Dor abdominal crônica

Dor abdominal crônica
Prof.: Luiz Alberto Gastaldi
UFSC – Fpolis
1. Introdução:
a. Distúrbios entéricos funcionais da criança: Os quadros funcionais do trato gastrointestinal
acompanham, com freqüência, as crianças de várias faixas etárias até a vida adulta, e a dor
abdominal crônica é um deles. Assim:
i. “Cólicas Habituais” - no recém-nascido e lactente,
ii. Refluxo gastroesofágico primário – no lactente,
iii. Diarréia crônica inespecífica – no lactente e pré-escolar,
iv. Constipação crônica funcional – no pré-escolar e escolar
v. Dor abdominal crônica – no pré-escolar e escolar
vi. Dispepsia não ulcerosa – no escolar e adolescente
vii. “Síndrome do intestino irritável” – no adolescente.
b. Dor abdominal crônica funcional: é assim denominada quando não se encontra causa
estrutural, infecciosa, inflamatória, ou bioquímica. É atribuída à desordem de motilidade do
trato gastrointestinal, heperalgesia visceral, personalidade predisposta, e ambiente
potencializador. Portanto, considerada de natureza bio-psico-social. Só em 5 a 10% dos casos
de dor abdominal crônica existe uma patologia de orgânica de base.
c. Incidência: Estima-se que 10 a 15% das crianças entre 5 e 14 anos tem dor abdominal
crônica.
d. Critérios de enquadramento: Três são os elementos: 1) Presença de dor real como sintoma
único ou predominante, 2) mais de 3 episódios por período maior que 3 meses, 3) ser capaz
de perturbar atividades habituais da criança.
e. Dor abdominal aguda(Vide no final do texto): Trata-se de quadro de início recente e,
geralmente, autolimitado. Porém, em outros casos, pode indicar condição clínica séria ou
emergência cirúrgica de pode necessitar atendimento médico urgente. Assim, Doença
cirúrgica (trauma abdominal complicado, apendicite, invaginação intestinal) deve ser
diferenciada de doença intra-abdominal clínica (enterite, constipação, pielonefrite, doença
inflamatória pélvica) e desordem sistêmica (cetoacidose diabética, anemia falciforme).
2. Fisiopatologia da dor:
a. A dor é processo complexo: Os estímulos desencadeantes são dismotilidade, ou inflamação,
ou isquemia, ou tóxico-metabólico que são transmitidos ao cérebro por vias espino-tálomocorticais denunciando o inicio, local, intensidade e persistência do estímulo.
i. Mediadores: bradicinina, prostaglandinas, elementos do processo inflamatório; e
ii. Neurotransmissores:
1. Exitadores (no corno posterior da medula): Substância P, Glutamato, Peptídio
intestinal-VIP, Neuropeptídio Y, Galamina, Calcitonina;
2. Inibidores (No tronco cerebral): Encefalina, endorfina, GABA, serotonina,
dopamina.
b. Dor somática e Dor Visceral: A dor é um grande instrumento de alerta e minimizador de
agravos externos. No corpo (Soma) existe maior número e maior variedade de receptores, não
1
só encarregados da dor, mas outros os receptores térmicos, tácteis e proprioceptivos. As
vísceras por serem órgãos internos, ou seja, mais protegidos tem menor número de receptores
e menos especializados em comparação com a pele. Por esse motivo, a descrição da dor
visceral pode ser pouco localizada e vaga, principalmente em criança, a não ser que o estímulo
seja intenso. Ex.: Durante a apendicite aguda só quando a inflamação é importante gera dor
localizada em fossa ilíaca direita.
c. Origem do estímulo doloroso: Pode ser intra-abdominal: nas vísceras ou extra-abdominal:
na parede abdominal (Trauma), testículo (torção), pulmão (BPN), nervos (hérnia discal,
herpes zoster).
d. Hiperalgesia: Trata-se de estado de hipersensibilidade dolorosa que se explica por modelo
fisiopatológico hipotético:
i. Estímulos:
1. Físicos: devidos à constipação, aerofagia, excesso de açúcares (lactose,
sorbitol), viroses, medicação oral (antibióticos anti-inflamatórios) ou
2. Psicológicos: Fobia escolar, separação dos pais, discórdia crônica, doença
grave ou óbito na família, mudança de domicílio, pobreza atuando sobre:
ii. Personalidade Predisposta: (tímidos, perfeccionistas, introvertidos) que tem Percepção
aumentada ao estresse originam:
iii. Resposta Autonômica Intensa com dismotilidade-distensão visceral que somam-se a:
iv. Potencializadores da dor: Atenção especial (Repouso no leito, Medicação, Dispensa
das aulas).
3. Considerações clínicas:
a. Dor abdominal de causa orgânica: sugere doença orgânica o acompanhamento de: Febre
(alta), desnutrição (perda ou pouco ganho de peso), “dor Periférica” (fora da região central do
abdome), irradiação, despertar noturno, sangramentos entéricos, vômitos (biliosos ou
incoercíveis),
doença perianal, artrite
(Doença intestinal inflamatória), puberdade
atrasada.
exames complementares alterados: vhs, plaquetas Alfa-1-anti-tripsina fecal
elevados.
b. Dor abdominal de origem funcional: Dor de apresentação pouco consistente: De caráter
difuso ou na região central do abdome, sem irradiação, sem relação consistente tipo ou
horário das refeições, ou evacuações. Não desnutre ou desperta e com crises de intervalos
longos e irregulares. Atividade autonômica exagerada: (náuseas, tontura, cefaléia, palidez,
sudorese de extremidades, hipertensão arterial leve, e aumento do diâmetro pupilar).
Personalidade predisposta: (tímidos, ansiosos, apreensivos, perfeccionistas). Ambiente familiar
propício: tenso, conturbado, “cobrador”, discórdia crônica, doença grave ou morte na família,
pobreza, relocação geográfica, fobia escolar. São eventos comuns durante a crise: agitar-se,
rolar, encurvar-se, chorar com lágrimas, colocar a mão sobre o local e comprimir.
4. Classificação da dor abdominal crônica conforme a etiologia:
i. Funcional: Síndrome da dor abdominal recorrente.
ii. Orgânica:
1. Inflamação Entérica: Doença inflamatória crônica, Doença Celíaca.
Tuberculose e Yersiniose, Gastrenerite eosinofílica, Toxocaríase.
2. Patologias do trato urinário: Obstrução pielo-ureteral, Infecção, Cálculo,
Hidronefrose.
3. Desordens pépticas: Esofagite, Gastrite, Duodenite, Úlcera
4. Desordens hepatobiliares: Cálculo, Cisto de colédoco, Colangite, Hepatite
crônica
2
5. Desordens Pancreáticas: Fibrose cística, Pancreatite crônica
6. Desordens do ap. reprodutor: Dismenorréia, Mittelschmers (ovulação
dolorosa), Endometriose
7. Anatômicas: Má-rotação com ou sem volvo, Invaginação intermitente, Bridas
cirúrgicas, Duplicações entéricas císticas, Cistos do mesentério,Tumores
8. Miscelânea: Anemia falciforme, Distúrbios vasculares, Porfiria aguda
intermitente, Inflamação do disco intervertebral, Epilepsia abdominal, Mielite
transversa, Distúrbio músculo-esqulético.
5. Roteiro de conduta:
a. Realizar rotina Semiológica completa.
b. Questionar-se: É dor?, é Funcional ou Orgânica? Qual a Etiologia ? Considerar:
i. Sinais de organicidade, perturbação da performance, ocorrência em dias de lazer.
ii. Sinais neuro-vegetativos: Náuseas, tontura, cefaléia, sudorese de extremidades,
midríase leve, palidez, taquicardia, hipertensão leve e relação com situações de
Estresse.
c. Investigação:
i. Rotina Mínima: Realizar em todos.
1. Hemograma-vhs-plaquetas, amilase, transaminases, Urina: parcial e cultura.
Fezes: Parasitológico, Coprológico funcional, alfa-1-AT. Elisa H. pylori, antigliadina. Teste de tolerância à lactose: Dosagem do hidrogênio no ar expirado
com lactose. Rx de abdome de frente em duas poses e ultra-som do abdome
ii. Exames especiais: Realizar para confirmação diagnóstica.
1. De imagem: Com contraste: esôfago-gastro-duodenal, Trânsito de delgado,
enema opaco (com ou sem preparo). Ultra-som. Cintilografia. Tomografia.
Ressonância.
2. Procedimentos invasivos: Endoscopia digestiva com biópsias. Laparoscopia.
6. Tratamento:
a. Dor de causa orgânica específica: É etiológico.
i. Dor abdominal crônica funcional: Abordagem bio-psico-social: significa tratar a
criança no contexto físico, psicológico e do ambiente (família e escola) e não o
sintoma.
1. Explicar que a dor: é real, é resposta a stresse, é individual, é situação comum.
2. Diagnosticar como quadro funcional de forma positiva significando fim da
investigação e bom prognóstico. Enfatizar que não é simplesmente exclusão
diagnóstica. Fazer analogia com a enxaqueca.
3. Manter as atividades o mais normal possível. Evitar absenteísmo escolar.
Estabelecer critérios para retirar a criança da aula ou deixá-la em casa. Só a dor
não deve ser o motivo.
4. Identificar e corrigir os pontos de estresse. Incentivar práticas esportivas,
exercícios de relaxamento, atividades prazerosas que aumentem a auto-estima
(liberam endorfina). Se necessário solicitar ajuda de profissional da psicologia.
5. Correção de erros comuns:
a. Da dieta: Quando há diarréia: evitar excesso de açúcares (lactose e
sorbitol) pode haver intolerância a lactose. Quando há distenção
abdominal e gases deve-se diminuir a ingesta de feijão, repolho, couveflor, brócolis, vegetais crus. Quando há dispepsia nauseosa: evitar
gorduras saturadas e “irritantes gástricos” (excesso de café, cítricos
3
fortes, conservantes, corantes, condimentos). Quando a constipação é
o principal sintoma, aumentar o aporte de fibras na dieta.
b. De maus hábitos: Comer rápido.(=mastigação insuficiente, aerofagia,
dispepsia, má-digestão, Rge). Adiamento crônico do Ato Evacuatório.
(= constipação funcional).
6. Fazer acompanhamento: O seguimento por 6 meses permite correção
diagnóstica. Evento raro.
7. Medicamentos: Geralmente não são necessários. Na falência ou não aderência
ao tratamento. Pode ser necessário medicação de module a atividade motora
do trato gastro-intestinal. Controlando sintomas associados como: Diarréia,
constipação, dispepsia nauseosa ou saciedade precoce, ou a hiperalgesia
visceral. (Vide apêndice).
7. Apêdndice:
Medicação:
ii. Drogas que diminuem dispepsia:
1. Anti-ácidos:
a. Hidróxido de alumínio: (Mylanta) Ação neutralizadora da acidez.
Dose: 0,5 ml/Kg/dose até 15ml/dose após as refeições e ao deitar.
Efeitos colaterais: Alta carga de sódio e magnésio.
b. Bloqueador da bomba protônica. Omeprazol: Dose: 0,7 a 3,3
mg/kg/dia em 1 ou 2 doses. As crianças apresentam taxas metabólicas
proporcionalmente mais elevadas, em comparação aos adultos, o que explica
a necessidade de doses relativamente maiores de omeprazol. Doses de 0.7, 1.4
e 3.5 mg/Kg/dia correspondem a cerca de 50, 110 e 260 mg/dia de omeprazol,
respectivamente, para adultos entre 70 e 80 Kg de peso corporal. A
eliminação da droga é três vezes mais lenta em neonatos e lactentes no
primeiro semestre de vida. Efeitos colateais: dispepsia, flatulência, diarréia
ou constipação, dor abdominal, rash cutâneo, tinitus, fadiga. Aumento
da desidrogenase lactica. (1 a 6% dos pacientes). O uso amplo e
prolongado dos IBP tem motivado investigações a respeito das consequências
da inibição ácida gástrica sobre o trato gastrintestinal. As principais alterações
observadas até o momento são: elevação dos níveis séricos de gastrina, com
normalização após suspensão da medicação; hiperplasia de células
enterocromafim like, associada a tumores carcinóides em animais, mas não
confirmada em humanos; pólipos gástricos, de natureza benigna e com
desaparecimento após suspensão da droga; associação ainda não comprovada
entre hipergastrinemia e adenocarcinoma colo-retal; gastrite atrófica; super
crescimento bacteriano e infecções entéricas e distúrbios nutricionais
(hipovitaminose B12).
2. Procinéticos:
a. Domperidona (Motilium): Antagonista periférico da dopamina.
Promove esvaziamento gástrico e motilidade antropilórica. Dose:
0,25mg/kg/dose 3x/dia até 10 mg, via oral, 30 minutos antes das
principais refeições.
b. Bromoprida (Digesan): Dose 0,15 a 0,30 mg/dose 3x/dia. Solução
1ml=1mg, gotas: 1 gota=0,2 mg, cápsulas: 10 e 20 mg. Adultos: 10mg,
via oral, 30 minutos antes das principais refeições.
3. Indutores do relaxamento do estômago proximal (Agonistas da 5HT1):
Diminuem a saciedade precoce por redução dos sintomas de plenitude em
resposta à distensão gástrica:
4
a. Cloridrato de buspirona (Buspar/Buspanil): Dose: 5 e 10mg, via oral
cada 8 horas. Iniciar com 15 mg/dia e aumentar gradualmente a cada 3
dias até 30 mg/dia. É também ansiolítico.
b. Sumatriptan (Sumax): Dose: 50 e 100 mg/dia até 300 mg. Contra
indicado em hipertensão arterial.
iii. Drogas que diminuem a dor abdominal:
a. Cloridrato de Mebeverina (Duspatalin): Tem efeito anti-espasmódico
por ação bloqueadora direta dos canais de sódio. Não bloqueia
receptores muscarínicos e, portanto, sem efeito anti-colinérgico. Reduz
de forma indireta o efluxo de potássio e evita hipotonia reflexa. Como
não intefere na motilidade pode ser usado em presença de diarréia ou
constipação. Dose: 200 mg/12/ 12 horas por 6 a 12 semanas.
b. Brometo de pinavério (Dicetel 100) - bloqueador seletivo dos canais
de cálcio. Uso nos casos de dor com diarréia associada: 1 cápsula, via
oral, cada 12 horas.
c. Trimebutina (Debridat) - antagonista periférico dos opióides com ação
sobre receptores intra-parietais dos plexos de Auerbach e Meissner: 1
comprimido ou 30 ml, via oral, cada 8 horas. Manutenção com metade
da dose.
d. Maleato de tegaserode (Zelmac): agonista parcial e seletivo dos
receptores 5-HT4 estimula o peristaltismo, o esvaziamento gástrico e a
motilidade do intestino delgado e aumenta a motilidade do cólon.
Tem efeito anti-nociceptivo. Uso: 6 mg, via oral, cada 12 horas antes
das refeições por 4 a 12 semanas. Uso na dor associada a constipação.
iv. Drogas para diminuir sensibilidade visceral e/ou ansiedade:
1. Anti-depressivos tricíclicos:
a. Imipramina (tofranil): drágeas de 10 e 25 mg. Dose: 0,2 a 0,4
mg/k/dia à noite. Tem menor efeito anti-colinérgico sendo indicado
quando há dor e constipação.
b. Amitriptilina (limbitrol): cápsulas com 12,5 mg associado com
clordiazepóxido 5 mg 10 a 50 mg/dia. Devido ao efeito anticolinérgico maior é indicado quando há diarréia. Contra-indicação:
cardiopatias, disritmias, hipertireoidismo, glaucoma e retenção urinária.
c. Nortriptilina (Pamelor): 10 a 25 mg, via oral/dia, podendo aumentar
gradativamente.
2. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: Duração mínima de 3 a 4
semanas. Havendo melhora da dor, manter por 4 a 12 meses.
a. Citalopram (Cipramil) - 20 a 40 mg, via oral/dia; ou
b. Sertralina (Zoloft) - 25 a 50 mg, via oral/dia; ou
c. Paroxetina (Aropax) 20 a 40 mg, via oral/dia; ou
d. Venlafexina (Efexor) 75 a 150 mg, via oral/dia.
3. Psicoterapia Terapia comportamental cognitiva, psicoterapia dinâmica e
hipnoterapia.
5
Dor Abdominal Aguda
1. Roteiro sugerido: Iniciar perguntando: Houve trauma?
i. Sim: Contusão,Hematoma,Hemorragia, perfuração de víscera?
ii. Não: Massa,Obstrução,Peritonite?
1. Sim:
Apendicite,Invaginação,Volvo
(má-rotação),Íleo
paralítico, Impactação fecal, Hérnia encarcerada, Íleo
meconial equivalente(Fibrose cística), Rutura de tumor,
Torção de ovário, Megacólon toxico, Abscesso intraabdominal,
Aderência
cirúrgica,
Úlcera
péptica
perfurada, Peritonite, Anomalia congênita.
2. Não: Então restam doenças clínicas:
a. De causa sistêmica: Síndrome viral”, Pneumonia,
Crise
falciforme,
Ceto-acidose
diabética,
Vasculite do colágeno, Porfiria
b. De causa intra-abdominal: Parasitose Entérica,
Enterocolite
bacteriana,
Infecção
do
trato
urinário,
Intoxicação
alimentar,
Adenite
mesentérica,
Doença
inflamatória
pélvica,
Gastrite,
Úlcera
péptica,
Cólica
infantil,
Dismenorréia,
Ovulação
dolorosa,
Pancreatite,
Colecistite, Cálculo renal, Hepatite, Doença
inflamatória
intestinal,
Púrpura
de
henochschonlein, Síndrome urêmico-hemolítico.
2. Diagnóstico: Semiologia e exames essenciais
a. História: Características da dor: Início, Fatores de alívio e
agravo, Duração, Intensidade, Tipo, Sintomas associados, Trauma
abdominal, Tratamentos.
b. Exame físico: Detalhado e Seqüencial buscando a clínica dos tipos
de abdome agudo cirúrgicos:
i. Obstrutivo: Cólica forte no início,criança agita-se, vômitos
biliosos até facalóides,parada aguda de eliminação de gases
e fezes (íleo), abdome distendido (Tanto maior quanto mais
baixa a obstrução),timpânico, tenso e doloroso a palpação,
ruídos aumentados no início e silêncio com o evoluir. Toque
retal: sangue na invaginação, evacuação explosiva no
mecacólon congênito.
ii. Inflamatório: Dor a descompresão (Também com a tosse e ao
eleva ou dobrar pernas), rigidez e hiperestesia (ao toque
com objeto pontiagudo) da parede abdominal,criança quieta,
imóvel, ruídos ausentes. Toque retal: dor.
iii. Hemorrágico: Palidez, taquicardia, lipotímia, pulsois finos,
sudorese e sinais de irritação do peritônio.
iv. Perfurativo: Semelhante ao inflamatório.(Pneumo-peritônio ao
Rx).
v. Tumoral: Presença de massa visível e ou palpável. Cuidado
com as dificuldades ao exame provocadas por: distensão, dor,
obesidade e as massas do retro-peritônio.
c. Sinais de alarme na dor aguda (Indicam necessidade de busca de
auxílio médico urgente): Dor em cólica intensa, íleo súbito e
vômitos, febre alta, abdome rígido ou tenso, piora com tosse ou
movimento,
melena
ou
hematêmese,
tontura,
palidez
súbita,
alteração da consciência.
d. Exames: Hemograma, P.U.,Rx tórax, Rx abdome (3poses:de pé,
deitado, ventral com raios horizontais),US abdome.
6
e. Evolução: Se o diagnóstico não é feito deixar em observação e
acompanhar: É abdome agudo cirúrgico(inflamtório, obstrutivo,
perfurativo, hemorrágico?):
1. Sim:Internar e preparar para cirurgia.
2. Não
ou
existe
dúvida
diagnóstica:
Internar
e
acompanhar.
3. Avaliação do Gastroenterologista.
Mensagem final: O quadro de dor abdominal aguda é geralmente auto-limitado.
Porém, a dor pode indicar condição clínica séria ou emergência cirúrgica.
Assim, Doença cirúrgica: trauma abdominal complicado, apendicite, invaginação
enterite,
deve
ser
diferenciada
de
doença
intra-abdominal
clínica:
constipação, pielonefrite, doença inflamatória pélvica, e desordem sistêmica:
cetoacidose diabética, anemia falciforme. Como, muitas vezes, é impossível
estar seguro do exato diagnóstico,
a criança fica em observação. Evolução
acompanhada pela Equipe Médica mostrará o diagnóstico.
Bibliografia:
1. Troncon, Luiz Ernesto de Almeida. Novas drogas no tratamento da dispepsia funcional: Arq
Gastroenterol V. 38 - no. 3 - jul./set. 200.
2. Howard R. Mertz, M.D. Irritable Bowel Syndrome: N Engl J Med 2003;349:2136-46.
3. Berde, Charles B. M.D., PHD., Analgesics for the treatment of pain in children: N Engl J Med,
Vol. 347, No. 14 October 3, 2002.
4. Kraychete, Durval Campos; Guimarães, Ana Cristina. Hiperalgesia Visceral e Dor Abdominal
Crônica: Abordagem Diagnóstica e Terapêutica: Rev. Bras. de Anestesiologia 833, Vol. 53, Nº 6,
Nov- Dez., 2003.
5. Berde, Charles B. MD. Et als. N Engl J Med, Vol. 347, No. 14 October 3, 2002
7