ruptura prematura de membranas - rupreme 1 introdução

Protocolo Clínico do
Hospital Universitário de Santa Maria
PROTOCOLO CLÍNICO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS -
Código: PC15 RUPREME
Data: Abril/2016
RUPREME
Especialidade: Obstetrícia
Responsáveis: Walter S. Neme, Cristine Kolling Konopka
Colaboradores: Caroline Mombaque Dos Santos, Cassia Wippel, Tatiana Frehner Kavalco
1 INTRODUÇÃO
Ruptura prematura de membranas (RUPREME) é o rompimento das
membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto (TP), a partir das 20
semanas de gestação, com consequente saída de líquido amniótico pela cérvice e
vagina. A RUPREME pode ser a termo, quando ocorre em gestações a partir das
37 semanas ou pré-termo (RUPREME-PT), quando ocorre antes de 37 semanas.
1.1
Epidemiologia
Ocorre em 10% de todas as gestações (75 a 85% em pacientes de termo).
RUPREME-PT ocorre em 3% das gestações, mas é responsável por 1/3
dos partos pré-termo e por 20% das mortes perinatais neste período.
Nas gestações a termo, 50% entrarão em TP nas primeiras 16 horas e 95%
em até 76 horas, mesmo com condições desfavoráveis do colo.
Nas gestações pré-termo, 40% das pacientes entrarão em TP nas
primeiras 48 horas e 63% em até uma semana.
O intervalo de tempo entre RUPREME e parto chama-se período de
latência. Quanto maior o período de latência, maiores são as chances de ocorrer
infecção ovular.
O período de latência prolongado representa mais tempo do feto intraútero,
o que permite o amadurecimento fetal, beneficiando o neonato por diminuir a
frequência da síndrome do desconforto respiratório, da hemorragia intraventricular
e da enterocolite necrotizante. Por outro lado, aumentam as chances de
complicações por oligodramnia e infecções, colocando em risco o binômio
materno-fetal.
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1.2
Fatores de Risco
1.2.1 Remediáveis
Cervicovaginites;
Insuficiência istmocervical;
Tabagismo e drogas ilícitas (como cocaína);
Procedimentos
invasivos
(biópsia
de
vilo
corial,
amniocentese,
cordocentese);
Anemia e deficiências nutricionais (vitamina C e cobre);
Exame de toque intempestivo em gestante com dilatação cervical;
Índice de massa corporal baixo (IMC< 19,8 kg/m2).
1.2.2 Irremediáveis
Trabalho de parto pré-termo (TPPT);
Sangramento genital;
Útero sobredistendido (polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia fetal);
Anomalias uterinas (como septo uterino), conização cervical anterior,
encurtamento do colo do útero no 2º trimestre (< 2,5 cm) e infecção intraamniótica (corioamnionite);
Patologias placentárias (placenta prévia, descolamento prematuro de
placenta ou inserção marginal do cordão umbilical);
Doenças maternas (deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de EhlersDanlos e lúpus eritematoso sistêmico eritematoso);
Terapia corticosteróide crônica.
1.3
Etiologia
A etiologia é multifatorial: ação de enzimas maternas, forças mecânicas,
destruição de colágeno e ação bacteriana.
A amniorrexe associa-se a um processo natural de amadurecimento: o
colágeno do córion diminui progressivamente com o avançar da gravidez e há
redução das concentrações de fosfatidilinositol (lubrificante da interface entre o
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córion e o âmnion), levando a menor distensibilidade das membranas,
favorecendo a ruptura.
As bactérias infectantes produzem enzimas (proteases, colagenases e
elastases) que atuam sobre as membranas, levando ao enfraquecimento e à
ruptura das mesmas. A infecção é uma das principais causas de RUPREME-PT
(32% a 35% dos casos têm cultura de líquido amniótico positiva).
2 CLASSIFICAÇÃO CID 10
O42 Ruptura prematura de membranas;
O42.0 Ruptura prematura de membranas, com início do trabalho de parto
dentro de 24 horas;
O42.1Ruptura prematura de membranas, com início do trabalho de parto
depois das primeiras 24 horas;
O42.2 Ruptura prematura de membranas, com trabalho de parto retardado
por terapêutica;
O42.9 Ruptura prematura de membranas, não especificada.
3 DIAGNÓSTICO
3.1
Clínico
Anamnese e o exame físico fecham o diagnóstico em 80- 90% dos casos.
A paciente relata perda de grande quantidade de líquido via vaginal, porém,
esta quantidade pode ser variável. Deve-se sempre diferenciar de outras causas
de perdas líquidas como incontinência urinária, fluxos vaginais, sêmen ou perda
sanguínea.
Investigar o tempo de ruptura, relação com atividade física, volume de
líquido perdido, odor e coloração.
Ao exame físico observa-se saída de líquido pelos genitais externos, pelos
pubianos umedecidos e, em gestações a termo, pode haver presença de vérnix.
O exame especular permite observar a saída de líquido pelo orifício externo do
colo.
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Quando não se observa a saída de líquido, mobiliza-se o feto pelo abdome
materno (manobra de Tarnier), enquanto se observa o colo ao exame especular.
Se não ocorrer saída de líquido, deve-se tentar o diagnóstico por meio da
observação clínica (forro perineal azul) ou exames complementares (descritos
abaixo).
O exame de toque aumenta o risco de infecção, desta forma, deve ser
realizado o menor número de vezes possível. O exame de toque só deve ser
realizado se a paciente apresentar dinâmica uterina e houver suspeita de
modificação de colo, com assepsia vulvar adequada (clorexidina ou PVPI
perineal) e luvas estéreis.
3.2
Diagnóstico Complementar
Os testes abaixo descritos têm diferentes graus de sensibilidade e
especificidade. Os testes de cristalização, Ianetta e determinação do pH vaginal,
são testes baratos e de fácil execução. Podem ser realizados em conjunto,
aumentando a acurácia do diagnóstico, nos casos de dúvida.
3.2.1 Cristalização do muco cervical (Ferning test):
O líquido amniótico, coletado com um swab estéril e depositado sobre uma
lâmina de vidro, após secar em temperatura ambiente, cristaliza-se, apresentando
aspecto arboriforme, perceptível à microscopia. A presença da cristalização tem
sensibilidade de 85% a 98% para diagnóstico de RUPREME.
3.2.2 Teste de Ianetta:
Consiste na mudança de coloração (incolor para marrom) do esfregaço de
amostra de líquido amniótico em lâmina, aquecida durante um minuto (com bico
de Bunsen, isqueiro ou fósforo, a uma distância que não chamusque a lâmina).
3.2.3 Determinação do pH vaginal:
O pH vaginal geralmente é ácido (3,8 e 4,5) e o pH do líquido amniótico
varia de 7,1 e 7,3 . A fita de papel nitrazina marcando pH ≥ 6,0 sugere presença
de líquido amniótico. Sangue, sêmen e vaginose bacteriana também aumentam o
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pH vaginal, dificultando o diagnóstico. O pH vaginal entre 6,5 e 7,5 apresenta
sensibilidade de 90% a 98% para diagnóstico de RUPREME.
3.2.4 Lavado vaginal:
A pesquisa de creatinina e uréia no lavado vaginal se baseia no fato de que
a creatinina e a uréia, quando presentes nos fluidos vaginais, são de origem fetal,
permitindo a confirmação da presença de líquido amniótico na vagina. A presença
de sangue materno pode causar falso-positivos.
Segundo estudo de Sekhavat e cols, 2012, com o ponto de corte de 0,14
mg/dl para a creatinina, a sensibilidade é de 98,7%, especificidade de 100%,
valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 98,8% e acurácia de
87,1% para o diagnóstico de RUPREME. Estudo semelhante foi realizado no
Centro Obstétrico do HUSM (dados ainda não publicados) e o ponto de corte para
a creatinina foi de 0,15 mg/dL e da uréia de 3,5mg/dL. Estudos com a dosagem
de uréia são menos consistentes, necessitando de estudos complementares para
recomendação no diagnóstico de RUPREME.
Portanto, a dosagem de creatinina em lavado de vaginal deve ser realizada
nos casos de suspeita de RUPREME, com o ponto de corte de 0,15 mg/dL. O
lavado vaginal é coletado durante o exame especular, antes do exame de toque
com vaselina ser realizado. Instila-se 5mL de SF a 0,9% em fundo de saco e
coleta-se, com a mesma seringa, 3 mL para dosagem de creatininal
3.2.5 AmnioSure test®:
É um teste de imunoensaio para a detecção da alfa microglobulina-1
(PAMG-1) no fluido cervical. Esta glicoproteína placentária é abundante no líquido
amniótico, com diferença de 10.000 vezes em concentração entre o líquido
amniótico e secreções cérvico-vaginais. Fácil de executar, rápido (5-10 minutos),
minimamente invasivo, porém de alto custo. Pode ser utilizado em qualquer
momento da gestação (15-42 semanas), sem interferências de sêmen, urina,
sangue ou infecção vaginal. A detecção mínima é de 5 ng / mL, o que dá uma
sensibilidade 99% e especificidade de 100%. Uma vez que não há evidências de
que o uso do teste AmniSure no manejo de gestantes com suspeita de
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RUPREME apresente benefício adicional em desfechos clínicos materno-fetais,
no HUSM, para a realização deste teste é necessário indicação do preceptor da
Unidade de Internação Obstétrica.
3.2.6 Ultrassonografia:
Deve ser sempre realizada quando não se tem certeza da ruptura das
membranas ou quando se deseja tomar a conduta conservadora;
Objetivos: confirmar a idade gestacional, estimar o peso fetal e verificar o
volume de líquido amniótico;
A presença de oligodrâmnio associada à queixa clássica de perda de
líquido ajuda no diagnóstico de RUPREME;
Volume de líquido amniótico normal não confirma nem afasta o diagnóstico.
Nos casos de RUPREME, o achado ultrassonográfico de oligodrâmnio
acentuado persistente (ILA menor do que 5 ou maior bolsão menor que 2 cm)
indica mau prognóstico (período d/e latência diminuído e menor taxa de sucesso
na conduta conservadora).
3.2.7 Outros testes
Outros testes descritos na literatura para o diagnóstico de RUPREME são o
teste do fenol e o teste do azul de Nilo (ou de Kittrich), não disponíveis no HUSM.
Em casos selecionados o diagnóstico definitivo pode ser realizado por
testes invasivos, como testes de infusão de substâncias na cavidade amniótica
(vitamina B12), que são realizados através da amniocentese. Visam confirmar a
saída das substâncias instiladas na cavidade amniótica, através da visualização
da coloração amarelada, no caso de vitamina B12, em tampões ou forro vaginais.
Outras opções são o uso do corante índigo Carmin (azul) ou de substâncias
radiopacas (que podem ser visualizadas nas radiografias dos tampões vaginais).
3.3
Diagnóstico diferencial
Tem que se diferenciar de outras causas de perdas líquidas vaginais:
incontinência urinária, fluxo vaginal, sêmen e perda sanguínea.
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4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Gestantes com bolsa rota confirmada ou com suspeita de bolsa rota.
5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Gestantes sem suspeita de bolsa rota.
6 TRATAMENTO
Após o diagnóstico a internação é obrigatória. A conduta deve ser
individualizada, baseada na estimativa de riscos maternos, fetais e neonatais. A
idade
gestacional
deve
ser
corretamente
definida
(história
clínica
e
ultrassonografia do início da gestação), uma vez que a conduta depende da idade
gestacional. Pesquisar sinais sugestivos de infecção e de TP. Avaliar volume de
líquido amniótico, crescimento e vitalidade fetal através da ultrassonografia.
Cuidados gerais durante a internação na RUPREME-PT consistem em
repouso absoluto durante 48 horas. Após este período a paciente deverá manter
repouso relativo, com dieta rica em resíduos e fibras. Aumentar a ingesta hídrica.
Exames na admissão: exames da rotina pré-natal, conforme a idade
gestacional + hemograma + EQU + urocultura com antibiograma + cultura de
estreptococo β-hemolítico do grupo B. Em casos parto iminente dispensar a
cultura do estreptococo β-hemolítico do grupo B (fazer a profilaxia da infecção
neonatal, conforme figura 1).
Seguimento: a paciente deverá ficar internada e realizar curva térmica e
hemograma diário por 3 dias. Se não houver suspeita de infecção espaçar o HMG
para de 2/2 ou 3/3 dias. Outros exames que indicam infecção, como PCR e VHS,
não são solicitados de rotina no HUSM, pois seus resultados não definem
conduta.
A avaliação fetal deve ser realizada:
– Ausculta dos batimentos cardíacos diariamente;
– Cardiotocografia: diária ou de 3/3 dias, conforme o caso;
– Ultrassonografia para realização do perfil biofísico fetal (PBF) e medida
do ILA 1 a 2x/semana, conforme o caso.
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6.1
Conduta Conforme Idade Gestacional: Intervencionista X Conservadora
6.1.1 Gestações a termo (≥37 semanas)
Em gestantes com RUPREME a termo, a conduta expectante por 24 horas
não aumenta a morbidade infecciosa materno-fetal, nem a taxa de cesariana ou
parto instrumentado. Por outro lado, a indução imediata do parto diminui a
incidência de infecções maternas (corioamnionite e endometrite) e neonatais, uso
de antibióticos pelo recém-nascido e admissões na UTI Neonatal.
Nas gestações a termo o parto se desencadeará de forma espontânea nas
primeiras 16 horas em 50% das gestantes. Desta forma aguarda-se a evolução
espontânea do TP por 12 a 24 horas e após este período, se não houver início do
TP, recomenda-se a indução do parto de acordo com as condições cervicais.
Se a gestante estiver em TP está indicado o uso de penicilina cristalina ou
ampicilina para prevenção da infecção neonatal por estreptococo β-hemolítico do
grupo B até o clampeamento do cordão, conforme indicações descritas na figura
1.
O acompanhamento de TP em gestantes com RUPREME requer
monitorização cardíaca fetal sistemática (maiores riscos de compressão do polo
cefálico e de cordão) e menos toques vaginais.
6.1.2 34 a 36 semanas e 6 dias
A interrupção da gestação é benéfica, pois os riscos de infecção são
maiores que os de complicações por prematuridade.
O
risco
materno
é
aumentado
com
a
conduta
conservadora
(corioamnionite). Eleva também o tempo de internação hospitalar, sem alterar os
resultados perinatais e há tendência de aumento de sepse neonatal.
Na ausência de corioamnionite e sofrimento fetal, o TP espontâneo pode
ser aguardado por 12 a 24 h, após este período iniciar a indução de acordo com
as condições cervicais e disponibilidade de UTI Neonatal.
Caso não esteja
liberado leito de UTI Neonatal, não induzir o parto.
Caso se opte por profilaxia antimicrobiana na conduta expectante da
RUPREME-PT, usa-se ampicilina ou amoxacilina sem clavulanato.
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Durante o TP está indicado o uso de penicilina cristalina ou ampicilina para
prevenção da infecção neonatal por estreptococo β-hemolítico do grupo B, caso a
cultura seja positiva ou se a pesquisa não foi realizada (vide figura 1). O
antibiótico deve ser administrado durante todo o TP, até o clampeamento do
cordão.
Acompanhamento de TP com monitorização cardíaca fetal sistemática
(maiores riscos de compressão do polo cefálico e de cordão) e menos toques
vaginais.
6.1.3 24 e 33 semanas e 6 dias
Mortalidade perinatal ainda é alta, cada dia dentro do útero melhora a
sobrevida neonatal em cerca de 3%, favorecendo a opção pela conduta
conservadora. Por outro lado conduta conservadora eleva taxas de infecção.
A conduta conservadora deve ser realizada com a paciente internada (vide
fluxograma) na ausência de suspeita de infecção. A curva térmica e hemogramas
seriados devem ser realizados. Hemograma infeccioso, febre materna persistente
>=37,8ºC, associada à taquicardia materna e/ou fetal é sugestiva de infecção e
indicam interrupção da gestação, independente da idade gestacional. A via de
parto vaginal é a preferível, devido aos riscos maternos da infecção em caso de
cesariana, porém deve ser definida conforme indicação obstétrica.
Se não houver quadro infeccioso, neste período de 24 a 33 semanas e 6
dias está indicada a corticoterapia (descrito abaixo: situações especiais).
Optando-se pela conduta conservadora, esta é mantida até 34 semanas,
quando o parto é induzido. Durante o TP está indicado o uso de penicilina
cristalina ou ampicilina para prevenção da infecção neonatal por estreptococo βhemolítico do grupo B (vide figura 1) durante todo o TP, até o clampeamento do
cordão.
Além da infecção são contraindicações da conduta conservadora o
descolamento prematuro da placenta, malformações fetais, óbito fetal e TP.
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6.1.4 Gestações entre 20 e 24 semanas
Baixas taxas de sucesso na conduta conservadora, associadas a risco
elevado de infecção materna, morte neonatal e lesão neurológica grave.
A equipe de plantão deve discutir com a família a possibilidade de indução
do parto, para reduzir os riscos para a mãe.
Se necessário realizar discussão na reunião do Serviço de Obstetrícia
(junta médica), para avaliar os prós e contras da interrupção da gestação ou
manutenção da mesma.
Consentimento informado deverá ser aplicado em todos os casos,
independente da conduta.
A via de parto preferencial, salvo contraindicações absolutas, deve ser a
vaginal, devido aos riscos associados ao parto cesáreo, maiores em idade
gestacional tão precoce, especialmente relacionados à infecção.
6.2
Situações Especiais
6.2.1 Uso de corticoides
Em gestações entre 28 e 33 semanas e 6 dias semanas, na ausência de
sinais de infecção materna e fetal, a corticoterapia reduz a mortalidade neonatal e
o risco de síndrome da angústia respiratória, sem aumentar significativamente o
risco de infecção materna ou neonatal. Seu uso entre 24 e 27 semanas e 6 dias
tem o objetivo de prevenir hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante.
Nos casos de uso entre 24 e 27 semanas e 6 dias, caso não ocorra o nascimento,
deve-se repetir as duas doses entre 28 e 33 semanas e 6 dias, para fim de
maturidade pulmonar (individualizar caso a caso).
O tratamento deve ser iniciado no mínimo 24 h antes do parto
(preferentemente 48 a 72 hs). As drogas de escolha são a betametasona e a
dexametasona, nos seguintes esquemas posológicos:
- Betametasona - 12 mg (2 ampolas de 6mg), IM, 2 doses com intervalo de
24horas, cada ampola de 6mg contém 3 mg de acetato de betametasona e 3 mg
de fosfato dissódico de betametasona.
- Dexametasona (6 mg, IM, a cada 12 horas, 4 doses).
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O efeito máximo é conseguido de 24 a 48 horas após a primeira dose e
dura pelo menos 7 dias.
Após a administração do corticoide os parâmetros do hemograma podem
indicar infecção. Portanto, é necessário coletar o hemograma antes de administrar
o corticoide. O resultado de hemograma infeccioso após a administração do
mesmo dever ser interpretado com cautela, uma vez que a leucocitose e o desvio
à esquerda podem ser uma alteração transitória secundária à medicação.
6.2.2 Prevenção da infecção neonatal pelo estreptococo β-hemolítico do grupo B
do grupo B (SGB) - Streptococcus agalactie
Toda gestante deve ser submetida ao rastreamento do SGB entre 35 e 37
semanas.
Nos casos de RUPREME com conduta expectante, coletar a cultura para
SGB em dois swabs separados, um do 1/3 externo da vagina e outro da região
retal. Se a cultura for positiva, o tratamento deverá ser iniciado quando a paciente
entrar em TP. Se negativa não há necessidade de tratamento se o parto ocorrer
nas 4 semanas seguintes, após este tempo, nova cultura deverá ser colhida.
Fazer a profilaxia também se cultura desconhecida quando houver
amniorrexe com duração superior a 18 horas, TPPT, febre intraparto (≥38ºC),
bacteriúria por SGB na gestação atual, suspeita de corioamnionite ou gravidez
anterior acometida com SGB.
Conforme CDC – 2010, revisado em 2016, droga de escolha é a penicilina
cristalina 5 milhões UI EV de dose de ataque, mais 2,5 milhões UI EV de 4/4
horas até o clampeamento do cordão umbilical. Na ausência desta, ampicilina 2g
EV de dose de ataque, mais 1g EV de 4/4 h até o nascimento. Como terceira
opção cefazolina 2g EV dose de ataque, mais 1g EV de 8/8 h até o nascimento.
Outras opções ou EM CASO DE ALERGIA: clindamicina 900mg EV 8/8h até o
nascimento ou vancomicina 1g EV de 12/12hs até o nascimento.
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Figura 1 – Indicação de profilaxia antibiótica para prevenção de doença perinatal por
Estreptococo β Hemolítico do Grupo B (SGB).
Fonte: Adaptado de ALMEIDA, A.; AGRO, J.; FERREIRA, L., (2004, p.195).
Obs.; em casos de dúvidas quanto à profilaxia o CDC disponibiliza o
aplicativo: Prevent GBS, que orienta quanto à conduta.
6.2.3 Uso de antibióticos
Nas pacientes longe do termo, optando-se por tratamento conservador, o
uso de antibióticos diminui a morbidade neonatal, risco de corioamnionite e
aumenta o período de latência, sem alterar a mortalidade neonatal. Os fármacos
com melhores resultados são: ampicilina, eritromicina e amoxacilina. Pode ser
administrado esquema de ampicilina e eritromicina endovenosa por 48 horas
(porém eritromicina não é disponível na via endovenosa no Brasil), seguido de 5
dias de terapia oral com amoxacilina ou eritromicina.
Em virtude de evidências contraditórias acerca do uso de antibióticos nos
casos de RUPREME pré-termo com conduta expectante, não utilizamos
atualmente no HUSM antibióticos nestas situações.
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6.2.4 Uso de tocolíticos
Não há evidência de que o uso de tocolíticos com o objetivo de prolongar a
gestação melhore a morbidade e a mortalidade neonatal nas pacientes com RPMPT.
Não há diferença no período de latência nas mulheres que receberam
tocolíticos profiláticos e não aumenta significativamente o período de latência no
TP ativo.
RUPREME-PT é uma contraindicação relativa para a utilização de
tocolíticos, apesar de poderem retardar o parto por 24 a 48 horas.
O benefício da tocólise limita-se a permitir a ação do uso do corticoide
(aceleração da maturidade pulmonar fetal e/ou transferência da paciente para um
centro de cuidados terciários).
6.2.5 Sulfato de magnésio
Indicado para a neuroproteção fetal, deve ser considerado em gestações
com parto pré-termo iminente antes das 32 semanas de gestação.
6.2.6 Amnioinfusão
Em gestantes com RUPREME-PT e oligodrâmnio, entre 24 e 33 semanas,
a amnioinfusão aumenta o período de latência, sem diferença quanto à
mortalidade neonatal por hipoplasia pulmonar.
A amnioinfusão intraparto, para reduzir complicações relacionadas ao
oligodrâmnio (compressão de cordão e sofrimento fetal agudo), não apresenta
benefícios quanto às taxas de morte fetal, índice de Apgar baixo ou índices de
cesariana.
Não deve ser adotada na prática clínica nos casos de RUPREME.
6.2.7 Consequências neonatais da RUPREME
Infecção e/ou sepse fetal.
Prematuridade
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Hipoplasia pulmonar: é uma das mais graves complicações, com altas
taxas de mortalidade neonatal. O risco é maior quanto menor é a IG e o volume
de líquido amniótico.
Hipóxia: oligodrâmnia tem associação com compressão do cordão umbilical
7 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO
7.1
Monitoramento durante a internação no HUSM
Descrito no item tratamento.
7.2
Critérios de Alta
Uma vez descartado o diagnóstico de RUPREME a paciente receberá alta.
Caso seja RUPREME confirmada, receberá alta após desfecho da
gestação.
7.3
Contra Referencia/Retorno ao Ambulatório
O retorno deverá ser no pré-natal de origem. Caso reste dúvida no
diagnóstico, e se opte pela alta, a gestante deverá retornar ao PNAR.
7.4
Prevenção/Ações Educativas
Evitar traumas, tratar as vaginites, fazer o pré-natal de forma adequada.
8 CONSENTIMENTO INFORMADO
Deve ser aplicado em:
- Casos de manutenção da gestação ou interrupção da mesma nos fetos
prematuros extremos.
- Casos de transferência da gestante por falta de leito na UTI-RN do
HUSM.
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9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, A. AGRO, J. FERREIRA, L. Estreptococo β Hemolítico do Grupo B:
Protocolo de Rastreio e Prevenção de Doença Perinatal. Consensos em
Neonatologia,
2004.
Disponível
em:
<http://www.lusoneonatologia.com/site/upload/File/Streptococcus%20B%20hemoli
tico%20do%20grupo%20B.pdf#page=1&zoom=auto,-107,848> Acesso em: Fev
2016.
CAUGHEY, A. B., ROBINSON, J. N., NORWITZ, E. R. Contemporary diagnosis
and management of preterm PROM. [Rev Obstet Gynecol. 2008;1(1):11-22] .
COBO, T., FERRERO, S., PÉREZ, M., PALACIO, M. Protocolo: Rotura de
membranas a término y pretérmino. Hospital Sant Joan de Déu – Universitat de
Barcelona, 2015.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Rotura
Prematura
das
Membranas.
Disponível
em:
<www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/087.pdf> Acesso em: Fev 2016.
GOLINO, P. S., CHEIN, M. B. C., BRITO, L. M. O. Ruptura Prematura de
Membranas: Fisiopatologia, Diagnóstico e Conduta. Femina. Outubro 2006 vol.
34 nº 10.
REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A..B. Rezende - Obstetrícia Fundamental.
13ª Ed., Guanabara Koogan, p. 357-63, 2014.
ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Preterm
Prelabour Rupture of Membranes. Green–top Guideline No. 44, November
2006,
Minor
amendment
October
2010.
Disponível
em:
<https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_44.pdf> Acesso
em: Fev 2016L., FIROUZABADI, R. D., MOJIRI, P. Practicability of vaginal
washing fluid creatinine level in detecting premature rupture of membranes. Arch
Gynecol Obstet. 2012; 286(1):25-8.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS
CHATEAUBRIAND. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Rotura
Prematura de Membranas Maternidade-Escola Assis Chateaubriand.
Disponível em: <http://ptdocz.com/doc/90323/rotura-prematura-de-membranas>
Acesso em: Mar 2016
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Responsável: Walter S. Neme, Cristine Kolling Konopka
Colaboradores: Caroline Mombaque Dos Santos, Cassia Wippel, Tatiana Frehner Kavalco
Fluxograma para o manejo de RUPREME entre 24 e 33 semanas e 6 dias de
gestação.
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