catarata

05/08/2012
Anatomia
CATARATA
Facoemulsificação e Implante de LIO dobrável
Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc
ACVO Wisconsin – 1998
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WWW . VETWEB . COM . BR
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Lente ou cristalino
4
Anatomia lenticular
• Avascular, transparente
• Sem inervação
• Biconvexa
• 2/3 água
• 1/3 proteínas (  refração )
COPLOW - USA
•
Cápsula anterior
•
Cápsula posterior
•
Epitélio
•
Córtex anterior
•
Núcleo adulto
•
Núcleo fetal
•
Núcleo embrionário
•
Ligamentos zonulares
•
Canal Hialóideo (Cloquet)
• Atrofia da artéria hialóide
• Mittendorf’s dot (cápsula post.)
• Papila Bergmeister (disco óptico)
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6
1
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ESCLEROSE NUCLEAR
Oftalmoscópio Direto à distância de um braço com dioptria zero:
Catarata:
• É uma alteração FISIOLÓGICA.
Esclerose: Anel entre córtex e núcleo.
•Compressão das células velhas em direção ao núcleo.
•Presbiopia (perda da acomodação). Humanos com mais de 40 anos.
Mancha escura em contraste com o tapetum.
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Reflexo da zona tapetal uniforme.
8
Embrião canino de 26 dias
Embrião ao nascimento
1. Artéria Hialóidea
2. Túnica Vasculosa Lenticular
3. Vaso hialóideo próprio
4. Membrana pupilar
5. Vaso anular
Túnica vasculosa lenticular
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Persistência da membrana pupilar
DIMENSÕES
Volume:
– Humano: 0,2 ml
– Gato: 0,3 ml
– Cão: 0,5 ml
Cápsula:
Elástica (colágeno tipo IV)
• Anterior: 50 – 70 µm
• Equador: 8 – 12 µm
– Cavalo: 3,1 ml
• Posterior: 2 – 4 µm
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2
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Proteínas lenticulares:
Fisiologia lenticular
• Nutrição / Oxigenação
• Solúveis (cristalinas):
•  jovens
» Humor aquoso: 2,5 µl / min cão
15 µl / min gato
» Vítreo.
• Insolúveis (albuminóides):
•  núcleo lenticular
• Hidratação (bomba Na/K - ATPase)
• Com a idade as solúveis  insolúveis
• Esclerose nuclear
• Catarata
• Glicose
– Difusão facilitada
– Glicólise anaeróbica
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Visão
Foto: Dr. Brett Beckman DVM
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• Cones:
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Estados de refração ocular
– Visão de cor (azul, verde, vermelho)
– Visão em detalhes (resolução)
EMÉTROPIA
– Mais sensíveis à luz clara
» Visão fotópica
MIOPIA
• Bastonetes:
– Detecção de movimento
HIPERMETROPIA
– Sensíveis à luz fraca (penumbra)
» Visão escotópica.
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18
3
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• Geralmente:
• Precisam 6x menos luz que o humano para ver;
–Cão: Hipermétrope (0,25D)
• Zona tapetal reflete luz e estimula retina
» Exceto P.A. e Rottweiler
• Excelente detecção de movimento
–Gato: míope
• Escala de cinza na sombra
D = 1/f
(f=distância focal)
• “Update” da retina mais lento
0,25 = 1/f
0,25 D at rest = foco 0,4 m na frente dos olhos.
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20
Gatos
Astigmatismo
• Excelente visão noturna
• Tapetum reflete 130 x mais luz que o humano
– Estado de refração desigual da luz nos diferentes meios
oculares. (ex. corneapatias);
• Pupila vertical fecha-se quase que por completo na luz forte
(área livre 6mm maior)
– Comum no reino animal;
• Córnea ampla: entra mais luz
• Cristalino mais posterior: imagem menor e mais brilhante
– Imagem das letras, objetos borrada;
• Retina rica em bastonetes.
– Em humanos a maior parte (90 %) vem da córnea;
21
22
Tokay gecko
Peixe
• “múltiplas pupilas”
Cobra Piton
• Adaptações a visão na
claridade (diminui a
profundidade do campo
visual)
• Olho normal
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24
4
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• Chegam a 30 cm
• Olho dividido em 3 regiões
• Visão trinocular do mesmo objeto;
• Percebe luz polarizada e visão hiperespectral de
cores.
• Humanos têm 3 (verde, vermelho, azul).
• Banda central com 6 linhas de olhos compostos
(omatideos).
• Visão de cor : ultravioleta ao infravermelho.
•
16 tipos diferentes de fotorreceptores (12 para
sensibilidade de cores e 4 para filtragem da cor)
Mantis shrimp (camarão louva-a-Deus)
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HUMANO
26
CÃO
120o
CATARATA IMATURA
CATARATA MADURA27
28
Pássaro
Humano
160o
Rato
albino
Rato de
máscara
Suíno
Macaco
rhesus
Humano
Macaco
Crocodilo
Cão
Canguru
Gato
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Furão
Morcego
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5
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DEFINIÇÃO
Cão
filhote
Cão
adulto
Cão
Cão
Felino
Jaguar
Leopardo
“O termo catarata envolve um grupo
comum
de
desordens
oculares
manifestadas por uma opacidade
lenticular
formas,
Potro
Eqüino
Ovelha
Cabra
Bovino
Veado
Carneiro
que
pode
tamanhos,
ter
várias
etiologias
e
estágios de progressão”
31
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INCIPIENTE
ESTÁGIOS
• Início de opacificação
• Pode ser confundida com
esclerose nuclear em
animais com mais de 6
anos.
DE
DESENVOLVIMENTO
• Labrador (hereditária)
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IMATURA ou INCOMPLETA
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MADURA ou COMPLETA
• Opacidade mais evidente
• Opaca
• Fundo não visível
• Fundoscopia incompleta
• Fendas
• Defict visual se bilateral
• Cegueira se bilateral
• Uveíte
• Mais duras (  faco)
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6
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Tucano 7 anos
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INTUMESCENTE
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LENTIDONESE
•  tamanho lente
• Atalamia
• Glaucoma secundário
• Uveíte:
– Facolítica.
– Facoclástica (+ grave)
• Luxações (lentidonese)
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41
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HIPERMATURA
• Reabsorção (proteólise):
– Elschnig’s pearls
• Retorno parcial visão
• Catarata Morganiana
-
Lente encolhe
Sedimentação nuclear
 câmara anterior
Íris escura (inflamações).
43
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LOCALIZAÇÃO
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Equatorial
• Polar Anterior
• Polar posterior
• Subcapsular
• Equatorial
• Cortical posterior
• Lamelar
• Nuclear
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Cortical e Polar Posterior
• Catarata Hialóidea
– Artéria Hialóidea persistente
– Coágulos vítreo
• Retinopatias.
Ex.: PRA (Poodle)
• Vitreopatias
• Fatores tóxicos
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Persistência hiperplástica da túnica vasculosa lenticular.
50
Leptospirose
51
NUCLEAR
52
LAMELAR
• Microfaquia
• Processo ciliar
• Zônulas
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54
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Tempo de evolução
• Embrionária
• Congênita / Hereditária
ETIOPATOGENIA
• Juvenil
• Senil
• Adquirida
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Traumática
Diabetogênica
Energia Lente
• 3 semanas pós corneorrafia.
• Não insulino dependente
SRD 8 anos diabético
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Glicose  hexoquinase
 glicose   hexoquinase

Sorbitol  aldose-redutase
Desvio osmótico
–
–
–
–
Coágulo lente
Sinéquia anterior
Nébula
Início Íris Bombé *
– * convexo
Acúmulo H2O
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Secundária ou complicada
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Opacidades Capsulares
• Graus variados
• Uveítes felinos
• Córtex remanescente
• Implante de LIOS com
opacidade capsular
• Periférica é comum !
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Outras
Colírio de corticóide tópico NÃO CAUSA
catarata nem glaucoma nos cães e gatos !!!!
• Elétrica
• Reduplicação: 2o camada epitélio
• Radiação
• Tóxica:
– Dialdeídos
– Secundária a P.R.A (ex. poodles)
• Substituto do leite materno (falta de aminoácidos).
Cães
• Hipocalcemia (I.R, hipoparatireoidismo)
61
Humanos
Drenagem Humor Aquoso
62
TRATAMENTO
63
“O único tratamento para
catarata é sua remoção
cirúrgica”
Clarvisol ???
• Pirenoxina sódica
– (1 comprimido).
• Aspirina ?
• Vitamina E ?
• Colírios ?
• Excipiente
basicamente
constituído de:
• Pacientes com catarata têm
20% mais chance de ter
glaucoma.
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– taurina, ácido bórico e
polivinilpirrolidona
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TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Cinerária Marítima ???
•
•
•
•
Alcalóides (jacobina)
Flavonóides
Taninos
Mucilagens.
• Discissão
• Extracapsular
• Intracapsular
• Emenagogo
• Facoemulsificação
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EXTRACAPSULAR
DISCISSÃO
• Incisões maiores
• Permanece apenas cápsula posterior
• Animais novos
• Uveíte severa pós-operatória
• Maior perda de endotélio corneano
• Amplamente substituído pela faco
• Cataratas líquidas
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PRÉ-OP EXTRACAPSULAR



Incisões grandes
Perda da inervação corneana (hipossensibilização)
Olho seco
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PÓS-IMEDIATO
PÓS-OP POODLE
Humor Plasmóide
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PRÉ-OP (UVEÍTE FACOCLÁSTICA)
INTRACAPSULAR
Risco:
– Luxações lenticulares
– Perda vítreo
– Descolamento retina
Aderência fibras colágeno vítreo
cápsula posterior
+ fortes que no humano
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PÓS IMEDIATO
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Técnica antiga
• Resultados desfavoráveis
• Sucesso baixo (30% - 40%)
• Uveítes severas
• Grande tempo cirúrgico
• Incisões grandes (perda inervação)
• Dificulta (impossibilita) implante de LIO
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78
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Deiscência, uveíte severa
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Objetivos da Cirurgia de Catarata
• Incisões pequenas ( ↓ astigmatismo);
• Mínimo trauma tecidual;
Normal
Descolamento
• Tempo cirúrgico eficiente;
Luxação lente
• Manter a câmara anterior (proteger endotélio);
• Restaurar o estado de emetropia / estereoscopia.
81
82
PREPARO DOS PACIENTES
FACOEMULSIFICAÇÃO
- Animais com deficit visual unilateral ou bilateral
- Faco: Quanto antes melhor !
- Animais velhos possuem lentes duras (esclerose).
- Reflexos oculares normais (ERG, U-Som, etc)
- Oftalmopatias 2o mínimas:
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- Uveíte, epífora, disfunção do filme lacrimal.
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AVALIAR SAÚDE RETINEANA
- Avaliação PIO
- Normoglicemia
- Profilaxia dentária, otites e dermatopatias
- Animais MUITO agressivos !
- Ensinar a aceitar os colírios e o colar !
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ELETRORRETINOGRAFIA
FELINO
• Mede o potencial elétrico da retina quando
estimulada através da luz.
• É um teste de retina e não avalia nervo óptico
nem a visão em si.
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88
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90
• Dilatar bem a pupila;
• Adaptar ao escuro 15 minutos;
• Grau de opacidade lenticular influi no exame;
• Cães com Tapetum tem um traçado melhor;
• Retina diminui sua resposta com passar da idade;
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FACO
• Ultrassom (cristal)
• Sistema de irrigação / aspiração
• Mantém câmara anterior
• Incisões menores (3,2 mm)
• Sucesso > 97% (Treinamento)
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92
93
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Diplomax
PRÉ-OPERATÓRIO
• Menor incidência de complicações pós-op
• Cilodex e genteal 10 dias antes
• Midríase total (4 – 6 horas antes)
• Ideal para o implante de LIO
–
–
–
–
•  desconforto e inflamação
AINS ( ”Still” – diclofenaco)
Atropina 1%
Mydriacyl.
Fenilefrina.
• Antibióticos tópicos (Gatifloxacino 3 horas antes)
•  Trauma ocular
– Sistêmicos (cefalexina, enrofloxacina)
• Dexametasona IV (dose A.I.)
• Desinfecção ocular (soro fisiol. + PVPI 5%)
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SUBSTÂNCIAS
VISCOELÁSTICAS
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98
• Hidroxipropilmetilcelulose
• Manter espaços naturais do olho
•
Polpa da madeira
•
Crista do galo e fermentação bacteriana
•
Cartilagem de tubarão
• Hialuronato de sódio
• Proteção mecânica às estruturas intraoculares
• Midríase mecânica
• Sulfato de condroitina
• Mantém a forma do olho
• Facilita capsulorrexis
• Podem ser:
• Coesivos:
• Manipula estruturas
– Molécula Grande.
• Dispersivos:
– Molécula pequena.
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100
BSS
Cloreto de sódio
0,640 %
Cloreto de potássio
0,075 %
Cloreto de cálcio
0,048 %
Cloreto de magnésio
0,030 %
Acetato de sódio
0,390 %
Citrato de sódio
0,170 %
Ringer com Lactato
101
Cloreto de sódio
0,60 %
Cloreto de potássio
0,03 %
Cloreto de cálcio
0,02 %
Lactato de sódio
0,30 %
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Posicionamento
Bloqueio Periconal
• Bupivacaína + Ringer
• Insyte n° 24
• Através da conjuntiva
• Bisel para fora do globo
• Fixar olho com o dedo.
103
104
Insyte bisel para fora
Forâmes etmoidais
Nervo óptico
Artéria e veia oftálmica
Fossalacrimal
Nervo oculomotor
Nervo Troclear
Nervo abducente
Ramo oftálmico do Vpar
Músculo retratordo bulbo
Artériaanastomótica
105
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Sutura fixação palpebral
(evita blefarostato)
Ringer Retrobulbar
Melhora exposição
Evita cantotomia lateral
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Cirurgia mais LIMPA possível !
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• Fazer uma boa I/A e polimento da cápsula anterior e posterior antes do implante da LIO.
Usar vácuo baixo (50 mmHg).
• Azul de Tripan “in the bag” por 5 minutos ( Morte células epiteliais lenticulares )
•Tryplan blue staining for capsulorhexis: Ultrastructrual effect on lens epithelial cells and capsules
( Portes, A.L; Almeida A.C; Allodi, S. )
121
122
LENTES INTRAOCULARES
123
• 1º LIO moderna em humanos implantada por
• Seu poder depende do tamanho (profundidade) da
câmara anterior.
Dr. Harold Ridley 1949.
• Material usado (acrílico) nos cockpits de aeronaves WW II.
• Iniciou na década de 80 em cães
– Cães : 41 D
– Gatos : 52 D
– Humanos : 18 – 19 D
• Melhoram visão de perto e de detalhes. (EMETROPIA)
125
126
21
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Pressão vítrea no cão
• Diminui opacidades capsulares :
• Diminui a incidência
• O contato da LIO com a cápsula posterior diminui a migração
celular epitelial.
de glaucoma a longo
prazo !
• Devolve a emetropia / estereoscopia.
127
Animais sem LIO (Afácicos):
128
Animais sem LIO (Afácicos):
• Hipermétropes ( +14 D )
• Aumentada (aniseiconia)
• Fora de foco
• Prejudica estereoscopia ( 3D )
• Tipo espelho
• Aumenta Luminância dos objetos.
• Lado direito para cima
• Visão 20 / 800
129
130
LIOS Acrílicas Dobráveis
CÃO SEM LIO
131
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Dioptrix PFI 12 SE
Dioptrix C DOG SE
• Para sacos capsulares pequenos e
grandes
• Para lesões capsulares
• Incisão de 3,2 mm
• Peça única
• 26% acrílico hidrofílico
• Filtro UV
• Diâmetro total: 14 mm
• Diâmetro óptico: 6 mm
• Bordas anguladas
• Haptic modificada em C
• Angulação de alça de 100
• +41 D de poder refrativo
• Esterilizado em autoclave.
• Para sacos capsulares pequenos
(Pequeno e Médio Porte)
• Incisão de 2,85 a 3,2 mm
• Peça única
• 26% acrílico hidrofílico
• Filtro UV
• Diâmetro total: 12 mm
• Diâmetro óptico: 6 mm
• Bordas anguladas
• Angulação de alça de 100
• +41 D de poder refrativo
• Esterilizado em autoclave.
133
Acri-Lens VetH
•
Medicontur SVET
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Para sacos capsulares pequenos e
grandes
Incisão de 3,2 mm
Peça única
26% acrílico hidrofílico
Filtro UV
Superfície heparinizada
Diâmetro total: 13 mm
Diâmetro óptico: 6,5 mm
Bordas anguladas
4 alças
Angulação de alça de 50
+41 D de poder refrativo
Índice refração: 1,46
Esterilizado em autoclave.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
134
Para sacos capsulares pequenos
Incisão de 3,2 mm
Peça única e asférica
Copolímero hidrofílico - hidrofóbico
Filtro UV, azul e amarelo.
Diâmetro total: 12 mm
Diâmetro óptico: 6,5 mm
Bordas anguladas
4 alças
Angulação de alça de 50
+41 D de poder refrativo
Esterilizado à vapor.
135
AcriVet
•
136
(Germany)
•
•
•
•
•
•
Para sacos capsulares cães, felinos e
equinos.
Incisão de 3,2 mm
Peça única
25% de água e acrílico hidrofílico
Filtro UV
Abertura lenta
Diâmetro total:
•
•
•
•
•
•
•
Diâmetro óptico: 7 mm
Bordas anguladas
Angulação de alça de 00
+41 D (cães)
+ 53,5 D (felinos)
+ 14 D e + 21 D (equinos)
Esterilizado em autoclave.
– 12 / 13 / 14 mm (cães e gatos)
– 21 / 22 mm (equinos)
• Anéis melhoram a difração
(foco) dos raios luminosos e
permitem uma espessura
menor da LIO
– Espessura: 1,01 mm
– LIO normal 2,4 mm
137
138
23
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Tomografia óptica helicoidal
139
140
141
142
143
144
24
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145
146
147
148
149
150
25
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151
152
• 0,3 ml subconjuntival
153
154
PÓS-OPERATÓRIO
155
156
26
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VIA ORAL ?
USO TÓPICO
• Amoxicilina + ác. clavulâmico:
– 10 mg/Kg BID P.O. x 10dias.
• Atingem níveis terapêuticos na C.A. ?
• A.I.N.S:
– Aspirina
– Carprofeno
– Meloxican
OU
• Prednisolona (meticorten)
20 a 30 dias.
Evitar pomadas !!!!
157
Colírios
Cicloplégicos
• 1 gota = 50 μl
ATROPINA 0,5 A 1 % ®
• Saco conjuntival retém 10 - 20 μl
1 gota TID x 10 dias
–
• 80 % é drenado pelo D.N.L
•
Midriático cicloplégico (dor)
•
 permeabilidade vasos iridianos
•
–
• 1 gota é mais que suficiente !
 risco de sinéquias
Delírio em alguns animais.
MYDRIACYL ®
• Intervalo 15 minutos.
–
Preferível para gatos (ducto N.L.)
–
Sialorréia.
• Freqüência: 5 x ? 10 x ? 15 x ?
159
Colírio de lágrima artificial
Colírio de antibiótico
GENTEAL ®
–
160
ZYMAR ® (Gatifloxacino )
1 gota 4 x ao dia x 30 dias.
– Quinolona mais usada na oftalmo humana
– Não epiteliotóxico
TEARS ®
– 1 gota QID x 20 dias.
– Sulfato de condroitina.
– Não fazer desmame !
161
162
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Colírio de corticóide
Colírio de AINS
PRED-FORT ® (Prednisolona)
ACULAR ® (Cetorolaco de Trometamina)
– 1 gota TID x 15 dias.
– 1 gota BID x 25 dias.
• 1 gota BID x 10 dias.
– 1 gota SID x 6 dias.
» 1 gota EOD x 6 dias.
► EVITAR ASSOCIAÇÕES (AB + AIE).
Efeito Rebote.
163
•
164
Colar Elisabetano:
– Manter por 10 a 12 dias
– Proteger corneorrafia
– Evitar pressão cervical
•
Reconsultas semanais
165
Filmes
166
Poodle 14 anos ( 6 anos pós-op Faco + LIO Corneal 40 D OS)
Lhasa Apso dia seguinte da cirurgia
Poodle 6 meses pós-op.
Schnauzer 1 ano pós-op.
Lhasa Apso 3 anos pós-op. 167
168
28
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Basset Hound 8 anos ERG ↓ a -
Glaucoma e luxação lenticular
Uveíte e glaucoma facoinduzido
Opacidades capsulares de RCD
 20 % dos casos de catarata evoluem para
glaucoma !
CATARATA NASCEU PARA SER OPERADA !!!!
169
170
171
172
Poodle 6 anos Catarata Madura OU
6 meses pós-operatório Faco + LIO
“ A boa prescrição é o prolongamento do
cérebro do médico ”
Por que treinar ???
“ O bom instrumental é o prolongamento
das mãos do cirurgião ”
“ Referir o caso também é tratar ! ”
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“ A Medicina é uma ciência de meios e
não de resultados ”
SEGREDOS PARA O SUCESSO !
• Treinamento exaustivo em microcirurgia.
• Opera-se “bem”depois de 100 olhos.
“ O pessimista queixa-se do vento,
o otimista espera ele mudar
e o realista ajusta as velas ”
» Cadáver, suínos.
• Conheça bem seu equipamento.
– Ele não opera por você !
“ Under promise and Over deliver ”
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SEGREDOS PARA O SUCESSO !
• Prepare bem os casos.
– Oftalmopatias
– Colar protetor (Acostumar o paciente).
• Não “culpar” o proprietário ou frequência de
medicação pelo seu insucesso.
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178
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