Idot V3N3 _ COMPLETO

ARTIGO ORIGINAL
Análise radiográfica das disfunções álgicas da coluna cervical
antes e após aplicação de técnicas de terapia manual
Radiographic analysis of pain dysfunctions the cervical column before and after application of manual
therapy tecniques
RESUMO
1
Dean Azevedo Rodrigues de Oliveira ,
São José do Rio Preto, SP, Brasil.
Introdução :Radiografias da coluna cervical são exames utilizados regularmente para
avaliação clínica. No que se refere aos procedimentos de terapia manual, poucos estudos descrevem
mudanças comparativas antes e após o tratamento, o que dificulta estabelecer critérios para
acompanhamento e prognóstico do paciente. Objetivo: Verificar se os procedimentos utilizados em
terapia manual produzem mudanças radiológicas e sintomáticas em pacientes com queixa de cefaléia,
cervicalgia, cervicobraquialgia e/ou cervicodorsalgia. Materiais e métodos: Foram analisadas as
radiografias em perfil, ântero-posterior e transoral da coluna cervical, antes e após terapia manual, de
20 pacientes (n=20). Os pacientes foram submetidos a uma sessão/semana, de 50 minutos cada,
totalizando cinco semanas de acompanhamento. Foram analisadas as distâncias entre occipital-atlas,
atlas-axis, a profundidade cervical e a lordose cervical entre C1 a C7. Como avaliações dinâmicas foram
realizadas medidas da rotação vertebral e da posição de cada segmento vertebral, de modo a
estabelecer se o segmento estava em flexão, neutro ou extensão. Resultados: Diferenças
estatisticamente significativas foram observadas na rotação vertebral, sendo o segmento com aspecto
de maior rotação C3/C4 (p<0,05). Observou-se tendências à retificação cervical de C2 a C7 e à
extensão do occipital-atlas-axis (OAA), em todos os indivíduos com disfunções álgicas do segmento
craniocervical. Conclusão: Os achados radiológicos dos pacientes com disfunções álgicas do
segmento craniocervical podem demonstrar melhora dos sintomas álgicos e do posicionamento
estático de algumas vértebras cervicais em indivíduos acima de 18 anos, independente do gênero ou
dos processos degenerativos.
Endereço para correspondência:
Palavras Chaves: manipulações musculoesqueléticas; radiografia; cervicalgia;
modalidades de fisioterapia.
Herick Amarante Alves2,
Marcial Zanelli de Souza4,
Guaracy Carvalho Filho4
1 Docente do Instituto Docusse de
Osteopatia e Terapia Manual IDOT, Uberlândia, MG, Brasil.
2 Especialista em Terapia Manual
e Técnicas Osteopáticas - UENP,
São José do Rio Preto, SP, Brasil.
3 Docente da Universidade Metodista
de Piracicaba e do Instituto Docusse
de Osteopatia e Terapia Manual IDOT, Piracicaba, SP, Brasil.
4 Professor Adjunto e chefe do
Departamento de Ortopedia da FAMERP,
Dean Azevedo Rodrigues de Oliveira
R: Eduardo Marquez, 815 - Martins
CEP: 38400-442,
Uberlândia, MG, Brasil
E-mail: [email protected]
Submetido em 27/05/2012
Revisado em 10/07/2012
Aceito em 20/08/2012
ABSTRACT
Background: Radiographs of the cervical spine examinations are regularly usedfor clinical
evaluation. With regard to the procedures manual therapy, few comparative studies describe changes before
and after treatment, making it difficult to establish criteria for monitoring and prognosis. Aim: To determine
whether the procedures used in manual therapy produces symptomatic and radiological changes in patients
complaining of headache, neck pain, cervicobrachial and/or cervicodorsalgia. Materials and methods:
We analyzed the profile radiographs, anteroposterior, and transoral cervical spine before and after manual
therapy, 20 patients (n = 20). The patients underwent one session / week, 50 minutes each, totaling five
weeks of monitoring. We analyzed the distances between the occipital-atlas, atlas-axis, and the depth of
cervical and cervical lordosis from C1 to C7. As dynamic assessments were measured from the vertebral
rotation and the position of each vertebral segment, in order to establish if the thread was in flexion, neutral
or extension. Results: Statistically significant differences were observed in the vertebral rotation, and the
segment with the largest aspect of C3/C4 rotation (p <0.05). Observed trends to the correction of cervical C2
to C7 and the extension of the occipital-atlas-axis (OAA) in all patients with craniocervical dysfunction
painful segment. Conclusion: The radiological findings of patients with painful disorders of the
craniocervical segment can show improvement in spinal alignment and justify painful picture of change in
individuals over 18 years, regardless of gender or degenerative processes.
Keywords: muskuloskeletal manipulations, radiography, neck pain, physical therapy
modalities.
Rev Bras Osteopat Ter Man – Vol.3, Nº 3 – jul./ago./set. 2012
11
INTRODUÇÃO
menos três incidências, sendo: perfil, póstero-anterior (PA) e
Para o fisioterapeuta especialista em terapia manual,
transoral. Estas radiografias foram utilizadas como medidas de
osteopatia ou quiropraxia, entender a mecânica cervical radiológica
controle dos resultados. Foram avaliados e tratados 105 indivíduos.
e com isto a disfunção vertebral pode maximizar os resultados e
Ao final do estudo, os voluntários foram encaminhados para realizar
diminuir o tempo de tratamento. Através desta análise poderíamos
as radiografias descritas, nas mesmas condições iniciais, entretanto
definir quais as cadeias musculares mais afetadas e os locais em que
apenas 20 se submeteram a avaliação radiográfica final. Dois
o tratamento manipulativo poderia exercer importância definitiva
fisioterapeutas especialistas em Terapia Manual participaram do
para o indivíduo portador de dores cervicais . Traçados simples para
estudo. O primeiro realizou as avaliações radiográficas iniciais e
analisar o ângulo entre uma vértebra e outra, a lordose cervical e as
finais, realizadas de maneira aleatória, sem participar de nenhuma
possíveis disfunções biomecânicas podem facilitar o diagnóstico
etapa do tratamento. O segundo realizou as técnicas de Terapia
1
Manual e Osteopatia.
2,3
funcional .
Fatores biomecânicos e componentes cinesiológicos
Além disso, na avaliação inicial, foram coletadas informações
anormais podem ser identificados por Rx. O quiropraxista deveria
sobre: (a) nível de educação, (b) profissão, (c) posição predominante
utilizar sempre a análise radiográfica, o que não é verdade para o
durante o dia (sentado ou em pé), (d) tempo de duração do quadro
clínico que não utiliza a manipulação como ação terapêutica4. A
clínico, (e) recursos que foram utilizados para o tratamento até o
perda da curvatura cervical (retificação cervical) tem sido
momento.
considerada como um importante fator na etiologia das
Foram excluídos os indivíduos que estivessem realizando
cervicalgias5,6 e das cefaléias7,8. Outros autores descrevem que a
procedimento fisioterápico em outro local de atendimento e/ou
análise da postura e o uso de radiografias são importantes na
utilizando medicamento durante o tratamento proposto e àqueles
verificação do alinhamento vertebral correto. Estas medidas têm o
em que estivessem descritos no laudo radiográfico disfunções como:
objetivo único de determinar uma intervenção específica para cada
fraturas, luxações, compressões medulares graves, neoplasias,
paciente, uma vez que não se pode aceitar que para todos os
processos isquêmicos na artéria vertebral; ateromas; aneurismas;
9,10
pacientes as intervenções manipulativas serão as mesmas . A
ptose do encéfalo e artrite reumatóide.
curvatura da coluna cervical está associada com a posição do osso
Todos os participantes receberam um formulário de
hióide e relacionada à distância entre o occipital e o atlas e a dores de
consentimento, o qual explicava os procedimentos a serem adotados
cabeça3.
durante o experimento, bem como todas as etapas da pesquisa,
O presente estudo buscou verificar se os procedimentos
tendo concordado e assinado termo de consentimento livre e
utilizados em terapia manual, para pessoas diagnosticadas com
esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina
disfunções cinéticas da coluna cervical, produzem mudanças
de São José do Rio Preto/SP – Brasil, sob o 002/2010, conforme
radiológicas e sintomáticas nas queixas de cefaléia, cervicalgia,
resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da
cervicobraquialgia e/ou cervicodorsalgia.
Saúde.
Os pacientes foram submetidos a mesma avaliação inicial e
MATERIAIS E MÉTODOS
Participantes
Foram recrutados aleatoriamente, por um período de 6
meses, indivíduos adultos, de ambos os gêneros, com diagnóstico
médico de cervicalgia, encaminhados para Fisioterapia. Àqueles
diagnosticados pelo Fisioterapeuta como portadores de disfunção
cinética da coluna cervical e dispostos a realizar tratamento
fisioterapêutico exclusivamente por Terapia Manual e Osteopatia
foram acompanhados. Além disso, portadores de disfunção álgica do
segmento crânio-cervical, tendo como queixa principal: cefaléia,
cervicalgia, cervicobraquialgia e/ou cervicodorsalgia, deveriam estar
munidos de radiografia recente do segmento crânio-cervical em pelo
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final. Dados coletados durante o tratamento foram registrados.
Protocolo de Avaliação e Tratamento por
Terapia Manual
A seqüência da avaliação e do tratamento escolhido foi
baseada nas evidências coletadas, sendo a mesma para todos os
pacientes:
a) Observação do tipo de dor e sintomas correlacionados. Os
indivíduos foram incentivados a descrever o trajeto da dor com suas
mãos, a intensidade numa escala de zero a dez, a frequência e em
quais movimentos ela surge, desaparece ou ameniza. A dor poderia
ser: (1) articular: dor precisamente localizada pelo paciente e com
12
características de perda de mobilidade em segmento vertebral
disfunções previamente encontradas. A sensação de dor foi avaliada
específico quando realizados movimentos ativos e passivos; (2)
através de Escala Visual Analógica (EVA).45
ligamentar: dor caracterizada por apresentar-se após 10 a 15
Os voluntários da pesquisa foram submetidos a cinco sessões
minutos em uma mesma posição, obedecendo a trajeto de
de 50 minutos cada, sendo realizadas uma vez/semana, totalizando 5
ligamentos; (3) Miofascial: dor em faixa obedecendo ao trajeto de um
semanas. Ao início e ao final de cada sessão, a sensação de dor do
músculo específico ou cadeia muscular; (4) Neural: dor difusa e
paciente foi coletada, por intenção de tratamento, para garantir que
irradiada, obedecendo ao trajeto de um nervo periférico específico;
o procedimento utilizado não estava em desacordo com padrões
(5) Vascular: Dor difusa em formigamentos, com características de
éticos no atendimento.
aumento ou diminuição conforme atividades que aumentam fluxo
sangüíneo, obedece ao trajeto de vasos sangüíneos periféricos: (6)
Reflexa: dor caracterizada por disfunções em outros locais do corpo
que geram reflexos dolorosos em regiões da cabeça, pescoço,
ombros, braços ou escápulas11, 12.
Coleta das Imagens Radiográficas
Radiografias em incidência de perfil, postero-anterior (PA) e
transoral foram coletadas em Posição Natural da Cabeça (PNC)20,
b) Estudo sintomático e localização precisa do local em
ortostático, a partir de um aparelho de raios-X modelo DC-15KB, 500
disfunção, baseada em esclerótomos, dermátomos, miótomos,
mA (Toshiba; Tóquio, Japão). Todos foram orientados a deixar a
viscerótomos e auscultas manuais (global e local)13 Estas avaliações
região cervical desnuda e sem qualquer adereço metálico que
foram realizadas em pé (posição anatômica) e deitado (decúbito
interferisse na execução da técnica. Todos foram orientados a
ventral), a partir do segmento neural envolvido.
visualizar um mesmo ponto fixo na sala de procedimentos, antes e
c) Avaliação manual da mobilidade cervical. Os indivíduos
depois, da terapia manual. Cada participante foi instruído a deprimir
foram orientados a ficar em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada
os ombros, para permitir adequada visualização do pescoço, e a
na maca, para que o avaliador fizesse os movimentos de avaliação
manter o corpo em postura estática e relaxada.
manual da mobilidade cervical. Entende-se por avaliação manual da
As radiografias foram coletadas, fixadas e fotografadas do
mobilidade, a análise passiva dos movimentos de flexo-extensão,
negatoscópio em tamanho original, por máquina digital (Sony Cyber-
lateroflexão e rotação da coluna cervical, bem como a junção dos três
Shot 7.2 mega pixels, com resolução de 2592x1944 pixels) sem flash
movimentos, a fim de localizar precisamente o segmento em
acoplado em tripé fotográfico a 1,5m de distância do solo, no mesmo
14
disfunção cinética .
nível do negatoscópio e a 1,0m de distância do mesmo, régua foi
d) A seqüência do tratamento manipulativo foi dada pelas
acoplada ao negatoscópio para posterior calibração do software.
características da dor predominante e pelas auscultas manuais .
Feito isto, as radiografias foram identificadas, de maneira aleatória, e
Após a avaliação inicial, o tratamento escolhido foi específico para o
encaminhadas para avaliação fisioterapêutica.
13
local em disfunção, podendo ser: (1) Manipulação Articular de Alta
Assim, foram traçados: (1) Distância entre Occipital e o
Velocidade e Baixa Amplitude (AVBA) para as dores de origem
processo espinhoso do Atlas (OA)21; (2) Distância entre o processo
14
articulares ; (2) Mobilização Articular Rítmica para o segmento em
espinhoso do Atlas e o do Axis22; (3) Profundidade Cervical2; (4)
disfunção ligamentar em 3 séries de 3 repetições, sendo um minuto e
Alinhamento dos processos espinhosos22; (5) Curvatura da lordose
15
meio cada, para dores de origem ligamentar ; (3) Miofascioterapia
cervical2; (6) A caracterização da posição do segmento vertebral
obedecendo ao trajeto de Músculos ou cadeias musculares
(normal, flexão e extensão)1. A mensuração dos nivelamentos,
16
afetadas ; (4) Mobilização Neural, caracterizada por 3 séries de 40
ângulos e alinhamentos foram realizados através do software SAPO
repetições de alongamento ou deslizamento neural17; (5) Técnica
(software de avaliação postural – Incubadora FAPESP). O programa
para ampliação da entrada torácica superior e descompressão de
permite quantificar ângulos e mensurar as distâncias entre os pontos
artérias carótidas e braquiais18; (6) Manipulação Visceral, para
anatômicos marcados a partir da imagem capturada24, 25.
provocar reações reflexas na região craniocervical segundo critérios
estabelecidos para Manipulação Visceral13; (7) Manipulação
Craniana e Terapia Craniossacral, para estabelecer correções na
dinâmica articular dos ossos cranianos e no sistema craniossacral
18, 19
.
O tempo correspondente a cada um dos procedimentos foi
modificado conforme melhora sintomática e dos sinais das
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2012
Procedimentos de Análise dos Dados
Radiográficos
Foram avaliados por dois examinadores distintos, 120 filmes
radiográficos da coluna cervical, 60 antes e 60 após a Terapia
13
Manual, três incidências para cada participante. Os filmes foram
Para análise da lordose cervical foi utilizada radiografia em
numerados de 0 a 120, de modo aleatório, por meio de uma tabela
perfil e foram traçadas a profundidade cervical (PC) de C2C7 e o
randômica, para que o avaliador estivesse cego nas mensurações. Os
ângulo da lordose cervical (LC) de C1C7. PC, em milímetros (Normal
filmes foram colocados em um envelope devidamente identificado
= 7 a 17 mm). Ângulo LC, em graus (Normal = 30 a 45°). Retificação
com o nome do projeto de pesquisa, para a emissão das mensurações
da coluna cervical pode ser observada com valores menores do que
propostas. Em todas as fases do presente trabalho, os fisioterapeutas,
os normais. Valores negativos de PC indicam inversão da lordose
o técnico de radiologia e o médico radiologista foram os mesmos,
cervical.
para evitar qualquer viés nos procedimentos realizados.
A maior variação ao se analisar a PC, antes e depois dos
procedimentos manipulativos, foi de 9 milímetros. Isto é, houve uma
Análise estatística
aproximação ao parâmetro normal para lordose cervical. Entretanto
houve caso em que nenhuma modificação foi observada. Já ao se
A estatística descritiva expressou os valores da média e
analisar os ângulos da LC, a maior variação foi de 31 graus, também
desvio-padrão ou mediana, quartis e valores mínimos e máximos.
no sentido de promover aumento na lordose cervical. A menor
Para a comparação das outras variáveis, utilizou-se o teste “t” de
variação foi de um grau. Os valores foram PC (p < 0,92) e LC (p <
Student. Para todos os testes mencionados, a significância estatística
0,73), não demonstrando diferenças estatisticamente significativas.
foi estabelecida em 5% (p ≤ 0,05).
Ao se analisar o alinhamento dos processos espinhosos em
Rx frontal, observou-se a maior modificação média de 2 mm, antes e
MATERIAIS E MÉTODOS
após terapia manual, nas vértebras C3 e C4. C2, C5, C6 e C7
modificaram um mm, considerando a média. Estas modificações
Foram acompanhados 20 voluntários do estudo, 18 foram
foram no sentido de promover o alinhamento das vértebras cervicais.
mulheres e 2 homens, com idade média de 46 ± 14 anos. Destes, 14
As maiores correções neste alinhamento foram de C4 (8 mm),
trabalhavam ou permaneciam a maior parte do seu dia na postura
seguido de C3 (7 mm). Em 10% dos indivíduos não foram
sentado e seis alternavam a postura sentado/ em pé. As profissões
identificadas modificações neste alinhamento. Os valores foram
encontradas foram: sete eram pessoas com atividades domésticas,
significativos nestes casos, sendo C3 (p < 0,006), C4 (p < 0,03), C5 (p
quatro secretárias, três estavam aposentados, uma auxiliar de
< 0,03), C6 (p < 0,05), C7 (p < 0,02).
dentista, uma auxiliar administrativa, uma dentista, uma manicure,
No que se refere a caracterização da posição do segmento
uma produtora rural e uma enfermeira. Até o momento inicial da
vertebral (normal, flexão e extensão), encontramos a
pesquisa os tratamentos adotados foram: (a) medicamentos:
posicionamento vertebral em extensão da coluna cervical superior
analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares; (b)
em 95% dos indivíduos e, em 5%, em flexão. Já na coluna cervical
fisioterapia convencional: eletroterapia, alongamentos e calor ; (c) e
inferior, encontramos predominância de flexão de C5C6 em 60%,
aqueles que ainda não tinham buscado tratamento. Nenhum deles
coincidindo com diminuição do espaço intervertebral neste nível.
havia se submetido a Terapia Manual anteriormente.
Em relação aos sintomas álgicos, foi referido que: 70%
Em relação ao posicionamento da coluna cervical superior,
cervicobraquialgia, 50% cefaléia, 20% cervicodorsalgia e 15%
foram utilizadas as incidências em perfil e transoral para mensuração
cervicalgia. O mesmo paciente referiu mais de um sintoma em 50%
do segmento OAA (occipital-atlas-axis), sendo a distância OA
dos casos.
(Normal = 4 a 9 mm), AA e do ângulo formado entre OAA (vista em
perfil).
Ao questionarmos sobre a sensação de melhora nos sintomas
de dor (EVA), os pacientes relataram uma melhora em média de
A maior variação ao se analisar a distância OA, antes e
87,5% ± 11,6%. Foi considerado melhora de 100% a eliminação de
depois, foi de 3 milímetros. Isto é, houve um ganho de espaço de 3
qualquer sintoma álgico na região craniocervical e 0%, nenhum tipo
milímetros, no sentido da rotação posterior para anterior, ou o
de melhora.
contrário. A maior variação ao se analisar a distância AA, foi de 2
milímetros, em ambos o sentidos. A maior variação no ângulo
craniocervical foi de 20 graus, no sentido da rotação posterior para
DISCUSSÃO
anterior, da cabeça. Entretanto, os valores foram OA (p < 0,75), AA (p
Os indivíduos desse estudo referiam dores crônicas e diversos
< 0,85) e Ang OAA (p < 0,59), o que não indica diferença
tratamentos haviam sido realizados previamente sem sucesso.
estatisticamente significativa.
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14
Destes, o mais comum foi o uso de medicamentos analgésicos, anti-
Nossos dados sustentam que isto pode acontecer, mas não é
inflamatórios e relaxantes musculares. O tratamento fisioterapêutico
uma regra. Ao analisarmos a coluna cervical alta antes e após a
e exercícios físicos foram realizados pela maioria dos indivíduos
Terapia Manual, podemos concluir que em alguns casos a mudança
nestas mesmas situações anteriores. Os mesmos relataram que os
foi extremamente significativa e em outros, não. De qualquer forma,
tratamentos proporcionavam melhoras sintomáticas enquanto
em indivíduos com sintomas craniocervicais, a rotação posterior da
utilizavam-se dos procedimentos, mas que imediatamente após a
cabeça e a extensão das cervicais altas parecem compor um
interrupção destes, os sintomas retornavam. Além disso, como é
elemento de importância no diagnóstico cinético-funcional dessa
difícil controlar todas as atividades posturais dos indivíduos fora do
região. Estes dados também estão de acordo com outros autores que
ambiente clínico, buscamos identificar se a profissão ou a principal
diagnosticaram extensão cervical com valores semelhantes aos
postura durante o dia poderia ser um fator de desencadeamento ou
encontrados neste estudo36.
causa dos dores de origem cervical. Neste estudo, 70% dos
A eficácia dos testes manuais cervicais para a região de C1 e
indivíduos relataram como postura predominante, a postura
C2 já foi descrita37, bem como a relação destes segmentos com o
sentada. Acreditamos que ao permanecer sentado por tempos
Músculo Reto Posterior Menor da Cabeça, a Duramáter e as cefaléias
prolongados o indivíduo mantém uma extensão das cervicais altas,
cervicogênicas38. Tais fatos, podem justificar, anatômica e
uma retificação das cervicais baixas, uma diminuição da curva
fisiológica da coluna lombar e uma compressão do abdome
concomitante com a diminuição do movimento diafragmático.
Outros estudos também correlacionaram a postura do indivíduo às
disfunções craniocervicais27, 6, 28, 29, 30, 31, 32.
Alguns autores
33, 4, 34
fisiologicamente, a necessidade de investigar e tratar os locais de
correlação anatômica com a duramáter, como é o caso das técnicas
de Terapia Craniossacral utilizadas neste estudo39, 18. A necessidade
da técnica de abertura da região superior da caixa torácica está
relacionada a uma melhora vascular em toda região craniocervical.
comentam que o terapeuta manual
Embora saibamos que a rotação posterior da cabeça e a extensão das
como o quiropraxista precisa da análise radiográfica para o
cervicais altas pode estar relacionada a uma isquemia da arterial
tratamento inicial a fim de detectar contra-indicações e para melhor
vertebral, não podemos descartar que em outras partes da coluna
avaliar as disfunções mecânicas do segmento craniocervical. Nossos
cervical, também possamos encontrar as referidas isquemias e a
resultados sustentam isso. Todos os indivíduos possuíam laudo
causa dos sintomas álgicos da região craniocervical 40. Portanto,
médico radiológico e, ao analisarmos detalhadamente as disfunções
mesmo que não tenha aumentado significativamente o espaço OAA
mecânicas do segmento craniocervical, foi possível estabelecer as
em todos os casos, é possível que a melhora na circulação sangüínea
técnicas contra-indicadas e as mais indicadas e confortáveis para o
craniocervical possa ter ocorrido pelas outras manipulações
indivíduo. Em todos os casos o nível C5/C6 foi o mais atingido,
utilizadas e com isto, ter contribuído para melhora sintomática.
seguido de C4/C5 e C6/C7, respectivamente. Estes achados são
relevantes para escolha da técnica e a melhor forma de abordagem.
Ao analisarmos a região de C2 a C7, encontramos processos
degenerativos em todos os níveis, sendo a espondiloartrose
Contudo, acreditamos que nossas mãos, quando treinadas,
diagnosticada em todos indivíduos acima de 40 anos. Ao analisarmos
são instrumentos ainda mais eficazes na avaliação e subseqüente
a profundidade cervical (PC), encontramos um valor médio que nos
escolha do melhor tratamento. Por melhor que seja o Rx ou a
permite classificar os indivíduos da pesquisa como sendo portadores
incidência para cada caso, ele leva em consideração apenas um
de retificação cervical2 e, mesmo após o tratamento adotado neste
segmento e, além disso, radiologistas e ortopedistas também
trabalho, continuaram a ter este diagnóstico funcional. Este dado
concordam que eleger um tratamento baseado apenas no Rx é uma
sugere que alguns indivíduos com sintomas álgicos da região
35
escolha inapropriada e injustificada . Na avaliação proposta por
craniocervical podem apresentar retificação cervical, mas que isto
Barral (2005), ausculta global, o fisioterapeuta leva em consideração
não limita o resultado de melhora sintomática e funcional.
o indivíduo como um todo e determina o local em que corpo indica
para o tratamento, sendo comum o tratamento ser realizado em
A utilização destes dois métodos de mensuração da curva
cervical (PC e LC) nos permite inferir que o método de PC foi o mais
locais diferentes daqueles sintomáticos13. Ao delinearmos o nosso
adequado para mensurar o posicionamento da coluna cervical, pois
estudo, buscamos identificar se independente do local tratado, com a
este exclui a vértebra C1, o que pode ser a causa da divergência
intenção de melhorar a sintomatologia craniocervical, mudanças
encontrada na classificação final dos dois métodos. Assim, é possível
radiológicas poderiam ser verificadas na coluna cervical, uma vez
que a extensão das cervicais altas (C1/C2) influencia na análise
que o corpo é uma unidade representado pela interdependência de
angular C1 a C7 e pode distorcer o resultado final em termos de
vários sistemas como o fascial.
classificação da curva. Além disso, encontramos flexão cervical em
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15
60% dos segmentos C5/C6, sugerindo retificação cervical. Estes
limitações do delineamento utilizado quanto à possibilidade de
dados também estão de acordo com o local com maior degeneração
generalizações, acreditamos que estudos complementares sobre
discal (redução do espaço intervertebral), as maiores reduções e o
cada uma das técnicas, em amostra representativa e randomizada de
maior percentual de osteófitos para o segmento C5/C6.
indivíduos com sintomas álgicos craniocervicais, preferencialmente
Neste estudo não foram avaliadas as regiões
craniomandibulares, como citado na literatura ao se analisar a região
46, 3
craniocervical
com o desenho de ensaio clínico controlado, podem contribuir muito
para os estudos sobre Terapia Manual no Brasil e no mundo.
. Mas em dois casos foi solicitado exames por
telerradiografia lateral e Análise de Ricketts e, nestes, mudanças na
posição dos ossos cranianos, na coluna cervical e na oclusão
puderam ser sugeridas após o tratamento manipulativo.
Acreditamos que estudos complementares devem ser realizados
para esclarecer a influência da mobilidade craniana nas disfunções
álgicas do segmento craniocervical, a influência das manipulações
viscerais e diferentes protocolos de tratamentos podem servir de
subsídios para uma aplicação clínica consciente e eficaz.
Alterações milimétricas na posição das vértebras cervicais
feitas por análise radiográfica cervical, podem sugerir desequilíbrios
articulares (na ordem de 1 a 2 mm)47. Nossos dados corroboram com
estes achados. Entretanto, mudanças estatisticamente significativas
foram observadas somente na análise da rotação das vértebras
cervicais. Salienta-se que a intenção do tratamento foi verificar se o
conjunto das técnicas manuais provoca mudanças radiológicas
significativas. Este estudo não pode dizer se uma técnica é mais
indicada do que outra para produzir mudanças radiológicas, mas
apenas que pode acontecer alguma alteração. Como também não
observamos mudanças radiológicas em todos os pacientes,
acreditamos que estudos sobre as técnicas manuais, separadamente,
podem contribuir para elucidar estas questões.
O objetivo deste estudo não foi estabelecer quais as técnicas
manuais mais apropriadas para o tratamento das disfunções
cinéticas crâniocervicais, mas verificar se, independente da técnica
manipulativa utilizada, houve sensação de melhora no quadro álgico
e se, isso pode ser relacionado as disfunções cinéticas mensuradas
nas radiografias cervicais antes e após Terapia Manual e Osteopatia.
Para tanto, várias técnicas manuais foram utilizadas, podendo ser
subdivididas, de forma geral, em técnicas estruturais
(mioarticulares), viscerais e cranianas. Seguimos o sistema de
avaliação proposto por Barral (2005)13, osteopata francês, em que
identificamos se o tratamento deve ser iniciado com técnicas
estruturais, viscerais ou cranianas.
Todos os indivíduos da pesquisa relataram melhora
sintomática e modificações radiográficas puderam ser visualizadas,
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