Cirúrgica Tardia da Hipoplasia Congênita do Miocárdio

Cirúrgica Tardia da Hipoplasia Congênita do Miocárdio
Esquerdo: Abordagem Anestésica
Coordenação: Dra. Larissa Govêia Moreira
Apresentação: Dr. Mateus Bozzeti Lopes (ME2)
Discussão : Dra. Lara Pereira da Costa (ME3)
Sessão clínica – Programa de Residência Medica -HFA - Caso clínico
IDENTIFICAÇÃO: Lactente, 2 meses e 17 dias, sexo feminino.
HDA: Encaminhada da UTI neonatal ao centro cirúrgico em caráter de urgência para realização de amputação de
antebraço direito.
Tem história de hipoplasia congênita de câmaras cardíacas esquerdas. Há 2 meses realizou primeira abordagem
cirúrgica para correção (cirurgia de Norwood-Sano – reconstrução da aorta ascendente com o tronco pulmonar +
ampliação do arco aórtico + interposição de tubo PTFE de 5 mm de diâmetro entre o VD e os ramos pulmonares +
abertura de CIA + ligadura de ducto arterial), permanecendo em CEC durante 187 minutos e, posteriormente, ECMO
com tórax aberto por sete dias, situação que levou à necrose distal de quirodáctilos e punho em membro superior
direito. No período em que estava instalada ECMO, necessitou ser politransfundida, apresentando um episódio de
reação transfusional aguda; 2 episódios de convulsões; insuficiência renal aguda tratada com hemodiálise por 6 dias
e diálise peritoneal por mais 4 dias; e um episódio de PCR por bradicardia revertida após manobras. Há 1 mês,
realizou plicatura diafragmática, sem complicações. Em desmame para analgosedação. Sem alergias conhecidas.
Em uso de Furosemida 1 mg/kg 12/12h; Metadona 0,07 mg/kg 12/12h; Diazepam: 0,07 mg/kg 12/12h; Fenobarbital
4mg/kg e Enoxaparina 1mg/kg/dia (suspensa 24h antes do procedimento cirúgico).
Foi admitida com cateter central de inserção periférica (PICC) em veia jugular externa esquerda; sonda nasogástrica
e cateter nasal de O2, com oxigênio a 3l/min, SpO2 de 82%. Equipe da UTI relatou que melhor saturação periférica
da criança até o momento fora 89%. Em jejum há 6 horas.
EXAME FÍSICO:
Peso = 4 kg; PA: 62 x 32 mmHg; FC 135 bpm;
Ectoscopia: MEG, ativa e reativa, corada, cianótica (+/4+) em MMII
AR: MV+ bilateralmente, dispneica, sem ruídos adventícios;
ACV: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sopro holossistólico (3+/6+).
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
Hipoplasia congênita de câmaras cardíacas esquerdas
Necrose distal de membro superior direito
Estado físico: ASA IV - E
CIRURGIA PROPOSTA:
Amputação de antebraço direito. (Desarticulação de cotovelo)
ATO ANESTÉSICO:
9h45min – 10h: Paciente admitida em sala, monitorizada com ECG contínuo, PANI, oxímetro de pulso e analisador de
gases. Colocada em leito aquecido (manta térmica e aquecedor). Iniciada hidratação venosa em bomba de infusão
contínua, com soro fisiológico a 25 ml/hora. Indução anestésica realizada em sistema mapleson D com O2 a 2
l/minuto e sevoflurano a 5%; 15 µg de fentanil e 0,5 mg de cisatracúrio por via endovenosa. Intubação orotraqueal
com tubo 3,5 sem cuff, confirmada com ausculta e capnografia. VM em modo controlado a pressão. PInsp = 25
cmH2O, FR = 25 irpm, I:E = 1;1, PEEP = 5 cmH2O. FiO2 = 100%. Sevoflurano reduzido para 3%. EtCO2 = 34 mmHg.
SpO2 = 82% (após intubação).
10h – 11h45min: Início do ato operatório. Administrada cefazolina via EV, 200 mg. Notou-se que o oxímetro de
pulso frequentemente parava de funcionar. Instalado um segundo sensor de oximetria (um em MIE e outro em
MSE), eventualmente alternados quando um falhava. Criança seguiu procedimento estável hemodinamicamente.
SpO2 = 80%, EtCO2 = 31 mmHg PA = 59 x 29 mmHg.
11h45min - 12h: Próximo ao término da cirurgia, durante sutura, notou-se que os platôs da EtCO2 começaram a
reduzir gradativamente (menor EtCO2 no momento: 20 mmHg). Simultaneamente, notou-se bradicardia, também
em caráter progressivo (menor FC = 70 bpm). Administrada atropina 100 µg, porém sem resposta. Diagnosticada
parada cardíaca, iniciadas manobras de ressuscitação, com compressões torácicas digitais. Administração de 20 µg
de adrenalina e flush de 10 ml de solução fisiológica. Interropeu-se a administração de sevoflurano e alterou-se o
sistema de ventilação para Mapleson D. Houve retorno à circulação espontânea, tempo de parada: 3 minutos.
Lactente iniciou movimentos respiratórios, sendo mantida em respiração espontânea. Término da cirurgia.
Programação de encaminhamento à UTI, intubada. Após retorno à circulação: FC = 140 bpm, SpO2 = 81%, PA = 57 x
30 mmHg.
12h20min: Durante espera pela equipe de transporte da UTI, criança continuou em sala operatória, monitorizada.
Nesse momento, notou-se nova redução progressiva de EtCO2 e de frequência cardíaca. Reiniciadas manobras de
ressuscitação. Feitos múltiplos ciclos de administração de adrenalina, alternando-se entre doses de 25 µg e 50 µg +
flush de 5ml (total: 750 µg de adrenalina), além de três injeções de 150 µg de atropina (total: 450 µg de atropina);
três injeções de bicarbonato de sódio de 4 mEq cada e duas doses de 4 ml de gluconato de cálcio. Apesar da
manobra de RCP, a EtCO2 permaneceu entre 0 e 4 mmHg; e a FC, ao tentar checar existência de pulso, 40 bpm. Às
13h05, foram suspensas as manobras de reanimação e constatou-se o óbito.
Variáveis intraoperatórias: (excluídos valores durante a PCR)
FC: 130 – 145bpm
SpO2: 78 – 85%
PAS: 55 – 67 mmHg; PAD 27 – 37 mmHg
EtCO2: 29 – 35 mmHg
Hidratação: 56ml SF (BIC) + ~150 ml SF (doses de flush EV)
Tempo cirúrgico: 135 minutos
Nenhuma gasometria foi colhida no período.