Triagem utilizando KI 67/P16 – Aparecida Monteiro

 Lesão de baixo grau
Triagem utilizando KI67/P16
Aparecida Monteiro
17/07/16
•
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
Colposcopia
Biópsia
Rastreio citológico
dirigida
Tratamento das lesões de alto grau
Negativo – NIC I, NIC II, NIC III
17/07/16
Seguimento
•
Desafios
No Manejo das mulheres
com rastreio positivo para
doença pré-neoplásica do colo uterino
é importante
NCIAL
PARA DOENÇA
CHANCE
INVASIVA
DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA
distinguir:
Intervenção imediata
17/07/16
Controle clínico
Fatores que influenciam o Desempenho da
Citologia oncótica -Falso-negativos (20-30%) e
Falso-positivos (5-70%)
•
Variabilidade na observação
•
Erro na coleta
•
Erro no preparo
•
Interpretação equivocada
17/07/16
•
Martin et al (2011) consideram que existe uma tendência para uma baixa
reprodutibilidade inter e intraobservador na avaliação dos graus de NIC entre os
patologistas
aplasia
I e as lesões
imaturadeealto
NICgrau
I/II
Dificuldade de diagnóstico diferencial
Martin & O`Leary, Histology of cervical intraepithelial neoplasia and the role of
Biomarkers. 2011, Best Parctice&Reaserch Clinical Obstetrics and Gynaecology
17/07/16
17/07/16
•
Estudo multicêntrico – 7 centros
•
Resultado Inicial do Centro clínico x Grupo de controle de qualidade
•
Concordância moderada
•
Erro sistemático - O grupo de CQ deu resultados menos graves nos três tipos de
amostra
•
41 % das citologias LSIL-NIC I foram interpretadas como
negativo pelo grupo Controle de qualidade.
•
Concordância para resultado de biópsia NIC I = 42,6% de 887
biópsias
17/07/16
A reprodutibilidade dos diagnósticos histológicos do colo
do útero é fundamental para o rastreio eficiente e para
avaliar a eficácia de novas tecnologias.
OBSERVARAM UMA GRANDE TENDÊNCIA DOS REVISORES EM CLASSIFICAR NIC I
K = 0,36 (0,32/0,63)
COMO NEGATIVO. O HPV DNA FOI POSITIVO NA MAIORIA
DOS (0,50/0,58)
CASOS DE NIC I,
Kp = 0,54
REFLETINDO A NECESSIDADE DO ESTABELECIMENTO DE CRITÉRIOS MAIS
ESPECÍFICOS NAS ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS ORIGINADAS PELO EFEITO
CITOPÁTICO DO HPV.
17/07/16
•
Ferramenta acessória com o objetivo de auxiliar na
interpretação de anormalidades citológicas equivocadas
•
Os métodos de detecção do DNA do HPV apresentam
algumas limitações, como a incapacidade de detecção do
DNA viral na totalidade das lesões de baixo grau e a
dificuldade de discriminação entre as infecções virais
transitória e crônica.
•
A
discriminação entre estes dois tipos de infecção é crucial
17/07/16
Uso de biomarcadores
•
Métodos alternativos e objetivos para auxiliar na
resolução de diagnósticos mais difíceis.
•
Crescente avanço do perfil genético e dos biomarcadores
com a inserção de vários marcadores moleculares para
doenças pré-neoplásicas e para câncer de colo uterino
•
Alguns biomarcadores foram testados e validados para
identificar células displásicas em espécime de esfregaço
17/07/16
17/07/16
•
Entre estes marcadores, a proteína supressora de tumor
p16INK4a (p16) e o marcador de proliferação celular Ki-67 têm
sido considerados promissores para a avaliação citológica de
rotina. •
Coloração dupla de p16 / Ki-67 tem mostrado resultados
animadores para a triagem de casos duvidosos
•
A positividade de p16 / Ki-67 parece estar associada
diretamente com a gravidade das lesões histológicas.
17/07/16
Representação das fases da infecção pelo HPV no epitelio da cérvice
uterina.
International Journal of Cancer
Volume 136, Issue 12, pages 2741-2751, 12 MAY 2014 DOI: 10.1002/ijc.28900
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.28900/full#ijc28900-fig-0001
17/07/16
http://www.cap.org/ShowProperty?nodePath=/UCMCon/Contribution%20Folders/WebContent/pdf/ronnett-
17/07/16
KI67
•
Proliferação celular - núcleo
•
Ki-67 é um dos mais difundidos biomarcadores correlacionados
com a proliferação; •
Ki-67 é amplamente utilizado nos blocos de parafina, como o seu
padrão de coloração imuno-histoquímica é estável, sólida e dá
contraste rico. •
Adjuvante de diagnóstico para distinguir CIN de alterações
cervicais
reativas normais e benignas.
17/07/16
P16 + KI 67
17/07/16
•
Estudo Europeu prospectivo, multicêntrico
•
Avaliar a performance do Teste
•
5 países – 196 centros
•
25,577 mulheres – citologia + P16/ki 67 + CH HPV (AR)
•
1104 mulheres com diagnóstico ASC-US/LSIL –
colposcopia
•
LSIL = 529
17/07/16
Prospective evaluation of p16/Ki‐67 dual‐stained cytology for managing women with abnormal
Papanicolaou cytology: PALMS study results **Primary ASC-US and LSIL Marker Study
(PALMS).
Cancer Cytopathology
Volume 123, Issue 6, pages 373-381, 17 APR 2015 DOI: 10.1002/cncy.21542
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncy.21542/full#cncy21542-fig-0001
Especificidade = de 3,4 vezes maior em mulheres de todas as idades, 3,0 vezes em mulheres com idade ≥ 30
anos e 4.3- vezes superior com idade <30 anos. •
VPPs foram significativamente maior para citologia p16-ki67 contra o teste de HPV, atingindo 26,5% em
Prospective
p16/Ki‐67
dual‐stained
for managing women
mulheres deevaluation
todas as idades of
e 29,4%
em mulheres
com idade ≥ 30cytology
anos
•
with abnormal Papanicolaou cytology: PALMS study results
Cancer Cytopathology
Volume 123, Issue 6, pages 373-381, 17 APR 2015 DOI: 10.1002/cncy.21542
17/07/16
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncy.21542/full#cncy21542-fig-0001
•
A
de sensibilidade,
pelo rTPF
entre a citologia
p16/ki67 e teste de HPV foimaior
estatisticamente
Adiferença
especificidade
damedida
citologia
p16-ki67
foi significativamente
do que
significativa para CIN2 + no corte em mulheres de todas as idades (rTPF, 0,871; P =
0,005) e naqueles com idade ≥
Prospective
of p16/Ki‐67
dual‐stained
cytology for managing
o teste HPVevaluation
em cada grupo
de idade
( P <.001).
30 anos
(rTPF, 0,865
; P =
0,026)
women with abnormal Papanicolaou cytology: PALMS study results
Cancer Cytopathology
17/07/16
Volume 123, Issue 6, pages 373-381, 17 APR 2015 DOI: 10.1002/cncy.21542
•
Os resultados deste grande estudo multicêntrico, realizado
em 5 países europeus, mostram que citologia p16 / Ki-67
pode ser utilizado para a triagem eficiente de mulheres com
citologia LSIL e ASC-US. •
Reduzindo substancialmente o número de referências para
a colposcopia e identificando a grande maioria das
mulheres com lesões de alto grau que precisam de
acompanhamento rigoroso e/ou tratamento.
17/07/16
Estudos elegíveis - mulheres com citologia cervical ASCUS ou LSIL
submetidas aos testes p16 / Ki-67 e controle posterior com biópsia
dirigida.
17/07/16
•
Nós avaliamos a precisão de p16 / Ki-67 imuno-teste para
triagem de citologia cervical de baixo grau.
Os intervalos de confiança altamente sobrepostos mostram que o desempenho do teste de p16 / Ki-67 não
pode inequivocamente ser considerada superior à precisão do diagnóstico de testes HPV alto risco.
17/07/16
•
Falta a evidência direta para a utilidade clínica do teste p16 / Ki67 a partir de um estudo randomizado controlado com resultados
clinicamente relevantes, tais como morbidade e mortalidade em
comparação com o algoritmo de gerenciamento de pacientes de
rotina.
•
•
Viés de seleção
O estudo não foi suficiente para demonstrar a utilidade clínica do
p16 Ki-67
17/07/16
•
Estudo Nacional – 2015
•
Comparou as precisões do teste de coloração dupla p16 / Ki-67 e
do teste molecular para o HPV de alto risco (HR-HPV) para
identificar lesão de alto grau em mulheres com citologia cervical
de células escamosas ASC-US e LSIL
17/07/16
Possati-Resende JC, Fregnani JHTG, Kerr LM, Mauad EC, Longatto-Filho A, et al. (2015) The Accuracy of p16/Ki-67 and HPV Test in the
Detection of17/07/16
CIN2/3 in Women Diagnosed with ASC-US or LSIL. PLoS ONE 10(7): e0134445. doi:10.1371/journal.pone.0134445
http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0134445
Correlation between cervical cytology and colposcopy and histological findings.
Possati-Resende JC, Fregnani JHTG, Kerr LM, Mauad EC, Longatto-Filho A, et al. (2015) The Accuracy of p16/Ki-67 and HPV Test in the
Detection of CIN2/3 in Women Diagnosed with ASC-US or LSIL. PLoS ONE 10(7): e0134445. doi:10.1371/journal.pone.0134445
http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0134445
17/07/16
Examples of positive tests for Ki-67 (red) and p16 (brown).
Possati-Resende JC, Fregnani JHTG, Kerr LM, Mauad EC, Longatto-Filho A, et al. (2015) The Accuracy of p16/Ki-67 and HPV Test in the
Detection of CIN2/3 in Women Diagnosed with ASC-US or LSIL. PLoS ONE 10(7): e0134445. doi:10.1371/journal.pone.0134445
http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0134445
17/07/16
Comparative performance of hr-HPV and p16/Ki-67 for the diagnosis of CIN2/CIN3.
Possati-Resende JC, Fregnani JHTG, Kerr LM, Mauad EC, Longatto-Filho A, et al. (2015) The Accuracy of p16/Ki-67 and HPV Test in the
Detection of CIN2/3 in Women Diagnosed with ASC-US or LSIL. PLoS ONE 10(7): e0134445. doi:10.1371/journal.pone.0134445
http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0134445
17/07/16
Desempenho comparativo dos testes para pesquisa de DNA-HPV e
imunocitoquímica no diagnóstico de lesões de alto grau (NICII/III) de
acordo com os parâmetros de sensibilidade, especificidade e área sob a
curva ROC (Hospital de Câncer de Barretos, fevereiro/2012 a
agosto/2013).
17/07/16
•
22,1% (23/104) das mulheres com NIC 2 / CIN3 teve um diagnóstico prévio de
LSIL. •
Entre as mulheres mais jovens (≤ 30 anos) com LSIL, p16 / Ki-67 dupla
coloração teve maior precisão na identificação de lesões precursoras,
especialmente CIN3 em comparação com testes moleculares para HPV de
alto risco. •
Entre as mulheres com idade superior a 30 anos e com diagnóstico de LSIL,
os métodos apresentaram desempenho similar. •
Consideram que p16 / Ki-67 combinado pode ser utilizado como uma
ferramenta de diagnóstico adicional para prever lesões clinicamente
relevantes entre as mulheres diagnosticadas com LSIL, principalmente nas
mais jovens.
17/07/16
Dinamarca - 2013
Estudo retrospectivo – Cintec plus e HPV alto risco (Aptma)
Desempenho dos testes para detectar lesão de alto grau em mulheres com
citologia baixo grau
469 mulheres idade média de 30 anos
17/07/16
17/07/16
•
•
•
Sensibilidades semelhantes
Especificidade maior para Cintec plus
VPN alto para ambos os testes
17/07/16
Variabilidade inter e intra-variabilidade para a avaliação do Cintec PLUS
p16INK4a / Ki-67 entre 3 observadores durante uma primeira e uma segunda
rodada de avaliação. Na primeira avaliação, todos os 469 lâminas foram
marcados por 3 observadores e na segunda rodada de avaliação 185 casos
selecionados aleatoriamente foram marcados. 17/07/16
•
•
Concluíram que
Elevada sensibilidade de detecção para ambos os testes aliada ao
valor preditivo negativo tão elevado, indica que os dois testes
poderiam ser seguros para uso em um sistema de triagem.
•
Cintec PLUS p16 INK4a / Ki-67 em amostras de citologia LSIL
demonstraram maior especificidade, importante para reduzir o custo
do programa e evitar referência desnecessária para colposcopia e
tratamento.
•
O valor kappa para a avaliação do teste Cintec PLUS foi moderada,
mas pode ser melhorado através do treinamento dos observadores.
17/07/16
P16 INK4A PARA
A
INTERPRETAÇÃO
DA
BIÓPSIA
CERVICAL
(COLÉGIO AMAERICANO DE PATOLOGISTAS E DA SOCIEDADE AMERICANA DE
COLPOSCOPIA E PATOLOGIA)
International Journal of Cancer
Volume 136,
Issue 12, pages 2741-2751, 12 MAY 2014 DOI: 10.1002/ijc.28900
17/07/16
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.28900/full#ijc28900-fig-0001
17/07/16
17/07/16
17/07/16
17/07/16
17/07/16
•
Observa-se um número crescente de estudos em que
p16 INK4a tem sido usado para discriminar e destacar as
células transformadas pelo HPV,
•
A sua aplicação clínica pode aumentar a compreensão sobre
a biologia real da infecção,
•
Evitar ambiguidade substancial nos diagnósticos dos
patologistas,
•
17/07/16
A
sua implementação em diretrizes clínicas aguarda a sua
Marianne w
•
Necessário interpretação padronizada da imunocoloração
com melhora da reprodutibilidade.
•
Destaque é dado para especificidade do teste.
17/07/16