Boletim Científico do Instituto de Ensino e Pesquisa

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Boletim Científico do
Instituto de Ensino e Pesquisa
ISSN 2238-3042
EDIÇÃO 35
ANO 06
JUNHO 2015
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
1 • Serão aceitos trabalhos originais (pesquisa qualitativa ou quantitativa), revi-
A responsabilidade pelos dados e conteúdo dos artigos é exclusiva
de seus autores. Permitida reprodução total ou parcial dos artigos,
desde que mencionada a fonte.
são de literatura, relato de experiência, relato de caso e estudo reflexivo.
2 • Para cada estudo, a metodologia segue nos seguintes padrões:
Pesquisa qualitativa: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, trajetória metodológica, construção dos resultados, considerações
finais e referências.
Pesquisa quantitativa: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo,
metodologia, material e método, resultado e discussão, conclusão e referências.
• Revisão de literatura: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo,
metodologia, revisão de literatura, considerações finais e referências.
Sociedade Beneficente São Camilo
Presidente: João Batista Gomes de Lima
Vice-Presidente: Anísio Baldessin
1º tesoureiro: Mateus Locatelli
2º tesoureiro: Zaqueu Geraldo Pinto
1º secretário: Niversindo Antônio Cherubin
2º secretário: Marcelo Valentim De Oliveira
Superintendente: Justino Scatolin
• Relato de Experiência: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, descrição do relato de experiência, considerações finais e
referências.
Hospitais São Camilo de São Paulo
Superintendente: Antônio Mendes Freitas
• Relato de caso: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, descrição de caso, considerações finais e referências.
• Estudo reflexivo: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, descrição de reflexão, considerações finais e referências.
3 • Para apresentação dos trabalhos usar fonte Times New Roman, justificado,
numeração desde a primeira página, com no máximo 12 páginas, no programa
Word, com espaçamentos entre linhas de 1,5 cm, margem superior de 3 cm,
Redação e Administração
Os manuscritos deverão ser encaminhados para:
IEP - Hospital São Camilo
Rua Tavares Bastos, 651 - Pompeia - CEP 05012-020 - São Paulo - SP
ou enviados para os e-mails: [email protected] ou
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margem inferior de 2 cm, margens laterais de 2 cm e tamanho de fonte 12.
4 • Siglas, abreviaturas, unidades de medidas, nomes de genes e símbolos
devem ser usados utilizando o modelo padrão internacional e de conhecimento
geral. Quando for a primeira vez que citar a sigla, deve ser acompanhada do
significado por extenso.
5 • Citações e referências devem seguir as normas de Vancouver.
6 • Caberá à diretoria científica julgar o excesso de ilustrações, suprimindo
redundâncias. A ela caberá também a adaptação dos títulos e subtítulos dos
trabalhos, bem como a preparação do texto, com a finalidade de uniformizar
a produção editorial.
02 • INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA SÃO CAMILO
Diretor Editorial: Dr. Marcelo Ricardo de Andrade Sartori
Diretora Científica: Profa. Dra. Ariadne da Silva Fonseca
Coordenação Editorial: Amanda Ilkiu
Produção Editorial: Amanda Ilkiu
Jornalista Responsável: Hugo Pacífico
Editor de Arte: Felipe Massari
Produção Gráfica: Type Brasil
Tiragem: 1000 exemplares
Diagramação: Ei Viu! Design e Comunicação
Expediente
CONSELHO EDITORIAL
Adriano Francisco Cardoso Pinto • Ana Lucia das Graças Gomes •
Ariadne da Silva Fonseca • Carlos Augusto Dias • Carlos Gorios •
Emanuel Salvador Toscano • Jair Rodrigues Cremonin Junior • José
Antônio Pinto • José Ribamar Carvalho Branco Filho • Leonardo
Hiroki Kawasaki • Lucia de Lourdes Leite de Souza Campinas •
Lucia Milito Eid • Luiz Carlos Bordin • Marcelo Alvarenga Calil •
Marcelo Ricardo de Andrade Sartori • Marco Aurélio Silvério Neves
• Renato José Vieira • Vânia Ronghetti
Sumário
Editorial
4
Planejamento Terapêutico no Transplante de Medula Óssea:
relato de experiência
7
Planning Therapeutic in Bone Marrow Transplantation in Pediatrics:
experience report
Planificación Terapéutica en Trasplante de Médula Ósea en Pediatría:
relato de experiencia
Sandra Andrade de Melo Silva
Adriana Aparecida de Jesus Mariano
Angelina Streicher Abraschio Pollheim
Avaliação da Fricção com Movimentos Circulares na Limpeza
Terminal e na Desinfecção de Colchões
MISSÃO
O Boletim Científico do Instituto de Ensino e Pesquisa é uma
publicação da Rede de Hospitais São Camilo com periodicidade bimestral, destinado à divulgação de conhecimento científico da área de saúde e tem como finalidade contribuir para a
construção do conhecimento através do acesso científico dos
diferentes campos do saber.
12
Friction evaluation with Circular Movements in Terminal Cleaning and
Mattresses Disinfection
Evaluación de Fricción con los Movimientos Circulares en la Limpieza
Terminal y Desinfección de los Colchones
Denismar Livino de Alencar
Rafael Queiroz de Souza
Alda Graciele Almeida
Karina Suzuki
Camila Quartim de Moraes Bruna
Kazuko Uchikawa Graziano
Sentimentos de Mulheres Infectadas Pelo Papilomavírus Humano:
revisão integrativa da literatura
20
Feelings of Infected Women for Human Papillomavirus: integrative literature
review
Los sentimientos de las mujeres infectadas por el virus del papiloma humano:
revisión integrativa de la literatura
Daniela Benegas Valente
Rita de Cássia Vieira Janicas
Panorama Conceitual da Qualidade dos Registros de Enfermagem
Observados pela Auditoria: revisão da literatura
Panorama Concept of Quality of Nursing Records Observed by Audit:
literature review
Panorama Concepto de calidad de los registros de enfermería observados
por la Auditoría: revisión de la literatura
Andréia Corrêa Lima
Maria das Graças de Oliveira Fernandes
33
Editorial
Parabéns Enfermagem:
uma profissão de vida
Ariadne da Silva Fonseca
Coordenadora de Publicações do Instituto de Ensino e Pesquisa
No mês de maio entre os dias 12 e 20, comemoramos a Semana da Enfermagem, que é organizada pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) . A Enfermagem é uma profissão
considerada parte integrante da equipe de saúde. É entendida como prática social articulada
como um conjunto de práticas que compõem a assistência do cliente, família e comunidade.
Historicamente, a Enfermagem, aquela que cuida, teve seu início no cristianismo em Roma.
Nesta fase, mulheres distintas se dedicaram a prestar cuidados aos pobres e enfermos e passaram a transformar suas moradias em hospitais.
Foi somente com Florence Nightingale, no final do século XIX, na Inglaterra que as técnicas
de enfermagem começaram a se organizar, e assim, foi possível a instrumentalização da Enfermagem e do cuidado prestado. Seu foco passou a ser o meio ambiente, a necessidade de
luz natural, ar fresco, silêncio e principalmente a higiene.
No Brasil, a institucionalização da Enfermagem iniciou-se em 1890. Nesse ano, é criada a
escola para formação de profissionais de enfermagem. No início dos anos 20 surge a necessidade de preparar mais profissionais, principalmente para controlar as endemias. Cria-se
assim, o Serviço de Enfermeiras do Departamento Nacional de Saúde Pública, supervisionado
por enfermeiras americanas. Em 1926 o Serviço passa a denominar-se Escola de Enfermeiras
Dona Ana Neri.
No presente, são muitas as escolas de Enfermagem existentes no Brasil, tanto de nível médio
como superior. Gradativamente a profissão foi tomando espaço na sociedade e hoje os enfermeiros são essenciais em qualquer Instituição de Saúde. A profissão buscou especializações
e aprimoramentos e os estudos publicados são muitos e de relevância para o processo de
cuidar do outro.
A Enfermagem vem se solidificando à luz de uma base humanística, revigorando seus valores,
mudando fatos que moldam e dão forma à sua prática, buscando constantemente o significado à existência do ser humano, no cuidado com a pessoa e com a vida.
No mês de maio a Rede de Hospitais São Camilo comemorou e também participou de algumas comemorações. Parabéns a todos profissionais de enfermagem!!!
Congratulation, Nurses: A profession dedicated to life
From the 12th to 20th of May, we commemorate the Nurses Week, organized by the Brazilian Nursing Association (ABEn). Nursing
is one of the professions dedicated to health care. It is understood as a social practice together with a number of other practices that
make up the assistance to the patients, families and community. Historically, Nursing, the care of the health of others, harkens back
to the early Christendom in Rome. During that phase, distinguished women dedicated to the care of the poor and the sick, turning
their homes into hospitals of sorts.
It was only with Florence Nightingale, in the late 19th century in England, that nursing techniques were put together and, thus,
it was possible to establish a set of rules for Nursing and the care provided. Its focus became the environment, the need for natural
light, fresh air, silence and, most important of all, hygiene.
In Brazil, Nursing was institutionalized in 1890, when a school for nursing professionals was established. In the early 1920s, the
need arose to prepare more professionals, especially for endemic diseases and, as a result, the Nursing Service of the National Public
Health Department was created under the supervision of American nurses. In 1926, the Service became known as the Dona Ana Neri
Nursing School.
Today, there are many Nursing schools in Brazil, both of medium and superior levels. Gradually, the profession grew in social importance, and nurses are key in any Health Institution. The profession branched out into specializations and enhancements, and their
many studies are essential for health care.
Nursing is taking on a humanistic turn, as it strengthens its values, change facts that shape its practice and constantly probe into
the meaning of the human existence in caring peoples’ lives.
In May, the São Camilo Hospital Network commemorated the profession, both on its initiative and on others. Congratulations to
all nursing professionals!
Felicitaciones Enfermería: una profesión de vida
En el mes de mayo entre los días 12 y 20, celebramos la Semana de Enfermería, que es organizada por la Asociación Brasileña de
Enfermería (ABEn). La Enfermería es una profesión considerada parte integrante del equipo de salud. Es entendida como práctica
social articulada, como un conjunto de prácticas que componen la asistencia del cliente, familia y comunidad. Históricamente la
Enfermería, aquella que cuida, tuvo su inicio en el cristianismo en Roma. En esa fase, mujeres distinguidas se dedicaron a prestar
cuidados a los pobres y enfermos, y pasaron a transformar sus viviendas en hospitales.
Solamente al final del siglo XIX con Florence Nightingale, en Inglaterra, fue cuando las técnicas de enfermería se empezaron a
organizar, y así fue posible la instrumentalización de la Enfermería y del cuidado prestado. Su foco pasó a ser el medio ambiente, la
necesidad de luz natural, aire fresco, silencio y principalmente la higiene.
En Brasil, la institucionalización de la Enfermería empezó en 1890. En ese año se creó la escuela para la formación de profesionales
en enfermería. Al inicio de los años 20 surge la necesidad de preparar más profesionales, sobre todo para controlar las endemias. Se
crea así el Servicio de Enfermeras del Departamento Nacional de Salud Pública, supervisado por enfermeras americanas. En 1926 el
Servicio pasó a denominarse Escuela de Enfermeras Dona Ana Neri.
En la actualidad son muchas las escuelas de Enfermería existentes en Brasil, tanto en nivel de enseñanza media como en nivel
superior. La profesión gradualmente fue tomando espacio en la sociedad y hoy los enfermeros son esenciales en cualquier Institución de Salud. La profesión buscó especializaciones y perfeccionamientos, y los estudios publicados son muchos y relevantes para el
proceso de cuidar del otro.
La Enfermería se viene solidificando teniendo en vista una base humanística, revigorando sus valores, cambiando hechos que
moldean y dan forma a su práctica, buscando constantemente el significado para la existencia del ser humano en el cuidado con la
persona y con la vida.
En el mes de mayo la Red de Hospitales São Camilo celebró y también participó de algunas celebraciones. ¡Felicitaciones a todos
los profesionales de enfermería!
05
12 de Maio
Dia do Enfermeiro
Planejamento Terapêutico no Transplante de
Medula Óssea em Pediatria: relato de experiência
Sandra Andrade de Melo Silva
Adriana Aparecida de Jesus Mariano
Angelina Streicher Abraschio Pollheim
Planning Therapeutic in Bone Marrow Transplantation in Pediatrics:
experience report
Planificación Terapéutica en Trasplante de Médula Ósea en Pediatría:
relato de experiencia
RESUMO
O objetivo deste estudo é relatar a experiência da utilização do planejamento terapêutico no transplante de medula óssea na Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica. Trata-se de um relato de experiência realizado em um hospital privado da cidade de São Paulo a partir de Março de 2015. Foi desenvolvido um
planejamento terapêutico com a participação da equipe multidisciplinar para as crianças que foram submetidas ao transplante de medula óssea, com a finalidade
de garantir a segurança, continuidade do cuidado, domínio da informação e aprendizado multidisciplinar. Possibilitando o planejamento de cuidado integral
individualizado pelo conhecimento do histórico detalhado, considerando os pontos primordiais, como esfera religiosa, antecedentes, internações pregressas.
Garantindo assim a ajuda na implementação da assistência individualizada sistematizada. O planejamento terapêutico possibilitou um cuidar integral, holístico e
interdisciplinar permitindo a qualidade da assistência prestada.
PALAVRAS-CHAVE
Transplante de Medula Óssea, Enfermagem Pediátrica Oncológica e Cuidados de enfermagem em crianças oncológicas.
ABSTRACT
The objective of this study is to report the experience of using the Treatment Plan in Bone Marrow Transplantation in Pediatric ICU . This is an experience report
conducted in a private hospital in São Paulo. A therapeutic plan was developed for children who underwent bone marrow transplantation, in order to ensure
security, continuity of care, information domain and multidisciplinary learning. Providing comprehensive care planning individualized by knowledge of detailed
history , considering the key points , such as religious sphere , background, stunted admissions. Thus ensuring the assistance in the implementation of systematic
individualized assistance.
KEYWORDS
Bone Marrow Transplantation, Oncology Nursing Pediatric and nursing care for children with cancer.
RESÚMEN
El objetivo de este estudio es reportar la experiencia de usar el plan de tratamiento de trasplante de médula ósea en la UCI pediátrica . Se trata de un relato de
experiencia llevada a cabo en un hospital privado de São Paulo. Un plan terapéutico fue desarrollado para los niños sometidos a trasplante de médula ósea, con
el fin de garantizar la seguridad, la continuidad de la atención, el dominio de la información y el aprendizaje multidisciplinario. Proporcionar la planificación atención
integral individualizada por el conocimiento de la historia detallada, teniendo en cuenta los puntos clave, como la esfera religiosa, fondo, admisiones raquíticos .
Garantizando así la asistencia en la ejecución de la ayuda individualizada sistemática.
PALABRAS-CLAVE
Trasplante de médula ósea , la atención de Enfermería Oncológica Pediátrica y de enfermería para los niños con cáncer.
SANDRA ANDRADE DE MELO SILVA • 1Enfermeira Pleno da UTI Pediátrica do Hospital São Camilo, pós graduada em cuidados
de enfermagem em UTI Pediátrica e Neonatal, graduada em enfermagem pela FMU.
ADRIANA APARECIDA DE JESUS MARIANO • Enfermeira Pleno no PSI do Hospital São Camilo, pós graduada em administração
hospitalar pela São Camilo, graduada em enfermagem pela UniNove.
ANGELINA STREICHER ABRASCHIO POLLHEIM • Enfermeira chefe do departamento pediátrico do Hospital São Camilo.
07
Planejamento Terapêutico no Transplante de Medula Óssea: relato de experiência
I • INTRODUÇÃO
Os tumores pediátricos representam cerca de 0,5 a 3% da incidência da população em geral. O
câncer pediátrico geralmente é de origem embrionária, do sistema nervoso central do tecido conectivo
e vísceras. Antigamente era considerado como uma doença aguda de mau prognóstico, atualmente
apresenta grande possibilidade de cura, com potencial aumento de sobrevida em aproximadamente
70% dos casos1,2,6.
O diagnóstico de uma doença crônica é um evento desestabilizador, quando uma criança é acometida por uma doença grave, o abalo parece ser maior. Um diagnóstico precoce é geralmente difícil de
ser alcançado na maioria dos tumores infantil, pois a progressão da doença desde o início é silenciosa,
muitas vezes os sinais e sintomas só aparecem quando a doença já está instalada2.
Na oncologia pediátrica, o conhecimento do enfermeiro sobre a fisiopatologia dos diferentes tipos de
câncer e suas opções de tratamento, bem como a compreensão do processo de crescimento e desenvolvimento normal da criança, é importante para que seja eficiente ao assistir a criança oncológica.
Dessa forma poderá discutir junto à equipe multidisciplinar as diferentes abordagens no tratamento do
paciente oncológico pediátrico2.
A atuação do enfermeiro junto à criança e familiar abrange cuidados nos diversos níveis de atendimento à saúde que incluem: atuação nos níveis de prevenção primária, secundária e terciária, planejamento e implementação de intervenções apropriadas a criança e família, atualização dos conhecimentos técnico-científicos, aplicando-os juntamente com a equipe multidisciplinar. O cuidado da criança
oncológica deve abranger as necessidades físicas, psicológicas e sociais, incluindo personalização
da assistência, promoção de cuidados isenta de traumas e direito à informação. Para a assistência da
criança oncológica exige-se enfermeiros preparados, com responsabilidade, essa preparação inicia a
partir da vivência e busca individual de conhecimento, destacando a importância da capacitação constante para prestar cuidados a essas crianças2,3.
A experiência do cuidar mostra que é imprescindível à atuação conjunta da equipe de saúde de
modo a desenvolver uma prática coerente, por meio de uma conduta cuidadora e calma, o enfermeiro
pode auxiliar a criança a diminuir sua ansiedade diante do diagnóstico e durante o tratamento, já que os
medos podem influenciar no tratamento e comprometer o processo de promoção da saúde. Assim, a
criança oncológica precisa de ajuda profissional e o enfermeiro como facilitador do processo educativo
e terapêutico pode ajuda-lo nesse sentido4.
O processo de cuidado junto à criança oncológica caracteriza-se como unidade complexa que liga,
transforma, mantém ou produz acontecimentos não somente para a criança, mas também, para o
enfermeiro. Pensar no cuidado representa apontar no sentido da auto-organização do enfermeiro, considerando os aspectos como autonomia, relações e atitudes profissionais. É admirável que o enfermeiro
na prática com a criança oncológica possa compreender as respostas humanas, e, portanto, as emocionais. O cuidado exige conhecimento técnico, científico e sensibilidade aguçada para o entendimento
das respostas verbais e não verbais da criança. De tal modo, o enfermeiro junto à criança oncológica
utiliza-se de estratégias, para prestar melhor assistência, considerando a complexidade assistencial,
sobretudo, os cuidados especializados4.
Os principais objetivos dos cuidados com a criança oncológica são: o alívio da dor, a compreensão da
fadiga, a manutenção da integridade tecidual, a melhora da nutrição, melhora da percepção da imagem
corporal e prevenção das possíveis complicações, principalmente das infecções oportunistas5.
O câncer pediátrico constitui em situação de risco do desenvolvimento, considerando o longo período de acompanhamento médico e internação hospitalar periódica, quimioterapia e radioterapia, com
efeitos colaterais físicos e psicológicos, exposição repetida a procedimentos médicos invasivos, o que
leva o cuidado a criança oncológica requerer além da inclusão das terapias curativas, do manejo da
dor e controle dos outros sintomas, o apoio à família, uma vez que o diagnóstico do câncer frequentemente causa um choque percebido pelo desespero dos pais que acreditam ser uma doença incurável
relacionando-a com a morte6-8.
O Transplante de Medula Óssea (TMO) é atualmente um tratamento para diversas enfermidades
hematológica sendo, para as leucemias, uma alternativa com grandes chances de cura no caso da Leucemia Linfocítica Aguda (LLA), uma das neoplasias mais comuns na infância, o TMO não é o tratamento
de primeira escolha. A LLA pode ser curada na primeira remissão, com o emprego de quimioterapia.
Porém, quando isso não ocorre, é necessária a realização do TMO, razão pela qual o enfermeiro que se
dedica à assistência oncológica pediátrica deve estar preparado. O TMO é dividido em quatro fases e
o sucesso em cada uma delas depende da constante atuação do enfermeiro. A fase mais complexa do
TMO é o período em que mais graves e variadas complicações podem surgir 9.
Cabe ressaltar a importância de uma equipe de enfermagem preparada para o cuidado da saúde da
criança oncológica, assim tem-se a possibilidade de desenvolver uma assistência especializada, além
de proporcionar todo apoio necessário à criança e sua família11.
A enfermagem pode ser definida como ciência e saúde humanas, o que requer que o enfermeiro seja
teórico, cientista e clínico, mas também um agente humanitário e moral, já que é visto como um coparticipante ativo nas transações humanas do cuidar10.
II • OBJETIVO
O objetivo do estudo foi relatar a experiência da utilização do planejamento terapêutico no transplante
de medula óssea na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.
III • METODOLOGIA
Trata-se de um Relato de Experiência realizado na Uti Pediátrica de um Hospital Particular na cidade
de São Paulo. O relato foi realizado no mês de Maio de 2015. A UTI Pediátrica possui 17 leitos, sendo
3 isolamentos.
IV • RELATO DE EXPERIÊNCIA
Em um hospital de grande porte da cidade de São Paulo na UTI Pediátrica há um ano mudou-se a
rotina no atendimento às crianças, o atendimento que era geralmente de crianças com problemas respiratórios, mudou para um referenciado atendimento a crianças oncológicas.
A princípio houve uma resistência por parte dos enfermeiros, devido à insegurança por conta do desconhecido, já que não era a rotina da instituição. Seria lidar com o novo, com novas medicações, novos
diagnósticos, novos cuidados, lidar com o sofrimento da criança e sua família, achamos que não iríamos
conseguir dar o cuidado adequado, o nosso psicológico ficaria abalado com cada perda.
A chefia percebendo essa fragilidade dos enfermeiros atuou juntamente com a equipe do Transplante
de Medula Óssea (TMO), organizou uma aula, onde foram abordados os principais tipos de quimioterápicos e os cuidados relacionados aos mesmos.
Uma enfermeira da UTI Pediátrica foi direcionada a TMO para vivenciar a rotina e as particularidades
do cuidado com a criança oncológica e multiplicar o conhecimento adquirido.
A cada nova criança internada ocorria um aprendizado como a manipulação de novos cateteres, a
infusão de diferentes quimioterápicos e coleta de exames diferenciados. O aprendizado é multidisciplinar, com a farmácia aprendemos a maneira de solicitar e infundir os quimioterápicos, com a nutrição
os alimentos que as crianças podem ou não ingerir, com as oncologistas elas estão sempre dispostas
a ensinar, discutir e sanar nossas dúvidas relacionadas a cada caso, explicam tudo sobre a doença,
as medicações administradas, os cuidados adequados, sempre atenciosos, os intensivistas discutem
juntamente conosco o atendimento adequado, as psicólogas conversam com a criança e a família e
passam a situação para o enfermeiro e discutimos o que fazer para melhorar o cuidado, os enfermeiros
da TMO sempre dispostos a sanar nossas dúvidas.
E a cada dia, a cada criança é um novo aprendizado, com isso aprendemos a maneira de lidar com a
O cuidado da criança
oncológica deve abranger
as necessidades físicas,
psicológicas e sociais,
incluindo personalização
da assistência, promoção de
cuidados isenta de traumas
e direito à informação.
09
Planejamento Terapêutico no Transplante de Medula Óssea: relato de experiência
criança oncológica, com os quimioterápicos, os cateteres, os exames, fomos à busca do conhecimento
para aprimorar cada vez mais o cuidado.
Juntamente com as oncologistas foi criado o Planejamento terapêutico no Transplante de Medula
Óssea, esse planejamento é composto por toda a história da criança, seus antecedentes pessoais,
cirúrgicos, transfusionais e infecciosos, diagnóstico, o início da doença e sua evolução, medicações
utilizadas, exames realizados, avaliação odontológica, nutricional, exames do doador, as quimioterapias
que são administradas, enfim o Planejamento Terapêutico é um instrumento de fácil acesso para a equipe multidisciplinar sanar qualquer dúvida e obter qualquer informação relacionada à criança.
Esse instrumento trouxe mais segurança à equipe, devido à disposição de todos os dados da criança
oncológica, fazendo com que a equipe fique mais perto da história da doença e o prognóstico dela,
sendo utilizado como um roteiro para as medicações e quimioterápicos a serem administrados e exames a serem coletados.
Contudo aprendemos muito a cada dia, seja com alterações, melhora ou intercorrências, nos interessamos a aprender mais a cada dia, hoje nos sentimos muito mais seguros quanto aos cuidados e
fazendo parte de todo o processo.
Ficamos felizes a cada conquista e lutamos juntos a cada alteração, nos sentimos importantes e
envolvidos cada vez mais com essas crianças.
V • CONSIDERAÇÕES FINAIS
A criança oncológica, principalmente a submetida ao transplante de medula óssea requer um cuidado específico, individualizado, com cuidado redobrado, que transcende somente o teórico, clínico,
necessitando também do cuidado humanizado.
Para a realização desse cuidado, o enfermeiro é a peça principal, ele deve estar preparado, possuindo o conhecimento adequado, informado sobre todo o processo, diagnóstico, histórico, condutas,
exames, medicações a serem realizados, seus efeitos colaterais, deve estar seguro e passar segurança
tanto para a criança como para seu familiar.
Buscando uma maneira segura e prática para a realização desse cuidado foi criado o Planejamento
Terapêutico onde a equipe multidisciplinar tem fácil acesso as informações. Neste planejamento é possível obter todas as informações necessárias da criança submetida ao Transplante de Medula Óssea,
esse por sua vez gera mais segurança para o enfermeiro e equipe multidisciplinar, garantindo um cuidado individualizado de forma adequada e segura.
REFERÊNCIAS
1 • Monteiro ACM, Rodrigues BMRD, Pacheco STA, Pimenta LS. A atuação do enfermeiro junto a
criança com câncer: cuidados paliativos. Rev. Enf. UERJ. 2014, nov-dez. vol.22 suppl.6: 778-83.
2 • Maia LFS, Soriano NR. Cuidados de enfermagem a criança com câncer: breve revisão bibliográfica. Rev. Científica de enfermagem. 2010. Vol1 suppl1: 33-36.
3 • Anunciação ACF, Junior RBS, Silva WMS, etal. Atuação do enfermeiro na assistência a criança
com câncer: uma revisão de literatura. Rev. J Health Sci inst. 2014. Vol 32 suppl 2: 203-10.
4 • Araújo DOR, Dantas ALB, Duarte ISD, Silva LDC, Silva MEDC. Assistência de enfermagem ao paciente oncológico no hospital: revisão integrativa. Trabalho de conclusão de TCC.
5 • Culau JMC, Nunes DM, Rodrigues CDS. Aprendendo a cuidar: Vivência de estudantes de enfermagem com crianças portadoras de câncer. Rev. Gaúcha de Enfermagem. 2007. Vol 28. Suppl
2: 274-82.
6 • Mutti CF, Padoin SMM, Paula CC, etal. Cuidado de enfermagem a criança que tem oncológica
avançada: ser-com no cotidiano assistencial. Ver. Cienc. Cuid. Saúde. 2012, jan-mar. Vol 11 suppl
1: 113-20.
7 • Kohlsdorf M. Aspectos psicossociais no câncer pediátrico: estudo sobre literatura brasileira publicada entre 2000 e 2009. Psicol. rev. Belo Horizonte. 2010, ago. vol 16 suppl 2: 1-13.
8 • Ceolim MF, Costa TF. A enfermagem nos cuidados paliativos à criança e adolescente com câncer:
revisão integrativa da literatura. Rev. Gaúcha de Enferm. Porto Alegre. 2010, dez. vol 31 suppl 4:
776-84.
9 • Aquino TP, Sanna MC. Assistência de enfermagem no pós transplante de medula óssea na leucemia linfocítica aguda na infância. Rev. Enferm UNISA. 2001. Vol 2:45-51.
10 • Andrade PR, Barbosa TR, Hoffmann MV, Macedo CR, Silva FAC. Representação do processo de
adoecimento de crianças e adolescentes oncológicos junto aos familiares. Rev. Enferm Esc Anna
Nery. 2009, abril-jun. vol 13 suppl 2: 334-41.
11 • Antunes BS, Bordignos JS, Damaceno AN, etal. Assistência à criança e ao adolescento com câncer: a ótica do cuidar em enfermagem. II Jornada Internacional de Enfermagem Unifra: 1-7.
11
Avaliação da Fricção com Movimentos Circulares
na Limpeza Terminal e na Desinfecção de Colchões
Denismar Livino de Alencar
Rafael Queiroz de Souza
Alda Graciele Almeida
Karina Suzuki
Camila Quartim de Moraes Bruna
Kazuko Uchikawa Graziano
Friction evaluation with Circular Movements in Terminal Cleaning
and Mattresses Disinfection
Evaluación de Fricción con los Movimientos Circulares en la
Limpieza Terminal y Desinfección de los Colchones
RESUMO
Este estudo tem como objetivo avaliar o movimento circular na limpeza terminal de colchões e na desinfecção consecutiva com álcool a 70% p/v por 30”,
comparando os seus resultados com movimento de fricção unidirecional, tradicionalmente recomendado. A pesquisa caracterizou-se como experimental
laboratorial, randomizada e cegada, sendo os colchões previamente contaminados com Serratia marcescens ATC 14756 106 acrescido de 10% de sangue
humano. A avaliação da limpeza foi por meio da medida de adenosina trifosfato, e o da desinfecção por meio de cultura microbiológica. Não houve diferença
estatisticamente significante entre a unidade de medida de adenosina trifosfato e da recuperação do microrganismo teste entre os métodos de fricção testados,
tanto na comparação da limpeza (p=0,1809), quanto da desinfecção (p=1). O tipo de movimento empregado para limpeza e desinfecção de colchões (unidirecional
ou circular) demonstrou serem equivalentes derrubando o mito da fricção unidirecional como padrão correto de aceitabilidade.
PALAVRAS-CHAVE
Controle de Contaminação ambiental, Serviço de limpeza, 2-Propanol, Trifosfato de Adenosina, Enfermagem.
ABSTRACT
This study aims to evaluate the circular movement in terminal cleaning of mattresses and consecutive disinfection with alcohol 70 % w/v for 30", comparing their
results with traditionally recommended unidirectional movement friction. The research was characterized as an experimental laboratory, randomized, blinded,
being the mattresses previously contaminated with Serratia marcescens ATC 14756 106 plus 10% of human blood. Evaluation of cleanliness was measured by
means of Adenosine Triphosphate, and the disinfection by means of microbiological culture. There was no statistically significant difference between the unit of
measurement of Adenosine Triphosphate and microorganism recovered between the friction methods tested, in comparison of cleaning ( p = 0.1809 ), and the
disinfection ( p = 1) . The movement types used for cleaning and disinfecting mattresses (one-way or circular) were shown to be equivalent toppling the myth of
unidirectional friction as correct standard of acceptability.
KEYWORDS
Environmental Contamination Control, Housekeeping, 2-Propanol, adenosine triphosphate, Nursing.
RESÚMEN
Este estudio tiene como objetivo evaluar el movimiento en la limpieza del terminal circular de colchones y desinfección consecutivo con alcohol al 70 % w / v de
30 " , la comparación de sus resultados con el método unidireccional fricción movimiento, recomienda tradicionalmente. La investigación se caracteriza por ser un
laboratorio experimental , aleatorio , ciego, está contaminado con marcescens previamente ATC 14756 106 más el 10 % de los colchones de la sangre humana
Serratia . Evaluación de la limpieza se midió por medio de trifosfato de adenosina, y la desinfección por medio de cultivo microbiológico . No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre la unidad de medida de la trifosfato de adenosina y la recuperación del microorganismo de ensayo entre los métodos de
fricción a prueba, tanto en la comparación de limpieza ( p = 0,1809 ) , y la desinfección (p = 1). El tipo de movimiento se utiliza para la limpieza y desinfección de los
colchones (solo ida o circular) , se mostró a ser equivalente derribando el mito de la fricción unidireccional como correcto nivel de aceptabilidad.
PALABRAS-CLAVE
Contaminación Ambiental de Control, Servicio de limpieza, 2-propanol, trifosfato de adenosina, Enfermería.
DENISMAR LIVINO DE ALENCAR • Enfermeiro. Especialista em Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Centro Universitário São
Camilo. Enfermeiro assistencial da Santa Casa de Misericórdia de Francisco Morato São Paulo, Consultor da Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar, Representante do Programa de Mortalidade Infantil da Presente Instituição.
RAFAEL QUEIROZ DE SOUZA, ALDA GRACIELE ALMEIDA, KARINA SUZUKI, CAMILA QUARTIM DE MORAES BRUNA,
KAZUKO UCHIKAWA GRAZIANO
I • INTRODUÇÃO
A limpeza de superfícies dos serviços de saúde, além de proporcionar bem estar pelos seus resultados estéticos e de higiene, faz parte do conjunto de ações no controle de infecção, quebrando a cadeia
de transmissão dos microrganismos1.
No Brasil, o início dos estudos desenvolvidos e publicados voltados para a qualidade da limpeza em
ambientes de assistência a saúde e seu possível envolvimento na qualidade podem ser encontrados
a partir dos anos 2000. Na avaliação de limpeza tem se dado uma atenção nos movimentos de como
executá-la: em especial nos tratamentos de colchões com avaliação antes e após sua limpeza 2.
A palavra limpeza vem sendo constantemente utilizada como sinônimo de higienização, zeladoria e
principalmente no que diz respeito à biossegurança nos estabelecimentos de saúde. Ela é constituída
por um conjunto de ações que visa à remoção de sujidades mediante a aplicação de energia química,
mecânica ou térmica 3-5.
A literatura clássica de enfermagem distingue dois tipos de limpeza de unidade do paciente: concorrente e terminal. A limpeza concorrente é realizada diariamente em alguns locais do ambiente e objetos
pessoais do cliente após o seu uso. Já a limpeza terminal é feita em todo o ambiente incluindo os objetos; sua prática tem sido aplicada quando o cliente desocupa o leito devido à alta hospitalar, óbito,
transferência, hospitalização prolongada e em finalização de quadros de isolamentos6.
Uma recomendação fortemente presente na enfermagem indica limpar sempre do local mais limpo
para o mais sujo, em sentido unidirecional e alternar a face do tecido na medida em que apresenta
sujidades visíveis7-9. No entanto, na prática assistencial, frequentemente, a limpeza e a desinfecção consecutiva com álcool a 70% p/v por 30” é realizada por meio de fricção utilizando movimentos circulares
e com uma única face do tecido. A priori, pelo racional teórico, o método de limpeza realizada na prática,
não teria contra indicações uma vez que este procedimento almeja como desfecho a remoção de sujidades e consequentemente a redução da carga microbiana. Da mesma forma, a destruição microbiana
pela desinfecção química acontece pelo tempo de contato do microrganismo com o agente desinfetante a uma concentração mínima inibitória, sem depender do tipo de movimento para a sua aplicação, se
unidirecional ou circular. Um estudo que teve por objetivo avaliar a interferência da limpeza prévia nos
resultados da desinfecção de superfícies por meio da aplicação de álcool 70% p/v utilizou movimentos
circulares, obtendo resultados satisfatórios10.
O ensino tradicional e muitos serviços não admitem modificações das recomendações clássicas
da técnica de fricção de superfícies, afirmando que os movimentos circulares aleatório, disseminam
a contaminação microbiana. Não há até o momento comprovação científica para tal afirmação. Nesta
perspectiva, o presente estudo propõe avaliar o movimento circular na limpeza terminal de colchões e
desinfecção consecutiva com álcool a 70% p/v por 30”, comparando os seus resultados com movimento de fricção unidirecional tendo como hipótese de que ambos os métodos são válidos, apresentando
desfechos equivalentes quanto à limpeza e desinfecção pretendida.
II • MATERIAL E MÉTODO
Tratou-se de uma pesquisa experimental laboratorial, randomizada e cegada. O estudo foi realizado
nas dependências do Centro de Laboratórios de Enfermagem em Ensino, Habilidades, Simulação e
Pesquisa – CELAB da Escola de Enfermagem da USP – EEUSP.
As amostras foram constituídas por colchões hospitalares, tendo como variáveis independentes, os
dois tipos de movimentos testados para limpeza e para desinfecção: movimento unidirecional e circular.
Como desafio, as superfícies dos colchões foram previamente contaminadas com Serratia marcescens
ATCC 14756 106 UFC/mL acrescido de 10% de sangue humano. Cada colchão foi dividido em 5 partes
iguais, sendo 1/5 da superfície do colchão, considerada uma unidade amostral conforme representado
pela figura 1. Cada unidade amostral foi contaminada em cinco pontos eqüidistantes (figura 1) com 1 mL
da suspensão contaminante, equivalendo a presença de 106 UFC de Serratia marcescens
13
Avaliação da Fricção com Movimentos Circulares na Limpeza Terminal e na Desinfecção de Colchões
A escolha da Serratia marcescens como microrganismo teste deveu-se ao seu pigmento vermelho
característico no seu crescimento o que facilita sua identificação sem necessidades de provas bioquímicas.
Foram formados os seguintes grupos de estudo:
Grupo experimental I: constituiu-se de 15 unidades amostrais (coletando ATP em 3 pontos diagonais
equidistantes de cada unidade amostral, totalizando 45 medidas de RLUs), após execução apenas do
procedimento de limpeza utilizando movimentos circulares. Este grupo representou a prática frequente
nos serviços de saúde.
Grupo experimental II: constituiu-se de 15 unidades amostrais, seguida pela desinfecção com álcool
a 70% p/v por 30”. A coleta microbiológica foi realizada por meio de fricção com uma gaze umedecida
com soro fisiológica em toda superfície da unidade amostral, resultando em um total de 15 resultados
microbiológicos.
Grupo comparativo I: constituiu-se de 15 unidades amostrais, porém utilizando movimentos unidirecionais, em conformidade com a recomendação da literatura clássica de enfermagem.
Grupo comparativo II: constituiu-se de 15 unidades amostrais, seguido pela desinfecção com álcool
a 70% p/v por 30”.
Grupo Controle positivo: composto por 9 unidades amostrais apenas contaminadas com suspensão
teste, sem limpeza ou desinfecção, para comprovação do biobourden (carga microbiana e sujidade
inicial desafios).
Grupo Controle negativo: composto por 9 unidades amostrais sem contaminação prévia e execução
da limpeza pelo método tradicional clássico de fricção unidirecional.
Fase 1: Avaliação da Limpeza
Imediatamente após a contaminação desafio e secagem natural da superfície, foi realizada a randomização para definir se a amostra pertencia ao grupo experimental I ou ao grupo comparativo I.
A eficácia da limpeza foi avaliada por meio de um recurso para monitoramento de higiene de superfície 3M Clean-TraceTM Surface ATP, que tem como base a medição da quantidade de Adenosina Trifosfato (ATP) em Relative Light Units (RLUs), fonte de energia presentes em células vivas. Este produto,
desenvolvido para avaliar o nível de contaminação de superfícies, possui em uma única cápsula todos
os reagentes necessários para apontar a eficiência do processo de limpeza de ambientes. É indicado
pelo fabricante para “monitoramento de limpeza terminal de quartos, central de transplantes, isolamentos, checagem da limpeza de mãos, superfícies de instrumentais e bancadas de centro de material e
esterilização e hemodiálise”11.
Fase 2: Avaliação da Desinfecção
A recuperação do microrganismo teste Serratia marcescens ATCC 14756 foi quantitativa pelo método
de filtração em membrana. Sequencialmente após a evaporação natural e completa do álcool 70%
p/v, uma gaze umedecida em solução fisiológica 0,9% (SF 0,9%), ambas esterilizadas, foi passada
nas superfícies previamente limpas e desinfetadas. Imediatamente, a gaze foi colocada no interior de
um frasco de vidro esterilizado com tampa rosqueável, contendo 250 ml de SF 0,9%, e submetida a
3 sessões de 5 segundos em ultrassom e agitada por 10 minutos a 160 rpm em agitador orbital para
desprendimento dos microrganismo teste das gazes na solução12. Adicionalmente, foram repetidos os
testes para mensuração do ATP também após a desinfecção.
Nas dependências do laboratório de ensaios microbiológicos – LEM da EEUSP, sob cabine de proteção biológica, foi realizada a filtração do lavado por membrana padronizado pela United Startes Pharmacopea13.
O sistema de filtração autoclaválvel utilizado foi o Sterifil® (47 mm Sterifil Holder, Milipore), composto
de um funil com tampa, base de filtro com suporte e tampa de silicone que foi conectado a um frasco
Kitassato ligado a uma bomba de vácuo ilustrado na figura 2.
FIGURA 2 - Sistema de filtração Sterifil Holder, Millipore®.
As membranas foram semeadas em placas de Trypticase Soy Agar (TSA) e estas foram deixadas
em condições de temperatura e atmosfera ambiental (em torno de 20ºC) para propiciar o crescimento
do microrganismo teste Serratia marcescens ATCC 14756. A presença de crescimento microbiano foi
evidenciada por Unidades Formadoras de Colônias (UFC) de cor avermelhada e forma característica (arredondadas de tamanho pequeno). A leitura foi cegada sem revelar, para o responsável pela contagem
das UFC das placas, se estas pertenciam ao grupo experimental ou comparativo.
As leituras de RLUS estão apresentadas na tabela 1 utilizando a estatística descritiva de variância,
média, desvio padrão e mediana, e a comparação foi feita por meio do teste estatístico t de Student. Ao
responsável pelas análises estatísticas também não foi revelada a identificação dos grupos que foram
comparados caracterizando um outro momento de cegamento.
III • RESULTADOS
Os resultados da limpeza estão sintetizados nas tabelas 1.
Tabela 1 – Distribuição dos valores médios de RLUs de acordo com variável tipo de movimento testado, na limpeza e na desinfecção consecutiva, comparando-se os grupos experimentais com os grupos
comparativos, controle positivo e controle negativo. São Paulo, julho de 2012.
GRUPOS
Nº de amostras
(Colchões)
Média
(RLUs)
Mediana
(RLUs)
Valores Mínimos e
máximos de RLUs
Desvio-padrão
Experimental I
45
2.825
1.874
177-10.542
2.797
Comparativo I
45
2.040
1.139
5-12.250
2.724
Experimental II
45
2.575
1.862
75-13.434
2.749
Comparativo II
45
2.944
1.688
195-14.354
3.526
Controle Positivo
9
427.293
409.048
195.944-672.024
158.767
Controle Negativo
9
562
479
306-1.294
295
Uma recomendação
fortemente presente na
enfermagem indica limpar
sempre do local mais limpo
para o mais sujo, em sentido
unidirecional e alternar a
face do tecido na medida
em que apresenta sujidades
visíveis
15
Na análise estatística inferencial utilizando o teste t de Student, não houve diferença significativa de RLUs
entre a limpeza realizada com movimentos circulares (grupo Experimental I) em relação com movimentos
unidirecionais (grupo Comparativo I) com valor de p=0,1809.
Da mesma forma, não houve diferença significativa de RLUs após limpeza e desinfecção (grupo Experimental II versus grupo Comparativo II) com valor de p=0,6090.
Quanto aos resultados microbiológicos, houve recuperação de incontáveis (>300) unidades formadores
de colônias do microrganismos teste (Serratia marcescens ATCC 14756) em 3 unidades amostrais tanto no
grupo experimental II quanto no comparativo II. Nas demais amostras não houve recuperação microbiana
alguma. Estes resultados idênticos indicam um valor de p=1.
O controle positivo apresentou incontáveis recuperações do microrganismo teste para todas as 9 amostras coletadas.
IV • DISCUSSÃO
Os resultados dos experimentos confirmaram a hipótese da segurança dos movimentos circulares na
limpeza e na desinfecção de colchões hospitalares.
Resgatando o motivo que levou a elaboração da presente investigação, embora a literatura ainda preconize os movimentos unidirecionais e uso de uma face do tecido a cada movimento de limpeza, a prática
assistencial não executa a limpeza desta forma, hipoteticamente justificada pelo tempo adicional que o
método tradicional demanda para o procedimento e também pela sua complexidade, e por que não pelo
descrédito subjetivo.
Uma publicação nacional sobre o papel do ambiente na disseminação de bactérias multiresistentes, apresenta uma retrospectiva dos métodos de avaliação da limpeza de superfícies citando o avanço desde inspeção visual até utilização da tecnologia ATP, utilizada nesta investigação, considerada a mais avançada2.
No assunto em pauta - descontaminação segura dos colchões de um uso a outro - há que se fazer distinção entre os procedimentos de limpeza e desinfecção. No primeiro, o desfecho almejado é a redução de
sujidade, especialmente da matéria orgânica. Como estas se constituem em substratos para sobrevivência
dos microrganismos, por raciocínio dedutivo, ocorre redução da carga microbiana pela remoção do substrato. Já no procedimento de desinfecção almeja-se como desfecho a morte microbiana pelo ataque direto
dos germicidas nas paredes celulares microbianas. Na presente investigação, obteve-se eliminação dos
microrganismos teste intencionalmente inoculados nos colchões numa alta concentração de 106 UFC, em
80% da amostra. O fato da não eliminação dos microrganismos testes no restante da amostra foi atribuída à
falha técnica da desinfecção que não deu cobertura a toda superfície submetida à coleta.
Estudos sobre a eficácia da limpeza e desinfecção de colchões, discutindo a variável tipo de movimento
para fricção, foram publicados cujos resultados são divergentes ou coincidentes aos resultados da presente
investigação.
Um deles, realizado em um centro de unidade de terapia intensiva de um hospital escola, avaliou a
presença de Staphylococus aureus em 50 colchões antes e após sua limpeza e desinfecção com álcool
a 70 % p/v. Coletaram amostras em três pontos distintos do colchão: superior, média e inferior que
entraram em contato com o paciente. Observou-se um aumento progressivo no número de microrganismos na parte inferior da superfície dos colchões, que de acordo com estudo foi um deslocamento
resultante de uma limpeza e desinfecção aparentemente aplicada unidirecionalmente da posição superior para inferior. A partir da conclusão do estudo foi proposta uma reavaliação do método de limpeza
e desinfecção aplicada nos colchões. Embora não explicitado no estudo, os investigadores reforçam a
ideia do deslocamento do microrganismo no método de fricção unidirecional o que contraria a lógica de
que a morte microbiana deveria ocorrer pela ação do álcool a 70% p/v, a partir do contato do germicida
com os microrganismos e não pelo arraste14.
Outro estudo nacional avaliou a contaminação microbiana dos colchões hospitalares antes e após a
sua limpeza como único procedimento. Concluíram que a limpeza como vem sendo realizada rotineira-
17
mente, provoca o deslocamento de microrganismos de uma parte da superfície para outra, sem reduzi-los efetivamente. O estudo alerta pela necessidade de revisão de métodos atualmente empregados na
limpeza dos colchões6.
Uma outra pesquisa nacional avaliou as mesmas técnicas de fricção do presente estudo para a desinfecção de colchões. Dos 12 colchões avaliados, 6 foram desinfetados com movimentos unidirecionais
e contínuos e os outros 6 com movimentos circulares utilizando álcool a 70% p/v. Após a avaliação da
desinfecção, foi evidenciado que as duas técnicas tiveram redução de carga microbiana diferenciada.
A técnica realizada com movimentos circulares promoveu maior redução de microrganismos nos 6 colchões analisados quando comparados aos colchões que foram desinfetados coma a técnica de movimentos unidirecionais. Os autores finalizam o artigo recomendando mais investigações com um número
maior de amostras para dar um poder maior para as conclusões. Considerando que o álcool promove
morte microbiana por contato, a priori, a eliminação microbiana não dependeria do tipo de movimento
empregado na utilização do álcool mais sim da concentração e tempo de contato com o germicida que
segundo a literatura é a 70% p/v por um tempo mínimo de contato de 30 segundos. Talvez os movimentos circulares tenham promovido um tempo maior de contato do que com movimentos unidirecionais15.
Literaturas alertam, de uma forma geral, para a necessidade de uma sequência lógica na limpeza de
superfícies ambientais na saúde: sempre do mais limpo para o mais sujo utilizando movimentos unidirecionais acrescendo a necessidade de alternar as faces do tecido7-8. Mais uma vez, a distinção de limpeza e desinfecção deve ser feita. Na limpeza, a sujidade está sendo removida de uma superfície com
uso de detergente, água e ação mecânica de fricção e na desinfecção microrganismos estão sendo
eliminados por ação de um germicida. Em ambos os casos, alternar as faces do tecido que está sendo
utilizado, carece de uma sustentação científica justificável, assim como dos movimentos unidirecionais.
Embora a tecnologia utilizada na pesquisa para avaliação da limpeza tenha apresentado grande variabilidade nos resultados de RLUs, considerando que esta variação ocorreu em ambos os movimentos
investigados (unidirecional ou circular), o princípio da não diferença considerou válido os seus resultados
para se chegar a resposta da pesquisa.
As evidências da presente investigação podem ser extrapoladas para outras superfícies como bancadas de trabalho pelo fato desta pesquisa ter desafiado uma superfície rugosa e maleável quando
comparado com superfícies lisas e não porosas como as de bancadas de trabalho. As mesmas considerações valem para desinfecção consecutiva à limpeza.
V • CONCLUSÃO
O tipo de movimento empregado para limpeza e desinfecção de colchões (unidirecional ou circular)
demonstrou ser equivalente derrubando o mito da fricção unidirecional como padrão correto de aceitabilidade.
REFERÊNCIAS
1 • Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde:
limpeza e desinfecção de superfícies. Brasilia: Anvisa; 2010. 116p.
2 • Oliveira AC, Damasceno QS. O papel do ambiente hospitalar na disseminação de bactérias resistentes. Rev Epidemiol Control Infec.2012; 2(1): 28-31.
3 • Ferreira AM, Andrade D, Rigotti MA, Ferreira MVF. Condições de limpeza de superfícies próximas
ao paciente, em uma unidade de terapia intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2011; 19(3): 557564.
4 • Lacerda RA, Silva A. limpeza de artigos médico- hospitalares. Rev. Paul. Hosp. 1992; 40 (5 a 12):
82-89.
5 • Teixeira LS, Peraccini MH. Limpeza hospitalar. Rev. Hosp. Adm. Saúde. 1991;12(2): 66-70.
6 • Andrade D, Angerami ELS, Padovani CR. Condições microbiológicas dos leitos hospitalares antes
e depois de sua limpeza. Rev Saúde Publica. 2000; 34(2): 163-169.
7 • Kawamoto EE, Fortes JI. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. São Paulo: Epu;1997. 250p.
8 • Torres S, Lisboa TC. Gestão dos serviços de limpeza, higiene e lavanderia em estabelecimento de
saúde. 3. ed. São Paulo: Sarvier; 2008. 347p.
9 • Silva MT, Silva RLPT. Manual de procedimentos para estágios em enfermagem. 3. ed. São Paulo:
Martinari; 2010. 341p.
10 • Graziano MU, Graziano KU, Pinto FMG, Bruna CQM, Queiroz RQ, Lascala CA. Eficácia da desinfecção com álcool 70% (p/v) de superfícies contaminadas sem limpeza prévia. Rev. Latino-Am.
Enfermagem. 2013; 21(2): 618-623.
11 • 3M. 3M Clean-Trace™ Surface ATP [acesso em: 15 nov.2012]. Disponível em: http://solutions.3m.
com.br/wps/portal/3M/pt_BR/MedicoHospitalar/Home/ProdutSolucoes/CentralMatEsterilizacao/
Limpeza/CleanTraceLimpeza/CleanTraceTMSurfaceATP/.
12 • Pinto FMG, Souza RQ, Silva CB, Minica LMJ, Graziano KU. Analysis of the microbial load in instruments used in orthopedic surgeries. American Journal of Infection Control. 2010; 38: 229-223.
13 • United State Pharmacopeia. 25th ed. Rockville: The United Sates Pharmacopeial Convention 2007.
USP 30 – NF 25.
14 • Mundim GJ, Dezena RA, Oliveira AS, Silva PR, Cardoso M, Pereira GA, et al. Avaliação da presença
de Staphylococcus aureus nos leitos do centro de terapia intensiva do hospital escola da faculdade
de medicina de triângulo mineiro, em relação à posição no colchão antes e após a limpeza. Rev.
Soc. Bras. Med. Trop. 2003; 36(6): 685-688.
15 • Silva NO, Ferraz PC, Silva ALT, Malvezzi CK, Poveda VB. Avaliação da técnica de desinfecção dos
colchões de uma unidade de atendimento a saúde. Rev Min. Enferm. 2011; 15(2): 242-247.
19
Sentimentos de Mulheres Infectadas Pelo
Papilomavírus Humano: revisão integrativa da literatura
Daniela Benegas Valente
Rita de Cássia Vieira Janicas
Feelings of Infected Women for Human Papillomavirus:
integrative literature review
Los sentimientos de las mujeres infectadas por el virus del
papiloma humano: revisión integrativa de la literatura
RESUMO
Este estudo tem como objetivo realizar o levantamento das publicações nacionais e internacionais relacionadas ao tema no período de 2004 e 2014. Trata-se de um
estudo de revisão de literatura realizado nos bancos de dados SCIELO, LILACS, BDENF e PubMed no mês de setembro de 2014. Foram selecionados 13 artigos
onde emergiram 4 temáticas: a descoberta da doença e o primeiro contato com o diagnóstico; enfrentamento da doença; repercussão nos relacionamentos e
papel do enfermeiro. Este trabalho evidenciou que a mulher infectada apresenta diversos sentimentos quando descobre que está com Papilomavírus Humano, e
que isto tem impacto direto na sua vida pessoal.
PALAVRAS-CHAVE
Condiloma Acuminado, Mulheres, Papilomavírus Humano.
ABSTRACT
This study aims to conduct a survey of national and international publications related to the theme from 2004 and 2014. This is a literature review study conducted
in the databases SciELO, LILACS, BDENF and PubMed in the month of September 2014. We selected 13 articles which emerged four themes: the discovery of the
disease and the first contact with the diagnosis; coping with the disease; impact on relationships and nurse's role. This work showed that the infected woman has
different feelings when she discovers who is with Human Papillomavirus, and that this has a direct impact on your personal life.
KEYWORDS
Condylomata Acuminata, Women, Human Papillomavirus.
RESÚMEN
Este estudio tiene como objetivo llevar a cabo una encuesta de publicaciones nacionales e internacionales relacionados con el tema a partir de 2004 y 2014. Se
trata de un estudio de revisión de la literatura en las bases de datos SciELO, LILACS, BDENF y PubMed en el mes de septiembre 2014. Hemos seleccionado 13
artículos que surgieron cuatro temas: el descubrimiento de la enfermedad y el primer contacto con el diagnóstico; hacer frente a la enfermedad; impacto en las
relaciones y el papel de la enfermería. Este trabajo mostró que la mujer infectada tiene diferentes sentimientos cuando ella descubre que está con el Virus del
Papiloma Humano, y que esto tiene un impacto directo en su vida personal.
PALABRAS-CLAVE
condilomas acuminados, Mujeres, Virus del Papiloma Humano.
DANIELA BENEGAS VALENTE • Bacharel em Enfermagem pela Universidade Anhembi Morumbi, no momento trabalhando
como Enfermeira na AMS Resgate. RITA DE CÁSSIA VIEIRA JANICAS • Enfa. Obstetra; Profa. do Curso de Graduação em Enfermagem, Escolas de Ciências
da Saúde - Universidade Anhembi Morumbi.
I • INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde estima que mundialmente mais de 630 milhões de homens e mulheres estejam infectados pelo HPV, ou seja, uma a cada 10 pessoas está infectada pelo vírus, sendo
que destes, 105 milhões estejam carregando os tipos 16 ou 18, os principais causadores do câncer de
colo uterino. No Brasil, estima-se que a incidência seja de 9 a 10 milhões de infectados, sendo que a
cada ano a previsão é de que mais de 700 mil novos casos surjam1.
Estima-se mundialmente que 80% das mulheres que possuem vida sexual ativa poderão ser infectadas pelo HPV em algum período da vida, já entre os homens esse número pode aumentar. A estimativa
é de que 50% da população masculina esteja infectada pelo HPV. Já as mulheres, o número fica entre
25% e 50%2.
De acordo com o INCA (Instituto Nacional de Câncer), o câncer de colo do útero é a quarta maior
causa de óbito em mulheres no Brasil e o terceiro tumor mais frequente na população feminina, perdendo apenas para o câncer de mama e colorretal. Atualmente, 44% dos casos são de lesões chamadas
in situ, ou seja, lesões localizadas e precursoras do câncer, que se diagnosticadas precocemente têm
100% de chance de cura. Estima-se que no ano de 2014 surjam cerca de 15.590 novos casos de câncer
de colo do útero e cerca de 5.160 mortes2.
O Papilomavírus humano (HPV) é um vírus transmitido sexualmente a partir do contato com a pele
e mucosas infectadas. A transmissão pode ocorrer após uma única exposição, através do contato
genital-genital, oral-genital e até mesmo manual-genital, portanto a transmissão do vírus não necessariamente depende do contato sexual. A transmissão também acontece de mãe para filho na hora do
parto, levando à complicação, como a Papilomatose Respiratória Recorrente, ou seja, tumor benigno
que atinge o trato respiratório, principalmente a laringe, levando à obstrução das vias aéreas. A transmissibilidade depende de vários fatores, como o tipo do vírus e o organismo da pessoa infectada3.
Existem cerca de 150 tipos diferentes de HPV, sendo que cerca de 12 são de alto risco e possuem
potencial oncogênico, entre eles estão os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59, entre
esses, o 16 e o 18 são responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais no mundo. Entre os de
baixo risco estão os 6 e 11, que são encontrados na maioria dos condilomas genitais e não possuem
risco de progredir para a malignidade3.
Não se sabe ao certo qual o tempo de incubação do vírus, podendo variar de 2 a 8 meses e até 20
anos para se manifestar, e apenas 10% das mulheres infectadas pelo HPV irão apresentar manifestações clínicas, como verrugas genitais. Na maioria dos casos o próprio organismo se encarrega de
eliminar o vírus, ou seja, são infecções transitórias, havendo a eliminação do vírus em até 18 meses,
porém em alguns casos o HPV pode persistir sem sinais e sintomas, levando a alterações das células,
evoluindo para casos mais sérios, como lesões pré-malignas de câncer, que se não tratadas podem
evoluir para câncer, principalmente de colo uterino e a Papilomatose Respiratória Recorrente (PRR)3.
O modo de prevenção mais eficaz contra o HPV é a camisinha, porém ela não protege totalmente,
pois não cobre todas as áreas que possivelmente podem estar infectadas pelo vírus, como vulva, região pubiana, perianal, perineal e bolsa escrotal, infectando mesmo com o uso do preservativo. Evitar
muitos parceiros sexuais e manter uma boa higiene pessoal também são métodos de prevenção, além
da vacina3.
Em 2014 foi introduzida no Sistema Único de Saúde a vacina contra o Papilomavírus humano para
meninas na faixa etária entre 9 e 13 anos, com o objetivo de prevenir a infecção pelos sorotipos do HPV
mais prevalentes para lesões verrucosas e/ou potencial cancerígeno3.
Atualmente estão disponíveis dois tipos de vacina contra o HPV, a bivalente, que protege contra
os sorotipos virais 16 e 18 e a vacina quadrivalente, que cobre os tipos 6, 11, 16 e 18. As vacinas são
produzidas a partir de partículas semelhantes ao vírus (VLP) e não possuem DNA, fazendo com que o
organismo crie anticorpos contra o vírus sem risco de infecção4.
A vacina quadrivalente disponível na rede pública é indicada para meninas entre 9 e 13 anos, porém
21
Sentimentos de Mulheres Infectadas Pelo Papilomavírus Humano: revisão integrativa da literatura
pode ser administrada em homens e mulheres dos 9 aos 26 anos na rede particular. A indicação é de
que a vacina seja administrada antes do início da vida sexual, pois sua eficácia é maior. Estudos estimam
que a eficácia da vacina sem contato prévio sexual é de 80% para lesões associadas ao HPV 18 e 96%
para lesões intra-epiteliais cervicais de alto grau associadas ao HPV 163.
O esquema vacinal é de três doses (0, 2 e 6 meses), porém na rede pública será utilizado o esquema
estendido, ou seja, 0, 6 meses e 5 anos. A estratégia vacinal adotada pela rede pública tem como vantagem o maior espaço de tempo entre a segunda e terceira dose, o que leva a uma resposta imunológica
mais robusta.
A falta de informação sobre o HPV pode desenvolver conceitos equivocados sobre a doença, levando
em consideração que é uma doença sexualmente transmissível e possui alto potencial carcinogênico,
fazendo com que vários sentimentos se desenvolvam como culpa por estar infectada, traição, pois
muitas vezes essas mulheres infectadas são casadas e chegam a ideia de que foram traídas pelos seus
companheiros, ansiedade por não ter informação suficiente por parte dos profissionais sobre o tratamento e a doença em si, medo e instabilidade emocional5.
II • OBJETIVOS
• Realizar o levantamento das publicações nacionais e internacionais relacionadas ao tema no período de 2004 e 2014.
• Realizar o mapeamento dessas publicações de acordo com a indexação, ano de publicação, metodologia e tema principal.
• Categorizar as publicações por afinidade de temáticas
III • METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura. A revisão integrativa possibilita identificar,
analisar e sintetizar resultados de pesquisas independentes sobre determinado assunto, acrescentando
conhecimento na prática clínica e teórica, possibilitando entender as lacunas que faltam ser preenchidas sobre o conhecimento de tal assunto para que a prática possa ser complementada. Esse tipo de
pesquisa não tem impacto somente no desenvolvimento de políticas, protocolos e procedimentos, mas
também na assistência diária que a prática necessita6.
A revisão integrativa é o tipo mais amplo de pesquisa, pois possibilita a inclusão de artigos experimentais e não experimentais, e permite também a combinação de dados da literatura empírica e teórica.
Pode-se abranger diferentes finalidades, como conceitos, revisão de teorias e análise metodológica de
estudos publicados7.
A revisão da literatura foi realizada utilizando-se os seguintes descritores: condiloma acuminado,
emoções, mulheres. Ainda foram utilizados os termos HPV e papilomavírus humano como descritores
para a pesquisa.
Os estudos analisados nas bases de dados seguiram os seguintes critérios para inclusão: estar escrito em idioma português ou inglês, tratar-se de um artigo científico e estar indexado nas bases de
dados Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), LILACS, BDENF e PubMed, ter pelo menos dois dos
descritores indicados e terem sido publicados entre os anos 2004 e 2014.
A coleta de dados ocorreu em setembro de 2014, por meio de busca eletrônica manual nas bases
de dados SCIELO, LILACS, BDENF e PubMed, utilizando as palavras chaves mulheres; sentimentos;
papilomavírus humano; HPV e condiloma acuminado.
A busca foi realizada inicialmente na base de dados SCIELO, onde foram encontrados sete estudos,
nos quais cinco foram incluídos e dois excluídos. Na base de dados LILACS foram identificados quatro
estudos, sendo que dois desses eram os mesmos já inclusos pela base de dados SCIELO, portanto
dois estudos foram incluídos. Na base de dados BDENF foram encontrados sete estudos, sendo que
apenas dois foram incluídos, pois três já haviam sido encontrados em outras bases de dados e dois não
se encaixaram nos critérios de inclusão. Por último, na base de dados PubMed foram levantados 12
artigos, todos na língua inglesa, onde quatro foram incluídos e oito excluídos. Levando em consideração
todas as bases de dados citadas, 13 artigos atenderam aos critérios de inclusão estipulados, conforme
demonstrado no Quadro 1. Em seguida, procedeu-se a leitura analítica dos textos selecionados a fim
de ordenar e reunir as informações neles obtidas, de forma que essas possibilitassem a aquisição de
respostas às perguntas de pesquisa.
QUADRO 1 - Identificação da descrição dos estudos selecionados para análise e discussão em base
de dados eletrônica. São Paulo. 2014.
CARVALHO, A.L.S. et al. Sentimentos vivenciados por mulheres submetidas a tratamento para papilomavírus
humano. Esc Anna Nery Rev Enfermagem; 11(2): 248-53. Jun 2007.
CESTARI, M.E.W. et al. Sentimentos vivenciados por mulheres infectadas pelo HPV ao saberem do diagnóstico
da doença. Cienc Cuid Saúde; 10(3): 422-429. Jul/Set 2011.
CESTARI, M.E.W. et al. Necessidades de cuidados de mulheres infectadas pelo papilomavírus humano: Uma
abordagem compreensiva. Rev Esc Enferm USP; 46(5): 1082-1087. 2012.
DIÓGENES, M.A.R. et al. Papillomavirus Humano: Repercussão na saúde da mulher no contexto familiar. Rev
Gaúcha Enferm, Porto Alegre; 27(2): 266-73. Jun 2006.
JOCA, M.T.; PINHEIRO, A.K.B. Mulher acometida pelo papilomavírus humano e repercussões na família. Esc
Anna Nery Rev Enferm; 13(3): 567-73. Jul-Set 2009.
JOHNSON, C.Y. et al. Human papillomavirus infection and anxiety: Analyses in women with low-grade cervical
cytological abnormalities unaware of their infection status. PLoS ONE; 6(6): e 21046. June 2011.
MCCAFFERY, K. et al. Social and psychological impact of HPV testing in cervical screening: a qualitative study.
Sex Transm Infect; 82: 169-174. 2006.
MORTENSEN, G.L.; LARSEN, H.K. The quality of life of patients with genital warts: a qualitative study. BioMed
Central; 10:113. 2010.
MOURA, A.D.A. et al. Aspectos estruturais da família de uma gestante com papilomavírus humano. DST- J bras
Doenças Sex Transm. 20(2): 80-86. 2008.
PEREIRA, K.C. et al. Conhecimento de mulheres em idade fértil sobre o papilomavírus humano. Enfermagem em
Foco. 2(3): 164-166. 2011.
QUEIROZ, D.T. et al. Infecção pelo papilomavírus humano (HPV): Incertezas e Desafios. Acta Paul Enferm.
18(2):190-6. 2005.
SOUSA, L.B. et al. Ser mulher portadora do HPV: Uma abordagem cultural. Rev Esc Enferm USP. 42(4): 737-43.
2008.
WALLER, J. et al. The association between knowledge of HPV and feelings of stigma, shame and anxiety. Sex
Transm Infect. 83: 155-159. 2007
IV • ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A análise dos dados foi realizada a partir da utilização do programa Microsoft Office Excel 2011, para
mensurar o quantitativo de artigos utilizados no estudo.
Inicialmente, conforme a Figura 1, os artigos foram divididos de acordo com o periódico de publicação. Devido o número escasso de artigos relacionados ao assunto, o quantitativo de porcentagem se
repetiu na maior parte das colunas, sendo de duas publicações (15,38%) no STI Journal, Revista da
Escola de Enfermagem da USP, Escola Anna Nery Revista de Enfermagem e DST- Jornal Brasileiro de
O Papilomavírus humano
(HPV) é um vírus transmitido
sexualmente a partir do
contato com a pele e mucosas
infectadas.
23
Doenças Sexualmente Transmissíveis. Para os demais periódicos, apenas uma publicação para cada
(7,69%), sendo eles PLoS One, Enfermagem em Foco, Ciência, Cuidado e Saúde, BioMed Central e Acta
Paulista de Enfermagem.
FIGURA 1 – Identificação da distribuição dos artigos selecionados conforme periódico de publicação.
São Paulo, 2014.
ARTIGOS EM %
15,38%
15,38%
15,38%
15,38%
7,69%
7,69%
7,69%
7,69%
7,69%
7,69%
STI Journal
Revista Escola de Enfermagem da USP
Escola Anna Nery Rev. de Enfermagem
DST - J. Bras Doenças Sex Transm
Revista Gaúcha de Enfermagem
PLoS ONE
Enfermagem em Foco
Cienc. Cuid. e Saúde
BioMed Central
Acta Paulista de Enfermagem
Por meio da análise da Figura 2, pode-se observar a distribuição dos artigos segundo o ano de
publicação. Inicia-se com os primeiros dois artigos inclusos na pesquisa de 2005 (15,38%), entre este
mesmo ano e 2010 o número de artigos oscilou entre um a dois por ano (7,69% e 15,38%, respectivamente). Apenas em 2011 que o número aumentou para três artigos. No ano de 2012 o quantitativo
diminuiu novamente para apenas um artigo.
FIGURA 2 – Identificação da distribuição do total de artigos de acordo com o ano de publicação. São
Paulo. 2014.
ARTIGOS POR ANO EM %
23,07%
15,38%
15,38%
15,38%
7,69%
2005
2009
2006
2010
2007
2011
2008
2012
7,69%
7,69%
7,69%
Seguindo ainda o mesmo método de análise, na Figura 3 pode-se observar o quantitativo de pesquisas de acordo com o tipo de estudo. Por se tratar de uma temática sobre sentimentos e conhecimentos
de mulheres infectadas pelo HPV, evidencia-se a predominância de artigos com abordagem qualitativa,
sendo dez (76,92%) dos treze artigos selecionados. A abordagem qualitativa e quantitativa apareceu em
dois artigos (15,38%), e apenas um estudo de revisão bibliográfica.
FIGURA 3 – Identificação da distribuição do total de publicações segundo o tipo de metodologia. São
Paulo, 2014.
TIPOS DE PUBLICAÇÃO POR ANO EM %
76,92%
Qualitativa
Quantitativa / Qualitativa
15,38%
7,69%
Revisão Bibliográfica
As publicações foram analisadas e quantificadas a partir do preenchimento do instrumento de coleta
de dados, contendo as seguintes informações: título do artigo, título do periódico, local, ano de publicação, fonte/base de dados, autores, tipo de pesquisa, os descritores do estudo, amostra, objetivo,
resultado e a conclusão.
Após o levantamento de todos os dados referentes aos artigos, foram levantadas quatro categorias
conforme a semelhança entre as temáticas, descritas a seguir:
1 - A descoberta da doença e primeiro contato com o diagnóstico
2 - Enfrentamento da doença
3 - Repercussão nos relacionamentos
4 - Papel do Enfermeiro
4.1. A descoberta da doença e primeiro contato com o diagnóstico
A descoberta de qualquer patologia gera dúvidas e sentimentos, principalmente negativos, na vida
de qualquer ser humano. Quando se trata de uma doença sexualmente transmissível, além da negatividade em torno da doença em si, deve-se considerar o estigma que tais doenças têm na sociedade e
as marcas que podem deixar na vida do infectado. Essa dimensão da infecção pelo HPV foi identificada
em seis artigos, conforme descrito a seguir.
O acometimento pelo papilomavírus humano pode desencadear diversas reações, principalmente
na vida da mulher, que geralmente sente-se estigmatizada, ansiosa, sob estresse e preocupada com a
repercussão que a doença terá em suas relações sexuais8.
Joca e Pinheiro9, já apontavam que 1/3 da população feminina sexualmente ativa era portadora do
HPV, porém ainda hoje se observa o desconhecimento desse agravo entre a maioria das mulheres e da
sociedade como um todo.
Essa realidade foi confirmada em estudo citado por Carvalho et al.10. Ao investigarem as doenças sexualmente transmissíveis mais lembradas e citadas espontaneamente em um grupo de mulheres entrevistadas, obtiveram como resultado a gonorréia (83%), a AIDS (71%) e a sífilis (58%). Apesar do HPV ser
a DST viral mais frequente na população, percebe-se que o mesmo não foi citado pelos entrevistados,
25
pois ainda é uma realidade recente, portanto pouco discutida e cercada de tabus, principalmente pelo
foco ser em outras doenças, como a AIDS, daí a importância de medidas preventivas e educativas na
sociedade para a disseminação da informação, tanto para o HPV como para outras DST.
No momento do diagnóstico, deve-se levar em consideração a percepção que a mulher infectada
tem sobre a doença, ou seja, qual o conhecimento que ela tem sobre o vírus, se está ciente de suas
complicações, formas de prevenção e tratamento.
A informação e conhecimento, ou a falta de ambos, pode acarretar na criação de mitos, tabus e crenças, desenvolvendo conceitos equivocados e que podem interferir no enfrentamento da doença pela
mulher, resultando em instabilidade emocional, sentimentos negativos e interferência em suas relações
com a sociedade5.
Assim como a falta de conhecimento pode gerar o sentimento de indiferença, o conhecimento escasso e errôneo pode aumentar os sentimentos negativos em relação ao estigma de estar infectada,
em contrapartida a melhor compreensão sobre o que realmente é a doença pode reduzir a ansiedade
e trazer a tranquilidade5.
Segundo Sousa et al.6, as principais ideias errôneas acerca do papilomavírus humano fazem parte,
principalmente, de um contexto cultural, onde os conceitos são desenvolvidos a partir de experiências
cotidianas, situações semelhantes vividas por conhecidos e transmissão de conhecimentos no círculo
sócio-familiar. Essas ideias errôneas passam desde a crença de que a forma de transmissão do HPV é
a mesma do HIV, ou seja, pelo sangue, ou que este é um tipo de HIV e que é sempre transmitido pelo
homem.
A ideia de que o papilomavírus humano é transmitido somente através da relação sexual sem proteção é mais comum, e também mais compreensível, uma vez que por se tratar de uma DST, a forma de
proteção usando camisinha seria o mais sensato, porém vale ressaltar que o HPV é transmitido pelo
contado direto com a pele ou mucosa infectados, sendo, portanto a camisinha considerada como um
meio de proteção, porém não é 100% eficaz6.
Além de desenvolver ideias equivocadas em torno da doença, também percebe-se a indiferença de
algumas mulheres frente ao diagnóstico, principalmente pela falta de informação, desconhecimento ou
não-assimilação adequada do vírus com a doença e suas complicações11.
A principal associação que a mulher infectada faz ao saber do diagnóstico de HPV é com o câncer de
colo uterino, que é a principal complicação da doença. Acredita-se que essa associação acontece principalmente pelo destaque que a doença tem na mídia e pelo conhecimento adquirido no círculo social.
De acordo com pesquisa realizada por Sousa et al.6, o câncer de colo uterino é a principal preocupação que a mulher infectada tem ao saber do diagnóstico, elas têm consciência de que se o HPV não
for tratado, podem desenvolver o câncer. Nota-se também, de acordo com os depoimentos de algumas
entrevistadas em sua pesquisa, a consciência de que a infecção é mais grave em mulheres e que as elas
são mais vulneráveis a contrair a doença.
Passado o choque do diagnóstico se deparam com a realidade da infecção, e a perspectiva de um
tratamento e cura vem à tona.
Segundo Sousa et al.6, após o esclarecimento das dúvidas, as mulheres infectadas passam a adotar
uma conduta de autocuidado e/ou de cuidado com o parceiro. Elas têm ciência e consideram o tratamento como uma medida importante. A maior parte das entrevistadas passou a evitar manter relações
sexuais após o diagnóstico como forma de tratamento, enquanto outra parte expressiva, porém menor,
continuou mantendo relações sexuais, mas com o uso de camisinha. Houve também aquelas que apesar de estarem cientes do risco que corriam por não realizarem o tratamento, continuaram mantendo
relações sexuais sem proteção.
Algumas mulheres infectadas têm ciência de que o uso da camisinha é pré-requisito para o tratamento, porém mesmo assim não o praticam, pois referem o uso do preservativo como um elemento que
dificulta a relação do casal10.
Diante dos fatos, nota-se que a percepção que a infectada tem sobre o HPV influencia diretamente
seu modo de enfrentamento da doença. Ultimamente o papilomavírus humano tem adquirido um destaque maior na mídia pela introdução da vacina contra o HPV no calendário vacinal de meninas entre 11
e 13 anos. Mesmo que a vacina tenha sido adicionada ao calendário principalmente para minimizar a
incidência do câncer de colo uterino daqui alguns anos, o estigma em torno da doença ainda é grande,
fazendo com que a falta de conhecimento que algumas mães de meninas que deveriam tomar a vacina
no ano decorrente às impedissem de tomar a dose pelo preconceito e conceitos equivocados.
As ideias errôneas desenvolvidas em torno da doença fazem parte de um contexto cultural, em que
principalmente as crenças, tanto religiosas como culturais, têm efeito diretamente na percepção da
doença por parte da mulher.
Além da percepção que a mulher tem sobre a doença é necessário analisar o impacto que a infecção
pelo papilomavírus humano tem em sua vida e seu modo de enfrentamento, identificando os sentimentos gerados no processo da doença.
4.2. Enfrentamento da doença
A partir do momento do diagnóstico do HPV e o conhecimento que a mulher tem sobre a doença, diversos sentimentos são revelados, provocando principalmente medo, angústia, sofrimento, desespero,
frustração, culpa, vergonha, preocupação entre outros. Todas essas emoções fazem a mulher refletir
sobre seu modo de vida e sua existência no mundo5.
O medo é um dos principais sentimentos evidenciados, não somente no momento do diagnóstico,
mas também durante toda a fase do tratamento, pois juntamente com a doença vem o medo de se
estar infectada pelo HIV ou qualquer outra DST, além da associação com o câncer de colo uterino. Há
também o medo de não ficar curada, uma vez que é uma doença que de certo modo não tem cura e
sim somente o tratamento de seus sintomas. Este sentimento predomina principalmente nos casos em
que a involução das lesões é mais lenta10.
A vergonha é também um dos sentimentos revelados durante o período do diagnóstico, uma vez que
existe o preconceito em relação as doenças sexualmente transmissíveis e associação que as pessoas
com menos conhecimento podem fazer com o HIV, segundo a semelhança entre as siglas.
Segundo estudo realizado por Mortensen e Larsen12, a presença da forma clínica do HPV, o condiloma acuminado, conhecido também como verruga genital, faz com que a infectada se sinta impura,
repulsiva e com perda de libido sexual. Existe também a vergonha de ter seu caráter julgado por aqueles
que podem ter conhecimento sobre sua infecção e o medo de ser estigmatizada por causa da doença,
ou seja, o prejulgamento de indivíduos e da descoberta na família, gerando dificuldades para compartilhar seus medos e inseguranças com familiares e amigos.
A tristeza é manifestada pela possibilidade de recidiva, levando em conta que durante o período da
doença a mulher se encontra mais vulnerável, tanto emocionalmente como biologicamente10.
A possibilidade de morte, a relação que o HPV tem com o câncer de colo uterino e a reação que o
parceiro pode ter frente ao diagnóstico gera preocupação na mulher.
O sentimento de preocupação, também traduzido como solicitude, é compreendido como uma ocupação antecipada em relação a alguma coisa, no sentido de importar-se, de ter intenção de realizar
algo, ou mesmo de buscar o cuidado. A preocupação é entendida como um movimento para o futuro
ou para o passado5.
De acordo com Cestari et al.5, a preocupação não é um sentimento momentâneo na vida e sim uma
marca da condição humana.
Nos sentimentos revelados por mulheres infectadas pelo HPV, o sofrimento e o desespero demonstram-se com ênfase, uma vez que a falta de suporte dos profissionais foi o suficiente para que crenças, tabus,
mitos e a falta de conhecimento em torno da doença levassem para o desenvolvimento de conceitos equivocados, levando em consideração que é uma doença pouco conhecida e ainda misteriosa na sociedade5.
A descoberta de qualquer
patologia gera dúvidas e
sentimentos, principalmente
negativos, na vida de
qualquer ser humano.
Quando se trata de uma
doença sexualmente
transmissível, além da
negatividade em torno
da doença em si, deve-se
considerar o estigma que tais
doenças têm na sociedade e
as marcas que podem deixar
na vida do infectado.
27
O HPV sendo uma doença sexualmente transmissível, quando diagnosticado causa impacto não
somente na vida da mulher diretamente, mas também no relacionamento afetivo com seu parceiro,
sabendo-se que pode levantar o sentimento de raiva e traição. Um relacionamento tem como base a
confiança, frente ao diagnóstico a mulher se vê em uma posição em que se sente traída pelo parceiro,
assim como o homem também pode se sentir traído, pois a dúvida sobre quem contaminou quem é
levantada. Neste momento a mulher se sente culpada por ter contraído a doença e por ter mantido relações sexuais sem proteção, tanto com seu parceiro atual como em relações passadas10.
Percebe-se que as relações sociais têm contato direto com a forma de enfrentamento da doença, em
que a mulher encontra o apoio que necessita para passar por esta fase, como o suporte da família, parceiro, amigos e até mesmo os profissionais da saúde, diminuindo a angústia gerada pelo diagnóstico5.
A forma de enfrentamento varia para cada mulher, sabendo-se que no momento do diagnóstico cada
uma passa por uma fase diferente da vida, seja ela um bom momento no relacionamento conjugal, gravidez ou até mesmo um exame de rotina que causou um choque em sua vida5.
Um dos momentos de grande importância na vida da mulher é a gravidez, sendo ela desejada, planejada ou não.
Segundo Cestari et al5 a gravidez por si só, já é um momento repleto de expectativas, ansiedades
e medos. A descoberta da infecção pelo papilomavírus humano pode intensificar esses sentimentos.
De acordo com Diógenes et al13, durante o período gestacional as lesões condilomatosas podem
agravar-se e proliferar em incidência maior do que na população não gravídica. A intensificação significativa das lesões neste período é explicada pelo “aumento da vascularização e pelas alterações hormonais e imunológicas próprias da gravidez”.
Em estudo realizado com 241 gestantes, observou-se a prevalência da infecção pelo papilomavírus
humano em cerca de 36% das grávidas, sendo que 30% destas apresentavam a forma clínica da doença5.
No período gestacional, a mulher lida com diversos sentimentos e a infecção pelo papilomavírus humano pode deixá-la ainda mais fragilizada. A gestante ainda pode apresentar instabilidade emocional e
insegurança, uma vez que o diagnóstico traz a dúvida sobre seu papel de ser mãe, o tipo de parto que
se submeterá e a possibilidade do filho nascer com a doença, sabendo-se que a transmissão fetal pode
ocorrer durante o parto, assim como intra-útero13.
Cabe aos profissionais da saúde discutirem com a gestante e sua família a questão do HPV e os
riscos que ele pode trazer para a saúde da criança, esclarecendo qualquer tipo de dúvida.
Nota-se que o diagnóstico do papilomavírus humano tem impacto direto na vida da mulher infectada,
gerando sentimentos negativos, estigmatizando esta paciente. As emoções desenvolvidas podem ter
repercussões na aceitação da infecção e seu tratamento, pois o desconhecimento da doença faz com
que conceitos equivocados sejam assimilados, maximizando o efeito que a doença pode realmente ter
em sua vida.
É dever do profissional minimizar estes sentimentos gerados pelo diagnóstico para tranquilizar a paciente sobre a doença e suas consequências se não for tratada.
4.3. Repercussão nos relacionamentos
Além de todos os sentimentos que a mulher tem que enfrentar internamente no momento do diagnóstico e durante todo seu tratamento, precisa lidar também com as repercussões que a doença pode
ter em seus relacionamentos afetivos.
A ideia de se estar infectada por uma doença sexualmente transmissível gera conflitos nos relacionamentos dessas mulheres, pois o diagnóstico levanta imediatamente a hipótese de infidelidade por parte
de seus parceiros. Isso ocorre, principalmente devido à falta de conhecimento sobre a doença, como
o tempo de latência do vírus, devendo levar em consideração suas relações anteriores, assim como as
relações anteriores de seu parceiro6.
29
Segundo Carvalho et al.10, um relacionamento é baseado na confiança, e a suspeita de traição, muitas
vezes confirmada diante o diagnóstico, faz com que a desconfiança se estabeleça. A mulher então se
impõe e requer mudança no comportamento, estabelecendo assim um novo integrante em sua relação,
a camisinha. A camisinha é vista dentro do relacionamento conjugal como uma barreira, pois produz
conflito na relação do casal.
De acordo com estudo realizado por Cestari et al8, parte importante do tratamento é o uso de preservativos, porém, principalmente mulheres casadas, revelam a dificuldade de aceitação da camisinha
pelo parceiro. Referem ainda que dentro do casamento o uso da camisinha é difícil, principalmente pela
questão da confiança em seu parceiro. Já para os solteiros, a prática do uso de proteção nas relações
é mais comum.
Diante desta realidade, a mulher tem que lidar com o fato de que precisa diminuir a frequência das
relações sexuais e embora ela saiba que para o homem este fato também seja difícil, ela tem que lidar
com o sentimento de que esta ação abala sua autoestima, principalmente por ver seu casamento sendo
abalado por deixar de atendê-lo em suas demandas10.
A mulher, frente ao diagnóstico, toma o papel de vítima na situação, pois sofre com as consequências
de um marido infiel, aquele que é culpado e traidor, mas ao mesmo tempo o parceiro devolve a culpa
para ela por estar infectada11.
Estudos relatam que algumas mulheres associam a infecção como um castigo ou punição, pois
tiveram outros parceiros antes de seus maridos ou cometeram adultério, daí a importância do conhecimento sobre as crenças da paciente para que o Enfermeiro possa amenizar alguns desses sentimentos
gerados pela infecção11.
O compartilhamento de experiências, incertezas e inseguranças faz parte do cotidiano de um casal,
porém também é lidar com o risco de não ter a aceitação do parceiro diante de certas situações. A
mulher, após a realidade do diagnóstico pode não ter o apoio esperado do parceiro e a confirmação
da infidelidade faz com que ela se veja em uma situação onde necessita valorizar seu ego através da
separação11.
Além do ego da mulher, alguns casais não conseguem conviver com a incerteza, insegurança e principalmente a infidelidade, ocasionando também a separação10.
O conflito que a doença pode trazer no relacionamento conjugal através da separação faz com que a
mulher se sinta abandonada, resultando em uma mudança drástica em sua vida, onde ela se vê perdida, sozinha e tendo que enfrentar uma doença sexualmente transmissível com alto potencial oncogênico sem o apoio de seu parceiro ou de qualquer outra pessoa8.
Apesar de alguns casais sofrerem com a insegurança e desconfiança após a descoberta de uma
DST, para outros, mesmo que a infecção traga momentos de incertezas, fazem da situação um obstáculo que foi superado e que gerou o amadurecimento da relação10.
O diagnóstico do HPV não repercute somente na vida pessoal da mulher. Evidencia-se o fato de que
uma doença sexualmente transmissível tem impacto principalmente nas relações afetivas desta mulher
e o modo com que ela lida com sua sexualidade.
Além da infecção pelo papilomavírus humano e todos sentimentos acoplados ao diagnóstico, a mulher ainda precisa lidar com o estigma que uma DST tem na sociedade como um todo e não somente na
relação conjugal. Dentro do relacionamento afetivo, o diagnóstico leva imediatamente a ideia de traição,
por ambas as partes. A relação pode ser afetada pela falta de confiança que pode se estabelecer ou
não, pois para alguns casais a infecção não é motivo de discórdia.
Cabe ao profissional de enfermagem minimizar o impacto que a doença tem nos relacionamentos
afetivos da mulher, favorecendo assim o modo de enfrentamento da doença.
4.4. Papel do Enfermeiro
Para o profissional da saúde, especialmente o Enfermeiro, é de extrema importância compreender o
que se passa com a mulher diante o diagnóstico de HPV, pois este conhecimento permitirá a melhoria
na qualidade da assistência, tanto física como social, valorizando as experiências, sentimentos, crenças
e valores da mulher infectada5.
De acordo com Queiroz et al11, estudos revelam que a mulher de modo geral tem mais conhecimento
sobre a infecção pelo papilomavírus humano do que os homens, e ainda demonstra que grande parte
deste conhecimento é adquirido devido as informações repassadas pelos profissionais da saúde.
Inicialmente, o diagnóstico da doença gera angústia, principalmente pelos conceitos equivocados
sobre o HPV e a falta de informação passada pelos profissionais6.
Segundo Cestari et al8, a principal queixa de mulheres infectadas pelo HPV é da dificuldade de obtenção de informação sobre a doença pelos profissionais da saúde, sendo estas informações muitas vezes
incompletas e sem clareza, com falhas na privacidade, na terapêutica e com informações imprecisas.
Durante o atendimento ao paciente com DST deve-se visar interromper a cadeia de transmissão, ou
seja, cessar os sintomas e evitar complicações advindas da doença. Para que isso ocorra, em uma
consulta deve acontecer o diagnóstico, o tratamento necessário e principalmente o aconselhamento3.
O aconselhamento é caracterizado por uma relação de confiança entre profissional e paciente, que
visa proporcionar condições para que a portadora da DST “avalie seus próprios riscos e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados à DST”. É um meio importante, que auxilia na
compreensão de seu comportamento e seu problema de saúde atual, devendo reconhecer os recursos
que tem para cuidar de sua saúde3.
O principal papel do Enfermeiro no aconselhamento é compreender as preocupações do indivíduo,
apresentar ideias que facilitam a compreensão e a superação das dificuldades, fornecer apoio emocional assim como informações, auxiliar inclusive na tomada de decisões em relação às medidas preventivas e buscar uma melhor qualidade de vida (BRASIL, 2006).
O Enfermeiro deve estabelecer uma relação de confiança com a mulher portadora do HPV, pois
diante do diagnóstico ela se sente fragilizada e com dúvidas, visando garantir a adesão ao tratamento
e um bom aconselhamento. Para que isso aconteça é necessário estabelecer um ambiente tranquilo e
com privacidade para que o aconselhamento aconteça de forma eficaz, disponibilizando tempo para o
diálogo e assegurando confidencialidade das informações para a paciente3.
Diante disto, cabe ao Enfermeiro utilizar medidas que abordem a educação sexual e que estimulem
o auto cuidado da mulher, conscientizando-a da importância do tratamento e principalmente sobre a
relação do HPV com o câncer de colo uterino, clarificando a ideia de que não necessariamente desenvolverá o câncer somente por estar infectada pelo vírus, visando diminuir a angústia dessa mulher.
O déficit de conhecimento faz com que a paciente necessite de uma assistência mais centrada na
educação, para que possa adotar comportamentos favoráveis à saúde. É papel do Enfermeiro saber reconhecer até que ponto estes sentimentos interferem na adesão ao tratamento, acarretando em danos
à saúde da mulher portadora do HPV10.
Este trabalho evidencia que a mulher infectada pelo papilomavírus humano apresenta diversos sentimentos ao saber da infecção da doença, impactando diretamente em sua vida pessoal e em suas
relações afetivas.
O papilomavírus humano ainda é uma doença pouco conhecida se comparado a outras DST. O destaque que a doença vem adquirindo na mídia devido a vacina é um ponto de início para que ocorra a
disseminação de informação de forma mais clara, pois a população desenvolve conceitos extremamente errôneos durante a transmissão de conhecimento somente pelo meio social, ou seja, os conceitos
desenvolvidos a partir do conhecimento que se adquire na própria sociedade e através de vivencias
pessoais.
É importante para o enfermeiro reconhecer o nível de percepção que a paciente infectada tem sobre
31
o HPV, pois à partir deste conhecimento o profissional pode moldar uma forma de apoio adequada para
cada mulher.
O esclarecimento das dúvidas e eliminação de conceitos errôneos, assim como crenças, mitos e
tabus, fazem parte do papel do Enfermeiro, visando a adesão correta ao tratamento. Após aceitar a
realidade da doença e compreensão da mesma, a tranquilidade toma o lugar de todos os sentimentos
negativos gerados inicialmente, adotando à partir deste momento uma conduta de autocuidado, inclusive cuidado em relação ao parceiro.
A percepção do uso da camisinha como forma de prevenção e tratamento é evidenciada nos estudos
analisados, pois passam a compreender a importância da proteção na relação sexual para a cura ou
minimização das lesões.
Diante do estudo percebe-se que durante as consultas ginecológicas, a mulher não recebe o apoio
dos profissionais, com consultas rápidas para poder atender a demanda de pacientes e falta de informações sobre a infecção. Nota-se também a falta de autonomia da mulher no momento da escolha das
ações adotadas no seu tratamento, ou seja, lhe impuseram as condutas sem que houvesse a opinião
da infectada.
Cabe ao enfermeiro aconselhar a paciente sobre o diagnóstico, esclarecer sobre a doença, apresentar formas de tratamento e proteção, assim como as consequências que a doença pode acarretar se
não houver a adesão correta ao tratamento. O profissional deve minimizar os danos que a doença pode
acarretar na vida da mulher, apaziguando os sentimentos que podem ser desenvolvidos, assim como o
impacto que a doença pode ter na vida afetiva da mulher.
REFERÊNCIAS
1 • FedrizzI EM. Epidemiologia da infecção genital pelo HPV. Rev Bras Pat Trato Gen Inf, 2011;1 (1):3-8.
2 • INCA. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao.
Acessado em Maio de 2014.
3 • BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST.
2006. Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/manual_dst_tratamento.pdf. Acessado em Outubro de 2014.
4 • Borsatto AZ et al. Vacina contra o HPV e a Prevenção do Colo do Útero: Subsídios para a Prática.
Revista Brasileira de Cancerologia. 2011; 57(1): 67-74.
5 • Cestari MEW et al. Sentimentos vivenciados por mulheres infectadas pelo HPV ao saberem do
diagnóstico da doença. Cienc Cuid Saúde, 2011; 10(3): 422-429.
6 • Sousa LB et al. Ser mulher portadora do HPV: Uma abordagem cultural. Rev Esc Enferm USP.
2008; 42(4): 737-43.
7 • Galvão CM et al. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na
saúde e na enfermagem. Texto contexto Enfer, out/dez, 2008. 17(4): 78-82.
8 • Cestari MEW et al. Necessidades de cuidados de mulheres infectadas pelo papilomavírus humano:
Uma abordagem compreensiva. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(5): 1082-87.
9 • Joca MT, Pinheiro AKB. Mulher acometida pelo papilomavírus humano e repercussões na família.
Esc Anna Nery Rev Enferm, jul-set 2009; 13(3): 567-73.
10 • Carvalho ALS et al. Sentimentos vivenciados por mulheres submetidas a tratamento para papilomavírus humano. Esc Anna Nery Rev Enfermagem, 2007; 11(2): 248-53.
11 • Queiroz DT. et al. Infecção pelo papilomavírus humano (HPV): Incertezas e Desafios. Acta Paul
Enferm, 2005. 18(2):190-6.
12 • Mortensen GL, Larsen HK. The quality of life of patients with genital warts: a qualitative study. BioMed Central 2010; 10:113.
13 • Diógenes MAR. et al. Papillomavirus Humano: Repercussão na saúde da mulher no contexto familiar. Rev Gaúcha Enferm, Porto Alegre; 27(2): 266-73.
Panorama Conceitual da Qualidade dos Registros
de Enfermagem Observados pela Auditoria: revisão
da literatura
Andréia Corrêa Lima
Maria das Graças de Oliveira Fernandes
Panorama Concept of Quality of Nursing Records Observed by Audit:
literature review
Panorama Concepto de calidad de los registros de enfermería
observados por la Auditoría: revisión de la literatura
RESUMO
Objetivou-se identificar por meio da produção científica a qualidade dos registros de enfermagem por meio da auditoria. Trata-se de uma revisão sistemática da
literatura, realizado nas bases de dados eletrônica LILACS, Scielo e BVS, do período de 2004 a 2013, a amostra constitui-se de 21 artigos. Após a coleta de dados,
realizou-se uma leitura exploratória, seletiva e analítica para classificação dos resultados. Identificou-se inconformidades nos registros de enfermagem, o que afeta
diretamente a continuidade e qualidade da assistência prestada. Observou-se que, as maiores inconformidades identificadas nos registros foram ilegibilidade,
falta de identificação do profissional cuidador e ausência de checagem e data/horário em procedimentos realizados, afetando diretamente na continuidade e
qualidade da assistência prestada. Este estudo visa fomentar maiores estudos sobre a problemática e conscientizar profissionais e instituições para o correto
preenchimento dos registros.
PALAVRAS-CHAVE
Auditoria em Enfermagem, Avaliação em Saúde, Qualidade da Assistência à Saúde e Registros de Enfermagem.
ABSTRACT
The objective was to identify through scientific production quality of nursing records through the audit. It is a systematic literature review conducted in electronic
databases LILACS, Scielo and BVS, the 2004-2013 period, the sample consisted of 21 articles. After collecting data, there was an exploratory reading, selective
and analytical to classify the results. It was identified non-conformities in the nursing records, which directly affects the continuity and quality of care. It was
observed that the major non-conformities identified in the records were illegible, lack of professional caregiver identification and absence of checks and date / time
on procedures performed, directly affecting the continuity and quality of care. This study aims to encourage further studies on the issue and educate professionals
and institutions for the correct completion of the records.
KEYWORDS
Nursing audit, Health Evaluation, Quality of Health Care and Nursing Records.
RESÚMEN
El objetivo era identificar a través de la producción científica la calidad de los registros de enfermería a través de la auditoría. Es una revisión sistemática de la
literatura realizada en bases de datos electrónicas LILACS, SciELO y BVS, el período 2004-2013, la muestra consistió en 21 artículos. Después de recoger los
datos, hubo una lectura exploratoria, selectiva y analítica para clasificar los resultados. Se identificaron no conformidades en los registros de enfermería, lo que
afecta directamente a la continuidad y la calidad de la atención. Se observó que las principales no conformidades identificadas en los registros eran ilegibilidad,
falta de identificación del cuidador profesional y ausencia de controles y la fecha / hora en los procedimientos realizados, afectando directamente la continuidad y
la calidad de la atención. Este estudio tiene como objetivo fomentar nuevos estudios sobre el tema y educar a los profesionales e instituciones para la realización
correcta de los registros.
PALABRAS-CLAVE
Auditoría de Enfermería, Evaluación de la Salud, Calidad de la Atención de Salud y Registros de Enfermería.
ANDRÉIA CORRÊA LIMA • Bacharel em Enfermagem pela Universidade Anhembi Morumbi.
MARIA DAS GRAÇAS DE OLIVEIRA FERNANDES • Mestre em Enfermagem. Professora da Universidade Anhembi Morumbi.
33
Panorama Conceitual da Qualidade dos Registros de Enfermagem Observados pela Auditoria: revisão da literatura
I • INTRODUÇÃO
Os primeiros indícios da atividade de auditoria surgiram na antiga Suméria, 4.500 a.C e posteriormente ganhou forças na Inglaterra com o advento da evolução Industrial no século XVIII, ocasionando
um aumento substancial de empresas e consequente fraudes financeiras, o que tornou obrigatório os
serviços de auditoria financeira, que na época já era vista como uma tecnologia que utilizava recursos
de revisão, pesquisa e orientação do cenário financeiro das organizações1.
A auditoria é resultante de uma averiguação minuciosa de documentos e registros de uma determinada operação, que objetiva tanto a veracidade de documentos, como opinião, crítica e orientação, além
de, controlar áreas-chaves nas empresas, evitando fraudes, desfalques e subornos2.
A primeira atividade de auditoria no Brasil é datada em 1918, tendo como objetivo avaliar a prática
médica3, no entanto, o país se consolidou para os serviços de qualidade de produtos na década de 80
devido a pressão de governos, evolução tecnológica, clientes e recursos financeiros, fazendo com que
as instituições repensassem sua forma de administração e adotassem um gerenciamento de qualidade4, enquanto que, a auditoria em enfermagem surgiu no Hospital Universitário de São Paulo em 19835.
Em 19 de Setembro de 1990 estabeleceu-se pelo Congresso Nacional a Lei Orgânica de Saúde
n° 8.0806, que institui a criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), que dispõe sobre a fiscalização
financeira do Sistema Único de Saúde (SUS) e três anos após, em 27 de Julho de 1993 dispõe por meio
da Lei n° 8.6897 suas atribuições: fiscalização, controle e avaliação técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial dos serviços de saúde.
A Resolução COFEN N°266/20018, regulamenta a atividade e competências do profissional enfermeiro auditor: organizar, dirigir, planejar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre
os serviços de auditoria em enfermagem.
Há diversas formas e modalidades de auditoria em saúde (área e execução), que direcionam o trabalho para uma especificidade9, quanto área temos: a Auditoria Interna, realizada por profissionais da própria instituição, que garante uma avaliação mais profunda dos registros, visto que, há um conhecimento
maior por parte do profissional acerca da estrutura administrativa, organizacional e tecnologias, o que
permite estabelecer soluções adequadas, no entanto, sua desvantagem é o envolvimento afetivo com
os indivíduos que realizam a assistência, dificultando as recomendações e Auditoria Externa, realizada
fora da instituição, tendo como benefício a relação não afetiva do profissional auditor com os indivíduos
da assistência, e como desvantagem, não vivencia a realidade da instituição, fazendo-o elaborar sugestões superficiais aos problemas existentes4. Quanto a execução da auditoria temos: a Retrospectiva,
feita após a alta do paciente; e a Operacional ou Recorrente, realizada quando o paciente ainda está
hospitalizado ou em atendimento ambulatorial10.
As anotações de enfermagem que posteriormente são utilizadas pela auditoria devem seguir uma
normativa, considerando os aspectos legais e éticos da profissão e instituição, pois, a auditoria de
enfermagem implica na inspeção detalhada dos registros do paciente, a fim de verificar a qualidade da
assistência11, outrossim, as anotações de enfermagem devem ser valorizadas e preenchidas de forma
responsável, justificando todos os tratamentos e procedimentos realizados de maneira legível, pois, seu
não cumprimento demonstra de maneira negativa a qualidade da assistência prestada e incidindo em
glosas e despesas hospitalares5.
Reforçando esses conceitos, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) aprovou por meio da Resolução n° 429/201212 a responsabilidade dos profissionais de enfermagem em registrar informações
de conduta, diagnóstico e intervenções de enfermagem, resultados alcançados e aspectos administrativos no prontuário do paciente. A Resolução COFEN 311/200713 do Código de Ética corrobora nos
Art. 25 e 68 a responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem em relatar as informações
congruentes ao processo de cuidar, deste modo, o prontuário serve como facilitador para análise dos
registros, averiguação da assistência e posteriormente a transformação da realidade.
É irrefutável a crescente preocupação das organizações de saúde em promover um serviço de quali-
dade aos usuários, minimizar erros e prover lucros, nesse contexto, as instituições têm buscado profissionais que garantam esse resultado e o enfermeiro auditor surge como um profissional qualificado que
reconhece a importância dos registros da equipe de enfermagem como meio de analisar e mensurar a
qualidade prestada, a correta descrição dos procedimentos realizados e materiais utilizados.
O enfermeiro era visto como um profissional hospitalocêntrico assistencialista, e o enfermeiro auditor
surge no mercado para exercer tanto funções voltadas na área contábil, como voltadas a qualidade da
assistência, seja em serviços, documentos ou processos14, entretanto, o enfermeiro auditor deve estar
respaldado de conhecimento teórico, prudência, critérios de avaliação e de trabalho, imparcialidade,
responsabilidade e ética profissional9. O enfermeiro auditor não deve ter sua prática focada apenas nos
gastos da instituição, mas sim que seu olhar esteja atento também ao impacto que estes representam
na qualidade da assistência e para os profissionais de saúde e de enfermagem, a fim de possibilitar
meios para corrigir os erros15.
O enfermeiro não deve somente assistir o paciente, mas sim toda sua família de forma integrada,
visando sua identidade profissional e qualidade da instituição por meio de sua visão holística do ser
humano e da educação permanente junto à equipe multidisciplinar14, contudo, o enfermeiro generalista
ainda se depara com a falta de conhecimento sobre a real importância dos registros, observado em um
estudo16, onde foi aplicado um questionário para 36 enfermeiros, composto por questões relativas ao
conhecimento dos participantes sobre conceito, finalidade e benefícios da auditoria em enfermagem,
como resultado, 22% dos enfermeiros demonstraram conhecimento parcial e 6% conhecimento insuficiente, evidenciando total desconhecimento sobre o tema.
Ante a relevância exposta da temática, o estudo teve como motivação o próprio interesse e afinidade
da autora na área, dessa forma, reconhecendo a importância do estudo evidencia-se como objetivos
contextualizar a qualidade dos registros de enfermagem observados pela auditoria, a fim de contribuir
na identificação e melhoria das falhas cometidas pela equipe de enfermagem, no aprimoramento da
escrita e na conscientização do correto preenchimento dos registros inerentes a profissão.
II • OBJETIVO
Identificar por meio da literatura selecionada um panorama conceitual da qualidade dos registros de
enfermagem observados pela auditoria.
III • METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão sistemática da literatura, que é alicerçado na compilação de trabalhos considerados referência na temática e por possuírem dados importantes e relevantes que proporcionam ao pesquisador contato direto com o tema, criando subsídios para a elaboração de uma
nova ótica17; descritivo, que reside no desejo de conhecer a comunidade, seus traços, características
e problemas, além de, permitir descrever com exatidão os fatos e fenômenos de uma determinada realidade, assegurando dessa forma, a formulação de novas teorias e pesquisas futuras18; exploratório,
que permite ao pesquisador partir de uma hipótese, buscar antecedentes e se aprofundar sobre tal
realidade, proporcionando visão geral do tema pesquisado, especialmente quando é pouco explorado19; e abordagem qualitativa, permitindo ao pesquisador que se aprofunde no fenômeno para poder
compreendê-lo, sem confundir-se com suas próprias concepções18, além de possibilitar conhecer
o comportamento de um determinado evento20, além disso, é utilizada para obter compreensão dos
acontecimentos que cercam o ser humano, na qual todas as partes têm relação com o todo, havendo
dessa forma uma visão mais holística do sujeito21.
A busca do material se deu a partir da definição dos Decs (Descritores em Ciências da Saúde) - Auditoria em Enfermagem, Avaliação em Saúde, Qualidade da Assistência à Saúde e Registros de Enfermagem - e a seleção dos artigos nas bases de dados eletrônicos, Lilacs (Literatura Latino-Americana
em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde).
35
Os artigos foram selecionados seguindo o único de critério de inclusão, estar disponível de forma
completa nas bases de dados. Em um primeiro momento foram encontrados 137 artigos, dos quais
45 se encontravam disponíveis e 21 responderam ao objetivo do estudo.
Para a realização deste estudo, foi elaborado uma planilha no Microsoft Excel para o tratamento
dos dados, contendo os seguintes itens: título, autores, ano de publicação, periódico, resultado encontrado e conclusão, o que possibilitou uma visão mais abrangente dos objetivos e resultados do
material selecionado.
De posse ao material selecionado, foi realizado uma leitura exploratória, cuja finalidade é definir o
material a ser utilizado, uma segunda leitura seletiva para identificar os mais relevantes, e por fim, uma
leitura analítica, o que permitiu tabelar e classificar todas as informações encontradas19.
Após realizado as leituras, foram elaborados fichamentos dos artigos que compõem a amostra,
cujo instrumento é imprescindível para identificação das obras, conhecer seu conteúdo, fazer citações, analisar o material e elaborar críticas17.
Em seguida foram formulados esquemas que correspondem à uma tabela com identificação dos
periódicos; artigos publicados entre 2004 a 2013; identificação das regiões do Brasil em que os artigos foram publicados; aspectos metodológicos e classificação dos pontos de melhorias identificados
e agrupados em oito categorias por similaridade.
IV • APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Nesta pesquisa foram analisados 21 artigos científicos que atendem ao critério de inclusão previamente estabelecido para mensurar os objetivos desta pesquisa.
TABELA 1 – Identificação dos periódicos encontrados nos artigos. São Paulo, 2014.
PERIÓDICOS
Nº
%
Revista Brasileira de Enfermagem – REBEN
3
14,30
Revista Eletrônica de Enfermagem
3
14,30
Revista de Administração em Saúde – RAS
2
Base de Dados de Enfermagem – Bdenf
2
Acta Paulista de Enfermagem
1
Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste
1
Revista Gaúcha de Enfermagem
1
Revista de Enfermagem da UFSM
1
4,76
Revista de Enfermagem UERJ
1
4,76
Escola Ana Nery - Revista Enfermagem
1
Total
21
9,52
9,52
4,76
4,76
4,76
4,76
100
De acordo com a tabela 1, identificou-se que, em relação ao periódico, houve maior número de publicações na Revista Eletrônica de Enfermagem e na Revista Brasileira de Enfermagem com três artigos
publicados. É importante salientar que, um artigo foi publicado na Colômbia pela Aquichán e um artigo
publicado pelo curso de Ciências Contábeis, pela Revista Científica Eletrônica de Ciências Contábeis.
FIGURA 1 – Identificação dos artigos publicados no período de 2004 a 2013 sobre a temática do
estudo. São Paulo, 2014.
6
5
4
3
2
1
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Número de Artigos
2011
2012
2013
Ano de Publicação
Conforme Figura 1, pode-se perceber que, em 2012 houve maior número de publicações sobre o
tema, com 5 artigos, seguido do ano de 2009 com 4 publicações, posto isto, identifica-se que, o número de publicações sobre a temática ainda é insuficiente em relação a sua importância para a categoria
profissional.
TABELA 2 – Identificação da localidade dos artigos utilizados nesta pesquisa. São Paulo, 2014.
LOCALIDADE
Nº
%
As anotações de enfermagem
que posteriormente são
utilizadas pela auditoria
São Paulo
6
28,57
Paraná
5
23,81
Rio Grande do Sul
3
14,29
considerando os aspectos
Ceará
3
14,29
legais e éticos da profissão e
Rio de Janeiro
1
4,76
instituição, pois, a auditoria
Pará
1
4,76
de enfermagem implica na
Paraíba
1
4,76
Chía - Colômbia
1
4,76
Total
21
100
devem seguir uma normativa,
inspeção detalhada dos
registros do paciente, a fim
de verificar a qualidade da
assistência...
37
Concordante com a tabela 2, observa-se que, o estado de São Paulo representa a região com maior
número de publicações, totalizando seis artigos, seguido do estado do Paraná, com cinco artigos. No
entanto, verifica-se que, a região Sul do país reflete o território que mais houve publicações, com oito
artigos, seguida da região Sudeste, sete artigos e Nordeste, com quatro artigos.
FIGURA 2 – Identificação dos aspectos metodológicos observados nos artigos. São Paulo, 2014.
4,76% 4,76%
Documental
Revisão Bibliográfica
31,10%
52,38%
Entrevista
Relato de Experiência
Em relação aos aspectos metodológicos, de acordo com a figura 2, observou-se onze artigos do
tipo Documental, oito artigos do tipo Revisão Bibliográfica, um do tipo Entrevista e um do tipo Relato
de Experiência.
A pesquisa documental se diferencia da pesquisa bibliográfica em relação ao material selecionado,
pois, o mesmo ainda não recebeu qualquer tratamento analítico; a revisão bibliográfica tem vantagem
no fato de permitir ao investigador uma gama maior de informações do fenômeno estudado, se tornando importante quando o problema de pesquisa requer dados muito dispersos, visto que, não existe
outra maneira de se conhecer a realidade senão com base em fatos passados, não obstante, é preciso
atentar-se as fontes de pesquisa, que podem ou não ter coletado os dados de forma equivocada, invalidando a pesquisa19.
No tocante aos cenários investigados, os hospitais públicos foram os que mais obtiveram estudos
realizados, com dez artigos, enquanto que os hospitais particulares representam apenas dois artigos
do total da amostra.
No que se refere aos indicadores de qualidade utilizados nos artigos, houve predominância do instrumento elaborado e validado por Ciancirullo22, cujo estudo analisa diversos itens dos registros da equipe
de enfermagem, sendo avaliado como adequado, quando os scores forem igual ou superior a 80% e
inadequado, quando inferiores a 80%, esses resultados subsidiam a tomada de decisões necessárias
para modificar comportamentos quando há diferenças entre os critérios estabelecidos pela auditoria.
Em relação ao tipo de abordagem, verificou-se prevalência na pesquisa do tipo Descritiva-exploratória, com nove artigos, que são estudos que tem por finalidade descrever fenômenos com análises
empíricas e teóricas e com descrições quantitativas e/ou qualitativas17; e Quantitativa, com oito artigos,
que é utilizado para descrever variáveis quanto sua tendência ou dividi-la em categorias para então
descrever sua frequência em grandes populações20.
TABELA 3 – Identificação dos pontos de melhoria identificados nos artigos e agrupados em oito categorias por similaridade e/ou igualdade. São Paulo, 2014.
ITEM
Ilegibilidade
Falta de informações do estado geral e dependência do paciente
Nº
%
12
20,34
9
Ausência de checagem e data / horário em procedimentos realizados
5,25
9
15,25
8
13,56
Ausência de prescrição de enfermagem e prescrições não relacionadas a patologia
8
13,56
Falta de identificação do profissional cuidador
7
11,86
4
6,78
2
3,40
59
100
Anotações de enfermagem por turno
Primeira prescrição de enfermagem não realizada pelo profissional da admissão
Falta de justificativa de cuidados de não realizados
Total
Congruente com a tabela 3, o eixo mais citado nos artigos foi Ilegibilidade nos registros de enfermagem,
com 20,34% do total pesquisado, seguido por Falta de informações do estado geral e dependência do paciente, com 15,25% e Ausência de checagem e data / horário em procedimentos realizados, com 15,25%
do total pesquisado.
Um estudo23 analisou as perspectivas de 15 profissionais da equipe de enfermagem a respeito dos registros de enfermagem e concluiu que, houve prevalência nas respostas de que, o registro é um instrumento de
trabalho, cuja finalidade é documentar a assistência prestada, além de, servir como meio de comunicação
com outros profissionais da área da saúde, entretanto, observou que, os profissionais respondentes não
possuem visão ampliada sobre todas as aplicabilidades que o registro possui, como auditoria, pesquisa
e ações judiciais. Em relação a caracterização dos registros, os eixos menos citados foram, estado de
consciência, respiração, dieta e estado psicológico/emocional dos pacientes. Esse resultado corrobora o
fato de que os registros são utilizados somente para anotar procedimentos realizados, sem valorizar outros
aspectos.
O registro constitui um dos instrumentos de comunicação mais efetivo para o (re)planejamento, continuidade e avaliação dos serviços prestados e fonte de informações para questões jurídicas, de pesquisas e de
educação24.
Um estudo25 equivalente identificou que, há descentralização e insuficiência na realização dos registros,
comprometendo a SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) e a qualidade do trabalho, ademais,
identificaram as limitações para a realização da SAE devido à escassez de recursos humanos, falta de tempo hábil aliado ao excesso de atividades administrativas-burocráticas e principalmente a cultura de que, a
enfermagem é um serviço de apoio aos demais profissionais, especialmente aos médicos, sendo necessário
sobretudo a conscientização do profissional enfermeiro sobre seu papel de liderança, rejeitar atividades que
não são de sua competência e lutar por melhores condições de trabalho.
A documentação da assistência ao paciente permite o acompanhamento das suas condições de saúde,
para tanto, deve ser realizada de forma clara, objetiva e em conformidade com os princípios éticos e morais
da profissão26.
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem têm finalidade essencial de fornecer informações
39
sobre a assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade de informações nas 24 horas, condição indispensável para compreensão do paciente de modo
global13.
Os registros nos prontuários são documentos legais de defesa dos profissionais, devendo estar imbuídos
de autencidade, valorizando as ações de enfermagem, para isso, devem compreender, registros legíveis,
concisos e cronológicos, precedidos de data e hora, assinatura e identificação do profissional, não conter
rasuras ou espaços em branco e devem possuir abreviaturas previstas na literatura27.
Consoante com tais apreciações, este estudo identificou eixos que refletem essas condições, elucidados
a seguir.
Ilegibilidade:
Identificou-se em um estudo26 que, a ilegibilidade nos prontuários é maior nos registros realizados pelos
auxiliares de enfermagem, os mesmos obtiveram classificação de qualidade parcial neste eixo. Um outro estudo28 reforça essa problemática ao identificar que, de 23 prontuários, 9 eram ilegíveis e 16 não foi possível
compreender as abreviaturas.
Consoante com o artigo 41 das Responsabilidades e Deveres da RESOLUÇÃO COFEN 311/0713 do Código de Ética, os profissionais de enfermagem devem prestar informações, escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias, de modo a assegurar a continuidade da assistência.
Quando os registros são redigidos de forma correta, além de, favorecer a comunicação permanente,
destina-se a outros fins, como pesquisas, processos jurídicos, auditoria e outros29.
Os profissionais de enfermagem precisam estar conscientes de que a difícil compreensão dos registros
acarreta a interrupção do processo de comunicação com a equipe multiprofissional, e isso pode causar
danos à assistência prestada ao paciente e dificultar a defesa profissional em casos de processos judiciais e
de ser motivo de glosa por não fornecer informações necessárias sobre o tratamento realizado30.
Quando o enfermeiro não planeja suas ações e atua de forma intuitiva se torna impossível avaliar o próprio
desempenho, assim como o de sua equipe, pois, não possui parâmetros para avaliar as ações executadas,
dificultando uma atuação competente31.
Falta de informações do estado geral e dependência do paciente:
De acordo com a tabela 3, este eixo reflete 15,25% do total da amostra, o que corrobora com o estudo26
que, identificou registros realizados por enfermeiros não satisfatórios se comparado aos registros feitos pelos
auxiliares de enfermagem, essa discrepância revela que, não há parâmetros objetivos de controle por toda
equipe de enfermagem, ou seja, os auxiliares são os que mais anotam informações sobre o paciente. Os registros precisam ser revistos e reordenados para melhorar a descrição das ações e intervenções realizadas
pela equipe de enfermagem, cabendo ao enfermeiro sua concretização.
Outro estudo24 analisou 71 registros, dos quais apenas 4 haviam informações referentes ao nível de
consciência, 2 citavam resultados de exames e apenas 1 possuía dados referentes à dimensão psico-sócio-espiritual. Um estudo4 equivalente identificou-se que, os itens que obtiveram menor índice de assistência
foram as necessidades emocionais, espirituais e sociais, demonstrando que a equipe de enfermagem não
está atenta aos aspectos psicossociais do paciente.
O enfermeiro deve estar atento tanto as respostas fisiológicas quanto emocionais do paciente, pois, somente dessa forma é possível haver adequação do processo de cuidar, visto que, quando não observamos
todos os tipos de manifestações, interpretamos incorretamente os padrões de resposta31.
No tocante a dependência do paciente, identificou-se que, na prática da enfermagem o paciente não é
classificado de acordo com suas reais necessidades, as prescrições são incompletas e ausência de registros referentes ao grau de dependência em relação à oxigenoterapia, sinais vitais e terapêutica, além
de, deambulação, alimentação, higiene, movimentação, eliminações, vestir-se, diagnóstico médico, nível de
consciência, presença do acompanhante, entre outros. A classificação do grau de dependência, colabora
para um excelente planejamento da assistência de enfermagem, dimensionamento de recursos humanos e
materiais, planejamento da assistência de enfermagem, previsão dos custos da assistência e melhor distribuição de atividades entre os membros da equipe de enfermagem32.
As anotações de enfermagem contendo as respostas do paciente e resultados esperados favorecem e
dão suporte para uma análise reflexiva para o enfermeiro desenvolver o plano de cuidados e evolução de
enfermagem27.
O baixo nível socioeducacional de muitos profissionais que atuam na enfermagem, a complexidade da
linguagem, o número reduzido de trabalhadores na equipe, a alta demanda por serviços, a pouca valorização da profissão e os escassos investimentos em processos de treinamento/educação permanente são
fatores que dificultam a realização de registros completos e frequentes. Apesar disso, considerando-se que
o registro escrito é a prova mais concreta e permanente da atuação profissional e da qualidade do cuidado,
ela deve estar sempre na pauta do dia dos trabalhadores das instituições de saúde24.
Ausência de checagem e data / horário em procedimentos realizados:
Um estudo33 no sul do país, analisou diversos itens nos registros de enfermagem e identificou fragilidades
no que concerne à falta de checagem nos registros de, controle de peso, ocorrência de vômitos, volume
de dreno de tórax e registros de ingestão controlada de líquidos. Trata-se de um desafio que o enfermeiro
enfrenta para garantir a qualidade dos registros dos pacientes e melhorar a assistência, juntamente com
a necessidade de rever como os registros são preenchidos, a fim de aperfeiçoar o processo de trabalho
desenvolvido pela equipe e garantir sua confiabilidade. A ausência de checagem de procedimentos resulta
em uma lacuna na troca de informações entre os membros da equipe, gerando dúvidas quanto à realização
ou não do cuidado prescrito34.
O diálogo na enfermagem é visto como um instrumento básico que o enfermeiro deve desenvolver, pois
esta é usada para o desenvolvimento e aperfeiçoamento do saber-fazer profissional, colaborando também
para a qualidade dos relacionamentos e na assistência do paciente, família e comunidade31.
Em um estudo28 foram analisados 23 prontuários, dos quais, apenas 6 continham registros com data e
hora.
Os registros de enfermagem, devem conter a data e horário dos respectivos cuidados prestados, para
que haja seguimento e acompanhamento da assistência e do quadro patológico do paciente30.
Quando o profissional não registra o horário, impossibilita saber qual o período que o cuidado foi realizado, além de inviabilizar o acompanhamento da melhora do paciente no decorrer do plantão. Os registros
de enfermagem são incompletos e insuficientes devido à falta de atenção dos profissionais no momento de
descrevê-las, ocasionando dúvidas na equipe multidisciplinar sobre o tratamento aplicado35.
Anotações de enfermagem por turno:
Conforme a tabela 3, este eixo reflete 13,56% do total da amostra, sendo comprovado pelo estudo36
que, identificou que os registros de enfermagem eram realizados somente uma vez no decorrer do período
de trabalho, não indicando o momento exato da realização dos cuidados, aumentando o risco de misturar
informações dos pacientes, danos na assistência e originando dúvidas sobre a ordem e cuidados prestados.
Outro fator identificado foi que, há grande distorção por parte dos técnicos de enfermagem sobre a diferença entre evolução e anotação de enfermagem e qual profissional é responsável por realizá-lo, isso ocorre
devido os enfermeiros delegarem aos técnicos a realização da evolução de enfermagem, deixando para sua
responsabilidade somente os pacientes mais graves.
Conforme Resolução COFEN N° 272/200237, fica claro que, é um dever legal e privativo do enfermeiro a
realização da evolução de enfermagem, devendo conter os novos problemas identificados, um resumo dos
resultados dos cuidados prescritos e os problemas que devem ser abordados nas 24 horas subsequentes.
O registro constitui um dos
instrumentos de comunicação
mais efetivo para o (re)
planejamento, continuidade
e avaliação dos serviços
prestados e fonte de
informações para questões
jurídicas, de pesquisas e de
educação24.
41
A enfermagem é uma profissão que garante autoridade sobre suas ações, autonomia na condução das
ações, portanto, é de sua competência assegurar a qualidade do seu desempenho e dos resultados de
suas ações22. Quando os registros são insuficientes comprometem a assistência ao paciente, instituição e
a equipe de enfermagem, pois, há um comprometimento da segurança, dificultando assim a mensuração
dos resultados assistenciais10, além disso, os registros devem possuir precisão e exatidão ao descrever
as informações relativas ao paciente, pois, permite uma comunicação efetiva entre todos os profissionais
envolvidos31.
Ausência de prescrição de enfermagem e prescrições não relacionadas a patologia:
Um estudo28 analisou 23 prontuários e identificou que, apenas 16 (70%) continham registros do enfermeiro e apenas 1 (4%) continha registro referente aos cuidados de enfermagem prestados, o que colabora para
a própria invisibilidade da profissão, em-pobrecendo as informações dos cuidados prestados e contribuindo
para a glosa hospitalar. Os registros de enfermagem não devem ser vistos como cumprimento de norma
burocrática, passível de esquecimento, é preciso que se saiba sua importância e as impli¬cações do não
preenchimento destes.
A falta de prescrições de enfermagem resulta em consequências negativas para o cuidado, colocando em
risco a assistência, além de comprometer a valorização e reconhecimento do papel do enfermeiro39, tal fato
se dá à sobrecarga de trabalho do enfermeiro, que por vezes ocupa-se com atividades da assistência direta
a pacientes graves ou com outras tarefas administrativas mais urgentes40-42.
Os registros, em sua grande maioria se limitam a dados apresentados pelo próprio paciente, refletindo a
falta de sistematização na sua realização29.
A prescrição de enfermagem, para ser realizada integralmente, necessita da colaboração de toda a equipe
de enfermagem, uma vez que o planejamento da assistência é desenvolvido pelo enfermeiro, mas o cuidado
tem sido executado principalmente pelo pessoal de enfermagem de nível médio. A falta de registro constitui
um obstáculo para sua execução, sendo fundamental que não só o enfermeiro passe por orientação e capacitação, mas toda a equipe, possibilitando assim que compreendam sua importância e colaborem para a
sua execução de forma efetiva40 portanto, a equipe de enfermagem deve acreditar, compreender e assumir
os registros no prontuário do paciente, desenvolvendo assim a profissão, mesmo que o processo de enfermagem não esteja formalmente sistematizado4.
O preenchimento incompleto da prescrição de enfermagem se dá pelas dificuldades assistenciais do
processo de trabalho, condições instáveis do paciente, falta de recursos humanos, superlotação do setor
que exige do enfermeiro conhecimento e desenvoltura para propiciar condições necessárias para uma assistência adequada41.
Em relação as prescrições não relacionadas à patologia, a determinação das prioridades é fundamentada
por meio da análise dos riscos e gravidade dos sinais e sintomas identificados, avaliados por meio do embasamento teórico-prático, para tanto, a enfermagem deve conhecer a realidade da sua prática, para então
transformá-la, visando a melhoria da qualidade de suas ações e contribuindo para a melhoria do todo22.
Quando a prescrição de enfermagem não reflete cuidados relacionados à patologia é um indício de que
o processo de exame físico é deficitário, comprometendo a qualidade da assistência, pois, essa é a etapa
fundamental na coleta de dados, proporcionando um arcabouço para as prescrições com qualidade, no entanto, para tal feito, o enfermeiro deve estar capacitado a realizá-lo, a fim, de aprimorar seus conhecimentos
e habilidades42.
Falta de identificação do profissional cuidador:
Congruente com a Tabela 3, este eixo reflete 11,86% do total da amostra, sendo reforçado pelo estudo28
que, analisou 23 prontuários, dos quais, 15 não continham número do registro e categoria profissional, dificultando a identificação do profissional e respectivo cargo. A falta de identificação nos registros descumpri
a lei imposta pelo Conselho Federal de Enfermagem (429/2012)12 e pelo Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar, que visa estabelecer padrões de qualidade em hospitais43.
No cotidiano da atividade profissional, o enfermeiro fica inseguro, desmotivado e resistente em realizar
de forma integral o processo de enfermagem41. É importante destacar que, quanto melhor o registro das
etapas da SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) pelo processo de enfermagem e também
os diagnósticos de enfermagem, mais eficiente e eficaz se tornará um serviço de enfermagem, logo, as
anotações de enfermagem são parte essencial dessa sistematização e poderão adquirir maior nível de qualidade44.
Primeira prescrição de enfermagem não realizada pelo profissional da admissão:
Concordante com a Tabela 3, este eixo reflete 6,78% do total da amostra, tal fato é de responsabilidade
privativa do enfermeiro avaliar as necessidades do paciente de forma individualizada no momento da admissão, porém, quando isto não ocorre há grandes riscos de haver diminuição das informações do paciente
e prescrições incompletas43. Essa dificuldade em não realizar a primeira prescrição pode estar relacionada
a admissão do paciente no final do período de trabalho e que possuem um nível maior de complexidade,
centralizando o enfermeiro na assistência direta, prejudicando preenchimento da documentação42.
A não realização da prescrição de enfermagem feito pelo profissional da admissão é resultante de vários
motivos, sendo o principal deles a chegada do paciente no final do período de trabalho, o enfermeiro então,
centraliza sua atuação na assistência e transferi a prescrição de enfermagem para o profissional do próximo
período de trabalho43.
A qualidade dos registros é uma preocupação crescente nas instituições, considerando que, as informações insuficientes afetam e interpõem-se à qualidade do cuidado. É importante destacar que, os registros
devem traduzir o máximo de conhecimento sobre as condições de saúde do paciente, incluindo tanto os
aspectos referentes a procedimentos quanto as necessidades, queixas e evolução, pois as anotações comprovam o trabalho da enfermagem, sendo função dos enfermeiros liderar e acompanhar a efetivação desse
registro44.
Falta de justificativa de cuidados não realizados:
Segundo a Tabela 3, este eixo reflete 3,4% do total da amostra, tal fato também foi identificado em um
estudo45, cujos registros não contemplaram o preenchimento de antecedentes alérgicos, ausência da intensidade da dor e falta de justificativa em relação à troca de acessos venosos, assim como os sinais e sintomas
no local da punção. A equipe de enfermagem precisa reconhecer a importância do relato adequado dos
fatos, expressando com fidedignidade os cuidados prestados.
O enfermeiro deve adotar estratégias para aprimorar em toda a equipe de enfermagem habilidades que
garantam a excelência nos registros, impressos próprios, assistência eficaz, livre de riscos e danos ao paciente e educação permanente, para isto, como forma de aprimoramento, somente o uso de símbolos não
cumprem os requisitos de legalidade em um registro, devendo os mesmos estarem acompanhados por
escrito do motivo da realização ou não de tal procedimento / medicação27.
Os registros devem ser claros e concisos, proporcionando o entendimento das ocorrências com o paciente e devem conter todas as informações pertinentes ao cuidado prestado, bem como o motivo, devendo ser
justificado sua não realização, resultando na segurança do profissional e do paciente11.
A auditoria em enfermagem tornou-se uma ferramenta fundamental na avaliação das práticas e qualidade
da saúde, visto que tem papel primordial na identificação de inconsistências nos registros, uma vez que são
instrumentos de comunicação, fornecendo informações imprescindíveis para equipe multidisciplinar, objetivando um cuidado contínuo.
Este estudo identificou que as publicações referentes a problemática ainda são insuficientes frente sua
importância na assistência, no entanto, contatou-se que, as maiores inconformidades nos registros foram:
43
ilegibilidade, falta de identificação do profissional cuidador e ausência de checagem e data/horário em procedimentos realizados. Analisando os resultados obtidos com este estudo, é necessário que haja maior preocupação da categoria, nos cursos de graduação e técnico e auxiliar de enfermagem frente a dimensão da
problemática, tanto para a continuidade da assistência como para autenticidade e legalidade da profissão.
Do mesmo modo, no âmbito hospitalar, também há a necessidade de conscientização dos funcionários,
possibilitando uma educação permanente, a fim de conduzir para uma reflexão de sua atividade, responsabilidade, direito e dever.
O enfermeiro auditor surgi no mercado de saúde em virtude das exigências impostas na busca da excelência no atendimento, cabendo ao profissional o comprometimento e ética ao analisar os registros e práticas
realizadas pela equipe de enfermagem, tendo como finalidade a redução de prejuízos financeiros e riscos à
saúde do paciente.
REFERÊNCIAS
1 • Sá AL. Curso de auditoria. São Paulo: Atlas, 1980. 534 p.
2 • Gomes ED, Araújo AF, Barboza RJ. Auditoria: alguns aspectos a respeito de sua origem. São Paulo: Rev
Cient Eletrônica de Ciências Contábeis, 01 maio 2009. Semestral. Disponível em: <http://faef.revista.inf.
br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/xza6N0w4fqVM1H2_2013-4-24-11-13-58.pdf>. Acesso em:
01 jul. 2014.
3 • Costa MS et al. Auditoria Em Enfermagem Como Estratégia De Um Marketing Profissional. Brasília:
Rev Bras Enfer 2004; 57(4):365-68 01 jul. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n4/
v57n4a24.pdf>. Acesso em: 01 jul. 2014.
4 • Haddad MCFL. Qualidade da assistência de enfermagem - o processo de avaliação em hospital universitário público. 2004. 250 f. Tese (Doutorado) - Curso de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde25112004-100935/pt-br.php>. Acesso em: 01 jul. 2014.
5 • Ferreira TS, et al. Auditoria de enfermagem: o impacto das anotações de enfermagem no contexto das
glosas hospitalares. 2009. Disponível em: <http://www.uff.br/anaissegerenf/premio/Auditoria em enfermagem o impacto das anotações de enfermagem no contexto das glosas hospitalares.pdf>. Acesso
em: 01 jul. 2014.
6 • BRASIL. Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. 1990. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/l8080.htm>. Acesso em: 10 jul. 2014.
7 • BRASIL. Lei Nº 8.689, de 27 de julho de 1993. 1993. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8689.htm>. Acesso em: 10 jul. 2014.
8 • COFEN. Resolução COFEN-266/2001. 2001. Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-2662001_4303.html>. Acesso em: 10 jul. 2014.
9 • Souza LAA, Dyniewicz AM, Kalinowski LC. Auditoria: uma abordagem histórica e atual. Rev Adm Saúde, Curitiba 2010; 47(12): 71-78. abr. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/
online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=62007
0&indexSearch=ID>. Acesso em: 01 jul. 2014.
10 • Setz VG, D`INNOCENZO M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por
meio da auditoria. Acta, São Paulo, 2009; 3(22): 313-17. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ape/
v22n3/a12v22n3.pdf>. Acesso em: 01 jul. 2014.
11 • Luz A, Martins AP, Dynewicz AM. Características de anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrônica de Enfermagem, Curitiba, v. 9, n. 2, p.344-361, maio 2007. Disponível em: <http://
www.revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/7165>. Acesso em: 01 jul. 2014.
12 • COFEN. Resolução Cofen nº 429/2012. 2012. Disponível em: <http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012_9263.html>. Acesso em: 01 jul. 2014.
13 • COFEN. Código de Ética: Resolução Cofen 311/2007. 2007. Disponível em: <http://se.corens.portalco-
fen.gov.br/codigo-de-etica-resolucao-cofen-3112007>. Acesso em: 10 jul. 2014.
14 • Sampaio DL. Uma revisão integrativa acerca da importância do Enfermeiro Auditor. 2012. Disponível
em: <http://www.convibra.com.br/upload/paper/2012/61/2012_61_4312.pdf>. Acesso em: 01 jul. 2014.
15 • Valença CN et al. A produção científica sobre auditoria de enfermagem e qualidade dos registros. Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online, Rio de Janeiro, dez, 2013; 5(5):69-76. Disponível em:
<http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/bde-25339>. Acesso em: 01 jul. 2014.
16 • Passos MLL et al. Auditoria de enfermagem: conhecimento de profissionais em hospital público de
referência. Rev Rene. 2012; 13(5):1025-33. Disponível em: <http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.
php/revista/article/view/1160>. Acesso em: 01 jul. 2014.
17 • Marconi MA, Lakatos EM. Fundamentos de Metodologia Científica. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2003. 165 p.
18 • Triviños ANS. Introdução à Pesquisa em Ciências Sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São
Paulo: Atlas, 1987. 174 p.
19 • Gil AC. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2008. 197 p.
20 • Víctora CG et al. Metodologias qualitativa e quantitativa. In: Víctora, CG, Knauth DR, Hassen MN Agra.
Pesquisa Qualitativa em saúde: Uma introdução ao tema. Porto Alegre: Tomo, 2000. Cap. 3. p. 33-43.
21 • Matheus MCC. Os Fundamentos da Pesquisa Qualitativa. In: Matheus MCC et al. Pesquisa Qualitativa
em Enfermagem. São Paulo: Médica Paulista, 2006. Cap. 1: 17-22.
22 • Cianciarullo TI. Teoria e Prática em Auditoria de Cuidados. São Paulo: Ícone, 1997. 147.
23 • Azevêdo LMN et al. A visão da equipe de enfermagem sobre seus registros. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, Natal, 2012; 13(10):64-73, maio 2012. Disponível em: <http://www.revistarene.ufc.
br/revista/index.php/revista/article/view/18>. Acesso em: 14 out. 2014.
24 • Matsuda LM, Carvalho ARS, Évora YDM. Anotações/registros de enfermagem em um hospital-escola.
Ciência, Cuidado e Saúde, São Paulo, jun 2007; 6(2):337-346. Disponível em: <http://periodicos.uem.br/
ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/5300>. Acesso em: 14 out. 2014.
25 • Pimpão FD et al. Percepção da equipe de enfermagem sobre seus registros: buscando a sistematização da assistência de enfermagem. Rev Enfer UERJ, Rio de Janeiro jul 2010 18(3): 405-410. Disponível
em: <http://www.facenf.uerj.br/v18n3/v18n3a12.pdf>. Acesso em: 14 out. 2014.
26 • Ochoa-Vigo K et al . Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem embasadas no processo
de enfermagem. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, 2001; 35(4): 45-8. Disponível em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342001000400012&lng=en&nrm=iso>. Acesso
em: 14 out. 2014. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342001000400012>.
27 • COREN. Anotações de Enfermagem. 2009. Disponível em: <http://www.portaldaenfermagem.com.br/
downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf>. Acesso em: 14 out. 2014.
28 • Pedrosa KKA, Souza MFG, Monteiro AI. O enfermeiro e o registro de enfermagem em um hospital público de ensino. Rev Rede Enf do Nordeste, Fortaleza, jul 2011; 12(3): 568-573. Disponível em: <http://
www.revistarene.ufc.br/vol12n3_html_site/resumo_portugues/a17v12n3.htm>. Acesso em: 14 out.
2014.
29 • Matsuda LM et al. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade
do cuidado? Rev Eletr Enfer, São Paulo, ago 2006; 8(3):415-421. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/
revista/revista8_3/v8n3a12.htm>. Acesso em: 12 ago. 2014.
30 • Claudino HG e et al. Auditoria em registros de enfermagem: revisão integrativa da literatura. Rev Enfer UERJ, Rio de Janeiro, jul 2013; 21(3):397-402. Disponível em: <http://www.facenf.uerj.br/v21n3/
v21n3a20.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2014.
31 • Cianciarullo TI et al. Um desafio para a qualidade da assistência. São Paulo: Atheneu, 2003. 154 p.
32 • Carmona, LMP, Evora YDM. Grau de dependência do paciente em relação à enfermagem: análise de
prontuários. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, ago 2003; 11(4): 347-10. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692003000400009&lng=en&nrm=i
so>. Acesso em: 18 Oct. 2014. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692003000400009.
45
33 • 33. Maziero VG et al. Qualidade dos registros dos controles de enfermagem em um hospital universitário. Rev Min Enf, out. 2012; 17(1): 165-170. Disponível em: <http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/587>.
Acesso em: 18 out. 2014.
34 • Vituri DW, Matsuda LM. Os registros de enfermagem como indicadores da qualidade do cuidado: um estudo documental, descritivo-exploratório e retrospectivo. Online Brazilian Journal Of Nursing, Paraná, v.
7, n. 1, abr. 2008. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/
iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=489725&indexSearch=ID>.
Acesso em: 10 jul. 2014.
35 • Ferreira TS et al . Auditoria de enfermagem: o impacto das anotações de enfermagem no contexto das
glosas hospitalares. Aquichán, Bogotá, jan 2009. 9(1): 24-8. Disponível em: <http://www.scielo.org.
co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S165759972009000100004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20
Oct. 2014.
36 • Passos MLL et al. Auditoria de enfermagem: conhecimento de profissionais em hospital público de referência. Rev Rede Enfer do Nordeste, Fortaleza, abr 2012; 13(5): 1025-33. Disponível em: <http://www.
revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/1160>. Acesso em: 21 out. 2014.
37 • COFEN. Resolução COFEN N° 272/2002. 2002. Disponível em: <http://www.corendf.org.br/portal/index.php/resolucoes/98resolucaocofen2722002>.Acesso em: 21 out. 2014.
38 • 38. Azevêdo LMN de et al. A visão da equipe de enfermagem sobre seus registros. Rev Rede Enfer
Nordeste, Natal, out 2012; 13(1): 64-73. Disponível em: <http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/
revista/article/view/18>. Acesso em: 18 out. 2014.
39 • Versa GLGS et al. Avaliação da qualidade das prescrições de enfermagem em hospitais de ensino público. Rev Gaúcha Enfer, Porto Alegre, jun 2012; 33(2):28-35. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/
rgenf/v33n2/06.pdf>. Acesso em: 10 ago. 2014.
40 • Guedes GG, Trevisan DD, Stancato K. Auditoria de prescrições de enfermagem de um hospital de ensino paulista: avaliação da qualidade da assistência. Rev Adm Saúde, Campinas, abr 2013; 15(59): 71-78.
Disponível em: <http://www.cqh.org.br/?q=pulicações/revista-de-administração-em-saúde>. Acesso
em: 10 ago. 2014.
41 • Silva, JA et al . Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem em unidade semi-intensiva.
Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, set 2012; 16(3): 47-51. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452012000300021&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20 Out.
2014.
42 • Sentone ADD. Análise dos Indicadores da Qualidade na Elaboração da Prescrição de Enfermagem em
uma Unidade de Internação de um Hospital Universitário Público. 2005. 110 f. Tese (Doutorado) - Curso
de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2005. Disponível em: <http://www.teses.
usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-04052005-135414/publico/ME-Sentone_ADD.pdf>.
Acesso
em: 10 ago. 2014.
43 • BRASIL. Manual de Acreditação Hospitalar. 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_hospitalar.pdf>. Acesso em: 20 out. 2014.
44 • Luz A, MARTINS AP, Dynewicz AM. Características de anotações de enfermagem encontradas em
auditoria. Rev Elet Enfer, Curitiba, jul 2007; 9(2): 344-361. Disponível em: <http://www.revistas.ufg.br/
index.php/fen/article/view/7165/5074>. Acesso em: 10 ago. 2014.
45 • Françolin L et al. A qualidade dos registros de enfermagem em prontuários de pacientes hospitalizados.
Rev Enfer UERJ, Rio de Janeiro, jan 2012. 20(1): 79-83. Disponível em: <http://www.facenf.uerj.br/v20n1/
v20n1a14.pdf>. Acesso em: 21 out. 2014.
Premiações do IEP
RESULTADO 2014/2015
NOME
RANKING
CATEGORIA
Leonardo Marques Gomes
1
Ouro
Milena Nathalia Shingu Funai
2
Ouro
José Antônio Pinto
3
Prata
Fabiola Esteves Garcia Caldas
4
Prata
André Freitas Cavallini da Silva
5
Prata
Laila Puranem Mourão Martins
6
Prata
Heloisa dos Santos Sobreira Nunes
7
Prata
Adma R. Y. Zaianela
8
Prata
Lina Ana Medeiros Hirsch
9
Prata
Gabriel S. Freitas
10
Prata
Antonio Abel Pierre Paupério
11
Prata
Rodrigo Kohler
12
Prata
Mariana Carneiro Barbosa de Brito
13
Prata
Larissa S. Barrero
14
Prata
Janaína Johnsson
15
Prata
Natália Sacchi Campozana
16
Prata
Renan Rocha da Nóbrega
17
Bronze
Lara Marinho Reis
18
Bronze
Luiz Eduardo Barreto
19
Bronze
Marcio Luis Duarte
20
Bronze
André de Queiroz Pereira da Silva
21
Bronze
Luiz Carlos Donoso Scoppetta
22
Bronze
47
ANUNCIO

Boletim Científico do Instituto de Ensino e Pesquisa

Transcrição

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