DIU de progesterona

DIU de progesterona
Como conduzir os
casos de sangramento
anormal persistente?
Lizandra Moura Paravidine Sasaki
DIU de progesterona
Cilindro de
hormônios
Membrana
de controle
Siu- LNG
Detalhe
Parede
uterina
Seção
do sistema
52 mg de LNg, Comprimento: Reservorio: 19 mm; Sistema: 32 mm; Radiopaco
20 mcg/dia declinando até 10 mcg/dia no final de 5 anos.
D. Mansour. The benefits and risks of using a levonorgestrel-releasing intrauterine
system for contraception . Review. Contraception :85 (2012) 224–234
Classificação do
sangramento uterino anormal
• Sangramento irregular — mais de um absorvente por dia
• Spotting – nenhum ou somente um absorvente ao dia.
• Sangramento + spotting - um ou mais dias consecutivos em que há
sangramento ou spotting.
• Amenorreia - ausência de sangramento ou spotting em um período
de 90 dias.
• Sangramento infrequente - menos de 3 episodios em 90 dias.
• Frequência normal – 3 a 5 episodios de sangramento ou spotting em
90 dias.
• Sangramento frequente – mais de 5 episodios de sangramento em 90
dias.
• Sangramento prolongado – mais de 14 dias ininterruptos
• Sangramento abundante - mais de 80 ml de perda diária de sangue.
D. Mansour et al. The management of unacceptable bleeding patterns in
etonogestrel-releasing contraceptive implant users. Contraception 83 (2011) 202–210
Incidência
Jensen JT, Nelson AL, Costales AC. Subject and clinician experience
with the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2008;77:22–9.
Incidência
Jensen JT, Nelson AL, Costales AC. Subject and clinician experience
with the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2008;77:22–9.
Incidência
• Sangramento vaginal frequente e prolongado:
• 35% das mulheres nos primeiros três meses de uso,
• 2% nos meses 9 a 12.
• Sangramento vaginal irregular:
• 2/3 das mulheres nos primeiros três meses de uso,
• 1/5 nos meses 9 a 12.
• Razão principal para a descontinuação do uso
• 40 a 70%
Bachmann G, et al. Bleeding patterns associated with non-oral
hormonal contraceptives: a review of the literature. Contraception 2009;79:247–58.
Abdel-Aleem Hany, et al. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only
contraceptives. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2007.
Por quê?
• Mecanismo incerto.
•
•
•
•
Ausência de supressão ovariana?
Flutuação do estradiol circulante?
Deficiência no mecanismo de reparo endometrial?
Alteração na angiogênese endometrial?
• Aumento da matriz metaloproteinase (MMP) ,
• Disfunção da célula endotelial
• Alteração na expressão do fator de crescimento vascular endotelial
• Redução na expressão da citoqueratina epitelial
• Alteração na concentração e função dos leucócitos migratórios
endometriais.
D. Mansour et al. The management of unacceptable bleeding patterns in
etonogestrel-releasing contraceptive implant users Contraception 83 (2011) 202–210
DIU de progesterona - como conduzir os casos
de sangramento anormal persistente?
Tratamento
• Orientação
• Anti-inflamatórios não esteroidais.
• Estrogênios
• Progesteronas isoladas
• Contraceptivos orais combinados
• Antiprogesteronas
• Agentes antifibrinolíticos
• Moduladores seletivos de receptores de estrogênios (SERMs)
• Inibidores da matriz metaloproteinase .
• Outros
• Combinações
Abdel-Aleem Hany et al. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only
contraceptives..Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007.
Orientação
• Fornecer informações às pacientes antes da inserção,
particularmente a possibilidade de sangramento irregular ou
amenorreia, aumenta a satisfação da paciente e possibilita
maior taxa de permanência com o SIU-LNG.
Backman T, et al. Advance information improves user satisfaction with the levonorgestrel
intrauterine system. Obstet Gynecol 2002; 99:608–13.
Cox M, Tripp J, Blacksell S. Clinical performance of the levonorgestrel intrauterine system
in routine use by the UK Family Planning and Reproductive Health Research Network:
5-year report. J Fam Plann Reprod Health Care 2002;28:73–7.
Anti-inflamatórios
PROSTACICLINA
• Vasodilatação
• Inibe agregação plaquetária
TROMBOXANE A2
• Vasoconstricção
• Coagulação sanguínea
SANGRAMENTO UTERINO
AUMENTADO
Anti-inflamatórios
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) = inibem a síntese de prostaglandinas
e diminuem sangramento uterino e dor associados ao DIU.
• Deve ser considerado a terapia de primeira linha – 5 a 10 dias.
•
•
•
•
Ibuprofeno
Naproxeno
Ácido mefenâmico
Celecoxibe
• Uso profilático?
Grimes David A, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with
intrauterine-device use. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2011
Madden T, Proehl S, Allsworth JE, et al. Naproxen or estradiol for bleeding and spotting with
the levonorgestrel intrauterine system: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012;206:129.e1-8.
Anti-inflamatórios
Madden T, Proehl S, Allsworth JE, et al. Naproxen or estradiol for bleeding and spotting with
the levonorgestrel intrauterine system: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012;206:129.e1-8.
Estrogênios
Estrogênio transdérmico
cíclico (0,10 mg/dia) não
previne sangramento
irregular e não altera a
taxa de descontinuação do
método.
A.B. Goldberg et al. Post-abortion depot medroxyprogesterone acetate continuation rates: a
randomized trial of cyclic estradiol Contraception 66 (2002) 215–220
Estrogênios
•Não há diferenca entre placebo e
sulfato de estrona 2,5 mg/dia
•O uso de etililestradiol (50 µg/dia por
14 dias) diminuiu o sangramento
menstrual e o spotting nos 3 primeiros
meses.
•Após 3 meses – menos dias de
sangramento menstrual porém pouco
mais frequentes e curtos.
•A longo prazo, não houve diferença.
•Náuseas.
Said S et al. Clinical evaluation of the therapeutic effectiveness of ethinyl oestradiol and oestrone sulphate on prolonged
bleeding in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Human Reproduction 1996;11:1-13.
Progesterona
Diaz S, et al. Clinical assessment of treatments for prolonged bleeding in users of Norplant implants.
Contraception 1990;42:97-109.
Contraceptivos orais combinados
Alvarez-Sanchez F, et al. Hormonal treatment for bleeding irregularities in Norplant implant
users. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;174:919-922.
Contraceptivos orais combinados
• “Contraceptivos orais combinados são um
excelente tratamento paliativo e mais prático
devido a maior disponiblidade do mercado”
Alvarez-Sanchez F, et al. Hormonal treatment for bleeding irregularities in Norplant implant
users. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;174:919-922.
Antiprogesterona
•Mifepristona - 100 mg 1 x mês por 3 meses.
•Diminuição dos receptores de progesterona subtipo-B e
•Aumento dos receptores de estrogênio.
Suman Lal et al. Efficacy of mifepristone in reducing intermenstrual vaginal bleeding in users of the
levonorgestrel intrauterine system. International Journal of Gynecology and Obstetrics 109 (2010) 128–130
Inibidores da matriz metaloproteinase (MMP)
• Doxiciclina – 100 mg de 12 em 12 horas por 5 dias
• Alteração na atividade da MMP – fragilidade endometrial,
desarranjo dos vasos sanguineos.
Weisberg E, et al. A pilot study to assess the effect of three short-term treatments on frequent and/or prolonged
bleeding compared to placebo in women using Implanon. Human Reproduction 2006;21:295-302-.
Moduladores seletivos de receptores de
estrogênios (SERMs)
Tamoxifeno - 10 mg 2 vezes ao dia por 10 dias.
Efeito antiangiogênico no endométrio?
Abdel-Aleem H, et al. Tamoxifen treatment of bleeding irregularities associated with Norplant use.
Contraception 2005;72:432-437.
Antifibrinolíticos
• Ácido tranexâmico – 500 mg 4 vezes ao dia por 5 dias.
Resultados
•Parada de sangramento no dia 7:
•ácido tranexâmico 64,7%
•placebo 35.3% (p=.015)
•Duração do sangramento no dia 28:
•ácido tranexâmico 15,4 dias
•placebo 12,7 dias (p=.0182)
Phupong V, et al. The effect of tranexamic acid for treatment of irregular uterine bleeding secondary
to Norplant use. Contraception 2006;73:253–6.
Resumindo....
D. Mansour et al. The management of unacceptable bleeding patterns in
etonogestrel-releasing contraceptive implant users. Contraception 83 (2011) 202–210
DIU de progesterona - como conduzir os casos de
sangramento anormal persistente?
Direto ao ponto:
Exame físico
Orientações
Anticoncepcional combinado
Estrogênio isolado oral
Progesterona isolada
Anti-inflamatórios
Antifibrinolítico
Mifepristona
Tamoxifeno
Doxiciclina
Lizandra Moura Paravidine Sasaki