Disciplina de Nefrologia Faculdade de Medicina da USP

GERALDO RUBENS RAMOS DE FREITAS
MARCEL RODRIGUES PRAXEDES
Disciplina de Nefrologia
Faculdade de Medicina da USP
GESF colapsante
 A primeira descrição desta GLOMERULOPATIA foi realizada por
Weiss et al, em 1986, ao descrever 6 casos de pacientes com
síndrome nefrótica e perda rápida e progressiva de função renal,
histologicamente caracterizada pelo colapso glomerular , edema
e hiperplasia das células epiteliais viscerais.
 Na descrição inicial de Weiss et al todos os pacientes eram
afrodencendentes e 5/6 apresentaram quadro febril inespecífico
antes da apresentação inicial da doença
 Posteriormente foi observada associação desta doença com o
HIV, referindo-se habitualmente a esta como nefropatia do HIV
(HIVAN)
 A maior parte dos casos de GESF colapsante estão associadas ao
HIV (HIVAN) ou são idiopáticas
AJKD, 33(4):652-657, 1999
Seminars in Nephrology, 23(2): 209-218, 2003
GESF colapsante
 Como causa secundaria definida de GESF colapsante há
registro de casos após o uso de pamidronato
 Atualmente vários estudos tem investigado a associação de
parvovírus B19 com GESF colapsante, os principais
realizados por Tanawattanacharoen et al e Moudgil et al
 A GESF colapsante idiopática representa 1,8% a 1,9% das
biópsias de rim nativo
 Ao longo do tempo a proporção de casos de GESF
colapsante idiopática/ GESF idiopática de outros subtipos
tem aumentado, de 1979 a 1985 representava 11%, de 1986 a
1989 20% e de 1990 a 1993 24% segundo serie de casos de
Barisoni et al
AJKD, 33(4):652-657, 1999
Seminars in Nephrology, 23(2): 209-218, 2003
•Alguns estudos demonstravam predominância do sexo masculino, mas este não é um
achado unanime
•Os vários estudos demonstram que os pacientes com GESF tem predomínio de
afrodescendentes, proteinúria nefrotica com níveis superiores aos outros grupos de
GESF e progressão mais rápida da piora de função renal.
•Grande parte dos pacientes com GESF colapsante apresentam proteinúria nefrótica
(80%), em proporção maior que as demais variantes da GESF
Seminars in Nephrology, 23(2): 209-218, 2003
•A maioria dos estudos demonstra rápida evolução dos pacientes com GESF
colapsante para doença renal terminal, com 50% a 100% dos pacientes apresentando
este desfecho na maioria das séries
•Os vários estudos sugerem diferentes fatores prognósticos para desfecho renal, entre
eles: creatinina da entrada, remissão ou não da proteinúria, fibrose intersticial à
biópsia e número de glomérulos com lesões colapsantes
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Tratamento da GESF colapsante
 Não existem estudos prospectivos controlados para avaliar
os possíveis tratamentos para a GESF colapsante
 Existem pequenos relatos e estudos retrospectivos
avaliando tratamento com corticosteroides, ciclofosfamida,
ciclosporina e micofenolato, mas sem resultados que
resultem em conduta imunossupressora incontestável
 O tratamento imunossupressor é habitualmente
recomendado já que a evolução natural da doença é muito
ruim, com a maioria dos centros optando por
corticosteroides oral ou ciclosporina.
 Deve-se lembrar ainda que o tratamento com
antiproteinúricos é parte indispensável na conduta desta
doença, devendo ser instituídos sempre que possível
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Coloração pela prata de glomérulo colapsado em GESF colapsante
idiopática
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Características da GESF colapsante
idiopática
 Estudo realizado no Hospital de Skopje na Macedônia
 Avaliadas 893 biópsias consecutivas de rim nativo
 Incluídos 16 pacientes com GESF colapsante idiopática
e 29 pacientes com GESF idiopática de outros subtipos
 Todos pacientes HIV negativos
 Realizada a comparação de dados laboratoriais e
populacionais dos grupos de GESF idiopática
colapsante x não colapsante e seguimento de 5± 1,46
anos para observar desfecho
AJKD, 33(4):652-657, 1999
GESF colapsante idiopática x GESF
idiopática outros subtipos
 Não houve diferença em idade 34 ± 4anos (14 a 65 anos)




x 35 ± 3anos (13 a 60 anos) (p=0,6952)
Nível sérico da creatinina inicial superior 2,07 ± 0,35 X 1,3
± 0,11 mg/dL mas sem significância (p=0,0504)
Não houve diferença de proteinúria 5,83 ± 0,74g/d x 5,42
± 0,84g/d (p=0,7668)
Não houve diferença das medidas de pressão sistólica e
diastólica (p=0,556)
A evolução para doença renal terminal foi mais
importante (15/15) 100% x 40% (12/29) em 5 ± 1,46 anos
de seguimento (p=0,025)
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Parvovírus B19 e o rim
 A associação de glomerulopatias seguindo quadros de infecção por parvovírus B19 são
relativamente frequentes e essa associação tem sido investigada, ainda sem mecanismo
fisiopatológico bem definido
 Seguem abaixo as doenças renais já relatadas após quadro de infecção pelo parvovírus
B19:
 Síndrome nefrítica com hipocomplementenemia podendo se associar a proteinúria
nefrótica, histologicamente caracterizada com proliferação mesangial e capilar com
deposito granular de C3 e IgG em parede capilar e mesangio, com PCR em biópsia positiva
para pesquisa de parvovírus B19, caracterizando GNDA pós infecção por este agente.
 Microangiopatia trombótica após infecção viral
 Síndrome hemolítico urêmica
 Glomerulopatias associadas à vasculites como Henoch Schölein, poliarterite nodosa e
granulomatose de Wegner
 Glomeruloesclerose segmentar e focal
(GESF) subtipo colapsante idiopática
Clin J Am Soc Nephrol, 2:S47–S56, 2007
Parvovírus B19
 O parvovírus B19 é um vírus sem envelope, com fita
única de DNA, membro da família Parvoviridae, do
gênero Erythrovirus, descoberto em 1975.
 Existem 3 genótipos do vírus o B19, LaLi-Like e V9 Like
com variação de nucleotídeos de até 10%.
 O genoma do vírus codifica 1 proteína não estrutural, a
nonstructural protein 1 (NS1), e ainda 2 proteínas do
capsídeo viral protein 1 (VP1) e viral protein 2 (VP2)
 O vírus possui estrutura icosaédrica simétrica
composta predominantemente de VP2
Clin J Am Soc Nephrol, 2:S47–S56, 2007
Epidemiologia do parvovírus B19
 Aproximadamente 70-85% dos adultos tem evidência
sorológica de exposição previa ao vírus.
 A transmissão ocorre habitualmente pela inalação de
aerossóis, mas também pode ocorrer transmissão vertical,
em transfusões ou transplantes.
 O parvovírus após adentrar o hospedeiro se liga às células
que expressão a GP4 (glycosphingolipid globoside),
também chamada antígeno P. Proteína com expressão mais
importante em células de linhagem eritróide.
 Outras proteínas tem sido identificadas como coreceptoras para a adesão viral como a integrina α5β1 e
Ku80.
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Infecção pelo parvovírus B19
 A infecção pelo parvovírus B19 pode se apresentar de várias
formas:
 Sintomas inespecíficos de uma infecção de via aérea superior
 Eritema infeccioso com face esbofeteada, febre e astenia
 Poliartralgia ou poliartrite com acometimento principal de
metacarpo-falangianas, punhos, tornozelos e joelhos
 Crise aplástica em pacientes com baixa produção eritrocitária
ou grande turn over
 Hidropsia fetal
 Óbito intrauterino
 Atualmente este vírus tem sido associado a varias doenças,
com mecanismos fisiopatológicos ainda em investigação
Clin J Am Soc Nephrol, 2:S47–S56, 2007
Clin J Am Soc Nephrol, 2:S47–S56, 2007
Diagnóstico e tratamento do
parvovírus B19
 O diagnóstico da infecção viral pode ser realizado por
testes sorológicos ou pesquisa do DNA viral por PCR
 Não existe até o momento tratamento específico para o
parvovírus B19
 Existem alguns trabalhos, não controlados, com uso de
imunoglobulina humana que demonstram melhora
nos casos de anemia aplástica (dose 400mg/Kg/dia 5 a
10 dias consecutivos)
Clin J Am Soc Nephrol, 2:S47–S56, 2007
Associação do parvovírus B19 com
GESF colapsante idiopática
 Estudo realizado na Universidade da Carolina do Norte em
Chapel Hill
 Biópsias renais realizadas de 1991 a 1997
 Incluído um total de 44 biópsias 10 GESF colapsante
idiopática, 10 GESF não colapsante, 10 GN membranosa, 10
lesões mínimas, 4 controles de nefrectomia por neoplasia
 Realizada pesquisa de DNA do parvovírus B19 com PCR
AJKD, 35(6):1166–74, 2000
Associação do parvovírus B19 com
GESF colapsante idiopática
Houve predomínio de afrodescendentes
no grupo de GESF colapsante idiopática
quando comparado aos outros grupos.
O PCR para parvovírus B19 foi positivo
em 17/20 casos (87%) de GESF
idiopática, sem diferença estatística
entre o grupo de colapsante e não
colapsante, mas com diferença destas
para o grupo de membranosa, lesões
mínimas e controle com 13/24 (54%).
AJKD, 35(6):1166–74, 2000
Associação do parvovírus B19 com
GESF colapsante idiopática
 Estudo realizado no Cedars-Sinai Medical Center Los
Angeles, CA, USA
 Biópsias renais realizadas de 1994 a 1999
 Incluídos pacientes com GESF colapsante, GESF
outros subtipos, GESF colapsante relacionada ao HIV
(HIVAN) e controles
 Realizada pesquisa de parvovírus B19 por PCR (total 96
pacientes)
 Realizada pesquisa de PCR de parvovírus B19 em
sangue dos pacientes disponíveis (total 213 pacientes)
Kidney International, 59 :2126–33, 2001
Associação do parvovírus B19 com
GESF colapsante idiopática
•O grupo de GESF colapsante idiopática apresentava maior proporção de
mulheres quando comparado com os outros grupos.
•O grupo de GESF colapsante idiopática apresentava número semelhante de
afrodescendes comparado com o grupo HIVAN, mas superior ao grupo de outras
GESF não colapsante e controle.
•O grupo de GESF colapsante idiopática apresentava ainda anemia e perda de
função mais acentuados que o grupo de GESF não colapsante, mas semelhante
ao grupo de HIVAN.
Kidney International, 59 :2126–33, 2001
Associação do parvovírus B19 com
GESF colapsante idiopática
A posirtividade do PCR para parvovírus B19
nas biópsias analisadas foi de 78% no
grupo GESF colapsante com valor
estatisticamente significativo quando
comparado aos grupos com HIVAN, GESF
não colapsante e controle.
No grupo de pacientes em que foi
realizado o PCR para parvovírus B19 no
sangue houve concordância de
positividade com PCR positivo no
material da biópsia. O número de
resultados positivos correspondia a 87%
dos avaliados com valor estatisticamente
significante no grupo de GESF colapsante
idiopática.
Kidney International, 59 :2126–33, 2001
Associação do parvovírus B19 com
GESF colapsante idiopática
 A positividade do material analisado para parvovírus B19 no grupo de
GESF colapsante idiopática permite perceber a associação deste agente
com a doença, mas não demonstra relação de causa efeito nem traz
evidência do mecanismo fisiopatológico da lesão
 A demonstração de possível associação do agente viral com GESF
colapsante idiopática vem de encontro à sua apresentação clínica
habitual, com sintomas sistêmicos inespecíficos e quadros infecciosos
precedendo a apresentação clínico-laboratorial do quadro renal.
 Este estudo demonstra a associação entre a infecção por parvovírus B19
demonstrada com PCR para pesquisa de DNA viral em material de
biópsia renal e sangue com a ocorrência de GESF colapsante
Kidney International, 59 :2126–33, 2001
Hibridização in situ de biópsia renal com
PCR em amostra previamente positivo
evidenciando positividade para parvovírus
B19 em célula do epitélio parietal em
glomérulo estruturalmente normal
Hibridização in situ de
biópsia renal com PCR em
amostra previamente
positivo evidenciando
positividade para
parvovírus B19 em célula
do epitélio visceral em
glomérulo colapsado
Kidney International, 59 :2126–33, 2001
Referencias
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follow-up. AJKD, 33(4):652-7, 1999.
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 Barisoni L, Valeri A, Radhakrishnan J, Nash M, Appel GB, D'agati V. Focal segmental
glomerulosclerosis: A 20 years epidemiologic study. (abstract) JASN, 5:347, 1994.