2_Historico_RBCE_2014

HISTÓRICO
A Rede Brasileira de Cooperação em Emergências - RBCE surgiu da
necessidade de integralizar e desfragmentar as políticas de saúde no Brasil, com
ênfase no tema da atenção as urgências e dar possibilidade de continuidade de
elaboração e implementação de propostas transformadoras, mesmo quando há
descontinuidade administrativa ou política das gestões de saúde nos Municípios, nos
Estados ou na União, através da manutenção de um espaço de intercâmbio de
experiências e desenvolvimento de capacidades entre os membros da RBCE.
Podemos dividir as atividades e produtos da RBCE, até o presente momento,
em três períodos com diferentes características:
I PERÍODO: FORMULAÇÃO DAS BASES DA POLÍTICA NACIONAL DE
URGÊNCIAS E A LUTA POR SUA INSTITUCIONALIZAÇÃO NORMATIVA
1995 - 2003
O trabalho da RBCE foi estruturado através da elaboração coletiva de novos
conceitos e da sua operação, por meio de apoio a projetos e à implantação de
experiências estruturantes da atenção às urgências no País, entendendo as
urgências como um tema abrangente e de forte impacto na organização e
viabilidade do SUS, na medida em que os serviços de urgência se constituem em
porta de entrada do Sistema e necessitam portas de saídas articuladas em relação a
todos os outros componentes do mesmo.
O processo de elaboração da plataforma de ação da RBCE teve como
marcos a realização de algumas atividades científicas como o intercâmbio com a
França, seu Congresso de fundação, que aconteceu em Porto Alegre, em 1995, o II
Congresso que se realizou em Fortaleza, em 1996, o III Congresso que teve lugar
na cidade de Campinas, em 1997 e o I Seminário Nacional de Capitais e Pólos
Regionais de Atenção às Urgências, organizado em conjunto com o Conselho
Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS, na cidade de
Maceió/Alagoas, em fevereiro de 1999, além dos seminários nacionais de
elaboração de políticas públicas de atenção as urgências que ocorreram em Porto
Alegre em 1997 e 1998 e em Curitiba em 1998.
Depois do terceiro congresso, o escopo da RBCE se modifica e se constitui
em sua amplitude atual, indo além da discussão original de sistemas préhospitalares de atenção às urgências e sua regulação médica, pleiteando a
organização geral do sistema de atenção às urgências como componente essencial
para a consolidação do SUS no País e ao mesmo tempo formulando o conceito de
complexos reguladores (médicos e não-médicos) do acesso à atenção como um
todo e não apenas às urgências.
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Assim sendo, a formulação da RBCE desde 1998, se organizou em torno a quatro
grandes eixos estratégicos:
1- A organização de sistemas regionais de atenção às urgências - entendidas
em toda a sua magnitude e complexidade - clínicas e cirúrgicas, traumáticas e
não-traumáticas, psiquiátricas, de adultos e crianças, individuais e coletivas,
pacientes agudos e agudizados, críticos e não-críticos e as urgências sociais.
Esses sistemas seriam operados a partir da definição de uma hierarquia
resolutiva organizada a partir da leitura sistemática e dinâmica das necessidades
sociais em saúde, com responsabilidades sociais e sanitárias definidas para
cada hierarquia abarcando desde a atenção primária até as terapias intensivas e
unidades de reabilitação e com fluxos ordenados conforme a necessidade do
paciente, sempre com a idéia de acolhimento e proteção em qualquer nível do
sistema, operando o conceito de porta de entrada e portas de saída articuladas;
2- A regulação médica das urgências, como parte constitutiva dos complexos
reguladores do SUS, juntamente com a regulação médica de internações, de
consultas e exames especializados e da regulação não - médica de agendas de
atenção primária, assistência social, transporte social e de saúde e defesa civil.
O conceito de regulação médica de urgências opera com uma perspectiva de
defesa das necessidades dos pacientes, combinando a melhor resposta possível
e necessária para cada caso, buscando a economia do sistema em nome da
equidade sustentada das respostas. Assim nasceram as centrais de regulação
de Porto Alegre, Campinas, Vale do Ribeira, Ribeirão Preto, Fortaleza, Belém e
Natal, que contaram com a crítica e suporte da RBCE em seu desenvolvimento
e aprimoramento, bem como com a cooperação técnica gerida pela Rede com a
França e com o Chile, para a formação e aperfeiçoamento dos médicos
reguladores e telefonistas auxiliares de regulação médica. Por iniciativa de uma
demanda apresentada pela RBCE ao Conselho Federal de Medicina – CFM no
seminário nacional realizado em Porto Alegre em setembro de 1997, se constitui
grupo de trabalho do CFM com participação da RBCE, que elaborou a
Resolução 1529 de 1998, publicada na forma de Portaria Ministerial da Saúde
Nº 824 de 1999, estabelecendo o reconhecimento e as bases de exercício da
regulação médica das urgências e do funcionamento da atenção pré-hospitalar
em todo o Brasil.
3- A promoção da saúde e da qualidade de vida como estratégia de
enfrentamento das urgências, em uma perspectiva integrada de respostas
articuladas intersetoriais e que incidam sobre o processo de determinação e,
exposições sociais, agravos e doenças que configuram as urgências. A
referência metodológica deste trabalho é aquela desenvolvida a partir da criação
e fortalecimento de redes de proteção social que envolve parceiros públicos e
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privados e a própria cidadania, para a implantação e desenvolvimento sustentado de
iniciativas denominadas de comunidades protetoras da vida. Tal iniciativa envolve a
definição e implantação de sistemas de informação para as urgências, a constituição
de observatórios de saúde nas urgências e a construção de agendas sociais de
decisão para a adoção de medidas e processos que evitem as urgências, através da
estratégia de promoção da equidade em qualidade de vida e saúde das populações.
4-
A educação dos trabalhadores de saúde e de outras áreas que atuam nas
urgências e da população em geral, para melhorar a capacidade de
prevenção, educação, proteção, acolhimento, diagnóstico, tratamento imediato e
recuperação plena dos cidadãos, assim como a formulação e gestão de
políticas, sistemas e serviços de urgências, orientados para a resposta universal,
equitativa e integral às necessidades sociais em saúde que se expressam nas
urgências. A linha de desenvolvimento do projeto pedagógico da RBCE está
centrada na problematização da realidade, na busca de uma orientação de
métodos e conteúdos educacionais que não apenas capacitem os trabalhadores
e cidadãos individualmente, mas os vinculem a um processo de formulação e
implantação de políticas públicas, de reorganização e qualificação dos serviços,
para a geração de melhores indicadores de saúde da população. Assim sendo, a
RBCE tem se oposto com muita energia à mera compra de pacotes de cursos
de capacitação em urgências, afirmando a necessidade de criar respostas locais
e regionais para um esforço de educação permanente na área das urgências. A
RBCE tem centrado seus esforços no apoio à constituição de Centros Regionais
de Educação em Urgências, através da capacitação de instrutores, e no
estímulo à adoção da metodologia da problematização como base para a
construção de planos educacionais correspondentes às necessidades sociais
expressas nas urgências em cada região.
Durante o IV Congresso Internacional da RBCE (Goiânia, 2000), foram
debatidas e propostas as “Bases para a Formulação de Políticas Públicas de
Atenção Integral às Urgências”. (Doc.1) Tais bases foram discutidas junto ao
Ministério da Saúde e foi produzida uma proposta de atuação conjunta MS/RBCE
para a implantação de uma “Política Nacional de Atenção às Urgências”, conforme
texto do documento 2.
Infelizmente, porém, não logramos naquele momento e até os dias atuais,
desenvolver o trabalho de campo proposto de forma organizada e linear. Mas como
resultado desse período de trabalho da RBCE junto ao MS, logramos publicar a
Portaria MS/GM 2048, em 5 de novembro de 2002, que editou o Regulamento
Técnico da Atenção às Urgências, com diretrizes organizacionais e técnicas para a
atenção às urgências nos vários âmbitos de atenção do SUS.
No período de 2001 – 2002, a RCBE apoiou diretamente a organização do
SAMU de Recife em Pernambuco, o que foi importante para colocar na agenda do
futuro Ministro da Saúde Humberto Costa, o tema das urgências como parte das
prioridades de sua gestão.
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Neste mesmo período, em 2002 se realizou o apoio direto da RBCE, através
de um contrato de assessoria técnica à Secretaria Municipal de Saúde de Natal/RN,
com o objetivo de capacitar as equipes profissionais para implantação do Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência – SAMU 192. (Doc.3) O SAMU Natal foi implantado
com sucesso em setembro de 2002 e habilitado como componente da Rede
Nacional SAMU 192 em 2004.
Após as eleições presidenciais de 2002, tendo a RBCE apresentado
plataforma de ação nas urgências para o novo governo federal, este escolheu a
atenção às urgências como uma de suas prioridades de intervenção e criou no
organograma da Secretaria de Atenção à Saúde – SAS, dentro do Departamento de
Atenção Especializada - DAE, a Coordenação Geral de Urgência e Emergência –
CGUE.
Além de criar a CGUE, no início de 2003, o governo federal determinou ainda
que o “atendimento pré-hospitalar móvel” fosse o primeiro componente da atenção
às urgências a ser estruturado.
A partir desse momento, vários técnicos vinculados à RBCE trabalharam
intensamente junto à CGUE, elaborando as Portarias GM/MS 1863 e 1864,
publicadas em setembro de 2003, que instituíram respectivamente a “Política
Nacional de Atenção às Urgências” e o seu componente pré-hospitalar móvel
através do serviço de Atendimento Móvel de Urgências – SAMU 192.
A publicação dessas três Portarias marcou o firme avanço obtido por
trabalhadores e gestores em torno à organização da atenção integral às urgências,
já há alguns anos reivindicada e defendida através da RBCE.
II PERÍODO: APOIO A IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS URGÊNCIAS E O QUESTIONAMENTO DOS LIMITES
DE SEU AVANÇO
2003 - 2007
Durante os anos de 2003 e 2004, muitos de nós, técnicos vinculados a RBCE
engajados nas atividades da CGUE e logramos implantar um grande número de
SAMUs em todo o país, o que se constitui num avanço inquestionável.
A RBCE foi impulsora do critério de organização dos comitês gestores da
atenção as urgências em todas as esferas do SUS e foi incorporada como membro
pleno do Comitê Gestor Nacional da Atenção as Urgências desde a sua criação em
2005.
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Apesar desses ganhos, porém, já em 2004 tínhamos a percepção de que, se
era verdade que o eixo da regulação médica das urgências estava se expandindo
muito rapidamente, através das centrais de regulação dos SAMUs, não se via,
porém, o mesmo avanço na organização dos complexos reguladores da atenção
do SUS, o que acabaria por comprometer a qualidade e o sucesso da regulação
das urgências. Questionávamos e questionamos, portanto a não-implantação dos
outros componentes do sistema regional de atenção as urgências, tais como a
atenção primária e as unidades de pronto atendimento, e também as portas
hospitalares de atenção as urgências.
O eixo da Educação dos Trabalhadores das Urgências caminhou pouco no
cenário nacional, sendo desenvolvidas ações isoladas em alguns locais onde se
instalaram SAMUs e, na verdade, as propostas de Educação Permanente do MS
passaram por diversas modificações e sua execução acabou bastante prejudicada e,
os Núcleos de Educação em Urgências acabaram não se constituindo.
Da mesma forma, os eixos da Organização Regional de Sistemas de Atenção
às Urgências e da Promoção da Qualidade de Vida e Saúde não caminhavam
satisfatoriamente, apesar de serem pilares da própria Política Nacional de Urgências
publicada como Portaria pelo Ministério da Saúde.
A organização de sistemas regionais de atenção às urgências esbarra nas
dificuldades de regionalização do próprio SUS, que ainda não encontrou nos
gestores municipais e estaduais a necessária maturidade apara compreender e
executar essa proposta tremendamente inovadora, especialmente em um cenário
federativo, como o de nosso país. A idéia ainda dominante do “cada um por si” faz
com que a atenção mais complexa e especializada chegue aos municípios menores
de forma inadequada e insuficiente, contrariando os princípios da integralidade da
atenção e equidade de acesso da Carta Constitucional de 1988.
No eixo da Promoção da Qualidade de Vida e da Saúde, como estratégia de
enfrentamento das urgências, foi escolhida pela RBCE a implantação de
comunidades protetoras da vida.
Esta forma de enfrentar as urgência, especialmente as traumáticas, desde
uma abordagem dos seus determinantes e exposições, incidindo sobre elas a partir
de uma aliança transetorial dos agentes públicos e das comunidades, construindo
ambientes protetores da vida, tem uma inspiração na rede mundial de cidades e
comunidades seguras liderada pelo Departamento de Medicina Social do Instituto
Karolinska na Suécia, e que desde 2000 encontrou na RBCE o parceiro para o
desenvolvimento desta proposta no Brasil, resultando inclusive na criação pela
RBCE, da Rede Brasileira de Cidades e Comunidades Protetoras da Vida e na
realização do I Congresso Brasileiro de Cidades e Comunidades Protetoras da Vida
em 2005, em Porto Alegre, além de seminários e oficinas em São Paulo, Rio de
Janeiro, Rio Grande do Sul e Rio Grande do Norte. (Doc.4).
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Os trabalhos realizados no Rio de Janeiro tiveram como produto a proposta de
formação de jovens agentes de comunidades protetoras, em desenvolvimento junto
ao Instituto Vital Brasil, (Doc. 5) e no Rio Grande do Sul comunidades já estão em
vias de ser reconhecidas como Comunidades Seguras pela Rede Internacional
antes mencionada, que reconhece cerca de 130 cidades em todo o Mundo.
Para debater e propor estratégias de enfrentamento do insuficiente
desenvolvimento dos vários componentes da Política Nacional de Atenção às
Urgências acima apontados e mesmo algumas fragilidades na implementação da
Rede Nacional SAMU-192, a RBCE realizou em Brasília, em 2005, seu V
Congresso, em cujo relatório final foram tecidas inúmeras recomendações que foram
encaminhadas ao MS, ao CONASS, CONASEMS, CNS e outras instâncias gestoras
e decisórias do SUS. (Doc. 6).
Em março de 2006, durante a realização pelo Ministério da Saúde do
Congresso Nacional da Rede SAMU 192, em Brasília, a RBCE reunida em plenária
apontou três linhas de desenvolvimento estratégico para a Rede Brasileira,
buscando fortalecer seu protagonismo social:
1- mobilizar-se pela garantia do direito à atenção suficiente e qualificada às
urgências, apostando na organização e manutenção de um Observatório
Nacional de Atenção às Urgências no Brasil, alimentando as lutas sociais e
políticas para a conquista desta política com universalidade, integralidade e
equidade no âmbito do SUS e na Seguridade Social;
2- apoiar a organização dos trabalhadores para a conquista das condições de
trabalho, carreira e remuneração nas urgências e para sua profissionalização
– apostando no estudo da condição desses trabalhadores e liderando
processos de qualificação profissional e qualificação da gestão do trabalho:
3- para desenvolver o conhecimento nos vários campos conexos da política de
urgências, decidimos apostar na criação de um Centro de Educação e
Pesquisas em Políticas e Sistemas de Atenção às Urgências - CEPPURG,
dedicado a desenvolver os processos de educação e de investigação que
dão suporte aos dois objetivos anteriores e para aprimorar os campos de
analise de necessidades sociais nas urgências, de gestão, planejamento,
programação e avaliação de sistemas, redes, linhas e hierarquias na atenção
às urgências, além do desenvolvimento das capacidades dos trabalhadores
do setor e das estratégias para a capacitação e desenvolvimento
permanentes.
Estes eixos se refletiram na orientação de muitas das atividades
desenvolvidas desde então.
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III PERÍODO: MOBILIZAÇÃO EM DEFESA DA POLITICA NACIONAL DE
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS URGÊNCIAS - 2007 - 2011
QUALIDADE E FINANCIAMENTO
CAMPANHA PELOS DIREITOS HUMANOS NAS URGÊNCIAS
APOIO A INSTALAÇÃO DOS SISTEMAS REGIONAIS
Apenas em 2008, conseguimos que a antiga reivindicação de correção dos
valores de financiamento concedido pelo MS às Centrais de Regulação das
Urgências fosse atendida, através da Portaria GM/MS 2970, em 08 de dezembro.
Nesse mesmo mês foi publicada também a Portaria GM/MS 2972, em 9 de
dezembro, que orienta a destinação de recursos do Programa de Qualificação da
Atenção Hospitalar de Urgência no Sistema Único de Saúde – QualiSUS,
prioritariamente à organização e qualificação de redes loco-regionais de atenção
integral às urgências e, finalmente, em 13 de maio de 2009, a Portaria GM/MS 1020,
que substitui a Portaria 2922 de 03 de dezembro de 2008, que estabelece diretrizes
para a implantação de novas unidades não hospitalares de atendimento às
urgências e salas de estabilização, destinando recursos de investimento para
construção e aquisição de equipamentos para essas unidades, além de recursos a
título de contrapartida mensal de custeio do MS para sua manutenção.
Essas novas diretrizes técnicas e recursos têm enorme potencialidade na
organização e qualificação da atenção às urgências, mas para tal, é essencial que a
RBCE, através de seus técnicos e representantes, promova debates qualificados
junto aos governos municipais e estaduais, para que não haja pulverização de
esforços de recursos.
Esta III Etapa de trabalho da RBCE tem como elemento estruturante a luta
pela plena implementação da Política Nacional de Urgências, onde ganha enorme
importância a Campanha Nacional pelos Direitos Humanos nas Urgências, aprovada
na Plenária Final do VII Congresso da RBCE realizado em Natal em outubro de
2007 e pelo Plenário do Conselho Nacional de Saúde em maio de 2009. (Doc. 7).
Com parte do esforço pela qualificação da atenção, a RBCE assinou
convênio de cooperação técnica com a Sociedade Espanhola de Medicina de
Emergências – SEMES, no inicio de 2008. Deste convênio resultou a adaptação da
metodologia da SEMES para a certificação de qualidade dos serviços hospitalares
de atenção as urgências, com aplicação do método e certificação do Hospital de
Pronto Socorro de Canoas/RS em dezembro de 2008. Este método agora validado
para uso no Brasil, será aplicado em outros hospitais durante o ano de 2009, sempre
sob demanda das instituições hospitalares, em um procedimento de acreditação
RBCE-SEMES. (Doc. 8).
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Sobre o tema da qualidade e financiamento da atenção as urgências,
realizamos Seminário Nacional no Hospital de Pronto Socorro de Canoas/RS, com
transmissão on line pela internet, no mês de agosto de 2008. Deste seminário surgiu
a proposta de buscar um financiamento para as urgências com base na projeção da
responsabilidade hierarquizada sobre populações em territórios, dos sistemas
municipais e regionais e não mais apenas pela produção de atendimentos,
buscando um piso de atenção as urgências similar ao método do PAB – Piso de
Atenção Básica.
O CEPPURG – Centro de Educação e Pesquisas em Políticas e Sistemas de
Atenção às Urgências da RBCE se tornou a estrutura de suporte técnico e científico
para sustentar os trabalhos de assessoria da Rede, congregando técnicos de todo o
Brasil, em torno às atividades de responsabilidade da RBCE. (Doc. 9).
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DOCUMENTO 1
DIRETRIZES GERAIS DA
REDE BRASILEIRA DE COOPERAÇÃO EM EMERGÊNCIAS - RBCE
BASES PARA A FORMULAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO
INTEGRAL AS URGÊNCIA
Texto desenvolvido a partir de conceitos elaborados
em Seminários e Reuniões promovidos pela
RBCE - Rede Brasileira de Cooperação em Emergências.*
Novembro/2000
Autores: Dr. Armando De Negri Filho
Dra. Zilda Barbosa
(membros da Executiva da RBCE)
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DIRETRIZES GERAIS DA
REDE BRASILEIRA DE COOPERAÇÃO EM EMERGÊNCIAS – RBCE
I - BASES PARA A FORMULAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO
INTEGRAL ÀS URGÊNCIAS
Entre todas as fragilidades encontradas na implantação do SUS, em relação à
efetivação de suas principais diretrizes, o setor das urgências é, seguramente, o que
apresenta menor nível de descentralização e hierarquização, mantendo a mesma
estrutura hospitalocêntrica implantada desde o final da década de 60 até os anos 80.
Além disso, sendo a assistência ainda muito centralizada, a desigualdade de acesso
é marcante. Desta forma, esta estrutura arcaica acaba atuando como fator
perpetuador das tradicionais distorções da assistência, dando cobertura a muitas de
suas falhas, acolhendo a clientela não atendida na rede básica de serviços e em
outros níveis de assistência do sistema. A implementação de uma Política Nacional
de Assistência às Urgências impõe a incorporação de novos elementos conceituais,
além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos:
a) A Promoção da Qualidade de Vida como estratégia de enfrentamento das causas
das urgências, valorizando a prevenção dos agravos e a proteção da vida: tratase de uma mudança de perspectiva, transformando nosso olhar centrado nas
conseqüências dos agravos que geram as urgências, para uma abordagem
totalizante, buscando gerar autonomia para indivíduos e coletividades. Dessa
forma englobamos na estratégia promocional a proteção da vida, a educação
para a saúde, a prevenção de agravos e doenças, e damos novo significado à
assistência e à reabilitação. As urgências por causas externas são as mais
sensíveis a este enfoque, conforme a experiência internacional, mas não
exclusivamente. Também as urgências clínicas de todas ordens se beneficiam
desta estratégia (basta observarmos o efeito do controle populacional da
hipertensão na incidência de infartos e doenças cerebro-vasculares). Portanto,
devemos incentivar a análise econômica e a formação de profissionais para
sustentarmos a estratégia promocional.
b) A leitura sistemática das necessidades sociais em saúde e o respeito ao
imperativo das necessidades humanas nas urgências: parece óbvio afirmar que a
atenção às urgências deva se dar a partir das necessidades da população, mas,
na verdade, temos ainda como modelo hegemônico o planejamento da
assistência a partir da disponibilidade financeira do sistema e das séries
históricas de oferta dos serviços existentes. O diagnóstico destas necessidades
deve ser feito a partir da observação das áreas geográficas e da relação
população/território, da avaliação de necessidades dos diferentes grupos
humanos, da utilização de dados de morbidade e mortalidade disponíveis, da
observação das doenças emergentes, bem como da valorização de todas as
informações que possam ser obtidas no sentido de pormenorizar tais
necessidades. Deve-se também compor um quadro detalhado dos recursos
existentes, levando-se em consideração sua quantidade, localização,
complexidade, capacidade operacional e técnica. Do confronto das necessidades
diagnosticadas com as ofertas existentes, poderemos visualizar as carências e
projetar suas correções.
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A adoção do conceito de imperativo da necessidade humana, é o que
determina o acolhimento como tônica da organização das portas de entrada do
sistema, mormente nos serviços de urgência, onde o acolhimento é seguido de
atendimento e organização do fluxo subseqüente dos pacientes, com garantia da
continuidade de atendimento (integralidade como atributo do sistema).
c) A estruturação de Sistemas de Atenção Integral às Urgências: no modelo
vigente, a assistência às urgências se dá nos “serviços” que funcionam
exclusivamente para esse fim, os nossos tão conhecidos pronto socorros. Com
portas abertas nas 24 horas, eles acabam atraindo clientelas desgarradas da
atenção primária e especializada, que tratam de conservá-los permanentemente
cheios, comprometendo a qualidade do atendimento prestado à população.
Assim, é imperativo estruturar um Sistema de Atenção às Urgências, que
envolva toda a rede assistencial, que numa conceituação mais ampla, passamos
a estratificar em rede pré-hospitalar, hospitalar e pós hospitalar. A rede pré
hospitalar é formada pelo conjunto das unidades básicas de saúde, unidades do
programa de saúde da família (PSF), programa de agentes comunitários de
saúde (PACS), ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias,
unidades de pronto atendimento (PAs), pronto socorros não ligados a hospitais
(PSs) e pelos serviços de atendimento pré-hospitalar móvel (SAMU, Resgate e
outros). A rede hospitalar, é composta pelo conjunto de todos os hospitais
ligados ao SUS, públicos, filantrópicos ou privados, em todos os seus níveis de
complexidade, desde uma simples unidade mista de saúde, até hospitais gerais
ou especializados, de alta complexidade e seus respectivos pronto socorros. A
rede pós hospitalar é formada por serviços de internação domiciliar e outros de
suporte a pacientes com patologias crônicas ou incapacitantes, e tem por
funções primordiais a humanização do atendimento prestado a estes pacientes,
sua deshospitalização, reabilitação e reintegração em suas famílias. Além disto,
promove a desobstrução da rede hospitalar, ao devolver o paciente à sua
comunidade, com a maior autonomia possível. Cada um desses níveis
assistenciais deve ser capacitado e responsabilizado pela atenção à uma
determinada parcela da demanda de urgência, respeitando os limites de sua
complexidade e capacidade de resolução, criando, assim, uma hierarquia
resolutiva com responsabilidade sanitária. Na verdade, temos que organizar o
sistema para que ele possa acolher a clientela acometida por quadros agudos,
de maior ou menor gravidade, a fim de que esta demanda deixe de dirigir-se
sistematicamente aos pronto socorros, gerando filas e longos períodos de
espera, como acontece hoje em dia.
d) A Regionalização do Sistema: sabemos que os municípios de pequeno e médio
porte não têm autonomia para prestar atenção integral à saúde de seus
munícipes. Assim, é fundamental que se tenha claro que a Regionalização do
atendimento é elemento indispensável para que se promova a universalidade de
acesso, eqüidade na alocação de recursos e integralidade na atenção,
apagando-se as fronteiras de Municípios e Estados, que são artefatos
administrativos, e desenhando-se uma “figura regional”, baseada na distribuição,
localização e complexidade dos recursos existentes e observando-se a
expressão dos fluxos já delineados, para as diferentes especialidades. Há que se
introduzir o sistema de “contratos externos e internos” para disciplinar a relação
interinstitucional regional, buscando condicionar um sistema de orçamentos
ancorados em produtividade e alcance de objetivos de saúde populacional (base
para uma política pública de saúde, orientada pela cobertura das necessidades
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sociais, pela universalidade de acesso, pela integralidade da assistência e pela
equidade na alocação de recursos e ações).
Conceitos que sustentam as bases da proposta de política pública nacional:
A REGULAÇÃO MÉDICA DAS URGÊNCIAS
A discussão sobre regulação médica das urgências começou no Brasil, no
início da década de 90, com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e
o SAMU da França, e resultou na estruturação de alguns Serviços de Atendimento
Médico de Urgências (SAMU’s), principalmente em capitais e grandes cidades do
país.
O atendimento pré hospitalar móvel, sob a denominação de SAMU ou
qualquer outra, é um serviço da área da saúde que se destina ao atendimento de
pessoas acometidas por agravos urgentes de caráter clínico, sejam pacientes
pediátricos ou adultos, traumato-cirúrgico, sejam pacientes acometidos por causas
externas, patologias cirúrgicas ou da gestação, ou ainda os agravos urgentes à
saúde mental, de forma precoce e no local da ocorrência. A Central de Regulação
Médica de Urgências, além do usuário, deve atender também a profissionais de
unidades de saúde do sistema, que após prestarem o primeiro atendimento ao
paciente, necessitem remanejá-lo para outra unidade assistencial, geralmente de
maior complexidade, para a continuidade do tratamento, de acordo com a grade
assistencial regional.
Esta grade assistencial regionalizada e hierarquizada, deve ser previa e
amplamente discutida com os atores sociais envolvidos na área, pactuada com
gestores e prestadores de serviço, que se responsabilizam por acolher e tratar
adequadamente a clientela que a eles seja encaminhada pelos médicos reguladores
das Centrais de Regulação Médica de Urgências.
O médico regulador deve ser formalmente reconhecido, através de legislação
específica, como autoridade sanitária, podendo determinar o remanejamento de
recursos e até de pacientes e acionar múltiplos meios necessários ao adequado
atendimento às necessidades da população.
A ESTRUTURAÇÃO DO COMPLEXO REGULADOR DO SUS
Se entendermos as necessidades imediatas da população, ou necessidades
agudas ou de urgência, como pontos de pressão por respostas rápidas e tendo em
vista seu potencial desorganizador sobre o funcionamento geral do sistema, dando
visibilidade a suas insuficiências, poderemos romper com uma certa preponderância
do que é eletivo, equacionando uma oferta resolutiva para as urgências, que
determine a progressiva normalização da oferta programável.
Então, as portas de urgência do sistema, sua real porta de entrada, passariam
a acolher a clientela, prestando-lhe atendimento e redirecionando-a para os locais
adequados à continuidade do tratamento, transformando estas portas que hoje
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funcionam como verdadeiros “para raios” do sistema em “placas distribuidoras” do
mesmo, através do trabalho integrado das centrais de regulação médica de
urgências com outras centrais de regulação e de vagas do sistema, como a central
de leitos hospitalares, procedimentos de alta complexidade, exames
complementares, internações e atendimentos domiciliares, consultas especializadas,
consultas na rede básica de saúde, assistência social, transporte sanitário não
urgente, informações e outros serviços, como por exemplo, a defesa civil.
Estas centrais obrigatoriamente interligadas entre si, constituem um
verdadeiro complexo regulador do sistema, ordenador dos fluxos gerais de
necessidade/resposta, que permite ao usuário do SUS relacionar-se com um
Sistema capaz da multiplicidade de respostas coerentes e ordenadas necessárias à
satisfação de suas necessidades. Assim, o complexo regulador deve ser composto
de várias unidades de trabalho gerais ou centrais. Tais centrais procurarão ser
polivalentes no uso de seus recursos, prevendo no seu interior a organização das
informações e fluxos em unidades de trabalho especializadas, como oncologia,
obstetrícia, neonatologia, recursos de alta complexidade e outras, organizadas
através de protocolos de operação e da gestão inteligente de recursos, feita por
profissional médico orientado e capacitado para tal. A estrutura necessária para a
instalação deste complexo dependerá do porte do território/população a ser coberto,
podendo-se constituir desde várias unidades de trabalho interligadas nas grandes
áreas metropolitanas, até uma única central, acumulando as funções de todas as
unidades de trabalho gerais, para as regiões do interior.
Dentro da idéia de complexo regulador, é fundamental salientar a importância
da regulação médica em algumas áreas estratégicas, já que uma central de vagas
atende seus clientes por ordem de chegada, enquanto a central de regulação
garante o atendimento por ordem de necessidade, a partir do julgamento da
natureza da demanda e a decisão sobre qual o recurso mais adequado para seu
atendimento.
O médico regulador deve fazer a “advocacy” do paciente, buscando a melhor
resposta às suas necessidades, combinando universalidade e eqüidade, ou seja,
acolhimento universal e respostas conforme hierarquia de necessidades,
documentando as ofertas não disponíveis, na perspectiva de afirmá-las como
objetivos estratégicos. Assim, os espaços de regulação se constituem em
observatórios privilegiados do funcionamento do sistema e das condições de saúde
da população, instrumentalizando o planejamento ascendente e dinâmico, não só da
resposta imediata às necessidades dos cidadãos e dos serviços, como de respostas
estratégicas e sustentadas do Sistema.
É importante salientar que a estruturação dos Complexos Reguladores
isoladamente não resolverá a situação dramática hoje vista nos pronto socorros.
Temos que, simultaneamente à estruturação dos serviços de pré hospitalar móvel e
suas respectivas centrais de regulação, mudar o perfil assistencial da rede de
atenção básica à saúde, dos serviços de pronto atendimento, dos hospitais e, até,
dos próprios pronto socorros, responsabilizando, equipando e capacitando os
recursos humanos de cada um destes níveis para o acolhimento e atendimento
qualificado de uma determinada parcela das urgências, compatível com sua
capacidade e complexidade.
15
A REGULAÇÃO SOCIAL DO SUS
O complexo regulador do Sistema Único de Saúde é ferramenta fundamental
para a regulação social do Sistema, que deve primar pela melhor resposta possível
às necessidades dos cidadãos, dentro do marco do direito universal à saúde,
orientada pelo princípio da eqüidade, ou seja, priorizar a oferta de cuidados com o
objetivo de alcançar uma distribuição mais eqüitativa da saúde entre os indivíduos.
O diagnóstico da realidade e a constatação das deficiências assistenciais
permitem estabelecer prioridades de intervenção segundo o peso e a
transcendência das necessidades não satisfeitas, as quais se apresentarão
sistematicamente como obstáculos à regulação do sistema e cuja cronicidade deve
ser alvo da intervenção sustentada das políticas públicas. As tentativas de
administrar a escassez de leitos onde é crônica a desproporção entre demanda e
oferta, levam o sistema a um esgotamento pela persistência da improvisação e pela
banalização do caos, gerando uma imagem altamente desgastada do SUS.
Enfim, trata-se de compor uma visão de totalidade – políticas de saúde (que
se expressem na melhoria do estado de saúde da população), em detrimento de
ações fragmentadas – políticas de serviços (que se expressem na quantidade de
serviços produzidos).
Tais políticas de saúde só podem ser delineadas e concretizadas através da
concertação entre todos os atores sociais envolvidos – gestores, gerentes,
trabalhadores, usuários e prestadores de serviços. Esse processo de concertação
necessita de uma instância formal de exercício, como os comitês ou conselhos
gestores, submetidos às instâncias deliberativas do SUS.
AS URGÊNCIAS COMO OBSERVATÓRIOS DE SAÚDE
Os serviços de urgência representam um “locus” privilegiado de observação do
estado de saúde da população, de seu comportamento na busca de resolução para
seus problemas e da organização da atenção no que diz respeito, principalmente, à
resolubilidade da rede de serviços. As urgências se constituem, assim, na
representação de uma realidade social, tanto em relação às necessidades da
população, quanto ao grau de resposta organizada da sociedade e dos governos,
para atender a estas necessidades.
Nesta perspectiva, tem-se de reconhecer o potencial dos serviços de urgência
para promover a saúde, considerando a promoção como um “guarda-chuva”
conceitual que engloba a prevenção, a educação e a proteção, assim como a
assistência curativa e a reabilitação, com suas ações dirigidas à busca de
possibilidades de manutenção e aumento da autonomia dos indivíduos. Esta
conceituação ampliada de promoção remete à necessidade da responsabilização
sanitária, entendida como a definição de ações e atividades em um determinado
território, conhecimento das realidades locais, entendimento dos fatores
determinantes das condições de saúde e busca de soluções para as causas dos
problemas, que não se restrinjam à situação sanitária, mas à existência de
condições que assegurem meios favoráveis à saúde e que exijam uma ação
coordenada de todos os atores envolvidos, isto é, uma ação intersetorial.
16
As ações potencialmente redutoras dos problemas de saúde estão
distribuídas nos vários setores organizados da sociedade e no comportamento dos
indivíduos. É necessário frisar que a Promoção da Saúde, contribui efetivamente
para a melhoria das condições de vida e saúde da população, desde que sua
compreensão, planejamento e execução sejam aderentes ao conceito de eqüidade
social.
As mudanças nos quadros epidemiológicos da saúde colocam em evidência a
necessidade da adoção de estratégias de promoção, socialmente aceitáveis,
tecnicamente disponíveis e economicamente viáveis, que possam garantir acesso
universal aos serviços de atenção, implementar a modificação dos fatores
determinantes dos agravos à saúde, estimular mudanças de valores, crenças,
atitudes e relações, de forma a modificar favoravelmente tais quadros.
A promoção da saúde se apoia na compreensão das necessidades
fundamentais do ser humano, quer materiais, quer espirituais, traduzidas em
qualidade de vida. O êxito de ações de promoção passa pelo entendimento e
apropriação pelos atores envolvidos, da necessidade de se combinar enfoques
diversos, complementares, nos quais se incluem legislação, medidas fiscais, sistema
tributário e mudanças organizacionais e de atitudes.
II - PRINCÍPIOS GERAIS A SEREM IMPLEMENTADOS
Para a efetiva implantação de Sistemas Regionais de Atenção integral às
Urgências, alguns pontos estratégicos terão que ser implementados:
a) Regionalização: por ser o SUS ainda muito jovem e também pela grande ênfase
dada à municipalização dos sistemas e serviços de saúde na primeira fase de
sua implantação, as experiências em agrupamentos de municípios para fins de
planejamento, gerenciamento e financiamento compartilhado ainda são muitos
escassas. Atualmente, temos os Consórcios Municipais como instrumentos legais
que possibilitam tais associações. Mas, para além das dificuldades burocráticas
para esses agrupamentos, acreditamos ser fundamental estimular, através de
uma ação direta e sustentada das três esferas de governo, junto ao Ministério e
às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, o debate e a definição de
“Figuras Regionais”, compostas a partir da identificação dos fluxos existentes de
busca de atenção nas diferentes especialidades, delineando as regiões a serem
reguladas, que nem sempre correspondem às divisões administrativas
estabelecidas pelas fronteiras. Tais figuras regionais deverão ser preenchidas
com a leitura das necessidades sociais em saúde, distribuídas por territórios,
grupos etários, gênero e problemas emergentes em saúde pública. Deve-se
observar também a natureza e volume das demandas que acorrem aos serviços
de urgência, identificando pacientes com quadros agudos e não agudos, agudos
graves e não graves, demandas de apoio social, identificando seus fluxos e a
resolubilidade do sistema frente a cada caso.
b) Hierarquização: para operar adequadamente o Sistema, temos que atribuir para
cada serviço uma determinada cobertura (território/população), definindo sua
responsabilidade sanitária, a partir de uma estratégia promocional, avaliando a
efetividade desta cobertura, segundo o alcance de objetivos previamente
17
estabelecidos e pactuados (contratualização externa). Para cada nível
assistencial deve-se definir um conjunto de capacidades materiais e humanas
que possibilitem o acolhimento de um determinado padrão de patologias a serem
tratadas e o encaminhamento de outras para o nível correspondente, efetivandose, assim, uma “hierarquização resolutiva” de toda a rede assistencial. A
identificação do papel de cada serviço nesta hierarquia envolve a
responsabilização das equipes e a informação das populações sobre o que elas
podem esperar e cobrar de cada unidade. A hierarquização resolutiva deve-se
estabelecer dentro do princípio da regionalização, em uma dimensão
freqüentemente intermunicipal, englobando toda a capacidade instalada do SUS.
Assim, são igualmente responsáveis pelo acolhimento de urgências as equipes
de PSF e da rede básica em geral, os serviços de atendimento 24 horas (com
capacidade de reanimação, resolubilidade em exames complementares
essenciais e com leitos de observação), os serviços de atenção pré hospitalar
móvel (estabelecendo o papel complementar dos serviços de resgate em relação
ao SUS e rompendo com a idéia que restringe a atenção às urgências àquelas
provocadas por causas externas), os serviços hospitalares, as portas de
urgência não hospitalares, as unidades de terapia intensiva, enfim, todos os
níveis componentes do Sistema de Saúde. Deve ser estabelecida, em cada
unidade, uma “contratualização interna” que ordene o esforço das equipes em
torno aos compromissos assistenciais assumidos por sua unidade na
contratualização externa. Enfim, a hierarquização permite o ordenamento das
unidades de um Sistema, tornando viável a regulação do mesmo, com vistas à
cobertura das necessidades dos pacientes.
c) Regulação Médica das Urgências: A estruturação de centrais reguladoras da
atenção às urgências, de abrangência municipal/regional, devidamente
articuladas com as demais centrais existentes no sistema de saúde loco-regional,
deve prever o acesso a duas categorias de clientela: cidadãos e profissionais de
saúde. O usuário aciona a Central de Regulação Médica de Urgências via
telefone, através de um número exclusivo da saúde, de acesso fácil e gratuito
(192 ou qualquer outro). O médico regulador irá julgar a gravidade do caso e
determinar qual o recurso necessário ao atendimento, que pode ser desde um
aconselhamento médico até o envio de uma ambulância UTI ao local em que se
deu o agravo, definindo também para que unidade o paciente deve ser
transportado para o tratamento subseqüente, sempre que necessário. Qualquer
pedido de socorro de urgência que envolva risco para a saúde do cidadão e dê
entrada através de outras centrais de atendimento, como o 190 da Polícia Militar,
o 193 do Corpo de Bombeiros e outros, deverá ser imediatamente retransmitido,
através de sistema de comunicação adequado, para a Central de Regulação
Médica de Urgências. Este procedimento deverá ser respaldado por protocolos
técnicos de atuação conjunta, devidamente pactuados e divulgados. O
julgamento da gravidade e urgência de cada caso é prerrogativa exclusiva do
médico regulador e nenhum juízo de valor deverá ser feito por outro profissional
antes da retransmissão do caso. O acesso aos profissionais dos serviços de
saúde do município sede da central ou de outros municípios da região, que
necessitam transferir pacientes para serviços de referência, pode ser feito a partir
deste mesmo número, sendo as ligações distribuídas internamente em ramais,
ou pode ser feito através de uma linha telefônica específica, de conhecimento
apenas dos estabelecimentos de saúde e mediante protocolos previamente
estabelecidos. Estas Centrais de regulação devem possuir médicos reguladores
e intervencionistas, equipe de enfermagem com enfermeiros, técnicos e
18
auxiliares de enfermagem, telefonista – auxiliar de regulação, motoristas para as
ambulâncias, operador de frota, equipe de apoio administrativo e de serviços
gerais. As centrais devem possuir ainda um frota de viaturas, que deve ser
composta de veículos para transporte sanitário, ambulâncias de suporte básico,
ambulâncias de suporte avançado (UTI’s) e ainda contar com viaturas de
resgate, serviço tradicionalmente prestado pelo corpo de bombeiros em algumas
localidades do país. Para o dimensionamento adequado da frota de viaturas e do
restante do serviço, deve-se levar em consideração a base populacional fixa e
em trânsito a ser atendida, sua distribuição territorial urbana e rural, as vias de
acesso e fluxo, considerando-se a existência, extensão e distribuição de
estradas, bem como da rede de serviços de saúde e os dados de morbimortalidade do município/região, definindo-se quantos veículos, com suas
respectivas equipes, devem ser disponibilizados e onde devem estar localizados,
a fim de garantir um “tempo resposta” tecnicamente aceitável para um
atendimento de emergência.
d) Instalação dos Complexos Reguladores: onde existem centrais de regulação
médica de urgências, com seus respectivos serviços de atenção pré hospitalar
móvel já instalados, observamos que para um impacto mais efetivo na qualidade
da assistência às urgências, é fundamental que todos os níveis de complexidade
do sistema estejam estruturados e qualificados para tal, funcionando sob a égide
da regulação pública do SUS. Assim, se a atenção básica estiver mal estruturada
e pouco resolutiva, acolherá inadequadamente a clientela, que buscará o
atendimento desejado nos serviços de pronto atendimento. Por sua vez, serviços
de pronto atendimento mal estruturados e pouco resolutivos, geram demanda
consecutiva aos pronto socorros, abarrotando-os, perpetuando uma cascata sem
fim de idas e vindas para a clientela, na busca da satisfação de suas
necessidades de saúde. Neste sentido, as instâncias gestoras do SUS devem
estimular a estruturação das centrais reguladoras de urgências e das demais
unidades de trabalho do complexo regulador, necessárias ao bom funcionamento
do Sistema de Saúde, gerando fluxos coerentes, resolutivos e regulados, que
garantam a qualidade do atendimento prestado.
e) Profissionalização e Qualificação dos profissionais da área: é claro que a missão
de ordenar em rede assistencial hierarquizada resolutiva e responsável todos os
serviços de saúde de uma determinada região não pode prescindir de intervir
sobre todos os recursos humanos que atendem às urgências. Considerando o
largo contingente de trabalhadores que já atuam no setor e a relativa
desprofissionalização dos mesmos, é obrigatório que se dê ênfase especial à
educação continuada, através de estruturas que possam intervir efetivamente
neste processo, em larga escala. Pensamos na constituição de Centros de
Educação em Socorros de Urgência (CESU’s), de caráter regional, com
composição pluri-institucional e sob gerenciamento do gestor do SUS. Estes
núcleos devem combinar conhecimentos e meios que permitam uma intervenção
qualificada no âmbito da atenção integral às urgências, dentro de uma
perspectiva promocional da saúde e abarcando toda a gama de situações de
urgência em nosso meio: a violência interpessoal e auto infligida, os diversos
tipos de acidentes, além da grande diversidade de urgências clínicas como as
cardio-vasculares e respiratórias em geral, pediátricas, perinatais e mentais.
Esta deve ser uma área prioritária de investimento para os gestores do SUS, nos
níveis Federal, Estadual e Municipal de governo.
19
f) Promoção da saúde: a idéia de promoção da saúde deve permear todo o
processo de estruturação dos sistemas regionais de atenção integral às
urgências, dentro da ótica da promoção como forma de manter e aumentar a
autonomia dos indivíduos, verdadeiro anteparo conceitual sob o qual se situam
as ações de prevenção, educação e proteção, assim como as de recuperação e
reabilitação da saúde. O SUS deve tomar a iniciativa de estimular ações
intersetoriais que permitam a transformação paulatina dos quadros de morbidade
e mortalidade atuais, bem como de mudança gradual na utilização dos recursos
da saúde, hoje dispendidos, em grande monta, com tratamentos de alta
complexidade para patologias evitáveis, como as terapias renais substitutivas, os
tratamentos em unidades de terapia intensiva para pacientes acometidos por
patologias circulatórias ou respiratórias crônicas, as grandes cirurgias
neurológicas e ortopédicas para as vítimas de graves acidentes de trânsito ou o
tratamento de grandes queimados. Assim, considerando-se o custo/benefício
destas intervenções, acreditamos ser possível operar uma transição para um
equilíbrio entre esforços preventivos e curativos, que deve prever sustentação
técnica e financeira para tal, apoiadas em decisão política e mobilização social.
g) Orientação pela Eqüidade: a estruturação da atenção às urgências deve atingir
com maior intensidade os que mais necessitam, buscando não gerar mais
ineqüidade pela oferta de ações e serviços que terminam por aumentar a
distância entre ricos e pobres, em termos de qualidade de vida e exposição a
situações de urgência.
III - ESTRATÉGIAS DE ATUAÇÃO
a) Garantia de financiamento: como forma de garantir o processo de reorganização
da Assistência às Urgências no território nacional, julgamos ser fundamental
implementar formas de custeio partilhadas para esta área, com recursos oriundos
dos níveis Federal, Estadual e Municipal de governo. Talvez a criação de um
valor “per capita”, nos moldes dos recursos do PAB, para o qual seria
fundamental estudarmos e indicarmos um montante por habitante/mês (Piso de
Atenção às Emergências – PAE). Estes recursos seriam repassados apenas aos
Municípios/Estados que se comprometam formalmente com a contrapartida no
financiamento e com a estruturação de seus sistemas regionais de atenção às
urgências, com as centrais de regulação médica de urgências e seus respectivos
serviços de atendimento pré hospitalar móvel (atrelados ao SUS), com projeto de
implantação progressiva dos complexos reguladores, com a hierarquização
resolutiva de toda a rede de atenção às urgências, dentro dos moldes definidos
pelas portarias que regulamentam a questão e sob avaliação e supervisão dos
gestores loco-regionais, além da estruturação dos centros de educação em
socorros de urgência regionais. A partir da estruturação e funcionamento destas
centrais de regulação e dos sistemas de informação dos serviços de urgência
(Observatórios de Saúde), teremos informações vivas sobre o funcionamento da
atenção básica à saúde, das unidades de pronto atendimento, rede hospitalar e
outros componentes da rede assistencial, o que nos permitirá avaliações mais
dinâmicas e concretas do SUS, com direcionamento mais adequado das ações
corretivas, visando a melhoria do “status” de saúde das populações. Além da
criação do PAE, temos que insistir na captura de recursos extra-setoriais, mas
diretamente relacionados às urgências, como é o caso dos seguros obrigatórios
de veículos e pedágios, que possuem, embutidos em seus valores, recursos
20
relacionados à atenção de acidentados, os quais deveriam ser utilizados de
forma mais ampla, beneficiando a constituição e manutenção dos sistemas
regionais.
b) Integração das Urgências à Atenção Básica – Rede de Atenção Primária: claro
está que a ampliação da rede pré hospitalar móvel, embora tenha enorme
impacto na morbi-mortalidade das urgências, não contribui, isoladamente, para a
resolução das dramáticas filas dos pronto socorros. Assim, propomos que
simultaneamente, se implemente a adequação tecnológica e a qualificação dos
recursos humanos que atuam na atenção básica, aqui incluídas as unidades que
atuam no Programa de Saúde da Família, as quais passariam a exercer também
a sua função de portas de urgência de baixa e média complexidades. Junto a
estas áreas, definiríamos regiões de atuação, a nível experimental (piloto), que
seriam utilizadas para a composição dos parâmetros para a hierarquização
resolutiva (protocolos de atuação, adequação tecnológica e capacitação de
recursos humanos), testando-os em algumas regiões com diferentes
complexidades em suas redes assistenciais, como uma região metropolitana
onde a estrutura assistencial seja bastante complexa (capitais, em geral), outra
onde esta estrutura seja de complexidade intermediária (municípios de médio
porte) e, finalmente, localidades onde os recursos sejam bastante limitados e a
atenção básica assuma papel primordial na assistência à saúde dos cidadãos
(grande maioria dos municípios do país).
c) Implementação dos serviços 24 horas, como Policlínicas de Atenção Secundária:
junto ao estabelecimento da hierarquia resolutiva para a rede básica, bem como
seus princípios de acolhimento, referência e contra referência, a alteridade das
regiões em relação à distribuição dos recursos assistenciais nos leva a ponderar
sobre a importância dos serviços 24 horas ou unidades de pronto atendimento
não hospitalares, como parte de Policlínicas de Atenção Secundária ou
Ambulatórios de Alta Resolutividade, para os quais também devem ser
estabelecidos padrões de cobertura e resolubilidade, de acordo com as
características demográficas, epidemiológicas e assistenciais de cada região.
Estes serviços são estruturas potentes para o acolhimento qualificado de
pequenas e médias urgências, devendo abrigar salas de reanimação e
estabilização, bem como serviços auxiliares de diagnóstico laboratorial, ECG e
de imagens e leitos de observação, além de recursos para estabelecerem
conexão para uso de recursos de tele-medicina. São unidades de complexidade
intermediária entre a rede básica e os hospitais, que adequadamente
estruturadas e reguladas têm papel de grande importância no equacionamento
da atenção às urgências e na atenção especializada e de exames
complementares. O modelo de atenção em Cuba, utiliza, com grande sucesso,
as policlínicas como recurso qualificador da resolubilidade da rede básica,
permitindo a retaguarda a exames, interconsultas e salas de reanimação e
observação. A comunicação telefônica ou por rádio e a existência de transporte
sanitário organizado por territórios, permite operar este potencial das policlínicas.
Em regiões peri-urbanas ou rurais de difícil acesso e/ou de população esparsa, a
função de serviços 24 horas pode ser assumida por uma unidade de PSF ou de
atenção primária, com médico e sistema de telemedicina que o integre ao centro
regulador regional para interconsulta e transmissão de exames (ECG e/ou
imagens por exemplo), com linha de transporte de urgência, terrestre ou aéreo,
organizados.
21
d) Reorganização das portas de Urgências Hospitalares: outro setor de vital
importância na reorganização da atenção às urgências é a área hospitalar. Os
instrumentos de cadastro de serviços hoje existentes não contemplam a oferta
real para as urgências, gerando com isto um descompromisso dos prestadores
de serviços hospitalares em acolherem determinadas demandas, em
determinados dias ou horários. O “velho” modelo de plantões à distância, faz com
que os profissionais resistam a comparecer aos hospitais para o atendimento de
urgências, mesmo quando tais especialidades estão formalmente cadastradas
junto ao SUS. Além disso, a postura não humanizada nestes serviços, faz com
que atendimentos de emergência sejam atrelados à existência de leitos até de
terapia intensiva, como freqüentemente se observa em neurocirurgia ou, até, na
obstetrícia de alto risco que envolve terapia intensiva neonatal. Levando-se em
consideração as deficiências existentes nestes setores, grande número de
pacientes, cotidianamente, deixa de ser acolhido em serviços terciários e
secundários, sendo inadequadamente assistidos em hospitais de menor
complexidade, ou ficando “estacionados” em macas, em pronto socorros que
estão, apenas físicamente localizados em tais serviços, mas não
verdadeiramente integrados a eles, devido à enorme marginalidade em que
ainda se encontra a área de urgências. Assim, em relação aos pronto socorros
hospitalares, temos o desafio de provocar a mudança em sua organização
interna:
- horizontalizando o trabalho dos serviços de urgências, fazendo com que os
trabalhadores tenham um contato mais sustentado e resolutivo com os pacientes
e evitando o “burn out” dos trabalhadores, através de um trabalho diversificado e
com apropriação dos seus resultados;
- implantando triagens classificatórias que gerem, após o atendimento do
paciente, fluxos diferenciados para urgências, pronto atendimentos ou
redirecionamento da clientela, através do complexo regulador, para as demais
unidades da rede assistencial;
- promovendo a reorganização de seu espaço físico, adequando salas de
reanimação, consultórios e leitos de observação, de acordo com as
necessidades sociais diagnosticadas;
- agilizando o acesso ao diagnóstico complementar por imagens e laboratório
clínico;
- dando ao médico da urgência a necessária autoridade para acessar os leitos
disponíveis na unidade;
- indiferenciando leitos clínicos e cirúrgicos, sempre que se fizer necessário;
- adequando o quadro de profissionais disponíveis ao volume médio da
demanda;
- inserindo um maior número de enfermeiros na assistência;
- estimulando e supervisionando o registro sintético e sistemático de informações
epidemiológicas e de gestão.
Propomos, ainda, uma intervenção maciça no SUS, no sentido de capacitar os
profissionais dos pronto socorros, não só técnica e política, como eticamente,
para nele trabalharem, num processo de convencimento sobre o direito
inquestionável de acesso aos serviços onde estejam os “recursos” técnicos ou
humanos que necessitem os pacientes acometidos por agravos urgentes à sua
saúde, independentemente da existência de leito disponível para tal: “vaga zero”.
Claro que, simultaneamente, medidas corretivas da oferta de serviços da rede
hospitalar terão que ser implementadas, a partir da realidade observada na
atenção e regulação das urgências, verdadeiros observatórios da saúde, com
vistas a sanar as deficiências cronicamente observadas no setor, sobre as quais
22
temos hoje apenas impressões e não uma quantificação precisa, que nos permita
racionalizar e otimizar os investimentos na área.
e) Estruturação e implementação de Centros de Educação em Socorros de
Urgência (CESU’s), de caráter regional: como já mencionado acima,
consideramos que a capacitação política, técnica, gerencial, ética e humana dos
recursos humanos na área de urgências é medida de caráter prioritário par um
impacto positivo no setor. Assim, propomos que a RBCE seja formatado um
conteúdo mínimo inicial de capacitação, que seja oferecido aos Estados e
Municípios/Regiões, que tenha como objetivo fundamental, capacitar
multiplicadores que possam reproduzi-lo, em larga escala, para os profissionais
que atuam na área de urgências, rompendo com a lógica atual de contratação de
cursos isolados, que não têm impacto sobre o conjunto dos trabalhadores e seu
compromisso com o SUS. Para tal ação inicial sugerimos os seguintes
conteúdos: Gestão de Sistemas/Serviços de Urgências, Acolhimento e Recepção
de Urgências, Manejo de Urgências nas Portas de Entrada do Sistema: atenção
básica, unidades de pronto atendimento e pronto socorros, Atenção Pré
Hospitalar Móvel, Centrais de Regulação Médica de Urgências, Manejo
Interinstitucional de Situações com Múltiplas Vítimas, Promoção de Comunidades
Seguras, Capacitação Pedagógica e Didática para os Multiplicadores. Então, a
partir da constituição dos CESU’s, que são espaços interinstitucionais de
atuação, integrando as secretarias de saúde, hospitais, Universidades e outros
setores ligados à assistência às urgências, seriam desenvolvidas,
fundamentalmente, as seguintes ações: estruturar e oferecer aos profissionais da
área programas de formação e educação continuada, de acordo com o perfil de
morbi-mortalidade de cada região; definir tais programas de acordo com a
realidade dos serviços, respeitando suas particularidades e necessidades de
capacitação; adotar como modelo pedagógico a problematização de situações,
respeitando a vivência, experiências e conhecimento acumulado pelos
profissionais envolvidos; provocar a mudança no modelo assistencial, através da
elaboração de protocolos de atuação, superando o “individualismo e
improvisação” que assistimos na área.
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DOCUMENTO 2
ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS – PROPOSTA DE ATUAÇÃO
Proposta de trabalho desenvolvida pela RBCE em conjunto com a SAS-MS,
com o intuito de implementar uma “Política Nacional de Atenção às Urgências”, a
partir das “Diretrizes Gerais” proposta pela RBCE
Novembro/2000
PROGRAMA DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
Dr. Armando De Negri Filho
Dra. Zilda Barbosa
Dra. Irani Ribeiro De Moura
ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS - PROPOSTA DE ATUAÇÃO
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SUMÁRIO
I – ORGANIZAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO
ÀS URGÊNCIAS:
a) O imperativo da necessidade humana
b) A estruturação de Sistemas de Atenção Integral às Urgências
c) A Regionalização do Sistema
A REGULAÇÃO MÉDICA DAS URGÊNCIAS
A ESTRUTURAÇÃO DO COMPLEXO REGULADOR DO SUS
AS URGÊNCIAS COMO OBSERVATÓRIOS DE SAÚDE
A REGULAÇÃO SOCIAL DO SUS
II – PRINCÍPIOS GERAIS A SEREM IMPLEMENTADOS:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Regionalização
Hierarquização
Regulação Médica das Urgências
Instalação dos Complexos Reguladores
Qualificação dos Profissionais da Área
Promoção da Saúde
III – ESTRATÉGIAS DE ATUAÇÃO:
1. DEFININDO PRIORIDADES E FORMAS DE ATUAÇÃO
a) Criação do PAIU
b) Integração das Urgências à Atenção Básica
c) Implementação dos Serviços 24 Horas
d) Integração da Área de Urgências com a Gestão Hospitalar
e) Estruturação e Implementação dos Núcleos Regionais de Educação em
Urgências
2.TRABALHO JUNTO AOS ESTADOS
3. OUTRAS ATIVIDADES
25
I – ORGANIZAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA ÀS URGÊNCIAS
POLÍTICA
NACIONAL DE
Entre todas as fragilidades encontradas na implantação do SUS, em relação à
efetivação de suas principais diretrizes, o setor das urgências é, seguramente, o que
apresenta menor nível de descentralização e hierarquização, mantendo a mesma
estrutura hospitalocêntrica implantada desde o final da década de 60 até os anos 80.
Além disso, sendo a assistência ainda muito centralizada, a desigualdade de acesso
é marcante. Desta forma, esta estrutura arcaica acaba atuando como fator
perpetuador das tradicionais distorções da assistência, dando cobertura a muitas de
suas falhas, acolhendo a clientela não atendida na rede básica de serviços e em
outros níveis de assistência do sistema.
A implementação de uma Política Nacional de Assistência às Urgências
impõe a incorporação de alguns novos elementos conceituais, além da revisão e
retomada de outros já bastante difundidos:
a) O Imperativo da Necessidade Humana: parece óbvio afirmar que a atenção às
urgências deva se dar a partir das necessidades da população, mas, na verdade,
temos ainda como modelo hegemônico o planejamento da assistência a partir da
disponibilidade financeira do sistema e da oferta dos serviços existentes. O
diagnóstico destas necessidades deve ser feito a partir da observação das áreas
geográficas e da relação população/território, da avaliação de necessidades dos
diferentes grupos humanos, da utilização de dados de morbidade e mortalidade
disponíveis, da observação das doenças emergentes, bem como da valorização
de todas as informações que possam ser obtidas no sentido de pormenorizar tais
necessidades. Deve-se também compor um quadro detalhado dos recursos
existentes,
levando-se
em
consideração
sua
quantidade,
localização,
complexidade, capacidade operacional e técnica. Do confronto das necessidades
diagnosticadas com as ofertas existentes, poderemos visualizar as carências e
projetar suas correções.
b) A estruturação de Sistemas de Atenção Integral às Urgências: no modelo
vigente, a assistência às urgências se dá nos “serviços” que funcionam
exclusivamente para esse fim, os nossos tão conhecidos pronto socorros. Com
portas abertas nas 24 horas, eles acabam atraindo clientelas desgarradas da
atenção primária e especializada, que tratam de conservá-los permanentemente
26
cheios, comprometendo a qualidade do atendimento prestado à população.
Assim, é imperativo estruturar um Sistema de Atenção às Urgências, que envolva
toda a rede assistencial, que numa conceituação mais ampla, passamos a
estratificar em rede pré-hospitalar, hospitalar e pós-hospitalar. A rede préhospitalar é formada pelo conjunto das unidades básicas de saúde, unidades do
programa de saúde da família (PSF), programa de agentes comunitários de
saúde (PACS), ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias,
unidades de pronto atendimento (PA), pronto socorros (PS) e pelos serviços de
atendimento pré-hospitalar móvel (SAMU, Resgate e outros). A rede hospitalar é
composta pelo conjunto de todos os hospitais ligados ao SUS, públicos,
filantrópicos ou privados, em todos os seus níveis de complexidade, desde uma
simples unidade mista de saúde, até hospitais gerais ou especializados, de alta
complexidade. A rede pós-hospitalar é formada por serviços de internação
domiciliar e outros de suporte a pacientes com patologias crônicas ou
incapacitantes, e tem por funções primordiais a humanização do atendimento
prestado a estes pacientes, sua desospitalização, reabilitação e reintegração em
suas famílias. Além disto, promove a desobstrução da rede hospitalar, ao
devolver o paciente à sua comunidade, com a maior autonomia possível. Cada
um desses níveis assistenciais deve ser capacitado e responsabilizado pela
atenção a uma determinada parcela da demanda de urgência, respeitando os
limites de sua complexidade e capacidade de resolução, criando, assim, uma
hierarquia resolutiva com responsabilidade sanitária. Na verdade, temos que
organizar o sistema para que ele possa acolher a clientela acometida por
quadros agudos, de maior ou menor gravidade, a fim de que esta demanda deixe
de dirigir-se sistematicamente aos pronto socorros, gerando filas e longos
períodos de espera, como acontece hoje em dia.
c) A Regionalização do Sistema: sabemos que os municípios de pequeno e médio
porte não têm autonomia para prestar atenção integral à saúde de seus
munícipes. Assim, é fundamental que se tenha claro que a Regionalização do
atendimento é elemento indispensável para que se promova a universalidade de
acesso, eqüidade na alocação de recursos e integralidade na atenção,
apagando-se as fronteiras de Municípios e Estados, que são artefatos
administrativos, e desenhando-se uma “figura regional”, baseada na distribuição,
27
localização e complexidade dos recursos existentes e observando-se a
expressão dos fluxos já delineados, para as diferentes especialidades.
A REGULAÇÃO MÉDICA DAS URGÊNCIAS
A discussão sobre regulação médica das urgências começou no Brasil, no
início da década de 90, com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e
o SAMU da França, e resultou na estruturação de alguns Serviços de Atendimento
Médico de Urgências (SAMU’s), principalmente em capitais e grandes cidades do
país.
O atendimento pré-hospitalar móvel, sob a denominação de SAMU ou
qualquer outra, é um serviço da área da saúde que se destina ao atendimento de
pessoas acometidas por agravos urgentes de caráter clínico, sejam pacientes
pediátricos ou adultos, traumato-cirúrgico, sejam pacientes acometidos por causas
externas, patologias cirúrgicas ou da gestação, ou ainda os agravos urgentes à
saúde mental, de forma precoce e no local da ocorrência. A Central de Regulação
Médica de Urgências, além do usuário, deve atender também a profissionais de
unidades de saúde do sistema, que após prestarem o primeiro atendimento ao
paciente, necessitem remanejá-lo para outra unidade assistencial, geralmente de
maior complexidade, para a continuidade do tratamento, de acordo com a grade
assistencial regional.
Esta grade assistencial regionalizada e hierarquizada deve ser prévia e
amplamente discutida com os atores sociais envolvidos na área, pactuada com
gestores e prestadores de serviço, que se responsabilizam por acolher e tratar adequadamente a clientela que a eles seja encaminhada pelos médicos reguladores
das Centrais de Regulação Médicas de Urgências.
O médico regulador deve ser formalmente reconhecido, através de legislação
específica, como autoridade sanitária, podendo determinar o remanejamento de
recursos e até de pacientes e acionar múltiplos meios necessários ao adequado
atendimento às necessidades da população.
A ESTRUTURAÇÃO DO COMPLEXO REGULADOR DO SUS
Se entendermos as necessidades imediatas da população, ou necessidades
agudas ou de urgência, como pontos de pressão por respostas rápidas e tendo em
vista seu potencial desorganizador sobre o funcionamento geral do sistema, dando
28
visibilidade a suas insuficiências, poderemos romper com certa preponderância do
que é eletivo, equacionando uma oferta resolutiva para as urgências, que determine
a progressiva normalização da oferta programável.
Então, as portas de urgência do sistema, sua real porta de entrada, passariam
a acolher a clientela, prestando-lhe atendimento e redirecionando-a para os locais
adequados à continuidade do tratamento, transformando estas portas que hoje
funcionam como verdadeiros “para raios” do sistema em “placas distribuidoras” do
mesmo, através do trabalho integrado das centrais de regulação médica de
urgências com outras centrais de regulação e de vagas do sistema, como a central
de
leitos
hospitalares,
procedimentos
de
alta
complexidade,
exames
complementares, internações e atendimentos domiciliares, consultas especializadas,
consultas na rede básica de saúde, assistência social, transporte sanitário não
urgente, informações e outros serviços, como por exemplo, a defesa civil.
Estas centrais obrigatoriamente interligadas entre si constituem um verdadeiro
complexo
regulador
do
sistema,
ordenador
dos
fluxos
gerais
de
necessidade/resposta, que permite ao usuário do SUS relacionar-se com um
Sistema capaz da multiplicidade de respostas coerentes e ordenadas necessárias à
satisfação de suas necessidades. Assim, o complexo regulador deve ser
composto
de várias unidades de trabalho ou centrais. Tais centrais procurarão ser polivalentes
no uso de seus recursos, prevendo no seu interior as divisões em unidades de
trabalho especializadas, como urgências, oncologia, obstetrícia, neonatologia,
recursos de alta complexidade e outras, organizadas através de protocolos de
operação e da gestão inteligente de recursos, feita por profissional médico orientado
e capacitado para tal. A estrutura necessária para a instalação deste complexo
dependerá do porte do território/população a ser coberto, podendo-se constituir
desde várias unidades de trabalho interligadas nas grandes áreas metropolitanas,
até uma única central, acumulando as funções de todas as unidades de trabalho,
para as regiões do interior.
Dentro da idéia de complexo regulador, é fundamental salientar a importância
da regulação médica em algumas áreas estratégicas, já que uma central de vagas
atende seus clientes por ordem de chegada, enquanto a central de regulação
garante o atendimento por ordem de necessidade, a partir do julgamento da
natureza da demanda e a decisão sobre qual o recurso mais adequado para seu
atendimento.
29
O médico regulador deve fazer a “advocacy” do paciente, buscando a melhor
resposta às suas necessidades, combinando universalidade e eqüidade, ou seja,
acolhimento
universal
e
respostas
conforme
hierarquia
de
necessidades,
documentando as ofertas não disponíveis, na perspectiva de afirmá-las como
objetivos estratégicos. Assim, os espaços de regulação se constituem em
observatórios privilegiados do funcionamento do sistema e das condições de saúde
da população, instrumentalizando o planejamento ascendente e dinâmico, não só da
resposta imediata às necessidades dos cidadãos e dos serviços, como de respostas
estratégicas e sustentadas do Sistema.
É importante salientar que a estruturação dos Complexos Reguladores
isoladamente não resolverá a situação dramática hoje vista nos pronto socorros.
Temos que, simultaneamente à estruturação dos serviços de pré- hospitalar móvel e
suas respectivas centrais de regulação, mudar o perfil assistencial da rede atenção
básica à saúde, dos serviços de pronto atendimento, dos hospitais e, até, dos
próprios pronto socorros, responsabilizando, equipando e capacitando os recursos
humanos de cada um destes níveis para o acolhimento e atendimento qualificado de
uma determinada parcela das urgências, compatível com sua capacidade e
complexidade.
AS URGÊNCIAS COMO OBSERVATÓRIOS DE SAÚDE
Os serviços de urgência representam um “locus” privilegiado de observação
do estado de saúde da população, de seu comportamento na busca de resolução
para seus problemas e da organização da atenção no que diz respeito,
principalmente, à resolubilidade da rede de serviços. As urgências se constituem,
assim, na representação de uma realidade social, tanto em relação às necessidades
da população, quanto ao grau de resposta organizada da sociedade e dos governos,
para atender a estas necessidades.
Nesta perspectiva, tem-se de reconhecer o potencial dos serviços de urgência
para promover a saúde, considerando a promoção como um “guarda-chuva”
conceitual que engloba a prevenção, a educação e a proteção, assim como a
assistência curativa e a reabilitação, com suas ações dirigidas à busca de
possibilidades de manutenção e aumento da autonomia dos indivíduos. Esta
conceituação ampliada de promoção remete à necessidade da responsabilização
sanitária, entendida como a definição de ações e atividades em um determinado
30
território,
conhecimento
das
realidades
locais,
entendimento
dos
fatores
determinantes das condições de saúde e busca de soluções para as causas dos
problemas, que não se restrinjam à situação sanitária, mas à existência de
condições que assegurem meios favoráveis à saúde e que exijam uma ação
coordenada de todos os atores envolvidos, isto é, uma ação intersetorial.
As ações potencialmente redutoras dos problemas de saúde estão
distribuídas nos vários setores organizados da sociedade e no comportamento dos
indivíduos. É necessário frisar que a Promoção da Saúde, contribui efetivamente
para a melhoria das condições de vida e saúde da população, desde que sua
compreensão, planejamento e execução sejam aderentes ao conceito de equidade
social.
As mudanças nos quadros epidemiológicos da saúde colocam em evidência a
necessidade da adoção de estratégias de promoção, socialmente aceitáveis,
tecnicamente disponíveis e economicamente viáveis, que possam garantir acesso
universal aos serviços de atenção, implementar a modificação dos fatores
determinantes dos agravos à saúde, estimular mudanças de valores, crenças,
atitudes e relações, de forma a modificar favoravelmente tais quadros.
A promoção da saúde se apoia na compreensão das necessidades
fundamentais do ser humano, quer materiais, quer espirituais, traduzidas em
qualidade de vida. O êxito de ações de promoção passa pelo entendimento e
apropriação pelos atores envolvidos, da necessidade de se combinar enfoques
diversos, complementares, nos quais se incluem legislação, medidas fiscais, sistema
tributário e mudanças organizacionais e de atitudes.
A REGULAÇÃO SOCIAL DO SUS
O complexo regulador do Sistema Único de Saúde, enfim, é ferramenta
fundamental para a regulação social do Sistema, que deve primar pela melhor
resposta possível às necessidades dos cidadãos, dentro do marco do direito
universal à saúde, orientada pelo princípio da eqüidade, ou seja, priorizar a oferta de
cuidados com o objetivo de alcançar uma distribuição mais eqüitativa da saúde entre
os indivíduos.
O diagnóstico da realidade e a constatação das deficiências assistenciais
permitem
estabelecer
prioridades
de
intervenção
segundo
o
peso
e
a
transcendência das necessidades não satisfeitas, as quais se apresentarão
31
sistematicamente como obstáculos à regulação do sistema e cuja cronicidade deve
ser alvo da intervenção sustentada das políticas públicas. As tentativas de
administrar a escassez de leitos onde é crônica a desproporção entre demanda e
oferta levam o sistema a um esgotamento pela persistência da improvisação e pela
banalização do caos, gerando uma imagem altamente desgastada do SUS.
Enfim, trata-se de compor uma visão de totalidade – políticas de saúde (que
se expressem na melhoria do estado de saúde da população), em detrimento
de
ações fragmentadas – políticas de serviços (que se expressem na quantidade de
serviços produzidos).
Tais políticas de saúde só podem ser delineadas e concretizadas através da
concertação entre todos os atores sociais envolvidos – gestores, usuários e
prestadores de serviços. Esse processo de concertação necessita de uma instância
formal de exercício, como os comitês ou conselhos gestores, submetidos às
instâncias deliberativas do SUS.
II - PRINCÍPIOS GERAIS A SEREM IMPLEMENTADOS
Para a efetiva implantação de Sistemas Regionais de Atenção integral às
Urgências, alguns pontos estratégicos terão que ser implementados:
h) Regionalização: por ser o SUS ainda muito jovem e também pela grande ênfase
dada à municipalização dos sistemas e serviços de saúde na primeira fase de
sua implantação, as experiências em agrupamentos de municípios para fins de
planejamento, gerenciamento e financiamento compartilhado ainda são muitos
escassas. Atualmente, temos os Consórcios Municipais como instrumentos legais
que possibilitam tais associações. Mas, para além das dificuldades burocráticas
para esses agrupamentos, acreditamos ser fundamental estimular, através de
uma ação direta e sustentada da SAS-MS junto às Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde, o debate e a definição de “Figuras Regionais”, compostas
a partir da identificação dos fluxos existentes de busca de atenção nas diferentes
especialidades, delineando as regiões a serem reguladas, que nem sempre
correspondem às divisões administrativas estabelecidas pelas fronteiras. Tais
figuras regionais deverão ser preenchidas com a leitura das necessidades sociais
em saúde, distribuídas por territórios, grupos etários, gênero e problemas
32
emergentes em saúde pública. Deve-se observar também a natureza e volume
das demandas que acorrem aos serviços de urgência, identificando pacientes
com quadros agudos e não agudos, agudos graves e não graves, demandas de
apoio social, identificando seus fluxos e a resolubilidade do sistema frente a cada
caso.
i) Hierarquização: para operar adequadamente o Sistema, temos que atribuir para
cada serviço uma determinada cobertura (território/população), definindo sua
responsabilidade sanitária, a partir de uma estratégia promocional, avaliando a
efetividade desta cobertura, segundo o alcance de objetivos previamente
estabelecidos e
pactuados
(contratualização
externa).
Para
cada
nível
assistencial deve-se definir um conjunto de capacidades materiais e humanas
que possibilitem o acolhimento de um determinado padrão de patologias a serem
tratadas e o encaminhamento de outras para o nível correspondente, efetivandose, assim, uma “hierarquização resolutiva” de toda a rede assistencial. A
identificação
do
papel
de
cada
serviço
nesta
hierarquia
envolve
a
responsabilização das equipes e a informação das populações sobre o que elas
podem esperar e cobrar de cada unidade. A hierarquização resolutiva deve-se
estabelecer dentro do princípio da regionalização, em uma dimensão
freqüentemente intermunicipal, englobando toda a capacidade instalada do SUS.
Assim, são igualmente responsáveis pelo acolhimento de urgências as equipes
de PSF e da rede básica em geral, os serviços de atendimento 24 horas (com
capacidade
de
reanimação,
resolubilidade
em
exames
complementares
essenciais e com leitos de observação), os serviços de atenção pré-hospitalar
móvel (estabelecendo o papel complementar dos serviços de resgate em relação
ao SUS e rompendo com a idéia que restringe a atenção às urgências àquelas
provocadas por causas externas), os serviços hospitalares, as portas de urgência
não hospitalares, as unidades de terapia intensiva, enfim, todos os níveis
componentes do Sistema de Saúde. Deve ser estabelecida, em cada unidade,
uma “contratualização interna” que ordene o esforço das equipes em torno aos
compromissos assistenciais assumidos por sua unidade na contratualização
externa. Enfim, a hierarquização permite o ordenamento das unidades de um
Sistema, tornando viável a regulação do mesmo, com vistas à cobertura das
necessidades dos pacientes.
33
j) Regulação Médica das Urgências: A estruturação de centrais reguladoras da
atenção
às
urgências,
de
abrangência
municipal/regional,
devidamente
articuladas com as demais centrais existentes no sistema de saúde loco-regional,
deve prever o acesso a duas categorias de clientela: cidadãos e profissionais de
saúde. O usuário aciona a Central de Regulação Médica de Urgências via
telefone, através de um número exclusivo da saúde, de acesso fácil e gratuito
(192 ou qualquer outro). O médico regulador irá julgar a gravidade do caso e
determinar qual o recurso necessário ao atendimento, que pode ser desde um
aconselhamento médico até o envio de uma ambulância UTI ao local em que se
deu o agravo, definindo também para que unidade o paciente deve ser
transportado para o tratamento subseqüente, sempre que necessário. Qualquer
pedido de socorro de urgência que envolva risco para a saúde do cidadão e dê
entrada através de outras centrais de atendimento, como o 190 da Polícia Militar,
o 193 do Corpo de Bombeiros e outros, deverá ser imediatamente retransmitido,
através de sistema de comunicação adequado, para a Central de Regulação
Médica de Urgências. Este procedimento deverá ser respaldado por protocolos
técnicos de atuação conjunta, devidamente pactuados e divulgados. O
julgamento da gravidade e urgência de cada caso é prerrogativa exclusiva do
médico regulador e nenhum juízo de valor deverá ser feito por outro profissional
antes da retransmissão do caso. O acesso aos profissionais dos serviços de
saúde do município sede da central ou de outros municípios da região, que
necessitam transferir pacientes para serviços de referência, pode ser feito a partir
deste mesmo número, sendo as ligações distribuídas internamente em ramais,
ou pode ser feito através de uma linha telefônica específica, de conhecimento
apenas dos estabelecimentos de saúde e mediante protocolos previamente
estabelecidos. Estas Centrais de regulação devem possuir médicos reguladores
e intervencionistas, equipe de enfermagem com enfermeiros, técnicos e
auxiliares de enfermagem, telefonista – auxiliar de regulação, motoristas para as
ambulâncias, operador de frota, equipe de apoio administrativo e de serviços
gerais. As centrais devem possuir ainda uma frota de ambulâncias, que deve ser
composta de veículos para transporte sanitário, ambulâncias de suporte
básico,
ambulâncias de suporte avançado (UTI’s) e ainda contar com viaturas de
resgate, serviço tradicionalmente prestado pelo corpo de bombeiros em algumas
localidades do país. Para o dimensionamento adequado da frota de ambulâncias
e do restante do serviço, deve-se levar em consideração a base populacional fixa
34
e em trânsito a ser atendida, sua distribuição territorial urbana e rural, as vias de
acesso e fluxo, considerando-se a existência, extensão e distribuição de
estradas, bem como da rede de serviços de saúde e os dados de morbimortalidade do município/região, definindo-se quantos veículos, com suas
respectivas equipes, devem ser disponibilizados e onde devem estar localizados,
a fim de garantir um “tempo resposta” tecnicamente aceitável para um
atendimento de urgência.
k) Instalação dos Complexos Reguladores: onde existem centrais de regulação
médica de urgências, com seus respectivos serviços de atenção pré-hospitalar
móvel já instalados, observamos que para um impacto mais efetivo na qualidade
da assistência às urgências, é fundamental que todos os níveis de complexidade
do sistema estejam estruturados e qualificados para tal, funcionando sob a égide
da regulação pública do SUS. Assim, se a atenção básica estiver mal estruturada
e pouco resolutiva, acolherá inadequadamente a clientela, que buscará o
atendimento desejado nos serviços de pronto atendimento. Por sua vez, serviços
de pronto atendimento mal estruturados e pouco resolutivos, geram demanda
consecutiva aos pronto socorros, abarrotando-os, perpetuando uma cascata sem
fim de idas e vindas para a clientela, na busca da satisfação de suas
necessidades de saúde. Neste sentido, a SAS-MS deve estimular a estruturação
das centrais reguladoras de urgências e das demais unidades de trabalho do
complexo regulador, necessárias ao bom funcionamento do Sistema de Saúde,
gerando fluxos coerentes, resolutivos e regulados, que garantam a qualidade do
atendimento prestado.
l) Qualificação dos profissionais da área: é claro que a missão de ordenar em rede
assistencial hierarquizada resolutiva e responsável todos os serviços de saúde
de uma determinada região não pode prescindir de intervir sobre todos os
recursos humanos que atendem às urgências. Considerando o largo contingente
de trabalhadores que já atuam no setor e a relativa desprofissionalização dos
mesmos, é obrigatório que se dê ênfase especial à educação continuada, através
de estruturas que possam intervir efetivamente neste processo, em larga escala.
Pensamos na constituição de Núcleos Regionais de Educação em Urgências,
com composição pluriinstitucional e sob gerenciamento do gestor do SUS. Estes
núcleos devem combinar conhecimentos e meios que permitam uma intervenção
35
qualificada no âmbito da atenção integral às urgências, dentro de uma
perspectiva promocional da saúde e abarcando toda a gama de situações de
urgência em nosso meio: a violência interpessoal e auto infligida, os diversos
tipos de acidentes, além da grande diversidade de urgências clínicas como as
cardiovasculares e respiratórias em geral, pediátricas, perinatais e mentais. Esta
deve ser uma área prioritária de investimento para o MS.
m) Promoção da saúde: a idéia de promoção da saúde deve permear todo o
processo de estruturação dos sistemas regionais de atenção integral às
urgências, dentro da ótica da promoção como forma de manter e aumentar a
autonomia dos indivíduos, verdadeiro anteparo conceitual sob o qual se situam
as ações de prevenção, educação e proteção, assim como as de recuperação e
reabilitação da saúde. O MS deve tomar a iniciativa de estimular ações
intersetoriais que permitam a transformação paulatina dos quadros de morbidade
e mortalidade atuais, bem como de mudança gradual na utilização dos recursos
da saúde, hoje despendidos, em grande monta, com tratamentos de alta
complexidade para patologias evitáveis, como as terapias renais substitutivas, os
tratamentos em unidades de terapia intensiva para pacientes acometidos por
patologias
circulatórias
ou
respiratórias
crônicas,
as
grandes
cirurgias
neurológicas e ortopédicas para as vítimas de graves acidentes de trânsito ou o
tratamento de grandes queimados. Assim, considerando-se o custo/benefício
destas intervenções, acreditamos ser possível operar uma transição para
um
equilíbrio entre esforços preventivos e curativos, que deve prever sustentação
técnica e financeira para tal, apoiadas em decisão política e mobilização social.
III - ESTRATÉGIAS DE ATUAÇÃO
1- DEFININDO PRIORIDADES E FORMAS DE INTERVENÇÃO:
f) Criação do Piso de Atenção Integral as Urgências - PAIU: estrategicamente,
como forma de disparar o processo de reorganização da Assistência às
Urgências no território nacional, propomos que simultaneamente à reedição da
Portaria MS 824/99, que delineia as bases para a implantação de uma Política
Nacional de Atenção Integral às Urgências, orientando a implantação de
36
Sistemas Regionais de Atenção às Urgências, sob regulação médica efetivada
dentro de unidades de trabalho dos Complexos Reguladores da Assistência
prestada pelo SUS à população – as Centrais de Regulação Médica das
Urgências, normatizando os serviços de pré hospitalar móvel em todo o território
nacional e deliberando sobre os Núcleos Regionais de Educação, seja
implementada a idéia de custeio tripartite desta estrutura, com recursos oriundos
dos níveis Federal, Estadual e Municipal de governo. Propomos como
contrapartida do MS para este custeio, a criação de um valor “per capita” mensal,
nos moldes dos recursos do PAB, para o qual indicamos o montante de R$ 0,35
por habitante/mês (Piso de Atenção Integral às Urgências – PAIU). Estes
recursos seriam repassados apenas aos Municípios/Estados que estruturem
suas centrais de regulação médica de urgências, com seus respectivos serviços
de atendimento pré-hospitalar móvel e projeto de implantação progressiva dos
Complexos Regulatórios, dentro dos moldes definidos pelas portarias que
regulamentam a questão e sob avaliação dos gestores loco-regionais, com
supervisão pela SAS-MS. A partir destas Centrais de Regulação já instaladas,
teremos informações vivas sobre o funcionamento da atenção básica à saúde,
das unidades de pronto atendimento, rede hospitalar e outros componentes da
rede assistencial, o que nos permitirá avaliações maisdinâmicas e concretas do
SUS, com direcionamento mais adequado das ações corretivas.
g) Integração das Urgências à Atenção Básica: claro está que a ampliação da rede
pré hospitalar móvel, embora tenha enorme impacto na morbi-mortalidade das
urgências, não contribui, isoladamente, para a resolução das dramáticas filas dos
pronto socorros. Assim, propomos que simultaneamente, se programe a
adequação tecnológica e a qualificação dos recursos humanos que atuam na
atenção básica, utilizando-se como núcleo estratégico para implementação
destas ações, com vistas a mudar todo o perfil da rede básica, as unidades que
atuam no Programa de Saúde da Família. Junto à coordenação do programa de
Atenção Básica, definiríamos áreas de atuação conjunta, a nível experimental
(piloto), nas quais se comporiam os parâmetros para a hierarquização resolutiva
(adequação tecnológica e capacitação de recursos humanos), testando-os
nestes locais. Seria aconselhável escolher algumas regiões com diferentes
complexidades em suas redes assistenciais, como uma região metropolitana
onde a estrutura assistencial seja bastante complexa, outra onde esta estrutura
37
seja de complexidade intermediária e, finalmente, uma localidade onde os
recursos sejam bastante limitados e a atenção básica assume papel primordial
na assistência à saúde dos cidadãos. Acreditamos que seja possível, além disto,
utilizar a experiência adquirida com a implantação dos Pólos de Capacitação do
PSF, bem como suas estruturas, para implementar a capacitação dos recursos
humanos das urgências. Na verdade, não julgamos ser coerente criar “pólos” de
capacitação para cada área de atuação. Ao invés disto, preferimos imaginar
Pólos de Capacitação de Recursos Humanos da Saúde, que contenham os
vários núcleos de atuação, trabalhando de forma integrada, otimizando a
utilização dos recursos.
h) Implementação dos serviços 24 horas: junto ao estabelecimento da hierarquia
resolutiva para a rede básica, bem como seus princípios de acolhimento,
referência e contra referência, a alteridade das regiões em relação à distribuição
dos recursos assistenciais nos leva a ponderar sobre a importância dos serviços 24
horas ou unidades de pronto atendimento não hospitalares, para os quais também
devem ser estabelecidos padrões de cobertura e resolubilidade, de acordo com as
características demográficas, epidemiológicas e assistenciais de cada região. Estes
serviços são estruturas potentes para o acolhimento qualificado de pequenas e
médias urgências, devendo abrigar salas de reanimação e estabilização, bem como
serviços auxiliares de diagnóstico laboratorial, ECG e de imagens e leitos de
observação. São unidades de complexidade intermediária entre a rede básica e os
hospitais, que adequadamente estruturadas e reguladas têm papel de grande
importância no equacionamento da atenção às urgências.
i) Reorganização das portas de Urgências Hospitalares: outro setor de vital
importância na reorganização da atenção às urgências é a área hospitalar. Os
instrumentos de cadastro de serviços hoje existentes não contemplam a oferta
real para as urgências, gerando com isto um descompromisso dos prestadores
de
serviços
hospitalares
em
acolherem
determinadas
demandas,
em
determinados dias ou horários. O “velho” modelo de plantões à distância, faz com
que os profissionais resistam a comparecer aos hospitais para o atendimento de
urgências, mesmo quando tais especialidades estão formalmente cadastradas
junto ao SUS. Além disso, a postura não humanizada nestes serviços, faz com
que atendimentos de emergência sejam atrelados à existência de leitos até de
38
terapia intensiva, como freqüentemente se observa em neurocirurgia ou, até, na
obstetrícia de alto risco que envolve terapia intensiva neonatal. Levando-se em
consideração as deficiências existentes nestes setores, grande número de
pacientes, cotidianamente, deixa de ser acolhido em serviços terciários e
secundários, sendo inadequadamente assistidos em hospitais de menor
complexidade, ou ficando “estacionados” em macas, em pronto socorros que
estão, apenas geograficamente localizados em tais serviços, mas não
verdadeiramente integrados a eles, devido à enorme marginalidade em que
ainda se encontra a área de urgências. Assim, em relação aos pronto socorros
hospitalares, temos o desfio de provocar a mudança em sua organização interna,
implantando triagens classificatórias que gerem, após o atendimento do paciente,
fluxos diferenciados para urgências, pronto atendimentos ou redirecionamento da
clientela, através do complexo regulador, para as demais unidades da rede
assistencial; promovendo a reorganização de seu espaço físico, adequando salas de
reanimação, consultórios e leitos de observação, de acordo com as necessidades
diagnosticadas; agilizando o acesso ao diagnóstico complementar; dando ao médico
da urgência a necessária autoridade para acessar os leitos disponíveis na unidade,
indiferenciando leitos clínicos e cirúrgicos, sempre que se fizer necessário;
adequando o quadro de profissionais disponíveis ao volume médio da demanda e
inserindo um maior número de enfermeiros na assistência e estimulando e
supervisionando o registro sintético e sistemático de informações epidemiológicas e
de gestão. Propomos, ainda, uma intervenção maciça da SAS-MS, no sentido de
capacitar os profissionais dos pronto socorros, não só técnica como eticamente, num
trabalho de convencimento sobre o direito inquestionável de acesso aos serviços
onde estejam os “recursos” técnicos ou humanos que
necessitem os pacientes
acometidos por agravos urgentes à sua saúde, independentemente da existência de
leito disponível para tal: “vaga zero”. Claro que, simultaneamente, medidas
corretivas da oferta de serviços da rede hospitalar terão que ser implementadas, a
partir da realidade observada na atenção e regulação das urgências, verdadeiros
observatórios da saúde, com vistas a sanar as deficiências cronicamente
observadas no setor, sobre as quais temos hoje apenas impressões e não uma
quantificação precisa, que nos permita racionalizar e aperfeiçoar os investimentos na
área.
39
j) Estruturação e implementação dos Núcleos Regionais de Educação em
Urgências: como já mencionado acima, consideramos que a capacitação política,
técnica, gerencial, ética e humana dos recursos humanos na área de urgências é
medida de caráter prioritário par um impacto positivo no setor. Assim, propomos
que seja formatado um conteúdo mínimo inicial de capacitação, que seja
oferecido pela SAS-MS aos Estados e Municípios/Regiões, que tenha como
objetivo fundamental, capacitar multiplicadores que possam reproduzi-lo, em
larga escala, para os profissionais que atuam na área de urgências, rompendo
com a lógica atual de contratação de cursos isolados, que não têm impacto
sobre o conjunto dos trabalhadores e seu compromisso com o SUS. Para tal
ação inicial sugerimos os seguintes conteúdos: Gestão de Sistemas/Serviços de
Urgências, Acolhimento e Recepção de Urgências, Manejo de Urgências nas
Portas de Entrada do Sistema: atenção básica, unidades de pronto atendimento
e pronto socorros, Atenção Pré Hospitalar Móvel, Centrais de Regulação Médica
de Urgências, Manejo Interinstitucional de Situações com Múltiplas Vítimas,
Promoção de Comunidades Seguras, Capacitação Pedagógica e Didática para
os Multiplicadores. Então, a partir da constituição dos Núcleos de Capacitação,
que são espaços interinstitucionais de atuação, integrando as secretarias de
saúde, hospitais, Universidades e outros setores ligados à assistência às
urgências, seriam desenvolvidas, fundamentalmente, as seguintes ações:
estruturar e oferecer aos profissionais da área programas de formação e
educação continuada, de acordo com o perfil de morbi-mortalidade de cada
região; definir tais programas de acordo com a realidade dos serviços,
respeitando suas particularidades e necessidades de capacitação; adotar como
modelo pedagógico a problematização de situações, respeitando a vivência,
experiências e conhecimento acumulado pelos profissionais envolvidos;
provocar a mudança no modelo assistencial, através da elaboração de
protocolos de atuação, superando o “individualismo e improvisação” que
assistimos na área.
2- TRABALHO JUNTO AOS ESTADOS
Através do trabalho de técnicos da área, a SAS-MS deve realizar um
processo sustentado de organização nos Estados, através de grupos de trabalho
compostos por gestores estaduais e municipais, onde se construa o domínio de
40
conceitos e métodos que permitam levar a termo as propostas acima, criando
governabilidade e projetando a iniciativa do Ministério como gestor nacional do
SUS. Assim, propomos um processo composto de quatro visitas por
estado,
sendo a primeira uma reunião de organização para a estruturação de três
seminários subsequentes, nos quais serão construídos o diagnóstico
das
deficiências assistenciais regionais, a pactuação da hierarquia e dos fluxos da
assistência, delineando as figuras regionais de atenção às urgências, o projeto
de implantação de sua regulação e a estruturação dos núcleos de educação dos
profissionais envolvidos, implementando todas estas ações, dando, assim, corpo
a um processo de formulação de políticas públicas, que serão a linha de
ordenamento dos investimentos e custeio a serem pactuados e partilhados pelos
três níveis de gestão do SUS, a fim de implementar e manter estas ações.
Tais visitas ou missões seguirão as seguintes etapas:
Primeira missão aos Estados:
Objetivos:
1. Realizar a introdução aos gestores municipais e estadual de conceitos e
elementos operacionais relacionados à organização de sistemas de saúde,
destacando a regionalização, a hierarquização de serviços e a regulação
social dos sistemas, através de um complexo regulador composto por várias
unidades de trabalho. Igualmente se introduzem os elementos de diagnóstico
necessários para a identificação de necessidades sociais em saúde, a
avaliação das ofertas existentes e o dimensionamento dos déficits
assistenciais observados. Apresentação de noções de um planejamento
ascendente orientado para uma estratégia de promoção da saúde.
2. Constituição de um espaço inicial de interlocução, formando um grupo de
trabalho composto pelo gestor estadual (dois membros) e por representantes
dos municípios (direção do COSEMS, capital, cidades pólo regionais e
representantes de cidades sem serviços de referência). Este grupo de
trabalho será o espaço de articulação do projeto no Estado, e será
acompanhado por uma dupla de consultores do Ministério. O grupo deverá
41
reportar sistematicamente os processos em curso e os consultores
monitorarão o trabalho e darão o apoio e a orientação necessários.
3. A primeira tarefa dos grupos constituídos nos estados será a organização de
um seminário a ser desenvolvido na segunda missão, objetivando o
aprofundamento de conceitos e o desenvolvimento de um processo de
planejamento que
busque construir um projeto de implantação de sistemas
regulados regionais e estadual, tomando as urgências como ponto nodal,
acompanhada do acesso a leitos, consultas e exames especializados,
atenção básica, assistência social e manejo de desastres, explorando a
operação dos conceitos de promoção da qualidade de vida, territorialização e
responsabilidade sanitária.
4. Visitas aos hospitais, serviços pré-hospitalares e centros de regulação que
tenham sido beneficiados por recursos oriundos das portarias de urgências e
emergências ou gestação de alto risco.
Produtos esperados da primeira missão:
1. Grupo de trabalho Estado/Municípios/Ministério constituído (definir roteiro para a
primeira etapa do grupo de trabalho, que terá que apresentar um quadro
diagnóstico inicial do Estado quando do seminário da segunda missão);
2. Definição do grau de sensibilidade dos gestores para o desenvolvimento do
projeto almejado e classificação inicial do processo no estado como de alto,
médio ou baixo potencial, a exigir intervenções mais ou menos enérgicas do
grupo tarefa;
3. Informe técnico sobre a situação encontrada, incluindo informe sobre o uso dos
recursos já repassados, as condições para a postulação dos novos recursos e
uma impressão geral do funcionamento do sistema, além de um informe sumário
das posições externadas ao longo das interlocuções e debates. Registrar as
posições, identificando os atores sociais que os proferiram.
42
Segunda missão aos Estados: O intervalo entre a primeira e a segunda missão
será de quinze dias.
Objetivo:
Desenvolver seminário que aprofunde os conceitos e oriente os elementos do
projeto a serem desenvolvidos na próxima etapa, além de discutir o processo
de pactuação de políticas públicas e de regionalização de sistemas e
serviços. O seminário se inicia com a apresentação de um quadro de situação
elaborado e pactuado pelo grupo de trabalho constituído por gestores
estaduais e municipais, preparado a partir da primeira missão.
Após a segunda missão, o grupo estadual terá cinco semanas para elaborar e
pactuar um produto/projeto de sistemas regionais regulados, englobando o
ordenamento de todos os componentes de unidades de regulação já referidos.
Terceira Missão aos Estados:
Objetivo:
Apresentar e fazer a pactuação final dos dados do Projeto, estabelecendo os
elementos operacionais necessários para detalhamento a seguir, inclusive
orçamentação e cronogramas com responsabilidades estabelecidas. Serão
utilizadas três semanas para esta etapa.
Quarta Missão aos Estados:
Objetivo:
Adoção da forma final do Projeto e início do processo de implantação, com
apoio técnico do Grupo Tarefa do MS.
43
3- OUTRAS ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS:
Além das visitas aos Estados, o grupo técnico deverá desenvolver ainda as
seguintes atividades:
a) Revisão imediata do texto da Portaria 824, em trabalho conjunto do MS, RBCE,
CFM e COFEN, encaminhando uma proposta de minuta para sua republicação.
Após a publicação da nova versão da Portaria 824, organização de “Seminário
Nacional” dos referido órgãos com o Corpo de Bombeiros, a fim de pactuar as
estratégias de implementação da mesma.
b) Fazer reuniões internas com vários setores do MS que têm interface com a
proposta de Sistemas Regionais de Atenção Integral às Urgências, como:
Secretaria de Políticas: Atenção Básica, Programa de Saúde da Família,
Programa de Agentes Comunitários de Saúde, Saúde da Mulher e Saúde da
Criança.
Assessorias Técnicas: Saúde Mental, Trabalhador, Idosos e Saúde do
Deficiente.
Recursos Humanos (capacitação).
Regionalização.
Gestão Hospitalar
Controle e Avaliação
Outros.
Tais reuniões terão por objetivo apresentar as diretrizes de trabalho da área
de Urgências, como a estruturação dos complexos reguladores e a proposta de
capacitação de recursos humanos, estabelecendo a integração destas áreas e
elaborando propostas de normatização e implementação da “Hierarquia
Resolutiva” para as urgências.
c) Seminário com as várias sociedades de especialidades como a SBC, SBOT,
SBP, FEBRASGO, PNEUMOLOGIA, NEUROLOGIA, QUEIMADOS e outras,
afimde discutir propostas pontuais para propor e trabalhar a adoção, em cada
uma delas, de Protocolos Nacionais.
44
d) Seminário para definição da Estratégia de Promoção, envolvendo a SBP,
UNICEF e OPAS.
e) Estruturar Sistema de Monitoramento das Urgências, em cada Estado, através da
atuação de Comitês Técnicos Estaduais de Urgências.
f) Criar, no nível do SIA e SIH, procedimentos que permitam o registro adequado e
individualizado dos procedimentos de Urgência, para que possamos constituir
bancos de dados na área, que irá subsidiar a implementação de todas as ações
na área.
g) Organizar banco de dados de morbi-mortalidade e cadastros do SIA e SIH, por
Estado.
h) Participar, junto à área de Avaliação e Controle, da adequação da FCES para a
área de Urgências.
i) Compor metodologia de análise de necessidades, ofertas da rede de serviços de
urgência e déficits assistenciais, inferidos a partir da comparação das
necessidades com as ofertas.
j) Compor projeto de Observatórios de Saúde nas Urgências, como ferramenta de
retro alimentação das estratégias promocionais.
k) Organizar discussão sobre a relação custo/benefício da Tecnologia em
Urgências.
l) Organizar discussão sobre recursos financeiros provenientes de outras áreas,
como por exemplo, os seguros obrigatórios de automóveis, e que devem ser
destinados ao setor saúde.
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DOCUMENTO 3
CONTRATO Nº045/2002
SMS – NATAL/RBCE
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DOCUMENTO 4
CIDADES E COMUNIDADES PROTETORAS DA VIDA
Uma abordagem comunitária da promoção da saúde e da segurança
Porto Alegre, 18 de março de 2007
Gerci Salete Rodrigues
Coordenadora da Rede e relatora do evento
Armando De Negri Filho
Cesar Braga de Macedo
Membros da Executiva da RBCCPV
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CIDADES E COMUNIDADES PROTETORAS DA VIDA,
uma abordagem comunitária da promoção da saúde e da segurança
1. INTRODUÇÃO
O custo humano em sofrimento e dor ocasionando pelos acidentes e
violências é, evidentemente, incalculável. De fato, ele é no essencial, invisível. A
tecnologia dos satélites permite aos telespectadores, todos os dias, serem
testemunhas de certos tipos de violência – terrorismo, guerras, motins, gangues do
narcotráfico, distúrbios civis – mas, muita violência se produz longe dos olhares, nos
lares, nos locais de trabalho, até mesmo dentro de estabelecimentos de saúde e
instituições sociais criadas para cuidar das pessoas. Grande número de vítimas são
muito jovens, muito frágeis ou muito doentes para se proteger. Outros se calam
diante do peso das convenções ou das pressões sociais”. (Raport Mondiale Sur la
Violence et la Santé – OMS).
No Brasil, as causas externas, ocupam o segundo lugar entre as causas de
mortalidade no período de 1998 a 2000. Em 2003, representou 12,6% dos óbitos e
7,8% das internações hospitalares. Foram 21.936 óbitos em crianças e adolescentes
(0 a 19 anos), sendo as maiores causas, as agressões, seguidos dos acidentes de
trânsito, afogamentos, suicídios e eventos indeterminados (BRASIL, 2000).
A concentração das injúrias intencionais e não intencionais é mais evidente
em áreas urbanas, onde aproximadamente 75% do total de mortes acontece por
causas violentas.
A dimensão e a gravidade desse problema, para além dos números e
estatísticas, se revela na vida diária das comunidades tornando-as cada vez mais
reféns do medo. Por conta disso seus hábitos são alterados, suas esperanças e
liberdades cada vez mais tolhidas. As conseqüências disso, sobretudo sobre as
novas gerações, são incalculáveis.
Além da mortalidade e das incapacidades, os traumatismos e a violência têm
muitas outras conseqüências para a saúde: depressão, alcoolismo, consumo de
drogas, tabagismo, distúrbios da alimentação ou do sono, gravidez involuntária,
SIDA e outras doenças sexualmente transmissíveis.
2.
CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA
53
O primeiro conceito que precisamos abordar é o da estratégia promocional
pois tem estado presente nos discursos de uma forma banalizada e, muitas vezes,
como sinônimo de ações preventivas. A aproximação conceitual se faz necessária
no momento que estamos adotando-a como base filosófica e ética.
Na I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em 1996
Ottawa / Canadá estratégia promocional foi definida como:
um processo que visa aumentar a capacidade dos indivíduos e
das comunidades para controlarem a sua saúde, no sentido de
a melhorar. Para atingir um estado de completo bem-estar
físico, mental e social, o indivíduo ou o grupo devem estar
aptos a identificar e realizar as suas aspirações, a satisfazer as
suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio.
Assim, a saúde é entendida como um recurso para a vida e
não como uma finalidade de vida (CARTA DE OTAWA, 1986).
Nessa perspectiva, a construção da autonomia individual e comunitária é a
principal
ferramenta
que
precisamos
desenvolver
para
alterar
o
cenário
anteriormente descrito.
A legislação brasileira, adota a estratégia promocional, com a Portaria n.º
2048/GM de 5 de novembro de 2002, a qual refere que:
“O Sistema [...] de Urgência e Emergência deve ser
implementado dentro de uma estratégia de “Promoção da
Qualidade de Vida” como forma de enfrentamento das causas
das urgências. Deve valorizar a prevenção dos agravos e a
proteção da vida, gerando uma mudança de perspectiva
assistencial – de uma visão centrada nas conseqüências dos
agravos que geram as urgências, para uma visão integral e
integrada , com uma abordagem totalizante e que busque gerar
autonomia para indivíduos e coletividades. Assim, deve ser
englobada na estratégia promocional a proteção da vida, a
educação para a saúde e a prevenção de agravos e doenças,
além de se dar novo significado à assistência e à reabilitação”
(BRASIL, 2002, p.).
Nesse sentido, o Ato Portaria nº 1863/GM de 29 de setembro de 2003 aponta
as comunidades protetoras da vida como forma de materializar este caminho, ao
estabelecer que:
a Política Nacional de Atenção às Urgências composta pelos
sistemas de atenção às urgências estaduais, regionais e
municipais, deve ser organizada de forma que permita: [...]
desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e
saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar
para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e
desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e
coletividades” (BRASIL, 2003, p.)
54
Portanto, trata-se de melhor compreender essa estratégia para que possamos
dar densidade ao que já está previsto na legislação impregnando as iniciativas desse
olhar.
De outra parte, o Manifesto pelas Comunidades Protetoras da Vida realizado
na I Conferencia Mundial de Promoção da Segurança refere que “todo ser humano
tem um igual direito à saúde e à segurança” (Estocolmo, 1991, p.).
Pela primeira vez se declara o fato de que segurança é um direito básico do ser
humano, igual a qualquer outro estado descrito na Declaração Universal dos Diretos
Humanos e, portanto, vale a pena promover e proteger, explicitado francamente por
um comitê internacional de especialistas; pela primeira vez um documento foi
preparado para justificar a necessidade de implementar projetos no campo da
prevenção de lesões e promoção da segurança, e ainda mais, urge que os governos
de todo o mundo o realizem. O manifesto, dá ênfase à eqüidade (“a segurança para
todos pode ser alcançada por redução do risco de lesões e por redução das
diferenças na taxas de acidentes e lesões entre grupos sócio – econômicos), a
participação comunitária (“as pessoas tem o direito, e alguns dirão o dever, de
participar do planejamento e da implementação de seus programas de comunidades
protetoras da vida” ) e a participação nacional e internacional ( como parte de seu
plano nacional de saúde, cada governo formularia uma política nacional e um plano
de ação para criar e sustentar comunidades protetoras da vida).
A segurança diz respeito a todo mundo. Toda a comunidade, incluindo os
indivíduos, os financiadores, as agências e grupos comunitários devem mobilizados
para fortalecer a segurança da população.
A segurança é aqui entendida como
um estado em que riscos e condições que levam ao sofrimento físico, psicológico e
material são controlados a fim de preservar a saúde e o bem estar do indivíduo e da
comunidade. É um recurso essencial para a vida diária, necessitada pelos indivíduos
e a comunidade para realizar suas aspirações (...).
A segurança é considerada como um estado que resulta do equilíbrio dinâmico
estabelecido entre os diferentes componentes de um dado cenário. Resulta de um
complexo processo onde os seres humanos interagem com seu ambiente. Por meio
ambiente, compreendemos não somente o físico, mas também o social, cultural,
tecnológico, político, econômico e organizacional. Essas definições claras se fazem
necessárias em um momento histórico em que os meios de divulgação de massa
colocam
cotidianamente
segurança
como
sinônimo
de
policiamento,
de
55
equipamentos sofisticados de “segurança”, gerando freqüentemente uma visão
distorcida da realidade. Colocando as comunidades somente na perspectiva de
vítimas impotentes diante de uma realidade incontrolável. Assim sendo retiram do
imaginário social qualquer possibilidade de raciocínio crítico tornando comunidades
inteiras no papel de expectadores desse triste espetáculo. Essa visão que encara a
segurança como um produto e não como um processo, despotencializa a autonomia
e o papel transformador das comunidades. Além disso, obscurecem muitas vezes a
visão dos próprios formuladores de políticas públicas que, via de regra, optam por
iniciativas fracionadas e, freqüentemente focadas na coerção, no controle de fatos
consumados, isto é, nas conseqüências. Essas medidas, não raras vezes, agravam
ainda mais a situação das comunidades, especialmente as mais vulneráveis social e
economicamente, tornando-as alvo da violência policial ou vítimas casuais dos
“efeitos colaterais aceitáveis” como “balas-perdidas”, prisões indevidas ou até
execuções e chacinas.
ser
Existem dois componentes ou dimensões da segurança: um é objetivo e
avaliado por parâmetros objetivos, ambientais e comportamentais, e o outro é
subjetivo e apreciado de acordo com a sensação de segurança (ou insegurança) da
população.
Para muitas pessoas, uma sensação de insegurança surge mais pela
preocupação com a vida diária do que pelo medo de um cataclismo mundial.
Trabalho seguro, salário seguro, saúde segura, segurança ambiental, segurança
contra crimes – estes são os interesses de segurança humana em todo o mundo.
Ambas a dimensões podem influenciar uma a outra seja positiva ou negativamente.
sensação de pânico entre alguns cidadãos) . Em contrapartida, a melhoraria da
sensação de segurança pode levar a deterioração da dimensão objetiva (e.g.
adquirir uma arma de fogo para se sentir mais protegido de ataques, aumenta o risco
de um acidente doméstico). Esta dinâmica entre as dimensões subjetivas e objetivas
de segurança é algumas vezes usada para prevenir alguns problemas por indução
da sensação de insegurança a fim de encorajar comportamentos seguros que
beneficiariam a todos (e.g. reduzindo a largura das ruas para o fluxo de veículos,
reduzindo a velocidade em zonas escolares).
Para melhorar a segurança das populações, é necessário considerar estas
duas dimensões pelas seguintes razões:
56
- Muito do que a população referência como um problema de segurança é bem
fundado, ainda que não seja demonstrável com parâmetros objetivos;
- programas de promoção da segurança precisam ser adaptados a cada
comunidade, a vida real expressando o julgamento subjetivo sobre as situações que
mais afetam as pessoas;
- a dinâmica entre, dimensões subjetivas e objetivas, deve ser mais bem
considerada quando avaliamos os problemas e planejamos as intervenções.
Os traumatismos intencionais e não intencionais não são a única manifestação
de insegurança no mundo. Quantas pessoas em nossa cidade evitam determinados
bairros ou até mesmo quarteirões e ruas com medo de serem agredidas? Quantos
são os que têm equipado seus condomínios, prédios ou casas com sistemas de
proteção acreditando estar protegidos contra a violência ? Quantas pessoas idosas
limitam seus deslocamentos porque as calçadas estão ausentes ou estão mal
conservadas? Quantas vítimas não saberão jamais retomar uma vida normal após
terem sofrido algum constrangimento ou experiência aterrorizante com ou sem
traumatismo físico? Para promover a segurança, é necessário, pois, não unicamente
dirigir nossos esforços para os traumatismos, mas também nos interessarmos pelas
dimensões subjetivas como o medo, o isolamento e a perda de autonomia, devemos
igualmente nos preocupar com as desigualdades sócio-econômicas e o não respeito
aos direitos e liberdades que são a base de tensões importantes tanto entre
indivíduos, quanto entre os grupos sociais.
Iniqüidades são diferenças de riscos ou agravos para a saúde entre grupos
populacionais ou ao longo do tempo, que são injustas, evitáveis e não escolhidas, e
para as quais um agente responsável pode ser identificado (BAMBAS, 2002). Nesse
sentido, e equidade é a correção de injustiças representadas pelas iniqüidades ou
condições inadequadas de saúde entre os que estão em desvantagem (GWATKIN,
2000). Equidade também é vista “como forma superior de justiça” (VIDAL, 2001, p.).
Visualizar e localizar as iniqüidades no mundo, em nosso país, em nossa
cidade e/ou comunidade, portanto, se faz necessário para compreendermos a
expressão e, sobretudo, o impacto das causas externas na vida das pessoas.
Iniquidades essas que podem ser tanto fatores condicionantes ou determinantes na
ocorrência dos agravos como fatores de vulnerabilidades.
Os referenciais para a sustentação conceitual de vulnerabilidade adotada
neste caso, repousa em aproximações quantitativas populacionais e qualitativas no
57
sentido de considerar indivíduos e contextos na constituição desses eventos. Esses,
por sua vez, são necessariamente pensados no contexto de uma situação, num
dado momento e dentro de uma dada sociedade (FRANCE LERT, 1996). Assim
sendo, as situações de risco que utilizamos para compor essa noção constituem-se
a partir do conjunto de fatores que, sob o ponto de vista da saúde pública,
configuram os fatos e as relações sociais predisponentes a morbi-mortalidade
(LOPES IN SANT’ANNA, 2000). Nesta perspectiva, considera-se situação
predisponente a morbidade por Causas Externas nesse contexto. Adota-se também
para essas reflexões a vulnerabilidade como risco social para o adoecimento e morte
por essas causas (RODRIGUES, LOPES, 2007).
Vulnerabilidade ou vulnerabilidades são as variantes que se constituem das
dimensões individuais e coletivas que definem uma situação de risco. Entende-se
que a vulnerabilidade individual deve ser situada em referência a uma situação, a um
momento dado dentro de uma sociedade (LERT, 1996).
Uma das características dos agravos por acidentes e violências é de que ele são
evitáveis.
Segundo Negri (2004), para atingir um ótimo nível de segurança individual,
comunitária, governamental e outras requerem criar e manter as seguintes
condições seja qual for o cenário considerado:
-
um clima de coesão social e paz, tanto quanto de equidade, proteção dos direitos
humanos e liberdade no nível familiar, local, nacional e internacional;
-
a prevenção e controle de lesões e suas conseqüências ou danos causados por
acidentes;
-
o respeito aos valores e a integridade física, material e psicológica dos
indivíduos;
-
a provisão de medidas efetivas de prevenção, controle e reabilitação para
assegurar a presença das três condições prévias.
Estas condições básicas de segurança devem estar presentes em todos os
cenários. O cenário é considerado um sistema tendo uma ou mais finalidades. Cada
cenário cumpre uma função específica e é constituído por alguns componentes, tais
como: cultural, social, individual, material, econômico e elementos técnicos. Estes
componentes influenciam um ao outro de acordo com papéis nem sempre bem
conhecidos. A família, o local de trabalho, a escola, um bairro, uma cidade ou um
58
país pode ser olhado como um cenário.
Um componente essencial da estratégia promocional é a transetorialidade.
Significa gerar agendas políticas de governo e agendas políticas da sociedade em
seu conjunto, para enfrentar os desafios de responder às necessidades. A
organização das redes solidárias constróem novos espaços de poder cidadão
pautado por um compromisso voltado a atender às necessidades sociais para as
quais já temos conhecimentos, meios e vontades para satisfazê-las. O objetivo final
é desbanalizar o sofrimento humano e ampliar o horizonte de governabilidade
cidadã.
O nascimento de uma Comunidade Protetora
O primeiro projeto para a prevenção de acidentes foi desenvolvido no
município de Falköping (Suécia), em 1974.
Um grupo de cientistas da Universidade de Lund
chegou ao condado de
Skaraborg, na Suécia, com a tarefa de desenvolver um programa de prevenção de
traumatismos e lesões para uma população de ¼ de milhão de habitantes. A
municipalidade de
fundamento o
Falköping foi escolhida para o projeto piloto tendo como
processo de orientação diagnóstica de base comunitária, que
contemplasse ainda os seguintes critérios.
●
Estrutura e organização de serviços de saúde bem desenvolvida;
●
Estrutura comercial e industrial bem diferenciada;
●
Uma área similar disponível que atuasse como controle (Lidköping).
Esta serviria como lugar de teste para uma pesquisa de prevenção de
traumatismos não-intencionais e a estruturação posterior de intervenções.
O grupo do projeto estabeleceu certas hipóteses para seu trabalho:
1.
Os acidentes afligem o indivíduo, o grupo primário e a comunidade. O
acidente causa no indivíduo sofrimento mental, físico, social e financeiro. O
grupo primário - na maior parte dos casos a família - sofrimento mental, social e
financeiro, completamente por força do acidente. O acidente acarreta pesados
custos para a comunidade, devido ao absenteísmo ao trabalho além
da
redução da capacidade para trabalhar.
2.
Todo acidente tem uma ou mais causas. Se pudermos encontrar as
causas dos acidentes, seremos também capazes de encontrar caminhos
efetivos para prevení-los.
59
3.
A maior parte das pessoas está consciente de situações de riscos de
acidentes em sua vizinhança imediata, mas não sabem a quem se dirigir para
discutir ou como eliminar o risco e prevenir o acidente.
4.
Todo indivíduo cidadão deveria estar envolvido na prevenção de
acidentes, tanto quanto possível, assim então alcançaríamos resultados em
longo prazo.
5.
Acidentes são usualmente descritos como eventos que causaram
danos pessoais e/ou danos a propriedade e que são colocados em diferentes
categorias dependendo da hora e lugar do acidente, a parte do corpo lesada
etc. Os conhecimentos necessários, a
experiência e os recursos para um
programa compreensivo de prevenção de acidentes, cobrindo todo tipo de
acidentes são insuficientes, até o momento.
Além disso, as medidas
preventivas têm diferentes alcances e estágios de desenvolvimento em
diferentes partes do panorama do acidente.
6.
Um programa de prevenção de acidentes deve, entretanto responder a
categorias específicas de acidentes.
7.
Em um projeto deste tipo, o mais sério acidente, isto é. aquele que leva
a severas lesões e óbito, e o tipo de acidente mais freqüente devem ter
prioridade.
O objetivo prático do projeto de Falköping não foi unicamente iniciar
atividades junto com os moradores a fim de reduzir o índice de acidentes em
diferentes setores e analisar as medidas preventivas mais efetivas.
Visava também habilitar o grupo de pesquisadores a ter um quadro mais preciso das
atitudes das pessoas, frente aos acidentes e aos problemas relacionados aos
acidentes.
Em 1978, Falköping iniciou seu programa de registro de lesões, seguido de um
programa de prevenção de lesões em 1979.
Com dois anos de trabalho, foi possível observar bons resultados. De 113 por
1000 em 1978, a incidência caiu para 98 por 1000 em 1981, 95 por 1000 em 1983 e
94 por 1000 em 1985.
Isto corresponde a uma redução de 27% de acidentes
domésticos, 28% de acidentes de trabalho e 28% de acidentes de estrada.
No “controle”, a municipalidade de Lidköping, que foi deixada sem medidas de
prevenção de lesões, a incidência de acidentes ficou no mesmo nível, ou seja não
decresceu.
Um dos componentes, que fez com que o projeto de Falköping fosse um
60
sucesso, foi o fato de que o principal eixo condutor do projeto foi desenvolvido pela
comunidade.
Cidade ou comunidade protetora da vida – fundamentos
O conceito de comunidade protetora iniciou sua existência formal por ocasião
da 1ª Conferência Mundial para a Prevenção de Acidentes e Lesões, em Estocolmo
em 1991. O Manifesto pelas Comunidades Protetoras e as resoluções da
conferência estabeleceram que: “Todo ser humano tem igual direito à saúde e
segurança”. Este é o aspecto fundamental da “Estratégia de Saúde para Todos” e
do “Programa Global de Prevenção de Acidentes e Controle de Lesões” da OMS.
Esta premissa tem desencadeado um mecanismo de ação comunitária através do
mundo; ação que busca construir comunidades protetoras da vida.
A comunidade que estabelecer um contexto válido para construir relações e
parcerias públicas-estatais e privadas, organizando a intervenção comunitária em
busca de resultados está dando o primeiro passo para tornar-se uma Comunidade
Protetora da Vida.
Além disso, a Conferência de Estocolmo identificou quatro áreas de ação das
comunidades protetoras da vida.
As recomendações para a ação são:
1. Formular políticas públicas para segurança;
2. Criar ambientes saudáveis, protetores e sustentáveis;
3. Fortalecer a ação comunitária;
4. Ampliar os serviços públicos.
Os participantes da Primeira Conferência Mundial de Prevenção de Acidentes
e Lesões clamam por urgente e efetiva ação nacional e internacional para o
desenvolvimento e implementação de Comunidades Protetoras da Vida, através do
mundo. Incitam, governos, OMS, outras organizações internacionais, agências
multilaterais e bilaterais, organizações não governamentais, trabalhadores da saúde
e da segurança, agências de fundos, e todas as comunidades do mundo para
sustentação do compromisso nacional e internacional com as comunidades
protetoras da vida. Os participantes da conferência incitam todas as partes a prover
o crescimento do suporte técnico e financeiro para este propósito. Os países em
desenvolvimento, em particular, precisam de tal suporte. Os participantes ajudarão a
disseminar e implementar as recomendações deste manifesto.
61
Programas de promoção da segurança e prevenção de lesões, baseados na
comunidade, são capazes de responder as necessidades particulares dos cidadãos,
por utilizarem estruturas potenciais existentes nos locais, alcançarem uma alta
densidade de comunicação com relativamente poucos recursos e serem capazes de
desenvolver redes sociais solidárias, muito rapidamente, o que é determinante no
processo de evolução para um alto padrão de promoção da segurança.
Métodos criativos de educação e mudanças ambientais associadas com
legislação apropriada são um importante começo para a segurança de uma
comunidade. Nenhuma abordagem única é suficiente para mudar padrões
comportamentais existentes, o que é necessário é uma forte abordagem transetorial,
ordenada em torno a problemas reconhecidos e analisados de forma convergente
pelo conjunto dos atores envolvidos.
Após esta experiência, a idéia desta nova abordagem de base comunitária, em
todos os momentos do projeto, tornou-se um dos princípios fundamentais para o
sucesso de projetos de prevenção e controle de lesões.
A iniciativa das Comunidades Protetoras difere se compararmos com outros
programas tradicionais de prevenção de lesões. O papel de liderança principal é
desenvolvido pela comunidade e não há um foco pontual e vertical, mas sim uma
articulação em rede de iniciativas que se enlaçam e protegem o conjunto da
população com equidade e enfrentando os problemas na diversidade de ambientes
e de agentes causadores de lesões e traumatismos. A ocupação dos territórios
sociais pela ação articulada de redes sociais é o que garante o sucesso da
estratégia.
O termo Comunidade Protetora, implica que a comunidade aspire segurança
em uma abordagem estruturada, não que a comunidade seja perfeitamente segura.
Métodos criativos de educação e mudanças ambientais, com legislação apropriada e
sanções, são um importante começo para a segurança da comunidade. Nenhuma
abordagem
simples
é
suficiente
para
alcançar
mudanças
de
padrões
comportamentais. A mídia pode ser, por exemplo, uma importante ferramenta para
conscientizar o público, mas não é suficiente caso não existam redes sociais
articuladoras em torno aos temas.
A promoção da segurança tem se constituído em uma nova dimensão da
saúde pública, tendo sido crucial para o seu sucesso desenvolver estratégias
baseadas em evidências, para se ter uma visão clara sobre como a segurança afeta
62
a saúde e para trabalhar com o conceito de promoção da segurança.
A metodologia de abordagem comunitária em seus territórios sociais consiste
no desenvolvimento participativo de “mapas de exposições sociais e de risco nos
ambientes” e a organização de “narrativas” e dados que permitam às comunidades
fazerem a representação dos seus problemas percebidos, em um exercício de
causalidades organizado, resultando em um grupo de prioridades de intervenção,
seguido da identificação de medidas ou soluções necessárias e dos atores sociais
capazes e/ou habilitados a desenvolver cada uma das medidas ou soluções
propostas, finalmente a comunidade estabelece o seu plano ou planos de ação e
seus seguimentos, com a constituição de um comitê comunitário e transetorial que
coordenará o movimento local (De Negri Filho, 2002)
Nesta abordagem relacionamos pessoas expostas, com ambientes e agentes
de exposição (Matriz de Haddon).
A composição de uma agenda para a cidade ou comunidade, integrando
governo e sociedade em processos integrados de decisão e ação com todas as
instituições e movimentos sociais relacionados ou interessados nos temas
propostos. O que inclui a organização de um sistema de informações que permitirá a
todos os cidadãos monitorar as condições protetoras da vida da cidade, conforme os
objetivos estabelecidos na agenda da cidade e na agenda das comunidades; em
torno de objetivos de “visão zero” e de projetos que viabilizem seu alcance.
Os critérios para designação de uma Cidade ou Comunidade Protetora da Vida
(OMS)
1. Possuir
uma
infra-estrutura
baseada
em
parcerias
e
colaborações
administrada por um grupo intersetorial que é responsável pela promoção da
segurança na comunidade
2. Possuir programas sustentáveis a longo prazo, cobrindo ambos os gêneros e
todas as idades, ambientes e situações
3. Possuir programas que objetivem alcançar grupos e ambientes de alto risco
além de programas que promovam a segurança de grupos vulneráveis
4. Possuir programas que documentem a freqüência e as causas das lesões
5. Possuir instrumentos de medida para avaliar seus programas processos e
efeitos da mudança;
6. Participar permanente na rede nacional e internacional de Comunidades
Protetoras da Vida.
63
Documentação e avaliação
Funcionário público comunitário deve ser habilitado para documentar a
freqüência de lesões e padrões de causalidade.
A avaliação deve ser realizada, utilizando indicadores que demonstrem os
efeitos do programa e munido de informações sobre quanto de mudança está sendo
efetuada.
Organizações comunitárias devem ser analisadas quanto `a oportunidade de
tomar parte na promoção da segurança.
Todos os Programas das Comunidades Protetoras da Vida devem ser
acompanhados por procedimentos de avaliação acreditados que convençam os
participantes, os tomadores de decisão e a comunidade que os programas são
essenciais e desejáveis. Estas avaliações são necessárias para monitorar o
progresso do programa e para monitorar o marco de desenvolvimento e
empreendimento.
Enquanto eventos estatísticos são os mais facilmente disponíveis e são
freqüentemente usados como resultados medidos, esforços devem ser feitos para
compreender também o padrão de morbidade.
Uma das forças do programa é a abordagem compreensiva. Em promoção da
segurança e prevenção de lesões existe freqüentemente pressão para fazer alguma
coisa. Qualquer coisa.
A rede
A
Comunidade
deve
disseminar
sua
experiência
nacional
e
internacionalmente e estar preparada para contribuir para uma forte Rede de
Cidades e Comunidades Protetoras da Vida.
Estes são os últimos, e para muitas das comunidades não designadas, o
critério mais difícil de cumprir.
Fazendo parte da rede, não é suficiente estar em um pequeno canto do
mundo, a comunidade é solicitada a contribuir para a promoção da segurança e
para a rede.
O caminho para realizar estas tarefas depende dos meios e tamanho da
comunidade. Muitas delas tem sediado uma Conferência de Comunidades
Protetoras (Safe Communities Conferences) ou cursos de treinamento
como
Seminários Itinerantes. Estes cursos e conferencias são procedimentos com novos
desafios relacionados ao programa e como se encontram; servem como uma troca
64
de experiências e para atrair novas comunidades e grupos interessados no
movimento.
Existem mais muitas cidades ou comunidades designadas como Protetoras
da Vida e outras em fase de preparação como podemos ver abaixo:
Community
Country
Designated
Inhabitants
1.
Lidköping
Sweden
1989, 2003
37,000
4.
Motala
Sweden
1990, 2004
43,000
5.
Falköping
Sweden
1991, 2004
32,000
10.
Shire of Bulla,
changed to Hume City
Australia
1994
1996,2006
45,000
106,000
11.
Harstad
Norway
1994, 2003
22,500
12.
Fort McMurray 1995
(New name: Wood Buffalo
2005)
Canada
1995, 2005
36,000
13.
Falun
Sweden
1995
55,000
14.
Noarlunga
Australia
1996, 2003
94,300
15.
La Trobe
Australia
1996, 2006
73,000
17.
Krokom
Sweden
1996
14,800
18.
Skövde
Sweden
1996, 2007
50,000
19.
Dallas
United States
1996
1,988,000
20.
Arjeplog
Sweden
1997
3,650
65
21.
Eldorado Park
South Africa
1997
85,000
22.
Vorarlberg
changed to State of
Vorarlberg
Austria
1998
2002
65,000
367,800
36.
Rotterdam
The
Netherlands
1998
600,000
37.
Tidaholm
Sweden
1998
13,000
38.
Uddevalla
Sweden
1998
49,500
39.
Borås
Sweden
1998
96,000
40.
Anchorage
USA
1998
260,000
41-44.
SHOROC
Australia
1998, 2006
251, 000
45.
Ryde
Australia
1999
93,000
46.
Waitakere
New Zealand
1999
167,400
47.
Waimakariri
New Zealand
1999, 2006
35,000
48.
Mariestad
Sweden
1999
24,000
49.
Denmark
Australia
2000
4,500
50.
Melbourne
Australia
2000, 2006
45,000
51.
Katrineholm
Sweden
2000
32,500
52.
Rakkestad
Norway
2000
7,000
53.
Ludvika
Sweden
2000
27,000
54.
Årdal
Norway
2000
5,850
55.
Nacka
Sweden
2000
75,000
56.
Os
Norway
2000
2,150
57.
Stovner
Norway
2001
20,908
58.
Brockville
Canada
2001
22,000
59.
Vejle
Denmark
2001
345,000
60.
Fyn
Denmark
2001
500,000
61.
Viborg
Denmark
2001
233,700
62.
Alvdal
Norway
2001
2,415
63.
Suwon
Korea
2002
974,866
66
65.
Rainy River
Canada
2002
8,315
66.
Larvik
Norway
2002
40,681
67.
Fredrikstad
Norway
2002
68,500
68.
Spydeberg
Norway
2002
4,600
69.
Ski
Norway
2002
26,672
70.
Klepp
Norway
2002
14,000
71.
Høyanger
Norway
2002
4,671
72.
Tuen Mun
China
2003
490,000
73.
Kwai Tsing
China
2003
480,000
74.
Calgary
Canadá
2003
905,000
75.
Horsens
Denmark
2003
58,000
76.
Nordborg
Denmark
2003
14,078
77.
Sault Ste. Marie
Canada
2003
75,000
78.
Kromeriz
Czech
Republic
2003
30,000
79.
Hyvinkää
Finland
2003
43,000
80.
Vågå
Norway
2004
3,800
81-82
Mackay/Whitsunday
Australia
2004
91,000
83.
Rapla
Estonia
2004
37,300
84.
Bergen
Norway
2005
237, 430
85.
Kvam
Norway
2005
8,400
86.
Konjic
Bosnia and
Herzegovina
2005
32,820
87.
Trondheim
Norway
2005
154,351
88.
Raanana
Israel
2005
75,000
89.
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/raanana.htmSogn
and Fjordane
Norway
2005
107,000
90.
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/raanana.htmhttp://ww
w.phs.ki.se/csp/safecom/so
gn_och_fjordarna.htmTai
China
2005
320,000
67
Po
91.
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/raanana.htmhttp://ww
w.phs.ki.se/csp/safecom/so
gn_och_fjordarna.htmFong
bin
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/Alishan_taiwan.htm
China
(Province of
Taiwan)
2005
5,929
92.
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/raanana.htmhttp://ww
w.phs.ki.se/csp/safecom/so
gn_och_fjordarna.htmDung
shr
China
(Province of
Taiwan)
2005
56,452
93.
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/raanana.htmhttp://ww
w.phs.ki.se/csp/safecom/so
gn_och_fjordarna.htmAlish
an
China
(Province of
Taiwan)
2005
1,536
94.
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/raanana.htmhttp://ww
w.phs.ki.se/csp/safecom/so
gn_och_fjordarna.htmNeihu
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/Alishan_taiwan.htm
China
(Province of
Taiwan)
2005
261,000
95.
New Plymouth
New Zealand
2005
66,600
96.
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/raanana.htmhttp://ww
w.phs.ki.se/csp/safecom/so
gn_och_fjordarna.htmhttp://
www.phs.ki.se/csp/safecom
/Neihu_taiwan.htmTörebod
a
Sweden
2005
9,400
97.
http://www.phs.ki.se/csp/saf
ecom/raanana.htmhttp://ww
w.phs.ki.se/csp/safecom/so
gn_och_fjordarna.htmhttp://
www.phs.ki.se/csp/safecom
/Neihu_taiwan.htmhttp://ww
w.phs.ki.se/csp/safecom/tor
eboda.htmYouth Park
Community
Jinan, China
2006
20,760
98.
Whangarei
New Zealand
2006
68,091
99.
Nomzamo- Broadlands
Park
South Africa
2006
68
100.
Wellington
New Zealand
2006
163,824
101
Tsuen Wan
China
2006
290,500
102
Smedjebacken
Sweden
2006
11,598
103
Townsville Thuringowa
Australia
2006
155,371
104
Lang Co
Vietnam
2006
11,868
105
Loc Sonh
Vietnam
2006
7,650
106
Da Trach
Vietnam
2006
5,188
107
Dong Tien
Vietnam
2006
6,000
108
Xuan Dinh
Vietnam
2006
23,124
109
Sham Shui Po, Hong Kong
China
2006
372,000
110
Tung Chung, Hong Kong
China
2006
100,000
111
Northcott
Australia
2006
1,000
112
Peñaflor
Chile
2007
78,000
Fonte: Site das comunidades internacionais: www.phs.ki.se/csp/
Em 26 de
março de 2007,
Os chamados Centros Colaboradores da Organização Mundial da Saúde para a
Promoção da Segurança que, além de disseminar as idéias são responsáveis por
dar suporte e avaliar as cidades e comunidades que desenvolvem o programa.
Conforme podemos verificar abaixo, não existe nenhum desses centros na América
Latina, mas estamos tomando iniciativas no sentido de criar uma referência nesse
continente.
69
No Brasil, Sob denominação de REDE BRASILEIRA DE CIDADES E
COMUNIDADES PROTETORAS DA VIDA, foi constituída uma associação civil, não
econômica, que se regerá pelo presente estatuto e pela legislação específica. A
sede da associação será a Rua São Manoel, 898/301, na cidade de Porto Alegre,
estado do Rio Grande do Sul, Brasil.
A associação terá como finalidade apoiar e promover estudos, seminários,
pesquisa, consultoria técnica, formação de profissionais, formulação de políticas
publicas e desenvolvimento institucional, com foco nas seguintes atividades:
Criação de infra-estrutura baseada em parcerias e colaborações intersetoriais
com objetivos de promover a segurança na comunidade;
Criação e manutenção de programas de proteção, sustentáveis a longo prazo,
cobrindo ambos os gêneros e todas as idades, ambientes e situações.
Criação e manutenção de programas que objetivem alcançar grupos e ambientes
de alto risco além de programas que promovam a segurança de grupos vulneráveis
Criação e manutenção de programas que documentem a freqüência e as causas
das lesões
Criação e manutenção de instrumentos de medida para avaliar seus programas,
processos e efeitos da mudança;
Iniciativas de participação permanente na rede Nacional e Internacional de
Comunidades Protetoras da Vida.
Poderão ingressar na associação todos aqueles que, sem impedimentos
legais e mediante preenchimento de formulário próprio e pagamento de taxa de
filiação, sejam aprovados pela diretoria da associação e que concordem com as
disposições deste estatuto.
Essa ONG, não obstante todas suas limitações, tem apoiado iniciativas de
cidades e comunidades promovendo eventos de sensibilização, cursos para
gestores e profissionais interessados, atividades de prevenção de acidentes e
violências diretamente em comunidades e escolas. Além disso mantém assessoria
técnica permanente a um observatório comunitário de Causas Externas em uma
região de Porto Alegre e participa do Grupo de Estudos em Saúde Comunitária
(GESC), da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS).
Realizou em 2005 a I Conferência Brasileira de Cidades e Comunidades Protetoras
da Vida I FORUM BRASILEIRO DE ESTRATÉGIAS PROMOCIONAIS PARA A
70
PREVENCAO E CONTROLE DOS ACIDENTES, VIOLÊNCIAS E SUICÍDIOS, em
Porto
Alegre
e
em
2006,
II
FORUM
BRASILEIRO
DE
ESTRATÉGIAS
PROMOCIONAIS PARA A PREVENCAO E CONTROLE DOS ACIDENTES,
VIOLÊNCIAS E SUICÍDIOS, em Niterói-RJ, conforme relatado abaixo:
II FORUM BRASILEIRO DE ESTRATÉGIAS PROMOCIONAIS PARA A
PREVENCAO E CONTROLE DOS ACIDENTES, VIOLÊNCIAS E SUICÍDIOS.
Acidentes, Suicídios e Violências – Construindo Políticas Públicas para o
Desenvolvimento de Cidades, Comunidades e Ambientes Protetores da Vida.
29 de novembro de 2006
Rio de Janeiro – Brasil
Organizadores:
Rede Brasileira de Cidades e Comunidades Protetoras da Vida - RBCCPV
Rede Brasileira de Cooperação em Emergências – RCBE
CEDAPS
Público Alvo:
Cidadãos e cidadãs em geral, interessados em proteger os seus ambientes de
trabalho, as suas escolas, as suas ruas, as suas comunidades e suas cidades
através de uma estratégia participativa, tornando-os espaços protetores da vida.
Objetivos:
 Desenvolver o enfoque estratégico promocional para o enfrentamento das
causas externas no contexto brasileiro e latino-americano;
 Conhecer e discutir os critérios a serem perseguidos por cidades e
comunidades, visando se tornarem aptas à designação, pela Organização
Mundial da Saúde, como Cidades e Comunidades Protetoras da Vida.
 Conhecer iniciativas existentes com vistas a estimular novas
 Conhecer as atividades de pesquisa, assim como as atividades docentes
orientadas pelos conceitos e estratégias promocionais no enfrentamento das
causas externas, visando aprimorá-las e incentivá-las;
 Vitalizar a RBCCPV, possibilitando aos participantes integrarem-se na rede
nacional.
8:30 Abertura
71
9 às 10 – Conferência: Cidades e Comunidades Protetoras da Vida
Responsável: Gerci Salete Rodrigues coordenadora da RBCCPV
 Dimensionamento dos traumas intencionais e não-intencionais como um
problema social e de saúde publica.
 Comportamentos e ambientes de risco – desenvolvendo a percepção de
mapas de risco social para acidentes, violências e suicídios.
 Determinação social dos acidentes e violências;
 Iniqüidades e assimetrias sociais como fontes de risco para acidentes e
violências.
 Caracterização dos grupos humanos mais vulneráveis para acidentes e
violências: crianças, adolescentes, mulheres, trabalhadores (polícia,
motoristas, da construção civil, profissionais da saúde), idosos
 Ambientes vulneráveis para acidentes e violências: trânsito, escolas, locais de
lazer e esportes, águas naturais e artificiais, etc.locais de trabalho (trabalho
formal e informal, no contexto de precarização das relações de trabalho,
ambientes domésticos e peri-domésticos;
 Alternativas para o envolvimento e o estabelecimento das responsabilidades
dos diferentes atores sociais, em torno ao desenvolvimento de uma estratégia
promocional que resulte na prevenção e controle das injurias / traumatismos
intencionais ou não: Cidades e Comunidades Protetoras da vida.
10:30 às 12 h – Painel:
Violência contra a mulher: Profª Sandra Maria Cezar Leal – RBCCPV Porto Alegre
Iniciativas de nove cidades na prevenção de violências contra adolescentes Profª
Kathie Nadje FIOCRUZ/CLAVES RJ
14 h –17h Mesa de Diálogos sobre Experiências em andamento:
 Experiência de Americana: Vivo em duas rodas: Uma idéia para ficar na
cabeça apresentada por João Batista Biagioni Secretário Municipal de
Transportes e Sistema Viário
 Experiência de parceria para Pesquisa por Sandra Maria Cezar Leal (EENFUFRGS)
 Rede de Cidades Saudáveis – CEDAPS por Daniel Becker
 Experiência local em Porto Alegre por Gerci Salete Rodrigues

72
Formulação de uma agenda de ações futuras da RBCCPV
“Carta de Niterói”
Realizarmos o II Fórum Nacional das Cidades e Comunidades Protetoras da Vida
visa estimular novas iniciativas e aprofundar e consolidar as já existentes.
Transformamos este momento coletivo em um primeiro passo para a definição e
execução de políticas e ações protetoras em nossas comunidades, unindo Governo
e Sociedade em torno ao direito à VIDA.
Todos os momentos que estivemos juntos foram muito ricos em trocas de
conhecimentos e experiências e, sobretudo, de aproximações progressivas dos
conceitos que fundamentam a estratégia das Cidades e Comunidades Protetoras da
Vida.
A tônica que prevaleceu foi de grande entusiasmo e de uma grande necessidade de
entender “por onde começar”.
Diante disso gerou-se uma agenda de trabalho que norteará as ações dos membros
no próximo período, conforme segue:
1. Serão tomadas iniciativas no sentido de candidatar ao reconhecimento como
cidades e comunidades protetoras junto à OMS. Nessa tarefa se empenharão
sobretudo,
as
cidades
de
Americana,
Guarulhos,
Petrolina,
Goiânia,
Itumbiara/GO, Porto Alegre, comunidade de Magé/RJ, estando aberta a novos
candidatos. Para tanto basta se apropriar dos fundamentos e dos passos da
organização e “mãos-à-obra”.
2. Passaremos a utilizar a marca e o nome da rede para criarmos uma identidade
nacional. A idéia é potencializar e tornar conhecida a articulação.
3. Desenvolveremos materiais didáticos com vistas a disseminar a estratégia e
orientar o fazer diário dos agentes protetores da vida e socializaremos no sita
para que todos possam utilizar, fazendo as adaptações necessárias às
realidades locais;
4. Identificaremos nossos parceiros tanto a nível local como Estadual, Nacional e
Internacional (estreitando laços com cidades já reconhecidas). Consideramos o
Ministério da Saúde e o Ministério das Cidades como parceiros estratégicos no
âmbito nacional.
73
5. Criaremos e sustentaremos observatórios de morbidade por causas externas
com vistas a orientar as ações nas cidades e comunidades e possibilitar a
avaliação do impacto dessas ações. Faremos uma aproximação com os centros
6. formadores locais e nacionais com duplo interesse: Possibilitar a sistematização
e divulgação de resultados das iniciativas e disseminar a estratégia junto aos
professores, pesquisadores e alunos;
1. Realizaremos o III FÓRUM DA REDE BRASILEIRA DE CIDADES E
COMUNIDADES PROTETORAS DA VIDA no segundo semestre de 2007, em
Goiânia e o IV FÓRUM, em 2008, em Petrolina/PE. O principal objetivo em 2007
será avaliar as caminhadas e disseminar, socializar e aprofundar o
conhecimento acerca da estratégia. Poderia ser algo como “Cidades e
comunidades Protetoras: reflexões sobre uma caminhada” ou “Cidades e
Comunidades Protetoras da Vida: o desafio de sua implantação” ou... (só idéias
para inspirar ....)
Bibliografia Consultada:
Brasil, 2002, ATO Portaria n.º 2048/GM, DOU Em 5 de novembro de 2002 )
(BRASIL, 2000). IBGE
BRASIL, 2003. ATO PORTARIA Nº 1863/GM Em 29 de setembro de 2003).
CARTA DE OTTAWA PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE 1ª Conferência
Internacional sobre Promoção da Saúde Ottawa, Canadá, 17-21 Novembro de 1986
74
DOCUMENTO 5
PROGRAMA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA EM ESTRATÉGIAS PROTETORAS DA
VIDA DO INSTITUTO VITAL BRASIL
Dr. César Roberto Braga Macedo
Membro da Executiva da RBCE
Julho/2008
75
Vital Brazil - Proteção da Vida
Instituto Vital Brazil
LAPEV - Laboratório de Tecnologia Social e Proteção da Vida
PROGRAMA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA EM ESTRATÉGIAS PROTETORAS DA
VIDA DO INSTITUTO VITAL BRAZIL
Plano de Estágio para Nível Médio
Coordenação: César Roberto Braga Macedo
O Direito à Segurança e AS Cidades e Comunidades Protetoras da Vida
INTRODUÇÃO
A inserção de estudantes de Ensino Médio em ambientes de pesquisa tem sido uma
das formas de operacionalizar os programas de iniciação científica (I.C.) que vêm se
institucionalizando nos laboratórios do Instituto Vital Brazil. Com forte indução ocorrida, a
partir, da experiência adquirida e do excelente aproveitamento dos alunos, no programa
Escola de Fábrica (descrito abaixo) esses Programas são balizados pela crença de que
a relação pesquisador – aluno contribui de modo significativo para o desenvolvimento
pessoal e profissional do jovem.
O Laboratório de Tecnologia Social e Proteção da Vida tem buscado promover a
iniciação científica de modo a contribuir para a melhoria da qualidade da formação de
estudantes do ensino fundamental e do ensino médio. Atualmente, o LAPEV organiza e
coordena programas e projetos educativos que visam o desenvolvimento de ações
integradas e estratégicas em educação em ciências, tecnologia e saúde. Temos
procurado gerar, absorver e difundir conhecimentos na área da educação não-formal, ao
mesmo tempo em que buscamos encontrar caminhos pedagógicos para fortalecer as
relações entre processo formativo de jovens e práticas profissionais que estruturam o
ensino e a pesquisa científica e tecnológica no Instituto Vital Brazil.
Entre os objetivos do LAPEV, destaca-se a proposta de estimular jovens a seguirem
carreiras profissionais ligadas à pesquisa científica e ao desenvolvimento tecnológico e a
76
busca permanente da inovação metodológica em educação e ciências, consoante com
uma prática educativa que atenda às demandas da sociedade brasileira, especialmente
no que se refere à preparação de jovens para enfrentar os desafios atuais do mundo do
trabalho e do exercício da cidadania.
APRESENTAÇÃO
O Instituto Vital Brazil, empresa pública do Estado do Rio de Janeiro, foi criado em julho
de 1919, pelo médico Vital Brazil Mineiro da Campanha. Ocupa uma área de 100 mil m2
e edificação de 20 mil m2, no bairro de Santa Rosa, na cidade de Niterói, RJ. É um
órgão da Administração Indireta do Estado do Rio de Janeiro vinculado à Secretaria de
Estado de Saúde e Defesa Civil, com importante atuação no ensino, na pesquisa e
desenvolvimento tecnológico, além de atuar fortemente na produção de imunobiológicos
(soros antipeçonhentos – serpentes, aranhas e escorpiões -anti-rábico e antitetânico),
que são totalmente voltados para atender o Sistema Único de Saúde (SUS) com
aquisição e distribuição realizadas pelo Ministério da Saúde, vem desenvolvendo um
conjunto de iniciativas que buscam o inserir no contexto das empresas públicas
modernas com incorporação em sua missão, a mobilização, sensibilização e a gestão de
suas atividades de forma socialmente responsável, buscando construir as parcerias
necessárias ao desenvolvimento de uma sociedade sustentável e justa. Consciente da
oportunidade criada para o aprofundamento destas parcerias com instituições dos
Municípios da Região, o Instituto Vital Brazil vem adotando o conceito do
desenvolvimento de “Redes de Cidades e Comunidades Protetoras da Vida”, que
possibilitam iniciativas articuladoras, das práticas de responsabilidade social da empresa
com políticas públicas dos governos federal, estadual e municipal de erradicação da
pobreza, da iniqüidade social, do combate à fome, combate a violência e
desenvolvimento ambiental.
A PROTEÇÃO DA VIDA COMO ESTRATÉGIA DE RESPONSABILIDADE SOCIAL
A política atual de Responsabilidade Social do Instituto Vital Brazil começou a ser
delineada à partir da Oficina realizada no mês de novembro de 2007, numa parceria
com a Rede Brasileira de Cidades e Comunidades Protetoras da Vida (RBCCPV), e já
trazia a intenção explícita de trabalharmos na construção do "Observatório Social de
Prevenção Lesões por Acidentes e Violências", utilizando o eixo de proteção da vida
como um marco conceitual capaz de definir um conjunto de linhas de trabalho coerentes
77
com os princípios norteadores do IVB. A parceria com a Rede foi fundamental neste
processo, pois possibilitou neste evento, o encontro de profissionais do corpo funcional
do IVB, com os Serviços de Saúde com atuação na Região – Policlínica Sérgio Arouca e
Médicos de Família, as Associações de Moradores das Comunidades do Vital Brazil,
Cavalão, Souza Soares, Viradouro em torno à compreensão do conceito de proteção da
vida e da estratégia das cidades e comunidades protetoras da vida.
O conceito de comunidade protetora da vida iniciou sua existência formal por ocasião da
1ª Conferência Mundial para a Prevenção de Acidentes e Lesões sediada em Estocolmo,
Suécia, em Setembro de 1989. O Manifesto pelas Comunidades Protetoras e as
resoluções da conferência estabeleceram que: “Todo ser humano tem igual direito à
saúde e segurança”.
Este é o aspecto fundamental da “Estratégia de Saúde para
Todos” e do “Programa Global de Prevenção de Acidentes e Controle de Lesões” da
OMS. Esta premissa tem desencadeado um mecanismo de ação comunitária através do
mundo; ação que busca construir comunidades protetoras da vida.
Além disso, a Conferência de Estocolmo identificou quatro áreas de ação das
comunidades protetoras da vida, com as seguintes recomendações:
 Formular políticas públicas para segurança
 Criar ambientes sustentáveis
 Fortalecer a ação comunitária
 Ampliar os serviços públicos
Métodos criativos de educação e mudanças ambientais associados com legislação
apropriada são um importante começo para a segurança de uma comunidade.
Atingir um ótimo nível de segurança individual, comunitária, governamental e outras
requerem criar e manter as seguintes condições seja qual for o cenário considerado:
1. Um clima de coesão social e paz, tanto quanto de equidade, proteção dos
direitos humanos e liberdade no nível familiar, local, nacional e internacional.
2. A prevenção e controle de lesões e suas conseqüências ou danos causados por
acidentes;
3. O respeito aos valores e a integridade física, material e psicológica dos
indivíduos;
4. A provisão de medidas efetivas de prevenção, controle e reabilitação para
assegurar a presença das três condições prévias.
78
Tal conceitualização apontou a necessidade de criação de uma estrutura na empresa,
que desse corpo a nossas iniciativas e potencia a nossas ações, compatível com os
desafios e propostas que estavam se delineando. Neste sentido, o amadurecimento de
nossas reflexões, evidenciou em curto espaço de tempo, a necessidade de implantação
do Laboratório de Tecnologia Social e Proteção da Vida.
O Laboratório de Tecnologia Social e Proteção da Vida
Constituído como núcleo ligado ao gabinete da presidência, o laboratório vem sendo
desenvolvido com o objetivo de formular e aplicar política de responsabilidade social
compatível com o momento de transformações porque passa o IVB, fortalecendo a
missão de promover a geração, o desenvolvimento e o aproveitamento de tecnologias
voltadas para o interesse social e reunir condições de mobilização do conhecimento, a
fim de que se atendam as demandas da população e de possibilitar, neste campo, o
acesso ao sistema nacional de ciência, tecnologia e inovação (CT&I).
Nos marcos da “Estratégia Promocional da Qualidade de Vida e Saúde”, (considerada
como um “processo que amplia a capacidade de indivíduos e comunidades de controlar
os fatores determinantes de sua saúde e, portanto, conquistar uma saúde melhor”), ao
assumir o conceito de “Proteção da Vida” demos um importante passo para o
desenvolvimento de pesquisas,
projetos e a construção de sinergias necessárias a
articulação e integração entre atores – públicos e privados, governamentais e nãogovernamentais. No entendimento de que a ausência de soluções integradas
(concertadas entre atores e continuadas, concatenadas no tempo) anula esforços,
desperdiçando-se grande parte dos recursos investidos, temos trabalhado no
fortalecimento dos laços do IVB com as comunidades do entorno e com a cidade, já
historicamente ligadas ao Instituto, o que nos impõe a necessidade e o compromisso no
desenvolvimento de Tecnologias Sociais que tenham como propósito promover o
desenvolvimento sustentável, aqui compreendidas como produtos, técnicas ou
metodologias, reaplicáveis, desenvolvidas na interação com a comunidade e apropriadas
por elas e que representem efetivas soluções para inclusão social e melhorias das
condições de vida.
Principais projetos:
79
Projeto IVB: Uma Empresa Protetora da Vida - conceitual e operacionalmente
mais eficaz e avançado do que os tradicionais programas de prevenção de
acidentes, posto que, tal metodologia se propõe a um diálogo permanente com os
diversos processos internos da linha de produção e demais processos do
Instituto, na busca de "exposição Zero" a riscos objetivos e circunstâncias
potencialmente geradoras de perigos para a vida.
Projeto de Adoção da Praça Vital Brazil – projeto de ocupação social cujo mérito
está na possibilidade de construção e pelo estabelecimento do diálogo entre a
população e este espaço público, tão importante para a expressão de vida em
comunidade, além obviamente na comunicação mais coletiva entre moradores e
poder público, a partir de reuniões, assembléias e ampliação dos espaços de
vocalização.
Projeto de Proteção Ambiental e Reflorestamento do Morro do Vital Brazil, que
fortalece uma das áreas de grande importância ligada à missão do IVB: a
responsabilidade ambiental. Enfrentamento da degradação ambiental à partir de
ações que vem sendo desenvolvidas em parceria com a Secretaria Municipal de
Meio Ambiente e as Associações de Moradores da Região.
Projeto Arquiteto de Família, que prevê a mobilização da comunidade em torno a
construção coletiva da sede da associação de moradores do Morro do Vital Brazil
e desenvolvimento de projetos de melhorias habitacionais, a princípio em 100
unidades
nesta comunidade, mas com previsão de extensão do projeto às
demais comunidades do entorno.
Visa a construção de Espaços Protetores da
Vida, a partir da articulação dos diversos setores da sociedade na construção
coletiva de propostas de requalificação urbana e ambiental, pela promoção da
qualidade de vida, saúde e segurança, em ações que conduzam para mudanças
de atitude frente às situações que a colocam a vida em risco.
Núcleo de Estudos da Violência e Desenvolvimento de Comunidades Protetoras
da Vida (parceria entre o IVB – Médicos de Família – Policlínica Sérgio Arouca –
Secretaria de Defesa Civil e Integração Comunitária – Associação de Moradores
do Morro do Vital Brazil e outras) objetiva o desenvolvimento de uma Rede de
80
Observatórios Sociais de Proteção à Vida nas comunidades, buscando inserir
Niterói na Rede de Cidades e Comunidades Protetoras da Vida – Prevenção de
Violências e Lesões - Programa de promoção da segurança e prevenção de
lesões da OMS, baseado na comunidade, capaz de responder as necessidades
particulares dos cidadãos, por utilizar estruturas potenciais existentes nos locais,
alcança uma alta densidade de comunicação com relativamente poucos recursos
e é capaz de desenvolver redes sociais solidárias, muito rapidamente, o que é
determinante no processo de evolução para um alto padrão de promoção da
segurança. 1. estudar e compreender mais profundamente a questão das lesões
e violências na comunidade 2. trabalhar na construção de um acervo documental
sobre o tema, possibilitando acesso e difusão via rede. 3. buscar estabelecer
parcerias com instituições interessadas no tema, acadêmicas e/ ou da sociedade
civil, 4. buscar parcerias para financiamento das iniciativas de proteção da vida
5. produzir de imediato um conjunto de oficinas de formação e capacitação para
monitores, profissionais e/ou profissionais em formação, e observadores sociais
de proteção da vida, membros das comunidades.6. Aprofundar a metodologia das
cidades e comunidades protetoras na organização de "Observatórios Sociais de
Proteção a Vida" - estes observatórios deverão estar sediados na Policlínica
Sergio Arouca, ou nos módulos dos médicos de família, ou na
sede de
associação de moradores 7. A idéia é que os monitores formados participem do
processo de formação/ capacitação de membros da comunidade, que seriam os
"Observadores de Proteção da Vida", de sua comunidade. 8. em cada
comunidade do entorno desenvolveríamos um "observatório social", (M. Vital
Brasil, M. Cavalão, M. Souza Soares, Beltrão e Viradouro), para avançarmos na
configuração da rede regional de comunidades protetoras da vida.
Projeto de pesquisa: Atitudes e Normas Culturais Frente à Violência na
Comunidade do Morro do Vital Brazil – analisar e comparar entre as comunidades
de Niterói, o papel dos processos de aprendizagem social nas formas diferenciais
que assumem as intenções e reações de violência física em diferentes âmbitos,
identificando os fatores ambientais, sócio econômicos e familiares associados
com as intenções e reações violentas.
Programa Escola de Fábrica – IVB/ CEFET Químico/ MEC - incluir socialmente
jovens por meio da iniciação científica e formação profissional, neste primeiro
81
módulo através dos cursos: Curso de Construtores de Espaços Protetores da
Vida, Curso de Técnico de Biotério e Curso de Observador Social de Proteção da
Vida. Os cursos são divididos em três eixos principais: básico, transversal e
profissional, e os alunos estudarão simultaneamente matérias do ensino médio
(português, matemática, história, geografia etc.), conceitos de ciências sociais
(cidadania, ética, direitos humanos, relação do trabalho etc.) e noções específicas
da profissão escolhida. A implantação do Programa Escola de Fábrica do
Ministério da Educação no Instituto Vital Brazil ocorreu em parceria com o CEFET
Químico. Dos cursos que o IVB tem evidente expertise, em função de suas
atividades enquanto Centro de Pesquisa e Produtor de Imunobiológicos, no ano
de 2008 oferecemos três turmas para alunos regulares da Rede Pública que
foram concluídas com sucesso, dos 60 alunos, 56 se formaram com bom e ótimo
desempenho.
Projeto Observatório de Acidentes de Transportes e Proteção à Vida no Trânsito
(Sistema Interativo de Informações de Saúde e Proteção da Vida). Desenvolvido
como proposta do IVB a NITTRANS (Empresa de Transportes da cidade de
Niterói), o projeto propõe uma estratégia de ação articulada visando a
implantação do Observatório de Acidentes de Transportes de Niterói, articulado a
uma Rede Social de Proteção da Vida, com o funcionamento de um núcleo de
morbidade e de mortalidade. Esta estratégia deve contribuir para a definição e
desenvolvimento da uma política de enfrentamento dos acidentes de transportes
em nossa cidade para um maior conhecimento da situação, permitindo não só
uma atuação mais consistente, como a integração e o monitoramento dessa ação
e de seu efeito sobre as manifestações do fenômeno. O objetivo geral visa
articular a informação de produção de serviços das instituições que lidam com
acidentes de transportes no Município de Niterói, produzindo e difundindo
análises integradas de modo a permitir maior visibilidade e melhor compreensão
das expressões dos acidentes de transportes, favorecendo o enfrentamento
desse problema, tanto na perspectiva da ação dos organismos de Estado como a
participação da população e no controle social sobre as ações desenvolvidas, e
deste modo contribuir para o estudo e caracterização da violência em nossa
cidade e região, de maneira cientificamente validada, de tal modo que, sirva para
a tomada de decisões das autoridades municipais e organismos interessados.
Proporcionar às autoridades e a comunidade informação oportuna e útil para a
82
tomada de decisão. Introduzir mudanças substantivas na orientação de sistemas
e serviços, assim como na ação comunitária e social, afirmando a Proteção da
Vida. Iniciar processo de reconhecimento pela Organização Mundial da Saúde, de
Niterói como Cidade Protetora da Vida “Safe City”.
Programa de Iniciação Científica e capacitação em estratégias protetoras da Vida
- promover a iniciação científica e contribuir para a melhoria da qualidade da
formação de estudantes do ensino fundamental e do ensino médio - a partir de
programas e projetos educativos que visam ao desenvolvimento de ações
integradas e estratégicas em educação em ciências, tecnologia e saúde. A ênfase
inicial será dada pela participação dos estagiários nos projetos desenvolvidos pelo
Laboratório de Tecnologia Social e Proteção da Vida.
Estratégias e parcerias
Já em 2007 tomamos a iniciativa de procurar a Rede Brasileira das Cidades e
Comunidades Protetoras da Vida, uma organização da sociedade civil, articuladora no
Brasil do “Research group on Safety Promotion and Injury Prevention” - Karolinska
Institut (WHO Collaborating Centre on Community Safety Promotion) que vem
trabalhando no processo de construção de políticas públicas de promoção da qualidade
e proteção da vida, se constituindo enquanto um espaço para intercâmbio de idéias,
experiências e para formação de parcerias com a finalidade de apoiar e promover
estudos,
seminários,
pesquisa,
consultoria
técnica, formação
de
profissionais,
formulação de políticas publicas e desenvolvimento institucional, com foco no
desenvolvimento de infra-estrutura baseada em parcerias e colaborações intersetoriais
com objetivos de promover a segurança na comunidade; a manutenção de programas
de proteção, sustentáveis a longo prazo, cobrindo ambos os gêneros e todas as idades,
ambientes e situações. A criação e manutenção de programas que objetivem alcançar
grupos e ambientes de alto risco além de programas que promovam a segurança de
grupos vulneráveis, que documentem a freqüência e as causas das lesões. Criação e
manutenção de instrumentos de medida para avaliar seus programas, processos e
efeitos da mudança; além de iniciativas de participação permanente na rede Nacional e
Internacional de Comunidades Protetoras da Vida.
A parceria com a Rede foi fundamental neste processo, pois possibilitou na oficina
realizada em novembro de 2007, o encontro de profissionais do corpo funcional do IVB,
a Secretaria Regional de Santa Rosa, a Secretaria Municipal de Defesa Civil e
83
Integração Comunitária, os Serviços de Saúde com atuação na Região – Policlínica
Sérgio Arouca e Médicos de Família, as Associações de Moradores das Comunidades
do Vital Brazil, Cavalão, Souza Soares e Viradouro em torno à compreensão do conceito
de proteção da vida e da estratégia das cidades e comunidades protetoras da vida, o
que foi fundamental para o delineamento da estratégia de atuação da responsabilidade
social do IVB.
Em junho de 2008 uma parceria significativa entre o Instituto Vital Brazil e o Centro
Federal de Educação Tecnológica de Química de Nilópolis/RJ - CEFET Química –
Instituição pública de ensino (médio/técnico e superior), pesquisa e extensão – colocou
em prática o Programa Escola de Fábrica, vinculado à Secretaria de Educação
Profissional e Tecnológica do Ministério da Educação - SETEC/MEC. A proposta uniu
setores produtivos e processos educacionais visando a inclusão social e iniciação
científica de jovens de 16 a 24 anos, alunos de nível médio das Escolas Públicas.
Sessenta jovens tiveram a oportunidade de passar por uma iniciação profissional em um
dos três cursos oferecidos, cada curso com duração de 600 horas de aulas, com
duração de seis meses cada. Os cursos oferecidos corresponderam às atividades
vinculadas a uma das principais áreas da atividade produtiva e de pesquisa do IVB
(biotério) e o setor de responsabilidade social da instituição: Curso de Construtores de
Espaços Protetores da Vida, Curso de Técnico de Biotério e Curso de Observador Social
de Proteção da Vida. Com a capacitação destes alunos um novo campo se abriu e com
ele novas necessidades, possibilidades e desafios. Com o objetivo de aprofundar sua
formação, vislumbramos a possibilidade de inserção dos alunos como estagiários pesquisadores locais, no contexto dos projetos de pesquisa e atividades do Laboratório
de Tecnologia Social e Proteção da Vida.
Em finais de 2008 um Acordo de Cooperação Técnico-Científica foi firmado entre a ONG
Soluções Urbanas e o Instituto Vital Brazil com o objetivo de pôr em prática ações de
intervenção espacial e melhoria da qualidade do ambiente em áreas circunjacentes à
própria sede da instituição, como forma de dar materialidade ao conceito e Proteção da
Vida, na Comunidade do Morro do Vital Brazil. “A ONG Soluções Urbanas é uma
organização da sociedade civil, sem fins lucrativos, composta por profissionais de
formações diversas, com experiência em projetos de planejamento urbano, habitação e
desenvolvimento social. Em seu estatuto a Soluções Urbanas – Urbanismo, Cultura e
Cidadania – estabelece como objetivos: Constituir-se em um espaço de ação, reflexão e
84
discussão, visando a melhoria da qualidade de vida no ambiente urbano e; Atuar em
programas de promoção da melhoria da qualidade de vida no ambiente urbano”. A partir
deste Acordo, iniciou-se o projeto Arquiteto de Família - Comunidade do Morro Vital
Brazil que, com recursos do próprio IVB e do Fundo Nacional para Habitação de
Interesse Social – FNHIS, oferece Assessoria Técnica em Mobilização e Organização
Comunitária e Assistência Técnica Individual á Habitação de Interesse Social.
A estratégia de mobilização e organização comunitária utilizada pelo projeto Arquiteto de
Família pressupõe o envolvimento dos moradores em torno de um ou mais projetos de
interesse comum, como Fóruns para o debate e aplicação de conceitos e idéias, troca de
experiências, etc. O que pretende o surgimento de uma nova cultura sobre a ocupação
dos espaços, com reflexos na concepção das reformas das casas - desde o
levantamento de necessidades, passando pela elaboração dos projetos até o
planejamento das obras. Um dos objetos de mobilização será a sede da Associação de
Moradores do Morro Vital Brazil - AMOVIBRA e, em seguida, será promovida a
Assistência Técnica Individual com o desenvolvimento de projetos arquitetônicos para
melhoria de 100 unidades habitacionais.
Programa de Iniciação Científica e capacitação em estratégias protetoras da Vida
Estruturando-se em torno de atividades educacionais diversificadas e abrangentes, o
Laboratório tem assimilado a atribuição de desenvolver e coordenar programa de
iniciação científica com base na estratégia promocional de qualidade de vida e saúde.
Um dos objetivos é incentivar uma maior participação dos pesquisadores do IVB, em
atividades da área de formação científica, pretendemos aprofundar nossa participação
no campo da iniciação científica no ensino médio. Entre os objetivos do programa,
destaca-se a proposta de estimular os jovens a seguirem carreiras profissionais ligadas
à pesquisa científica e ao desenvolvimento tecnológico e a busca permanente da
inovação metodológica em educação e ciências, consoante com uma prática educativa
que atenda às demandas da sociedade brasileira, especialmente no que se refere à
preparação de jovens para enfrentar os desafios atuais do mundo do trabalho e do
exercício da cidadania.
Coordenado pelos profissionais do Laboratório de Proteção da Vida, da Diretoria
Científica, do Centro de Estudos e Aperfeiçoamento (CEA), da Assessoria Especial de
Recursos Humanos, e dos Biotérios Especializados, o Programa de Iniciação Científica
85
do Instituto Vital Brazil tem como objetivo principal proporcionar aos alunos de ensino
médio a vivência de ambientes de pesquisa e desenvolvimento de projetos tecnológicos,
propiciando-lhes a experiência de aprender ciência fazendo ciência. Por meio da
orientação acadêmica, o aluno inicia sua formação em pesquisa em C&T nos
laboratórios, setores, serviços ou grupos de pesquisa ligados às suas diversas unidades.
A educação em ciências é o eixo articulador dessa integração entre instituições
científicas e de ensino, destacando-se de maneira especial a relação que se estabelece
entre o aluno e o orientador-pesquisador no contexto do trabalho acadêmico. Dessa
forma, busca-se estabelecer inter-relações entre o ensino regular e a formação desses
jovens em espaços tradicionalmente reservados aos estudantes de graduação e de pósgraduação. Ao mesmo tempo em que visa integrar-se às ações de ensino das escolas
parceiras, o programa propõe aos estudantes uma ampla discussão sobre a produção
de conhecimentos em nossa sociedade e sua relação com o pleno exercício da
cidadania. A compreensão das práticas técnico-científicas que permeiam o processo de
construção desses conhecimentos é o elemento central e estruturante desse projeto que
tem como finalidade principal promover a iniciação científica de alunos do ensino médio
que tenham interesse pelas atividades de pesquisa nas áreas das ciências biológicas, da
saúde e sociais e humanas em saúde.
Atividades dos Estagiários:
Atuarem como observadores locais, realizando o mapeamento de risco territorialambiental (Projeto Arquiteto de Família – Educação ambiental – Observatório Social de
Proteção da Vida).
Pesquisador entrevistador (Projeto Arquiteto de Família – Observatório Social de
Proteção da Vida)
Mapeamento das lesões e violências, a realização de ações locais de pesquisa sobre
segurança social e proteção de vida.
Emprego de técnicas relacionadas à observação, pesquisa, mapeamento, diagnóstico e
elaboração de projetos e criação de sistema e de instrumentos de coleta e análise de
dados, bem como a montagem de um banco de dados.
86
Participar
da elaboração de planos de ação, voltados para as comunidades, na
perspectiva do desenvolvimento de relações intersetoriais, tendo como referência ações
quantitativas e qualitativas a fim de potencializar a Rede de Proteção à Vida.
Participar da Construção do Observatório Social de Proteção da Vida no Morro do Vital
Brazil – construir a prática local de Registro de Acidentes e Violências;
Participar do Projeto de Criação, Manutenção e Alimentação do Blog do Laboratório de
Tecnologia Social e Proteção da Vida, mantendo uma estrutura de informação e
comunicação crítica e atuante.
Elaboração e desenvolvimento de Oficinas de Terapia Comunitária; oficinas de
educação ambiental;
Disseminação de estratégias de promoção da saúde; Disseminação na Prevenção de
DST/AIDS a adolescentes nas escolas;
Participar do Estudo para aplicação da pesquisa sobre: Atitudes e Normas Culturais
frente a Violência na Comunidade Vital Brasil;
Avaliação
Apresentação de relatório de estágio com a descrição crítica das atividades
desenvolvidas, bem como reflexão sobre os projetos desenvolvidos pelo Laboratório.
(sistematização das atividades e das experiências vivenciadas durante o processo);
Participação como colaboradores nos Trabalhos científicos produzidos pelo Laboratório
de Proteção da Vida.
Avaliação final do orientador (Ficha de avaliação de desempenho do aluno).
87
DOCUMENTO 6
RESOLUÇÕES DO V CONGRESSO DA RBCE
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ÀS URGÊNCIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAUDE DO BRASIL
Conclusões e Recomendações
ORGANIZAÇÃO E
RELATORÍA
Dr. Armando De Negri Filho
Dra. Zilda Barbosa
Dr. César Roberto Braga Macedo
Dra. Rosane Mortari Ciconet
Dr. Ewerton Breyer
Dra. Selma Santiago
Brasília setembro de 2005
Apoio
V CONGRESSO DA REDE BRASILEIRA DE COOPERAÇÃO EM EMERGÊNCIAS
89
DA DEFINIÇÃO DE POLÍTICAS À PRÁTICA:
DESAFIOS ATUAIS PARA A IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO INTEGRAL
ÀS URGÊNCIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAUDE DO BRASIL
MEMBROS DA DIRETORIA DA RBCE
Congresso de Brasília – 2005 - 2007
Executiva: César Roberto Braga Macedo (Coordenador Geral)- Niterói-RJ; Rosane Mortari Ciconet - Porto
Alegre –RS; Ewerton Breyer – Porto Alegre – RS; Selma Santiago – Natal – RN; Isabel Venâncio – Juiz de Fora –
MG.
MEMBROS DA DIRETORIA DA RBCE
CONGRESSO DE GOIÂNIA - 2000
Executiva: Armando De Negri Filho (Coordenador Geral), Zilda Barbosa, Helvécio Magalhães Filho,
Itajaí Oliveira de Albuquerque, Roberto Queiroz Gurgel.
Núcleos Temáticos e Regionais: Lígia Soares (SP); Rosane Ciconet (PoA); César Macedo (Niterói-RJ);
Adebal Andrade Filho (MG); Flávio Adolpho Siqueira (RJ); Sérgio (SP); Edison Valle (PR); Margareth de
Matos Cardoso (SP);Joselita Nunes (BA); Arine Campos Assis(SP);César Nitschke (SC); Marcelo Prates
(SC); Paulo de Tarso(SP); Luciano Wagner Ribeiro(MG);Hélio de Freitas Moraes (GO); Margarete K.
Mendonça (MS) Gunther P. Pimenta(Mato Grosso); Osvaldo (Tocantins); Izabel (BA); Marta Prado (SE)
Garibaldi D. Gurgel (PE) Selma Santiago (RN); Aldrovando Aguiar (CE).
Contatos:
César Roberto Braga Macedo - cé[email protected]
Rosane Mortari Ciconet
- [email protected]
Armando De Negri
- [email protected]
- Fone : 0xx 21 99863755
- Fone : 0xx 51 99193569
- Fone : 0xx 51 99960562
Os dez anos da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências
1. Antecedentes históricos
A Rede Brasileira de Cooperação em Emergências -RBCE foi criada em 14 de novembro de 1995, em
Porto Alegre, data de inauguração do SAMU daquela cidade e no marco de um Simpósio
Internacional dedicado a discutir a Atenção Pré-Hospitalar Móvel e a Regulação Médica das
Urgências e Emergências, por isso a RBCE foi batizada inicialmente como Rede 192. Na mesma
90
ocasião, foi criada a Rede EMERSUR, que já não mais opera, e que tinha como finalidade envolver
no mesmo processo de discussões os países do Mercosul: Argentina, Chile, Paraguai, Uruguai.
Com o objetivo de integrar os profissionais comprometidos com a atenção às urgências no SUS e
envolver as comunidades visando diminuir a ocorrência de situações de urgência, organizar as
respostas quando as urgências ocorrem, propusemos utilizar os espaços da RBCE para manter e
aprofundar as formulações e experiências muitas vezes descontinuadas quando da troca de gestões
governamentais. Constituímos um espaço cidadão, onde pudemos debater de forma livre as
questões das urgências e, em última instância, o aprofundamento da organização do SUS. O capítulo
das urgências da Reforma Sanitária Brasileira.
A atuação da Rede tem sido marcada por buscar influenciar os espaços de decisão, notadamente do
Governo Federal, mas também dos Estados e Municípios nos processos de pactuação do SUS, em
torno à idéia de construirmos um conjunto de respostas ordenadas às situações de urgência, de
forma universal, integral e produzindo eqüidade social, evitando descontinuidades na política
publica.
As urgências, embora sejam, um espelho do sistema de saúde, ainda não estão devidamente
consideradas como pontos chave da atenção no SUS.
Uma das questões que nos assaltam cotidianamente é se já conseguimos fazer com que as urgências
passassem a ter um espaço importante na agenda do SUS. Igualmente nos perguntamos se já
conseguimos fazer com que o tema Saúde tenha passado a ocupar um espaço importante na agenda
política do país, para além das manchetes em momentos de crise. Em que pese o capítulo do direito
à saúde e à seguridade social da Constituição Brasileira, e os demais textos regulamentadores do
mesmo, nos parece que ainda não alcançamos esses objetivos e isto justifica nossa persistência.
O SUS é quiçá a principal política publica nacional de caráter universal, com impacto social e
referencia internacional no combate às privatizações e à banalização das questões referentes à
atenção à saúde. Área que reflete dramaticamente a fragilidade econômica e social da Nação.
As urgências foram e ainda têm sido área de muitos debates técnicos isolados, mas necessitamos
debater as urgências como espelho do sistema e porta de entrada do SUS, reflexo da própria
organização da sociedade.
A trajetória da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, dentro da lógica do Movimento da
Reforma Sanitária Brasileira, permitiu interação suprapartidária de trabalhadores e técnicos.
Sua trajetória histórica pode ser dividida em dois blocos:
91
O primeiro qüinqüênio (1995-2000), com muitos eventos, encontros e cursos, onde coletivamente
foram elaborados os 4 eixos de base da Política Nacional de Atenção às Urgências, hoje consagrados
nos termos das Portarias que regulamentam o setor.
Em 1998 foi debatida e formulada em conjunto com o CFM, a regulamentação da Regulação Médica
das Urgências e da Atenção Pré-Hospitalar Móvel, publicada a seguir como portaria em 1999,
revisada em 2001 e novamente publicada em 2002, agregada a outras normatizações técnicas do
sistema de atenção às urgências.
Por uma deficiência nossa, interagimos pouco com o Conselho Nacional de Saúde, tendo somente
agora neste V Congresso contado com a presença do CNS e o delineamento de uma colaboração
estratégica para o futuro.
Em 98 e 99 interagimos intensamente com o CONASEMS em função do rechaço as Portarias 2923 e
2924, o que nos gerou um conflito e afastamento do dialogo com o MS, até o ano de 2000, quando
de nosso IV Congresso em Goiânia.
Fizemos em fevereiro de 1999, em parceria com o CONASEMS, um Seminário Nacional em Maceió,
que discutiu a atenção às urgências nas regiões metropolitanas. Essas atividades, junto ao
CONASEMS, necessitam ser retomadas.
Com o CONASS tivemos relações muito pontuais e não desenvolvemos uma construção duradoura
junto aos governos estaduais.
A RBCE também foi a responsável pela manutenção do intercâmbio e missões junto ao SAMU da
França, durante cinco anos (1995-1999), pois não havia na ocasião, contraparte interessada no
governo brasileiro para o aprofundamento desta relação. Os nascentes SAMU brasileiros foram
irmanados aos SAMU franceses. Não somos cópias dos franceses, e do ponto de vista da gestão do
Sistema de Saúde já superamos a organização e importância do SAMU Francês.
A partir de 1997 a RBCE iniciou uma profícua relação com a OPAS, através da colaboração com o Dr.
Eduardo Guerrero, Consultor para a área de Sistemas e Serviços da Organização, hoje substituído
pelo Dr. Julio Suarez.
Após o IV Congresso da RBCE em Goiânia, no ano de 2000, a Dra Irani Moura, membro destacado da
organização daquele Congresso, foi convidada a discutir e representar a área das urgências junto à
SAS, espaço que nos permitiu progredir na elaboração do que hoje está publicado como Política
Nacional de Atenção às Urgências.
A partir daí, nos últimos anos, os membros da RBCE passaram a atuar ativamente junto ao MS,
mergulhando nessa construção institucional da Política de Urgências, alcançando um crescimento
extraordinário da legislação, entendimento e desenvolvimento da área em todo o Pais.
92
Por que começamos a implantação da política nacional de urgências pelo pré-hospitalar móvel?
Pela importância estratégica da regulação das urgências, que mobiliza e desestabiliza a atenção,
rompendo rapidamente com a banalização do caos, evidenciando com clareza os vazios assistenciais
e apontando de maneira sistemática a necessidade de um sistema universal, integral e equânime.
Portanto, temos que seguir na organização das redes de atenção integral às urgências, sob pena de
ter o SAMU desestruturado devido ao seu isolamento.
Urge o debate sobre a atenção hospitalar: regulação da relação das necessidades x ofertas,
qualificação da atenção. Temos que ter clareza da importância da continuidade da implantação da
Política, a qual possui importantes opositores, os quais hoje se beneficiam da desordem para não
cumprir seus deveres ou levar vantagens.
Este congresso marca o inicio de uma nova etapa, onde precisamos seguir atuando na
institucionalidade, mas devemos nos voltar, como nos primeiros cinco anos de atuação da RBCE, aos
gestores locais e com as redes de serviços e trabalhadores das urgências, construindo alianças
especialmente fortes com o controle social, para que possamos impulsionar as questões ainda
pendentes, na garantia da saúde como um direito e na defesa dos princípios que nortearam, desde
sua origem, a Reforma Sanitária Brasileira.
Como vamos organizar nosso sistema de atenção às urgências? Como vamos ordenar o SUS
respondendo de forma imperativa às necessidades das pessoas como sujeitos de direitos?
Queremos conversar profundamente com o CONASS, junto aos gestores estaduais, os quais têm tido
uma postura bastante retraída na articulação da atenção às urgências, não somente do ponto de
vista financeiro, mas também gestor.
Os componentes da Rede de Atenção também precisam ser discutidos: o complexo da atenção
primária, numa releitura que resgate os termos postos em “Alma Ata”, deve adotar um enfoque
renovado da Atenção Primária, essencial para afrontar os determinantes sociais da saúde e da
iniqüidade e reconhecer a saúde como um direito.
A redefinição da atenção hospitalar e o aprofundamento e qualificação da regulação médica das
urgências são temas estratégicos que precisam ser discutidos e aprofundados.
A Estratégia Promocional precisa avançar, ainda continuamos com uma ação campanhista,
desarticulada, com gestos e propostas isoladas. Queremos dar impulso ao conceito de Cidades
Protetoras da Vida e tornar a promoção da qualidade de vida e saúde uma estratégia central no
combate às urgências de qualquer natureza.
93
A capacitação, habilitação e certificação urgem serem implementadas como determina a Portaria
2048, atingindo o conjunto dos trabalhadores das urgências, implantando os Núcleos de Educação
em Urgências e definindo um novo perfil de qualidade nos serviços e nos resultados da atenção.
No Ministério da Saúde urge elevar a Coordenação Geral de Urgências e Emergências a condição de
Departamento de Atenção Integral às Urgências, com o mesmo status da Atenção Básica e da
Atenção Especializada. Este pedido, a RBCE está encaminhando ao Ministro da Saúde e à Presidência
da Republica.
A RBCE é o exemplo de construção de políticas publicas a partir de um espaço formulador da
sociedade civil e espera poder neste caminho construir mais e melhores respostas às necessidades
da população brasileira, fazendo valer seus direitos e construindo cidadania.
Todos os interessados em construir uma Política Publica Nacional de Atenção integral às Urgências
são bem vindos e bem vindas à Rede Brasileira de Cooperação em Emergências - RBCE. Juntem-se a
nós!
César Roberto Braga Macedo
Coordenador Geral 2005 – 2007
Armando Antônio De Negri Filho
Coordenador Geral 1995 – 2005
94
DESAFIOS ATUAIS PARA A IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO INTEGRAL
ÀS URGÊNCIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAUDE DO BRASIL
2. Introdução
Realizado na Sede da OPAS em Brasília, entre os dias 27 a 29 de setembro de 2005, o V
Congresso da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências – RBCE marca uma outra etapa,
onde ficou clara a necessidade de retomarmos, como nos primeiros cinco anos de atuação da RBCE,
o processo de construção de fortes alianças com o controle social, para que possamos realmente
impulsionar as questões ainda pendentes, na garantia da saúde como um direito e na defesa dos
princípios que nortearam, em sua origem, a Reforma Sanitária Brasileira.
Neste V Congresso, onde podemos contar com a participação de representantes das varias
direções do Ministério da Saúde, apostamos nas qualidades dos participantes de 13 estados e no seu
envolvimento com os dilemas e dificuldades na implantação da Política de Urgências, mas também
em sua capacidade de encontrar soluções no marco do SUS e da Constituição Federal, sem descuidar
dos desafios no campo técnico e científico da promoção da saúde / segurança, como campo de
articulação do controle, prevenção e atenção integral às urgências.
O objetivo deste documento é o de apresentar as principais conclusões de nosso V
Congresso, estabelecendo recomendações e propostas para a continuidade da colaboração entre o
Ministério da Saúde e a RBCE.
A Rede Brasileira de Cooperação em Emergências – RBCE foi fundada em novembro de
1995, com o intuito de integrar os profissionais comprometidos com a atenção às urgências no SUS e
envolver as comunidades visando diminuir a ocorrência de situações de urgência, organizar as
respostas quando as urgências ocorrem, utilizando os espaços da RBCE para manter e aprofundar as
formulações
e
experiências
muitas
vezes
descontinuadas
quando
da
troca
de
gestões
governamentais. O objetivo da atuação da Rede foi e é influenciar os espaços de decisão,
notadamente do Governo Federal, mas também dos Estados e Municípios nos processos de
pactuação
do SUS, em torno à idéia de construirmos um conjunto de respostas ordenadas às
situações de urgência, de forma universal, integral e produzindo eqüidade social.
Se observarmos as propostas construídas nos espaços da RBCE ao longo dos anos e o que vem
sendo aplicado em matéria de política de atenção às urgências no País, nos damos conta que a RBCE
tem cumprido a sua intenção original de influenciar a formulação e aplicação de políticas públicas,
através da organização dos seus membros, indivíduos que atuam em diferentes espaços e esferas de
governo e sociedade civil, e que têm construído na prática cotidiana, o que formulamos e
compartimos no âmbito de nossos congressos e seminários. A RBCE se constituiu, portanto, como um
espaço de construção e intercâmbio de saberes e práticas visando fortalecer a esfera pública em
seu labor de responder às necessidades sociais no campo das urgências.
No IV Congresso da RBCE em Goiânia, em abril de 2000, com mais de 1000
participantes, estávamos em um momento de luta pela afirmação de bases
95
conceituais / doutrinárias para uma política nacional de atenção integral às
urgências no Brasil. Aquele Congresso afirmou os conteúdos estratégicos e
adotou uma direção para o debate nacional através da interlocução da RBCE
junto ao Ministério da Saúde e a várias Secretarias Estaduais e Municipais,
resultando em um processo articulador de pessoas e instituições que produziu a
aprovação, em 2002, da Portaria GM 2048/02 que regulamenta o conjunto dos
componentes da Política Nacional de Atenção às Urgências.
Na atual gestão do Governo Federal alcançamos a constituição da
Coordenação Nacional de Urgência e Emergência - CGUE e o lançamento pelo
Presidente da República, em março de 2003, da Política Nacional de Atenção às
Urgências e do SAMU (regulação médica e atenção pré-hospitalar móvel), como
o primeiro componente do Sistema Nacional de Atenção às Urgências e que hoje
já atende cerca de 70 milhões de habitantes.
Além disso, observamos movimentos positivos em torno à qualificação das
portas hospitalares de urgência via QUALISUS, o esforço de estabelecer a
humanização dos serviços, o avanço na oferta de terapia intensiva, na
organização de respostas a eventos complexos e a instalação do Comitê Gestor
Nacional das Urgências e, proximamente, a qualificação dos
Pronto
Atendimentos em todo o País.
Preocupamo-nos cotidianamente, porém, com a implementação da
Política Nacional de Atenção às Urgências, pois o avanço importante, da Política
Pública, nas Urgências, obtido até o presente momento, revelou diversas
fragilidades da atual etapa de implementação do SUS e, portanto, indicou a
necessidade de aprofundarmos as estratégias de implantação da Política de
Urgências
no
marco
de
construção
do
Sistema
Único,
sob
pena
de
aprofundarmos sua fragmentação e não explorarmos em profundidade o
potencial ordenador e articulador dessa Política de Urgências. A etapa atual de
sua implementação revela as insuficiências e iniqüidades do SUS, as quais se
apresentam de forma crua nas portas de urgência, exigindo respostas
estruturais, de funcionamento e gestão do Sistema Único em seu conjunto e do
subsistema de urgências neste contexto social.
Pela transcendência do momento de afirmação da Política Nacional de Atenção às Urgências
e pela necessidade de um amplo diálogo sobre o tema com o Governo Federal, em particular com o
Ministério da Saúde, mas também envolvendo os demais Ministérios membros do Comitê Gestor
96
Nacional das Urgências, CONASS, CONASEMS, OPAS e membros do Conselho Nacional de Saúde, lhes
apresentamos as principais conclusões e recomendações do V Congresso da RBCE, com os
conseqüentes compromissos da Rede em torno ao desenvolvimento da implementação da Política de
Urgências no País.
Armando Antônio De Negri Filho (Coordenador Geral 1995 – 2005)
Zilda Barbosa
César Roberto Braga Macedo (Coordenador Geral 2005 – 2007)
Rosane Mortari Ciconet
Ewerton Breyer
Selma Santiago
3. Conclusões e Recomendações:
1. Reafirmamos os conceitos da Política Nacional de Atenção às urgências, o direito a saúde
e a resposta ao imperativo da necessidade humana nas urgências.
Estabelecendo respostas suficientes em quantidade, qualidade efetiva e humanização.Para tanto
insistimos em considerar e valorizar os serviços de urgências médicas como portas de entrada do
SUS, juntamente com as portas de entrada da Atenção Básica – que seguem sendo as preferenciais,
inclusive frente aos quadros agudos e, portanto se inserem no sistema de atenção integral às
urgências (como preconizado na portaria 2048/02).
2. Destacamos a necessidade de implantar a política em sua totalidade, como sistema – a
política de atenção às urgências não é apenas o SAMU (que é o seu componente de
atenção pré-hospitalar móvel).
A Coordenação Geral da Política de Urgências não pode ficar restrita ao tema do SAMU,
necessitando potencia e mandato para dialogar e organizar o conjunto dos componentes, o que se
reflete também na composição e pautas / dinâmica do Comitê Gestor Nacional e na elaboração
urgente de um Plano Nacional de Atenção Integral às Urgências concertado no âmbito deste Comitê
Gestor – onde estão todas as esferas gestoras e os segmentos do Ministério da Saúde, além do
Conselho Nacional de Saúde, para logo ser debatido e aprovado pela Tripartite, pelo CNS e
homologado pelo Ministro. Acreditamos que a dissociação do discurso político e programático da
implantação dos SAMU e das Centrais de Regulação de Urgências do corpo da Política Nacional de
Atenção às Urgências como elemento de totalidade, provoca perda de potencia política e operativa
do sistema de atenção às urgências e do próprio processo de afirmação do SUS como patrimônio
público.
97
3. Reafirmamos a necessidade de implantar de forma articulada e integral todos os
componentes do sistema nacional de atenção às urgências.
Organizados de forma regionalizada e hierarquizada, com destaque de prioridade para os chamados
pronto-atendimento (serviços de urgência 24 horas não hospitalares) e as portas hospitalares,
articulados por um complexo de regulação que articulando urgências / hospitalizações / acesso às
consultas e exames especializados criem fluxo de entrada e saída dos serviços de urgência médica.
4. Reivindicamos nesta perspectiva a criação do Departamento de Atenção Integral às
Urgências, em status equivalente ao Departamento de Atenção Básica e ao
Departamento de Atenção Especializada.
Proposta esta amparada na própria dimensão de conceito e operação da Política Nacional de
Atenção às Urgências e também como uma forma de dotar de estrutura física e de pessoal a
atividade extremamente exigente que a CGUE e a Dra. Irani Moura em particular vem
desenvolvendo, sem ter a correspondente infra-estrutura e pessoal para fazê-lo. Lembrando ainda
que esta política de urgências e sua expressão na forma de SAMU – centrais reguladoras – sistemas
de atenção às urgências – são uma prioridade de política nacional, expressa pelo próprio Presidente
da Republica.
5. Propomos no que diz respeito à Atenção Primária e as Urgências que se defina uma
orientação conjunta DAB/CGUE para a atenção dos casos agudos na atenção básica.
Incluindo as capacitações, materiais permanentes e insumos a serem incorporados, assim como as
facilidades de comunicação que podem vincular as unidades de atenção básica aos centros
reguladores de urgências médicas, inclusive em distancias maiores na modalidade de telemedicina.
Apontamos ainda a necessidade de entender a relação fundamental dos serviços de urgências 24
horas não-hospitalares – UNHAU (conhecidos como pronto atendimento), conformando em sua
relação com as unidades de atenção básica o Complexo de Atenção Primária às Urgências com
uma capacidade resolutiva muito alta se forem seguidos os parâmetros técnicos da Portaria
2048/02. Propomos que os investimentos e o custeio a serem definidos para as UNHAU estejam
condicionados a esta composição de complexos de atenção primária às urgências, para o qual é
fundamental a orientação, pela política de urgências, dos recursos do QUALISUS.
6. Propomos a elaboração de um caderno de orientação técnica para a atenção às
urgências na atenção básica.
98
A ser construído em conjunto pelo DAB / CGUE / RBCE para consolidar o componente de atenção
aos casos agudos na atenção básica e a integração desta ao sistema nacional de atenção às
urgências.
7. Recomendamos no que tange ao componente hospitalar que se desenvolva um debate
em torno à tese da RBCE de analisar e definir as grades de oferta de atenção às
urgências no marco de um enfoque de redes (de Atenção Primária, Urgências,
Hospitalizações e Atenção Ambulatorial Especializada) e linhas de atenção por
especialidades médicas.
Definidas em hierarquias, de forma a detalhar em contratos as responsabilidades pelas quais os
serviços serão remunerados e quais os objetivos em saúde que este contrato / orçamento os obriga.
Consideramos este enfoque fundamental para podermos exercer as funções do complexo regulador
de forma plena e organizar os fluxos de entrada e saída dos serviços de urgência hospitalares.
8. Propomos o debate da classificação dos serviços hospitalares conforme a sua vocação e
função efetiva em – serviços para pacientes agudos, para eletivos e para crônicos.
Definindo instituições com perfis específicos ou pelo menos com fluxos separados dentro de cada
instituição, de forma a otimizar as capacidades de cada qual e dar maior efetividade aos trabalhos
em cada hospital. Este debate de tipologia hospitalar se inscreve em um debate de uma Reforma
Hospitalar para o SUS e poderia definir diferentes formas contratuais e de remuneração segundo o
fluxo considerado e os resultados de saúde obtidos. A contratualização externa – dos hospitais no
sistema, e interna – de cada setor do hospital em torno aos seus compromissos regionais de sistema,
poderia assim ser materializada. Ademais estas definições contratuais dariam vida aos planos
estaduais, regionais e municipais de atenção às urgências. Como conseqüência de um debate nesses
termos, solicitamos a imediata revisão do Capitulo da Portaria 2048/02 referente aos hospitais e
as urgências, por considerar este capitulo anacrônico frente à realidade e frente ao espírito das
portarias que definem a Política e o Sistema, o que gera persistentes dificuldades na execução do
trabalho dos complexos de regulação.A RBCE se propõe a participar ativamente de todos esses
debates cruciais para o desenvolvimento da atenção às urgências no País.
9. Manifestamos nossa preocupação com a persistente separação entre os processo e
recursos do QUALISUS e a Política de Atenção às Urgências.
Tal fato se manifesta nas reclamações dos próprios serviços e gestores, que recebem orientações,
freqüentemente, dissociadas senão divergentes, e observada na definição de prioridades de
investimento nem sempre convergentes com os diagnósticos e planos de atenção às urgências.
99
Reivindicamos sobre este tema que o QUALISUS seja integrado à Política de Urgências e abasteça de
recursos financeiros e humanos o esforço de implementação desta Política.
10. Manifestamos nossa preocupação frente às condições em que se estão implantando as
centrais de regulação medica das urgências.
Considerando que o financiamento de custeio restrito que recebem as centrais – R$ 19.000,00
independente de seu porte ou numero de reguladores e auxiliares – faz com que muitas vezes o
numero de reguladores e auxiliares seja inferior às demandas sociais projetadas – o que significa a
possibilidade de filas e descrédito deste tipo de regulação. Frente a esta situação reivindicamos:
A publicação da Portaria, que define o número de reguladores e auxiliares de regulação,
por base populacional a ser atendida, estabelecendo quais os parâmetros mínimos de
resposta a serem garantidos;
A remuneração das centrais como ferramentas estratégicas de gestão do SUS, com
valores proporcionais ao porte da Central em valores a serem pactuados tomando em
conta os custos encontrados e alcançando o mínimo de 50% do valor total de operação, sem
prejuízo para as centrais menores que hoje cobrem seus gastos com o valor de R$
19.000,00.
Garantir que a avaliação feita pela CGUE e pela Vigilância de Serviços de Saúde de
Estados e Municípios não permita que as centrais de regulação médica de urgências
tenham na função de regulação medica outros profissionais, tais como enfermeiros, pois
isto rompe toda
lógica da legislação vigente, onde a regulação médica se coloca
justamente para poder tomar decisões médicas e prescrever o necessário em recursos do
sistema e na orientação dos profissionais não-médicos e médicos no terreno.
Reivindicamos a edição de Portaria Nacional que explicite a função de autoridade
publica dos médicos reguladores com prerrogativas sobre o sistema de saúde no âmbito
de suas funções e que esta Portaria instigue ou obrigue os governos estaduais e municipais a
fazerem o mesmo, publicando neste caso nominalmente os médicos reguladores do sistema.
Em prazo irrecorrível todas as medidas deverão ser seguidas pelos centros reguladores,
sob pena de deshabilitação dos centros reguladores e sistemas pré-hospitalares, pois todos
os parâmetros indicados já estão nos textos das Portarias vigentes.
100
Apontamos ainda a necessidade de um esforço de recapacitação e re-certificação dos
médicos reguladores em atividade, pois frente à precarização de contratos e alta
rotatividade que marca o inicio deste tipo de serviço, já temos um numero importante de
médicos reguladores de urgências não capacitados e não certificados pelos cursos do
Ministério da Saúde.
Sobre o tema do complexo de regulação da atenção à saúde, vemos que este conceito
ainda não evoluiu o suficiente no Sistema e, portanto esperamos com ansiedade a
publicação da Portaria anunciada pelo DERAC sobre a regulamentação e financiamento (em
moldes similares ao investimento e custeio dos SAMU/Regulação de Urgência) dos complexos
de regulação. Considerando a luta desigual que temos na implantação da regulação de
urgências sem o fluxo completo de um complexo regulador, acreditamos ser fundamental
esta nova iniciativa do Ministério da Saúde. Gostaríamos de poder compartilhar nossa
experiência, e debate acumulado no assunto, participando do grupo de trabalho a ser
constituído ou já constituído pelo DERAC.
Gostaríamos ainda de manifestar nossa preocupação com a situação do SAMU da Cidade
do Rio de Janeiro, onde a coexistência de um sistema flagrantemente contrário aos
princípios do SAMU nacional, utilizando o numero 192 para uma assistência domiciliar fora
do contexto de urgências é uma violação direta do disposto no conjunto das Portarias
Nacionais, gerando um precedente perigoso para a unicidade da Política Nacional e abrindo
precedente para que outros gestores procedam desta maneira. A RBCE está estudando as
medidas legais que cabem na situação do Rio de Janeiro, pois o uso do numero 192 –
numero nacional exclusivo de urgências médicas – não pode ser permitido para outros fins e
com um serviço móvel totalmente fora do preconizado na legislação federal.
11. Chamamos a atenção para a necessidade de implantação do disposto na Portaria
2048/02 no que se refere à profissionalização dos trabalhadores de saúde nas urgências
e a constituição efetiva de núcleos de educação em urgências em cada jurisdição dos
sistemas de urgência – área de cobertura dos centros de regulação de urgências ou seu
agrupamento.
Este tema foi muito maltratado até este momento, pois se definiu um NEU por Estado o que
contrariou a idéia de aproximarmos a educação permanente e a capacitação dos serviços,
gerando a problematização da realidade / qualidade da atenção às urgências e alem disso
perdeu a idéia de um espaço interinstitucional que combinasse os serviços com a Academia e
com os gestores e a cidadania (envolvendo inclusive a capacitação das comunidades para os
primeiros socorros e a prevenção das urgências). Alem disso a submissão dos NEU aos Pólos de
Educação Permanente burocratizou e paralisou o desenvolvimento dos NEU, mesmo existindo
recursos inicialmente disponíveis da CGUE para o seu funcionamento. Neste cenário
101
reivindicamos a imediata instalação de um NEU na área de abrangência de cada centro
regulador, com um plano de implantação das exigências curriculares mínimas previstas na
Portaria 2048/02, produzindo assim um processo de profissionalização de todo o pessoal que
trabalha nos serviços de urgência, através de certificação pública, a ser renovada a cada dois
anos, em um sistema de créditos que aponte em seu desenvolvimento o aperfeiçoamento do
pessoal naqueles conteúdos e práticas onde o seu desempenho não seja o ideal. Este sistema
público de certificação de habilitações compulsoriamente renovadas dará o ritmo e a dimensão
necessária aos NEU e demandará uma definição de financiamento correspondente, evitando a
mercantilização e a fábrica de cursos que temos observado em todo o País.
Propomos ainda:
 a criação de uma agenda da RBCE com a SGTES para a configuração de parcerias para a
capacitação de multiplicadores e da primeira geração de trabalhadores dos serviços, já que
a Rede tem acúmulo e pessoas especializadas em atendimento pré-hospitalar móvel,
regulação e gestão de serviços e sistemas de urgência;
 debater a formação de especialistas na área de urgências, prospectando a necessidade e
possibilidade de formação de um perfil profissional para o futuro;
 expandir através da SGTES a experiência de capacitação de Gestores de Serviços e Sistemas
de Urgência (curso de 80 horas), realizada no Pólo da Região Leste Paulista, com integração
da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP;
 buscar agenda junto ao Ministério da Educação e Cultura (MEC) para discutir os currículos
das escolas médicas, integrando a área da atenção às urgências, introduzindo em especial o
pré-hospitalar móvel e a regulação médica – hoje inexistentes na formação profissional, nas
grades da graduação;
 iniciar de forma imediata através da CGUE, ações de capacitação e qualificação dos
trabalhadores das urgências com base em alguns eixos de atuação:
o
Sensibilização de gestores e trabalhadores;
o
Formação de Gestores;
o
Imersão Técnica inicial;
o
Acompanhamento e Supervisão do trabalho;
o
Formação e habilitação de multiplicadores;
o
Estruturação dos NEU com equipamentos e recursos de custeio;
 fazer com que os planos estaduais, regionais e municipais de urgência contemplem a
educação permanente dos trabalhadores;
102
 desenvolver através de convenio RBCE/MS/OPAS um estudo sobre o perfil dos trabalhadores
das urgências nas regiões onde estamos implantando o Sistema, de maneira a compor um
painel que oriente os esforços de profissionalização e organização dos processos de
educação permanente.
12. Apontamos a necessidade urgente da realização de um processo de avaliação da
implantação da política nacional de urgências em todo o Pais.
Destacando a avaliação da efetividade dos centros de regulação de urgências, do desempenho da
atenção pré-hospitalar móvel e da implantação dos mecanismos e instancias de gestão previstos nas
Portarias e normativas publicadas pelo MS.
Aspectos destacados para avaliação:
i.
Grau de adesão aos componentes da política nacional de atenção integral às urgências;
ii.
Qualidade e vigência dos planos de atenção integral às urgências –planos estaduais,
regionais e municipais, avaliando seu poder de desenvolvimento estratégico e seu
ordenamento do existente no momento;
iii.
Efetividade da grade de serviços vinculados à organização das urgências, avaliação da
cobertura de redes, linhas e hierarquias;
iv.
Grau de operação das unidades móveis em relação ao contratado na habilitação;
v.
Efetividade da regulação em termos médicos – suficiência de médicos e auxiliares em
relação à população de abrangência e avaliação do desempenho da regulação em termos de
avaliação da performance para o tratamento dos chamados, acurácia das decisões do
regulador e o critério de medicalização, tempo resposta pós-chamado;
vi.
Formalização da autoridade do médico regulador e a efetividade do princípio da “vaga
zero”;
vii.
Performance da atenção pré-hospitalar móvel – efetividade da resposta pré-hospitalar, e
seus tempos;
viii.
Implantação e efetividade do funcionamento das coordenações de urgência e dos comitês
gestores;
ix.
Instalação dos observatórios das urgências e do sistema de informações correspondente;
x.
Desempenho do serviço e seu impacto na condição de saúde da população;
xi.
Desenvolvimento do enfoque estratégico promocional no enfrentamento das urgências e
suas causalidades;
103
xii.
Uso efetivo dos recursos repassados pelo governo federal e estadual para uso no
financiamento dos respectivos componentes do sistema de urgências, incluindo a
depreciação de equipamentos, sua manutenção e suficiência de abastecimento de insumos;
xiii.
Prestação de contas para os conselhos de saúde;
xiv.
Situação contratual dos trabalhadores dos serviços relacionados às urgências.
Conforme mencionado anteriormente a RBCE se propõe, em um trabalho associado a ENSP/CICT,
realizar uma avaliação da implantação da Política de Urgências em parceria com o MS/OPAS,
viabilizada através de convenio que proporcione condições logísticas para que os membros da RBCE
possam cumprir esta tarefa, que hoje o Ministério não tem condições de pessoal para executar.
Destacamos a fragilidade do processo de regionalização com o qual lidamos na instalação dos
centros reguladores. A ausência de um marco de regionalização efetivo tornou sumamente difícil a
instalação de sistemas regionais de atenção às urgências, portanto urge apontarmos formas de
efetivar a regionalização para poder avançar na política de urgências e ao mesmo tempo utilizar o
fórum privilegiado da política de urgências e seu componente regulador e de complexo regulador
para auxiliar no avanço da regionalização. Este tema é chave para se desenvolver, no desenho dos
planos de atenção às urgências, e nos seus sistemas correspondentes. Acreditamos que o centro do
processo de programação regional não é a mera reorganização da oferta pré-existente, mas sim a
resposta às necessidades da população gerando a reestruturação e redimensionamento da oferta
correspondente com universalidade, integralidade e equidade. Reconhecer os fluxos de atenção já
existentes nas regiões e potencializá-los é uma forma de ir respondendo às necessidades e
progressivamente tornando as respostas mais acessíveis e mais resolutivas. A RBCE se propõe
particularmente a colaborar na capacitação para elaboração dos planos e, portanto no avanço dos
processos de regionalização, tanto nos ambientes metropolitanos como nas regiões do interior do
País.
13. O tema do financiamento do sistema de urgências tem que evoluir para um sistema de
orçamentação anual que pague duodécimos em torno a evolução do cumprimento de
metas de serviço combinadas com metas de saúde da população, na perspectiva do
pacto de gestão que vem sendo construído pelo MS/CONASS/CONASEMS.
Entendemos que este tipo de financiamento sustentado que permita o funcionamento adequado dos
serviços e que ademais inclua a evolução dos gastos correntes juntamente com a amortização dos
materiais permanentes seria o ideal, porem gostaríamos de discutir em particular como os
componentes da urgência entram neste tipo de construção orçamentária. Temos uma
preocupação imediata com o financiamento das centrais de regulação e com a previsão da reposição
dos veículos e equipamentos que se amortizam em torno de três anos após o inicio das operações.
104
14. Propomos realizar seminários e oficinas para apoiar a elaboração, seguimento,
orçamentação e avaliação dos planos de atenção integral às urgências.
Inclusive nos municípios e regiões onde ainda não existem SAMU. Pensamos que a elaboração dos
Planos, onde o Plano Estadual é obrigatoriamente o primeiro, poderia empoderar os estados na
construção de uma perspectiva regional intermunicipal, o que será fundamental para equacionar os
problemas metropolitanos e também os das regiões não-metropolitanas a que correspondem à
maioria dos municípios brasileiros. Esta iniciativa evitaria a fragmentação decorrente da relação
direta dos municípios com a União e garantiria a unidade do SUS como Sistema Nacional.
15. Recomendamos ao MS que organize campanhas de informação e educação sobre a
existência e uso dos SAMU e dos demais componentes dos sistemas de atenção às
urgências.
16. Recomendamos de forma enfática o fortalecimento dos Comitês Gestores de Urgência
nas diferentes esferas de governo, a começar pelo Comitê Gestor Nacional.
Garantindo a regularidade de suas reuniões e agendas com o seguimento de um Plano de Trabalho
Anual que sirva de modelo para os Conselhos Gestores das outras esferas de governo. Solicitamos a
imediata convocatória do Comitê Gestor Nacional para efetivarmos a sua reativação.
17. Entendemos também ser fundamental a criação e operação em todos os municípios
brasileiros
das
coordenações
de
atenção
às
urgências
e
as
correspondentes
coordenações regionais e estaduais.
Observamos que esta dinâmica ainda não se incorporou no cotidiano da gestão em saúde, inclusive
naquelas unidades da federação onde já existem SAMU.
18. Propomos envolver as Vigilâncias Sanitárias de estados e municípios na supervisão dos
SAMU (ambulâncias, centrais de regulação e equipes de intervenção e regulação) e de
todos os serviços de transporte e atenção móvel de urgências públicas e privadas,
observando as normas da Portaria MS GM 2048/02.
Igualmente utilizar o definido na Portaria 2048 para vigiar as exigências para todos os outros
componentes do sistema de urgências. Colocar esta vigilância na agenda da ANVISA e das vigilâncias
estaduais e municipais é algo que gostaríamos de propor e realizar com o apoio do Ministério da
Saúde, através de uma oficina de trabalho no início de 2006.
105
19. Identificamos a persistência de conflitos de algumas corporações de Bombeiros com os
SAMU estabelecidos no País.
Para dirimir estes conflitos sugerimos um diálogo do MS com os Governadores, como autoridades
capazes de ordenar a relação da área de segurança com a área da saúde no marco da Política
Nacional de Urgências. Um encontro que integre a segurança publica com a saúde em torno ao
manejo das urgências medicas seria o espaço adequado para esta concertação.
20. Propomos a constituição de um processo de adoção ou apadrinhamento entre os SAMU
existentes no País, com os serviços mais estruturados e experientes apoiando os serviços
novos ou em implantação.
Esta seria uma forma de valorização dos serviços mais organizados e uma estratégia de expansão da
colaboração técnica horizontal entre serviços.
21. Apontamos a necessidade de dinamizar a função dos serviços de urgência e dos centros
reguladores como espaços privilegiados de observação da dinâmica do adoecer de nossas
populações e como um espelho das políticas públicas e em particular da suficiência ou
não dos demais serviços de saúde.
Este lócus privilegiado de observação deve combinar captação de dados epidemiológicos e de gestão
com o desenvolvimento de enfoques compreensivos capazes de gerar interpretação das causalidades
sociais que se apresentam nas urgências. Neste sentido a RBCE vem desenvolvendo desde 2001 uma
reflexão que se transformou em uma proposta de projeto em parceria com a OPAS e o MS e que
infelizmente não se materializou até o momento, sendo que gostaríamos de pautar este projeto em
uma mesa de trabalho com o Ministério da Saúde e seus setores afins ao tema.
22. Sugerimos também a forma de materializar o enfrentamento promocional das
urgências, como uma estratégia capaz de enfrentar as causalidades sociais em suas
complexidades.
Apontando como primeiro foco, deste tipo de enfoque, as causas externas ou traumatismos –
intencionais ou não-intencionais, orientados por uma estratégia de envolvimento das
comunidades e planejamento transetorial de ações em torno ao direito à segurança.
Experiências locais já apontam sucesso neste tipo de enfoque, e um conjunto de experiências
internacionais está agrupado como Rede de Cidades e Comunidades Protetoras da Vida (Safe
Communities) da OMS. A intenção da RBCE é a de termos 300 cidades ou comunidades
protetoras da vida reconhecidas pela OMS nos próximos 10 anos e para isto organizamos uma
Primeira Conferencia Brasileira de Cidades e Comunidades Protetoras da Vida em Porto Alegre
em maio de 2005, estando a II Conferencia prevista para Recife em maio de 2006. Solicitamos
um debate em profundidade desta alternativa no marco das políticas publicas do Ministério da
106
Saúde e no conjunto do Governo Federal, com a intenção de envolver governos estaduais e
municipais alem da sociedade civil neste esforço.
23. Devemos
melhorar
nossa
articulação
política
para
que
consigamos
colocar
definitivamente as urgências na agenda política do SUS, e a Saúde na agenda política do
País. A Saúde como Direito.
Esse congresso marca uma outra etapa, onde precisamos atuar na institucionalidade, mas
devemos nos voltar, como nos primeiros cinco anos de atuação da RBCE, retornando às origens
da discussão junto aos gestores locais e, acima de tudo, construindo fortes alianças com o
controle social, para que possamos realmente impulsionar as questões ainda pendentes, na
garantia da saúde como um direito e na defesa dos princípios que nortearam, em sua origem, a
Reforma Sanitária Brasileira. Articular fortemente com o CONASS, CONASEMS e CNS propondo a
criação de comissões de urgência nos Conselhos.
24. Utilizar as necessidades sociais como ponto de partida para a elaboração de planos de
atenção às urgências.
Como vamos interagir com as necessidades das pessoas para organizarmos nosso sistema? A
necessidade entendida como um processo determinante da vida, cuja realização se constitui desta
maneira como um direito humano inalienável, ao que deve acordar –se sob uma distribuição
eqüitativa e segura, por parte de todos os membros da sociedade, que deve construir – se
solidariamente para o máximo bem comum.
25. Reafirmamos o motivo de existência da RBCE – A construção e efetivação da política
publica nacional de urgências.
Nos sentimos comprometidos com a execução desta política que ajudamos de forma decisiva a
construir. Por esta razão nos propomos a desenvolver os pontos de agenda dispostos acima,
destacando a intenção de propiciar através de convenio da RBCE com o MS via OPAS, um conjunto
de esforços que entendemos que o Ministério da Saúde isoladamente não teria condições de realizar
– educação permanente dos trabalhadores e da população, apoio à elaboração dos planos de
urgência, avaliação da implantação da política e dos sistemas de atenção às urgências,
desenvolvimento dos observatórios sociais nas urgências e desenvolvimento de uma estratégia
promocional para o enfrentamento das urgências.
107
V CONGRESSO DA REDE BRASILEIRA DE COOPERAÇÃO EM EMERGÊNCIAS
AUDITÓRIO DA ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA DA SAÚDE – OPAS
Setor de Embaixadas Norte, Lote 19.
Programação
Brasília – DF
1º DIA – 27 de Setembro de 2005:
08h30 – 10h00:
Mesa de Abertura Oficial do Congresso: RBCE, MS, CNS, CONASS, CONASEMS.
Apresentação de objetivos e dinâmicas de trabalho a serem utilizadas.
Apresentação do Panorama dos desafios para a implantação da Política Nacional
de Atenção às Urgências neste momento de construção do SUS na visão da RBCE
–
Dr. Armando De Negri Filho – Coordenador Geral da RBCE.
10h30 – 11h30:
Palestra: Demandas x Ofertas nas Urgências; Organização da grade de ofertas
nas urgências – redes, linhas de atenção (corredores por patologia) e hierarquias
e ordenamento dos componentes de um sistema –
Dr. Armando De Negri Filho (RBCE – Porto Alegre).
11h30 – 13h00:
Mesa Redonda: A Atenção Básica e as Urgências –
Dr. César Macedo (RBCE - Niterói), Dr. Berardo Augusto Nunan (Departamento de Atenção Básica –
DAB do Ministério da Saúde), Dra. Flavia Kessler (RBCE – Porto Alegre)
Debatedor: Dr. Ewerton Breyer (RBCE - Porto Alegre),
14h30 – 16h00:
Mesa Redonda: A importância da estruturação das Unidades de Pronto
Atendimento na configuração da rede de Atenção Integral às Urgências –
Dra. Flavia Kessler (RBCE – Porto Alegre), Dr. Jose Renato Brito Machado (RBCE RN) e Dra. Irani Ribeiro de Moura (Coordenação Geral de Urgência e Emergência –
CGUE do Ministério da Saúde). Debatedor: Dra. Zilda Barbosa (RBCE - Campinas).
108
16h30 – 18h00:
Mesa Redonda: A Atenção às Urgências e a Rede Hospitalar: Hospitais Gerais? Hospitais de
Urgência? Hospitais de Crônicos e Agudos? A Qualificação e a Humanização das portas de
urgência hospitalares; Os pronto socorros e sua relação com a regulação médica das urgências e
o restante do hospital – Dr. José Sebastião dos Santos (RBCE - Ribeirão Preto), Dr. Armando De
Negri Filho (RBCE - Porto Alegre), Dra. Ericka França (QualiSUS – Secretaria de Atenção à Saúde –
SAS do Ministério da Saúde).
2º DIA – 28 de setembro de 2005:
08h30 – 11h00:
Mesa Redonda: Avanços e desafios na regulação das “Portas de Entrada” e “Portas de Saída”
para a implementação de uma efetiva Atenção Integral às Urgências: A Regulação Médica das
Urgências; O Complexo Regulador do acesso aos serviços do Sistema Único de Saúde e a
Organização de Sistemas Regionais de Regulação –
Dr. José Sebastião dos Santos (RBCE - Ribeirão Preto), Dra. Zilda Barbosa (RBCE - Campinas) Dr.
Armando De Negri Filho (RBCE - Porto Alegre).
11h30 – 13h00:
Mesa Redonda: O Financiamento da Atenção às Urgências. A visão dos gestores federal,
estaduais e municipais –
Dra. Zilda Barbosa (RBCE - Campinas), Dr. Francisco Monteiro (Conselho Nacional de Saúde – CNS)
Dra. Márcia Uçullak (Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde - CONASS), Dr. Sílvio
Fernandes da Silva (Presidente do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASEMS). Debatedora: Dra. Irani Ribeiro de Moura (Coordenação Geral de Urgência e Emergência
– CGUE do Ministério da Saúde).
14h30 – 17h00:
Mesa Redonda: SAMU, os desafios do momento e as recomendações para a implantação e
qualificação da Atenção Pré-Hospitalar Móvel no Brasil. A visão dos serviços, da RBCE e do MS –
Dr. Carlos Figueiredo (RBCE - Recife), Enf. Rosane Ciconet (RBCE - Porto Alegre), Dra. Irani Ribeiro
de Moura (Coordenação Geral de Urgência e Emergência – CGUE do Ministério da Saúde).
17h30 – 19h30:
Assembléia da RBCE para eleição de sua nova equipe de Coordenação e
definição das Diretrizes Gerais de atuação da Rede para os próximos dois anos.
3º DIA – 29 de Setembro de 2005:
08h30 – 10h00:
Mesa Redonda: A Gestão das Redes de Atenção Integral às Urgências, de seus Sistemas Regionais
e o Gerenciamento de sua Qualidade –
Dra. Iaracy Soares de Melo - SES Pernambuco, Dr. Jose Renato Brito Machado – RBCE Rio Grande do Norte.
Debatedor: Dr. César Macedo (RBCE - Niterói).
10h30 – 12h00:
Mesa Redonda: Gestão e Capacitação dos Trabalhadores das Urgências –
Enf. Rosane Ciconet (RBCE - Porto Alegre), Dra. Selma Santiago (RBCE - RN), Representante da
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde - SGTES do Ministério da Saúde.
13h30 – 15h00:
109
Mesa Redonda: Promoção da Qualidade de Vida e Saúde para o Enfrentamento das Urgências –
As Cidades Protetoras da Vida e a Promoção da Segurança –
Expositor: Dr. Armando De Negri Filho (RBCE – Porto Alegre).
Comentaristas: Dr. Miguel Malo (Organização Pan Americana da Saúde - OPAS), Representante da
Secretaria de Vigilância à Saúde – SVS do Ministério da Saúde.
15h30 – 18h00: Debate Final e Conclusão das Análises e Recomendações da
RBCE.
18h00:
Encerramento do Congresso.
Dr. Julio Suarez (OPAS – Brasília)
Dra. Irani Moura (MS – CGUE)
Dr. Armando De Negri Filho e Dr. César Macedo RBCE
PARTICIPANTES NO V CONGRESSO DA RBCE
Brasília, 27 a 29 de setembro de 2005 – Auditório da OPAS
Comissão Organizadora:
Armando Antônio De Negri (Coordenador Geral)
Zilda Barbosa
César Roberto Braga Macedo
Rosane Mortari Ciconet
Ewerton Breyer
Selma Santiago
Membros:
Sonia Lúcia dos Reis Alves
Ministério das Cidades - Assessoria técnica
José Mauro da Silva Rodrigues
Secretaria Estadual de saúde – São Paulo - Coordenação de Urgência/ Emergência
Olga Messias Alves de Oliveira
SES-DF – HRAS - Médica
César Augusto Soares Nitschke
SES Santa Catarina - Coordenador estadual do SAMU
Sandra de Lourdes Gomes Mendes Pinto
Secretaria de Saúde do DF - Enfermeira
110
Yolanda Rufina Condorimay Tacsi
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Enfermeira
Adalgisa Borges Nogueira Nomura
SES São Paulo - Coordenadora de Urgência e Emergência de São Paulo
Gildenês Vilar da Silva
Secretaria de Estado de Saúde de Alagoas - Enfermeira
Daniela Moiana de Toledo
Secretaria de Saúde do Distrito Federal - Chefe do Núcleo / DIESF
Adauri Mendes Nunes
Secretaria de Saúde do Distrito Federal - Diretor do SAMU 192 DF
Gisele O’Dwyer de Oliveira
Fundação Oswaldo Cruz - Médica - pesquisadora
Clementina Corah Lucas Prado
SES – DF - Coordenadora Geral de Gestão da regulação das Redes Assistenciais
Juliana Ramos Mercon.
SES – DF - Gerente de regulação
Sérgio Parente Costa
SAMU – Recife - Coordenação Epidemiologia
Carlos Alberto Figueiredo
SAMU – Recife - Diretor Médico
Tânia Regina Motta Pessoa Camilo
SMS – Itabira - Secretária Municipal
Ronei Melo Barbosa
Ministério da Saúde - Consultor Técnico CGUE
José Fábio de Andrade Mendes Júnior
Secretaria de Saúde DF – Hospital Regional Planaltina - Coordenador da Emergência
Lauda Baptista B. Bezerra de Melo
Ministério da saúde – SAS - Consultora Técnica
Solange Gonçalves Belchior
Conselho Nacional de Saúde / Conselheira Tutelar
Mônica Mulatinho de Almeida
SES – DF - Médica – Assessora Séc. Adjunta.
Sérgio Antônio Schiefferdecker
Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre
Coordenador da Urgência/ Emergência - Diretor Adjunto do Hospital Pronto Socorro
Ericka França
Qualisus – Ministério da Saúde - Assessora da Coordenação do Qualisus
Irani Ribeiro de Moura
Ministério da Saúde - Coordenadora Geral de Urgência e Emergência
Mário Sérgio Nunes
Secretaria da Saúde do DF - Secretário Adjunto da Saúde
111
José Sebastião dos Santos
FMRP-USP/HCFMRP-USP / SMS Ribeirão Preto - Secretário Municipal da Saúde / Docente FMRP - USP
Berardo Augusto Nunan
Ministério da Saúde - Assessor Técnico DAB / SAS
Francisco das Chagas Dias Monteiro
Conselho Nacional de Saúde - Conselheiro
Mércia Gomes Oliveira de Carvalho
Ministério da Saúde - Consultora - Qualisus
Mércia Maria Santos Coutinho
Secretaria Municipal de Saúde - Diretora de Regulação
Paulo Henrique Ferreira
Hospital de Pronto Socorro Mozart Geraldo Teixeira – Prefeitura Juiz de Fora
Médico – Diretor Clínico e Técnico
Roberta Abath Targino
SAMU 192 – João Pessoa - Coordenação geral do SAMU
Armando Antonio De Negri Filho
IEP – Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre –
Coordenação de Estratégias Promocionais
Márcio Barreto
SAMU Aracajú - Coordenador do SAMU Aracajú
Zilda Barbosa
SES SP, Ministério da Saúde - Médica sanitarista
Ewerton Luiz Breyer
Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre - Médico
Rosane Mortari Ciconet
SAMU 192 de Porto Alegre - Enfermeira
Bárbara da Silva Cabral
Furnas Centrais Elétricas - Assessora técnica de saúde – Enfermeira do trabalho
João Batista de Moura Xavier de Moraes Júnior
SAMU Recife - Médico
Honório Justino Júnior
Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco - Gerente Geral de Desenvolvimento Regional
Carlos Alberto Lagos
Secretaria de Saúde de Maringá – PR - Gerente de Atenção às Urgências e Emergências
Iaracy Soares de Melo
Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco - Coordenadora Estadual do SAMU
Flávia Kessler Borges
Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre - Médica
Selma Santiago Nunes
Secretaria Estadual de Saúde Pública - RN
José Renato Brito Machado
Secretaria Estadual de Saúde Pública – RN - Coordenador de Hospitais e Unidades de Referência
112
Clóvis Rodrigues França
SAMU 192 Aracajú - Médico - Coordenador de Regulação Médica
Isabel Cristina Venâncio
Prefeitura de Juiz de Fora - Médico – Chefe de Departamento Internação Hospitalar / Coordenadora
Geral do SAMU 192
Agenor Barbosa Lawall
Prefeitura de Juiz de Fora -Secretaria Saúde, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental - Secretário
Saúde
César Roberto Braga Macedo
Fundo Municipal de Saúde de Niterói - Médico Sanitarista
Sandra de Lourdes Gomes Mendes Pinto
SES – DF - Enfermeira/ Conselho de Saúde DF
113
DOCUMENTO 7
CAMPANHA NACIONAL PELOS DIREITOS HUMANOS NA ATENÇÃO ÀS
URGÊNCIAS
Armando De Negri
Setembro/2008
114
CAMPANHA NACIONAL PELOS DIREITOS HUMANOS NA ATENCAO AS
URGENCIAS
Agosto 2009 – Agosto 2010
•
A RBCE – Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, foi constituída
em novembro de 1995 com o objetivo explicito de permitir que os
trabalhadores das urgências médicas públicas do País pudessem manter um
esforço articulado, capaz de influenciar a formulação nacional das políticas de
atenção `as urgências médicas, acumulando e socializando conhecimentos e
iniciativas e mantendo um espaço autônomo de formulação de propostas de
políticas independente das alternâncias de espaços de governo, construindo
portanto um espaço democrático e autônomo.
•
Este exercício participativo da RBCE conseguiu construir políticas publicas ao
participar diretamente da formulação e implementação da política nacional de
urgências medicas expressa nas Portarias Ministeriais da Saúde 2048/02 e
1863/03.
•
Entendemos que os serviços de urgências são o espelho do desempenho da
complexidade do SUS e a sua sobrecarga, falta de qualidade ou
humanização refletem problemas estruturais do SUS e da própria
organização das urgências neste contexto e como tal devem ser tratados,
exigindo uma resposta sustentada e adequada `a complexidade do problema.
•
Nesta perspectiva, a Plenária Final do VII Congresso Nacional da RBCE no
dia 25 de outubro de 2007, em Natal – RN, deliberou pela organização de
uma Campanha Nacional pelos Direitos Humanos na Atenção `as Urgências
no País, apontando quatro eixos de luta:
1. pela desbanalização do sofrimento da população nos serviços de saúde,
especialmente nas urgências, lutando pela constituição de respostas
suficientes em quantidade e qualidade para todos e todas, observando as
necessidades de forma integral e com equidade, pela eliminação das mortes
evitáveis e seqüelas, sobre-morbidade e exposição a enfermidades e
traumatismos, hoje negligenciados pelas políticas de Estado e por muitas
gestões de saúde
2. pela profissionalização da gestão e da atenção `as urgências através de
formação e habilitação, certificação profissional para a gestão e atenção `as
urgências e a conquista de adequadas condições de trabalho, com
115
financiamento adequado e remuneração, carreira, com o objetivo de alcançar
as condições ótimas de atendimento da população.
3. pela responsabilização dos gestores nas três esferas de governo e nos
próprios serviços de urgências,
pela naturalização das condições
freqüentemente inaceitáveis de atenção aos pacientes nas urgências, a
inexistência ou inoperância de uma regulação operacional do sistema que
garanta resposta oportuna e suficiente (em atenção móvel, leitos e consultas /
exames necessários) contra a recorrência de uma crise que deveria ser
enfrentada de forma estrutural com medidas e resultados de curto e mediano
prazo – estabelecimento de tipologias de serviços com a correspondente
sustentação financeira - definir e financiar adequadamente os serviços de
atenção de urgências.
4. pela instalação e atuação de comitês gestores participativos nos serviços de
urgências com a participação paritária entre usuários e não-usuários e
ouvidorias ativas / responsáveis de gestão clínica
– SAMU, Pronto
Atendimentos e Serviços de Urgência Hospitalares.
A etapa até o lançamento corresponde ao esforço de construir alianças e
acumular elementos de debate e propostas para alcançar os desafios que a própria
campanha ira apontar, este processo preparatório inclui seminários e reuniões em
vários estados e a instalação de um observatório nacional dos direitos humanos e a
atenção `as urgências médicas, assim como de um processo nacional de
certificação de qualidade dos serviços de urgências.
Ao propormos esta iniciativa, desejamos que esta Campanha componha o
marco central da presença do Brasil na Campanha Mundial pelo Direito `a Saúde e
`a Atenção `a Saúde organizada e liderada pelo Movimento pela Saúde dos Povos –
PHM e apoiada pelo Fórum Social Mundial da Saúde, conforme deliberação do II
Fórum Social Mundial da Saúde em Nairobi janeiro de 2007. Como a Campanha
Mundial procura construir-se a partir de agendas nacionais e sua projeção
internacional, pensamos que esta luta não é apenas relevante para o avanço do
SUS mas também ‘e uma forma de colocar em evidencia este tema negligenciado
na agenda internacional pelo direito `a saúde.
É fundamental que o controle social do SUS, que os usuários dos serviços de
urgência e os profissionais das urgências, assumam uma postura reivindicativa
sobre a implementação plena da Política Nacional de Atenção `as Urgências,
desbanalizando o sofrimento dos cidadãos e cidadãs.
Sobre as etapas desta Campanha de três anos:
I Etapa
•
De setembro de 2008 a julho de 2009 - construção das alianças que
desenvolverão a Campanha, consolidação do Centro de Estudos em
Urgências, do Portal da Campanha, da Revista de Urgências e Saúde Publica
e desenho de pesquisas que amparem as linhas de desenvolvimento da
116
mobilização. Reuniões nos Estados promoverão a busca de alianças com os
conselhos de saúde e as associações de trabalhadores.
•
A etapa conclui com uma reunião plenária das organizações que se somem
ao processo em agosto de 2009 com o lançamento do inicio do processo de
mobilizações, de educação emancipadora e de iniciativas de advocacia em
todas as regiões do Pais.
II Etapa
•
De setembro de 2009 a dezembro de 2010 – se desenvolverão os processos
de mobilização, educação e advocacia pelos direitos humanos nas urgências
e a plena aplicação da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências.
III Etapa
•
A partir de janeiro de 2011 ate agosto de 2011 - reuniões estaduais e uma
reunião nacional avaliarão os avanços obtidos e definirão as agendas
estratégicas a seguir.
117
DOCUMENTO 8
TERMO DE COOPERAÇÃO ENTRE A RBCE E A SEMES
Natal, 24 de octubre de 2007
Dr. Armando De Negri Filho
Coordinador General de la RBCE 2007/2009
118
Dr. Luiz López-Andújar Aguiriano
Responsable de la Secretaria de Acreditación, Calidad y Gestión Clínica de SEMES
TÉRMINO DE COOPERACIÓN ENTRE LA RBCE Y SEMES
La Red Brasilera de Cooperación en Emergencias – RBCE, representada por su
Coordinador General 2007 – 2009, Dr. Armando De Negri Filho y la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias – SEMES, representada por
el responsable de su Secretaria de Acreditación, Calidad y Gestión Clínica, Dr. Luiz
López-Andújar Aguiriano, firman el presente termino de cooperación alrededor del
tema de “Desarrollo e Implementación de la Calidad en la Atención a las Urgencias “.
Objetos de Cooperación e Intercambio Técnico
-el desarrollo de estándares de calidad aplicados a la atención a las urgencias;
-el desarrollo y aplicación de indicadores de calidad;
-la gestión clínica aplicada a las urgencias y emergencias;
-la gestión de la calidad aplicada a las urgencias y emergencias;
-el desarrollo de un sistema de acreditación, con métodos y procesos de
acreditación para servicios de urgencias y emergencias, incluyendo:
-la capacitación para evaluadores, para formar una cartera de evaluadores;
-elaboración de manuales de acreditación.
Modalidades de Cooperación e Intercambio
-colaboración vía Internet, con intercambio de documentos de trabajo y
bibliografía, desarrollo de teleconferencias;
-actividades presénciales en Brasil y España, donde la modalidad de
financiamiento hará con que los que se desplazan cubran sus gastos de transporte
internacional y los anfitriones cubran los gastos de hospedaje y alimentación.
119
Planes de Trabajo
-este convenio tiene tiempo indeterminado, pero será regido por planes
anuales de trabajo flexibles, aprobados en común acuerdo entre los directivos de
ambas organizaciones.
Natal, 24 de octubre de 2007
Dr. Armando De Negri Filho
Coordinador General de la RBCE 2007/2009
Dr. Luiz López-Andújar Aguiriano
Responsable de la Secretaria de Acreditación, Calidad y Gestión Clínica de
SEMES
120
DOCUMENTO 9
PROPOSTA DE CRIAÇÃO DO CENTRO DE EDUCAÇÃO E PESQUISAS EM
POLÍTICAS E SISTEMAS DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS – CEPPURG/RBCE
Proposta de trabalho apresentada pela Plenária da RBCE
Março/2006
121
PROPOSTA DE CRIAÇÃO DO CENTRO DE EDUCAÇÃO E PESQUISAS EM
POLÍTICAS E SISTEMAS DE ATENÇÃO `AS URGÊNCIAS - CEPPURG
DA REDE BRASILEIRA DE COOPERAÇÃO EM EMERGÊNCIAS – RBCE
Durante a realização do Congresso Nacional da Rede SAMU 192 em marco de
2006, em Brasília, a RBCE reunida em plenária apontou três linhas de
desenvolvimento estratégico para a Rede Brasileira, buscando fortalecer seu
protagonismo social:
1. mobilizar-se pela garantia do direito `a atenção suficiente e qualificada `as
urgências no Brasil, apostando em um Observatório Nacional da Atenção `as
Urgências no Brasil, alimentando as lutas sociais e políticas para a conquista
de esta política com universalidade, integralidade e equidade no âmbito do
SUS e na SS;
2. apoiar a organização dos trabalhadores das urgências para a conquista das
condições de trabalho, carreira e remuneração nas urgências e para sua
profissionalização – apostando no estudo da condição desses trabalhadores e
liderando processos de qualificação profissional e qualificação da gestão do
trabalho;
3. para dar suporte e desenvolver o conhecimento nos vários campos conexos
da política de urgências, decidimos ainda apostar na criação de um Centro de
Educação e Pesquisas em Políticas e Sistemas de Atenção `as Urgências –
CEPPURG, dedicado a desenvolver os processos de educação e de
investigação que dão suporte aos dois objetivos anteriores e para aprimorar
os campos analise de necessidades sociais nas urgências, de gestão,
planejamento, programação e avaliação de sistemas, redes, linhas de
atenção e hierarquias na atenção `as urgências, além do desenvolvimento
das capacidades dos trabalhadores do setor e das estratégias para sua
capacitação e desenvolvimento permanentes.
Como conseqüência desta decisão de março, decidimos buscar parceiros,
identificando um conjunto de membros da RBCE que desde espaços acadêmicos e
de serviços se interessam em desenvolver o esforço de construção do CEPPURG .
Nesta perspectiva nos aproximamos da Escola Nacional de Saúde Publica como
uma parceria estratégica na qual vislumbramos a possibilidade de construir um
curso de gestão de sistemas e serviços de urgência como parte dos cursos da
Escola de Governo da ENSP/FIOCRUZ, começando com um curso presencial no
Rio de Janeiro e depois multiplicando `a distancia em escala nacional o conteúdo,
122
combinando momentos presenciais em núcleos que montaríamos em cada região
em aliança com instituições ou grupos associados ao CEPPURG. Este esforço
pressuporia uma capacidade de ordenar e elaborar conceitos e métodos que ainda
temos dispersos e o desenvolvimento de instrumentos que apoiariam os seguintes
esforços de pesquisa:
-
-
-
-
diagnostico da força de trabalho e condições de trabalho nas urgências –
situação atual e perspectivas frente `as exigências da política;
efetividade da capacitação e habilitação / certificação previstas na 2048,
monitorando o perfil de qualidade da resposta aos usuários;
diagnostico da situação de atenção `as urgências – implantação da política
nacional em todos seus componentes usando como parâmetros de pesquisa
avaliativa aqueles da 2048 e sucedâneos;
estabelecimento da metodologia de monitoramento dos indicadores da
atenção `as urgências para uso na rede de observatórios e no observatório
nacional;
avaliação da efetividade da regulação medica das urgências e da regulação
dos outros componentes do complexo regulador, em particular verificar o
tema da medicalização na APHM e a delegação de atos não médicos,
efetividade da regulação, alem do tempo resposta e seus componentes;
avaliação funcional da cobertura de PHM e sua performance no marco das
relações com as portas hospitalares.
Alem dessas linhas de pesquisa propostas inicialmente, esperamos que os
fóruns deste dia 29/11 aportem temas para uma agenda de pesquisas e
capacitações.
Nesta reunião desejamos verificar ao interesse de membros da RBCE com
espaços acadêmicos ou de serviço que possam contribuir a esta constituição em
rede do CEPPURG, alem de constituir um grupo promotor do Centro e sua Direção.
Finalmente a constituição do CEPPURG também almeja a edição de uma
Revista Eletrônica dedicado ao tema das “Urgências e Saúde Publica” buscando
construir a referencia das urgências no âmbito acadêmico e político da saúde. A
constituição do Comitê Editorial da Revista também é tarefa desta reunião.
123