Dor abdominal

Gastroenterologia
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Semiologia - GESEP
DOR ABDOMINAL
Dr. Joachim Graf
Objetivos
1. Entender a dor, sua origem e os tipos
2. Reconhecer os padrões existentes de dor
3. Identificar os sinais e sintomas associados
4. Desenvolver raciocínio clínico com os dados
obtidos
5. Reconhecer um abdome agudo
Generalidades
Dor em geral é de longe a queixa mais comum
que leva o paciente ao médico. É manifestação
inerentemente subjetiva, e sua percepção por
um individuo não pode ser comparada a de
outro. O limiar dessa percepção pode ser mais
alto ou mais baixo, dependendo de vários
fatores de ordem psicológica, educacional e
cultural.
A sua compreensão é componente importante
no processo de diagnóstico diferencial de
inúmeras doenças.
No caso do abdome a compreensão da dor
pode ser critica para definição do diagnóstico,
e conseqüente tomada de atitude medica, que,
dependendo do caso deve ser urgente e ativa,
ou expectante.
Quais s tipos de dor abdominal
existentes?
São descritos vários tipos de dor, provocadas
por mecanismos distintos. Identificam-se as
dores viscerais, parietais e referidas
Quais os mecanismos que operam na produção
da dor abdominal?
Os órgãos abdominais apresentam dois tipos
diferentes de percepção dolorosa: 1) através
das fibras do sistema nervoso autônomo, vindo
do intestino e peritônio visceral – a dor
chamada visceral e 2) através de fibras do
sistema nervoso central, originadas da parede
abdominal, incluindo peritônio parietal e
porção mesentérica do intestino delgado - a
chamada dor somática ou parietal.
Como se produz a dor visceral?
As dores viscerais se originam de vísceras ocas
que apresentam espasmos ou estiramentos;
tem caráter de dor aguda, em cólica, com
ataques intermitentes de dor que variam em
intensidade e com intervalos sem dor, de
localização indefinida, próxima a linha média,
acompanhada de agitação psico-motora,
náuseas, vômitos, palidez e sudorese. O
paciente freqüentemente encontra algum
alivio se movimentando, mexendo, agachando
ou dobrando o tórax sobre o abdome,
comprimindo a região, enquanto não tolera
bem o repouso.
As dores viscerais tendem a se irradiar para
regiões que pertencem aos mesmo segmentos
neurológicos do órgão acometido. Assim, os
órgãos abdominais superiores, inervados pelos
segmentos T6 a T8 quando doentes tendem a
se manifestar na região xifoideana ou
epigástrica e escapular baixa, enquanto o
intestino delgado e colo direito, inervado por
T9 - T10 tem expressão dolorosa na região
periumbilical, e o colo esquerdo, inervado por
T11-T12 se manifesta no abdome inferior.
E as parietais?
As dores parietais se originam primariamente
do peritônio parietal incluindo parede
abdominal e retroperitoneo, sendo
desencadeadas a partir de qualquer forma de
injuria dos tecidos; seu caráter varia desde dor
surda a cortante, de forma continua, com
localização circunscrita, assimétrica. O
paciente procura se manter quieto, o refere
piora com tosse, espirros, chacoalhos,
vibrações e movimentos em geral.
Como são originadas as dores referidas?
A dor referida é uma sensação dolorosa
superficial localizada a distancia da estrutura
responsável pela mesma. Tem distribuição
metamérica e e fenômeno parece se dever a
convergência de impulsos doloroso viscerais e
somáticos superficiais e profundos
para
neurônios nocioceptivos comuns localizados
no corno dorsal da medula. Como a pele
apresenta inervação nocioceptiva muito mais
abundante do que as vísceras internas e
estruturas somáticas, a representação talâmica
e cortical dessas estruturas profundas é muito
menor do que a do tegumento. Na
interpretação do cérebro os impulsos
dolorosos provenientes das estruturas mais
profunda são interpretados como vindas do
tegumento com conseqüente localização da dor
pelo paciente neste local.
Gastroenterologia
São exemplos de dor referida a dor epigástrica
ou periumbilical, que ocorre nas fases iniciais
da apendicite aguda – dermátomo de T6 a T10,
e a dor referida a no ombro direito do paciente
portador de colecistite, que se deve a
participação do nervo frênico na inervação
nocioceptiva da vesícula biliar.
Para se compreender qual ou quais os
mecanismos estão operando na produção da
dor é decisivo atentar-se aos atributos da dor,
como início, duração, caráter, localização,
irradiação, intensidade, qualidade, sintomas
associados e fatores de alivio ou piora.
Este é um momento critico na avaliação do
paciente com dor abdominal, porque em
função do entendimento que se obtém dos
dados obtidos na história e no exame físico,
poderá ser definido uma abordagem clínica,
expectante, ou se indicar procedimento
cirúrgico emergencial.
Especialmente no paciente com dor abdominal
aguda, o seu início, sua intensidade e os sinais
e sintomas locais e gerais são de importância
crucial para distinguir entre o abdome agudo
cirúrgico e o clínico. Tal diferenciação pode ser
difícil, tendo-se muitas vezes que discutir o
caso conjuntamente entre clínico e cirurgião.
O que é um abdome agudo?
Abdome agudo é definido como dor abdominal
severa de etiologia não definida durando várias
horas, e que é considerada emergência clínica
ou cirúrgica devido aos sinais e sintomas
clínicos e efeitos sistêmicos, e que se não
tratado evolui com piora dos sintomas e
deterioração do estado geral.
Quais os sintomas locais do abdome
agudo?
O sintoma mais importante é dor abdominal,
que é o sintoma-guia, e pode ser percebido
como cólica ou dor continua. O abdome agudo
cirúrgico freqüentemente envolve irritação
peritoneal localizada ou generalizada
(peritonite) ou sinais de íleo. Os pacientes
procuram se manter imóveis e evitar qualquer
vibração. Pode ser observado piora da dor
com as incursões respiratórias.
Na condição conhecida como abdome agudo
clínico a dor geralmente não é continua, o
paciente não encontra posição de alivio, se
contorce, e não existem sinais de irritação
peritoneal. Como exemplo, a crise de
colelitíase ou íleo mecânico
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Quais os sinais locais?
Durante o exame físico do abdome, a ausência
de ruídos hidroaéreos ou silencio abdominal é
observada na peritonite, enquanto no íleo
mecânico esses ruídos se tornam muito
agudos. O desaparecimento da macicez
hepática a percussão sugere pneumoperitôneo
por perfuração de alguma víscera.
Sinal importante de irritação peritoneal é a
défense musculaire ou descompressão
dolorosa, uma dor de curta duração porém
intensidade aumentada após retirada súbita da
mão que está palpando, além de dor a
percussão no local de máxima irritação
peritoneal.
A irritação peritoneal mais intensa geralmente
se observa na topografia correspondente ao
órgão afetado. Com a evolução do processo e
instalação de íleo terminal, a distensão
intestinal determina certo relaxamento da
parede abdominal, persistindo no entanto dor
difusa a palpação.
Quais os sinais sistêmicos?
São febre, taquicardia, respiração tipo costal,
vômitos, soluços, pulso filiforme, língua seca,
pletora facial, fascies hipocrática (bochechas
colabadas, realce nasal), parada de eliminação
de gases e fezes, agitação, suores frios,
hipertensão. sede aguda, desidratação.
Quais as principais causas de abdome
agudo cirúrgico?
Incluem: 1) apendicite aguda, 2) perfuração
(gástrica, duodenal, diverticulite) 3)colecistite
aguda com peritonite, 4) íleo mecânico agudo
por
hérnia
encarcerada, aderências pós
operatórias, invaginações, volvulos, corpos
estranhos ou obstrução biliar,
hérnias
umbilical, femoral e inguinal encarceradas,
tumores ou estenoses inflamatórias, 5) torsões
(cistos ovarianos, tumores genitais, omento),
6) ruptura de trompa de falópio com gravidez
ectópica 7)traumatismo abdominal (ruptura de
vísceras ocas, baço, fígado, pâncreas) 8)lesões
vasculares (oclusão mesentérica, aneurisma da
aorta, embolia na bifurcação da aorta)
Quais as principais causas de abdome
agudo clinico?
Incluem pancreatite aguda, gastrite aguda,
enterocolite aguda, diverticulite aguda, doença
de Crohn reto-colite ulcerativa, colon irritável,
colecistolitiase, hepatite aguda, congestão
hepática aguda, linfadenite mesentérica,
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pseudo-obstrução intstinal idiopátia, croise
abdominal alérgica, perihepatite aguda
(síndrome de Fiz- Hugh-Curtis)
Quais as causas extra-abdominais que
simulam abdome agudo?
Podem ser 1) retroperitoneais (rins e vias
urinarias, hematoma), 2) torácicas
(pneumonia, pleurites, embolia pulmonar,
empiema, infarto do miocárdio, pericardite,
esofagite, rutura do esôfado, espasmo do
esôfago), 3) neurogênicas (neurite, neuralgias,
lesões espinais, herpes zoster, tabes dorsalis),
4)metabólicas (porfirias, distúrbios
endocrinológicos como feocromocitomas,
hiperparatireoidismo, cetoacidose diabética),
hemocromatose, hiperlipidemia 5)
intoxicações (chumbo, arsênico, tálio), uremia
6) miscelânea (doenças do colágeno, reações
de hipersensibilidade como doença do soro,
hemólise aguda, lesões da parde abdominal
como traumatismo, hemtoma, lesões do
quadril como coxartrose.
Bibiografia
1. Moradpour D., Bluem E.H. Abdominal
pain In: Weinstein W.M.; Hawkey C.J.;
Semiologia - GESEP
Bosch J. Clinical Gastroenteroly and
Hepatology 1aEd 2005
2. Rasslan S., Saad Jr. S., Abdome Agudo in:
Coelho J.Aparelho Digestivo Clínica e
Cirurgia 1990
3. Vilela Filho, O., Carneiro, D.S.D Dor in:
Porto, C.C. Semiologia Medica 4ª ed, 2001