RESULTADOS SENSÍVEIS EM ENFERMAGEM. ENSAIO: MODELO

RESULTADOS SENSÍVEIS EM ENFERMAGEM. ENSAIO: MODELO DE AVALIAÇÃO DA
QUALIDADE DOS CUIDADOS
Regina Ferreira1 & José Amendoeira2
1
Instituto Politécnico de Santarém/Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico de Santarém/Escola Superior de Saúde, Membro da UIIPS, Investigador
colaborador do CIEQV. Investigador Integrado no CIII_UCP
2
RESUMO
Este artigo surge na sequência da realização da tese de doutoramento em
enfermagem do qual emergiu a proposta de um modelo de avaliação da qualidade dos
cuidados de enfermagem.
Objetivo: Analisar criticamente modelos de avaliação da qualidade dos cuidados de
enfermagem tendo por base os resultados sensíveis em enfermagem.
Método: Ensaio com exposição lógica, discursiva e argumentativa.
Conclusão: Da aplicação e análise das relações entre as variáveis que integram o
modelo por nós proposto obteve-se resultados empíricos consistentes que sustentam
a proposta de um modelo real obtido: Modelo da efetividade da qualidade dos
cuidados de enfermagem.
Palavras-chave: Ensaio, Cuidados de Enfermagem, Resultados Sensíveis, Avaliação da
Qualidade dos Cuidados, Modelo, Efetividade.
396
ABSTRACT
This article follows the completion of the doctoral thesis in nursing from which
emerged the proposal for an evaluation model of the quality of nursing care.
Aim: Critically analyze models for evaluating the quality of nursing care based on
sensitive results in nursing.
Method:
Test
logically
exposure,
discursive
and
argumentative.
Conclusion: The application and analysis of the relationships between the variables
that make up the model we proposed was obtained consistent empirical results that
support the proposal for a real model obtained: Model of the effectiveness of the
quality of nursing care.
Keywords: Test, Nursing-care, Nursing-sensitives, Care Quality Assessment, Model,
Effectiveness.
INTRODUÇÃO
No Sistema de Saúde tem surgido a preocupação em compreender a contribuição dos
enfermeiros no processo de trabalho que é esperado para melhorar o desempenho,
reduzir os custos e otimizar os resultados do atendimento ao cliente, face à atual
situação financeira, económica e demográfica, como o envelhecimento da população
com doenças mais onerosas e incapacitantes (Ferreira & Amendoeira, 2014).
Pelo referido, observamos como relevante a analise dos resultados obtidos face à
prestação de cuidados de enfermagem, pois os enfermeiros são considerados
essenciais à prestação de cuidados de saúde onde o cliente é o elemento central.
Pouco se conhece sobre a relação entre cuidados de enfermagem e os seus resultados
(Doran et al., 2006; Doran, 2011; Lucero, Lake & Aiken 2010), nomeadamente em
Portugal. Nos últimos três anos tem havido um incremento na análise entre fatores do
contexto de cuidados, como os relativos a “atributos” dos enfermeiros (rácio
enfermeiro/cliente, formação/experiência dos enfermeiros) e/ou dos clientes (tempo
de internamento, taxa de mortalidade/morbilidade, diagnóstico de saúde…) e os
resultados observados no cliente, comparando Países da Europa, EUA e Canadá.
Irvine et al. (1998) desenvolveram um modelo específico para a enfermagem, “Nursing
Role Efectiveness Model”, que permite identificar a contribuição dos cuidados de
397
enfermagem mediante as intervenções do enfermeiro, propondo uma relação entre
variáveis de estrutura, processo e sistema de resultados, onde inclui também a
satisfação da pessoa. O modelo segue a estrutura de Donabedian (1966;1980), cujos
componentes da estrutura são os fatores da pessoa, do enfermeiro e da organização
que influenciam o processo e os resultados dos cuidados.
Acreditamos que a excelência dos cuidados só é possível, apostando na qualidade
destes sendo, para isso, necessário proceder à respetiva avaliação. A avaliação da
qualidade dos cuidados permite conhecer as relações subjacentes aos resultados
sensíveis em enfermagem, face ao contexto de cuidados (fatores da estrutura) e aos
cuidados de enfermagem (fatores do processo).
OBJETIVO
Analisar criticamente o modelo de avaliação da qualidade dos cuidados de
enfermagem tendo por base os resultados sensíveis em enfermagem: Modelo de
efetividade do papel de enfermagem (Irvine, Sidani & McGillis Hall, 1998) e Modelo de
Avaliação da Qualidade dos Cuidados (Donabedian, 1966, 1980).
MÉTODO
Com este ensaio pretendemos discutir e argumentar de forma lógica e reflexiva os
modelos teóricos adotados e de referência do estudo ao modelo real encontrado face
aos achados empíricos obtidos com a investigação realizada.
DISCUSSÃO
Em enfermagem são várias as teorias que podem fundamentar a prática. Contudo,
dificilmente alguma consegue descrever o que é a enfermagem no seu todo. Duf
(2011) diz-nos que podemos considerar as teorias de enfermagem num contínuo, do
geral para o específico e que todas representam aspetos da realidade da prática de
enfermagem.
Acreditamos que a teoria pode guiar a prática, tal como McCubin & Patterson (1982,
citado por McCurry, Revell & Roy, 2009 ) e que a integração da teoria na prática serve
como um guia para atingir os objetivos da disciplina de enfermagem no sentido,
nomeadamente de promover a saúde e prevenir a doença, bem como identificar
398
causas evitáveis de doença e necessidades de saúde não satisfeitas (McCurry, Revell &
Roy, 2009). A teoria é “um instrumento” útil para o desenvolvimento do conhecimento
(Reed & Lawrence, 2008).
Por outro lado, estamos convictos que a prática influencia a teoria, identifica
prioridades, adaptando-se à realidade, torna-se pertinente e sustenta a teoria, tal
como diz Amendoeira (2006a) a teoria vem da prática para a prática. Ou seja, a teoria
e a prática têm que caminhar lado a lado. São sistemas sinérgicos.
O que está em causa, pensamos nós, é o desenvolvimento do conhecimento em
enfermagem no sentido de obtermos os melhores resultados em saúde através de
uma prestação de cuidados ao nível da excelência.
Quando falamos de conhecimento, reportamo-nos ao conhecimento científico,
tradicional e pessoal (Moule & Goodman, 2009).
Concordamos com Johnson e Weber (2010) quando referem que o conhecimento
fornece um corpo cumulativo, organizado e dinâmico de informação corrente que
pode ser usado para responder a perguntas, resolver problemas, explorar fenómenos
e gerar nova teoria.
O desenvolvimento do conhecimento surge também da investigação e processa-se de
forma cognitiva através da interação de informação de forma “holárquica”, ou seja, um
processo dinâmico (não apenas hierárquico), onde a informação integrada é
multidirecional (Mella, 2009, citado por Butts, 2011) contribuindo para um todo.
Fawcett (2011a; 2011b) adotou este conceito para explicar que a aquisição do
conhecimento surge através de diferentes níveis de abstração, do mais abstrato para o
mais concreto e vice-versa, que nos permite melhor compreender a importância do
desenvolvimento do conhecimento na teoria, na prática, bem como, na investigação.
Acreditamos que a enfermagem deve ter a sua própria identidade e,
consequentemente, os seus próprios modelos conceptuais ou teorias.
O modelo por nós adotado para o estudo, o modelo da efetividade do papel de
enfermagem (Irvine et al., 1998), tem por base o modelo conceptual da qualidade dos
cuidados de Donabedian (1966, 1980). Para este autor a qualidade é função dos
elementos da estrutura do contexto onde são prestados os cuidados, do processo
utilizado pelos prestadores de cuidados e das mudanças que ocorrem fruto da
399
interação entre o sujeito dos cuidados e os outros elementos, ou seja, os resultados
(Donabedian, 1966, 1980).
Para Donabedian, (1966, 1980) resultado (outcome) é uma mudança que ocorre
relativamente ao estado de saúde atual e futuro da pessoa podendo ser atribuído à
prestação de cuidados de saúde. Esta definição focaliza-se, exclusivamente, na pessoa
e incorpora o estado psicológico, atitudinal (satisfação da pessoa), aquisição de
conhecimentos relacionados com a saúde e mudança de comportamentos de saúde
(Hamric et al., 2009). Também Hegyvary (1991, in Finkelman, 2006) salienta que o
termo “resultados” deve refletir a resposta da pessoa aos cuidados.
Segundo Hamric, et al. (2009), os resultados devem avaliar a evolução da qualidade
dos cuidados obtendo-se uma indicação de mudança na pessoa, sujeito dos cuidados.
Irvine et al. (1998), tendo por base o modelo de Donabedian (1966, 1980), tal como
acima referimos, desenvolveram o “Nursing Role Efectiveness Model” que identifica a
contribuição dos cuidados de enfermagem, tendo por base os fatores do contexto
onde são prestados os cuidados, face aos resultados obtidos na pessoa. São três as
componentes inerentes ao modelo: a estrutura, contempla as variáveis inerentes ao
“sistema de atendimento”, o processo, diz respeito ao comportamento ou ação dos
enfermeiros e os resultados, o efeito dos cuidados (Irvine et al., 1998).
A primeira componente refere-se aos fatores da pessoa, do enfermeiro e da
organização (Irvine et al., 1998). As variáveis da pessoa incluem características
pessoais e relacionadas com o estado de saúde/doença, como a idade, tipo e
severidade da doença e morbidades que afetam a prestação de cuidados ou a
obtenção de resultados. As variáveis relativas aos enfermeiros compreendem as
características profissionais, como a experiência, o conhecimento e níveis de
competência que podem influenciar a qualidade dos cuidados de enfermagem
(formação e categorias). As variáveis organizacionais focalizam-se no “staff” e padrões
de atribuição de atividades que afetam diretamente a prestação de cuidados de
enfermagem (Irvine et al., 1998).
A dimensão Processo é constituída pelos diferentes papéis que o enfermeiro
desempenha no âmbito das suas competências: “Intervenções autónomas” – ações
iniciadas pelos enfermeiros em resposta a problemas da pessoa. O nível de
escolaridade da pessoa é habitualmente focalizado no autocuidado e estratégias de
400
gestão de sintomas; “Interdependentes” – ações partilhadas com outros membros da
equipa de saúde, como comunicação na equipa, coordenação dos cuidados
(coordenação do planeamento da alta) e “intervenções relacionadas com o papel do
médico” - ações de enfermagem em resposta a prescrições médicas e avaliação da
resposta da pessoa aos cuidados.
Os resultados no modelo são os efeitos dos cuidados prestados, sendo que os autores
identificam seis categorias de resultados: prevenção de complicações, gestão de
sintomas, conhecimento da doença, tratamento e gestão de efeitos secundários,
estado funcional e autocuidado, satisfação com os cuidados e custo (Irvine et al.,
1998).
A necessidade cada vez maior de prestação de contas do sistema de saúde, as
frequentes mudanças na organização de saúde, a produção, criação de valor e o
financiamento do sistema de saúde são variáveis que alertam para a necessidade de
avaliação precisa dos cuidados de enfermagem. Esta constatação requer a avaliação de
estruturas, processos e resultados associados à prática de enfermagem (Hamric,
Spross & Hanson,2009) e consubstancia o referido a propósito de outros autores,
como Donabedian (1966, 1980), Mitchell & Lang (2004), Irvine, Sidani e McGillis Hall
(1998), Sidani, Doran & Mitchell (2004).
Um dos pressupostos da qualidade e da sua melhoria contínua que surge em primeiro
lugar é a focalização no cliente. Existem outros pressupostos, difíceis de priorizar,
igualmente importantes para a melhoria da qualidade do serviço prestado, como a
liderança, a abordagem por sistemas, onde se destaca a organização enquanto
contexto de trabalho e o envolvimento de “todos”.
O mais abrangente, a organização, e interligando com o modelo da efetividade do
papel de enfermagem verificamos que é um dos elementos importantes a atender na
qualidade dos cuidados e integra a estrutura. A organização não é uma entidade
abstrata e, no caso dos serviços de saúde, podemos dizer que é o contexto onde se
cruzam diferentes intervenientes, todos com o objetivo de contribuir para os melhores
resultados em saúde.
401
Do modelo teórico ao modelo real
O processo de investigação realizado foi mediado pelo recurso a um modelo de
pesquisa cuja capacidade de explicação do problema de investigação se constitui como
evidência científica em diversos e múltiplos contextos, tendo-se firmado num processo
de teorização da realidade, através da mobilização de quadros de referência da Gestão
e da Enfermagem, conducente a uma tentativa de explicação do real.
A representação do real assumimo-la sob a forma de um “esquema” de análise que,
tendo por base o modelo de pesquisa proposto, evidencia os principais resultados
obtidos e permite mobilizar alguns pressupostos sob a forma de conceitos, aos quais
atribuímos poder explicativo dadas as características estatisticamente assinaladas e, a
dimensão universal que os mesmos apresentam, quando referenciados às teorias e
modelos que os suportam.
Consideramos o esquema apresentado na fig. nº 1 como a forma inteligível de
sintetizar os aspetos relevantes do estudo.
Enquanto modelo de avaliação da qualidade dos cuidados relevam-se as três
componentes: Estrutura, Processo e Resultados, suportadas em Donabedian (1966,
1980), Irvine et al. (1998) e Mitchell & Lang (2004).
Para além dos suportes teóricos referenciados a estes autores, procurámos atribuir
significado teórico a outras perspetivas paradigmáticas, pelo que mobilizámos da
estrutura do conhecimento em enfermagem, de entre outros, Orem (2001),
McCormack & McCance (2006); da qualidade em saúde, Santos (2008) e Lopes &
Capricho (2007) e por forma a permitir um confronto mais sistémico, com
Bronfenbrenner e Morris (1998) e imprescindível na atual conjuntura pela crescente
necessidade da valorização da Gestão em enfermagem, incluímos outros teóricos
como, Porter-O’Grady (2003a,b) e Lopes (2012) e de forma mais específica a Liderança
(Yukl, 2006; Kouzes & Posner, 2009).
Desta perspetiva de relações explicitadas, sempre com apelo à complexidade do
pensamento, destacamos como emergentes no nosso estudo:
- O contexto, enquanto microssistema onde ocorrem diferentes e múltiplas interações
que facilitam ou dificultam a prática de cuidados de enfermagem;
402
- A política de qualidade da organização, caracterizada por formas de pensamento e
ação, valorizadas coletiva e individualmente ao nível dos vários sistemas (do micro ao
macrossistema - políticas públicas);
- A pessoa/cliente enquanto agente de autocuidados, com a qual o enfermeiro
interage, por meio de um sistema de enfermagem, nomeadamente o de apoio e
educação, considerando a pessoa o centro do processo de cuidados, privilegiando
práticas que promovam a autonomia da pessoa/cliente.
- O profissional/enfermeiro, ao desenvolver um processo de cuidados assente numa
perspetiva paradigmática que valorize a centralidade da pessoa/cliente de cuidados,
no referido processo caracterizado por múltiplas interações, valoriza de entre outros
aspetos, a gestão e a liderança como dimensões presentes na realidade estudada.
“A configuração final” do serviço prestado assume neste estudo o que designamos por
resultados sensíveis em enfermagem, ou seja, são o resultado das intervenções de
enfermagem, concretamente o que emerge e se suporta, na centralidade dos cuidados
prestados.
Os enfermeiros realizam intervenções, com a pessoa/cliente através de práticas que
respeitam valores, crenças, conhecimentos e preferências de cada pessoa, que por
meio de um sistema de apoio e educação desenvolvem comportamentos de
autocuidado, para que a pessoa saiba gerir as suas atividades de vida diária, de acordo
com a sua condição de saúde.
Outro dos conceitos que emerge com importância, enquanto resultado sensível, é a
funcionalidade do cliente, na medida em que a mesma é afetada por fatores
estruturais, que indiretamente influenciam a prestação de cuidados, tendo por base a
centralidade dos cuidados, como seja pelo número de horas de cuidados planeados.
A satisfação da pessoa, enquanto agente de autocuidado, revela e valoriza os
resultados sensíveis em enfermagem. O conceito de satisfação adquire igualmente
relevo na perspetiva dos profissionais, na medida em que a mesma se relaciona numa
perspetiva sistémica com as características da estrutura e do processo, com especial
relevância para os conceitos de gestão e liderança, ao explicitarem uma dimensão
importante e por vezes pouco valorizada na explicação do real.
403
AUTOCUIDADO TERAPÊUTICO – Sistema de apoio e educação
COMPORTAMENTO
OREM (2001)
DE
AGENTE DE
AUTOCUIDADO
AUTOCUIDADOO
Estrutura
Processo
Resultados
Cliente
Intervenções autónomas
Enfermeiro
Papel relacionado com
cuidados médicos
Resultados
sensíveis em
enfermagem
Organização
Papel interdependente
Contexto
ambiente de práticas
POLÍTICA DA
CENTRALIDADE DOS
QUALIDADE
CUIDADOS NA
Gestão
PESSOA
SATISFAÇÃO
Liderança
Fig.1 - Modelo Teórico da Pesquisa – Uma explicação para a realidade encontrada
CONCLUSÃO
Começamos a nossa pesquisa pela identificação de questões reais, fundadas na teoria
com o propósito de estabelecer relações empíricas, por meio de um processo que
termina com um produto capaz de dar origem a novas interrogações. Assim, ao
refletirmos os dados empíricos (relativos à realidade) e os dados abstratos (relativos à
teoria), desenvolvemos um modelo que entendemos representar e interpretar a
realidade por meio dos achados empíricos obtidos.
Um importante contributo do estudo é a forte relação entre as variáveis estruturais, de
processo e resultados, revelando a importância do modelo de pesquisa na
compreensão das relações entre variáveis e na objetividade dos resultados. O modelo
dá resposta à efetividade das intervenções de enfermagem, permite identificar e
valorizar o efeito dos cuidados de enfermagem nos resultados observados nos clientes,
atendendo às características dos clientes, enfermeiros e organização. Assim, os
resultados sensíveis em enfermagem são avaliados e contextualizados de acordo com
404
as várias dimensões do modelo. O modelo dá visibilidade às intervenções autónomas
do enfermeiro face aos resultados obtidos.
O modelo de pesquisa do estudo evidencia e dá resposta, também, à necessidade de
explorar relações entre variáveis moderadoras e/ou mediadoras associadas aos
resultados nos clientes, tendo-se constatado que a centralidade dos cuidados é
preditora dos resultados sensíveis em enfermagem, nomeadamente o autocuidado
terapêutico e a satisfação da qualidade dos cuidados pelos clientes.
Os resultados sensíveis em enfermagem obtidos, surgem em função de intervenções
que resultam da prescrição, diagnóstico e planeamento realizado pelos enfermeiros.
Verificamos que responder às necessidades e atender às preferências dos clientes,
bem como, realizar educação para a saúde e disponibilizar informação de saúde, são
pressupostos indispensáveis à satisfação da qualidade dos cuidados pelos clientes e à
gestão de sintomas e atividades desempenhadas pelos clientes, revelando a
importância do papel do enfermeiro nestas áreas. A centralidade dos cuidados
valorizados pela pessoa/cliente é um atributo de elevada qualidade dos cuidados
revelando que os cuidados prestados se enquadram num paradigma holista, de
flexibilidade e reciprocidade.
Em síntese podemos dizer que o modelo real encontrado mede a efetividade da
qualidade dos cuidados de enfermagem pelo que o designamos de Modelo da
Efetividade da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem.
Desta análise salienta-se que os resultados sensíveis em enfermagem contribuem para
uma tomada de decisão mais segura e fundamentada, reforçando a enfermagem,
enquanto papel social (contribui para o bem-estar da pessoa e da sociedade) e
melhoria da qualidade dos cuidados prestados, com consequências, não apenas para
um desempenho de qualidade dos prestadores, mas também das organizações de
saúde e, sobretudo, para a satisfação da pessoa sujeito dos cuidados, o elemento
central do processo de cuidados.
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