CONDUTA EM ASC E AGC

CONDUTA EM ASC E AGC
HPV E COLO: ASPECTOS ATUAIS
Claudia Teixeira da Costa Lodi
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
ASC
DEFINIÇÃO
Alterações citológicas
sugestivas de lesão intraepitelial que
são qualitativa ou quantitativamente
insuficientes para uma interpretação
definitiva
(Sherman et al., 2004)
ASC
Células escamosas atípicas
ASC-US
Células escamosas atípicas
significado indeterminado
possivelmente não neoplásica
Bethesda 2001;
Solomon 2002;
INCA 2006
ASC-H
Células escamosas atípicas
não se pode excluir lesão de alto grau
Fatores a considerar na avaliação da
paciente com diagnóstico de ASC


Achado citológico de ASC é o menos reproduzível de
todas as categorias citológicas.
Aceitáveis taxas menores de 5% do total de exames
realizados (indicador de qualidade do laboratório)
(Solomon et al., 1998; Souza et al., 2004)


A prevalência de câncer invasivo é baixa em mulheres
com ASC (0,1-0,2%)
A prevalência de NIC 2/3 é maior nas mulheres com
ASC-H do que em mulheres com ASC-US
(Jones et al., 2000; Stoler & Shiffman, 2001; Gatscha et al., 2001)
SIGNIFICADO CLÍNICO DO
RESULTADO CITOLÓGICO DE ASC





Idade da paciente
Status imunológico
Possibilidade de seguimento da paciente
Gravidez
Subclassificação em
ASC-US
ASC-H
(Raab et al., 1999; Eltoum et al., 2007; Jordan et al., 2008)
ASC-US

70% - ausência de lesão à colposcopia
(Ferris et al., 1998)

20-40% - NIC associado
5-15% associação com lesão alto grau
0,1% associação com câncer
(Souza et al., 2004)
Comparação internacional de diretrizes
propostas para abordagem inicial de ASC-US

Repetição da citologia:
Austrália (Australian Government/National Health and Medical Research Council 2005)
Brasil (Ministério da Saúde/INCA 2006)
Canadá (Health Canada 1998)
Nova Zelândia < 30 anos(Ministry of Health/National Screening Unit 2008)
Reino Unido (NHS Cancer Screening Programmes 2004)

Teste de DNA-HPV oncogênico, repetição da citologia
ou colposcopia imediata:
Estados Unidos (Wright TC et al 2007)
Europa (Jordan J et al 2008)
Nova Zelândia > 30 anos
Wright et al. Am J Obste t Gynecol 2007; 197 (4): 346-355.
2009 addendum disponível em
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=14698&nbr=&string
(acessado em 12/Out/2009)
Recomendações seguimento mulheres com
ASC-US, acima de 20 anos.
Teste HPV DNA tipos oncogênicos
- VPN elevado
S 95%
E 67%
(ausência de lesões precursoras ou câncer em mulheres com teste negativo)
Citologia oncótica
S 82%
E 58%
Colposcopia
S 96%
E 48%
(Métodos aceitáveis / Nível de evidência – AI)
ASC-US
HPV DNA
positivas
COLPOSCOPIA (AII)
HPV DNA
negativas
CITOLOGIA em 12 meses (BII)
Com lesão
Tratamento de acordo
com o grau de lesão
Sem lesão
CITOLOGIA OU HPV DNA
em 6 – 12 meses (BII)
Amostra
Endocervical
sem lesão identificada
(BII)
colposcopia insatisfatória
(AII)
colposcopia satisfatória
lesão identificada na ZT
aceitável
(CII)
ASC-US
CITOLOGIA
EM 6 MESES
DUAS CITOLOGIAS
NORMAIS
CONSECUTIVAS
CITOLOGIA ALTERADA
RETORNO
SEGUIMENTO
HABITUAL
(AII)
COLPOSCOPIA
Biópsia se necessário
(AII)
ASC-US
COLPOSCOPIA
COM LESÃO
Seguimento de acordo
com o grau de lesão
SEM LESÃO
Nova citologia
em 12 meses (BIII)
INACEITÁVEL
Uso de procedimentos de
diagnósticos excisionais
como CAF ou LEEP,
na ausência de
diagnóstico histológico de
NIC 2/3
RISCO DE OVERTREATMENT
Recomendações seguimento
mulheres com ASC-US,
adolescentes e jovens
ASC-US
Citologia oncótica Anual
(BII)
HSIL
EM 12 MESES
ASC-US
OU LESÃO DE MAIOR GRAU
EM 24 MESES
COLPOSCOPIA
(AII)
BIÓPSIA SE NECESSÁRIO
INACEITÁVEL

Teste para HPV DNA
(EII)

Colposcopia
RISCO DE OVERTREATMENT
(Se o teste para HPV for realizado inadvertidamente o resultado
não deve influenciar o seguimento devido a alta prevalência de
infecção pelo HPV nestas mulheres)
Conduta ASC-US (MS,2006)
CONSIDERAÇÕES

ASC e AGC
associadas a processo inflamatório e/ou atrofia:
corrigir as alterações – repetir a citologia em 4
semanas
(Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC;
ASCCP, 2002; MS, 2002)

Prevalência infecção pelo HPV é maior em
mulheres ≤ 20 anos com ASC-US
(Sherman et al., 2001; Boardman et al., 2005)

Teste DNA-HPV
- Adolescentes e
mulheres jovens
- Mulheres ≥ 30 anos
grande numero de
mulheres de
baixo risco
para câncer
levadas à
colposcopia
mais eficiente
(Sherman et al., 2002; Bruner et al., 2004; Eltoum et al.,2005)
ASC-H





5-10% das citologias ASC
VPP para lesão pré-invasiva neste grupo é
significativamente maior em relação ao grupo de
citologias ASC-US.
Prevalência de HPV oncogênico (67-84%)
Não se recomenda teste de HPV como triagem
Mulheres na peri e pós menopausa poderiam se
beneficiar do teste como triagem para a colposcopia
(Sherman et al, 2006; Davey,2005)
ASC-H



Prevalência de NIC 2+: 17%
Teste de DNA-HPV oncogênico:
- Positividade: 50%
- Desempenho para detecção NIC2+: S: 97%
E: 59%
Conclusão:
“O teste de DNA-HPV oncogênico é uma opção muito útil para
triagem de mulheres com resultados citológicos de ASC-H”
ASC-H
COLPOSCOPIA (AII)
AUSÊNCIA DE NIC 2/3
Teste HPV 12 meses (CIII)
HPV POSITIVO
COLPOSCOPIA (BII)
HPV NEGATIVO
Citologia 6 e 12 meses (CIII)
ASC-US OU LESÃO DE MAIOR GRAU
AUSENCIA DE LESÃO
ROTINA CITOLÓGICA ANUAL (AI)
Conduta ASC-H
(MS,2006)
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS
AGC
DEFINIÇÃO
Células endocervicais apresentam atipia
nuclear que ultrapassa as alterações
reativas ou reparadoras óbvias, mas que
não apresentam características
inequívocas de adenocarcinoma
endocervical in situ ou invasivo.
(The 2001 Bethesda System Terminology)
AGC

Pouco frequente (0,08 - 0,81%)
(Campaner et al., 2007)

Mais frequente acima de 35 anos (0,08 – 2,1%)
(Cangiarella et al., 2003)

Mulheres com AGC apresentam
NIC 2/3 - 9-54%
AIS
- 8%
Adenocarcinoma invasor – 1-9%
(Mathers et al., 2002; Scheiden et al., 2004; Gurbuz et al., 2005;
Irvin et al., 2005; Mood et al., 2006; Diaz Montes et al., 2006)
AGC
Amplo espectro de anormalidades à histologia






Benignas
Pólipos endocervicais
Pólipos endometriais
Metaplasia tubária
Endometriose cervical
Hiperplasia
microglandular
Alterações inflamatórias




Malignas
Lesões cervicais
escamosas e
glandulares prémalignas e malignas
Hiperplasia endometrial
Adenocarcinomas
Neoplasias ovariana,
tubária e intestinal
Liu et al., 2002; Scheiden et al., 2004; Gurbuz et al., 2005; Soto-Wright et al., 2005; Mood et al., 2006; Schnatz et al., 2006
AGC
COLPOSCOPIA
COM AMOSTRA ENDOCERVICAL
(AII)
Wright et al. Am J Obste t Gynecol 2007; 197 (4): 346-355.

Mulheres acima de 35 anos ou abaixo quando
existe risco (anovulação crônica ou sangramento não
diagnosticado), acrescentar avaliação endometrial
(BII)

Mulheres com células endometriais atípicas
devem ser inicialmente avaliadas com
amostras endometriais e posteriormente se não
identificada lesão, colposcopia (AII)

Uso teste para DNA HPV ou citologias seriadas
não são aceitáveis para o seguimento de
mulheres com AGC ou AIS (EII)
AGC
sem neoplasia endocervical ou endometrial
à histologia
HPV
positiva
Repetir a citologia e
o teste DNA HPV
em 6 meses
HPV
negativa
(CII)
Repetir a citologia e
o teste DNA HPV
em 12 meses
Teste DNA HPV positivo ou
Teste DNA HPV negativo
citologia com ASC-US ou
ou citologia normal no
lesão de maior grau no
seguimento
(BII)
seguimento
ROTINA CITOLÓGICA
COLPOSCOPIA
Mulheres com AGC, que
não se conhece o status
da infecção pelo HPV,
sem NIC ou
neoplasia glandular
à histologia
citologia em 6 meses
(após 4 exames normais)
ROTINA CITOLÓGICA
(CIII)

Identificando NIC – Tratamento específico

Realizar avaliação endocervical (BII)
Atipias endocervicais ou AIS
- Procedimentos diagnósticos excisionais (AII)
(conização a frio)
- Fornecer espécime intacto com margens
interpretáveis (BII)
Células endometriais benignas
Pré menopausa
assintomáticas
Pós menopausa,
sintomática ou não
não avaliar
avaliação endometrial
(BII)

Encaminhar para colposcopia

Citologia - AGC favorece neoplasia ou suspeita de
adenocarcinoma in situ com colposcopia negativa –
conização com bisturi frio (evitar destruição das margens)

Citologia - AGC sem especificação com colposcopia
negativa – acompanhar por 2 anos a cada 6 meses (colher
sempre amostra de canal)

Curetagem de canal não fornece bom espécime (o uso da
escova mostra menor incidência de falso-negativo)
Conduta AGC (MS,2006)
Coleta de canal deve ser realizada com escovinha
(maior sensibilidade e especificidade comparada com curetagem de canal)
Conização deve ser realizada a frio
Conduta AGC (MS,2006)
Mulheres
> 40 anos assintomáticas
< 40 anos com sangramento irregular
investigação endometrial e anexial
REDUÇÃO NAS TAXAS DE
DIAGNÓSTICO DE ASC E AGC
GINECOLOGISTA
 Fornecer informações
clinicas relevantes
 Realizar coleta
adequada, evitando
colher na vigência de
inflamação ou atrofia


CITOPATOLOGISTA
Aprimorar critérios
diagnósticos
Cautela nos casos
limítrofes e
compartilhamento de
dúvidas
(Silveira et al., 2007).
OBRIGADA
Igreja São Francisco de Assis
Pampulha