Guia INSS
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1 Guia prático auxiliar para a realização de perícias médicas – INSS. Segurados do RGPS – página 02. Benefícios do RGPS (página 05); Aposentadoria por idade (página 05); Aposentadoria por invalidez (página 06); Aposentadoria por tempo de contribuição (página 06); Aposentadoria especial (página 07 – ver também página 63); Auxílio-doença (página 09); Salário-maternidade (página 10); Auxílio-acidente (página 11). ANEXO III RGPS = relação das situações que dão direito ao auxílio-acidente – pág. 11. Período de carência para benefícios – página 14. Isenção de período de carência para benefícios – página 14. Manual de avaliação das doenças e afecções que excluem a exigência de carência para concessão de auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez – página 15. Pessoa portadora de deficiência – página 31. Manutenção da qualidade de segurado – página 34. Isenção de pagamento de imposto de renda – página 34. Relação das situações em que o aposentado por invalidez terá direito à majoração de 25% prevista no art. 45 do Decreto 3.048/ 1999 – anexo I – página 34. Doenças de notificação compulsória – página 34. Avaliação de radiculopatias – página 35. Tempo de afastamento estimado por patologias clínicas/ cirúrgicas – página 43. Normas técnicas de avaliação de incapacidade por HIV/ AIDS – página 44. Norma Técnica sobre LER/ DORT – resumo – página 49. LER/ DORT – página 56. AGENTES PATOGÊNICOS CAUSADORES DE DOENÇAS PROFISSIONAIS OU DO TRABALHO – Anexo II – Decreto 3.048. – página 61. PORTARIA INTERMINISTERIAL MPAS/ MS Nº 2.998, DE 23 DE AGOSTO DE 2001 – página 80. Aposentadoria especial no Brasil – tópicos. – página 81. Caros colegas peritos médicos – esta compilação de assuntos foi realizada para servir de material de suporte para a realização de minhas perícias, é material em aberto – para ser complementado. Espero que seja de utilidade também para os colegas. 1 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 2 Segurados do RGPS. Art. 9 Decreto 3.048/ 1999. São segurados obrigatórios da previdência social as seguintes pessoas físicas: empregado, empregado doméstico, contribuinte individual, trabalhador avulso, segurado especial. Como empregado: a) aquele que presta serviço de natureza urbana ou rural a empresa, em caráter não eventual, sob sua subordinação e mediante remuneração, inclusive como diretor empregado; b) aquele que, contratado por empresa de trabalho temporário, por prazo não superior a três meses, prorrogável, presta serviço para atender a necessidade transitória de substituição de pessoal regular e permanente ou a acréscimo extraordinário de serviço de outras empresas, na forma da legislação própria; c) o brasileiro ou o estrangeiro domiciliado e contratado no Brasil para trabalhar como empregado no exterior, em sucursal ou agência de empresa constituída sob as leis brasileiras e que tenha sede e administração no País; d) o brasileiro ou o estrangeiro domiciliado e contratado no Brasil para trabalhar como empregado em empresa domiciliada no exterior com maioria do capital votante pertencente a empresa constituída sob as leis brasileiras, que tenha sede e administração no País e cujo controle efetivo esteja em caráter permanente sob a titularidade direta ou indireta de pessoas físicas domiciliadas e residentes no País ou de entidade de direito público interno; e) aquele que presta serviço no Brasil a missão diplomática ou a repartição consular de carreira estrangeira e a órgãos a elas subordinados, ou a membros dessas missões e repartições, excluídos o não-brasileiro sem residência permanente no Brasil e o brasileiro amparado pela legislação previdenciária do país da respectiva missão diplomática ou repartição consular; f) o brasileiro civil que trabalha para a União no exterior, em organismos oficiais internacionais dos quais o Brasil seja membro efetivo, ainda que lá domiciliado e contratado, salvo se amparado por regime próprio de previdência social; g) o brasileiro civil que presta serviços à União no exterior, em repartições governamentais brasileiras, lá domiciliado e contratado, inclusive o auxiliar local de que trata a Lei nº 8.745, de 9 de dezembro de 1993, este desde que, em razão de proibição legal, não possa filiar-se ao sistema previdenciário local; h) o bolsista e o estagiário que prestam serviços a empresa, em desacordo com a Lei nº 6.494, de 7 de dezembro de 1977; i) o servidor da União, Estado, Distrito Federal ou Município, incluídas suas autarquias e fundações, ocupante, exclusivamente, de cargo em comissão declarado em lei de livre nomeação e exoneração; j) o servidor do Estado, Distrito Federal ou Município, bem como o das respectivas autarquias e fundações, ocupante de cargo efetivo, desde que, nessa qualidade, não esteja amparado por regime próprio de previdência social; l) o servidor contratado pela União, Estado, Distrito Federal ou Município, bem como pelas respectivas autarquias e fundações, por tempo determinado, para atender a necessidade temporária de excepcional interesse público, nos termos do inciso IX do art. 37 da Constituição Federal; m) o servidor da União, Estado, Distrito Federal ou Município, incluídas suas autarquias e fundações, ocupante de emprego público; n) o servidor civil ocupante de cargo efetivo ou o militar da União, Estado, Distrito Federal ou Município, bem como o das respectivas autarquias e fundações, amparados por regime próprio de previdência social, quando requisitados para outro órgão ou entidade cujo regime previdenciário não permita filiação nessa condição, relativamente à remuneração recebida do órgão requisitante; o) o escrevente e o auxiliar contratados por titular de serviços notariais e de registro a partir de 21 de novembro de 1994, bem como aquele que optou pelo Regime Geral de Previdência Social, em conformidade com a Lei nº 8.935, de 18 de novembro de 1994; e p) o exercente de mandato eletivo federal, estadual ou municipal, desde que não vinculado a regime próprio de previdência social; q) o empregado de organismo oficial internacional ou estrangeiro em funcionamento no Brasil, salvo quando coberto por regime próprio de previdência social; Como empregado doméstico - aquele que presta serviço de natureza contínua, mediante remuneração, a pessoa ou família, no âmbito residencial desta, em atividade sem fins lucrativos; 2 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 3 Como contribuinte individual: a)a pessoa física, proprietária ou não, que explora atividade agropecuária ou pesqueira, em caráter permanente ou temporário, diretamente ou por intermédio de prepostos e com auxílio de empregados, utilizados a qualquer título, ainda que de forma não contínua; b)a pessoa física, proprietária ou não, que explora atividade de extração mineral - garimpo -, em caráter permanente ou temporário, diretamente ou por intermédio de prepostos, com ou sem o auxílio de empregados, utilizados a qualquer título, ainda que de forma não contínua; c) o ministro de confissão religiosa e o membro de instituto de vida consagrada, de congregação ou de ordem religiosa; d)o brasileiro civil que trabalha no exterior para organismo oficial internacional do qual o Brasil é membro efetivo, ainda que lá domiciliado e contratado, salvo quando coberto por regime próprio de previdência social; e)o titular de firma individual urbana ou rural; f)o diretor não empregado e o membro de conselho de administração na sociedade anônima; g)todos os sócios, nas sociedades em nome coletivo e de capital e indústria; h) o sócio gerente e o sócio cotista que recebam remuneração decorrente de seu trabalho e o administrador não empregado na sociedade por cotas de responsabilidade limitada, urbana ou rural; i)o associado eleito para cargo de direção em cooperativa, associação ou entidade de qualquer natureza ou finalidade, bem como o síndico ou administrador eleito para exercer atividade de direção condominial, desde que recebam remuneração; j)quem presta serviço de natureza urbana ou rural, em caráter eventual, a uma ou mais empresas, sem relação de emprego; l)a pessoa física que exerce, por conta própria, atividade econômica de natureza urbana, com fins lucrativos ou não; m)o aposentado de qualquer regime previdenciário nomeado magistrado classista temporário da Justiça do Trabalho, na forma dos incisos II do §1º do art. 111 ou III do art. 115 ou do parágrafo único do art. 116 da Constituição Federal, ou nomeado magistrado da Justiça Eleitoral, na forma dos incisos II do art. 119 ou III do §1º do art. 120 da Constituição Federal; n) o cooperado de cooperativa de produção que, nesta condição, presta serviço à sociedade cooperativa mediante remuneração ajustada ao trabalho executado; e o) o segurado recolhido à prisão sob regime fechado ou semi-aberto, que, nesta condição, preste serviço, dentro ou fora da unidade penal, a uma ou mais empresas, com ou sem intermediação da organização carcerária ou entidade afim, ou que exerce atividade artesanal por conta própria; Como trabalhador avulso - aquele que, sindicalizado ou não, presta serviço de natureza urbana ou rural, a diversas empresas, sem vínculo empregatício, com a intermediação obrigatória do órgão gestor de mão-de-obra, nos termos da Lei nº 8.630, de 25 de fevereiro de 1993, ou do sindicato da categoria, assim considerados: a) o trabalhador que exerce atividade portuária de capatazia, estiva, conferência e conserto de carga, vigilância de embarcação e bloco; b) o trabalhador de estiva de mercadorias de qualquer natureza, inclusive carvão e minério; c) o trabalhador em alvarenga (embarcação para carga e descarga de navios); d) o amarrador de embarcação; e) o ensacador de café, cacau, sal e similares; f ) o trabalhador na indústria de extração de sal; g) o carregador de bagagem em porto; h) o prático de barra em porto; i ) o guindasteiro; e j ) o classificador, o movimentador e o empacotador de mercadorias em portos. Como segurado especial - o produtor, o parceiro, o meeiro e o arrendatário rurais, o pescador artesanal e seus assemelhados, que exerçam suas atividades, individualmente ou em regime de economia familiar, com ou sem auxílio eventual de terceiros, bem como seus respectivos cônjuges ou companheiros e filhos maiores de dezesseis anos de idade ou a eles equiparados, desde que trabalhem comprovadamente com o grupo familiar respectivo. 3 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 4 § 1º O aposentado pelo Regime Geral de Previdência Social que voltar a exercer atividade abrangida por este regime é segurado obrigatório em relação a essa atividade, ficando sujeito às contribuições de que trata este Regulamento. § 2º Considera-se diretor empregado aquele que, participando ou não do risco econômico do empreendimento, seja contratado ou promovido para cargo de direção das sociedades anônimas, mantendo as características inerentes à relação de emprego. § 3º Considera-se diretor não empregado aquele que, participando ou não do risco econômico do empreendimento, seja eleito, por assembléia geral dos acionistas, para cargo de direção das sociedades anônimas, não mantendo as características inerentes à relação de emprego. § 4º Entende-se por serviço prestado em caráter não eventual aquele relacionado direta ou indiretamente com as atividades normais da empresa. § 5º Entende-se como regime de economia familiar a atividade em que o trabalho dos membros da família é indispensável à própria subsistência e é exercido em condições de mútua dependência e colaboração, sem utilização de empregado. § 6º Entende-se como auxílio eventual de terceiros o que é exercido ocasionalmente, em condições de mútua colaboração, não existindo subordinação nem remuneração. § 8º Não se considera segurado especial o membro do grupo familiar que possui outra fonte de rendimento decorrente do exercício de atividade remunerada, ressalvado o disposto no § 10, de arrendamento de imóvel rural ou de aposentadoria de qualquer regime. § 13. Aquele que exerce, concomitantemente, mais de uma atividade remunerada sujeita ao Regime Geral de Previdência Social - RGPS é obrigatoriamente filiado em relação a cada uma dessas atividades, §15. Enquadram-se nas situações previstas como contribuinte individual, entre outros: I - o condutor autônomo de veículo rodoviário, assim considerado aquele que exerce atividade profissional sem vínculo empregatício, quando proprietário, co-proprietário ou promitente comprador de um só veículo; II - aquele que exerce atividade de auxiliar de condutor autônomo de veículo rodoviário, em automóvel cedido em regime de colaboração, III - aquele que, pessoalmente, por conta própria e a seu risco, exerce pequena atividade comercial em via pública ou de porta em porta, como comerciante ambulante; IV - o trabalhador associado a cooperativa que, nessa qualidade, presta serviços a terceiros; V - o membro de conselho fiscal de sociedade por ações; VI - aquele que presta serviço de natureza não contínua, por conta própria, a pessoa ou família, no âmbito residencial desta, sem fins lucrativos; VII - o notário ou tabelião e o oficial de registros ou registrador, titular de cartório, que detêm a delegação do exercício da atividade notarial e de registro, não remunerados pelos cofres públicos, admitidos a partir de 21 de novembro de 1994; VIII - aquele que, na condição de pequeno feirante, compra para revenda produtos hortifrutigranjeiros ou assemelhados; IX - a pessoa física que edifica obra de construção civil; X - o médico residente de que trata a Lei nº 6.932, de 7 de julho de 1981. XI - o pescador que trabalha em regime de parceria, meação ou arrendamento, em embarcação com mais de seis toneladas de arqueação bruta, XII - o incorporador de que trata o art. 29 da Lei nº 4.591, de 16 de dezembro de 1964. XIII-o bolsista da Fundação Habitacional do Exército contratado em conformidade com a Lei nº 6.855, de 18 de novembro de 1980; e XIV-o árbitro e seus auxiliares que atuam em conformidade com a Lei nº 9.615, de 24 de março de 1998. XV - o membro de conselho tutelar de que trata o art. 132 da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, quando remunerado; XVI - o interventor, o liquidante, o administrador especial e o diretor fiscal de instituição financeira. §16. Equiparam-se a empregados os ocupantes de cargo de Ministro de Estado, de Secretário Estadual, Distrital ou Municipal, sem vínculo efetivo com a União, Estados, Distrito Federal e Municípios, suas autarquias, ainda que em regime especial, e fundações. 4 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 5 Art. 11 Decreto 3.048/ 1999. É segurado facultativo o maior de dezesseis anos de idade que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social, mediante contribuição, na forma do art. 199, desde que não esteja exercendo atividade remunerada que o enquadre como segurado obrigatório da previdência social. § 1º Podem filiar-se facultativamente, entre outros: I - a dona-de-casa; II - o síndico de condomínio, quando não remunerado; III - o estudante; IV - o brasileiro que acompanha cônjuge que presta serviço no exterior; V - aquele que deixou de ser segurado obrigatório da previdência social; VI - o membro de conselho tutelar de que trata o art. 132 da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, quando não esteja vinculado a qualquer regime de previdência social; VII - o bolsista e o estagiário que prestam serviços a empresa de acordo com a Lei nº 6.494, de 1977; VIII - o bolsista que se dedique em tempo integral a pesquisa, curso de especialização, pósgraduação, mestrado ou doutorado, no Brasil ou no exterior, desde que não esteja vinculado a qualquer regime de previdência social; IX - o presidiário que não exerce atividade remunerada nem esteja vinculado a qualquer regime de previdência social; e X - o brasileiro residente ou domiciliado no exterior, salvo se filiado a regime previdenciário de país com o qual o Brasil mantenha acordo internacional. § 2º É vedada a filiação ao Regime Geral de Previdência Social, na qualidade de segurado facultativo, de pessoa participante de regime próprio de previdência social, salvo na hipótese de afastamento sem vencimento e desde que não permitida, nesta condição, contribuição ao respectivo regime próprio. Dos Dependentes Art. 16 Decreto 3.048/ 1999. São beneficiários do Regime Geral de Previdência Social, na condição de dependentes do segurado: I - o cônjuge, a companheira, o companheiro e o filho não emancipado de qualquer condição, menor de vinte e um anos ou inválido; II - os pais; ou III - o irmão não emancipado, de qualquer condição, menor de vinte e um anos ou inválido. Benefícios do RGPS. Quanto ao segurado: a) aposentadoria por invalidez; b) aposentadoria por idade; c) aposentadoria por tempo de contribuição; d) aposentadoria especial; e) auxílio-doença; f) salário-família; g) salário-maternidade; h) auxílio-acidente. Quanto ao dependente: a) pensão por morte; b) auxílio-reclusão. Quanto ao segurado e dependente: reabilitação profissional. Aposentadoria por idade A aposentadoria por idade, uma vez cumprida a carência exigida, será devida ao segurado que completar 65 anos de idade, se homem, ou 60, se mulher, reduzidos esses limites para 60 e 55 anos de idade para os trabalhadores rurais, respectivamente homens e mulheres. A comprovação do efetivo exercício de atividade rural será feita em relação aos meses imediatamente anteriores ao requerimento do benefício, mesmo que de forma descontínua, durante período igual ao da carência exigida para a concessão do benefício. A aposentadoria por idade será devida ao segurado empregado, inclusive o doméstico, a partir da data do desligamento do emprego, quando requerida até noventa dias depois dela, ou a partir da data do requerimento, quando não houver desligamento do emprego ou quando for requerida após o prazo; para os demais segurados, a partir da data da entrada do requerimento. A aposentadoria por idade pode ser requerida pela empresa, desde que o segurado tenha cumprido a carência, quando este completar 70 anos de idade, se do sexo masculino, ou 65, se do sexo feminino, sendo compulsória, caso em que será garantida ao empregado a indenização prevista na legislação trabalhista, considerada como data da rescisão do contrato de trabalho a imediatamente anterior à do início da aposentadoria. A aposentadoria por idade poderá ser decorrente da transformação de aposentadoria por invalidez ou auxílio-doença, desde que requerida pelo segurado, observado o cumprimento da carência exigida na data de início do benefício a ser transformado. 5 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 6 Aposentadoria por Invalidez A aposentadoria por invalidez, uma vez cumprida a carência exigida, quando for o caso, será devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, e serlhe-á paga enquanto permanecer nessa condição. A concessão de aposentadoria por invalidez dependerá da verificação da condição de incapacidade, mediante exame médico-pericial a cargo da previdência social, podendo o segurado, às suas expensas, fazer-se acompanhar de médico de sua confiança. A doença ou lesão de que o segurado já era portador ao filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social não lhe conferirá direito à aposentadoria por invalidez, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão. A concessão de aposentadoria por invalidez, inclusive mediante transformação de auxílio-doença, está condicionada ao afastamento de todas as atividades. O valor da aposentadoria por invalidez do segurado que necessitar da assistência permanente de outra pessoa será acrescido de 25%, observada a relação constante do Anexo I do Decreto 3048/ 1999. O segurado aposentado por invalidez está obrigado, a qualquer tempo, independentemente de sua idade e sob pena de suspensão do benefício, a submeter-se a exame médico a cargo da previdência social, processo de reabilitação profissional por ela prescrito e custeado e tratamento dispensado gratuitamente, exceto o cirúrgico e a transfusão de sangue, que são facultativos. O aposentado por invalidez fica obrigado, sob pena de sustação do pagamento do benefício, a submeterse a exames médico-periciais, a realizarem-se bienalmente. O aposentado por invalidez que se julgar apto a retornar à atividade deverá solicitar a realização de nova avaliação médico-pericial. Se a perícia médica do Instituto Nacional do Seguro Social concluir pela recuperação da capacidade laborativa, a aposentadoria será cancelada. Aposentadoria por tempo de contribuição A aposentadoria por tempo de contribuição, uma vez cumprida a carência exigida, será devida nos termos do § 7º do art. 201 da Constituição. Considera-se tempo de contribuição o tempo, contado de data a data, desde o início até a data do requerimento ou do desligamento de atividade abrangida pela previdência social, descontados os períodos legalmente estabelecidos como de suspensão de contrato de trabalho, de interrupção de exercício e de desligamento da atividade. Até que lei específica discipline a matéria, são contados como tempo de contribuição: I - o período de exercício de atividade remunerada abrangida pela previdência social urbana e rural, ainda que anterior à sua instituição; II - o período de contribuição efetuada por segurado depois de ter deixado de exercer atividade remunerada que o enquadrava como segurado obrigatório da previdência social; III - o período em que o segurado esteve recebendo auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez, entre períodos de atividade; IV - o tempo de serviço militar, salvo se já contado para inatividade remunerada nas Forças Armadas ou auxiliares, ou para aposentadoria no serviço público federal, estadual, do Distrito Federal ou municipal, ainda que anterior à filiação ao Regime Geral de Previdência Social, nas seguintes condições: a) obrigatório ou voluntário; e b) alternativo, assim considerado o atribuído pelas Forças Armadas àqueles que, após alistamento, alegarem imperativo de consciência, entendendo-se como tal o decorrente de crença religiosa e de convicção filosófica ou política, para se eximirem de atividades de caráter militar; V - o período em que a segurada esteve recebendo salário-maternidade; VI - o período de contribuição efetuada como segurado facultativo; VII - o período de afastamento da atividade do segurado anistiado que, em virtude de motivação exclusivamente política, foi atingido por atos de exceção, institucional ou complementar, VIII - o tempo de serviço público federal, estadual, do Distrito Federal ou municipal, inclusive o prestado a autarquia ou a sociedade de economia mista ou fundação instituída pelo Poder Público, IX - o período em que o segurado esteve recebendo benefício por incapacidade por acidente do trabalho, intercalado ou não; X - o tempo de serviço do segurado trabalhador rural anterior à novembro de 1991; XI - o tempo de exercício de mandato classista junto a órgão de deliberação coletiva em que, nessa qualidade, tenha havido contribuição para a previdência social; XII - o tempo de serviço público prestado à administração federal direta e autarquias federais, bem como às estaduais, do Distrito Federal e municipais, quando aplicada a legislação que autorizou a contagem recíproca de tempo de contribuição; 6 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 7 XIII - o período de licença remunerada, desde que tenha havido contribuições; XIV - o período em que o segurado tenha sido colocado pela empresa em disponibilidade remunerada, desde que tenha havido desconto de contribuições; XV - o tempo de serviço prestado à Justiça dos Estados, às serventias extrajudiciais e às escrivanias judiciais, desde que não tenha havido remuneração pelos cofres públicos e que a atividade não estivesse à época vinculada a regime próprio de previdência social; XVI - o tempo de atividade patronal ou autônoma, exercida anteriormente à vigência da Lei nº 3.807, de 26 de agosto de 1960; XVII - o período de atividade na condição de empregador rural, desde que comprovado o recolhimento de contribuições; XVIII - o período de atividade dos auxiliares locais de nacionalidade brasileira no exterior, amparados pela Lei nº 8.745, de 9 de dezembro de 1993, anteriormente a 01/01/1994, desde que sua situação previdenciária esteja regularizada junto ao Instituto Nacional do Seguro Social; XIX - o tempo de exercício de mandato eletivo federal, estadual, distrital ou municipal, desde que tenha havido contribuição em época própria e não tenha sido contado para efeito de aposentadoria por outro regime de previdência social; XX - o tempo de trabalho em que o segurado esteve exposto a agentes nocivos químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes prejudiciais à saúde ou à integridade física; e XXI - o tempo de contribuição efetuado pelo servidor público. § 1º Não será computado como tempo de contribuição o já considerado para concessão de qualquer aposentadoria prevista neste Regulamento ou por outro regime de previdência social. § 5º Não se aplica o disposto no inciso VII ao segurado demitido ou exonerado em razão de processos administrativos ou de aplicação de política de pessoal do governo, da empresa ou da entidade a que estavam vinculados, assim como ao segurado ex-dirigente ou ex-representante sindical que não comprove prévia existência do vínculo empregatício mantido com a empresa ou sindicato e o conseqüente afastamento da atividade remunerada em razão dos atos mencionados no referido inciso. § 6º Caberá a cada interessado alcançado pelas disposições do inciso VII comprovar a condição de segurado obrigatório da previdência social, mediante apresentação dos documentos contemporâneos dos fatos ensejadores da demissão ou afastamento da atividade remunerada, assim como apresentar o ato declaratório da anistia, expedido pela autoridade competente, e a conseqüente comprovação da sua publicação oficial. § 7º Para o cômputo do período a que se refere o inciso VII, o Instituto Nacional do Seguro Social deverá observar se no ato declaratório da anistia consta o fundamento legal no qual se fundou e o nome do órgão, da empresa ou da entidade a que estava vinculado o segurado à época dos atos que ensejaram a demissão ou o afastamento da atividade remunerada. § 8º É indispensável para o cômputo do período a que se refere o inciso VII a prova da relação de causa entre a demissão ou afastamento da atividade remunerada e a motivação referida no citado inciso. Aposentadoria Especial – tópicos do Decreto 3048/ 1999 – veja mais à página 50. Decreto 3.048/1999. A aposentadoria especial, uma vez cumprida a carência exigida, será devida ao segurado empregado, trabalhador avulso e contribuinte individual, este somente quando cooperado filiado a cooperativa de trabalho ou de produção, que tenha trabalhado durante quinze, vinte ou vinte e cinco anos, conforme o caso, sujeito a condições especiais que prejudiquem a saúde ou a integridade física. § 1º A concessão da aposentadoria especial dependerá de comprovação pelo segurado, perante o Instituto Nacional do Seguro Social, do tempo de trabalho permanente, não ocasional nem intermitente, exercido em condições especiais que prejudiquem a saúde ou a integridade física, durante o período mínimo fixado no caput. § 2º O segurado deverá comprovar a efetiva exposição aos agentes nocivos químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes prejudiciais à saúde ou à integridade física, pelo período equivalente ao exigido para a concessão do benefício. Considera-se trabalho permanente, aquele que é exercido de forma não ocasional nem intermitente, no qual a exposição do empregado, do trabalhador avulso ou do cooperado ao agente nocivo seja indissociável da produção do bem ou da prestação do serviço. Parágrafo único. Aplica-se o disposto no caput aos períodos de descanso determinados pela legislação trabalhista, inclusive férias, aos de afastamento decorrentes de gozo de benefícios de auxíliodoença ou aposentadoria por invalidez acidentários, bem como aos de percepção de salário-maternidade, desde que, à data do afastamento, o segurado estivesse exercendo atividade considerada especial. Para o segurado que houver exercido sucessivamente duas ou mais atividades sujeitas a condições especiais prejudiciais à saúde ou à integridade física, sem completar em qualquer delas o prazo mínimo exigido para a aposentadoria especial, os respectivos períodos serão somados após conversão, conforme tabela abaixo, considerada a atividade preponderante: 7 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 8 TEMPO A CONVERTER MULTIPLICADORES PARA 15 PARA 20 PARA 25 DE 15 ANOS - 1,33 1,67 DE 20 ANOS 0,75 - 1,25 DE 25 ANOS 0,60 0,80 A relação dos agentes nocivos químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes prejudiciais à saúde ou à integridade física, considerados para fins de concessão de aposentadoria especial, consta do Anexo IV. A comprovação da efetiva exposição do segurado aos agentes nocivos será feita mediante formulário denominado perfil profissiográfico previdenciário, na forma estabelecida pelo Instituto Nacional do Seguro Social, emitido pela empresa ou seu preposto, com base em laudo técnico de condições ambientais do trabalho expedido por médico do trabalho ou engenheiro de segurança do trabalho. § 3o Do laudo técnico referido no § 2o deverá constar informação sobre a existência de tecnologia de proteção coletiva, de medidas de caráter administrativo ou de organização do trabalho, ou de tecnologia de proteção individual, que elimine, minimize ou controle a exposição a agentes nocivos aos limites de tolerância, respeitado o estabelecido na legislação trabalhista. § 4º A empresa que não mantiver laudo técnico atualizado com referência aos agentes nocivos existentes no ambiente de trabalho de seus trabalhadores ou que emitir documento de comprovação de efetiva exposição em desacordo com o respectivo laudo estará sujeita à multa prevista no art. 283. § 5o O INSS definirá os procedimentos para fins de concessão do benefício de que trata esta Subseção, podendo, se necessário, inspecionar o local de trabalho do segurado para confirmar as informações contidas nos referidos documentos. § 6º A empresa deverá elaborar e manter atualizado perfil profissiográfico previdenciário, abrangendo as atividades desenvolvidas pelo trabalhador e fornecer a este, quando da rescisão do contrato de trabalho ou do desligamento do cooperado, cópia autêntica deste documento, sob pena da multa. § 7o O laudo técnico de que tratam os §§ 2o e 3o deverá ser elaborado com observância das normas editadas pelo Ministério do Trabalho e Emprego e dos atos normativos expedidos pelo INSS. § 8º Considera-se perfil profissiográfico previdenciário, para os efeitos do § 6º, o documento histórico-laboral do trabalhador, segundo modelo instituído pelo Instituto Nacional do Seguro Social, que, entre outras informações, deve conter registros ambientais, resultados de monitoração biológica e dados administrativos. § 9º A cooperativa de trabalho atenderá ao disposto nos §§ 2º e 6º com base nos laudos técnicos de condições ambientais de trabalho emitido pela empresa contratante, por seu intermédio, de cooperados para a prestação de serviços que os sujeitem a condições ambientais de trabalho que prejudiquem a saúde ou a integridade física, quando o serviço for prestado em estabelecimento da contratante. § 10. Aplica-se o disposto no § 9º à empresa contratada para prestar serviços mediante cessão ou empreitada de mão-de-obra. § 11. As avaliações ambientais deverão considerar a classificação dos agentes nocivos e os limites de tolerância estabelecidos pela legislação trabalhista, bem como a metodologia e os procedimentos de avaliação estabelecidos pela FUNDACENTRO. A conversão de tempo de atividade sob condições especiais em tempo de atividade comum darse-á de acordo com a seguinte tabela: MULTIPLICADORES TEMPO A CONVERTER MULHER (PARA 30) HOMEM (PARA 35) DE 15 ANOS 2,00 2,33 DE 20 ANOS 1,50 1,75 DE 25 ANOS 1,20 1,40 §1º A caracterização e a comprovação do tempo de atividade sob condições especiais obedecerá ao disposto na legislação em vigor na época da prestação do serviço. §2º As regras de conversão de tempo de atividade sob condições especiais em tempo de atividade comum constantes deste artigo aplicam-se ao trabalho prestado em qualquer período. 8 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 9 Auxílio-doença - Decreto 3.048/ 1999 Art. 71. O auxílio-doença será devido ao segurado que, após cumprida, quando for o caso, a carência exigida, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de quinze dias consecutivos. § 1º Não será devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social já portador de doença ou lesão invocada como causa para a concessão do benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão. §2º Será devido auxílio-doença, independentemente de carência, aos segurados obrigatório e facultativo, quando sofrerem acidente de qualquer natureza. Art.72. O auxílio-doença consiste numa renda mensal calculada na forma do inciso I do caput do art. 39 e será devido: I-a contar do décimo sexto dia do afastamento da atividade para o segurado empregado, exceto o doméstico; II - a contar da data do início da incapacidade, para os demais segurados; ou III - a contar da data de entrada do requerimento, quando requerido após o trigésimo dia do afastamento da atividade, para todos os segurados. Art.73. O auxílio-doença do segurado que exercer mais de uma atividade abrangida pela previdência social será devido mesmo no caso de incapacidade apenas para o exercício de uma delas, devendo a perícia médica ser conhecedora de todas as atividades que o mesmo estiver exercendo. § 1º Na hipótese deste artigo, o auxílio-doença será concedido em relação à atividade para a qual o segurado estiver incapacitado, considerando-se para efeito de carência somente as contribuições relativas a essa atividade. § 2º Se nas várias atividades o segurado exercer a mesma profissão, será exigido de imediato o afastamento de todas. Art.74. Quando o segurado que exercer mais de uma atividade se incapacitar definitivamente para uma delas, deverá o auxílio-doença ser mantido indefinidamente, não cabendo sua transformação em aposentadoria por invalidez, enquanto essa incapacidade não se estender às demais atividades. Art.75. Durante os primeiros quinze dias consecutivos de afastamento da atividade por motivo de doença, incumbe à empresa pagar ao segurado empregado o seu salário. § 2º Quando a incapacidade ultrapassar quinze dias consecutivos, o segurado será encaminhado à perícia médica do Instituto Nacional do Seguro Social. § 3º Se concedido novo benefício decorrente da mesma doença dentro de sessenta dias contados da cessação do benefício anterior, a empresa fica desobrigada do pagamento relativo aos quinze primeiros dias de afastamento, prorrogando-se o benefício anterior e descontando-se os dias trabalhados, se for o caso. § 4o Se o segurado empregado, por motivo de doença, afastar-se do trabalho durante quinze dias, retornando à atividade no décimo sexto dia, e se dela voltar a se afastar dentro de sessenta dias desse retorno, em decorrência da mesma doença, fará jus ao auxílio doença a partir da data do novo afastamento. § 5º Na hipótese do § 4º, se o retorno à atividade tiver ocorrido antes de quinze dias do afastamento, o segurado fará jus ao auxílio-doença a partir do dia seguinte ao que completar aquele período. Art.77. O segurado em gozo de auxílio-doença está obrigado, independentemente de sua idade e sob pena de suspensão do benefício, a submeter-se a exame médico a cargo da previdência social, processo de reabilitação profissional por ela prescrito e custeado e tratamento dispensado gratuitamente, exceto o cirúrgico e a transfusão de sangue, que são facultativos. Art.78. O auxílio-doença cessa pela recuperação da capacidade para o trabalho, pela transformação em aposentadoria por invalidez ou auxílio-acidente de qualquer natureza, neste caso se resultar seqüela que implique redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia. Art.79. O segurado em gozo de auxílio-doença, insuscetível de recuperação para sua atividade habitual, deverá submeter-se a processo de reabilitação profissional para exercício de outra atividade, não cessando o benefício até que seja dado como habilitado para o desempenho de nova atividade que lhe garanta a subsistência ou, quando considerado não recuperável, seja aposentado por invalidez. Art.80. O segurado empregado em gozo de auxílio-doença é considerado pela empresa como licenciado. MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 9 10 Salário-maternidade Art. 93. O salário-maternidade é devido à segurada da previdência social, durante cento e vinte dias, com início vinte e oito dias antes e término noventa e um dias depois do parto, podendo ser prorrogado na forma prevista no § 3o § 1º Para a segurada empregada, inclusive a doméstica, observar-se-á, no que couber, as situações e condições previstas na legislação trabalhista relativas à proteção à maternidade. § 2o Será devido o salário-maternidade à segurada especial, desde que comprove o exercício de atividade rural nos últimos dez meses imediatamente anteriores à data do parto ou do requerimento do benefício, quando requerido antes do parto, mesmo que de forma descontínua, aplicando-se, quando for o caso, o disposto no parágrafo único do art. 29. §3º Em casos excepcionais, os períodos de repouso anterior e posterior ao parto podem ser aumentados de mais duas semanas, mediante atestado médico específico. § 4º Em caso de parto antecipado ou não, a segurada tem direito aos cento e vinte dias previstos neste artigo. §5º Em caso de aborto não criminoso, comprovado mediante atestado médico, a segurada terá direito ao salário-maternidade correspondente a duas semanas. Art. 93-A. O salário-maternidade é devido à segurada da Previdência Social que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoção de criança com idade: I - até um ano completo, por cento e vinte dias; II - a partir de um ano até quatro anos completos, por sessenta dias; ou III - a partir de quatro anos até completar oito anos, por trinta dias. § 1º O salário-maternidade é devido à segurada independentemente de a mãe biológica ter recebido o mesmo benefício quando do nascimento da criança. § 2º O salário-maternidade não é devido quando o termo de guarda não contiver a observação de que é para fins de adoção ou só contiver o nome do cônjuge ou companheiro. § 3º Para a concessão do salário-maternidade é indispensável que conste da nova certidão de nascimento da criança, ou do termo de guarda, o nome da segurada adotante ou guardiã, bem como, deste último, tratar-se de guarda para fins de adoção. § 4º Quando houver adoção ou guarda judicial para adoção de mais de uma criança, é devido um único salário-maternidade relativo à criança de menor idade, observado o disposto no art. 98. Art. 94. O salário-maternidade para a segurada empregada consiste numa renda mensal igual à sua remuneração integral e será pago pela empresa, efetivando-se a compensação, Art. 96. O início do afastamento do trabalho da segurada empregada será determinado com base em atestado médico ou certidão de nascimento do filho Art.97. O salário-maternidade da empregada será devido pela previdência social enquanto existir a relação de emprego. Art.98. No caso de empregos concomitantes, a segurada fará jus ao salário-maternidade relativo a cada emprego. Art.102. O salário-maternidade não pode ser acumulado com benefício por incapacidade. Parágrafo único. Quando ocorrer incapacidade em concomitância com o período de pagamento do salário-maternidade, o benefício por incapacidade, conforme o caso, deverá ser suspenso enquanto perdurar o referido pagamento, ou terá sua data de início adiada para o primeiro dia seguinte ao término do período de cento e vinte dias. Art.103. A segurada aposentada que retornar à atividade fará jus ao pagamento do saláriomaternidade, de acordo com o disposto no art. 93. 10 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 11 Auxílio-acidente - Decreto 3.048/ 1999 Art.104. O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado empregado, exceto o doméstico, ao trabalhador avulso e ao segurado especial quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo III, que implique: I - redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam; II - redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam e exija maior esforço para o desempenho da mesma atividade que exerciam à época do acidente; ou III - impossibilidade de desempenho da atividade que exerciam à época do acidente, porém permita o desempenho de outra, após processo de reabilitação profissional, nos casos indicados pela perícia médica do Instituto Nacional do Seguro Social. § 1º O auxílio-acidente mensal corresponderá a 50% do salário-de-benefício que deu origem ao auxílio-doença do segurado, corrigido até o mês anterior ao do início do auxílioacidente e será devido até a véspera de início de qualquer aposentadoria ou até a data do óbito do segurado. § 2º O auxílio-acidente será devido a contar do dia seguinte ao da cessação do auxíliodoença, independentemente de qualquer remuneração ou rendimento auferido pelo acidentado, vedada sua acumulação com qualquer aposentadoria. §3ºO recebimento de salário ou concessão de outro benefício, exceto de aposentadoria, não prejudicará a continuidade do recebimento do auxílio-acidente. § 4º Não dará ensejo ao benefício a que se refere este artigo o caso: I - que apresente danos funcionais ou redução da capacidade funcional sem repercussão na capacidade laborativa; e II - de mudança de função, mediante readaptação profissional promovida pela empresa, como medida preventiva, em decorrência de inadequação do local de trabalho. § 5º A perda da audição, em qualquer grau, somente proporcionará a concessão do auxílio-acidente, quando, além do reconhecimento do nexo de causa entre o trabalho e a doença, resultar, comprovadamente, na redução ou perda da capacidade para o trabalho que o segurado habitualmente exercia. § 6º No caso de reabertura de auxílio-doença por acidente de qualquer natureza que tenha dado origem a auxílio-acidente, este será suspenso até a cessação do auxílio-doença reaberto, quando será reativado. §7º Não cabe a concessão de auxílio-acidente quando o segurado estiver desempregado, podendo ser concedido o auxílio-doença previdenciário. § 8º Para fins do disposto no caput considerar-se-á a atividade exercida na data do acidente. Dicas sobre o enquadramento em auxílio-acidente. 1º - Ver se a lesão está contida no anexo III; 2º - Ver se produz redução da capacidade laboral e/ ou exigência de maior esforço para realizar atividades da época do acidente; 3º - Ver se recebeu auxílio-doença acidentário ou previdenciário pelo acidente; 4º - Ver se é segurado empregado (exceto doméstico e desempregado), trabalhador avulso ou segurado especial. ANEXO III – REGULAMENTO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL = RELAÇÃO DAS SITUAÇÕES QUE DÃO DIREITO AO AUXÍLIO-ACIDENTE. QUADRO Nº 1 Aparelho visual - Situações: a) acuidade visual, após correção, igual ou inferior a 0,2 no olho acidentado; b) acuidade visual, após correção, = ou inferior a 0,5 ambos olhos, qdo ambos tiverem sido acidentados; c) acuidade visual, após correção, igual ou inferior a 0,5 no olho acidentado, quando a do outro olho for igual a 0,5 ou menos, após correção; d) lesão da musculatura extrínseca do olho, acarretando paresia ou paralisia; e) lesão bilateral das vias lacrimais, com ou sem fístulas, ou unilateral com fístula. 11 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 12 QUADRO Nº 2 Aparelho auditivo TRAUMA ACÚSTICO a) perda da audição no ouvido acidentado; b) redução da audição em grau médio ou superior em ambos os ouvidos, quando os dois tiverem sido acidentados; c) redução da audição, em grau médio ou superior, no ouvido acidentado, quando a audição do outro estiver também reduzida em grau médio ou superior. NOTA 1 - A capacidade auditiva em cada ouvido é avaliada mediante audiometria apenas aérea, nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz. NOTA 2 - A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, segundo adaptação da classsificação de Davis & Silvermann, 1970. Audição normal - até vinte e cinco decibéis. Redução em grau mínimo - vinte e seis a quarenta decibéis; Redução em grau médio - quarenta e um a setenta decibéis; Redução em grau máximo - setenta e um a noventa decibéis; Perda de audição - mais de noventa decibéis. QUADRO Nº 3 Aparelho da fonação: Situação: Perturbação da palavra em grau médio ou máximo, desde que comprovada por métodos clínicos objetivos. QUADRO Nº 4 Prejuízo estético Situações: Prejuízo estético, em grau médio ou máximo, quando atingidos crânios, e/ ou face, e/ ou pescoço ou perda de dentes quando há também deformação da arcada dentária que impede o uso de prótese. NOTA 1 - Só é considerada como prejuízo estético a lesão que determina apreciável modificação estética do segmento corpóreo atingido, acarretando aspecto desagradável, tendo-se em conta sexo, idade e profissão do acidentado. NOTA 2 - A perda anatômica de membro, a redução de movimentos articulares ou a alteração da capacidade funcional de membro não são considerados como prejuízo estético, podendo, porém, ser enquadradas, se for o caso, nos quadros respectivos. QUADRO Nº 5 Perdas de segmentos de membros Situações: a) perda de segmento ao nível ou acima do carpo; b) perda de segmento do primeiro quirodáctilo, desde que atingida a falange proximal; c) perda de segmentos de dois quirodáctilos, desde que atingida a falange proximal em pelo menos um deles; d) perda de segmento do segundo quirodáctilo, desde que atingida a falange proximal; e) perda de segmento de três ou mais falanges, de três ou mais quirodáctilos; f) perda de segmento ao nível ou acima do tarso; g) perda de segmento do primeiro pododáctilo, desde que atingida a falange proximal; h) perda de segmento de dois pododáctilos, desde que atingida a falange proximal em ambos; i) perda de segmento de três ou mais falanges, de três ou mais pododáctilos. NOTA: Para efeito de enquadramento, a perda parcial de parte óssea de um segmento equivale à perda do segmento. A perda parcial de partes moles sem perda de parte óssea do segmento não é considerada para efeito de enquadramento. QUADRO Nº 7 Encurtamento de membro inferior Situação: Encurtamento de mais de 4 cm (quatro centímetros). NOTA: A preexistência de lesão de bacia deve ser considerada quando da avaliação do encurtamento. 12 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 13 QUADRO Nº 6 Alterações articulares Situações: a) redução em grau médio ou superior dos movimentos da mandíbula; b) redução em grau máximo dos movimentos do segmento cervical da coluna vertebral; c) redução em grau máximo dos movimentos do segmento lombo-sacro da coluna vertebral; d) redução em grau médio ou superior dos movimentos das articulações do ombro ou do cotovelo; e) redução em grau médio ou superior dos movimentos de pronação e/ou de supinação do antebraço; f) redução em grau máximo dos movimentos do primeiro e/ou do segundo quirodáctilo, desde que atingidas as articulações metacarpo-falangeana e falange-falangeana; g) redução em grau médio ou superior dos movimentos das articulações coxo-femural e/ou joelho, e/ou tíbio-társica. NOTA 1 - Os graus de redução de movimentos articulares referidos neste quadro são avaliados de acordo com os seguintes critérios: Grau máximo: redução acima de dois terços da amplitude normal do movimento da articulação; Grau médio: redução de mais de um terço e até dois terços da amplitude normal do movimento da articulação; Grau mínimo: redução de até um terço da amplitude normal do movimento da articulação. NOTA 2 - A redução de movimentos do cotovelo, de pronação e supinação do antebraço, punho, joelho e tíbio-társica, secundária a uma fratura de osso longo do membro, consolidada em posição viciosa e com desvio de eixo, também é enquadrada dentro dos limites estabelecidos. QUADRO Nº 8 Redução da força e/ ou da capacidade funcional dos membros Situações: a) redução da força e/ ou da capacidade funcional da mão, do punho, do antebraço ou de todo o membro superior em grau sofrível ou inferior da classificação de desempenho muscular; b) redução da força e/ ou da capacidade funcional do primeiro quirodáctilo em grau sofrível ou inferior; c) redução da força e/ ou da capacidade funcional do pé, da perna ou de todo o membro inferior em grau sofrível ou inferior. NOTA 1 - Esta classificação se aplica a situações decorrentes de comprometimento muscular ou neurológico. Não se aplica a alterações decorrentes de lesões articulares ou de perdas anatômicas constantes dos quadros próprios. NOTA 2 - Na avaliação de redução da força ou da capacidade funcional é utilizada a classificação da carta de desempenho muscular da The National Foundation for Infantile Paralysis, adotada pelas Sociedades Internacionais de Ortopedia e Traumatologia, e a seguir transcrita: Desempenho muscular Grau 5 - Normal – 100% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade e contra grande resistência. Grau 4 - Bom – 75% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade e contra alguma resistência. Grau 3 - Sofrível – 50% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade sem opor resistência. Grau 2 - Pobre – 25% - Amplitude completa de movimento quando eliminada a gravidade. Grau 1 - Traços – 10% - Evidência de leve contração. Nenhum movimento articular. Grau 0 (zero) - zero por cento - Nenhuma evidência de contração. Grau E ou EG - zero por cento - Espasmo ou espasmo grave. Grau C ou CG - Contratura ou contratura grave. NOTA - O enquadramento dos casos de grau sofrível ou inferior abrange, na prática, os casos de redução em que há impossibilidade de movimento contra alguma força de resistência além da força de gravidade. QUADRO Nº 9 Outros aparelhos e sistemas Situações: a) segmentectomia pulmonar que acarrete redução em grau médio ou superior da capacidade funcional respiratória; devidamente correlacionada à sua atividade laborativa. b) perda do segmento do aparelho digestivo cuja localização ou extensão traz repercussões sobre a nutrição e o estado geral. DOENÇAS PROFISSIONAIS E AS DO TRABALHO: As doenças profissionais e as do trabalho, que após consolidações das lesões resultem seqüelas permanentes com redução da capacidade de trabalho, deverão ser enquadradas conforme o art. 104 deste Regulamento. 13 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 14 Período de carência para benefícios. Art.26 – Decreto 3.048/ 1999. Período de carência é o tempo correspondente ao número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício, consideradas a partir do transcurso do primeiro dia dos meses de suas competências. Art. 27-A. – Decreto 3.048/ 1999. Havendo perda da qualidade de segurado, as contribuições anteriores a essa perda somente serão computadas para efeito de carência depois que o segurado contar, a partir da nova filiação ao Regime Geral de Previdência Social, com, no mínimo, um terço do número de contribuições exigidas para o cumprimento da carência definida no art. 29. Art.29. – Decreto 3.048/ 1999. A concessão das prestações pecuniárias do Regime Geral de Previdência Social, ressalvado o disposto no art. 30 (isenção de carência), depende dos seguintes períodos de carência: I - 12 contribuições mensais, nos casos de auxílio-doença e aposentadoria por invalidez; II - 180 contribuições mensais, nos casos de aposentadoria por idade, tempo de contribuição e especial. III - 10 contribuições mensais, no caso de salário-maternidade, para as seguradas contribuinte individual, especial e facultativa, respeitado o disposto no § 2º do art. 93 e no inciso II do art. 101. Parágrafo único.Em caso de parto antecipado, o período de carência a que se refere o inciso III será reduzido em número de contribuições equivalente ao número de meses em que o parto foi antecipado. Isenção de período de carência para benefícios. Art.30. – Decreto 3.048/ 1999. Independe de carência a concessão das seguintes prestações: I - pensão por morte, auxílio-reclusão, salário-família e auxílio-acidente de qualquer natureza; II - salário-maternidade, para as seguradas empregada, empregada doméstica e trabalhadora avulsa; III - auxílio-doença e aposentadoria por invalidez nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa, bem como nos casos de segurado que, após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças ou afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social a cada três anos, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado; IV - aposentadoria por idade ou por invalidez, auxílio-doença, auxílio-reclusão ou pensão por morte aos segurados especiais, desde que comprovem o exercício de atividade rural no período imediatamente anterior ao requerimento do benefício, ainda que de forma descontínua, igual ao número de meses correspondente à carência do benefício requerido; V - reabilitação profissional. PORTARIA INTERMINISTERIAL MPAS/ MS Nº 2.998, DE 23 DE AGOSTO DE 2001. Art. 1º As doenças ou afecções abaixo indicadas excluem a exigência de carência para a concessão de auxílio-doença ou de aposentadoria por invalidez aos segurados do RGPS; Art. 2º O disposto no artigo 1º só é aplicável ao segurado que for acometido da doença ou afecção após a sua filiação ao RGPS. I - tuberculose ativa; II - hanseníase; III - alienação mental; IV - neoplasia maligna; V - cegueira; VI - paralisia irreversível e incapacitante; VII - cardiopatia grave; VIII - doença de Parkinson; IX - espondiloartrose anquilosante; X - nefropatia grave; XI - estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); XII - síndrome da deficiência imunológica adquirida-Aids; XIII - contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada; e XIV - hepatopatia grave.” 14 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 15 Manual de avaliação das doenças e afecções que excluem a exigência de carência para concessão de auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez. SEÇÃO 1 - Alienação Mental. SEÇÃO 2 – Cardiopatia Grave. SEÇÃO 3 – Cegueira. SEÇÃO 4 – Espondilite Anquilosante SEÇÃO 5 – Estados Avançados da Doença de Paget (Osteíte Deformante). SEÇÃO 6 – Hanseníase. SEÇÃO 7 – Mal de Parkinson. SEÇÃO 8 - Nefropatia Grave. SEÇÃO 9 - Neoplasia Maligna SEÇÃO 10 – Paralisia Irreversível e Incapacitante SEÇÃO 11 – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/ AIDS) SEÇÃO 12 – Tuberculose Ativa. SEÇÃO 13 – Hepatopatia Grave. SEÇÃO 14 – Contaminação por Radiação. SEÇÃO 15 - Acidente de Qualquer Natureza ou Causa. SEÇÃO 16 - Acidente do Trabalho. FINALIDADE: Estas Normas têm por finalidade conceituar as doenças especificadas nos diplomas legais e padronizar os procedimentos da Perícia Médica para uniformizar os pareceres por esta exarados. LEGISLAÇÃO: Lei nº 8.213/91; Decreto nº 3.048/99; Portaria Interministerial nº 2.998 MPAS/MS, de 23/8/2001. As doenças ou afecções abaixo indicadas excluem a exigência de carência para a concessão de auxílio-doença ou de aposentadoria por invalidez aos segurados do Regime Geral de Previdência Social-RGPS SEÇÃO 1 – ALIENAÇÃO MENTAL 1. CONCEITUAÇÃO: 1.1 - Considera-se Alienação Mental todo caso de distúrbio mental ou neuromental grave e persistente no qual, esgotados os meios habituais de tratamento, haja alteração completa ou considerável da personalidade, comprometendo gravemente os juízos de valor e realidade, destruindo a autodeterminação do pragmatismo e tornando o paciente total e permanentemente impossibilitado para qualquer trabalho. 1.2 - A Perícia Médica deverá identificar nos quadros clínicos de Alienação Mental os seguintes elementos: a) transtorno intelectual - atinge as funções mentais em conjunto e não apenas algumas delas; b) falta de autoconsciência - o paciente ignora o caráter patológico de seu transtorno ou tem dele uma noção parcial ou descontínua; c) inadaptabilidade - o transtorno mental é evidenciado pela desarmonia de conduta do paciente em relação às regras que disciplinam a vida normal em sociedade; d) ausência de utilidade - a perda da adaptabilidade redunda em prejuízo para o paciente e para a sociedade. 1.3 - A alienação mental pode ser identificada no curso de qualquer enfermidade psiquiátrica desde que, em seu estágio evolutivo estejam satisfeitas todas as condições abaixo discriminadas: a) seja enfermidade mental ou neuromental; b) seja grave persistente; c) seja refratária aos meios habituais de tratamento; d) provoque alteração completa ou considerável da personalidade; e) comprometa gravemente os juízos de valor e realidade, com destruição da autodeterminação e do pragmatismo; f) torne o paciente total e permanentemente inválido para qualquer trabalho; g) haja um nexo sintomático entre o quadro psíquico e a personalidade do paciente. 1.4 - São considerados meios habituais de tratamento: a) psicoterapia; b) psicofarmacoterapia; c) terapêutica biológica (eletroconvulsoterapia, insulinoterapia, etc.). 1.5 - Não é considerado meio de tratamento a utilização de psicofármacos em fase de experiência laboratorial. 15 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 16 2. QUADROS CLÍNICOS QUE CURSAM COM ALIENAÇÃO MENTAL: 2.1 - São necessariamente casos de Alienação Mental: a) estados de demência (senil, pré-senil, arterioesclerótica, luética, coréica, doença de Alzheimer e outras bem definidas); b) psicoses esquizofrênicas nos estados crônicos; c) paranóia e a parafrenia nos estados crônicos; d) oligofrenias graves. 2.2 - São excepcionalmente considerados casos de Alienação Mental: a) psicoses afetivas (transtornos afetivos) mono ou bipolar, quando comprovadamente cronificadas e refratárias ao tratamento, ou quando exibirem elevada freqüência de repetição fásica, ou ainda, quando configurarem comprometimento grave e irreversível de personalidade-CID-10: F31; b) psicoses epilépticas, quando caracterizadamente cronificadas e resistentes à terapêutica, ou quando apresentarem elevada freqüência de surtos psicóticos; c) psicoses pós-traumáticas e outras psicoses orgânicas, quando caracterizadamente cronificadas e refratárias ao tratamento, ou quando configurarem um quadro irreversível de demência. 2.3 - Não são casos de Alienação Mental: a) transtornos neuróticos da personalidade e outros transtornos mentais não psicóticos; b) desvios e transtornos sexuais; c) alcoolismo, dependência de drogas e outros tipos de dependência orgânica; d) oligofrenias leves e moderadas; e) psicoses do tipo reativo (reação de ajustamento, reação ao "stress"); f) psicoses orgânicas transitórias (estados confusionais reversíveis). 3. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 3.1 - Dos laudos de exame médico-pericial deverão constar os seguintes dados: a) diagnóstico da enfermidade básica, inclusive o diagnóstico numérico, de acordo com a CID; b) estágio evolutivo; c) expressão “Alienação Mental” entre parênteses; 3.1.1 – se os laudos concluírem por Alienação Mental, deverão ser firmados em diagnósticos que não se confundam com os quadros de reações psíquicas isoladas, intercorrências psico-reativas e distúrbios orgânicos subjacentes, dos quais sejam simples epifenômenos; 3.1.2 - a simples menção do grau ou intensidade da enfermidade não esclarece a condição de "Alienação Mental", se não estiver mencionado o estágio evolutivo da doença; 3.1.3 - não poderão ser emitidos laudos de Alienação Mental com base em diagnóstico de enfermidade psiquiátrica aguda; 3.1.4 - exemplos de laudos: a) Esquizofrenia Paranóide, F.20.0 CID-10, estágio pré-terminal grave (Alienação Mental) - CERTO; b) Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual misto, F.31.6 CID-10, estágio pré-terminal grave (Alienação Mental) - CERTO; c) Psicose Afetiva, F.32.3-CID-10: Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos, fase crônica irremissível (Alienação Mental) - CERTO; d) Psicose Afetiva (Alienação Mental) - ERRADO; e) Psicose pós-traumática grave, T 90.2 CID-10 (Alienação Mental) - ERRADO; f) Psicose pós-traumática, T 90.2 CID-10, estado de demência pós-traumática (Alienação Mental) - CERTO; g) Reação Exógena Aguda de Bonhoffer (Alienação Mental) – ERRADO. 3.2 - Quando a doença do examinado determinar sua invalidez, mas não se enquadrar nos parâmetros que definem Alienação Mental, deverá constar do laudo, explicitamente, a ausência de alienação mental. 3.2.1 - Exemplos de laudos: a) Esquizofrenia Paranóide, F.20.0 CID-10 – ERRADO; b) Esquizofrenia Paranóide, F.20.0, estado de defeito leve (não é Alienação Mental) – CERTO. SEÇÃO 2 – CARDIOPATIA GRAVE 4. CONCEITUAÇÃO: 4.1 - Para o entendimento de cardiopatia grave torna-se necessário englobarem-se no conceito todas as doenças relacionadas ao coração, tanto crônicas, como agudas. 4.2 - São consideradas Cardiopatias Graves: a) as cardiopatias agudas, que, habitualmente são rápidas em sua evolução, tornarem-se crônicas, caracterizando uma cardiopatia grave, ou as que evoluírem para o óbito, situação que, desde logo, deve ser considerada como cardiopatia grave, com todas as injunções legais; b) as cardiopatias crônicas, quando limitarem, progressivamente, a capacidade física, funcional do coração (ultrapassando os limites de eficiência dos mecanismos de compensação) e profissional, não obstante o tratamento clínico e/ou cirúrgico adequado, ou quando induzirem à morte prematura. 16 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 17 4.3 - A limitação da capacidade física, funcional e profissional é definida habitualmente, pela presença de uma ou mais das seguintes síndromes: a) insuficiência cardíaca; b) insuficiência coronária; c) arritmias complexas; d) hipoxemia e manifestações de baixo débito cerebral secundárias a uma cardiopatia. 4.4 - A avaliação da capacidade funcional do coração permite a distribuição dos pacientes em Classes ou Graus, descritos: a) GRAU I - Pacientes portadores de doença cardíaca sem limitação para a atividade física. A atividade física normal não provoca sintomas de fadiga acentuada, nem palpitações, nem dispnéias, nem angina de peito; b) GRAU II - Pacientes portadores de doença cardíaca com leve limitação para a atividade física. Estes pacientes sentem-se bem em repouso, porém os grandes esforços provocam fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peito; c) GRAU III - Pacientes portadores de doença cardíaca com nítida limitação para a atividade física. Estes pacientes sentem-se bem em repouso, embora acusem fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peito, quando efetuam pequenos esforços; d) GRAU IV - Pacientes portadores de doença cardíaca que os impossibilitam de qualquer atividade física. Estes pacientes, mesmo em repouso, apresentam dispnéia, palpitações, fadiga ou angina de peito. 4.5 - Os meios de diagnóstico empregados na avaliação da capacidade funcional do coração são os seguintes: a) história clínica, com dados evolutivos da doença; b) exame clínico; c) eletrocardiograma, em repouso; d) eletrocardiografia dinâmica (Holter); e) teste ergométrico; f) ecocardiograma, em repouso; g) ecocardiograma associado a esforço ou procedimentos farmacológicos; h) estudo radiológico do tórax, objetivando o coração, vasos e campos pulmonares, usando um mínimo de duas incidências; i) cintilografia miocárdica, associada ao teste ergométrico (Tálio, MIBI, Tecnécio); j) cintigrafia miocárdica associada a Dipiridamol e outros fármacos; l) cinecoronarioventriculografia. 4.6 - Os achados fortuitos em exames complementares especializados não são por si só, suficientes para o enquadramento legal de Cardiopatia Grave, se não estiverem vinculados aos elementos clínicos e laboratoriais que caracterizem uma doença cardíaca incapacitante. 4.7 - O quadro clínico, bem como os recursos complementares, com os sinais e sintomas que permitem estabelecer o diagnóstico de Cardiopatia Grave estão relacionados para as seguintes cardiopatias: a) cardiopatia isquêmica; b) cardiopatia hipertensiva; c) miocardiopatias; d) valvopatias; e) cardiopatias congênitas; f) arritmias, e g) cor-pulmonale crônico. 4.7.1 - Em algumas condições, um determinado item pode, isoladamente, configurar Cardiopatia Grave (por exemplo, fração de ejeção < 0,35), porém, na grande maioria dos casos, a princípio, é necessária uma avaliação conjunta dos diversos dados do exame clínico e dos achados complementares para melhor conceituá-la. 5. AFECÇÕES OU DOENÇAS CAPAZES DE CAUSAR CARDIOPATIA GRAVE: 5.1 - CARDIOPATIA ISQUÊMICA - caracterizada por: 5.1.1 - Quadro Clínico: angina classes III e IV da NYHA e da Canadian Cardiovascular Society, apesar de responder à terapêutica; manifestações clínicas de insuficiência cardíaca;arritmias (associar dados ECG e Holter). 5.1.2 – Eletrocardiograma (repouso): zona elétrica inativa, alterações isquêmicas de ST-T, distúrbios da condução atrioventricular e ventricular, hipertrofia ventricular esquerda, fibrilação atrial crônica, arritmias ventriculares complexas. 5.1.3 - Radiografia do tórax: cardiomegalia, congestão venocapilar pulmonar. 5.1.4 - Teste ergométrico: limitação da capacidade funcional (<5 MET); angina em carga baixa (<5MET); infradesnível do segmento ST: precoce; acentuado (->3mm), morfologia horizontal ou descendente, múltiplas derivações; duração prolongada >6 min.no período de recuperação; supradesnível de ST, sobretudo em área não relacionada a infarto prévio; comportamento anormal da pressão arterial diastólica (variação de PD>30mm Hg); insuficiência cronotrópica (elevação inadequada da freqüência cardíaca); sinais de disfunção ventricular esquerda associada ao esforço; arritmias ventriculares, desde que associadas a outros sinais de resposta isquêmica. 5.1.5 - Cintilografia miocárdica associada ao teste ergométrico: defeitos de perfusão múltiplos ou áreas extensas (áreas hipocaptantes definitivas ou transitórias); dilatação da cavidade ventricular esquerda ao esforço; hipercaptação pulmonar; fração de ejeção (FE) em repouso menor ou igual a 0,35 (valor específico para o método); comportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE menor que 5%), motilidade parietal regional ou global anormal. 5.1.6 - Cintilografia miocárdica associada a dipiridamol e outros fármacos: interpretação semelhante à definida para a cintilografia com teste ergométrico. 5.1.7 - Ecocardiograma em repouso: fração de ejeção menor ou igual a 0,40 (valor específico para o método), alterações segmentares da contratilidade ventricular, dilatação das câmaras esquerdas, especialmente se associada à hipertrofia ventricular esquerda; complicações associadas: disfunção dos músculos papilares, insuficiência mitral, comunicação interventricular, pseudo-aneurismas, aneurismas, trombos intracavitários. 5.1.8 - Ecocardiograma associado a esforço ou procedimentos farmacológicos: aparecimento de alterações de contratilidade segmentar inexistente no Eco em repouso; acentuação das alterações de contratilidade preexistentes; comportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE menor que 5%). 17 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 18 5.1.9 - Eletrocardiografia dinâmica (Holter): alterações isquêmicas (ST-T) associadas à dor anginosa ou sintomas de disfunção ventricular esquerda; isquemia miocárdica silenciosa; arritmias ventriculares complexas; fibrilação atrial associada à isquemia; distúrbios de condução atrioventricular e intraventricular relacionados à isquemia. 5.1.10 - Cinecoronaroventriculografia: lesão de tronco de coronária esquerda maior que 50%; lesões triarteriais moderadas a importantes (maiores que 70% do terço proximal ou médio); lesões bi ou uniarteriais menores que 70% com grande massa miocárdica em risco; lesões ateromatosas extensas e difusas; fração de ejeção menor que 0,40; hipertrofia e dilatação ventricular esquerda; áreas significantes de acinesia, hipocinesia e discinesia; aneurisma de ventrículo esquerdo; complicações mecânicas: insuficiência mitral, comunicação interventricular. 5.1.11 - Fatores de risco e condições associadas: idade>70 anos, hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia familiar, vasculopatia aterosclerótica importante em outros territórios (central, periférico). 5.1.12 - Pós-infarto do miocárdio: disfunção ventricular esquerda (áreas de acinesia, hipocinesia e discinesia); isquemia à distância (em outra área que não a do infarto); arritmias ventriculares complexas; idade avançada; condições associadas. 5.1.13 - Quando o tratamento adequado-clínico, intervencionista ou cirúrgico-melhorar ou abolir as alterações acima descritas, o conceito de gravidade deve ser reavaliado e reconsiderado. 5.2 - CARDIOPATIA HIPERTENSIVA - a gravidade é caracterizada pela presença das seguintes condições: a) hipertensão essencial ou hipertensão secundária; b) hipertrofia ventricular esquerda detectada pelo ECG ou Ecocardiograma, que não regride com o tratamento; c) disfunção ventricular esquerda sistólica, com fração de ejeção menor ou igual a 0,40; d) arritmias supraventriculares e ventriculares relacionadas à hipertensão arterial; e) cardiopatia isquêmica associada. 5.3 – MIOCARDIOPATIAS: 5.3.1 - MIOCARDIOPATIAS HIPERTRÓFICAS - a gravidade é caracterizada pela presença das seguintes condições: a) história familiar de morte súbita; b) paciente sintomático, especialmente história de síncope, angina, insuficiência cardíaca e embolia sistêmica; c) diagnóstico na infância; d) hipertrofia moderada ou severa, c/ alterações isquêmicas de ST – T: 1 - cardiomegalia; 2 - disfunção ventricular esquerda sistólica e/ou diastólica; 3 - fibrilação atrial; 4 síndrome de Wolff - Parkinson - White; 5 - arritmias ventriculares complexas; 6 - regurgitação mitral importante; 7 doença arterial coronária associada; 8 - forma obstrutiva com gradiente de via de saída maior ou igual a 50 mm Hg. 5.3.2 - MIOCARDIOPATIAS DILATADAS - com as seguintes características: a) histórias de fenômenos tromboembólicos; b) cardiomegalia importante; c) ritmo de galope (B3); d) insuficiência cardíaca classe funcional III e IV; e) fração de ejeção menor ou igual a 0.30; f) fibrilação atrial; g) arritmias ventriculares complexas; h) distúrbios da condução intraventricular. 5.3.3 - MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA (Endomiocardiofibrose, fibroelastose) - a gravidade é caracterizada pela presença das seguintes condições: a) história de fenômenos tromboembólicos; b) cardiomegalia; c) insuficiência cardíaca classe funcional III e IV; d) envolvimento do ventrículo direito ou biventricular; e) fibrose acentuada; f) regurgitação mitral e/ou tricúspide importante. 5.3.4 - Cardiopatia Chagásica Crônica - a gravidade é caracterizada pela presença das seguintes condições: a) história de síncope e/ou fenômenos tromboembólicos; b) cardiomegalia acentuada; c) insuficiência cardíaca classe funcional III e IV; d) fibrilação atrial; e) arritmias ventriculares complexas; f) bloqueio bi ou trifascicular sintomático; g) bloqueio atrioventricular de grau avançado. 5.4 - ARRITMIAS CARDÍACAS - constituem características de maior gravidade: a) disfunção do nó sinusal, sintomática, com comprovada correlação sintomas/arritmia, e, especialmente em presença de síndrome bradi-taquiarritmia; b) bradiarritmias: bloqueio atrioventricular (BAV) do 2º grau, tipo II, ou BAV avançado; c) bloqueio atrioventricular total: sintomático; com resposta cronotrópica inadequada ao esforço; com cardiomegalia progressiva; com insuficiência cardíaca; fibrilação atrial com resposta ventricular baixa; bloqueios de ramo (direito ou esquerdo), permanentes ou alternantes, sintomáticos (claudicação cerebral ou insuficiência cardíaca); d) taquiarritmias: 1 - taquicardias ventriculares sintomáticas (claudicação cerebral e/ou comprometimento hemodinâmico), de qualquer etiologia; 2 - taquicardias supraventriculares sintomáticas (claudicação cerebral, comprometimento hemodinâmico, taquicardiomiopatia, fenômenos tromboembólicos), de qualquer etiologia e desencadeadas por qualquer mecanismo. e) síndrome de pré-excitação ventricular, com alto risco de morte súbita, determinado por estudos invasivos; 18 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 19 f) portadores de marcapasso cardíaco definitivo (anti-bradi ou antitaquicardia), cuja capacidade funcional se mantém limitada pela cardiopatia subjacente. 5.5 - COR PULMONALE CRÔNICO - constituem características de maior gravidade: a) quadro clínico: 1 - manifestações de hipóxia cerebral e periférica (dedos em baqueta de tambor); 2 insuficiência cardíaca direita; 3 - dores anginosas; 4 - crises sincopais; 5 - hiperfonese canglorosa da segunda bulha no foco pulmonar; 6 - galope ventricular direito (B3) - PO2 < 60 mm Hg; PCO2 > 50 mm Hg; b) eletrocardiograma: sinais de sobrecarga importante de câmaras direitas; c) ecocardiografia: 1 - hipertrofia ventricular direita com disfunção diastólica e/ou sistólica; 2 - grande dilatação do átrio direito; 3 - pressão sistólica em artéria pulmonar, calculada a partir das pressões do VD e AD, maior ou igual a 60 mm Hg; 4 - insuficiência tricúspide importante; 5 - inversão do fluxo venoso na sístole atrial; d) estudo hemodinâmico: 1 - dilatação do tronco da artéria pulmonar; 2 - dilatação do ventrículo direito; 3 dilatação do átrio direito; 4 - pressão na artéria pulmonar maior ou igual a 60 mm Hg; 5 - pressão no átrio direito maior ou igual a 15 mm Hg; 6 – insuficiência pulmonar; 7) insuficiência tricúspide. 5.6 - CARDIOPATIAS CONGÊNITAS - consideram-se graves as cardiopatias congênitas que apresentam: a) do ponto de vista clínico: 1 - crises hipoxênicas; 2 - insuficiência cardíaca (classes III e IV); 3 hemoptises, pela presença de circulação colateral brônquica; 4 - arritmias de difícil controle e potencialmente malignas; b) do ponto de vista anatômico: 1 - doença arterial pulmonar; 2 - necrose miocárdica, por doença coronária ou origem anômala das artérias coronárias; 3 - drenagem anômala total infracardíaca ou origem das artérias coronárias; 4 - drenagem anômala total infracardíaca ou com obstruções severas da conexão das veias pulmonares com as sistêmicas; 5 - hipotrofia ventricular direita; 6 - agenesias valvares (pulmonar e aórtica); 7 hipoplasia ou atresia de valvas pulmonares, aórtica e mitral; 8 - hipoplasia ou atresia do coração esquerdo; 9 estenose mitral; 10 - transposição das grandes artérias com hiper-resistência pulmonar ou ausência de comunicações; 11 - ventrículos únicos com atresias valvares; 12 - ectopias cardíacas com alterações múltiplas; 13 cardiopatias complexas. 5.7 – VALVULOPATIAS: 5.7.1 - INSUFICIÊNCIA MITRAL - caracterizada por: a) quadro clínico: 1 - insuficiência cardíaca classes funcionais III e IV; 2 - frêmito sistólico palpável na região da ponta; 3 - primeira bulha inaudível ou acentuadamente hipofonética, (no foco mitral); 4 - sopro holossistólico, no foco mitral, de intensidade > 3/6, com irradiação em faixa ou círculo; 5 - segunda bulha hiperfonética, no foco pulmonar; 6 - desdobramento amplo e constante da segunda bulha, no foco pulmonar; b) ECG: 1 - sinais progressivos de sobrecarga atrial e ventricular esquerdas; 2 - fibrilação atrial; c) estudo radiológico: 1 - aumento acentuado da área, com predominância das cavidades esquerdas; 2 sinais de congestão venocapilar pulmonar; 3 - sinais de hipertensão pulmonar; d) ecocardiograma: 1 - presença de jato regurgitante, de grande magnitude; 2 - comprometimento progressivo da função ventricular sistólica; 3 - aumento significativo do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; 4 inversão do fluxo sistólico, em veia pulmonar; 5 - sinais de hipertensão pulmonar; e) hemodinâmica e angiografia: 1 - onda "v" com valor maior ou igual a 3 vezes, em relação à média do capilar pulmonar; 2 - opacificação do átrio esquerdo igual ou superior que a do ventrículo esquerdo: graus III e IV da classificação de Sellers; 3 - fração de regurgitação maior ou igual a 60% (FR = volume de regurgitação/volume sistólico total). 5.7.2 - ESTENOSE MITRAL - caracterizada por: a) quadro clínico: 1 - história de comissurotomia mitral prévia; 2 - fenômenos tromboembólicos; 3 insuficiência cardíaca classes funcionais III e IV; 4 - episódios de edema pulmonar agudo; 5 - escarros hemoptóicos; 6 - fibrilação atrial; 7 - estalido de abertura da valva mitral precoce; 8 - impulsão sistólica de ventrículo direito 9 - 2ª bulha hiperfonética no foco pulmonar; 10 - sinais de insuficiência tricúspide; b) eletrocardiograma: 1 - fibrilação atrial; 2 - sinais de sobrecarga de câmaras direitas; c) estudo radiográfico: 1 - inversão do padrão vascular pulmonar; 2 - sinais de hipertensão arteriolar pulmonar; 3 - sinais de hipertensão venocapilar pulmonar; d) ecocardiograma: 1 - área valvar < 1,0 cm²; 2 - tempo de 1/2 pressão > 200 ms; 3 - gradiente transvalvar mitral médio > 15 mm Hg; 4 - sinais de hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar > 50 mm Hg); 5 - presença de trombo no átrio esquerdo. e) hemodinâmica: 1 - área valvar < 1,0 (cm); 2 - gradiente diastólico mitral médio > 15 mm Hg; 3 - pressão média de capilar pulmonar ou de átrio esquerdo > 20 mm Hg; 4 - pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mm Hg. 5.7.3 - INSUFICIÊNCIA AÓRTICA - caracterizada por: a) quadro clínico: 1 - insuficiência cardíaca classes funcionais III e IV; 2 - manifestações de baixo débito cerebral (tontura, lipotímia, síncope); 3 - síndrome de Marfan associada; 4 - presença de galope ventricular (B3); 5 sopro de Austin-Flint, na ponta; 6 - ictus hipercinético, deslocado externamente; 7 - pressão diastólica próxima à zero; 8 - queda progressiva da pressão arterial sistólica. 19 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 20 b) eletrocardiograma: 1 - sinais de sobrecarga ventricular esquerda, com onda T negativa, em precordiais esquerdas; 2 - sinais de sobrecarga atrial esquerda; 3 - fibrilição atrial; c) estudo radiográfico: 1 - aumento importante da área cardíaca com franco predomínio de ventrículo esquerdo (aspecto em "bota"); 2 - dilatação da aorta ascendente, da croça e do segmento descendente; 3 dilatação do átrio esquerdo; d) ecocardiograma: 1 - jato regurgitante Ao/(VE largo e extenso); 2 - fluxo reverso holodiastólico da aorta descendente; 3 - abertura valvar mitral, ocorrendo somente com a sístole atrial; 4 - piora progressiva dos parâmetros da função sistólica ventricular esquerda; 5 - queda da fração de ejeção ao ecocardiograma de esforço; e) medicina nuclear associada a teste ergométrico: comportamento anormal da fração de ejeção; f) hemodinâmica e angiografia: 1 - baixa pressão diastólica da aorta, tendendo à equalização das pressões diastólicas aorto-ventriculares; 2 - pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (Pd2 VE) elevada (maior ou igual a 20 mm Hg); 3 - opacificação igual ou mais densa do ventrículo esquerdo em comparação com a aorta, durante aortografia (Graus III e IV de Sellers); 4 - fração de regurgitação igual ou maior do que 60%. 5.7.4 - ESTENOSE AÓRTICA - caracterizada por: a) quadro clínico: 1 - sintomas de baixo débito cerebral (tontura, lipotímia, síncope); 2 - angina de peito; 3 - presença de terceira bulha; 4 - insuficiência cardíaca; 5 - pressão arterial diferencial reduzida; 6 - pico tardio de intensidade máxima do sopro; 7 - desdobramento paradoxal da segunda bulha; 8 - fibrilação atrial; b) eletrocardiograma: 1 - sinais de sobrecarga ventricular esquerda importante, com infradesnivelamento de ST e onda T negativa, em precordiais esquerdas; 2 - sobrecarga atrial esquerda; 3 - fibrilação atrial; 4 - arritmias ventriculares; 5 - bloqueio atrioventricular total; c) ecocardiograma: 1 - área valvar menor ou igual a 0,75 cm²; 2 - gradiente médio de pressão transvalvar aórtica maior ou igual a 50 mm Hg; 3 - gradiente máximo maior ou igual a 70 mm Hg; 4 - sinais de hipocinesia ventricular esquerda; d) hemodinâmica: 1 - área valvar igual ou menor a 0,75 cm²; 2 - hipocinesia ventricular esquerda; 3 coronariopatia associada. 5.7.5 - PROLAPSO VALVAR MITRAL - caracterizada por: a) história familiar de morte súbita; b) história de síncope, fenômenos trombo-embólicos fibrilação atrial; arritmias ventriculares complexas, cardiomegalia (aumento de câmaras esquerdas); regurgitação mitral importante; c) disfunção ventricular esquerda, prolapso valvar tricúspide associado, ruptura de cordoalhas tendíneas, síndrome de Marfan associada. 5.8 - TUMORES CARDÍACOS: 5.8.1 - Tumores Malignos - deverão ser adotados os parâmetros exigidos para o enquadramento da neoplasia maligna. 5.8.2 - Tumores benignos, com alterações funcionais irreversíveis. 5.9 - A ausência de um ou outro aspecto que caracterizam as patologias acima discriminadas não afasta o diagnóstico de Cardiopatia Grave, desde que seja identificada a doença pelas características que se fizerem evidentes e que sejam mais marcantes. 6. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 6.1 - Os portadores de lesões cardíacas que incidem nas especificações dos Graus III ou IV da avaliação funcional descrita no item 4.4 destas Normas serão considerados como portadores de Cardiopatia Grave. 6.2 - Os portadores de lesões cardíacas que incidem nas especificações dos Graus I e II da avaliação funcional do item 4.4 destas Normas, e que puderem desempenhar tarefas compatíveis com a eficiência funcional, somente serão considerados incapazes por Cardiopatia Grave, quando, fazendo uso de terapêutica específica e depois de esgotados todos os recursos terapêuticos, houver progressão da patologia, comprovada mediante exame clínico evolutivo e de exames subsidiários. 6.2.1 - A idade do paciente, sua atividade profissional e a incapacidade de reabilitação são parâmetros que devem ser considerados na avaliação dos portadores de lesões citadas no item 6.2. 6.3 - Os portadores de lesões cardíacas susceptíveis de correção cirúrgica, desde que em condições físicas satisfatórias para se submeterem a tal procedimento, serão reavaliados após a cirurgia e incapacitados, se enquadrados nos itens 6.1 e/ ou 6.2 destas Normas. 6.3.1 - Os portadores de hipertensão arterial secundária, passível de tratamento cirúrgico, desde que em condições físicas satisfatórias para se submeterem a tal procedimento, terão sua capacidade funcional avaliada, após o tratamento da doença hipertensiva. 6.3.2 - Os portadores de valvulopatias susceptíveis de correção cirúrgica, desde que em condições físicas satisfatórias para se submeterem a tal procedimento, terão sua capacidade funcional reavaliada, após a correção, salvo se, as alterações cardiovasculares, pela longa evolução ou gravidade, sejam consideradas irreversíveis ou comprometedoras da atividade funcional. 6.4 - As arritmias graves, comprovadas eletrocardiograficamente, resistentes ao tratamento, ou cursando com episódios tromboembólicos, serão consideradas como Cardiopatia Grave, mesmo na ausência de outros sinais clínicos, radiológicos ou ecocardiográficos de alterações cardiovasculares.). 6.5 - Os laudos médicos deverão conter, obrigatoriamente, o diagnóstico e a afirmação ou negação de Cardiopatia Grave, para o enquadramento legal da lesão incapacitante. 20 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 21 SEÇÃO 3 – CEGUEIRA 7 – CONCEITUAÇÃO: 7.1 - Cegueira ou amaurose - estado patológico no qual a acuidade visual de ambos os olhos é igual à zero, sem percepção luminosa, depois de esgotados os recursos de correção óptica. 7.2 - Visão Subnormal ou Baixa Visão - condição em que há comprometimento do funcionamento visual mesmo após tratamento e correção dos erros refracionais comuns com acuidade visual inferior a 20/60 ou campo visual inferior a dez graus do ponto de fixação. 7.3 - Cegueira Legal - condição em que a acuidade visual é igual ou menor que 20/200 e/ou o campo visual igual ou menor que 20 graus no melhor olho e com a melhor correção. 7.4 - São equivalentes à cegueira e como tal considerados: a) os casos de visão subnormal, nos limites previstos nestas Normas, não susceptíveis de correção óptica, nem capazes de serem beneficiados por tratamento médico-cirúrgico; b) os casos de redução muito acentuada e irreversível do campo visual (visão tubular), comprovados por campimetria, independente do grau de acuidade visual central, que motivem dificuldade de locomoção e de orientação espacial do paciente, exigindo a ajuda de terceiros. 8. GRAUS DE PERDA PARCIAL DA VISÃO EQUIVALENTE À CEGUEIRA: a) GRAU I - quando a acuidade visual máxima, em ambos os olhos e com a melhor correção óptica possível, for inferior a 20/70 na escala de SNELLEN, e a mínima igual ou superior a 20/700 SNELLEN; bem como, em caso de perda total da visão de um dos olhos quando a acuidade no outro olho, com a melhor correção óptica possível, for inferior a 20/50 na escala de SNELLEN; b) GRAU II - quando a acuidade visual máxima, em ambos os olhos, e com a melhor correção óptica possível, for inferior a 20/200 SNELLEN, e a mínima for igual ou superior a 20/400 SNELLEN; c) GRAU III - quando a acuidade visual máxima, em ambos os olhos, e com melhor correção óptica possível, for inferior a 20/400 SNELLEN, e a mínima igual ou superior a 20/1.200 SNELLEN; d) GRAU IV - quando a acuidade visual máxima, em ambos os olhos, e com melhor correção óptica possível, for inferior a 20/20.000 SNELLEN ou apresentar, como índice máximo, a capacidade de contar dedos à distância de 01 (um) metro e a mínima limitar-se à percepção luminosa. 8.1 - Serão enquadrados nos Graus I, II, e III os pacientes que tiverem redução do campo visual, no melhor olho, entre 20º e 10º, entre 10º e 5º e menor que 5º, respectivamente. 9. AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL - ESCALAS ADOTADAS: 9.1 - Para uniformidade de linguagem e facilidade de julgamento dos graus de perda da acuidade visual, a Perícia Médica adotará as escalas SNELLEN e DECIMAL na avaliação da acuidade visual para longe, e a escala JAEGUER na avaliação da acuidade visual para perto. 9.2 - Equivalência das escalas usadas na avaliação da acuidade visual para longe: SNELLEN 20/20 20/22 20/25 20/29 20/30 20/40 20/50 20/60 20/70 20/80 20/100 20/200 20/400 DECIMAL 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 04 0,3 0,28 0,25 0,2 0,1 0,05 % DE VISÃO (eficiência visual) 100 98,0 95,5 92,5 91,4 83,6 76,5 69,9 63,8 58,5 48,9 20.0 10,0 9.3 - Equivalência das escalas usadas na avaliação da acuidade visual para perto: JAEGUER 1 2 3 4 6 7 8 10 11 14 % DE VISÃO 100 100 90 80 50 40 30 20 15 5 9.4 - Eficiência Visual Binocular- mostra os percentuais úteis de visão, auxiliando na avaliação da incapacidade visual. Representa a conjugação da visão central com a visão periférica, medida em cada olho separadamente e avaliada por meio de três funções: acuidade visual, campo visual e motilidade ocular. 9.5 - Após a avaliação da acuidade visual de cada olho,atribui-se o peso 3 (três) ao percentual de visão do melhor olho e peso 1(um) ao percentual de visão do pior olho: EVB = (3x% visão melhor olho) + (1x%visão pior olho)/ 4 9.6 - Assim, por exemplo, se a eficiência de OD=90% e de OE=30%, teremos: EVB=3x90+1x30 dividido por 4=75%. 21 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 22 10. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 10.1 – A Perícia Médica concluirá pela isenção de carência dos portadores de perda total de visão (cegueira), sem percepção luminosa, determinada por afecção crônica, progressiva e irreversível, à luz de parecer especializado. 10.2 – A Perícia Médica, de acordo com a amplitude de conceito legal, também concluirá pela isenção de carência por cegueira, dos portadores de diminuição acentuada da acuidade visual, em qualquer dos graus descritos no item 8, em decorrência de afecção crônica, progressiva, não susceptível de correção óptica, nem removível por tratamento médico-cirúrgico, à luz de parecer especializado. 10.2.1 – A Perícia Médica, ao emitir laudos de invalidez de portadores de afecção que os incluam nos graus de diminuição da acuidade visual descritos no item 8, deverá escrever entre parênteses, ao lado do diagnóstico, a expressão "Equivalente à Cegueira”. SEÇÃO 4 - ESPONDILITE ANQUILOSANTE 11 – CONCEITUAÇÃO: 11.1 - Espondilite Anquilosante, inadequadamente denominada de Espondiloartrose Anquilosante nos textos legais, é uma doença reumática inflamatória crônica,não associada ao Fator Reumatóide, que afeta principalmente as articulações sacroilíacas, interapofisárias e costovertebrais, os discos intervertebrais e o tecido conjuntivo frouxo que circunda os corpos vertebrais, entre estes os ligamentos da coluna. O processo geralmente se inicia pelas sacroilíacas e, ascendentemente, atinge a coluna vertebral. Há grande tendência para a ossificação dos tecidos inflamados e desta resulta rigidez progressiva da coluna. As articulações periféricas também podem ser comprometidas, principalmente as das raízes dos membros (ombros e coxofemorais), daí a designação rizomélica. 11.2 - Entende-se por Anquilose ou Ancilose a rigidez ou fixação de uma articulação, reservando-se o conceito de anquilose óssea verdadeira à fixação completa de uma articulação em conseqüência da fusão patológica dos ossos que a constituem. 11.3 – Critérios para o diagnóstico de Espondilite Anquilosante: a) dor lombar com duração igual ou superior a 3 meses que melhora com exercício e não alivia com repouso; b) limitação da mobilidade da coluna lombar (movimentos laterais, para frente e para trás); c) diminuição da expansão torácica em relação aos valores normais para sexo e idade; d) sacroileíte bilateral grau 2-4 ou unilateral grau 3-4. Diagnóstico: critério 4 mais qualquer um dos outros. 11.4 - As artropatias degenerativas da coluna vertebral, também conhecidas como artroses, osteoartrites ou artrites hipertróficas, acarretam maior ou menor limitação dos movimentos da coluna pelo comprometimento das formações extra-articulares mas não determinam anquilose. 12. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 12.1 - A Perícia Médica isentará de carência os portadores de Espondilite Anquilosante e avaliará a incapacidade laborativa considerando o caráter evolutivo invalidante da doença. 12.2 - Os laudos médico-periciais deverão conter: diagnóstico nosológico, citação expressa da existência de anquilose da coluna vertebral com especificação dos segmentos comprometidos. 12.3 – A Perícia Médica, além dos elementos clínicos de que disponha e dos pareceres da Medicina especializada, deverá considerar os seguintes exames subsidiários elucidativos: a) comprovação radiológica de sacroileíte; b) complexo de histocompatibildadeHLA-B27. SEÇÃO 5 – ESTADOS AVANÇADOS DA DOENÇA DE PAGET (OSTEÍTE DEFORMANTE) 13. CONCEITUAÇÃO: 13.1 - A Doença de Paget é um distúrbio localizado da remodelação óssea, que atinge tanto homens como mulheres e cujo diagnóstico quase sempre é feito após os 50 anos. A doença pode ser monostótica, quando apenas um osso ou uma parte de um osso é afetado, ou poliostótica, quando dois ou mais ossos estão envolvidos. As áreas ósseas acometidas são assimétricas e os locais mais freqüentes incluem a pelve, as vértebras, o crânio e a tíbia. A evolução é lenta e progressiva, caracterizada por deformações ósseas. 13.2 - A evolução da doença, que pode acompanhar-se de sintomatologia dolorosa e fraturas espontâneas, se processam em duas fases: a) fase ativa ou osteoporótica, caracterizada pela formação de tecido ósseo ricamente vascularizado, onde são comuns fraturas com consolidação rápida; b) fase de relativa inatividade, com formação de tecido ósseo denso e menos vascularizado, onde as fraturas têm retardo de consolidação. 13.3 - Os Estados Avançados da Doença de Paget apresentam as seguintes características: a) lesões ósseas generalizadas, deformidades ósseas, ósteo-artrites secundárias, fraturas espontâneas e degeneração maligna (sarcoma osteogênico, fibrossarcoma e sarcoma de células redondas); b) complicações neurológicas e sensoriais: surdez, perturbações olfativas e neuralgias; c) complicações cardiovasculares: insuficiência cardíaca de alto débito, arteriosclerose periférica e hipertensão arterial. 14. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 14.1 - As formas localizadas da Doença de Paget, assintomáticas, detectadas em exames radiológicos de rotina, ou oligossintomáticas, não serão isentas de carência. 22 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 23 14.2 – A Perícia Médica isentará de carência e enquadrará em incapacidade definitiva por Estados Avançados da Doença de Paget (Osteíte Deformante) os portadores de formas extensas da doença de acordo com o item 13.3 deste Manual. 14.2.1 - Também serão isentas de carência as formas monostóticas com deformidades acentuadas e dolorosas e aquelas que apresentarem dificuldade para marcha, característica da coxopatia Pagética. 14.3 - Ao firmar o diagnóstico, a Perícia Médica deverá registrar a extensão das deformidades e partes ósseas atingidas, o tipo de complicação que determinou a incapacidade e os exames subsidiários que comprovem o diagnóstico. 14.3.1 - Exames subsidiários elucidativos e indispensáveis: a) exame radiológico: aumento do volume ósseo, espessamento da cortical, trabeculado grosseiro e lesões líticas e escleróticas; b) dosagem da fosfatase alcalina sérica: valores de FA dez vezes acima do normal geralmente indicam comprometimento do crânio ou doença poliostótica extensa, enquanto que valores inferiores a três vezes o limite superior podem indicar comprometimento monostótico ou a forma esclerótica da doença. SEÇÃO 6 – HANSENÍASE 15. CONCEITUAÇÃO: 15.1 - A Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa de notificação compulsória, causada pelo Mycobacterium leprae, de curso crônico, com predileção pela pele e nervos periféricos, podendo apresentar surtos reacionais intercorrentes. 15.2 - O Ministério da Saúde define como caso de hanseníase para tratamento, quando um ou mais dos seguintes achados encontram-se presentes: lesão de pele com alteração de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso ou baciloscopia + na pele. 16. CLASSIFICAÇÃO: 16.1 - A Hanseníase pode ser classificada nas seguintes formas clínicas: a) Paucibacilares (PB) - Baciloscopia negativa: 1 - Tuberculóide (T); 2 - Indeterminada (I) - Mitsuda +. b) Multibacilares (MB) - Baciloscopia +: 1 - Virchowiana (V); 2 - Dimorfa (D); 3 - Indeterminada (I) Mitsuda negativa. 16.1.1 - O teste de Mitsuda é recomendado para agrupar as formas clínicas I em PB ou MB. A forma clínica I com Mitsuda negativa é potencialmente MB. 16.2 - Principais características das formas clínicas de Hanseníase: 16.2.1 - Hanseníase Tuberculóide (T) – nesta forma clínica se encontram lesões bem delimitadas, em número reduzido, anestésicas e de distribuição assimétrica. Descrevem-se lesões em placas ou anulares com bordas papulosas e áreas da pele eritematosas ou hipocrômicas. Seu crescimento centrífugo lento leva à atrofia no interior da lesão. Em sua forma neural pura não se observam lesões cutâneas: há espessamento do tronco nervoso e dano neural precoce e grave, em especial quando atinge nervos sensitivo-motores. A baciloscopia resulta negativa. O exame histológico evidencia a presença de granuloma tipo tuberculóide de células epitelióides, linfócitos e células gigantes tipo Langhans. A Hanseníase Tuberculóide,juntamente com a Hanseníase Indeterminada constituem as formas paucibacilares da hanseníase. 16.2.2 - Hanseníase Virchowiana - HV – tratase de forma multibacilar, reconhecida por corresponder ao pólo de baixa resistência, dentro do espectro imunológico da doença. Portanto, manifesta-se naqueles indivíduos que apresentam imunidade celular deprimida para o Mycobacterium leprae. Admite-se que a HV possa evoluir a partir da forma indeterminada ou se apresentar como tal desde o início. Sua evolução crônica caracteriza-se pela infiltração progressiva e difusa da pele, mucosas das vias aéreas superiores, olhos, testículos, nervos, podendo afetar os linfonodos, o fígado e o baço. Na pele descrevem-se pápulas, nódulos e máculas. A infiltração é difusa e mais acentuada na face e nos membros. A pele torna-se luzidia, xerótica, com aspecto apergaminhado e tonalidade semelhante ao cobre. Há rarefação dos pelos nos membros, cílios e supercílios. A queda de pelos neste local chama-se madarose. A infiltração da face, incluindo os pavilhões auriculares, com madarose e manutenção da cabeleira, forma o quadro conhecido como fácies leonina. O comprometimento nervoso ocorre na pele, na inervação vascular e nos troncos nervosos. Estes últimos vão apresentar deficiências funcionais e seqüelas tardias. Os nervos mais comumente atingidos são: cubital, ciático poplíteo externo e auricular magno. No comprometimento das mucosas, é precoce o aparecimento de rinite posterior e destruição do septo nasal. Podem ocorrer também lesões viscerais principalmente no fígado, baço e testículos. A HV apresenta baciloscopia fortemente positiva e representa, nos casos virgens de tratamento, importante foco infeccioso ou reservatório da doença. 16.2.3 - Hanseníase Indeterminada (HI) – considerada a primeira manifestação clínica da hanseníase e, após período de tempo que varia de poucos meses até anos, ocorre evolução para cura ou para outra forma clínica (tuberculóide ou virchowiana). As lesões da HI surgem após um período de incubação que varia, em média, de dois a cinco anos. Caracteriza-se pelo aparecimento de manchas hipocrômicas, com alteração de sensibilidade, ou simplesmente por áreas de hipoestesia na pele. As lesões são em pequeno número e podem se localizar em qualquer área da pele. Freqüentemente, apenas a sensibilidade térmica encontra-se alterada. Não há comprometimento de troncos nervosos nesta forma clínica, apenas ramúsculos nervosos cutâneos. A baciloscopia mostra-se negativa. 16.2.4 - Hanseníase Dimorfa (HD) - este grupo é caracterizado por sua instabilidade imunológica, o que faz com que haja grande variação em suas manifestações 23 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 24 clínicas, seja na pele, nos nervos ou no comprometimento sistêmico. As lesões da pele revelam-se numerosas e a sua morfologia mescla aspectos de HV e HT, podendo haver predominância ora de uma, ora de outra forma. Compreendem placas eritematosas, manchas hipocrômicas com bordas ferruginosas, manchas eritematosas ou acastanhadas com limite interno nítido e limites externos imprecisos, placas eritemato-ferruginosas ou violáceas, com bordas internas nítidas e limites externos difusos. A infiltração assimétrica da face, dos pavilhões auriculares e a presença de lesões no pescoço e nuca são elementos sugestivos desta forma clínica. As lesões neurais são precoces, assimétricas e,com freqüência,levam a incapacidades físicas. A baciloscopia pode ser negativa ou positiva com índice bacilar variável. 17. SURTOS REACIONAIS: 17.1 - Os surtos reacionais representam episódios inflamatórios que se intercalam no curso crônico da hanseníase. As reações seguem-se a fatores desencadeantes, tais como: infecções intercorrentes, vacinação, gravidez, puerpério, medicamentos iodados, estresse físico e emocional. 17.1.1 - Reação tipo 1 (reação reversa) tende a surgir mais precocemente no tratamento, caracteristicamente na hanseníase dimorfa; há exacerbação das lesões pré-existentes, que se tornam edemaciadas, eritematosas, podendo chegar à ulceração. As neurites são freqüentes, podendo ser a única manifestação clínica. Às vezes o dano funcional do nervo se instala sem quadro clínico de dor e espessamento do nervo. Os nervos mais comprometidos são: facial, grande auricular, ulnares, medianos, fibular comum e tibial posterior. 17.1.2 - Reação tipo 2 (eritema nodoso da hanseníase): observada nas formas virchowiana e dimorfa, geralmente após seis meses de tratamento. A lesão típica é o eritema nodoso que caracteriza-se por lesões eritematosas, dolorosas, de tamanhos variados incluindo pápulas e nódulos, localizadas em qualquer região da pele. Em alguns casos, o quadro reacional evolui com neurite, orquite, irite, iridociclite, artrite, mão e pé reacionais, linfadenite, proteinúria e dano hepático. Edema de membros inferiores, pré-tibialgia e febre acompanham esta reação. 18. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 18.1 - A Perícia Médica isentará de carência todos os portadores de Hanseníase. 18.2 – A avaliação da função motora de grupos musculares específicos deve ser feita principalmente nos pacientes em tratamento, com a finalidade de detecção precoce de incapacidades. Seqüelas bem definidas podem ser encontradas já no período do diagnóstico, tais como: paralisia facial do tipo periférico uni ou bilateral, paralisia do ramo orbicular do nervo zigomático provocando lagoftalmo, epífora e exposição da córnea; mão em garra (garra do 4 ou 5 quirodáctilos ou garra completa); mão caída; pé caído, garra de artelhos que pode ser acompanhada de mal perfurante plantar. 18.3 - A Perícia Médica concluirá pela incapacidade definitiva por Hanseníase dos examinados que: a) permanecerem com sinais de atividade clínica após completarem o tratamento; b) tiverem a ocorrência de atividade clínica após a alta por cura, isto é, recidiva; c) manifestarem surtos reacionais freqüentes durante o tratamento ou após a cura; d) apresentarem seqüelas invalidantes. SEÇÃO 7 – MAL DE PARKINSON 19. CONCEITUAÇÃO: 19.1 - O Mal de Parkinson (Doença de Parkinson), também chamado Paralisia Agitante, é um quadro mórbido de etiologia ainda não estabelecida, resultante do comprometimento do Sistema Nervoso Extra-Piramidal e caracterizado pelos seguintes sinais: a) tremor - hipercinesia, predominantemente postural, rítmica e não intencional, que diminui com a execução de movimentos voluntários e pode cessar com o relaxamento total; b) rigidez muscular - sinal característico e eventualmente dominante, acompanha-se do exagero dos reflexos tônicos de postura e determina o aparecimento de movimentos em sucessão fracionária, conhecidos como "sinal da roda dentada" (Negro); c) bradicinesia - diminuição da atividade motora espontânea e conseqüente lentidão de movimentos. 19.1.1 - A expressão Doença de Parkinson, por sua maior abrangência e por melhor atender aos conceitos científicos mais modernos sobre a enfermidade, é preferida à de Mal de Parkinson, embora esta denominação se mantenha nestas Normas, de conformidade com a Lei. 19.2 - O Parkinsonismo Secundário, também chamado Síndrome de Parkinson, é conseqüente a lesões degenerativas infecciosas, parasitárias, tóxicas (inclusive medicamentos), endócrinas ou produzidas por traumatismo, choque elétrico e tumores intracranianos. 20. NORMAS DE PROCEDIMENTOS: 20.1 – A Perícia Médica isentará de carência os portadores de qualquer das formas clínicas do Mal de Parkinson ou do Parkinsonismo Secundário e concluirá pela incapacidade definitiva quando determinarem impedimento do examinado ao desempenho das atividades normais e não for possível o controle terapêutico da doença. 20.2 – A Perícia Médica não concluirá pela incapacidade definitiva dos portadores de Parkinsonismo secundário ao uso de medicamentos quando, pela supressão destes, houver regressão e desaparecimento do quadro clínico. 20.3 - A Perícia Médica deverá especificar a etiologia da Síndrome de Parkinson responsável pela incapacidade do examinado, sempre que possível. 24 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 25 SEÇÃO 8 – NEFROPATIA GRAVE 21. CONCEITUAÇÃO: 21.1 - São consideradas Nefropatias Graves as patologias de evolução aguda, subaguda ou crônica que, de modo irreversível, acarretam insuficiência renal, determinando incapacidade para o trabalho e/ou risco de vida. 21.2 - As Nefropatias Graves são caracterizadas por manifestações clínicas e alterações nos exames complementares. 21.2.1 - Manifestações Clínicas: a) ectoscópicas - palidez amarelada, edema, hemorragia cutânea e sinais de prurido; b) cardiovasculares - pericardite sero-fibrinosa, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca; c) gastrintestinais - soluço, língua saburrosa, hálito amoniacal, náuseas, vômitos, hemorragias digestivas, diarréia ou obstipação; d) neurológicas - cefaléia, astenia, insônia, lassidão, tremor muscular, convulsão e coma; e) oftamológicas - retinopatia hipertensiva e retinopatia arteriosclerótica; f) pulmonares - pulmão urêmico e derrame pleural; g) urinárias - nictúria. 21.2.2 - Alterações nos Exames Complementares: a) Alterações Laboratoriais: 1 - diminuição da filtração glomerular; 2 - aumento dos níveis sanguíneos de uréia, creatinina e ácido úrico; 3 - distúrbios dos níveis de sódio, potássio, cálcio, fósforo, glicose e lipídios; 4 acidose metabólica; 5 - diminuição da capacidade renal de diluição e concentração (isostenúria); 6 - anemia normocrômica e normocítica. b) Alterações nos exames por imagem: 1 - diminuição das áreas renais nas patologias crônicas ou nas isquemias agudas intensas; 2 - distorções da imagem normal conseqüente a cicatrizes, cistos, hematomas, abscessos ou tumores; 3 - distensão do sistema coletor nos processos primariamente obstrutivos; 4 - diminuição da eliminação de contrastes, quando usados. 22. CLASSIFICAÇÃO: 22.1 - A estimativa da filtração glomerular (FG) representa a melhor medida da função renal global em indivíduos sadios e doentes. O nível normal de FG varia de acordo com a idade, sexo e superfície corporal. A FG normal em adultos jovens é de aproximadamente 120 a 130 ml/min/1,73 e declina com a idade. Um nível de FG abaixo de 60 ml/min representa perda de metade do nível da função renal normal. Uma queda na FG precede o aparecimento de sintomas de falência renal em todas as formas de doença renal progressiva. 22.2 - O uso da creatinina sérica é limitado na avaliação da FG, pois é afetado pela idade, sexo, raça, superfície corporal, dieta, drogas e diferenças em métodos laboratoriais. Por isso, recomendamos que a creatinina sérica seja ajustada por meio da fórmula de Cockcroft-Gault, conforme abaixo: FG (ml/min) = 140-idade x peso x 0,85 se mulher 72 X creat.sérica 22.3 - Considerados os níveis de alteração da função renal e o grau de insuficiência renal, as nefropatias podem ser divididas em cinco fases (estágios): a) fase de lesão com função renal normal (fase 1) - corresponde às fases iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada,ou seja,FG acima de 90 ml/min; b) fase de insuficiência renal funcional ou leve (fase 2) - nesta fase os níveis plasmáticos de uréia e creatinina ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal. Corresponde a uma FG entre 60 e 89 ml/ min; c) fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada (fase 3) - nesta fase, embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta sinais e sintomas ligados à causa básica (hipertensão arterial, diabetes mellitus, lupus eritematoso, infecções urinárias). A avaliação laboratorial simples já nos mostra, quase sempre, níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticas. Corresponde a uma FG entre 30 e 59 ml/min. d) fase de insuficiência renal clínica ou severa (fase 4) - o paciente já se ressente de disfunção renal. Apresenta marcantes sinais e sintomas de uremia: anemia, hipertensão arterial, edema, adinamia, náuseas, vômitos, hiporexia. Corresponde a uma FG entre 15 e 29 ml/min.; e) fase terminal de insuficiência renal (fase 5) - nesta fase os rins perderam o controle do meio interno, tornando-o bastante alterado, incompatível com a vida. O paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções terapêuticas são a diálise ou o transplante renal. Corresponde a uma FG inferior a 15 ml/min. 22.4 - Principais grupos de patologias que cursam com insuficiência renal e são capazes de produzir Nefropatia Grave: nefropatia diabética; nefropatia hipertensiva; glomerulonefrites crônicas conseqüentes a depósitos de imunocomplexos glomerulonefrite crônica conseqüente a anticorpo antimembrana basal; necrose cortical difusa; vasculites; nefropatia conseqüente à obstrução do fluxo urinário; necrose medular bilateral; pielonefrite crônica; amiloidose renal; nefropatia por irradiação neoplasias (hipernefroma, linfoma, infiltração leucêmica); obstrução arterial e/ou venosa grave (aguda ou crônica); nefropatias hereditárias (rins policísticos, Alport e outras). 25 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 26 23. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 23.1 - As nefropatias da fase 1 (lesão renal com função renal normal) não são enquadradas como Nefropatia Grave. 23.2 - As nefropatias da fase 2 (insuficiência renal leve ou funcional) não são enquadradas como Nefropatia Grave. 23.3 - As nefropatias da fase 3 (insuficiência renal moderada) são enquadradas como Nefropatia Grave quando acompanhadas de sinais e sintomas que determinem a incapacidade laborativa do examinado. 23.4 - As nefropatias das fases 4 e 5 (insuficiência severa e insuf. renal terminal) são enquadradas como Nefropatia Grave. 23.4 - A Perícia Médica deverá, ao registrar o diagnóstico, identificar o tipo de nefropatia seguido da afirmativa ou negativa de Nefropatia Grave, para fim de enquadramento legal. SEÇÃO 9 – NEOPLASIA MALIGNA 24. CONCEITUAÇÃO: 24.1 - É um grupo de doenças caracterizadas pelo desenvolvimento incontrolado de células anormais que se disseminam a partir de um sítio anatômico primitivo. São consideradas Neoplasias Malignas as relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). 24.2 - PROGNÓSTICO - é determinado pelo grau de malignidade da neoplasia influenciado pelos seguintes fatores: a) grau de proliferação celular; b) grau de diferenciação celular; c) grau de invasão vascular e linfática; d) estadiamento clínico e/ou cirúrgico; e) resposta à terapêutica específica; f) estatísticas de morbidade e mortalidade de cada tipo de neoplasia. 25. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E ESTADIAMENTO: 25.1 - DIAGNÓSTICO - o diagnóstico e a extensão da neoplasia maligna podem ser determinados pelos seguintes meios propedêuticos: a) biópsia da lesão com estudo histopatológico; b) exames citológicos; c) exames ultrassonográficos; d) exames endoscópicos; e) exames de tomografia computadorizada; f) exames de ressonância nuclear magnética; g) exames cintilográficos; h) pesquisa de marcadores tumorais específicos; i) exames radiológicos. 26. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 26.1 - A Perícia Médica isentará de carência os examinados que satisfizerem a uma das condições abaixo citadas: a) forem portadores de neoplasias malignas; b) manifestarem recidiva ou metástase de neoplasia maligna; c) tornarem-se inválidos em conseqüência de seqüelas do tratamento, mesmo quando extirpada a lesão neoplásica maligna. 26.2 – Serão considerados portadores de Neoplasia Maligna, durante os cinco primeiros anos de acompanhamento clínico, os examinados cuja doença for susceptível de tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico, mesmo que o seu estadiamento clínico indicar bom prognóstico. 26.2.1 – Não serão considerados portadores de Neoplasia Maligna, os examinados submetidos a tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico, que, após cinco anos de acompanhamento clínico e laboratorial, não apresentarem evidência de atividade da Neoplasia. 26.2.2 – A avaliação da incapacidade do examinado portador de Neoplasia Maligna enquadrada no item 26.2 será procedida de acordo com as normas periciais vigentes. 26.3 – A Perícia Médica deverá, ao firmar o diagnóstico, citar o tipo anátomo-patológico da neoplasia, sua localização, presença ou não de metástases, estadiamento clínico e acrescentar a expressão Neoplasia Maligna, para fim de enquadramento legal. 26.3.1 - Exemplo de laudo: adenocarcinoma do pulmão esquerdo, metástase cerebral, estadiamento Clínico IV, é Neoplasia Maligna. 26.4 A Perícia Médica ao firmar o diagnóstico de examinados que tiverem sido submetidos à ressecção cirúrgica de Neoplasia Maligna, deverá fazer menção desse procedimento, considerando o período de 5 (cinco) anos de acompanhamento clínico, citado no item 26.2.1. 26.4.1 - Exemplo de laudo: mastectomia total esquerda conseqüente à Carcinoma ductal, Estadiamento Clínico I, após cinco anos de acompanhamento clínico com o seu estadiamento indicando bom prognóstico, sem evidência de atividade do Carcinoma após este período, não é Neoplasia Maligna. 26 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 27 SEÇÃO 10 – PARALISIA IRREVERSÍVEL E INCAPACITANTE 27. CONCEITUAÇÃO: 27.1 - Entende-se por paralisia a incapacidade de contração voluntária de um músculo ou grupo de músculos, resultante de uma lesão orgânica de natureza destrutiva ou degenerativa, a qual implica na interrupção de uma das vias motoras, em qualquer ponto, desde a córtex cerebral até a própria fibra muscular, pela lesão do neurônio motor central ou periférico. 27.2 - A abolição das funções sensoriais, na ausência de lesões orgânicas das vias nervosas, caracteriza a paralisia funcional. 27.3 - A paralisia será considerada irreversível e incapacitante quando, esgotados os recursos terapêuticos da Medicina especializada e os prazos necessários à recuperação motora, permanecerem distúrbios graves e extensos que afetem a mobilidade, a sensibilidade e a troficidade e que tornem o examinado total e permanentemente impossibilitado para qualquer trabalho. 27.4 - São equiparadas às paralisias as lesões ósteo-músculo-articulares, e vasculares graves e crônicas, das quais resultem alterações extensas e definitivas das funções nervosas, da mobilidade e da troficidade, esgotados os recursos terapêuticos da Medicina especializada e os prazos necessários à recuperação. 27.4.1 – Não se equiparam às paralisias, as lesões ósteo-músculo-articulares envolvendo a coluna vertebral. 27.5 - São equiparadas às paralisias as paresias das quais resultem alterações extensas das funções nervosas e da motilidade, esgotados os recursos terapêuticos da medicina especializada e os prazos necessários à recuperação. 28. CLASSIFICAÇÃO DAS PARALISIAS: 28.1 - Considerando-se a localização e a extensão das lesões, as paralisias classificam-se em: a) paralisia isolada ou periférica - quando é atingido um músculo ou um grupo de músculos; b) monoplegia - quando são atingidos todos os músculos de um só membro; c) hemiplegia - quando são atingidos os membros superiores e inferiores do mesmo lado, com ou sem paralisia facial homolateral; d) paraplegia ou diplegia - quando são atingidos os membros inferiores ou superiores simultaneamente; e) triplegia - quando resulta da paralisia de três membros; f) tetraplegia - quando são atingidos os membros superiores e os inferiores. 29. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 29.1 - Os portadores de paralisias irreversíveis e incapacitantes de um dos tipos descritos nas alíneas “a” a “f”, satisfeitas as condições conceituais especificadas no item 27.3 deste Manual, serão isentos de carência podendo ser considerados total e permanentemente impossibilitados para qualquer trabalho. 29.2 – A Perícia Médica deverá especificar em seus laudos os diagnósticos etiológico e anatômico, caracterizando como condição indispensável para o enquadramento legal de que trata este Manual, o caráter definitivo e permanente da lesão. 29.3 – A Perícia Médica deverá declarar entre parênteses, após enunciar o diagnóstico, a expressão “equivalente à Paralisia Irreversível e Incapacitante", quando concluir pela invalidez dos examinados portadores das lesões citadas nos itens 27.4 e 27.5 deste Manual, satisfeitas todas as condições constantes desses itens. SEÇÃO 11 – SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (SIDA/AIDS) 30. CONCEITUAÇÃO: 30.1 - Será considerado como caso de AIDS todo indivíduo com treze anos de idade ou mais que apresentar evidência laboratorial da infecção pelo HIV (dois testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV ou um confirmatório reagente) no qual seja diagnosticada imunodeficiência (pelo menos uma doença indicativa de AIDS e/ou contagem de linfócitos T CD4 + abaixo de 350 células/mm³), independentemente da presença de outras causas de imunodeficiência - Critério CDC adaptado. 30.2 - Será considerado como caso de AIDS todo indivíduo com treze anos de idade ou mais que apresentar evidência laboratorial da infecção pelo HIV (dois testes de triagem de detecção de anticorpos ou um confirmatório reagente) e, além disso, um somatório de pelo menos dez pontos numa escala de sinais, sintomas ou doenças, independentemente da presença de outras causas de imunodeficiência - Critério Rio de Janeiro/Caracas. 30.3 - Será considerado como caso de AIDS todo indivíduo com 13 anos de idade ou mais em cuja Declaração de Óbito: a) haja menção a AIDS/SIDA ou termos equivalentes (por exemplo: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, Imunodeficiência Adquirida) em algum dos campos de preenchimento, e que, após investigação epidemiológica, não possa ser descartado ou enquadrado em nenhum dos critérios principais de definição de caso de AIDS vigentes, ou b) haja menção à infecção pelo HIV ou termos equivalentes em algum dos campos de preenchimento, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV, e que, após investigação epidemiológica, não possa ser descartado ou enquadrado em nenhum dos critérios principais de definição de caso de AIDS vigentes Critério excepcional óbito. 27 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 28 30.4 - Como evidência de imunodeficiência faz-se necessária uma contagem de linfócitos CD4+ menor do que 350 células/mm³ e/ou o diagnóstico de pelo menos uma das doenças indicativas de AIDS: câncer cervical invasivo, candidose de esôfago, candidose de traquéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer outro lugar que não seja fígado, baço e linfonodos (Exemplo: retinite por citomegalovirose); criptococose extrapulmonar; criptosporidiose intestinal crônica (>um mês); herpes simples mucocutâneo por período superior a um mês; histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer órgãos que não exclusivamente em pulmão ou linfonodos cervicais/hilares); isosporidiose intestinal crônica (>um mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfoma não-Hodgkin de células B e linfoma maligno imunoblástico; linfoma primário do cérebro; pneumonia por Pneumocystis Carinii; qualquer micobacteriose disseminada em órgãos outros que não sejam o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto tuberculose ou hanseníase); reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite; sepse recorrente por bactérias do gênero Salmonella (não tifóide); toxoplasmose cerebral. 30.5 - Escala de sinais, sintomas ou doenças, com a respectiva pontuação, utilizada no critério de definição Rio de Janeiro/Caracas: a) anemia/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia>um mês; caquexia; dermatite persistente; diarréia>um mês; febre>um mês; linfadenopatia>um mês; tosse persistente associada ou não a qualquer pneumonia (exceto tuberculose ou pneumonite, determinada radiologicamente-dois pontos); b) candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do sistema nervoso central; herpes zoster em indivíduo com até sessenta anos de idade; tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa única regiãocinco pontos; c) outras formas de tuberculose; sarcoma de Kaposi-dezpontos. 31. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 31.1 - A Perícia Médica isentará de carência os examinados que se enquadrem em um dos critérios de definição de caso de AIDS estabelecidos nos itens 30.1 e/ou 30.2 e/ou 30.3. 31.2 - A condição de portador assintomático do HIV não acarreta isenção de carência. 31.3 - A avaliação da incapacidade laborativa dos examinados enquadrados como caso de AIDS, seguirá a Norma Técnica específica. SEÇÃO 12 – TUBERCULOSE ATIVA 32. CONCEITUAÇÃO: 32.1 - A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium Tuberculosis, de evolução aguda ou crônica, de notificação compulsória. Pode acometer qualquer órgão, tendo, no entanto, nítida predileção pelo pulmão. 33. CLASSIFICAÇÃO: 33.1 - As lesões tuberculosas são classificadas em: a) ativas; b) inativas; c) de atividade indeterminada (potencial evolutivo incerto); d) curadas. 33.2 - Os pacientes são distribuídos em classes, com as seguintes características: a) Classe 0 - Pacientes sem exposição à tuberculose e sem infecção tuberculosa; b) Classe I - Pacientes com história de exposição à tuberculose, porém sem evidência de infecção tuberculosa (teste cutâneo tuberculínico negativo); c) Classe II - Pacientes com infecção tuberculosa caracterizada pela positividade da prova cutânea tuberculínica, porém sem tuberculose; d) Classe III - Pacientes com tuberculose doença. Apresentam quadros clínico, bacteriológico, radiológico e imunológico que evidenciam e definem as lesões tuberculosas. 34. AVALIAÇÃO DO POTENCIAL EVOLUTIVO DAS LESÕES TUBERCULOSAS: 34.1 - Avaliação clínica: presença de sinais e/ou sintomas relacionados com a doença. 34.2 - Avaliação imunológica: prova tuberculínica (PPD). 34.3 - Avaliação bacteriológica: pesquisa do Mycobacterium tuberculosis nos diferentes materiais, ao exame direto, cultura e inoculação em animais sensíveis. 34.4 - Avaliação radiológica: estudo radiológico, com destaque dos aspectos infiltrativo, cavitário, nodular, e linear, entre outros, e da característica de estabilidade ou instabilidade das lesões, estudadas por meio de séries de radiografias, obtidas ao longo da evolução da doença. 34.5 - Avaliação anátomo-patológica: das peças de ressecção ou biópsia, com pesquisa bacteriológica. 35. AVALIAÇÃO DO ESTADO EVOLUTIVO DAS LESÕES TUBERCULOSAS: 35.1 - As lesões ativas apresentam as seguintes características: a) bacteriológicas: presença do Mycobacterium tuberculosis ao exame direto e/ou cultura de qualquer secreção ou material colhidos para exame em amostras diferentes; 28 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 29 b) radiológicas: 1 - caráter infiltrativo-inflamatório das lesões, (evidenciado pela reação perifocal); 2 - instabilidade das lesões infiltrativas, (observadas nas séries de radiografias); 3 - presença de cavidades com paredes espessas, com ou sem nível líquido e reação perifocal); 4 - derrame pleural associado; 5 - complexo gânglio-pulmonar recente; c) imunológicas: evidência de viragem tuberculínica recente, na ausência de vacinação BCG (PPD Reator Forte); d) clínicas: presença de sinais clínicos e sintomas compatíveis com a doença tuberculosa. 35.2 - As lesões inativas apresentam as seguintes características: a) bacteriológicas: ausência de Mycobacterium tuberculosis no exame direto e/ou cultura do material colhido, com negatividade nos resultados dos exames mensais durante pelo menos três meses, inclusive em material obtido por bronco-aspiração e negatividade dos exames das peças de ressecção; b) radiológicas: "limpeza” radiológica completa ou muito acentuada, onde os resíduos de lesão deverão apresentar-se estáveis em séries de radiografias. Se permanecerem cavidades, estas devem apresentar saneamento, paredes finas com nível líquido ou reação perifocal, aspectos císticos ou bulhoso; c) clínicas: 1 - ausência de sinais e sintomas relacionados à tuberculose; 2 - existência eventual de manifestações de entidades mórbidas não tuberculosas conseqüentes à doença e à cura (resíduos sintomáticos com lesões tuberculosas inativas); 3 - persistência das condições clínicas favoráveis com duração de, pelo menos, três meses. 35.3 - As lesões de atividade indeterminada são aquelas que, por faltarem elementos elucidativos para caracterizar seu estado evolutivo, são temporariamente assim classificadas, até que a obtenção de dados possibilite sua inclusão no grupo das lesões ativas ou no das inativas ou curadas. 35.4 - As lesões tuberculosas são ditas curadas quando após o tratamento regular com esquema tríplice, durante seis meses, apresentem características de inatividade descritas no item 35.2 deste Manual. 36. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 36.1 – A Perícia Médica isentará de carência os portadores de Tuberculose Ativa ou em estágio evolutivo incerto. 36.2 – A Perícia Médica concederá Auxílio-Doença aos portadores de Tuberculose Ativa até que a baciloscopia no escarro seja negativa e que ocorra recuperação clínica do paciente,quando poderão ser julgados aptos,a despeito da necessidade de continuarem o tratamento específico pelo tempo previsto. 36.3 - Os examinados que apresentarem "Cor-pulmonale" crônico, acompanhado de sinais de insuficiência cardíaca congestiva, em conseqüência da gravidade ou extensão das lesões pulmonares tuberculosas, serão julgados de acordo com o previsto na Seção 2 (Cardiopatia Grave) deste Manual. 36.4 - Os examinados portadores de lesões tuberculosas extrapulmonares serão isentos de carência e terão a incapacidade laborativa avaliada à luz dos critérios gerais da Perícia Médica e daqueles pertinentes a cada caso. 36.5 - As seqüelas das lesões tuberculosas, quando irreversíveis, graves e determinantes de invalidez definitiva do examinado, terão enquadramento legal análogo ao dispensado à Tuberculose Ativa, pois que dela diretamente decorrem. SEÇÃO 13 – HEPATOPATIA GRAVE 37. CONCEITUAÇÃO: 37.1 - São consideradas Hepatopatias Graves: a) as hepatopatias de evolução aguda, subaguda ou crônica que, de modo irreversível, acarretam insuficiência hepática, determinando incapacidade para o trabalho e/ ou risco de vida; b) as hepatopatias agudas que evoluírem para o óbito. 38. CLASSIFICAÇÃO: 38.1 - A função hepática e o grau de insuficiência hepática serão avaliados pelos seguintes parâmetros: a) albumina sérica; b) bilirrubina sérica total; c) atividade de protrombina; d) presença ou ausência de ascite; e) presença ou ausência de encefalopatia. 38.2 - Para o estabelecimento do grau de insuficiência hepática serão utilizados os parâmetros referidos no item 38.1, atribuindo-se a seguinte pontuação: 29 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 30 PARÂMETROS Grau de Encefalopatia Ascite Bilirrubina (mg/dl) Albumina (g/dl) Atividade de Protrombina (%) VARIAÇÃO Ausente I e II III e IV Ausente Discreta Tensa <2 2a3 >3 >3,5 2.8 a 3,5 < 2,8 > 50 30 a 50 < 30 PONTOS 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 39. NORMAS DE PROCEDIMENTO: 39.1 - As hepatopatias do grupo A (5 A 6 PONTOS) não serão enquadradas como Hepatopatia Grave. 39.2 - As hepatopatias do grupo B (7 A 9 PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave quando determinarem a incapacidade laborativa do examinado. 39.3 - As hepatopatias do grupo C (10 OU MAIS PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave e consideradas determinantes de aposentadoria por invalidez. 39.4 - Não serão enquadrados como Hepatopatia Grave os portadores assintomáticos dos vírus HVB (vírus da hepatite B) e HVC (vírus da hepatite C). SEÇÃO 14 – CONTAMINAÇÃO POR RADIAÇÃO 40. CONCEITUAÇÃO: 40.1 - Para efeitos de isenção de carência, considera-se contaminação por radiação ionisante o contato indesejado com uma fonte radioativa. 40.2 - Segundo a Comissão Nacional de Energia Nuclear-CNEN, a contaminação caracteriza-se pela presença indesejável de um material radioativo em local onde não deveria estar e implica em contato com este material. 40.3 - Irradiação é a exposição de um objeto ou um corpo á radiação, o que pode ocorrer à distância, sem necessidade de contato. Irradiação, portanto, não significa contaminação. Exemplo: utilização de Bomba de Cobalto para tratamento de neoplasias malignas. SEÇÃO 15 - ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA 41. CONCEITUAÇÃO: 41.1 - Entende-se como acidente de qualquer natureza ou causa é aquele de origem traumática ou por exposição a agentes exógenos (físicos, químicos ou biológicos) que acarrete lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução permanente ou temporária da capacidade laborativa. 41.2 - Os acidentes de qualquer natureza, conforme acima conceituados, estão isentos de carência. 42.3 - Nos casos de acidente de qualquer natureza a avaliação da incapacidade laborativa seguirá as normas gerais de Perícia Médica. SEÇÃO 16 – ACIDENTE DO TRABALHO 42. CONCEITUAÇÃO: 42.1 - Considera-se Acidente do Trabalho o que ocorre pelo exercício da atividade a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. 42.2 - Também são consideradas como Acidente do Trabalho as seguintes entidades mórbidas: a) doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da relação elaborada pelo Ministério do Trabalho; b) doença do trabalho, assim considerada a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação elaborada pelo Ministério do Trabalho. 42.3 - Os acidentes do trabalho, conforme definidos nos itens 42.1 e 42.2, estão isentos de carência. 42.4 - Nos casos de acidente do trabalho a avaliação da incapacidade laborativa seguirá as normas gerais da Perícia Médica. 30 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 31 Pessoa portadora de deficiência. ORIENTAÇÃO INTERNA INSS/ DIRBEN Nº 081, DE 15 DE JANEIRO DE 2003. DO BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA – BPC/ LOAS O Benefício de Prestação Continuada corresponde à garantia de um salário mínimo, devido à pessoa portadora de deficiência, independente da idade, e ao idoso com 67 (sessenta e sete) anos ou mais, que comprove não possuir meios de prover a própria manutenção e nem de tê-la provida por sua família (artigo 23 – Lei 8.742/1993). Será devido também às pessoas portaodras de deficiência, independente da idade, incapacitadas para a vida independente e para o trabalho, e ao idoso abrigado em instituições públicas e privadas no âmbito nacional,que comprove carência econômica na forma da lei. O Benefício Assistencial será devido à pessoa portadora de deficiência ou idosa, brasileira, inclusive ao indígena, não amparados por nenhum Sistema de Previdência Social, ou estrangeiro naturalizado e domiciliado no Brasil, não coberto por sistema de previdência do país de origem. Para fim de habilitação ao BPC/ LOAS, o requerente deverá comprovar: a) no caso de idoso: possuir 67 (sessenta e sete) anos de idade ou mais; b) no caso de pessoa portadora de deficiência: enquadramento no conceito de deficiência que o incapacite para a vida independente e para o trabalho, sem limite mínimo de idade; c) tanto no caso do idoso como no da pessoa portadora de deficiência: ter renda familiar mensal, per capita, inferior a ¼ (um quarto) do salário mínimo, considerando na apuração todas as rendas dos membros do grupo familiar (conjunto de pessoas que vivem no mesmo teto: conjugue, pais, filhos, irmãos não emancipados de qualquer condição, menores de 21 anos). Em se tratando de menor de 16 anos, a incapacidade para a vida independente e para o trabalho é presumida. Memorando circular nº 50 INSS/ DIRBEN – “A capacidade do postulante de para praticar atos da vida cotidiana, como banhar-se, comer, vestir-se ou caminhar, não é determinante para o indeferimento do benefício”. Pessoa portadora de deficiência = incapacitada para a vida independente e para o trabalho, em razão de anomalias ou lesões irreversíveis de natureza hereditária, congênita ou adquirida. Deficiência = toda perda ou anomalia de estrutura ou função fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de atividade dentro do padrão considerado para o ser humano. Incapacidade = redução efetiva da capacidade de integração social, com necessidade de equipamentos adaptativos, meios ou recursos especiais para a pessoa pessoa portadora receber ou transmitir informações necessárias ao seu bem-estar pessoal e ao desempenho da função ou atividade a ser exercida. Considera-se, para os efeitos do DECRETO Nº 5.296 - 2 DE DEZEMBRO DE 2004: Pessoa portadora de deficiência, a que possui limitação ou incapacidade para o desempenho de atividade e se enquadra nas seguintes categorias: a) deficiência física: alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções; b) deficiência auditiva: perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz; c) deficiência visual: cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores; d) deficiência mental: funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: 1. comunicação; 2. cuidado pessoal; 3. habilidades sociais; 4. utilização dos recursos da comunidade; 5. saúde e segurança; 6. habilidades acadêmicas; 7. lazer; e 8. trabalho; e) deficiência múltipla - associação de duas ou mais deficiências. Base Legal: Lei 8.742/93 e Lei no 9.720/98. 31 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 32 ANEXO VI OI/ INSS/ DIRBEN Nº 81/2003 TABELA DE DADOS PARA AVALIAÇÃO DE DEFICIÊNCIA (* Acrósticos: Avaliemos) Instrumento Auxiliar para preenchimento da conclusão da Perícia Médica/ Benefício Assistencial Lei nº 8.742/93 REVISÃO CPM/ BA GerênciaExecutiva OEPM Órgão Local Nº Benefício Nome do Beneficiário: Espécie Sexo: F M Data DER Data Nascimento AVALIEMOS Endereço: Cidade: RG: APTIDÃO PARA O TRABALHO (0 ou 3) Estado: CEP: Órgão Expedidor: SIM NÃO VISÃO, AUDIÇÃO E PALAVRA SEM ALTERAÇÕES (0 ou 3) COM ALTERAÇÕES (definitivas e sem possibilidade de correção) ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA SEM – e sem necessidade de (0 a 6) ALTERAÇÕES acompanhamento – mas com necessidade de acompanhamento COM - Higiene ALTERAÇÕES - Alimentação - Vestuário LOCOMOÇÃO MARCHA LIVRE E NORMAL (0 ou 6) UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE (bengala, muleta) UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE DE MENBRO INFERIOR UTILIZAÇÃO (definitiva) DE CADEIRA DE RODAS SEM NEHUMA POSSIBILIDADE DE LOCOMOÇÃO (imobilizado definitivo) INSTRUÇÃO 3º GRAU COMPLETO OU IMCOMPLETO (0 ou 3) 2º GRAU COMPLETO OU IMCOMPLETO 1º GRAU COMPLETO OU IMCOMPLETO NÃO ALFABETIZADO EXCRETORES NORMAIS (0 ou 3) CONTROLES ESFINCITERIANO MANUTENÇÃO PERMANENTE DE CUIDADOS NÃO NECESSITA MÉDICOS, DE ENFERMAGEM OU DE NECESSITA TERCEIROS (0 ou 4) OLIGOFRENIA E DEFICIÊNCIA MENTAL LEVE (1 a 6)** MODERADA GRAVE (PROFUNDA) SÍNDROMES E QUADROS PSIQUIÁTRICOS LEVE (INICIAL) (1 a 6)** MODERADA GRAVE (DEFINITIVA) SUBTOTAL RESULTADO DA AVALIAÇÃO SOCIAL SITUAÇÃO SOCIAL/NÍVEL DE VULNERABILLIDADE BAIXO (MÁXIMO 7) MÉDIO ALTO T O T A L G E R AL 0 6 0 3 0 2 2 2 2 0 2 3 4 6 0 1 2 3 0 3 0 4 1 4 6 1 4 6 2 5 7 INTERPRETAÇÃO: Não há incapacidade apreciável: Há incapacidade moderada: Há incapacidade severa: Há capacidade extrema (profunda): Até 09 Pontos De 10 a 16 Pontos De 17 a 23 Pontos Acima de 23 Pontos __________________________________________________________ Assinatura do Médico-Perito DIRBEN - 8245 ANEXO VII 32 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 33 OI/ INSS/ DIRBEN Nº 81/2003 LAUDO MÉDICO PERICIAL/ BENEFÍCIO ASSISTENCIAL ÓRGÃO LOCAL: Nº BENEFÍCIO ESPÉCIE 87 NOME: DATA NASCIMENTO: IDADE: ESTADO CIVIL: SEXO: NATURALIDADE: IDENTIFICAÇÃO: LOCAL DO EXAME: RESPONSÁVEL: RG: (I) (D) (C) (E) HABITAÇÃO: RESIDE COM: URBANA RURAL PAI MÃE IRMÃO DEFICIENTE SÓ OUTROS ESCOLARIDADE: SEM 1º GRAU INCOMPLETO 1º GRAU COMPLETO PROFISSIONALIZANTE OUTROS NECESSITA AUXÍLIO PARA: LOCOMOÇÃO ALIMENTAÇÃO HIGIENE VESTUÁRIO NÃO NECESSITA NECESSITA CUIDADOS FREQÜENTES DE: MÉDICO ENFERMEIRO PSICÓLOGO OUTROS HISTÓRIA DA DOENÇA: EXAME FÍSICO: VISÃO: AUDIÇÃO: FALA: NORMAL NORMAL GRAVE NORMAL GRAVE ALTERADA: LEVE MODERADA GRAVE APARELHO LOCOMOTOR: NORMAL ALTERADO: LEVE MODERADA GRAVE USO DE: ÓRTESEL PROTESE CADEIRA DE RODAS CONTROLE DE ESFINCTERES: PARALISIA CEREBRAL: NORMAL ALTERADO SIM NÃO DEFICIÊNCIA MENTAL: DOÊNÇA MENTAL: AUSENTE LEVE MODERADA AUSENTE LEVE MODERADA GRAVE DEFICIÊNCIA MENTAL: ORGÂNICAS CRÔNICAS LEVE MODERADA GRAVE EXAMES COMPLEMENTARES E PARECERES ESPECIALIZADOS: DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: CID: OUTROS DIAGNÓSTICOS: AVALIAÇÃO SOCIAL PELA SEAS: NÃO ENCAMINHADA NÍVEL DE VULNERABILIDADE: BAIXO MÉDIO ALTO INCAPACIDADE PARA O TRABALHO? SIM NÃO CONSIDERAÇÕES SOBRE A DEFICIÊNCIA INCAPACIDADE PARA A VIDA INDEPENDENTE? SIM ________________________________________ LOCAL e DATA NÃO ________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO PERITO ________________________________________________________________________ ASSINATURA/IMPRESSÃO DIGITAL DO EXAMINADO E OU DO RESPONSÁVEL 33 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 34 Manutenção da qualidade de segurado. Art.13 – Decreto 3.048/ 1999. Mantém a qualidade de segurado, independentemente de contribuições: I - sem limite de prazo, quem está em gozo de benefício; II - até doze meses após a cessação de benefício por incapacidade ou após a cessação das contribuições, o segurado que deixar de exercer atividade remunerada abrangida pela previdência social ou estiver suspenso ou licenciado sem remuneração; III - até doze meses após cessar a segregação, o segurado acometido de doença de segregação compulsória; IV - até doze meses após o livramento, o segurado detido ou recluso; V - até três meses após o licenciamento, o segurado incorporado às Forças Armadas para prestar serviço militar; e VI - até seis meses após a cessação das contribuições, o segurado facultativo. § 1º O prazo do inciso II será prorrogado para até 24 meses, se o segurado já tiver pago mais de cento e vinte contribuições mensais sem interrupção que acarrete a perda da qualidade de segurado. § 2º O prazo do inciso II ou do § 1º será acrescido de 12 meses para o segurado desempregado, desde que comprovada essa situação por registro no órgão próprio do Ministério do Trabalho e Emprego. Isenção de pagamento de imposto de renda. Condições para Isenção do Imposto de Renda Pessoa Física: Os portadores de doenças graves são isentos do Imposto de Renda desde que se enquadrem cumulativamente nas seguintes situações: 1º - os rendimentos sejam relativos a aposentadoria, pensão ou reforma (outros rendimentos não são isentos), incluindo a complementação recebida de entidade privada e a pensão alimentícia; e 2º - seja portador de uma das seguintes doenças: AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida); Alienação mental; Cardiopatia grave; Cegueira; Contaminação por radiação; Doença de Paget em estados avançados (Osteíte deformante); Doença de Parkinson; Esclerose múltipla ; Espondiloartrose anquilosante; Fibrose cística (Mucoviscidose); Hanseníase; Nefropatia grave; Hepatopatia grave; Neoplasia maligna; Paralisia irreversível e incapacitante; Tuberculose ativa; Não há limites, todo o rendimento é isento. Situações que não geram isenção: 1) Não gozam de isenção os rendimentos decorrentes de atividade, isto é, se o contribuinte for portador de uma moléstia, mas ainda não se aposentou; 2) Não gozam de isenção os rendimentos decorrentes de atividade empregatícia ou de atividade autônoma, recebidos concomitantemente com os de aposentadoria, reforma ou pensão; 3) A isenção também não alcança rendimentos de outra natureza como, por exemplo, aluguéis recebidos concomitantemente com os de aposentadoria, reforma ou pensão. Relação das situações em que o aposentado por invalidez terá direito à majoração de 25% prevista no art. 45 do Decreto 3.048/ 1999 – anexo I. 1 - Cegueira total. 2 - Perda de nove dedos das mãos ou superior a esta. 3 - Paralisia dos dois membros superiores ou inferiores. 4 - Perda dos membros inferiores, acima dos pés, quando a prótese for impossível. 5 - Perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese seja possível. 6 - Perda de um membro superior e outro inferior, quando a prótese for impossível. 7 - Alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e social. 8 - Doença que exija permanência contínua no leito. 9 - Incapacidade permanente para as atividades da vida diária. Doenças de notificação compulsória. Botulismo, Carbúnculo ou Antraz, Cólera, Coqueluche, Dengue, Difteria, Doença de Chagas, Doença Meningocócica e outras meningites, Esquistossomose, Febre Amarela, Febre do Nilo Ocidental, Febre Maculosa, Febre Tifóide, Hanseníase, Hantaviroses, Hepatites Virais, Infecção pelo vírus da Imunodeficiência Adquirida Humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical, Leishmaniose Tegumentar Americana, Leishmaniose Visceral, Leptospirose, Malária, Meningite por Haemophilus influenzae, Peste, Poliomielite, Paralisia Flácida Aguda, Raiva Humana, Rubéola, Sarampo, Síndrome da Rubéola Congênita, Sarampo, Sífilis Congênita, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), Síndrome Respiratória Aguda Grave, Tétano, Tularemia, Tuberculose, Varíola. 34 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 35 Avaliação de radiculopatias. Considerações anatômicas de membros superiores e inferiores. MEMBROS SUPERIORES – Inervação. NERVOS (Plexo braquial) = é formado pelo entrelaçamento dos ramos ventrais dos quatro últimos nervos cervicais, com o primeiro nervo torácico. Troncos do plexo: C5 une-se a C6 formando o tronco superior; C7 constitui o tronco médio; C8 une-se a T1 para formar o tronco inferior. Fascículos do plexo: Posterior: formado pelas divisões posteriores dos três troncos do plexo; Lateral: formado por ramos anteriores dos troncos superior e médio; Medial: formado pelo ramo anterior do tronco inferior; Fascículo posterior: origina os nervos radial, axilar, subescapulares superior e inferior, e toracodorsal; Fascículo lateral: origina o nervo musculocutâneo e a raiz lateral do nervo mediano. Fascículo medial: origina os nervos cutâneos mediais do braço e do antebraço, o nervo ulnar e a raiz medial do nervo mediano. Nervo radial: possui 02 ramos = um superficial ( sensitivo ) e outro profundo ( motor ). Inerva o tríceps braquial e os músculos da região lateral e posterior do antebraço sendo responsável pela extensão do antebraço, da mão e dos dedos (falange proximal ), além da abdução do polegar. Nervo axilar: nervo misto cuja principal característica é ser nervo motor do músculo deltóide. Inerva os músculos deltóide e redondo menor sendo responsável pela abdução do braço. Nervo musculocutâneo: Inerva os músculos braquial, coracobraquial e o bíceps braquial, garantindo a flexão do antebraço sobre o braço. Nervo mediano: Inerva os músculos da região anterior do antebraço, exceto o músculo flexor ulnar do carpo, responsável pela pronação do antebraço e flexões da mão, dedos e polegar. Nervo ulnar: Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, parte do flexor profundo dos dedos e alguns músculos da mão, sendo responsável pela flexão da mão, das falanges proximais dos dedos, pela extensão das falanges mediais e distais e pela adução do polegar. Nervo cutâneo medial do braço: nervo unicamente sensitivo da face medial do braço. Nervo cutâneo medial do antebraço: trata-se de um nervo unicamente sensitivo. 35 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 36 MEMBROS SUPERIORES – músculos. M. deltóide: ação: abdução e adução, rotações medial e lateral, flexão e extensão do braço; Inervação: nervo axilar. M. supra-espinhal: ação: abdução do braço; inervação: nervo supra-escapular (tronco superior ). M. infraespinhal: ação: rotação lateral do braço, reforço da cápsula articular do ombro. inervação: nervo supra-escapular. M. redondo maior: Ação: rotação medial e adução do braço; Inervação: nervo subescapular inferior ( sai do fascículo posterior ). M. redondo menor: Ação: rotação lateral do braço; Inervação: nervo axilar. M. subescapular: Ação: rotação medial e adução do braço; Inervação: nervos subescapulares. M. bíceps braquial: Ação: supinação e flexão do antebraço; flexão do braço. Inervação: nervo musculocutâneo. M. coracobraquial: Ação: adução do braço; Inervação: nervo musculocutâneo. M. braquial: Ação: flexão do antebraço; Inervação: nervo musculocutâneo. M. tríceps braquial: Ação: extensão do antebraço, adução do braço; Inervação: nervo radial. M. ancôneo: Ação: extensão do antebraço; Inervação: nervo radial. M. pronador redondo: Ação: pronação e flexão do antebraço; Inervação: nervo mediano. M. flexor radial do carpo: Ação: flexão e abdução da mão, flexor e pronação do antebraço. Inervação: nervo mediano. M. palmar longo: Ação: tensiona a aponeurose palmar e flexão da mão. Inervação: nervo mediano. M. flexor ulnar do carpo: Ação: flexão e adução da mão. Inervação: nervo ulnar. M. flexor superficial dos dedos: Ação: flexão das falanges médias dos quatro dedos mediais. Inervação: nervo mediano. M. flexor profundo dos dedos: Ação: flexão das falanges distais dos quatro dedos mediais. Inervação: nervos ulnar e mediano. M. flexor longo do polegar: Ação: flexão do polegar. Inervação: nervo mediano. M. pronador quadrado: Ação: pronação do antebraço. Inervação: nervo mediano. M. braquiorradial: Ação: flexão e supinação do antebraço. Inervação: nervo radial. M. extensor radial longo do carpo: Ação: extensão e abdução da mão; Inervação: nervo radial. M. extensor radial curto do carpo: Ação: extensão e abdução da mão; Inervação: ramo profundo do nervo radial. M. extensor dos dedos: Ação: extensão e abdução dos quatro dedos mediais; Inervação: n. radial. M. extensor do dedo mínimo: Ação: extensão do dedo mínimo, extensão e abdução da mão; Inervação: nervo radial. M. extensor ulnar do carpo: Ação: extensão e abdução da mão. Inervação: nervo radial. M. supinador: Ação: supinação do antebraço. Inervação: ramo profundo do nervo radial. M. abdutor longo do polegar: Ação: abdução e extensão do polegar, flexão e abdução da mão. Inervação: nervo radial. M. extensor curto do polegar: Ação: extensão e abdução do polegar. Inervação: nervo radial. M. extensor longo do polegar: Ação: extensão e abdução do polegar. Inervação: nervo radial. M. extensor do indicador: Ação: extensão do índex e da mão; Inervação: nervo radial. 36 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 37 MEMBROS INFERIORES – inervação. 1. Nervo cutâneo lateral da coxa ( L2 e L3 ): Atravessa o músculo psoas maior e emerge de sua margem lateral para situar-se na frente do músculo ilíaco, sob a fáscia ilíaca. Passa por baixo do ligamento inguinal, entre as duas espinhas ilíacas anteriores, penetra na espessura da fáscia lata e torna-se subcutâneo, lateralmente ao músculo sartório. Divide-se em ramos terminais glúteo e femoral. Trata-se de um nervo exclusivamente sensitivo. 2. Nervo femoral ( L2, L3 e L4 ): Atravessa o músculo psoas maior e emerge na margem lateral deste na fossa ilíaca. Na região do ligamento inguinal o nervo é separado da artéria ilíaca externa pelo músculo psoas maior (arco íliopectíneo). Esse nervo termina na base do trígono femoral, nas proximidades do ligamento inguinal, dando origem a: ramos colaterais (para o músculo iliopsoas, para a artéria femoral e para o músculo pectíneo ) e ramos terminais ( cutâneos anteriores mediais e laterais, para o músculo quadríceps da coxa e para o nervo safeno ). 3. Nervo obturatório ( L2, L3 e L4 ): sai do músculo psoas maior, por sua face medial, cruza a articulação sacroilíaca e vai situar-se sob a abertura superior da pelve, acompanhando-a um pouco abaixo da linha arqueada até o forâme obturador, onde se introduz no canal obturatório e se divide em seus dois ramos terminais, anterior ( que emite ramos musculares e um cutâneo ) e posterior ( que emite ramos musculares e articulares ). 4. Nervo genitofemoral ( L1 e L2 ): emerge do músculo psoas maior por sua face anterior e vai situar-se na frente das artérias ilíacas comum e externa, depois de cruzar a face posterior do ureter. Termina acima do ligamento inguinal, dividindo-se em dois ramos, genital e femoral. 5. Nervos ilio-hipogástrico e ilioinguinal ( L1 ): o nervo ilio-hipogástrico está situado acima do ilioinguinal. Os dois têm direção lateral emergindo horizontalmente pela margem lateral do músculo psoas. Nota: Tronco lombossacral: junção dos ramos L4 e L5. 6. Nervo glúteo superior ( L4, L5 e S1 ): emerge da pelve pela incisura isquiática maior, acima do músculo piriforme. Divide-se em ramos superior e inferior. 7. Nervo glúteo inferior ( L5, S1 e S2 ): sai da pelve pela incisura isquiática maior por baixo do músculo piriforme. É um nervo misto. 8. Nervo cutâneo posterior da coxa ( S1, S2 e S3 ): sai da pelve atravessando a incisura isquiática maior sob o músculo piriforme. Desce apoiado na face posterior do nervo isquiático e coberto pelo músculo glúteo máximo. Na coxa situa-se sob a fáscia lata. Dá origem a ramos cutâneos ( nervos clúneos inferiores ou inferiores da nádega ), perineais, femorais e terminais. 9. Nervo isquiático ( L4, L5, S1, S2 e S3 ): sai da pelve pela parte inferior da incisura isquiática maior. Acompanha o eixo da região posterior da coxa até o vértice da fossa poplítea, onde termina por bifurcação em nervos tibial e fibular comum ( essa bifurcação às vezes é mais alta ). Comporta-se como um nervo essencialmente motor, encarregado da flexão da perna sobre a coxa. O nervo fibular comum dá o nervo cutâneo lateral da sura e divide-se em nervo fibular profundo e nervo fibular superficial. O nervo tibial dá o nervo cutâneo medial da sura. Os nervos cutâneos lateral e medial da sura unem-se formando o nervo sural. 10. Nervo pudendo ( S2, S3 e S4 ): sai da pelve pelo forâme isquiático maior sob o músculo piriforme e penetra na pelve depois de contornar a face posterior da espinha isquiática, pelo forâme isquiático menor. Percorre a parede lateral da fossa isquioanal, no canal pudendo, em companhia dos vasos pudendos internos. Aí termina bifurcando-se em ramos inferior ( n. perineal ) e superior ( n. dorsal do pênis ou clitóris ). 37 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 38 MEMBROS INFERIORES – músculos. M. glúteo maior: Ação: extensão e rotação lateral da coxa, auxilia a adução da coxa, tensiona a fáscia lata e extensão do tronco; Inervação: nervo glúteo inferior. M. tensor da fáscia lata: Ação: tensiona a fáscia lata, especialmente o trato iliotibial, contribuindo assim para equilibrar o corpo na posição ereta; abdução e rotação medial da coxa; flexiona a coxa; Inervação: nervo glúteo superior. M. glúteo médio: Ação: abdução e rotações medial e lateral da coxa; a contração bilateral com ponto fixo nos fêmures auxilia a manter a posição ereta; Inervação: nervo glúteo superior. M. glúteo mínimo: Ação: abdução e rotação medial ( com os feixes anteriores ) e rotação lateral ( com os feixes posteriores ) da coxa; Inervação: nervo glúteo superior. M. piriforme: Ação: abdução, extensão e rotação lateral da coxa; Inervação: ramo colateral do plexo sacral. M. obturador interno: Ação: abdução e rotação lateral da coxa; Inervação: nervo obturatório interno. M. gêmeo superior: Ação: rotação lateral da coxa; Inervação: nervo obturatório interno. M. gêmeo inferior: Ação: rotação lateral da coxa; Inervação: ramo do nervo femoral. M.quadrado do fêmur: Ação: rotação lateral e adução da coxa; Inervação: ramo do nervo obturatório. M. iliopsoas: Ação: flexão e rotações lateral e medial da coxa; quando a perna está fixa, traz a pelve e o tronco para a frente; Inervação: ramos ventrais dos nervos lombares. M. psoas maior: Ação: flexão da coxa e estabilização da articulação do quadril; Inervação: ramos ventrais dos nervos lombares. M. psoas menor: Ação: auxilia o músculo psoas maior na flexão da coluna vertebral; Inervação: ramos musculares do plexo lombar. M. sartório: Ação: flexão, abdução e rotação lateral da coxa; flexão da perna; Inervação: ramos da nervo femoral. M. quadríceps da coxa: Ação: extensão da perna e flexão da coxa; Inervação: ramos do nervo femoral. M. pectíneo: Ação: adução, flexão e rotação medial da coxa; Inervação: ramo colateral do nervo femoral. M. adutor longo: Ação: adução da coxa; auxilia na flexão da coxa; Inervação: nervo obturatório. M. grácil: Ação: adução da coxa, flexão da perna; Inervação: ramo do nervo obturatório. M. adutor curto: Ação: adução e flexão da coxa; Inervação: ramos do nervo obturatório. M. adutor magno: Ação: adução e rotações lateral e medial da coxa; Inervação: ramo posterior do nervo obturatório, parte tibial do nervo isquiático. M. obturador externo: Ação: rotação lateral e adução da coxa; Inervação: nervo obturatório. M. bíceps do fêmur: Ação: flexão da perna; rotação lateral e extensão da coxa, quando atravessa a articulação do quadril; extensão da pelve e do tronco, quando o membro inferior está fixo; Inervação: (a) cabeça longa: parte tibial do nervo isquiático; (b) cabeça curta: parte fibular do nervo isquiático. M. semitendíneo: Ação: flexão da perna; rotação medial e extensão da coxa, quando atravessa a articulação do quadril; extensão da pelve e do tronco, quando o membro inferior está fixo; Inervação: parte tibial do nervo isquiático. M. semimembranáceo: Ação: flexão da perna; rotação medial e extensão da coxa, quando atravessa a articulação do quadril; extensão da pelve e do tronco, quando o membro inferior está fixo; Inervação: parte tibial do nervo isquiático. M. tibial anterior: Ação: dorsiflexão do pé e inversão do pé; Inervação: n. fibular profundo; M. extensor longo dos dedos: Ação: extensão dos dedos e flexão dorsal do pé; Inervação: n. fibular profundo; M. extensor longo do hálux: Ação: extensão do hálux e adução do pé; Inervação: n. fibular profundo; M. fibular terceiro: Ação: extensão do pé; Inervação: n. fibular profundo; M. fibular longo: Ação: flexão plantar e eversão do pé; Inervação: n. fibular superficial; M. fibular curto: Ação: flexão plantar e eversão do pé; Inervação: n. fibular superficial; M. gastrocnêmio: Ação: flexão plantar do pé e flexão da perna; Inervação: n. tibial; M. sóleo: Ação: flexão plantar e inversão do pé; Inervação: n. tibial; M. plantar: Ação: flexão plantar do pé; Inervação: n. tibial M. poplíteo: Ação: flexão da perna; Inervação: n. tibial; M. flexor longo dos dedos: Ação: flexão das falanges distais dos quatro dedos laterais; Inervação: n. tibial; M. flexor longo do hálux: Ação: flexão do hálux; Inervação: n. tibial; M. tibial posterior: Ação: flexão plantar, inversão e adução do pé; Inervação: n. tibial 38 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 39 39 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 40 40 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 41 41 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 42 42 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 43 Tempo de afastamento estimado por patologias clínicas/ cirúrgicas HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica = sob o ponto de vista médico pericial, devemos considerar os níveis tensionais e a atividade laboral do periciando (exigência de esforços físicos): a gradação dos níveis tensionais e o tipo de atividade laborativa exercida indicará o reconhecimento ou não da incapacidade laborativa – reconhecendo esta incapacidade, o período de afastamento será temporário, prazo de 30 a 60 dias. Exames úteis: ECG, provas de função renal. Epilepsias = casos avaliados conforme a atividade laboral; em atividades com riscos de acidentes – motoristas, eletricitários, atividades em alturas e espaços confinados, recomendável afastamento por 90 a 120 dias para estabilizar o quadro com medicação de suporte. AVC – Acidente vascular cerebral = avaliação conforme as repercussões sobre as diversas funções sensitivas, motoras e intelectuais e dos sentidos. Tuberculose ativa = diante de caso com diagnóstico e tratamento comprovados, prazo estimado a ser concedido de 90 dias. Depressão = correlacionar com as atividades exercidas pelo periciando – contato com público, necessidade de atividade intelectual, risco de acidentes para si e para terceiros, efeitos colaterais dos medicamentos; geralmente, período de 60 a 90 dias para atingir boa resposta medicamentosa na maioria dos casos. Neuroses de ansiedade = geralmente não incapacitantes; como exceção, períodos curtos de 30 a 60 dias podem ser concedidos. Histerectomias = 30 a 45 dias. Colpoperioneoplastias = 30 a 45 dias. Casos obstétricos – ameaças de abortamento, ameaças de parto prematuro, RUPREMA, hemorragias = enquanto perdurar a situação geradora do afastamento, até 28 dias antes da DPP (Data Provável do Parto). Aborto não criminoso – auxílio-maternidade de 02 semanas. Apendicectomias – 30 a 60 dias, conforme atividade laboral. Correção cirúrgicos de hérnias inguinais – 30 a 60 dias, conforme atividade laboral. Correção cirúrgica de varises – 30 a 60 dias, conforme atividade laboral. Colecistectomia por videolaparoscopia – 30 dias. Colecistectomia por laparotomia – 60 dias. Correção cirúrgica de hérnia de disco lombar – 60 a 120 dias. Tendinites agudas incapacitantes – 60 a 120 dias. Hepatopatias. Cardiopatias. SIDA/ AIDS. Déficit visual. Neoplasia maligna. 43 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 44 Norma técnica de avaliação de incapacidade laborativa em HIV/ AIDS – resumo. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL RESOLUÇÃO INSS/ DC Nº 089, DE 05 DE ABRIL DE 2002. ASSUNTO: Aprova a Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa para fins de Benefícios Previdenciários em HIV/ AIDS. FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991, Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999, e alterações posteriores. AGENTE ETIOLÓGICO – HIV. PATOGÊNESE – A infecção pelo HIV é um processo dinâmico, que se caracteriza por uma imunodeficiência progressiva, inicialmente assintomática, evoluindo, na ausência de tratamento específico, para o desenvolvimento de sintomas constitucionais e doenças oportunistas em 85-90% dos indivíduos infectados. A característica principal da doença causada pelo HIV é uma imunodeficiência profunda, resultante de um comprometimento progressivo, qualitativo e quantitativo, dos linfócitos T auxiliares, que expressam na sua superfície uma grande quantidade da molécula CD4 (por isso essas células também são conhecidas como linfócitos ou células T-CD4+), que é o receptor primário do HIV. O mecanismo de produção dos sinais e sintomas não está completamente identificado, sendo possivelmente de natureza multifatorial. FORMAS DE TRANSMISSÃO – As principais formas de transmissão do HIV são: sexual (em indivíduos homossexuais e heterossexuais), sangüínea (em receptores de sangue ou hemoderivados e em usuários de drogas injetáveis - UDI) e perinatal (transmissão da mãe para o filho durante a gestação, parto ou por aleitamento materno). Além destas formas mais freqüentes, pode ocorrer também a transmissão ocupacional, em profissionais da área da saúde que sofrem acidentes com instrumentos pérfuro-cortantes contaminados ou se submetem à exposição de mucosas com sangue e outros materiais biológicos de risco de pacientes infectados pelo vírus. Sexual: A principal forma de transmissão do HIV se dá pelo ato sexual, sendo que a transmissão heterossexual, por meio de relações sem o uso de preservativo, é considerada pela OMS, como a mais freqüente.Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV numa relação heterossexual são: viremia elevada ou presença de imunodeficiência avançada no indivíduo infectante, relação anal receptiva, relação sexual durante a menstruação e ocorrência de outra DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as úlceras resultantes de infecções por agentes sexualmente transmissíveis, como cancro mole, sífilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmissão do HIV. Sangüínea: A transmissão sangüínea associada ao uso de drogas injetáveis é um meio muito eficaz de transmissão do HIV devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. A transmissão por meio da transfusão de sangue e derivados tem apresentado importância decrescente nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle de qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil. Perinatal: A transmissão perinatal, decorrente da exposição da criança durante a gestação, parto ou aleitamento materno, vem aumentando devido a maior contaminação entre os heterossexuais. A transmissão intra-uterina é possível em qualquer fase da gravidez, porém é menos freqüente no primeiro trimestre. As infecções ocorridas neste período não têm sido associadas a malformações fetais. O risco de transmissão do HIV da mãe para o filho pode ser reduzido em aproximadamente 67% com o uso de AZT durante a gravidez e o parto, associado à administração da mesma droga ao recém-nascido no período de seis semanas. Ocupacional: A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde sofrem acidentes com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma exposição percutânea com sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos casos de exposição de mucosas, este risco é de aproximadamente 0,1%. Outras possíveis formas: Embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com sangue, sêmen, ou secreções genitais e leite materno têm sido identificados como fonte de infecção. DIAGNÓSTICO Aspectos clínicos A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: 1) infecção aguda; 2) fase assintomática, também conhecida como latência clínica; 3) fase sintomática inicial ou precoce; e 4) fase de imunodeficiência avançada ou AIDS. Infecção aguda A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, é um quadro autolimitado que ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Apesar de freqüentemente assintomática, seu diagnóstico é pouco realizado devido ao baixo índice de suspeição, sendo em sua maioria, retrospectivo. O tempo médio entre a exposição e o aparecimento dos sintomas da síndrome retroviral aguda 44 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 45 geralmente varia de 2 a 3 semanas. As manifestações clínicas podem variar desde um quadro gripal leve até uma síndrome semelhante a mononucleose. Além de sintomas indicativos de uma infecção viral (febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia e rash cutâneo máculopapular eritematoso), outras alterações clínicas também são freqüentes, como: ulcerações mucocutâneas envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália, hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Em formas mais intensas, os pacientes podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré de caráter transitório. Os achados laboratoriais inespecíficos também são transitórios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia e elevação das enzimas hepáticas no sangue. Os sintomas duram em média de uma a duas semanas, sendo o quadro clínico autolimitado. Sinais/ Sintomas Associados à Infecção Aguda pelo HIV – Freqüência (%): Febre 90-95; Fadiga 70-90; Exantema maculopapular 40-80; Cefaléia 30-70; Linfadenopatia 40-70; Faringite 50-70; Mialgia e/ou artralgia 50-70; Náusea, vômito e/ou diarréia 25-35; Suores noturnos 50; Meningite asséptica 10-20; Úlceras orais 1020; Úlceras genitais 5-15; Emagrecimento 10-15; Hepatoesplenomegalia 10-15; Trombocitopenia 45; Linfopenia 40; Elevação dos níveis séricos de enzimas hepáticas 20. Fase Assintomática Após a fase aguda autolimitada, segue-se um período assintomático de duração variável, onde o estado clínico básico é mínimo ou inexistente, apesar de alguns pacientes apresentarem uma linfadenopatia generalizada persistente e indolor. Mesmo na ausência de sinais e sintomas, esses indivíduos podem apresentar alterações significativas dos parâmetros imunovirológicos, necessitando de monitoramento clínicolaboratorial periódico, no intuito de se determinar a necessidade e o momento mais adequado para iniciar o uso de terapia anti-retroviral. Recomenda-se a realização periódica de sub-tipagem de células T-CD4+ e avaliação quantitativa da carga viral para HIV, geralmente a cada 4-6 meses, podendo ser mais freqüente se o quadro clínico-laboratorial apresenta evidências de progressão. Fase Sintomática Inicial As principais manifestações observadas nesta fase são as seguintes: sudorese noturna, fadiga, emagrecimento, diarréia, sinusopatias, candidíase oral e/ou vaginal, leucoplasia pilosa oral, gengivite, úlceras aftosas, herpes simples recorrente, herpes Zoster, trombocitopenia. AIDS É a fase mais avançada da imunodeficiência dentro do espectro da infecção crônica pelo HIV, caracterizada pela ocorrência de doenças oportunistas graves. Definição de Caso de AIDS A definição atualmente utilizada no Brasil para fins de notificação e vigilância epidemiológica (Critério Rio de Janeiro/ Caracas) considera como caso de AIDS todo indivíduo com idade maior ou igual a 13 anos que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV (sorológica ou virológica) e um somatório de, no mínimo, 10 pontos de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenças em pacientes comprovadamente infectados pelo HIV descritas no quadro a seguir: Quadro 3 Critérios para definição de caso de AIDS Rio de Janeiro/ Caracas (Ministério da Saúde, 1992) SINAIS / SINTOMAS / DOENÇAS - PONTOS Sarcoma de Kaposi = 10 Tuberculose disseminada/ extrapulmonar/ pulmonar não cavitária = 10 Candidíase oral ou leucoplasia pilosa = 5 Tuberculose pulmonar cavitária ou não especificada = 5 Herpes zoster em indivíduo com até 60 anos de idade = 5 Disfunção do sistema nervoso central = 5 Diarréia por um período igual ou superior a 1 mês = 2 Febre igual ou superior a 38º C, por um período igual ou superior a 1 mês = 2 Caquexia ou perda de peso corporal superior a 10% = 2 Astenia por um período igual ou superior a 1 mês = 2 Dermatite persistente = 2 Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia = 2 Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) = 2 Linfadenopatia maior ou igual a 1 cm, maior ou igual a 2 sítios extrainguinais, por um período igual ou superior a 1 mês = 2 Em 1997, foi efetuada a Revisão da Definição Nacional de Caso de AIDS em indivíduos com 13 anos de idade ou mais, para fins de vigilância epidemiológica, que entrou em vigor em 01 de janeiro de 1998. Nessa revisão foram incluídos mais dois itens para efeito de definição de caso de AIDS em adultos: a) Quantificação de linfócitos T-CD4+ /CD8+ abaixo de 350 células/ mm³ como definidora de Caso de AIDS em indivíduos com 13 anos de idade ou mais; b) Carcinoma cervical invasivo como doença indicativa de AIDS em indivíduos do sexo feminino com 13 anos de idade ou mais. 45 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 46 Doenças oportunistas definidoras de AIDS: Candidíase esofágica; Candidíase de traquéia, brônquios ou pulmão; Carcinoma invasivo do colo do útero**; Retinite por CMV*; Doença por CMV*, exceto se acometimento isolado de linfonodos, baço e/ou fígado; Coccidioidomicose extrapulmonar ou disseminada**; Criptococose extrapulmonar; Criptosporidiose intestinal crônica (>1mês); Encefalopatia pelo HIV**; Herpes simples crônico (>1 mês) ; Herpes simples, bronquite, pneumonite ou esofagite; Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada**; Isosporíase intestinal crônica (> 1 mês)**; leucoencefalopatia multifocal progressiva; Linfoma de Burkitt; Linfoma imunoblástico; Linfoma primário do cérebro; Infecção por M. avium complex ou M. Kansasi extrapulmonar ou disseminado; M. tuberculosis**; Pneumonia por Pneumocystis carinii; Pneumonia bacteriana recorrente**; Salmonelose septicêmica recorrente**; Sarcoma de Kaposi; Síndrome da emaciação do HIV**; Toxoplasmose cerebral. ** requer sorologia anti-HIV positiva para definição do diagnóstico de AIDS. Testes diagnósticos Testes de detecção de anticorpos: a) ELISA (ensaio imunoenzimático) b) Western-Blot c) imunofluorescência indireta d) radioimunoprecipitação e) outros testes para detecção de anticorpos Teste de detecção de antígeno viral: Pesquisa do Antígeno p24. Técnicas de cultura viral: a) Cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do HIV b) Cultura quantitativa de células c) Cultura quantitativa de plasma Testes de amplificação do genoma do vírus (carga viral) a) carga viral abaixo de 10.000 cópias de RNA por ml: baixo risco de progressão ou de piora da doença; b) carga viral entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA por ml: risco moderado de progressão ou de piora da doença; c) carga viral acima de 100.000 cópias de RNA por ml: alto risco de progressão ou de piora da doença. Contagem de células T-CD4+ em sangue periférico De maneira didática pode-se dividir a contagem de células T-CD4+ sangue periférico em 04 faixas: a) CD4+ > 500 células/mm³: estágio da infecção pelo HIV com baixo risco de doença. A resposta às imunizações de rotina em geral é boa, bem como a confiabilidade nos testes cutâneos de hipersensibilidade tardia como o PPD. Casos de infecção retroviral aguda podem apresentar estes níveis de células TCD4+, embora de modo geral esses pacientes tenham níveis mais baixos; b) CD4+ entre 200 e 500 células/mm³: estágio freqüentemente caracterizado pelo surgimento de sinais e sintomas menores ou alterações constitucionais, embora um contingente significativo de pacientes possa se manter assintomático. Risco moderado de desenvolvimento de doenças oportunistas. Nesta fase podem aparecer candidíase oral, herpes simples recorrente, herpes zoster, tuberculose, leucoplasia, pilosa, pneumonia bacteriana e sarcoma de Kaposi; c) CD4+ entre 50 e 200 células/mm³: estágio com alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas indicativas de imunodeficiência de moderada a grave, como pneumocistose, toxoplasmose de SNC, neurocriptococose, histoplasmose e criptosporidiose. Está associado à síndrome consumitiva, leucoencefalopatia multifocal progressiva, candidíase esofagiana etc; d) CD4+ < 50 células/mm³: estágio com grave comprometimento de resposta imunitária. Alto risco de surgimento de doenças oportunistas mais graves, tais como citomegalovirose disseminada, linfoma do SNC e infecção por microbactérias atípicas. Alto risco de vida com baixa sobrevida. TRATAMENTO: Existem, até o momento, duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV no Brasil: 1) Inibidores da transcriptase reversa: são drogas que inibem a replicação do HIV, bloqueando a ação da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA proviral. Funcionam como falso ucleotídeos e são divididos em duas categorias: 1.1- Derivados nucleosídeos: Zidovudina (AZT), Estavudina (d4T), Didanosina (ddI), Zalcitabina (ddC), Lamivudina (3TC ) e Abacavir; 1.2 - Derivados não nucleosídeos: Delavirdina, Efavirenz e Nevirapina. 2) Inibidores da Protease: estas drogas agem no último estágio da formação do HIV, impedindo a ação da nzima protease que é fundamental para a clivagem das cadeias protéicas produzidas pela célula infectada em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão novas partículas infectantes do HIV. Atualmente as drogas disponíveis para uso clínico são: Amprenavir, Indinavir, Nelfinavir, Saquinavir, Ritonavir e a associação opinavir/Ritonavir. 46 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 47 9 - PROCEDIMENTOS PERICIAIS: 9.1 - Considerações gerais A função básica da perícia médica é a avaliação da incapacidade laborativa, agravos e intercorrências restritivas ao bem estar fisico, psíquico e social decorrente da patologia de base, para fins de concessão de benefícios. O tratamento e a prevenção cabem a outras entidades e serviços e, dentro desta ótica, esta Norma Técnica tem como objetivo, além de enfatizar a relevância da entidade nosológica HIV/AIDS, oferecer subsídios ao Médico Perito visando a otimização de seu trabalho. 9.2 - Avaliação da incapacidade laborativa: A avaliação da incapacidade deverá considerar a análise pericial que conterá informações e dados históricos pregressos e momentâneos.A concessão de Benefícios por Incapacidade é indicada em situações que exista uma ou mais doenças estabelecidas e/ou fatores restritivos dela decorrentes, que leve à impossibilidade de exercer a atividade laborativa do segurado. Portanto, o segurado portador de infecção pelo HIV, estando assintomático e sem evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência grave, não tem direito a estes benefícios. Tendo em vista que o processo de infecção pelo HIV é eminentemente de natureza crônica e o tratamento da doença considerado muito complexo, é importante definir claramente a amplitude do conceito de paciente sintomático, já que o próprio tratamento pode, em algumas ocasiões, trazer efeitos colaterais importantes mesmo com a doença controlada, podendo incapacitar o segurado temporariamente para o trabalho. As questões de ordem psicossocial associadas ao diagnóstico, e mesmo o prognóstico da infecção pelo HIV, também deveriam ser consideradas neste contexto mais amplo quando se avalia a presença ou não de sintomas relacionados ao diagnóstico e tratamento da entidade nosológica AIDS e suas complicações. Quanto aos parâmetros laboratoriais, considera-se do ponto de vista prático, que o paciente assintomático apresenta imunodeficiência laboratorial claramente estabelecida quando a contagem de linfócitos T-CD4+ está abaixo de 200 células/mm³. Esta é a faixa a partir da qual os principais processos oportunistas indicativos de AIDS geralmente apareciam de forma mais freqüente, ainda na era da pré-terapia combinada. Mais recentemente, estudos epidemiológicos demonstraram que, na ausência de tratamento, pacientes com contagens entre 200 e 350/mm³ apresentam uma taxa de progressão para AIDS mais acelerada do que os pacientes com contagens acima deste último valor.Independentemente do valor limite adotado para células T-CD4+, o seu uso como parâmetro isolado não parece ser adequado para fins previdenciários, pois com o advento da terapia combinada, este parâmetro tornou-se muito relativo e de pouca importância. A maioria dos pacientes apresenta elevação expressiva dos valores de células T-CD4+ não devendo, portanto, ser usado como indicador primário para incapacidade laborativa. 9.2.1 - Informações médicas a serem consideradas: 9.2.1.1 - Informações básicas do relatório do médico assistente: diagnósticos clínicos atuais e pregressos, resultados dos exames laboratoriais recentes, inclusive contagem de CD4+ e carga viral. 9.2.1.2 - Ocorrência de manifestações clínicas relevantes anteriores com informação acerca da data em que isso aconteceu. 9.2.1.3 - Local de tratamento clínico e terapêutica instituída. 9.2.1.4 - Presença de outros fatores clínicos e psicossociais complementares e agravantes do quadro de imunodeficiência do segurado. 9.2.2 - Dados objetivos do exame médico pericial: 9.2.2.1 - Dados do exame físico (peso, altura, pulso, temperatura, TA, freqüência respiratória etc.). 9.2.2.2 - Inspeção física: estado da pele, hidratação, trofismo muscular, sinais de anemia, icterícia, presença de erupções maculopapulosas/pruriginosas, eczemas, manchas violáceas e outras dermatoses. 9.2.2.3 - Inspeção das mucosas: candidíase oral, leucoplasia pilosa oral e outras lesões orais. 9.2.2.4 - Palpação de cadeias ganglionares. 9.2.2.5 - Avaliação de distúrbios neurológicos sensitivo-motores e do estado mental. 9.2.2.6 - Exame clínico dos aparelhos respiratório, urogenital, cardiovascular e digestivo. 9.2.2.7 - Fundoscopia. 9.2.2.8 - Situações que comprometam funções vitais básicas: higiene pessoal, alimentação, alcoolismo, tabagismo, comportamento sexual, deambulação etc. 9.3 - Caracterização de nexo técnico*: (em caso de acidente de trabalho). 9.3.1 - Histórico ocupacional. 9.3.2 - Atestado Médico/CAT. 9.3.3 - Relatório do médico do trabalho da empresa com descrição das atividades dos riscos existentes e medidas de proteção adotadas. 9.3.4 - Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA). 9.3.5 - Atestado de Saúde Ocupacional (ASO). 9.3.6 - Vistoria do posto de trabalho, se necessário. 9.3.7 - Vínculos empregatícios anteriores. * A caracterização de nexo técnico depende da existência do resultado negativo dos testes de anticorpos anti-HIV antes do acidente, além da confirmação da positividade destes testes após três, seis ou doze meses a partir da data do acidente. 47 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 48 Conclusão pericial: Quadro 8 Condutas na avaliação pericial em casos de infecção pelo HIV SITUAÇÃO CONCLUSÃO COMENTÁRIOS CLÍNICA INFECÇÃO AGUDA INFECÇÃO CRÔNICA ASSINTOMÁTICA INFECÇÃO CRÔNICA SINTOMÁTICA INFECÇÃO CRÔNICA SINTOMÁTICA INCAPAZ DCI de 30 a 60 dias, com provável DCB no limite. CAPAZ Indeferimento. Presença de sinais e sintomas clínicos transitórios característicos da fase aguda da infecção pelo HIV. Surgem poucos dias ou semanas após o contato infectante e apresentam duração média de 2 a 3 semanas. Evidência laboratorial de infecção pregressa pelo HIV, sem sinais ou sintomas relacionados com a doença. INCAPAZ DCI de 90 a 120 dias. O conceito de infecção crônica sintomática deve contemplar não somente as alterações específicas relacionadas ao quadro de imunodeficiência induzida pelo HIV e os processos oportunistas a ela relacionados, mas também as alterações incapacitantes, relacionadas com o diagnóstico e o tratamento da entidade nosológica HIV/ AIDS e suas complicações (ex.: efeitos colaterais graves dos medicamentos, depressão e outros distúrbios psicoemocionais relacionados ao diagnóstico e tratamento da doença etc.). INCAPAZ Limite Indefinido. A presença de lesões incapacitantes de natureza permanente, ocasionadas por complicações ou seqüelas das complicações oportunistas ou pelo tratamento são critérios para concessão de limite indefinido. O uso dos anti-retrovirais tem permitido a reversão clínica e laboratorial de casos anteriormente considerados terminais. Portanto, essas condições não são mais necessariamente indicativas de L.I. (há situações em que, mesmo com achados laboratoriais bem alterados, o paciente está tão bem clinicamente, que nem o auxílio doença estaria indicado). Neste sentido, é importantíssimo que a perícia médica estabeleça estreita integração com os profissionais médicos vinculados aos Programas Municipais de DST/ AIDS, com vistas a obter, com a maior consistência possível, informações sobre a evolução e o prognóstico de cada caso, para que se possa decidir com segurança e embasamento técnico. A análise isolada dos exames laboratoriais específicos (contagem de células T-CD4+ e carga viral), embora não seja um fator determinante direto para a decisão quanto à capacidade laborativa do segurado, deve ser utilizada como parâmetro complementar na avaliação geral do caso, juntamente com outras informações clínicas obtidas junto ao laudo enviado pelo médico assistente e exame pericial. Tudo vai depender da condição clínica, dos efeitos colaterais dos anti- retrovirais, da existência ou não de seqüelas graves e/ ou incapacitantes e do tipo de trabalho executado pelo segurado. 48 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 49 Norma Técnica sobre LER/ DORT – resumo. INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS Nº 98, de 05.12.2003 (DOU de 10.12.2003). ASSUNTO: Aprova Norma Técnica sobre Lesões por Esforços Repetitivos - LER ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT. FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Lei nº 8.112, de 24 de julho de 1991; Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991; Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999. ANEXO I Seção I Atualização clínica das LER/ DORT 1. INTRODUÇÃO Para fins de atualização desta norma, serão utilizados os termos Lesões por Esforços Repetitivos/ Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT). 2. CONCEITO Entende-se LER/ DORT como uma síndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Entidades neuroortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos, síndromes miofaciais, que podem ser identificadas ou não. Freqüentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente. São resultado da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperação. A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço localizado, seja pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições por tempo prolongado, particularmente quando essas posições exigem esforço ou resistência das estruturas músculoesqueléticas contra a gravidade. A necessidade de concentração e atenção do trabalhador para realizar suas atividades e a tensão imposta pela organização do trabalho, são fatores que interferem de forma significativa para a ocorrência das LER/ DORT. O Ministério da Previdência Social e o Ministério da Saúde, respectivamente, por meio do Decreto nº 3.048/99, anexo II e da Portaria nº 1.339/99, organizaram uma lista extensa, porém exemplificativa, de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho. 3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E LEGAIS 4. FATORES DE RISCO O desenvolvimento das LER/ DORT é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. Na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes, dentre outros: a) a região anatômica exposta aos fatores de risco; b) a intensidade dos fatores de risco; c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas ou a estrutura de horários); d) o tempo de exposição aos fatores de risco. Os grupos de fatores de risco das LER podem ser relacionados com (Kuorinka e Forcier, 1995): a) o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão. A dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares; b) o frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos. A pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos; c) as posturas inadequadas. Em relação à postura existem três mecanismos que podem causar as LER/ DORT: c.1) os limites da amplitude articular; c.2) a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos; c.3) as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos; d) a carga osteomuscular. A carga osteomuscular pode ser entendida como a carga mecânica decorrente: d.1) de uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps); 49 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 50 d.2) de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo); d.3) de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha); d.4) de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, encontramos: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho; e) a carga estática. A carga estática está presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nesses casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (esforço estático). Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo; f) a invariabilidade da tarefa. A invariabilidade da tarefa implica monotonia fisiológica e/ou psicológica; g) as exigências cognitivas. As exigências cognitivas podem ter um papel no surgimento das LER/DORT, seja causando um aumento de tensão muscular, seja causando uma reação mais generalizada de estresse; h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho. Os fatores psicossociais do trabalho são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplo de fatores psicossociais podemos citar: considerações relativas à carreira, à carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A "percepção" psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho. 5. DIAGNÓSTICO Reproduzimos abaixo, parte do fascículo 105, Série A. Normas e Manuais Técnicos, do Ministério da Saúde (2001), que detalha procedimentos diagnósticos. "O diagnóstico de LER/ DORT consiste, como em qualquer caso, nas etapas habituais de investigação clínica, com os objetivos de se estabelecer a existência de uma ou mais entidades nosológicas, os fatores etiológicos e de agravamento: a) história da moléstia atual - As queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/ DORT são a dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso. Muitos relatam formigamento, dormência, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). São queixas encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clínico. É importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou padrão, momentos e formas de instalação, fatores de melhora e piora, variações no tempo. O início dos sintomas é insidioso, com predominância nos finais de jornada de trabalho ou durante os picos de produção, ocorrendo alívio com o repouso noturno e nos finais de semana. Poucas vezes o paciente se dá conta de sua ocorrência precocemente. Por serem intermitentes, de curta duração e de leve intensidade, passam por cansaço passageiro ou "mau jeito". A necessidade de responder às exigências do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informação e outras contingências, principalmente nos momentos de crise que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo. Aos poucos, os sintomas intermitentemente tornam-se presentes por mais tempo durante a jornada de trabalho e, às vezes, passam a invadir as noites e finais de semana. Nessa fase, há um aumento relativamente significativo de pessoas que procuram auxílio médico, por não conseguirem mais responder à demanda da função. Muitas vezes recebem tratamento baseado apenas em antiinflamatórios e sessões de fisioterapia, que "mascaram" transitoriamente os sintomas, sem que haja ação de controle de fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece, assim, submetido à sobrecarga estática e dinâmica do sistema músculo-esquelético, e os sintomas evoluem de forma tão intensa, que sua permanência no posto de trabalho se dá às custas de muito esforço. Não ocorrendo mudanças nas condições de trabalho, há grandes chances de piora progressiva do quadro clínico. Em geral, o alerta só ocorre para o paciente quando os sintomas passam a existir, mesmo por ocasião da realização de esforços mínimos, comprometendo a capacidade funcional. Com o passar do tempo, os sintomas aparecem espontaneamente e tendem a se manter continuamente, com a existência de crises de dor intensa, geralmente desencadeadas por movimentos bruscos, pequenos esforços físicos, mudança de temperatura ambiente, nervosismo, insatisfação e tensão. Às vezes, as crises ocorrem sem nenhum fator desencadeante aparente. Essas características já fazem parte de um quadro mais grave de dor crônica, que merecerá uma abordagem especial por parte do médico, integrado em uma equipe multidisciplinar. 50 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 51 Nessa fase, dificilmente o trabalhador consegue trabalhar na mesma função e várias de suas atividades cotidianas estão comprometidas. É comum que se identifiquem evidências de ansiedade, angústia, medo e depressão, pela incerteza do futuro tanto do ponto de vista profissional, como do pessoal. Embora esses sintomas sejam comuns a quase todos os pacientes, com longo tempo de evolução, às vezes, mesmo pacientes com pouco tempo de queixas também os apresentam, por testemunharem problemas que seus colegas nas mesmas condições enfrentam, seja pela duração e dificuldade de tratamento, seja pela necessidade de peregrinação na estrutura burocrática da Previdência Social, seja pelas repercussões nas relações com a família, colegas e empresa. Especial menção deve ser feita em relação à dor crônica dos pacientes com LER/ DORT. Trata-se de quadro caracterizado por dor contínua, espontânea, atingindo segmentos extensos, com crises álgicas de duração variável e existência de comprometimento importante das atividades da vida diária. Estímulos que, a princípio não deveriam provocar dor, causam sensações de dor intensa, acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento. Os achados de exame físico podem ser extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares nada evidenciam, restando apenas as queixas do paciente, que, por definição, são subjetivas. O tratamento convencional realizado para dor aguda não produz efeito significativo, e para o profissional pouco habituado com o seu manejo, parece incompreensível que pacientes há muito tempo afastados do trabalho e sob tratamento, apresentem melhora pouco significativa e mantenham períodos de crises intensas. Essa situação freqüentemente desperta sentimentos de impotência e "desconfiança" no médico, que se julga "enganado" pelo paciente, achando que o problema é de ordem exclusivamente psicológica ou de tentativa de obtenção de ganhos secundários. Do lado de alguns pacientes, essa evolução extremamente incômoda e sofrida, traz depressão e falta de esperança, despertando o sentimento de necessidade de "provar a todo o custo" que realmente têm o problema e que não se trata de "invenção de sua cabeça". b) Investigação dos diversos aparelhos - como em qualquer caso clínico, é importante que outros sintomas ou doenças sejam investigados. A pergunta que se deve fazer é: tais sintomas ou doenças mencionados podem ter influência na determinação e/ou agravamento do caso? Lembremos de algumas situações que podem causar ou agravar sintomas do sistema músculo-esquelético e do sistema nervoso periférico, como por exemplo: trauma, doenças do colágeno, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblástica, algumas neoplasias, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, esclerose sitêmica, polimiosite, gravidez e menopausa. Para ser significativo como causa, o fator não-ocupacional precisa ter intensidade e freqüência similar àquela dos fatores ocupacionais conhecidos. O achado de uma patologia não-ocupacional não descarta de forma alguma a existência concomitante de LER/ DORT. Não esquecer que um paciente pode ter dois ou três problemas ao mesmo tempo. Não há regra matemática neste caso: é impossível determinar com exatidão a porcentagem de influência de fatores laborais e não laborais e freqüentemente a evolução clínica os dá maiores indícios a respeito. Do ponto de vista da legislação previdenciária, havendo relação com o trabalho, a doença é considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes não relacionados à atividade laboral. c) Comportamentos e hábitos relevantes - hábitos que possam causar ou agravar sintomas do sistema músculo-esquelético devem ser objeto de investigação: uso excessivo de computador em casa, lavagem manual de grande quantidade de roupas, ato de passar grande quantidade de roupas, limpeza manual de vidros e azulejos, ato de tricotar, carregamento de sacolas cheias, polimento manual de carro, o ato de dirigir, etc. Essas atividades acima citadas geralmente agravam o quadro de LER/ DORT, mas dificilmente podem ser consideradas causas determinantes dos sintomas do sistema músculo-esquelético, tais como se apresentam nas LER/ DORT, uma vez que são atividades com características de flexibilidade de ritmo e tempos. Além do mais, não se tem conhecimento de nenhum estudo que indique tarefas domésticas como causas de quadros do sistema músculo-esquelético semelhantes aos quadros das LER/ DORT; em contraposição, há vários que demonstram associação entre fatores laborais de diversas categorias profissionais e a ocorrência de LER/ DORT. As tarefas domésticas não devem ser confundidas com atividades profissionais de limpeza, faxina ou cozinha industrial. Estas últimas são consideradas de risco para a ocorrência de LER/ DORT. d) antecedentes pessoais - história de traumas, fraturas e outros quadros mórbidos que possam ter desencadeado e/ ou agravado processos de dor crônica, entrando como fator de confusão, devem ser investigados. 51 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 52 e) Antecedentes familiares - existência de familiares consangüíneos com história de diabetes e outros distúrbios hormonais, reumatismos, deve merecer especial atenção. f) História ocupacional - tão fundamental quanto elaborar uma boa história clínica é perguntar detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinâmico de sua rotina laboral: duração de jornada de trabalho, existência de tempo de pausas, forças exercidas, execução e freqüência de movimentos repetitivos, identificação de musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existência de sobrecarga estática, formas de pressão de chefias, exigência de produtividade, existência de prêmio por produção, falta de flexibilidade de tempo, mudanças no ritmo de trabalho ou na organização do trabalho, existência de ambiente estressante, relações com chefes e colegas, insatisfações, falta de reconhecimento profissional, sensação de perda de qualificação profissional. Fatores como ruído excessivo, desconforto térmico, iluminação inadequada e móveis desconfortáveis contribuem para a ocorrência de LER/ DORT. Deve-se observar, também, empregos anteriores e suas características, independente do tipo de vínculo empregatício. Cabe ao médico atentar para os seguintes questionamentos: - houve tempo suficiente de exposição aos fatores de risco? - houve intensidade suficiente de exposição aos fatores de risco? - os fatores existentes no trabalho são importantes para, entre outros, produzir ou agravar o quadro clínico? As perguntas acima não podem ser compreendidas matematicamente. Estudos conclusivos, por exemplo, de tempo de exposição a fatores predisponentes necessário e suficiente para o desencadeamento de LER/ DORT não nos parecem ser de fácil execução, uma vez que mesmo atividades semelhantes nunca são executadas de forma igual, mesmo que aparentemente o sejam. Em condições ideais, a avaliação médica deve contar com uma análise ergonômica, abrangendo o posto de trabalho e a organização do trabalho." g) Exame físico; h) Exames complementares - exames complementares devem ser solicitados à luz de hipóteses diagnósticas e não de forma indiscriminada. Seus resultados devem sempre levar em conta o quadro clínico e a evolução, que são soberanos na análise e conclusão diagnóstica. Conclusão diagnóstica: a conclusão diagnóstica deve considerar o quadro clínico, sua evolução, fatores etiológicos possíveis, com destaque para a anamnese e fatores ocupacionais. É importante lembrar sempre que os exames complementares devem ser interpretados à luz do raciocínio clínico. Um diagnóstico não-ocupacional não descarta LER/ DORT. Quadro I Relação Exemplificativa Entre o Trabalho e Algumas Entidades Nosológicas LESÕES CAUSAS OCUPACIONAIS Bursite do cotovelo (olecraniana) Contratura de fáscia palmar Compressão do cotovelo contra superfícies duras Compressão palmar associada à vibração Dedo em Gatilho Compressão palmar associada à realização de força Movimentos com esforços estáticos e preensão prolongada de objetos, principalmente com o punho estabilizado em flexão dorsal e nas prono-supinações com utilização de força. Epicondilites do Cotovelo ALGUNS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Apoiar o cotovelo em Gota, contusão e mesas artrite reumatóide Operar compressores Heredofamiliar pneumáticos (Contratura de Dupuytren) Apertar alicates e Diabetes, artrite tesouras reumatóide, mixedema, amiloidose. Apertar parafusos, Doenças reumáticas e desencapar fios, metabólicas, tricotar, operar hanseníase, motosserra neuropatias periféricas, contusão traumas. EXEMPLOS 52 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 53 Síndrome do Canal Cubital Flexão extrema do cotovelo com ombro abduzido. Vibrações. Apoiar cotovelo ou antebraço em mesa Epicondilite medial, seqüela de fratura, bursite olecraniana Hanseníase – forma T Síndrome do Canal de Guyon Compressão da borda ulnar do punho. Carimbar Cistos sinoviais, tumores do nervo ulnar, tromboses da artéria ulnar, trauma , artrite reumatóide e etc Síndrome do Desfiladeiro Torácico Compressão sobre o ombro, Fazer trabalho manual flexão lateral do pescoço, sobre veículos, trocar elevação do braço. lâmpadas, pintar paredes, lavar vidraças, apoiartelefones entre o ombro e a cabeça Síndrome do Interósseo Compressão da metade distal Carregar objetos Anterior do antebraço. pesados apoiados no antebraço Síndrome do Pronador Esforço manual do antebraço Carregar pesos, Redondo em pronação. praticar musculação, apertar parafusos. Síndrome do Túnel do Movimentos repetitivos de Digitar, fazer Carpo flexão, mas também extensão montagens industriais, com o punho, principalmente empacotar se acompanhados por realização de força. Tendinite da Porção Longa do Bíceps Tendinite do Supra Espinhoso Tenossinovite de De Quervain Tenossinovite dos extensores dos dedos Manutenção do antebraço supinado e fletido sobre o braço ou do membro superior em abdução. Cervicobraquialgia, síndrome da costela cervical, síndrome da primeira costela, metabólicas, Artrite Reumatóide e Rotura do Supra-espinhoso Síndrome do túnel do carpo Menopausa, trauma, tendinite da gravidez (particularmente se bilateral), lipomas, artrite reumatóide, diabetes, amiloidose, obesidade, LES, neurofibromas, insuficiência renal, condrocalcinose do punho. Carregar pesos Artropatia metabólica e endócrina, artrites, osteofitose da goteira bicipital, artrose acromioclavicular e radiculopatias C5-C6 Elevação com abdução dos Carregar pesos sobre Bursite, traumatismo, ombros associada a elevação o ombro artropatias diversas, de força. doenças metabólicas Estabilização do polegar em Apertar botão com o Doenças reumáticas, pinça seguida de rotação ou polegar tendinite da gravidez desvio ulnar do carpo, (particularmente principalmente se bilateral), estiloidite do acompanhado de força. rádio Artrite Reumatóide , Fixação antigravitacional do Digitar, operar mouse Gonocócica, punho. Osteoartrose e Distrofia Movimentos repetitivos de Simpático-Reflexa flexão e extensão dos dedos. (síndrome Ombro Mão) Obs.1 : considerar a relevância quantitativa das causas na avaliação de cada caso. A presença de um ou mais dos fatores listados na coluna "Outras Causas e Diagnóstico Diferencial" não impede, a priori, o estabelecimento do nexo. Obs. 2 : vide Decreto nº 3048/99, Anexo II, Grupo XIII da CID -10 - " Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo, Relacionadas com o Trabalho" 53 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 54 6. TRATAMENTO: Nas LER/ DORT, em geral, como em qualquer outro caso, quanto mais precoce o diagnóstico e o início do tratamento adequado, maiores as possibilidades de êxito. Isto depende de vários fatores, dentre eles, do grau de informação do paciente, da efetividade do PCMSO da empresa, da possibilidade de o paciente manifestar-se em relação às queixas de saúde sem "sofrer represálias", explícitas ou implícitas, e da direção da empresa, que pode facilitar ou não o diagnóstico precoce. A gravidade do problema está intimamente relacionada ao tempo de evolução do quadro clínico. No entanto, às vezes encontramos casos de início relativamente recente que evoluem rapidamente para quadros graves, como distrofia simpático reflexa ou síndrome complexa de dor regional, de difícil controle. Alguns dos recursos terapêuticos que podem ser utilizados em um programa de tratamento e reabilitação encontram-se abaixo citados: medicamentos, que devem ser prescritos de maneira cautelosa. Os medicamentos analgésicos e antiinflamatórios são úteis no combate à dor aguda e inflamação, mas, se usados isoladamente, não são efetivos para o combate da dor crônica. Nesse caso, é necessário, a associação dos psicotrópicos (antidepressivos), que proporcionam efeito analgésico e ansiolítico, estabilizam o humor e promovem alterações na simbologia da dor; a fisioterapia utiliza recursos eletrotermofototerapia, massoterapia e cinesioterapia, sendo que a combinação de técnicas adequadas deve ser definida para cada caso. Não é possível padronizar o tipo nem a duração do tratamento. Apoio psicológico é essencial aos pacientes portadores de LER/ DORT, para que se sintam amparados em sua insegurança e temor no que se refere às atividades prévias no trabalho, às conseqüências do adoecimento, às perspectivas no emprego. As terapias complementares, como acupuntura, do-in, shiatsu, têm se mostrado eficazes no tratamento da LER/ DORT. 7. PREVENÇÃO 8. DA NOTIFICAÇÃO A notificação tem por objetivo o registro e a vigilância dos casos das LER/ DORT, garantindo ao segurado os direitos previstos na legislação acidentária. Havendo suspeita de diagnóstico de LER/ DORT, deve ser emitida CAT. A CAT deve ser emitida mesmo quando não acarrete incapacidade laborativa para fins de registro, não necessariamente para o afastamento do trabalho. Segundo o artigo 336 do Decreto nº 3.048/1999, "para fins estatísticos e epidemiológicos, a empresa deverá comunicar o acidente de que tratam os artigos 19, 20, 21 e 23 da Lei nº 8.213, de 1991". Dentre esses acidentes, se encontram incluídas as doenças do trabalho como DORT. Do artigo 336 do Decreto nº 3.048/1999, destacam-se os seguintes parágrafos: "§ 1º - Da comunicação a que se refere este artigo receberão cópia fiel o acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que corresponda a sua categoria. § 2º - Na falta do cumprimento do disposto no caput, caberá ao setor de benefícios do Instituto Nacional do Seguro Social comunicar a ocorrência ao setor de fiscalização, para a aplicação e cobrança da multa devida. § 3º - Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nesses casos o prazo previsto neste artigo.". Seção II Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa Procedimentos Administrativos e Periciais em LER/ DORT 1. INTRODUÇÃO 1. Emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT Todos os casos com suspeita diagnóstica de LER/ DORT devem ser objeto de emissão de CAT pelo empregador, com o devido preenchimento do Atestado Médico da CAT ou relatório médico equivalente pelo médico do trabalho da empresa, médico assistente ou médico responsável pelo PCMSO, com descrição da atividade e posto de trabalho para fundamentar o nexo causal. Na falta de Comunicação por parte do empregador, pode formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico assistente ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo, nestes casos, os prazos legais. Os casos de agravamento ou recidiva de sintomatologias incapacitantes deverão ser objeto de emissão de nova CAT em reabertura. 2. O encaminhamento da CAT pela empresa, ao INSS, deverá ser feito: a) até o 1º dia útil após a data do início da incapacidade; Nos casos em que a CAT não for feita pela empresa, não prevalecerão esses prazos legais. 3. Recebendo a CAT, o Setor de Benefícios do INSS fará o seu registro com verificação do preenchimento de seus campos. Caso o preenchimento esteja incompleto, deverá ser encaminhado procedimento para completá-lo, sem prejuízo da conclusão posterior da Perícia Médica. O acidente será caracterizado tecnicamente pela Perícia Médica do INSS (artigo 337 do Decreto nº 3.048/99), que fará o reconhecimento técnico do nexo causal entre: I - o acidente e a lesão; II - a doença e o trabalho; III - a causa mortis e o acidente. 54 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 55 Nenhuma CAT poderá ser recusada, devendo ser registrada independentemente da existência de incapacidade para o trabalho, para fins estatísticos e epidemiológicos. Caso haja recomendação de afastamento do trabalho por um período superior a quinze dias, a área de Benefícios do INSS encaminhará o segurado à Perícia Médica, para realização de exame pericial, a partir do 16º dia de afastamento. 4. Os trabalhadores avulsos e segurados especiais deverão ser encaminhados para realização de exame médico pericial a partir do primeiro dia útil do afastamento do trabalho. 5. Conduta Médico Pericial O Médico Perito deve desempenhar suas atividades com ética, competência, boa técnica e respeito aos dispositivos legais e administrativos. Deve levar em conta os relatórios médicos portados pelo segurado. Se necessário, para o estabelecimento do quadro clínico e do nexo causal com o trabalho, deve seguir os procedimentos dos itens 5 e 6 da Seção I desta Instrução Normativa. Caso o Médico Perito identifique a necessidade de algum exame complementar, deve solicitá-lo, utilizando os serviços públicos ou credenciados pela Instituição ou de escolha do segurado. Poderá também, solicitar colaboração ao colega que assiste o segurado. Não poderá, em hipótese alguma, delegar ao segurado verbalmente, a responsabilidade de realização de qualquer exame ou avaliação especializada. 6. Conclusão Médico Pericial Situações Possíveis: I - não se constatou incapacidade laborativa em nenhum momento, portanto configura-se caso de indeferimento do auxílio-doença acidentário requerido, independentemente do nexo causal; II - existe incapacidade laborativa, porém o nexo causal não foi caracterizado, logo concede-se o auxílio-doença previdenciário (E-31); III - existe incapacidade laborativa com nexo causal caracterizado, tratando-se de caso de deferimento do auxílio doença acidentário como requerido (E-91); IV - vale ressaltar que com alguma freqüência é dado ao Perito avaliar segurado desempregado e, neste caso, é necessário considerar que podem ocorrer as seguintes situações: O segurado pode ter tido início do quadro antes da demissão, tendo ocultado sua situação, por medo de discriminação e demissão; - o segurado pode ter agravamento dos sintomas, independentemente de estar submetido aos fatores de risco para a ocorrência de LER/ DORT, pois pode ter dor crônica.Assim, o fato de o segurado se encontrar desempregado não descarta em hipótese alguma que apresente incapacidade para o trabalho por existência de LER/ DORT. 7. Constatada a remissão dos sinais e sintomas clínicos que fundamentaram a existência da incapacidade laborativa, a conclusão pericial será pela cessação do auxílio-doença, o que poderá ocorrer já no exame inicial, sem ou com seqüelas permanentes que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia. O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado, deverá dar-se em ambiente e atividade/ função adequados, sem risco de exposição, uma vez que a remissão dos sintomas não garante que o trabalhador esteja livre das complicações tardias que poderão advir, se voltar às mesmas condições de trabalho que geraram a incapacidade laborativa. Em todos os casos de cessação do auxílio-doença acidentário, será necessária a emissão da Comunicação do Resultado de Exame Médico (CREM) ou da Comunicação de Resultado de Requerimento (CRER), que deverá ser entregue ao segurado pelo Médico Perito, que deve prestar informações ao segurado, especialmente qdo. solicitado. 8. Auxílio-acidente: O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado empregado, exceto o doméstico, ao trabalhador avulso e ao segurado especial quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo III, que implique em redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam (artigo regulamentado pelo Decreto nº 4.729, 09/06/2003) 9. Aposentadoria acidentária: Será concedida somente para os casos irrecuperáveis e com incapacidade total e permanente para todas as profissões (omniprofissional) e insuscetível de reabilitação profissional, geralmente representados por casos gravíssimos e irreversíveis, com repercussão anatômica e funcional importante que se apresenta com atrofias musculares ou neuropatia periférica e com importante diminuição da força muscular ou perda do controle de movimentos no segmento afetado, o que caracteriza, sem dúvida, impotência funcional severa. 10. Programa de Reabilitação Profissional: Os segurados que apresentem quadro clínico estabilizado e necessitem de mudança de atividade ou função serão encaminhados ao Programa de Reabilitação Profissional. As Unidades Técnicas de Reabilitação Profissional deverão abordar cada caso, analisando cuidadosamente os aspectos físicos e psicossociais do reabilitando, e as condições reais apresentadas pela empresa, para receber de volta o seu funcionário e efetivamente contribuir para a sua reabilitação profissional, sem discriminação. 55 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 56 LER/ DORT. DORT é um termo utilizado para representar um grupo heterogêneo de distúrbios funcionais e/ ou orgânicos (cerca de 30) acompanhadas ou não por alterações objetivas nas estruturas envolvidas tendões, músculos, sinóvias, bainhas, discos intervertebrais e nervos periféricos, independentemente do segmento afetado, que seguramente se manifestam em decorrência do trabalho. Segundo dados da previdência social, os DORT representam 80% a 90% das doenças ocupacionais registradas nos últimos anos. Os DORT atingem o pico de incidência na faixa dos 30 a 40 anos de idade. Fatores de risco = Fatores individuais: relacionados às condições individuais do paciente, a sua herança genética, a sua homeostase tissular, a estabilidade mecânica de suas articulações; idade (redução da capacidade de trabalho após os 50 anos, devido à diminuição da capacidade aeróbica e força muscular que promovem uma diminuição do limiar de fadiga); inexperiência e falta de treinamento; Fatores de natureza ergonômica/ organizacional: Utilização de equipamentos, ferramentas, acessórios e mobiliário inadequados; utilização de técnicas incorretas para a execução de tarefas; força excessiva; alta repetitividade de um mesmo padrão de movimento; falta de intervalos apropriados; ausência de pausas para descanso; excesso de força empregada para a realização de tarefas; sobrecarga biomecânica estática, dinâmica ou de repetição (repetitividade de movimentos); adoção de posturas de trabalho inadequadas por tempo prolongado; invariabilidade de tarefas; esforço físico; ação de choques e impactos; ação da vibração, da compressão mecânica, do frio; jornada de trabalho prolongada; carga horária completa; trabalho noturno; trabalho monótono; excesso de jornadas de trabalho (horas extras); falta de intervalos apropriados; pressão excessiva para os resultados; ambiente excessivamente tenso; rigidez excessiva no sistema de trabalho...Fatores psicossociais/ cognitivas ligados ao trabalho: percepções subjetivas que o trabalhador tem relativas a seu trabalho, a sua carreira, à carga de trabalho, ao ritmo de trabalho, ao ambiente social do trabalho, ao ambiente técnico do trabalho, medo de perder o emprego, competição exagerada, relações humanas inadequadas = relacionamento ruim supervisor - funcionários, relacionamento ruim funcionários – funcionários; ambiente de trabalho tenso; estímulo a competitividade e pagamento por produção; concentração e tensão mental excessiva; estresse; insatisfação no trabalho... Fatores relacionados ao lazer e à família: baixo suporte familiar; lazer inadequado ou insuficiente; solidão. Fatores que podem estar envolvidos no universo LER/ DORT: Busca de indenizações trabalhistas; busca de estabilidade no emprego. Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, encontramos: a força; a repetitividade; a duração da carga; o tipo de preensão; a postura do punho; o método de trabalho. Possibilidades diagnósticas 1) O paciente tem uma patologia ou um distúrbio caracterizado como DORT (quadro clínico relacionado com o trabalho), apresentando uma das formas clínicas características; 2) O paciente tem uma patologia ou um distúrbio caracterizado como DORT (quadro clínico relacionado com o trabalho) e concomitantemente outro quadro que tenha influência sobre seus sintomas osteomusculares 3) O paciente tem um quadro osteomuscular não relacionado com o trabalho Do ponto de vista legal, havendo relação com o trabalho, a doença é considerada como ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes não relacionados à atividade laboral. As regiões mais acometidas: região cervical; ombros; mão e punho; cotovelo e região lombar. PRINCIPAIS QUADROS DE LER/ DORT. Tendinites e tenossinovites = doença de De Quervain; dedo em gatilho; tenossinovite do braquiorradial; epicondilite lateral ("tennis elbow"); epicondilite medial ou epitrocleíte; tendinite do bicipital (porção longa); tendinite distal do bíceps; tendinite do supra-espinhoso - síndrome do impacto; tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo; tenossinovite dos flexores dos dedos e do carpo Neuropatias compressivas = síndrome do desfiladeiro torácico; síndrome do supinador; síndrome do pronador redondo; síndrome do interósseo anterior; lesão do nervo poplíteo lateral; síndrome de wartenberg ou compressão do nervo radial; síndrome do canal de guyon; síndrome do canal cubital; síndrome do interósseo posterior; síndrome do túnel do carpo; lesão do nervo mediano na base da mão. Bursites = bursites acometendo cotovelos, joelhos, ombros... Outros = cisto sinovial; distrofia simpático-reflexa; contratura de dupuytren; síndromes axiais = cervicalgia, síndrome cervicobraquial, dorsalgia, lombalgia, ciática, lombociatalgia; síndrome dolorosa miofascial; artroses – vibração; síndrome dos dedos brancos –vibração; miosites, fascites. Fibromialgia – não é DORT (ainda). 56 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 57 ATENÇÃO = Todas as afecções citadas têm incidência comum na população em geral, ou seja, muitos pacientes apresentam estas patologias sem haver qualquer relação com o trabalho. Para que estas patologias sejam classificadas como DORT obrigatoriamente o quadro apresentado deve manter relação com as funções desempenhadas no ambiente de trabalho. Só poderemos afirmar com certeza que um paciente apresenta um distúrbio caracterizado como DORT se conhecermos as funções exercidas e os diversos aspectos que envolvem o ambiente de trabalho deste funcionário. Entesite = inflamação na inserção do tendão Tenossinovite = inflamação na bainha sinovial tendínea Peritendinite = inflamação da junção musculotendínea Tendinite = inflamação no tendão Tenossinovites podem ter causas de origem não ocupacional: doenças reumáticas = gota, AR, LES, espondiloartropatias soronegativas; doenças metabólicas: hipercolesterolemia; gravidez: aumento de volume das estruturas causado pela retenção de líquidos; causas traumatológicas: proeminências ósseas causadas por seqüelas de fraturas... Tenossinovite dos flexores dos dedos = dor na face ventral do punho e antebraço; movimento crítico: flexão repetitiva dos dedos; tipo de atividade: datilografia, digitação. Tenossinovite dos flexores do carpo = dor na face ventral do punho; movimento crítico: flexão freqüente do punho; tipo de atividade: descascar fios. Tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo = acomete os tendões da face dorsal do antebraço e punho; movimento crítico: digitar, operar mouse;diagnóstico diferencial: artrite reumatóide, gonocócica, osteoartrose e distrofia simpático reflexa (síndrome ombro-mão) Tenossinovite do braquiorradial = atividades que exigem movimentos de flexão do antebraço pronado sobre o braço. Dedo em gatilho (tenossinovite estenosante) = espessamentos da bainha dos tendões flexores profundos dos dedos e do flexor longo do polegar; há o desenvolvimento de nódulos nos tendões flexores, mais freqüentemente na altura da cabeça do terceiro, quarto e quinto metacarpeanos; ao vencer a resistência destes nódulos o dedo “salta”, caracterizando o diagnóstico; dificuldade de estender os dedos; estalido doloroso caso o movimento seja forçado; movimentos críticos: apertar alicates, tesouras, gatilho de bomba de gasolina; causas não ocupacionais: diabetes, artrite reumatóide, mixedema, amiliodose, tuberculose pulmonar, osteoartrite, outras doenças reumatológicas inflamatórias. Tenossinovite de DEQUERVAIN (ou tenossinovite estilorradial) = quadro de inflamação da bainha comum dos tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar no sulco ósseo do processo estilóide do rádio; afeta principalmente mulheres com idade de 40 anos; dor em projeção do processo estilóide do rádio com ou sem irradiação que pode chegar ao ombro; a dor piora com o movimento de pinça, com a abdução do polegar e com o desvio ulnar do punho; descrita inicialmente em lavadeiras; movimentos críticos: torcer roupas, apertar botão com o polegar, arquivar documentos, datilografar, escrever a mão, tear manual, uso constante do polegar em direção ao dedo mínimo, torcer o punho, trabalhar com o punho desviado na direção do dedo mínimo; dor intensa na região lateral do punho que piora muito com seu desvio na direção do quinto dedo; alguns teclados de computador foram redesenhados e divididos em duas metades inclinadas para obrigar a pessoa a trabalhar numa posição neutra e evitar o desvio ulnar do punho. Causas não ocupacionais: doenças reumáticas como artrite reumatóide, gota, doenças infecciosas como tbc, infecções fúngicas, doenças metabólicas como diabetes, hipotereiodismo, tendinite da gravidez (particularmente bilateral). Após o tratamento, ao retornar ao trabalho o paciente não deve exercer atividades que exijam o desvio ulnar do punho. Manobra de filkenstein = patognomônica - realizamos o desvio ulnar do punho segurando o polegar fletido, se positiva, o paciente apresentará dor na 1ª polia dos extensores. Epicondilite lateral = cotovelo do tenista: inflamação da inserção dos músculos responsáveis pela extensão e supinação do punho ao nível do antebraço no côndilo umeral lateral; quadro de dor a palpação do epicôndilo lateral do cotovelo acometido; movimentos críticos: apertar parafusos, jogar tênis profissional; causas não ocupacionais: doenças reumáticas, doenças metabólicas, hanseníase = forma T, neuropatias periféricas, traumas... Epitrocleíte = epicondilite medial (cotovelo do golfista): inflamação ao nível da inserção de origem dos flexores dos dedos e do punho ao nível do cotovelo no côndilo umeral medial; quadro de dor à palpação do epicôndilo medial do cotovelo acometido. Tendinite bicipital – porção longa: inflamação da bainha do tendão na porção longa do bíceps; movimentos críticos: carregar pesos, atividades em que os braços são mantidos em elevação por longos 57 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 58 períodos de tempo; manobra diagnóstica: teste irritativo para a cabeça longa do bíceps = teste de yergason: o examinador com uma mão palpa a goteira bicipital e com a outra segura o antebraço do paciente, o paciente faz a flexão forçada do antebraço, a dor é reproduzida; causas não ocupacionais: artropatias metabólicas, doenças reumatológicas, osteofitose da goteira bicipital, artrose acromioclavicular e radiculopatias (C5-C6). Tendinite distal do bíceps = atividades que exigem movimentos de flexão do antebraço supinado sobre o braço. Tendinite do supra-espinhoso = síndrome do impacto = síndrome do manguito rotador: compressão das fibras do supra-espinhoso pelo acrômio ao se realizar a abdução do braço acima de 45°, quadro de dor na região do ombro que piora com a elevação ativa do braço; movimentos críticos: carregar peso sobre os ombros, jogar vôlei profissional; teste de impacto = teste de Neer: posicionado atrás do paciente, o examinador com uma mão fixa a escápula e com a outra eleva rapidamente o membro superior do paciente...ocorre um impacto entre a grande tuberosidade da cabeça do úmero e a porção anterior e inferior do acrômio, comprimindo a bursa subacromial e o músculo supra-espinhoro reproduzindo a dor; o teste de Patte, mais simples que o teste de Neer, também é específico para verificação de tendinite do músculo supra-espinhoso: consiste na tentativa de elevação dos membros superiores, contra resistência, estando os cotovelos estendidos e os antebraços supinados. Diagnóstico clínico da síndrome do manguito rotador: dificuldade para executar tarefas acima do ombro, dificuldades para realizar as atividades da vida diária (vestir-se, lavar-se, dormir do lado afetado...), dor que piora com os esforços, à noite e com o decúbito, a dor melhora quando o paciente se levanta da cama Síndrome do canal ou túnel cubital = compressão do nervo ulnar no cotovelo; compressão do nervo ulnar ao nível do túnel cubital que tem como assoalho o ligamento colateral ulnar do cotovelo, como laterais as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo e como teto o ligamento arqueado, uma bainha aponeurótica; causas de origem não ocupacional: epicondilite medial, traumas, seqüela de fratura, bursite olecraniana, forma T de hanseníase, AR, tumores, cistos, lipomas; quadro clínico de diminuição da sensibilidade (vibração, tátil e dolorosa) nos 4º e 5º dedos e na borda ulnar da mão, pode haver dor e sensibilidadde em cotovelo com irradiação para a mão, fraqueza eventual e piora noturno; movimentos críticos de apoiar cotovelo fletido na mesa, na janela do carro (motorista), carimbar, uso de ferramentas inadequadas, vibração; manobra diagnóstica: digitopercussão na região anterior ao epicôndilo medial com o cotovelo fletido = trajeto do nervo ulnar; após o tratamento, quando o paciente retornar ao trabalho: evitar tarefas que obriguem posições de possam agredir o nervo ulnar = pronação, supinação, flexão do cotovelo, uso de almofadas para evitar apoiar o cotovelo em superfícies duras. Síndrome de Wartemberger - compressão do ramo sensitivo do radial: o ramo sensitivo do radial percorre o antebraço sob o músculo braquiorradial e inerva o dorso do polegar e o indicador; no terço distal ao contornar o músculo braquiorradial pode ser comprimido por sua bainha; ocorre em indivíduos que recebem impacto direto nesta região. Síndrome do supinador - síndrome do nervo interósseo posterior: o músculo supinador hipertrofiado comprime o nervo interósseo posterior que passa em seu interior; quadro clínico de dor na face extensora do antebraço; movimentos críticos: carregar objetos pesados apoiados no antebraço, apertar parafusos; manobra diagnóstica: o paciente faz supinação forçada mantendo a palma da mão virada para cima e o examinador comprime a região de passagem do nervo radial na borada radial do antebraço proximal junto ao cotovelo; causas não ocupacionais: trauma = subluxação radial, fratura do úmero distal, movimentos bruscos, tumores = fibromas e linfomas, inflamação: doenças reumatológicas como artrite reumatóide, alterações vasculares = trombose, anomalias vasculares, alterações anotômicas; após tratado, ao retornar ao trabalho o paciente, não deve exercer atividades que exijam movimentos repetitivos de prono-supinação e flexo-extensão dos antebraços. Síndrome do pronador redondo - compressão do nervo mediano na região do cotovelo, compressão no nervo mediano em sua passagem na região do cotovelo entre as duas porções do músculo do pronador redondo; movimentos críticos de apertar parafusos, carregar pesos; quadro de dor em projeção do pronador durante esforços e/ ou repetição, hipoestesia em território do nervo mediano: face palmar do polegar, indicador, médio e metade radial do 4º dedo, diminuição da força de preensão e de pinça; manobras diagnósticas: o teste de tinnel (dígito percussão) em face medial do cotovelo reproduz os sintomas; para tentar reproduzir a dor a o formigamento nos dedos o paciente realiza pronação forçada = mantendo a palma da mão virada para baixo enquanto o examinador comprime a região de passagem do nervo mediano na face anterior do antebraço proximal junto ao cotovelo; causas não ocupacionais processos inflamatórios como miosites, artrite reumatóide, alterações congênitas e anatômicas, processos traumáticos, após tratado, o paciente ao retornar ao trabalho não deve retornar a funções que exijam a extensão e a pronação brusca do antebraço. 58 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 59 Síndrome do interósseo anterior - compressão do nervo mediano: compressão do ramo motor profundo do nervo mediano na borda de origem dos músculos flexores superficiais dos dedos; quadro clínico de fraqueza e/ou impossibilidade de fazer movimentos com o polegar e de fletir o 2º e 3º dedos dificuldade em fazer o “o” com o polegar e o 2º dedo; movimentos críticos de carregar objetos pesados apoiados no antebraço. Síndrome do canal de guyon – compressão do nervo ulnar no punho: compressão do nervo ulnar ao nível do canal ou tunel de guyon no punho; quadro clínico de distúrbios de sensibilidade (formigamento, dor e queimor) e motores no quarto e quinto dedos podendo levar à hipotrofia da eminência hipotenar e músculos intrínsecos da mão; procurar a positividade do teste de tinnel ( digitopercussão sobre o canal que se localiza no lado ulnar do carpo) e de phalen; causa ocupacionais: utilização excessiva da borda ulnar do punho, descascar fios elétricos, tear manual, carimbar, uso de martelo; jogar golfe; vibração; uso de motosserra; causas não ocupacionais compressão do nervo por cistos sinoviais, lipomas, tumores do nervo ulnar, tromboses da artéria ulnar = cubital, traumas, tumefação edematosa por atrite ou osteoartrite, artrite reumatóide. Síndrome do túnel do carpo – compressão do nervo mediano: é a mais comum das neuropatias compressivas do membro superior; quadro clínico de dor, sensação de peso, de choques, de agulhadas, de queimor, formigamento, fraqueza no território do nervo mediano ao nível do punho e dos dedos - face palmar, polegar, indicador, dedo médio, metade radial do 4º dedo; não há comprometimento do dedo mínimo; os sintomas pioram à noite e pela manhã; rigidez matinal na(s) mão(s); dificuldade em pegar objetos; a dor freqüentemente se irradia para o antebraço e braço; a dor e parestesias costumam aumentar quando existe maior utilização da mão e do membro superior; em pacientes com compressão crônica do nervo mediano podemos encontrar sinais de paralisia e atrofia da musculatura tenar com impossibilidade do movimento de oponência do polegar; causas ocupacionais manutenção do punho fletido por longos períodos de tempo, flexão das articulações metacarpofalangeanas ao carregar peso = os músculos lumbricais comprimem-se ao nível do tc, extensão das articulações interfalangeanas = compressão do nervo mediano distalmente, atividades com o uso da pinça, escrever, usar pequenas ferramentas como chave de fenda de cabo curto, uso de martelo para grampear, carimbar, vibração, digitar, empacotar... quando bilateral investigar possibilidade de causa sistêmica; causas não ocupacionais: artrite reumatóide, LES, alterações da tireóide = hipotereiodismo, mieloma múltiplo, obesidade, condrocalcionose do punho, amiloidose, acromegalia, mixedema, diabetes, trauma, seqüela de fratura distal do rádio, deslocamentos dos ossos do carpo, alcoolismo, tumores locais (lipomas, cistos, neurofibromas), menopausa, gestação, uso de aço, compressão à nivel da coluna cervical, insuficiência renal, síndrome familiar; manobras diagnósticas : teste de phalen: flexão de ambos os punhos = reproduz a dor noturna apresentada pelo paciente; o teste de phalen invertido: extensão de ambos os punhos; sinal de tinel: dígito-percussão do punho afetado; avaliação da sensibilidade com roda denteada, agulha, “clips”; após o tratamento, no retorno ao trabalho o paciente não deve voltar a executar as mesmas atividades que exercia anteriormente, deve ser poupado de atividades que exigem constante flexão, extensão da mão, vibração ou que utilizem os musculos lumbricais = flexão das metacarpofalangeanas ou extensão das interfalangeanas, sobrecarga por atividades de “pinça” ou movimentos repetitivos; deve ter um cuidado especial na utilização de ferramentas, e estas devem ter proteção de plástico semideformável ou de espuma; deve usar tala removível para deixar aposição do punho na forma mais neutra possível; a empresa deve proceder as mudanças ergonômicas necessárias nos postos de trabalho; ultra-sonografia: as principais alterações ultra-sonográficas encontradas na síndrome do túnel do carpo são o espessamento e a hipoecogenicidade do nervo mediano. Síndrome do desfiladeiro torácico – compressão do feixe vásculo-nervoso - plexo braquial, artéria e veia subclávia - num estreito triângulo formado pelos músculos escaleno anterior e médio e a primeira costela; quadro clínico de dores irradiadas da coluna cervical por todo o membro superior edema, claudicação aos esforços, sensação de frio na mão; movimentos críticos: trocar lâmpadas, trabalhar sob veículos, pintar paredes, lavar vidraças, apoiar o telefone entre o ombro e a cabeça... causas não ocupacionais: cérvico-braquialgia, síndrome da primeira costela cervical, seqüela de fratura de clavícula e/ ou primeira costela torácica, síndromes metabólicas, artrite reumatóide, ruptura do supraespinhoso, traumatismos cervical e de ombro em acidentes automobilísticos, paralisia obstétrica, retrocesso brusco de arma de fogo = escopeta, rifle, paralisia por uso de mochila pesada ou mal posicionada, paralisias pós-anestésicas por distensão ou compressão do plexo durante a cirurgia; manobra de adson: é realizada com o paciente sentado; após realizar uma inspiração profunda, a expiração é contida e o paciente estende o pescoço e gira o rosto em direção ao ombro contralateral, enquanto o examinador palpa as pulsações da artéria radial, no punho do paciente: o teste é considerado positivo quando, ao posicionar o braço, os sintomas são reproduzidos; a diminuição, ou o desaparecimento isolado das pulsações, não são considerados suficientes para estabelecer o diagnóstico 59 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 60 da síndrome; atenção: o teste é positivo em 25% da população assintomática; teste de Hoos: tenta reproduzir os sintomas de dor, hipoestesia nos dedos e a sensação de peso no lado acometido o paciente eleva os membros superiores até a altura dos ombros, flete os cotovelos a 90º, posiciona a palma das mãos para a frente, faz a hiperabdução bilateral dos ombros = força os braços para traz e realiza movimentos repetidos de abrir e fechar as mãos durante 1 a 3 minutos; após o tratamento, quando o paciente retornar ao trabalho, não deverá exercer atividades que exijam a hiperabdução dos membros superiores. Bursites – processo inflamatório que acomete as bursas, pequenas bolsas de paredes finas, constituídas de fibras colágenas e revestidas de membrana sinovial, encontradas em regiões onde os tecidos são submetidos à fricção, geralmente próximas a inserções tendinosas e articulações. Bursite escapulotorácica; presença de dor e edema da bursa da articulação escapulotorácica associada ou não a crepitação. Bursite olecraniana: apoiar o cotovelo na mesa; diagnóstico diferencial: gota, traumatismo e artrite reumatóide. Bursite isquiática: nádega do tecelão; permanecer sentado por longos períodos em superfícies rígidas. Bursite infra ou pré-patelar: assentadores de carpete, joelho da empregada doméstica, trabalhar ajoelhado. Bursite do ombro: é um processo inflamatório na bolsa (bursa) subacromial, uma estrutura recoberta por membrana sinovial localizada no espaço subacromial entre o acrômio e os tendões do manguito rotador. Contratura de Dupuytren - contratura da fáscia palmar; descrita em 1831 pelo Barão Guillaume Dupuytren; espessamento com contratura da fáscia palmar; vibrações, operar britadeiras pneumáticas. Fascite plantar – calcanhar do policial; trabalhar por longos períodos em posição ortostática com calçados de solas duras. Osteoartrose ocupacional – osteoartrose da coluna: estivadores, carregadores; osteoartrose das articulações interfalangeanas: costureiras, tecelões, alfaiates; osteoartrose do punho e cotovelo: peradores de ferramentas giratórias (chave de fenda) e/ou vibratórias (marteletes pneumáticos); osteoartrose dos joelhos: pedreiros, ladrilheiros e mineradores que trabalham agachados ou de joelhos; osteoartrose das articulações metatarsofalangeanas dos bailarinos. Síndromes axiais = Cervicalgia/ braquialgia/ cervicobraquialgia/ dorsalgia/ lombalgia/ ciática/ lombociatalgia. Hérnia discal cervical – os discos mais comprometidos estão localizados entre a quarta e a quinta vértebra cervical (C4/ C5), entre a quinta e a sexta vértebra cervical (C5/ C6) e entre a sexta e a sétima vértebra cervical (C6/ C7). Hérnia discal dorsal – a herniação discal dorsal é bem mais rara, pois nesta área a coluna tem o suporte dos arcos costais. Lombalgia – a dor lombar é o segundo distúrbio doloroso que mais afeta o homem. é somente sobrepujada pelos quadros de cefaléia; gênese da lombalgia: trabalho muscular estático (trabalho postural), postura viciosa, contração muscular prolongada, fadiga muscular, trabalho muscular dinâmico, levantamento e carregamento de cargas, esforço físico, atividades repetidas, movimentos de extensão, flexão, e/ou rotação da coluna vertebral, distensão músculo-ligamentar, pressão sobre o disco intevertebral: abaulamento, protusão, herniação, exposição à vibração...o quadro de lombalgia ocupacional geralmente tem curta duração, de 1 a 7 dias. A lombalgia aguda apresenta início súbito e duração inferior a seis semanas; por ser na maioria das vezes uma condição autolimitada, 90% dos pacientes se recuperam espontaneamente, sendo que 60% retornam para as suas funções no prazo de um mês; apesar dessa recuperação ser relativamente rápida, 30% a 60% dos pacientes podem apresentar recidiva da dor em um ano a dois anos; a dor lombar aguda normalmente está relacionada aos ligamentos, músculos e/ou lesões dos discos intervertebrais; a lombalgia subaguda tem duração de seis a doze semanas; nas lombalgias subagudas o retorno à função ocorre em até três meses; a lombalgia crônica ultrapassa doze semanas, compromete a produtividade e tem uma baixa probabilidade de se resolver por completo; diagnóstico = a caracterização do diagnóstico etiológico da síndrome dolorosa lombar é um processo eminentemente clínico; os exames complementares são solicitados na maioria das vezes para a confirmação da hipótese diagnóstica. Hérnia de disco: caracterizada por quadro doloroso agudo, intenso com irradiação para um e/ ou outro membro inferior, presença de manobras semióticas positivas de compressão radicular; a dor se exacerba com os esforços; a dor pode ocorrer na manhã seguinte ao rompimento do anel fibroso do disco intervertebral. o aumento da pressão intradiscal (embebição aquosa) que ocorre durante a noite impele o material nuclear do disco intervertebral através do anel fibroso rompido no dia anterior; as hérnias discais mais freqüentes estão localizadas entre a quarta e a quinta vértebra lombar (L4/ L5) e a quinta vértebra lombar e a primeira sacra (L5/ S1) por serem os pontos de maior estresse e mobilidade da 60 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 61 coluna vertebral; atenção: quando a hérnia é muito grande, quando há compressão do saco dural = hérnias centrais pode não existir ciatalgia, apenas lombalgia. Protusão discal: anel fibroso não rompido; hérnia discal: anel fibroso rompido, com herniação do núcleo pulposo - gelatinoso. Protusão ou prolapso discal: presença de material discal íntegro além dos bordos das vértebras sem rompimento do anel fibroso. Protusão discal difusa: protusão discal ocorrendo em todos os sentidos Protusão discal focal: localizada, geralmente póstero-lateral ou central Hérnia discal: rompimento do anel fibroso com herniação do núcleo pulposo gelatinoso Hérnia mergulhante: migração da hernia em sentido caudal (mais frequente) ou cranial Seqüestração discal: presença de material discal solto no espaço epidural uma vez rompido, o disco intervertebral não mais se regenera. portanto, cada ruptura compromete de forma crescente a estabilidade vertebral, agravando de forma progressiva as dores e incapacidades causadas pela doença Anexo II – Decreto 3.048. AGENTES PATOGÊNICOS CAUSADORES DE DOENÇAS PROFISSIONAIS OU DO TRABALHO AGENTES PATOGÊNICOS TRABALHOS QUE CONTÊM O RISCO QUÍMICOS I - ARSÊNIO E 1. metalurgia de minérios arsenicais e indústria eletrônica; 2. extração do arsênio e SEUS preparação de seus compostos; 3. fabricação, preparação e emprego de tintas, lacas (gás COMPOSTOS arsina), inseticidas, parasiticidas e raticidas; 4. processos industriais em que haja ARSENICAIS desprendimento de hidrogênio arseniado; 5. preparação e conservação de peles e plumas (empalhamento de animais) e conservação da madeira; 6. agentes na produção de vidro, ligas de chumbo, medicamentos e semi-condutores. II - ASBESTO OU 1. extração de rochas amiantíferas, furação, corte, desmonte, trituração, peneiramento e AMIANTO manipulação; 2. despejos do material proveniente da extração, trituração; 3. mistura, cardagem, fiação e tecelagam de amianto; 4. fabricação de guarnições para freios, materiais isolantes e produtos de fibrocimento; 5. qualquer colocação ou demolição de produtos de amianto que produza partículas atmosféricas de amianto. III - BENZENO OU Fabricação e emprego do benzeno, seus homólogos ou seus derivados aminados e nitrosos: SEUS 1. instalações petroquímicas onde se produzir benzeno; 2. indústria química ou de HOMÓLOGOS laboratório; 3. produção de cola sintética; 4. usuários de cola sintética na fabricação de TÓXICOS calçados, artigos de couro ou borracha e móveis; 5. produção de tintas; 6. impressores (especialmente na fotogravura); 7. pintura a pistola; 8. soldagem. IV - BERÍLIO E 1. extração, trituração e tratamento de berílio; 2. fabricação e fundição de ligas e SEUS compostos; 3. utilização na indústria aeroespacial e manufatura de instrumentos de COMPOSTOS precisão e ordenadores; ferramentas cortantes que não produzam faíscas para a indústria TÓXICOS petrolífera; 4. fabricação de tubos fluorescentes, de ampolas de raios X, de eletrodos de aspiradores, catodos de queimadores e moderadores de reatores nucleares; 5. fabricação de cadinhos, vidros especiais e de porcelana para isolantes térmicos. V - BROMO Fabricação e emprego do bromo e do ácido brômico. I1. extração, tratamento, preparação e fundição de ligas metálicas; 2. fabricação de CÁDMIO ou seus compostos de cádmio para soldagem; 3. soldagem; 4. utilização em revestimentos compostos metálicos (galvanização), como pigmentos e estabilizadores em plásticos, nos acumuladores de níquel-cádmio e soldagem de prata. VII carbonetos Produção de carbonetos sinterizados (mistura, pulverização, modelado, aquecimento em forno, metálicos de ajuste, pulverização de precisão), na fabricação de ferramentas e de componentes para tungstênio máquinas e no afiamento das ferramentas. Trabalhadores situados nas proximidades e dentro sinterizados da mesma oficina. VIII - CHUMBO OU 1. extração de minérios, metalurgia e refinação do chumbo;2. fabricação de SEUS acumuladores e baterias (placas); 3. fabricação e emprego de chumbo-tetraetila e chumboCOMPOSTOS tetrametila; 4. fabricação e aplicação de tintas, esmaltes e vernizes à base de compostos TÓXICOS de chumbo; 5. fundição e laminação de chumbo, de bronze, etc; 6. fabricação ou manipulação de ligas e compostos de chumbo; 7. fabricação de objetos e artefatos de chumbo, inclusive munições; 8. vulcanização da borracha pelo litargírio ou outros compostos de chumbo; 9. soldagem; 10. indústria de impressão; 11. fabricação de vidro, cristal e esmalte vitrificado; 12. sucata, ferro-velho; 13. fabricação de pérolas artificiais; 14. olaria; 15. fabricação de fósforos. IX - CLORO Fabricação e emprego de cloro e ácido clorídrico. 61 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 62 X - CROMO OU SEUS COMPOSTOS TÓXICOS 1. fabricação de ácido crômico, de cromatos e bicromatos e ligas de ferrocromo; 2. cromagem eletrolítica de metais (galvanoplastia); 3. curtição e outros trabalhos com o couro; 4. pintura a pistola com pigmentos de compostos de cromo, polimento de móveis; 5. manipulação de ácido crômico, de cromatos e bicromatos; 6. soldagem de aço inoxidável;7. fabricação de cimento e trabalhos da construção civil; 8. impressão e técnica fotográfica. XI - FLÚOR OU 1. fabricação e emprego de flúor e de ácido fluorídrico; 2. siderurgia (como fundentes); SEUS 3. fabricação de ladrilhos, telhas, cerâmica, cimento, vidro, esmalte, fibra de vidro, COMPOSTOS fertilizantes fosfatados; 4. produção de gasolina (como catalisador alquilante); 5. TÓXICOS soldagem elétrica; 6. galvanoplastia; 7. calefação de superfícies; 8. sistema de combustível para foguetes. XII - FÓSFORO OU 1. extração e preparação do fósforo branco e de seus compostos; 2. fabricação e SEUS aplicação de produtos fosforados e organofosforados (sínteses orgânicas, fertilizantes, COMPOSTOS praguicidas); 3. fabricação de projéteis incendiários, explosivos e gases asfixiantes à base TÓXICOS de fósforo branco; 4. fabricação de ligas de bronze; 5. borrifadores, trabalhadores agrícolas e responsáveis pelo armazenamento, transporte e distribuição dos praguicidas organofosforados. XIII Hidrocarbonetos alifáticos ou Síntese química (metilação), refrigerante, agente especial para extrações. aromáticos Solvente (azeites, graxas, ceras, acetato de celulose), desengordurante, removedor de (seus derivados pinturas. halogenados Solvente (lacas), agente de extração. tóxicos) Síntese química, extintores de incêndio. - Cloreto de metila, Síntese química, anestésico local (refrigeração). - Cloreto de metileno, Síntese química, solvente (resinas, borracha, asfalto, pinturas), desengraxante. Clorofórmio - Tetracloreto de Agente desengraxante para limpeza de metais e limpeza a seco. carbono, Cloreto de Solvente. etila, Dicloroetano Solvente. Tricloroetano Desengraxante, agente de limpeza a seco e de extração, sínteses químicas. Tricloroetano Desengraxante, agente de limpeza a seco e de extração, sínteses químicas. - Tetracloroetano - Tricloroetileno Intermediário na fabricação de cloreto de polivinila. - Tetracloroetileno Inseticida em fumigação (cereais), sínteses químicas. - Cloreto de vinila Sínteses químicas, agente especial de extração. - Brometo de metila Inseticida em fumigação (solos), extintor de incêndios, solvente (celulóide, graxas, azeite, - Brometo de etila ceras). Dibromoetano Sínteses químicas, solvente. - Clorobenzeno - Diclorobenzeno Sínteses químicas, solvente. XIV - IODO Fabricação e emprego do iodo. XV - MANGANÊS E 1. extração, tratamento e trituração de pirolusita (dióxido de manganês); 2. fabricação SEUS de ligas e compostos do manganês; 3. siderurgia; 4. fabricação de pilhas secas e COMPOSTOS acumuladores; 5. preparação de permanganato de potássio e fabricação de corantes; TÓXICOS 6. fabricação de vidros especiais e cerâmica; 7. soldagem com eletrodos contendo manganês; 8. fabricação de tintas e fertilizantes; 9. curtimento de couro. XVI - MERCÚRIO 1. extração e fabricação do mineral de mercúrio e de seus compostos; 2. E SEUS fabricação de espoletas com fulminato de mercúrio; 3. fabricação de tintas; COMPOSTOS 4. fabricação de solda; 5. fabricação de aparelhos: barômetros, manômetros, TÓXICOS termômetros, interruptores, lâmpadas, válvulas eletrônicas, ampolas de raio X, retificadores; 6. amalgamação de zinco para fabricação de eletrodos, pilhas e acumuladores; 7. douração e estanhagem de espelhos; 8. empalhamento de animais com sais de mercúrio; 9. recuperação de mercúrio por destilação de resíduos industriais; 10. tratamento a quente de amálgamas de ouro e prata para recuperação desses metais; 11. secretagem de pêlos, crinas e plumas, e feltragem à base de compostos de mercúrio; 12. fungicida no tratamento de sementes e brilhos vegetais e na proteção da madeira. XVII - Substâncias Produção e distribuição de gás obtido de combustíveis sólidos (gaseificação do carvão); asfixiantes mecânica de motores, principalmente movidos a gasolina, em recintos semifechados; soldagem 1. Monóxido de acetilênica e a arco; caldeiras, indústria química; siderurgia, fundição, mineração de subsolo; carbono uso de explosivos; controle de incêndios; controle de tráfego; construção de túneis; cervejarias. 2. Cianeto de Operações de fumigação de inseticidas, síntese de produtos químicos orgânicos; hidrogênio ou seus eletrogalvanoplastia; extração de ouro e prata; produção de aço e de plásticos (especialmente derivados tóxicos o acrilonitrilo-estireno); siderurgia (fornos de coque). 3. Sulfeto de Estações de tratamento de águas residuais; mineração; metalurgia; trabalhos em silos; hidrogênio (Ácido processamento de açúcar da beterraba; curtumes e matadouros; produção de viscose e sulfídrico) celofane; indústria química (produção de ácido sulfúrico, sais de bário); construção de túneis; perfuração de poços petrolíferos e gás; carbonização do carvão a baixa temperatura; litografia e fotogravura. 62 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 63 XVIII - SÍLICA LIVRE (Óxido de silício - Si O2) 1. extração de minérios (trabalhos no subsolo e a céu aberto); 2. decapagem, limpeza metais, foscamento de vidros com jatos de areia, e outras atividades em que se usa areia como abrasivo; 3. fabricação de material refratário para fornos, chaminés e cadinhos, recuperação de resíduos; 4. fabricação de mós, rebolos, saponáceos, pós e pastas para polimento de metais; 5. moagem e manipulação de sílica na indústria de vidros e porcelanas; 6. trabalho em pedreiras; 7. trabalho em construção de túneis; 8. desbastes e polimento de pedras. XIX - SULFETO DE 1. fabricação de sulfeto de carbono; 2. indústria da viscose, raiom (seda artificial); CARBONO OU 3. fabricação e emprego de solventes, inseticidas, parasiticidas e herbicidas; DISSULFETO DE 4. fabricação de vernizes, resinas, sais de amoníaco, tetracloreto de carbono, têxteis, tubos CARBONO eletrônicos a vácuo, gorduras; 5. limpeza a seco; galvanização; fumigação de grãos; 6. processamento de azeite, enxofre, bromo, cera, graxas e iodo. XX - Alcatrão, breu, Processos e operações industriais ou não, em que sejam utilizados alcatrão, breu, betume, betume, hulha mineral, hulha mineral, parafina e produtos ou resíduos dessas substâncias. parafina e produtos ou resíduos, causadores de epiteliomas primitivos da pele. XXI - RUÍDO E AFECÇÃO AUDITIVA XXII - VIBRAÇÕES XXIII - AR COMPRIMIDO XXIV – RADIAÇÕES IONIZANTES XXV Microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos* XXVI - ALGODÃO, LINHO, CÂNHAMO, SISAL XXVII - Agentes físicos, químicos ou biológicos, que afetam a pele, não considerados em outras rubricas. FÍSICOS Mineração, construção de túneis, exploração de pedreiras (detonação, perfuração); engenharia pesada (fundição de ferro, prensa de forja); trabalho com máquinas que funcionam com potentes motores a combustão; utilização de máquinas têxteis; testes de reatores de aviões. Indústria metalúrgica, construção naval e automobilística; mineração; agricultura (motosserras); instrumentos pneumáticos; ferramentas vibratórias, elétricas e manuais; condução de caminhões e ônibus. (Afecções dos músculos, tendões, ossos, articulações, vasos sangüíneos periféricos ou dos nervos periféricos) 1. trabalhos em caixões ou câmaras pneumáticas e em tubulões pneumáticos; 2. operações com uso de escafandro; 3. operações de mergulho; 4. trabalho com ar comprimido em túneis pressurizados. 1. extração de minerais radioativos (tratamento, purificação, isolamento e preparo para distribuição), como o urânio; 2. operação com reatores nucleares ou com fontes de nêutrons ou de outras radiações corpusculares; 3. trabalhos executados com exposições a raios X, rádio e substâncias radioativas para fins industriais, terapêuticos e diagnósticos; 4. fabricação e manipulação de produtos químicos e farmacêuticos radioativos (urânio, radônio, mesotório, tório X, césio 137 e outros); 5. fabricação e aplicação de produtos luminescentes radíferos; 6. pesquisas e estudos dos raios X e substâncias radioativas em laboratórios. BIOLÓGICOS * Mycobacterium; vírus hospedados por artrópodes; cocciclióides; fungos; histoplasma; leptospira; ricketsia; bacilo (carbúnculo, tétano);ancilóstomo; tripanossoma; pasteurella; Ancilóstomo; histoplasma; cocciclióides; leptospira; bacilo; sepse. Mycobacterium; brucellas; estreptococo (erisipela); fungo; ricketsia; pasteurella. Fungos; bactérias; mixovírus (doença de Newcastle). Bacilo (carbúnculo) e pasteurella. Bactérias; mycobacteria; brucella; fungos; leptospira; vírus; mixovírus; ricketsia; pasteurella. Mycobacteria, vírus; outros organismos responsáveis por doenças transmissíveis. Fungos (micose cutânea). Agricultura; pecuária; silvicultura; caça (inclusive a caça com armadilhas); veterinária; curtume Construção; escavação de terra; esgoto; canal de irrigação; mineração. Manipulação e embalagem de carne e pescado. Manipulação de aves confinadas e pássaros. Trabalho com pêlo, pele ou lã. Veterinária. Hospital; laboratórios e outros ambientes envolvidos no tratamento de doenças transmissíveis. Trabalhos em condições de temperatura elevada e umidade (cozinhas; ginásios; piscinas; etc.). POEIRAS ORGÂNICAS Trabalhadores nas diversas operações com poeiras provenientes desses produtos. Trabalhadores mais expostos: agrícolas; da construção civil em geral; da indústria química; de eletrogalvanoplastia; de tinturaria; da indústria de plásticos reforçados com fibra de vidro; da pintura; dos serviços de engenharia (óleo de corte ou lubrificante); dos serviços de saúde (medicamentos, anestésicos locais, desinfetantes); do tratamento de gado; dos açougues. 63 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 64 LISTA A AGENTES OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL RELACIONADOS COM A ETIOLOGIA DE DOENÇAS PROFISSIONAIS E DE OUTRAS DOENÇAS RELACIONADAS COM O TRABALHO Agentes etiológicos Doenças causalmente relacionadas com os respectivos agentes ou fatores de risco ou fatores de risco (denominadas e codificadas segundo a CID-10) de natureza ocupacional I - Arsênio e seus 1. Angiossarcoma do fígado (C22.3) 2. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) compostos 3. Outras neoplasias malignas da pele (C44.-) 4. Polineuropatia devida a outras agentes arsenicais tóxicos (G52.2) 5. Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) 6. Blefarite (H01.0) 7. Conjuntivite (H10) 8. Queratite e Queratoconjuntivite (H16) 9. Arritmias cardíacas (I49.-) 10. Rinite Crônica (J31.0) 11. Ulceração ou Necrose do Septo Nasal (J34.0) 12. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 13. Estomatite Ulcerativa Crônica (K12.1) 14. Gastroenterite e Colites tóxicas (K52.-) 15. Hipertensão Portal (K76.6) 16. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 17. Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: “Melanodermia” (L81.4) 18. Leucodermia, não classificada em outra parte (Inclui “Vitiligo Ocupacional”) (L81.5) 19. Ceratose Palmar e Plantar Adquirida (L85.1) 20. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.0) II - Asbesto ou 1. Neoplasia maligna do estômago (C16.-) 2. Neoplasia maligna da laringe (C32.-) Amianto 3. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 4. Mesotelioma da pleura (C45.0) 5. Mesotelioma do peritônio (C45.1) 6. Mesotelioma do pericárdio (C45.2) 7. Placas epicárdicas ou pericárdicas (I34.8) 8. Asbestose (J60.-) 9. Derrame Pleural (J90.-)10. Placas Pleurais (J92.-) III - Benzeno e seus 1. Leucemias (C91-C95.-) 2. Síndromes Mielodisplásicas (D46.-) 3. Anemia homólogos tóxicos Aplástica devida a outros agentes externos (D61.2) 4. Hipoplasia Medular (D61.9) 5. Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-) 6. Agranulocitose (Neutropenia tóxica) (D70) 7. Outros transtornos especificados dos glóbulos brancos: Leucocitose, Reação Leucemóide (D72.8) 8. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 9. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 10. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 11. Episódios depressivos (F32.-) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 12. Neurastenia (Inclui “Síndrome de Fadiga”) (F48.0) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 13. Encefalopatia Tóxica Crônica (G92.2) 14. Hipoacusia Ototóxica (H91.0) (Tolueno e Xileno) 15. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 16. Efeitos Tóxicos Agudos (T52.1 e T52.2) IV - Berílio e seus 1. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 2. Conjuntivite (H10) compostos tóxicos 3. Beriliose (J63.2) 4. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Bronquite Química Aguda”) (J68.0) 5. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Edema Pulmonar Químico”) (J68.1) 6. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 7. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 8. Efeitos Tóxicos Agudos (T56.7) V -Bromo 1. Faringite Aguda (“Angina Aguda”, “Dor de Garganta”) (J02.9) 2. Laringotraqueíte Aguda (J04.2) 3. Faringite Crônica (J31.2) 4. Sinusite Crônica (J32.-) 5. Laringotraqueíte Crônica (J37.1) 6. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Bronquite Química Aguda”) (J68.0) 7. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Edema Pulmonar Químico”) (J68.1) 8. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS) (J68.3) 9. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 10. Estomatite Ulcerativa Crônica (K12.1) 11. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 12. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.8.) VI - Cádmio ou seus 1. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 2. Transtornos do nervo compostos olfatório (Inclui “Anosmia”) (G52.0) 3. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Bronquite Química Aguda”) (J68.0) 4. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Edema Pulmonar Químico”) (J68.1) 5. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS) (J68.3) 6. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 7. Enfisema intersticial (J98.2) 8. Alterações pós-eruptivas da cor dos tecidos duros dos dentes (K03.7) 9. Gastroenterite e Colites tóxicas (K52.-) 10. Osteomalácia do Adulto Induzida por Drogas (M83.5) 11. Nefropatia Túbulo-Intersticial induzida por metais pesados (N14.3) 12. Efeitos Tóxicos Agudos (T56.3) 64 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 65 VII - Carbonetos metálicos Tungstênio sinterizados VIII - Chumbo ou seus compostos tóxicos IX - Cloro X - Cromo ou seus compostos tóxicos XI - Flúor ou seus compostos tóxicos XII - Fósforo ou seus compostos tóxicos XIII Hidrocarbonetos alifáticos ou aromáticos (seus derivados halogenados tóxicos) 1. Outras Rinites Alérgicas (J30.3) 2. Asma (J45.-) 3. Pneumoconiose devida a outras poeiras inorgânicas especificadas (J63.8) 1. Outras anemias devidas a transtornos enzimáticos (D55.8) 2. Anemia Sideroblástica secundária a toxinas (D64.2) 3. Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-) 4. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) 5. Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos (G52.2) 6. Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) 7. Encefalopatia Tóxica Crônica (G92.2) 8. Hipertensão Arterial (I10.-) 9. Arritmias Cardíacas (I49.-) 10. “Cólica do Chumbo” (K59.8) 11.Gota Induzida pelo Chumbo (M10.1) 12.Nefropatia Túbulo-Intersticial induzida por metais pesados (N14.3) 13. Insuficiência Renal Crônica (N17) 14. Infertilidade Masculina (N46) 15. Efeitos Tóxicos Agudos (T56.0) 1. Rinite Crônica (J31.0) 2. Outras Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (Inclui “Asma Obstrutiva”, “Bronquite Crônica”, “Bronquite Obstrutiva Crônica”) (J44.-) 3. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Bronquite Química Aguda”) (J68.0) 4. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Edema Pulmonar Químico”) (J68.1) 5. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS) (J68.3) 6. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 7. Efeitos Tóxicos Agudos (T59.4) 1. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 2. Outras Rinites Alérgicas (J30.3) 3. Rinite Crônica (J31.0) 4. Ulceração ou Necrose do Septo Nasal (J34.0) 5. Asma (J45.-) 6. “Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas” (L08.9) 7. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) 8. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 9. Úlcera Crônica da Pele, não classificada em outra parte (L98.4) 10. Efeitos Tóxicos Agudos (T56.2) 1. Conjuntivite (H10) 2. Rinite Crônica (J31.0) 3. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Bronquite Química Aguda”) (J68.0) 4. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Edema Pulmonar Químico”) (J68.1) 5. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 6. Erosão Dentária (K03.2) 7. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 8. Fluorose do Esqueleto (M85.1) 9. Intoxicação Aguda (T59.5) 1. Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos (G52.2) 2. Arritmias cardíacas (I49.-) (Agrotóxicos organofosforados e carbamatos) 3. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) 4. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 5. Osteomalácia do Adulto Induzida por Drogas (M83.5) 6. Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose Devida a Drogas (M87.1); Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3) 7.Intoxicação Aguda (T57.1) (Intoxicação Aguda por Agrotóxicos Organofosforados: T60.0) 1. Angiossarcoma do fígado (C22.3) 2. Neoplasia maligna do pâncreas (C25.-) 3. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 4. Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-) 5. Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-) 6. Outras porfirias (E80.2) 7. Delirium, não sobreposto à demência, como descrita (F05.0) (Brometo de Metila) 8. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) 9. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) 10. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) 11. Episódios Depressivos (F32.-) 12. Neurastenia (Inclui “Síndrome de Fadiga”) (F48.0) 13. Outras formas especificadas de tremor (G25.2) 14. Transtorno extrapiramidal do movimento não especificado (G25.9) 15. Transtornos do nervo trigêmio (G50.-) 16. Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos (G52.2) (n-Hexano) 17. Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) 18. Encefalopatia Tóxica Crônica (G92.2) 19. Conjuntivite (H10) 20. Neurite Óptica (H46) 21. Distúrbios visuais subjetivos (H53.-) 22.Outras vertigens periféricas (H81.3) 23. Labirintite (H83.0) 24. Hipoacusia ototóxica (H91.0) 25. Parada Cardíaca (I46.-) 26. Arritmias cardíacas (I49.-) 27. Síndrome de Raynaud (I73.0) (Cloreto de Vinila) 28. Acrocianose e Acroparestesia (I73.8) (Cloreto de Vinila) 29. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Bronquite Química Aguda”) (J68.0) 30. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Edema Pulmonar Químico”) (J68.1) 31. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS) (J68.3) 32. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 33. Doença Tóxica do Fígado (K71.-): Doença Tóxica do Fígado, com Necrose Hepática (K71.1); Doença Tóxica do Fígado, com Hepatite Aguda (K71.2); Doença Tóxica do Fígado com Hepatite Crônica Persistente (K71.3); Doença Tóxica do Fígado com Outros Transtornos Hepáticos (K71.8) 34. Hipertensão Portal (K76.6) (Cloreto de Vinila) 35. “Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas” (L08.9) 36. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 37. “Cloracne” (L70.8) 38. Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: “Melanodermia” (L81.4) 39.Outros transtornos especificados de pigmentação: “Porfiria Cutânea Tardia” (L81.8) 40. Geladura (Frostbite) Superficial: Eritema Pérnio (T33) (Anestésicos clorados locais) 41. Geladura (Frostbite) com Necrose de Tecidos (T34) (Anestésicos clorados locais) 42. Osteólise (M89.5) (de falanges distais de quirodáctilos) (Cloreto de Vinila) 43. Síndrome Nefrítica Aguda (N00.-) 44. Insuficiência Renal Aguda (N17) 45.Efeitos Tóxicos Agudos (T53.-) 65 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 66 XIV - Iodo 1. Conjuntivite (H10) 2. Faringite Aguda (“Angina Aguda”, “Dor de Garganta”) (J02.9) 3. Laringotraqueíte Aguda (J04.2) 4. Sinusite Crônica (J32.-) 5. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Bronquite Química Aguda”) 6. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Edema Pulmonar Químico”) (J68.1) 7. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS) (J68.3) 8. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 9. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) 10. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.8) XV - Manganês e 1. Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8) seus compostos 2. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física tóxicos (F06.-) 3. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) 4. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) 5. Episódios Depressivos (F32.-) 6. Neurastenia (Inclui “Síndrome de Fadiga”) (F48.0) 7. Parkisonismo Secundário (G21.2) 8. Inflamação Coriorretiniana (H30) 9. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (“Bronquite Química Aguda”) (J68.0) 10. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) 11. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.2) XVI - Mercúrio e 1. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença seus compostos física (F06.-) 2. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de tóxicos doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) 3. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) 4. Episódios Depressivos (F32.-) 5. Neurastenia (Inclui “Síndrome de Fadiga”) (F48.0) 6. Ataxia Cerebelosa (G11.1) 7. Outras formas especificadas de tremor (G25.2) 8. Transtorno extrapiramidal do movimento não especificado (G25.9) 9. Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) 10. Encefalopatia Tóxica Crônica (G92.2) 11. Arritmias cardíacas) (I49.-) 12. Gengivite Crônica (K05.1) 13. Estomatite Ulcerativa Crônica (K12.1) 14. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) 15. Doença Glomerular Crônica (N03.-) 16. Nefropatia Túbulo-Intersticial induzida por metais pesados (N14.3) 17. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.1) XVII - Substâncias 1. Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8) asfixiantes: 2. Transtornos do nervo olfatório (Inclui “Anosmia”) (G52.0) (H2S) 3. Encefalopatia Monóxido de Tóxica Crônica (G92.2) (Seqüela) 4. Conjuntivite (H10) (H2S) 5. Queratite e Carbono, Cianeto de Queratoconjuntivite (H16) 6. Angina Pectoris (I20.-) (CO) 7. Infarto Agudo do Hidrogênio ou seus Miocárdio (I21.-) (CO) 8. Parada Cardíaca (I46.-) (CO) 9. Arritmias cardíacas (I49.-) derivados tóxicos, (CO) Sulfeto de 10. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores Hidrogênio (Ácido (“Bronquite Química Aguda”) (HCN) 11. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos Sulfídrico) químicos, gases, fumaças e vapores (“Edema Pulmonar Químico”) (J68.1) (HCN) 12. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS) (J68.3) (HCN) 13. Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica (J68.4) (HCN; H2S) 14. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.3; T58; T59.6) XVIII - Sílica Livre 1. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 2. Cor Pulmonale (I27.9) 3. Outras Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (Inclui “Asma Obstrutiva”, “Bronquite Crônica”, “Bronquite Obstrutiva Crônica”) (J44.-) 4. Silicose (J62.8) 5. Pneumoconiose associada com Tuberculose (“Sílico-Tuberculose”) (J63.8) 6. Síndrome de Caplan (J99.1; M05.3) XIX - Sulfeto de 1. Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8) Carbono ou 2. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença Dissulfeto de física (F06.-) 3. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de Carbono doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) 4. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) 5. Episódios Depressivos (F32.-) 6. Neurastenia (Inclui “Síndrome de Fadiga”) (F48.0) 7. Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos (G52.2) 8. Encefalopatia Tóxica Crônica (G92.2) 9. Neurite Óptica (H46) 10. Angina Pectoris (I20.-) 11. Infarto Agudo do Miocárdio (I21.-) 12. Ateroesclerose (I70.-) e Doença Ateroesclerótica do Coração (I25.1) 13. Efeitos Tóxicos Agudos (T52.8) XX - Alcatrão, Breu, 1. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 2. Outras neoplasias malignas da Betume, Hulha Mineral, pele (C44.-) 3. Neoplasia maligna da bexiga (C67.-) 4. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) Parafina e produtos ou 5. Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: “Melanodermia” (L81.4) resíduos dessas substâncias,causadores de epiteliomas primitivos da pele XXI - Ruído e afecção auditiva 1. Perda da Audição Provocada pelo Ruído (H83.3) 2. Outras percepções auditivas anormais: Alteração Temporária do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discriminação Auditiva e Hiperacusia (H93.2) 3. Hipertensão Arterial (I10.-) 4. Ruptura Traumática do Tímpano (pelo ruído) (S09.2) 66 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 67 XXII - Vibrações (afecções dos músculos, tendões, ossos, articulações, vasos sangüíneos periféricos ou dos nervos periféricos) XXIII - Ar Comprimido XXIV - Radiações Ionizantes XXV Microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos (Exposição ocupacional ao agente e/ou transmissor da doença, em profissões e/ou condições de trabalho especificadas) XXVI - Algodão, Linho, Cânhamo, Sisal XXVII - Agentes físicos, químicos ou biológicos, que afetam a pele, não considerados em outras rubricas 1. Síndrome de Raynaud (I73.0) 2.Acrocianose e Acroparestesia (I73.8) 3. Outros transtornos articulares não classificados outra parte: Dor Articular (M25.5) 4. Síndrome cervicobraquial (M53.1) 5. Fibromatose da Fascia Palmar: “Contratura ou Moléstia de Dupuytren” (M72.0) 6. Lesões do Ombro (M75.-): Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro) (M75.0); Síndrome do Manguito Rotatório ou Síndrome do Supraespinhoso (M75.1); Tendinite Bicipital (M75.2); Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3); Bursite do Ombro (M75.5); Outras Lesões do Ombro (M75.8); Lesões do Ombro, não especificadas (M75.9) 7. Outras entesopatias (M77.-): Epicondilite Medial (M77.0); Epicondilite lateral (“Cotovelo de Tenista”); Mialgia (M79.1) 8. Outros transtornos especificados dos tecidos moles (M79.8) 9. Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose Devida a Drogas (M87.1); Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3) 10. Doença de Kienböck do Adulto (Osteo-condrose do Adulto do Semilunar do Carpo) (M93.1) e outras Osteocondro-patias especificadas (M93.8) 1. Otite Média não supurativa (H65.9) 2. Perfuração da Membrama do Tímpano (H72 ou S09.2) 3. Labirintite (H83.0) 4. Otalgia e Secreção Auditiva (H92.-) 5. Outros transtornos especificados do ouvido (H93.8) 6. Osteonecrose no “Mal dos Caixões” (M90.3) 7. Otite Barotraumática (T70.0) 8. Sinusite Barotraumática (T70.1) 9. “Mal dos Caixões” (Doença da Descompressão) (T70.4) 10. Síndrome devida deslocamento de ar de uma explosão (T70.8) 1. Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30-C31.-) 2. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 3. Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (Inclui “Sarcoma Ósseo”) 4. Outras neoplasias malignas da pele (C44.-) 5. Leucemias (C91-C95.-) 6. Síndromes Mielodisplásicas (D46.-) 7. Anemia Aplástica devida a outros agentes externos (D61.2) 8. Hipoplasia Medular (D61.9) 9. Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-) 10. Agranulocitose (Neutropenia tóxica) (D70) 11. Outros transtornos especificados dos glóbulos brancos: Leucocitose, Reação Leucemóide (D72.8) 12. Polineuropatia induzida pela radiação (G62.8) 13.Blefarite (H01.0) 14. Conjuntivite (H10) 15. Queratite e Queratoconjuntivite (H16) 16. Catarata (H28) 17. Pneumonite por radiação (J70.0 e J70.1) 18. Gastroenterite e Colites tóxicas (K52.-) 19. Radiodermatite (L58.-): Radiodermatite Aguda (L58.0); Radiodermatite Crônica (L58.1); Radiodermatite, não especificada (L58.9); Afecções da pele e do tecido conjuntivo relacionadas com a radiação, não especificadas (L59.9) 20. Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose Devida a Drogas (M87.1); Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3) 21. Infertilidade Masculina (N46) 22. Efeitos Agudos (não especificados) da Radiação (T66) 1. Tuberculose (A15-A19.-) 2. Carbúnculo (A22.-) 3. Brucelose (A23.-) 4.Leptospirose (A27.-) 5. Tétano (A35.-) 6. Psitacose, Ornitose, Doença dos Tratadores de Aves (A70.-) 7. Dengue (A90.-) 8. Febre Amarela (A95.-) 9. Hepatites Virais (B15-B19.-) 10. Doença pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (B20-B24.-) 11. Dermatofitose (B35.-) e Outras Micoses Superficiais (B36.-) 12. Paracoccidiomicose (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira, Doença de Lutz) (B41.-) 13. Malária (B50-B54.-) 14. Leishmaniose Cutânea (B55.1) ou Leishmaniose Cutâneo-Mucosa (B55.2) 15. Pneumonite por Hipersensibilidade a Poeira Orgânica (J67.-): Pulmão do Granjeiro (ou Pulmão do Fazendeiro) (J67.0); Bagaçose (J67.1); Pulmão dos Criadores de Pássaros (J67.2); Suberose (J67.3); Pulmão dos Trabalhadores de Malte (J67.4); Pulmão dos que Trabalham com Cogumelos (J67.5); Doença Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificação do Ar (J67.7); Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras Orgânicas (J67.8); Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgânica não especificada (Alveolite Alérgica Extrínseca SOE; Pneumonite de Hipersensibilidade SOE (J67.0) 16. “Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas” (L08.9) 1. Outras Rinites Alérgicas (J30.3) 2. Outras Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (Inclui “Asma Obstrutiva”, “Bronquite Crônica”, “Bronquite Obstrutiva Crônica”) (J44.-) 3. Asma (J45.-) 4. Bissinose (J66.0) 1. “Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas” (L08.9) 2. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) 3. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 4. Urticária Alérgica (L50.0) 5. “Urticária Física” (devida ao calor e ao frio) (L50.2) 6. Urticária de Contato (L50.6) 7. Queimadura Solar (L55) 8. Outras Alterações Agudas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta (L56.-): Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2); Urticária Solar (L56.3); Outras Alterações Agudas Especificadas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta (L56.8); Outras Alterações Agudas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta, sem outra especificação (L56.9) 9. Alterações da Pele devidas a Exposição Crônica a Radiação Não Ionizante (L57.-): Ceratose Actínica (L57.0); Outras Alterações: Dermatite Solar, “Pele de Fazendeiro”, “Pele de Marinheiro” (L57.8) 10 “Cloracne” (L70.8) 11. “Elaioconiose” ou “Dermatite Folicular” (L72.8) 12. Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: “Melanodermia” (L81.4) 13. Leucodermia, não classificada em outra parte (Inclui “Vitiligo Ocupacional”) (L81.5) 14. Úlcera Crônica da Pele, não classificada em outra parte (L98.4) 15. Geladura (Frostbite) Superficial: Eritema Pérnio (T33) (Frio) 16. Geladura (Frostbite) com Necrose de Tecidos (T34) (Frio) 67 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 68 LISTA B DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo I da CID-10) DOENÇAS I - Tuberculose (A15-A19.-) AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL Exposição ocupacional ao Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) ou Mycobacterium bovis, em atividades em laboratórios de biologia, e atividades realizadas por pessoal de saúde, que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes cujos exames bacteriológicos são positivos (Z57.8) (Quadro XXV) Hipersuscetibilidade do trabalhador exposto a poeiras de sílica (Sílico-tuberculose) (J65.-) II - Carbúnculo Zoonose causada pela exposição ocupacional ao Bacillus anthracis, em atividades suscetíveis (A22.-) de colocar os trabalhadores em contato direto com animais infectados ou com cadáveres desses animais; trabalhos artesanais ou industriais com pêlos, pele, couro ou lã. (Z57.8) (Quadro XXV) III - Brucelose Zoonose causada pela exposição ocupacional a Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, (A23.-) etc., em atividades em abatedouros, frigoríficos, manipulação de produtos de carne; ordenha e fabricação de laticínios e atividades assemelhadas. (Z57.8) (Quadro XXV) IV - Leptospirose Exposição ocupacional a Leptospira icterohaemorrhagiae (e outras espécies), em trabalhos (A27.-) expondo ao contato direto com águas sujas, ou efetuado em locais suscetíveis de serem sujos por dejetos de animais portadores de germes; trabalhos efetuados dentro de minas, túneis, galerias, esgotos em locais subterrâneos; trabalhos em cursos d’água; trabalhos de drenagem; contato com roedores; trabalhos com animais domésticos, e com gado; preparação de alimentos de origem animal, de peixes, de laticínios, etc.. (Z57.8) (Quadro XXV) V - Tétano (A35.-) Exposição ao Clostridium tetani, em circunstâncias de acidentes do trabalho na agricultura, na construção civil, na indústria, ou em acidentes de trajeto (Z57.8) (Quadro XXV) VI - Psitacose, Zoonoses causadas pela exposição ocupacional a Chlamydia psittaci ou Chlamydia Ornitose, Doença pneumoniae, em trabalhos em criadouros de aves ou pássaros, atividades de Veterinária, em dos Tratadores de zoológicos, e em laboratórios biológicos, etc.(Z57.8) (Quadro XXV) Aves (A70.-) VII - Dengue Exposição ocupacional ao mosquito (Aedes aegypti), transmissor do arbovírus da Dengue, [Dengue Clássico] principalmente em atividades em zonas endêmicas, em trabalhos de saúde pública, e em (A90.-) trabalhos de laboratórios de pesquisa, entre outros. (Z57.8) (Quadro XXV) VIII - Febre Exposição ocupacional ao mosquito (Aedes aegypti), transmissor do arbovírus da Febre Amarela (A95.-) Amarela, principalmente em atividades em zonas endêmicas, em trabalhos de saúde pública, e em trabalhos de laboratórios de pesquisa, entre outros. (Z57.8) (Quadro XXV) IX - Hepatites Exposição ocupacional ao Vírus da Hepatite A (HAV); Vírus da Hepatite B (HBV); Vírus da Virais (B15-B19.-) Hepatite C (HCV); Vírus da Hepatite D (HDV); Vírus da Hepatite E (HEV), em trabalhos envolvendo manipulação, acondicionamento ou emprego de sangue humano ou de seus derivados; trabalho com “águas usadas” e esgotos; trabalhos em contato com materiais provenientes de doentes ou objetos contaminados por eles. (Z57.8) (Quadro XXV) X - Doença pelo Exposição ocupacional ao Vírus da Imuno-deficiência Humana (HIV), principalmente em HIV (B20-B24.-) trabalhadores da saúde, em decorrência de acidentes pérfuro-cortantes com agulhas ou material cirúrgico contaminado, e na manipulação, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados, e contato com materiais provenientes de pacientes infectados. (Z57.8) (Quadro XXV) XI - Dermatofitose Exposição ocupacional a fungos do gênero Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton, em (B35.-) e Outras trabalhos em condições de temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginásios, piscinas) e Micoses outras situações específicas de exposição ocupacional. (Z57.8) (Quadro XXV) Superficiais (B36.-) XII - Candidíase (B37.-) Exposição ocupacional a Candida albicans, Candida glabrata, etc., em trabalhos que requerem longas imersões das mãos em água e irritação mecânica das mãos, tais como trabalhadores de limpeza, lavadeiras, cozinheiras, entre outros. (Z57.8) (Quadro XXV) XIII ParacoccidioidoExposição ocupacional ao Paracoccidioides brasiliensis, principalmente em trabalhos agrícolas micose (Blastomicose ou florestais e em zonas endêmicas. (Z57.8) (Quadro XXV) sulmericana,blastomicose Brasileira, doença Lutz) (B41) XIV - Malária (B50 Exposição ocupacional ao Plasmodium malariae; Plasmodium vivax; Plasmodium falciparum ou - B54.-) outros protozoários, principalmente em atividades de mineração, construção de barragens ou rodovias, em extração de petróleo e outras atividades que obrigam a entrada dos trabalhadores em zonas endêmicas (Z57.8) (Quadro XXV) XV - Leishmaniose Exposição ocupacional à Leishmania braziliensis, principalmente em trabalhos agrícolas ou Cutânea (B55.1) ou florestais e em zonas endêmicas, e outras situações específicas de exposição ocupacional. Leishmaniose (Z57.8) (Quadro XXV) Cutâneo-Mucosa (B55.2) 68 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 69 NEOPLASIAS (TUMORES) RELACIONADOS COM O TRABALHO (GRUPO II da CID-10) DOENÇAS I - Neoplasia maligna do estômago (C16.-) II - Angiossarcoma do fígado (C22.3) III - Neoplasia maligna do pâncreas (C25.-) IV - Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30C31.-) AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL Asbesto ou Amianto (X49.-; Z57.2)(Quadro II) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X48.-; X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 1. Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 2. Epicloridrina (X49.-; Z57.5) 3. Hidrocarbonetos alifáfitos e aromáticos na Indústria do Petróleo (X46.-; Z57.5) 1. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1)(Quadro XXIV) 2. Níquel e seus compostos (X49.-; Z57.5) 3. Poeiras de madeira e outras poeiras orgânicas da indústria do mobiliário (X49.-; Z57.2) 4. Poeiras da indústria do couro (X49.-; Z57.2) 5. Poeiras orgânicas (na indústria têxtil e em padarias) (X49.-; Z57.2) 6. Indústria do petróleo (X46.-; Z57.5) V - Neoplasia maligna Asbesto ou Amianto (Z57.2) (Quadro II) da laringe (C32.-) VI - Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X48.-; X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Asbesto ou Amianto (X49.-; Z57.2) (Quadro II) 3. Berílio (X49.-; Z57.5) (Quadro IV) 4. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 5. Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro X) 6. Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 7. Clorometil éteres (X49.-; Z57.5) (Quadro XIII) 8. Sílica-livre (Z57.2) (Quadro XVIII) 9. Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resíduos dessas substâncias (X49.-; Z57.5) (Quadro XX) 10. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 11. Emissões de fornos de coque (X49.-; Z57.5) 12. Níquel e seus compostos (X49.-; Z57.5) 13. Acrilonitrila (X49.-; Z57.5) 14. Indústria do alumínio (fundições) (X49.-; Z57.5) 15. Neblinas de óleos minerais (óleo de corte) (X49.-; Z57.5) 16. Fundições de metais (X49.-; Z57.5) VII - Neoplasia maligna Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) dos ossos e cartilagens articulares de membros (Inclui “Sarcoma Ósseo”) (C40.-) VIII - Outras neoplasias malignas da pele (C44.-) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resíduos dessas substâncias causadores de epiteliomas da pele (X49.-; Z57.5) (Quadro XX) 3. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 4. Radiações ultravioletas (W89; Z57.1) IX - Mesotelioma (C45.- Asbesto ou Amianto (X49.-; Z57.2) (Quadro II) ):da pleura (C45.0), do peritônio (C45.1) e do pericárdio (C45.2) X - Neoplasia maligna 1. Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resíduos dessas substâncias (X49.-; da bexiga (C67.-) Z57.5 (Quadro XX) 2. Aminas aromáticas e seus derivados (Beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, otoluidina, 4-cloro-orto-toluidina (X49.-; Z57.5) 3. Emissões de fornos de coque (X49.-; Z57.5) XI - Leucemias (C91- 1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 3. Óxido de etileno (X49.-; Z57.5) 4. Agentes antineoplásicos (X49.-; Z57.5) 5. Campos C95.-) eletromagnéticos (W90.-; Z57.5) 6. Agrotóxicos clorados (Clordane e Heptaclor) (X48.-; Z57.4) DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo III da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Síndromes 1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) Mielodisplásicas (D46.-) 2. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) II - Outras anemias Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) devidas a transtornos enzimáticos (D55.8) III - Anemia Hemolítica adquirida (D59.2) Derivados nitrados e aminados do Benzeno (X46.-; Z57.5) IV - Aplástica devida 1. a outros agentes 2. externos (D61.2) Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) Radiações ionizantes (W88.-) (Quadro XXIV) 69 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 70 V - Anemia Aplástica não especificada, Anemia hipoplástica, Hipoplasia medular (D61.9) VI - Anemia Sideroblástica 2.ária a toxinas (Inclui Anemia Hipocrômica, Microcítica, c/ Reticulocitose) (D64.2) 1. 2. VII - Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-) VIII - Agranulocitose (Neutropenia tóxica) (D70) 1. 2. 3. 1. 2. 3. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) Cloreto de Vinila (X46.-) (Quadro XIII) Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Derivados do Fenol, Pentaclorofenol, Hidroxibenzonitrilo (X49.-; XZ57.5) IX - Outros transtornos especificados dos glóbulos brancos: leucocitose, reação leucemóide (D72.8) X - Metahemoglobinemia (D74.-) 1. 2. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Chumbo ou seus compostos tóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro VIII) Aminas aromáticas e seus derivados (X49.-; Z57.5) DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo IV da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-) II - Outras Porfirias (E.80.2) 1. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 2. Hidrocarbonetos halogenados (Clorobenzeno e seus derivados) (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Tiuracil (X49.-; Z57.5) 4. Tiocinatos (X49.-; Z57.5) 5. Tiuréia (X49.-; Z57.5) Clorobenzeno e seus derivados (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO RELACIONADOS COM O TRABALHO (Grupo V da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Demência em outras 1. Manganês X49.-; Z57.5) (Quadro XV) doenças específicas 2. Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (seqüela) (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) classificadas em outros 3. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) locais (F02.8) II - Delirium, não sobreposto a demência, como descrita (F05.0) 1. 2. III - Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-): Transtorno Cognitivo Leve (F06.7)) 1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 3. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 5. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 6. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 7. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 8. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5) IV - Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-): Transtorno Orgânico de Personalidade (F07.0); Outros transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão ou disfunção cerebral (F07.8) 1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5) V - Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) 1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5) Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 70 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 71 VI - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso do álcool: Alcoolismo Crônico (Relacionado com o Trabalho) (F10.2) 1. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Condições difíceis de trabalho (Z56.5) 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96) VII - Episódios Depressivos (F32.-) 1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5)(Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5) 1. Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho : reação após acidente do trabalho grave ou catastrófico, ou após assalto no trabalho (Z56.6) 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96) VIII - Reações ao “Stress” Grave e Transtornos de Adaptação (F43.-): Estado de “Stress” PósTraumático (F43.1) IX - Neurastenia (Inclui “Síndrome de Fadiga”) (F48.0) 1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5) X - Outros transtornos Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-): Desemprego (Z56.0); neuróticos especificados Mudança de emprego (Z56.1); Ameaça de perda de emprego (Z56.2); Ritmo de trabalho (Inclui “Neurose penoso (Z56.3); Desacordo com patrão e colegas de trabalho (Condições difíceis de trabalho) Profissional”) (F48.8) (Z56.5); Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6) XI - Transtorno do Ciclo 1. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Má adaptação à Vigília-Sono Devido a organização do horário de trabalho (Trabalho em Turnos ou Trabalho Noturno) (Z56.6) Fatores Não-Orgânicos 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96) (F51.2) XII - Sensação de Estar Acabado (“Síndrome de Burn-Out”, “Síndrome do Esgotamento Profissional”) (Z73.0) 1. 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6) DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo VI da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Ataxia Cerebelosa Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) (G11.1) II - Parkisonismo secundário a outros agentes externos G21.2. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) III - Outras formas especificadas de tremor (G25.2) 1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. Tetracloroetano (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 4. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5) 1. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 2. Cloreto de metileno (Diclorometano) e outros solventes halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) IV - Transtorno extrapiramidal do movimento não especificado (G25.9) V - Distúrbios do Ciclo Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Má adaptação à organização do Vigília-Sono (G47.2) horário de trabalho (Trabalho em Turnos ou Trabalho Noturno) (Z56.6) VI - Transtornos do Tricloroetileno e outros solventes halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) nervo trigêmio (G50.-) VII - Transtornos do 1. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) nervo olfatório (G52.0) 2. Sulfeto de hidrogênio (X49.-; Z57.5) (Quadro XVII) (Inclui “Anosmia”) VIII -Transtornos do Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) plexo braquial (Síndrome da Saída do Tórax, Síndrome do Desfiladeiro Torácico) (G54.0) 71 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 72 IX - Mononeuropatias dos Membros Superiores (G56.-): Síndrome do Túnel do Carpo (G56.0); Outras Lesões do Nervo Mediano: Síndrome do Pronador Redondo (G56.1); Síndrome do Canal de Guyon (G56.2); Lesão do Nervo Cubital (ulnar): Síndrome do Túnel Cubital(G56.2); Lesão do Nervo Radial (G56.3); Outras Mononeuropatias dos Membros Superiores: Compressão do Nervo Supra-escapular (G56.8) Agentes = Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) X - Mononeuropatias do membro inferior (G57.-): Lesão do Nervo Poplíteo Lateral (G57.3) Agentes = Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) XI - Polineuropatia 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Chumbo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) devida a outros agentes tóxicos 3. Fósforo (X48.-; X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XII) (G62.2) 4. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5)(Quadro XIX) 5. n-Hexano (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 6. Metil-n-Butil Cetona (MBK) (X46.-; Z57.5) XII - Polineuropatia Radiações ionizantes (X88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) induzida pela radiação (G62.8) XIII - Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) XIV - Encefalopatia Tóxica Crônica (G92.2) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Chumbo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 3. Hidrocarbonetos alifáticos ou aromáticos (seus derivados halogenados neurotóxicos) (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Mercúrio e seus derivados tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 1. Tolueno e Xileno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Chumbo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 3. Solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI) 5. Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (seqüela) (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) DOENÇAS DO OLHO E ANEXOS RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo VII da CID-10) DOENÇAS I - Blefarite (H01.0) 1. 2. 3. II - Conjuntivite (H10) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. III - Queratite e Queratoconjuntivite (H16) IV - Catarata (H28) AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) Radiações Ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Cimento (X49.-; Z57.2) Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) Berílio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro IV) Flúor e seus compostos tóxicos (X49.-) (Quadro XI) Iodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) Cloreto de etila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Tetracloreto de carbono (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Outros solventes halogenados tóxicos (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) Ácido sulfídrico (Sulfeto de hidrogênio) (X49.-; Z57.5) (Quadro XVII) Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Radiações Ultravioletas (W89; Z57.1 Acrilatos (X49.-; Z57.5) Cimento (X49.-; Z57.2) Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana (X44.-; Z57.2) Furfural e Álcool Furfurílico (X45.-; Z57.5) Isocianatos orgânicos (X49.-; Z57.5) Selênio e seus compostos (X49.-; Z57.5) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Ácido sulfídrico (Sulfeto de hidrogênio) (X49.-; Z57.5) (Quadro XVII) 3. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 4. Radiações Infravermelhas (W90.-; Z57.1) 5. Radiações Ultravioletas (W89.-; Z57.1) 1. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 2. Radiações Infravermelhas (W90.-; Z57.1) Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) V - Inflamação Coriorretiniana (H30) 1. VI - Neurite Óptica 2. (H46) Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) Cloreto de metileno (Diclorometano) e outros solventes clorados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Tetracloreto de carbono (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 5. Metanol (X45.-; Z57.5) VII -Distúrbios visuais subjetivos (H53.-) 1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. Cloreto de metileno e outros solventes clorados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 72 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 73 DOENÇAS DO OUVIDO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo VIII da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Otite Média não-supurativa (H65.9) II -Perfuração da Membrana do Tímpano (H72 ou S09.2) III - Outras vertigens periféricas (H81.3) IV - Labirintite (H83.0) V - Efeitos do ruído sobre o ouvido interno/ Perda da Audição Provocada p/ Ruído,Trauma Acústico (H83.3) 1. “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 2. Pressão atmosférica inferior à pressão padrão (W94.-; Z57.8) 1. “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 2. Pressão atmosférica inferior à pressão padrão (W94.-; Z57.8) Cloreto de metileno e outros solventes halogenados tóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) Exposição ocupacional ao Ruído (Z57.0; W42.-) (Quadro XXI) VI - Hipoacusia Ototóxica (H91.0) 1. Homólogos do Benzeno otoneurotóxicos (Tolueno e Xileno) (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Solventes orgânicos otoneurotóxicos (X46.-; Z57.8) (Quadro XIII) VII - Otalgia e Secreção Auditiva (H92.-): Otalgia (H92.0), Otorréia (H92.1) ou Otorragia (H92.2) VIII - Outras percepções auditivas anormais: Alteração Temporária do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discriminação Auditiva e Hiperacusia (H93.2) IX - Outros transtornos especificados do ouvido (H93.8) X - Otite Barotraumática (T70.0) “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) XI - Sinusite Barotraumática (T70.1) XII - “Mal dos Caixões” (Doença de Descompressão) (T70.4) XIII - Síndrome devida ao deslocamento de ar de uma explosão (T70.8) Exposição ocupacional ao Ruído (Z57.0; X42.-) (Quadro XXI) 1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 1. “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 2. Alterações na pressão atmosférica ou na pressão da água no ambiente (W94.-; Z57.8) 1. “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 2. Alterações na pressão atmosférica ou na pressão da água no ambiente (W94.-) 1. “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8)(Quadro XXIII) 2. Alterações na pressão atmosférica ou na pressão da água no ambiente (W94.-; Z57.8) 1. “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 2. Alterações na pressão atmosférica ou na pressão da água no ambiente (W94.-; Z57.8) DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo IX da CID-10) DOENÇAS Agentes etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional I - Hipertensão Arterial (I10.-) II - Angina Pectoris (I20.-) III - Infarto Agudo do Miocárdio (I21) IV - Cor Pulmonale SOE ou Doença Cardio-Pulmonar Crônica (I27.9) V - Placas epicárdicas ou pericárdicas (I34.8) VI - Parada Cardíaca (I46.-) VII - Arritmias cardíacas (I49.-) 1. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 2. Exposição ocupacional ao Ruído (Z57.0; X42.-) (Quadro XXI) 3. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-) 1. Monóxido de Carbono (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 2. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 3. Nitroglicerina e outros ésteres do ácido nítrico (X49.-; Z57.5) 4. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-) 1. Monóxido de Carbono (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 2. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 3. Nitroglicerina e outros ésteres do ácido nítrico (X49.-; Z57.5) 4. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-) Complicação evolutiva das pneumoconioses graves, principalmente Silicose (Z57.2) (Quadro XVIII) Asbesto ou Amianto (W83.-; Z57.2) (Quadro II) 1. Derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifáticos (X46.-) (Quadro XIII) 2. Monóxido de Carbono (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 3. Outros agentes potencialmente causadores de arritmia cardíaca (Z57.5) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 3. Derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifáticos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI) 5. Monóxido de Carbono (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 6. Agrotóxicos organofosforados e carbamatos (X48; Z57.4) (Quadros XII e XXVII) 7. Exposição ocupacional a Cobalto (X49.-; Z57.5) 8. Nitroglicerina e outros ésteres do ácido nítrico (X49.-; Z57.5) 9. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-) Sulfeto de carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) VIII - Ateroesclerose (I70.-) e Doença Ateroesclerótica do Coração (I25.1) IX - Síndrome de Raynaud (I73.0) 1. 2. 3. X - Acrocianose e Acroparestesia 1. (I73.8) 2. 3. Cloreto de vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) Trabalho em baixas temperaturas (frio) (W93.-; Z57.6) Cloreto de vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) Trabalho em baixas temperaturas (frio) (W93.-; Z57.6) 73 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 74 DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo X da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Faringite Aguda, não 1. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) especificada (“Angina 2. Iodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) Aguda”, ”Dor de Garganta”) (J02.9) II - Laringotraqueíte Aguda (J04.2) III - Outras Rinites Alérgicas (J30.3) 1. 2. IV - Rinite Crônica (J31.0) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. V - Faringite Crônica (J31.2) VI - Sinusite Crônica (J32.-) VII - Ulceração ou Necrose do Septo Nasal (J34.0) Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) VIII - Perfuração do Septo Nasal (J34.8) IX - Laringotraqueíte Crônica (J37.1) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro X) Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) X - Outras Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (Inclui: “Asma Obstrutiva”, “Bronquite Crônica”, “Bronquite Asmática”, “Bronquite Obstrutiva Crônica”) (J44.-) 1. Cloro gasoso (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) 2. Exposição ocupacional à poeira de sílica livre (Z57.2-) (Quadro XVIII) 3. Exposição ocupacional a poeiras de algodão, linho, cânhamo ou sisal (Z57.2) (Quadro XXVI) 4. Amônia (X49.-; Z57.5) 5. Anidrido sulfuroso (X49.-; Z57.5) 6. Névoas e aerossóis de ácidos minerais (X47.-; Z57.5) 7. Exposição ocupacional a poeiras de carvão mineral (Z57.2) Mesma lista de subst. sensibilizantes produtoras de Rinite Alérgica (X49.-; Z57.2, Z57.4 e Z57.5) XI - Asma (J45.-) XII - Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvão (J60.-) XIII - Pneumoconiose devida ao Asbesto (Asbestose) e a outras fibras minerais (J61.-) XIV - Pneumoconiose devida à poeira de Sílica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) Iodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) Carbonetos metálicos de tungstênio sinterizados (X49.-; Z57.2 e Z57.5) (Quadro VII) Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro X) Poeiras de algodão, linho, cânhamo ou sisal (Z57.2) (Quadro XXVI) Acrilatos (X49.-; Z57.5) Aldeído fórmico e seus polímeros (X49.-; Z57.5) Aminas aromáticas e seus derivados (X49.-; Z57.5) Anidrido ftálico (X49.-; Z57.5) Azodicarbonamida (X49.-; Z57.5) Carbetos de metais duros: cobalto e titânio (Z57.2) Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriano (X44.-; Z57.3) Furfural e Álcool Furfurílico (X45.-; Z57.5) Isocianatos orgânicos (X49.-; Z57.5) Níquel e seus compostos (X49.-; Z57.5) Pentóxido de vanádio (X49.-; Z57.5) Produtos da pirólise de plásticos, cloreto de vinila, teflon (X49.-; Z57.5) Sulfitos, bissulfitos e persulfatos (X49.-; Z57.5) Medicamentos: macrólidos; ranetidina ; penicilina e seus sais; cefalosporinas (X44.-; Z57.3) Proteínas animais em aerossóis (Z57.3) Outras substâncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, etc.) (Z57.2) Outras susbt. químicas sensibilizantes da pele e das vias respiratórias (X49.-; Z57.2) (Quadro XXVII) Arsênico e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) Cloro gasoso (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-) (Quadro X) Gás de flúor e Fluoreto de Hidrogênio (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) Amônia (X47.-; Z57.5) Anidrido sulfuroso (X49.-; Z57.5) Cimento (Z57.2) Fenol e homólogos (X46.-; Z57.5) Névoas de ácidos minerais (X47.-; Z57.5) Níquel e seus compostos (X49.-; Z57.5) Selênio e seus compostos (X49.-; Z57.5) 1. 2. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) Iodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 1. 2. 3. 4. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro X) Soluções e aeoressóis de Ácido Cianídrico e seus derivados (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 1. 2. Exposição ocupacional a poeiras de carvão mineral (Z57.2) Exposição ocupacional a poeiras de sílica-livre (Z57.2) (Quadro XVIII) Exposição ocupacional a poeiras de asbesto ou amianto (Z57.2) (Quadro II) Exposição ocupacional a poeiras de sílica-livre (Z57.2) (Quadro XVIII) (Silicose) (J62.8) 74 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 75 XV - Beriliose (J63.2) XVI - Siderose (J63.4) XVII - Estanhose (J63.5) XVIII - Pneumoconiose devida a outras poeiras inorgânicas especificadas (J63.8) XIX - Pneumoconiose associada com Tuberculose (“Sílico-Tuberculose”) (J65.) XX - Doenças das vias aéreas devidas a poeiras orgânicas (J66.-): Bissinose (J66.0), devidas a outras poeiras orgânicas especificadas (J66.8) Exposição ocupacional a poeiras de berílio e seus compostos tóxicos (Z57.2) (Quadro IV) Exposição ocupacional a poeiras de ferro (Z57.2) Exposição ocupacional a poeiras de estanho (Z57.2) 1. 2. 3. 4. Exposição ocupacional a poeiras de carboneto de tungstênio (Z57.2) (Quadro VII) Exposição ocupacional a poeiras de carbetos de metais duros (Cobalto, Titânio, etc.) (Z57.2) Exposição ocupacional a rocha fosfática (Z57.2) Exposição ocupacional a poeiras de alumina (Al2O3) (“Doença de Shaver”) (Z57.2) Exposição ocupacional a poeiras de sílica-livre (Z57.2) (Quadro XVIII) Exposição ocupacional a poeiras de algodão, linho, cânhamo, sisal (Z57.2) (Quadro XXVI) XXI - Pneumonite por Hipersensibilidade a Poeira Orgânica (J67.-): Pulmão do Granjeiro (ou Pulmão do Fazendeiro) (J67.0); Bagaçose (J67.1); Pulmão dos Criadores de Pássaros (J67.2);Suberose (J67.3);Pulmão dos Trabalhadores de Malte (J67.4); Pulmão dos que Trabalham com Cogumelos (J67.5); Doença Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificação do Ar (J67.7); Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras Orgânicas (J67.8); Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgânica não especificada (Alveolite Alérgica Extrínseca SOE; Pneumonite de Hipersensibilidade SOE (J67.0) Agentes = 1. Exposição ocupacional a poeiras contendo microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos (Z57.2) (Quadro XXV) 2. Exposição ocupacional a outras poeiras orgânicas (Z57.2) 1. Berílio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro IV) XXII - Bronquite e 2. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) Pneumonite devida a 3. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) produtos químicos, 4. Gás Cloro (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) gases, fumaças e 5. Flúor ou seus compostos tóxicos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) vapores (“Bronquite 6. Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Química Aguda”) (J68.0) 7. Iodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 8. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 9. Cianeto de hidrogênio (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) Berílio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro IV) XXIII - Edema Pulmonar 1. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) Agudo devido a produtos 2. 3. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) químicos, gases, 4. Gás Cloro (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) fumaças e vapores 5. Flúor e seus compostos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) (Edema Pulmonar 6. Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Químico) (J68.1) 7. Iodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 8. Cianeto de hidrogênio (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 1. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) XXIV - Síndrome de 2. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) Disfunção Reativa das 3. Gás Cloro (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) Vias Aéreas 4. Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) (SDVA/RADS) (J68.3) 5. Iodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 6. Cianeto de hidrogênio (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 7. Amônia (X49.-; Z57.5) 1. Arsênico e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) XXV - Afeccções 2. Berílio e seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro IV) respiratórias crônicas 3. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) devidas à inalação de 4. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) gases, fumos, vapores 5. Gás Cloro (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) e substâncias 6. Flúor e seus compostos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) 7. Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) químicas: Bronquiolite 8. Iodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) Obliterante Crônica, 9. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) Enfisema Crônico 10. Cianeto de hidrogênio (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) Difuso, Fibrose 11. Ácido Sulfídrico (Sulfeto de hidrogênio) (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) Pulmonar Crônica 12. Carbetos de metais duros (X49.-; Z57.5) 13. Amônia (X49.-; Z57.5) (J68.4) 14. Anidrido sulfuroso (X49.-; Z57.5) 15. Névoas e aerosóis de ácidos minerais (X47.-; Z57.5) 16. Acrilatos (X49.-; Z57.5) 17. Selênio e seus compostos (X49.-; Z57.5) XXVI - Pneumonite por Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Radiação (manifestação aguda) (J70.0) e Fibrose Pulmonar Conseqüente a Radiação (manifestação crônica) (J70.1) XXVII Derrame pleural J90. Exposição ocupacional a poeiras de Asbesto ou Amianto (Z57.2) (Quadro II) XXVIII -Placas pleurais J92. Exposição ocupacional a poeiras de Asbesto ou Amianto (Z57.2) (Quadro II) XXIX - Enfisema intersticial (J98.2) Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 75 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 76 XXX - Transtornos respiratórios em outras doenças sistêmicas do tecido conjuntivo classificadas em outra parte (M05.3): “Síndrome de Caplan” (J99.1) 1. 2. Exposição ocupacional a poeiras de Carvão Mineral (Z57.2) Exposição ocupacional a poeiras de Sílica livre (Z57.2) (Quadro XVIII) DOENÇAS DO SISTEMA DIGESTIVO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo XI da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Erosão Dentária (K03.2) 1. Névoas de fluoretos ou seus compostos tóxicos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) 2. Exposição ocupacional a outras névoas ácidas (X47.-; Z57.5) II - Alterações pós-eruptivas da cor dos tecidos duros dos 1. Névoas de Cádmio ou seus compostos (X47.-; Z57.5) dentes (K03.7) (Quadro VI) 2. Exposição ocupacional a metais: Cobre, Níquel, Prata (X47.-; Z57.5) III - Gengivite Crônica (K05.1) Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI) IV - Estomatite Ulcerativa Crônica (K12.1) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro XII) 3. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI) V - Gastroenterite e Colite tóxicas (K52.-) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 3. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) VI - Outros transtornos funcionais do intestino (“Síndrome Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) dolorosa abdominal paroxística apirética, com estado suboclusivo (“cólica do chumbo”) (K59.8) VII - Doença Tóxica do Fígado (K71.-): Doença Tóxica do 1. Cloreto de Vinila, Clorobenzeno, Tetracloreto de Fígado, com Necrose Hepática (K71.1); Doença Tóxica Carbono, Clorofórmio, e outros solventes halogenados do Fígado, com Hepatite Aguda (K71.2); Doença Tóxica hepatotóxicos (X46.- e X48.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) do Fígado com Hepatite Crônica Persistente (K71.3); 2. Hexaclorobenzeno (HCB) (X48.-; Z57.4 e Z57.5) Doença Tóxica do Fígado com Outros Transtornos 3. Bifenilas policloradas (PCBs) (X49.-; Z57.4 e Z57.5) Hepáticos (K71.8) 4. Tetraclorodibenzodioxina (TCDD) (X49.-) VIII - Hipertensão Portal (K76.6) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2.Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Tório (X49.-; Z57.5) DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo XII da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Outras Infecções Locais da Pele e do Tecido Subcutâneo: “Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas” (L08.9) 1. Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro X) 2. Hidrocarbonetos alifáticos ou aromáticos (seus derivados tóxicos) (Z57.5) (Quadro XIII) 3. Microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos (Z57.5) (Quadro XXV) 4. Outros agentes químicos ou biológicos que afetem a pele, não considerados em outras rubricas (Z57.5) (Quadro XXVII) II - Dermatite Alérgica de Contato devida a Metais (L23.0) 1. Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro X) 2. Mercúrio e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro XVI) Adesivos, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) Fabricação/manipulação de Cosméticos (Z57.5) (Quadro XXVII) III - Dermatite Alérgica de Contato devida a Adesivos (L23.1) IV - Dermatite Alérgica de Contato devida a Cosméticos (fabricação/manipulação) (L23.2) V - Dermatite Alérgica de Contato devida a Drogas em contato com a pele (L23.3) Drogas, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) VI - Dermatite Alérgica de Contato devida a Corantes (L23.4) Corantes, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) VII - Dermatite Alérgica de Contato devida a outros produtos químicos (L23.5) 1. Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro X) 2. Fósforo ou seus produtos tóxicos (Z57.5) (Quadro XII) 3. Iodo (Z57.5) (Quadro XIV) 4. Alcatrão, Breu, Betume, Hulha Mineral, Parafina ou resíduos dessas substâncias (Z57.8) (Quadro XX) 5. Borracha (Z57.8) (Quadro XXVII) 6. Inseticidas (Z57.5) (Quadro XXVII) 7. Plásticos (Z57.8) (Quadro XXVII) VIII - Dermatite Alérgica de Contato devida a Alimentos em contato com a pele (fabricação/ manipulação) (L23.6) IX - Dermatite Alérgica de Contato devida a Plantas (Não inclui plantas usadas como alimentos) (L23.7) X - Dermatite Alérgica de Contato devida a outros agentes (Causa Externa especificada) (L23.8) XI - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Detergentes (L24.0) Fabricação/manipulação de Alimentos (Z57.5) (Quadro XXVII) Manipulação de Plantas, em exposição ocupacional (Z57.8) (Quadro XXVII) Agentes químicos, não especificados anteriormente, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) Detergentes, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) 76 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 77 XII - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Óleos e Gorduras (L24.1) XIII - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Solventes: Cetonas, Ciclohexano, Compostos do Cloro, Ésteres, Glicol, Hidrocarbonetos (L24.2) XIV - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Cosméticos (L24.3) XV - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Drogas em contato com a pele (L24.4) XVI - Dermatite de Contato por Irritantes devida a outros produtos químicos: Arsênio, Berílio, Bromo, Cromo, Cimento, Flúor, Fósforo, Inseticidas (L24.5) Óleos e Gorduras, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) 1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Hidrocarbonetos aromáticos ou alifáticos ou seus derivados halogenados tóxicos (Z57.5) (Quadro XIII) Cosméticos, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) XVII - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Alimentos em contato com a pele (L24.6) XVIII - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Plantas, exceto alimentos (L24.7) XIX - Dermatite de Contato por Irritantes devida a outros agentes: Corantes (L24.8) XX - Urticária Alérgica (L50.0) Alimentos, em exposição ocupacional (Z57.8) (Quadro XXVII) XXI - Urticária devida ao Calor e ao Frio (L50.2) XXII - Urticária de Contato (L50.6) XXIII - Queimadura Solar (L55) XXIV - Outras Alterações Agudas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta (L56.-): Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2); Urticária Solar (L56.3); Outras Alterações Agudas Especificadas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta (L56.8); Outras Alterações Agudas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta, sem outra especificação (L56.9); Drogas, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Arsênio e seus compostos arsenicais (Z57.5) (Quadro I) Berílio e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro IV) Bromo (Z57.5) (Quadro V) Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro X) Flúor ou seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro XI) Fósforo (Z57.5) (Quadro XII) Plantas, em exposição ocupacional (Z57.8) (Quadro XXVII) Agentes químicos, não especificados anteriormente, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII) Agrotóxicos e outros produtos químicos (X48.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XXVII) Exposição ocupacional a calor e frio (W92,-; W93.-; Z57.6) (Quadro XXVII) Exposição ocupacional a agentes químicos, físicos e biológicos que afetam a pele (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XXVII) Exposição ocupacional a radiações actínicas (X32.-; Z57.1) (Quadro XXVII) Radiação Ultravioleta (W89.-; Z57.1) (Quadro XXVII) XXV - Alterações da Pele devidas a Exposição Crônica a Radiações não-ionizantes (W89.-; X32.-; Z57.1) (Quadro XXVII) Radiação Não Ionizante (L57.-): Ceratose Actínica (L57.0); Outras Alterações: Dermatite Solar, “Pele de Fazendeiro”, “Pele de Marinheiro” (L57.8) XXVI - Radiodermatite (L58.-): Radiodermatite Aguda (L58.0); Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Radiodermatite Crônica (L58.1); Radiodermatite, não especificada (L58.9); Afecções da pele e do tecido conjuntivo relacionadas com a radiação, não especificadas (L59.9) XXVII - Outras formas de Acne: “Cloracne” (L70.8) 1. Derivados halogenados dos hidrocarbonetos aromáticos, Monoclorobenzeno, Monobromobenzeno, Hexaclorobenzeno (X46.; Z57.5) (Quadro XIII) 2. Derivados do fenol, pentaclorofenol e do hidrobenzonitrilo (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XXVII) 3. Policloretos de Bifenila (PCBs) (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XXVII) XXVIII - Outras formas de Cistos Foliculares da Pele e do Tecido Subcutâneo: “Elaioconiose” ou “Dermatite Folicular” (L72.8) XXIX - Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: “Melanodermia” (L81.4) Óleos e gorduras de origem mineral ou sintéticos (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) XXX - Leucodermia, não classificada em outra parte (Inclui “Vitiligo Ocupacional”) (L81.5) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Clorobenzeno e Diclorobenzeno (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 3. Alcatrão, Breu, Betume, Hulha Mineral, Parafina, Creosoto, Piche, Coaltar ou resíduos dessas substâncias (Z57.8) (Quadro XX) 4. Antraceno e Dibenzoantraceno (Z57.5) (Quadro XX) 5. Bismuto (X44.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 6. Citostáticos (X44.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 7. Compostos nitrogenados: Ácido nítrico, Dinitrofenol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 8. Naftóis adicionados a corantes (X49,-; Z57.5) (Quadro XXVII) 9. Óleos de corte (Z57.5) (Quadro XXVII) 10. Parafenilenodiamina e seus derivados (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 11. Poeira de determinadas madeiras (Z57.3) (Quadro XXVII) 12. Quinino e seus derivados (Z57.5) (Quadro XXVII) 13. Sais de ouro (X44.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 14. Sais de prata (Seqüelas de Dermatite Crônica de Contato) (X44.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 1. Arsênio e seus compostos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Hidroquinona e ésteres derivados (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 3. Monometil éter de hidroquinona (MBEH) (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 4. para-Aminofenol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 5. para-Butilfenol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 6. para-Cresol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 7. Catecol e Pirocatecol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 8. Clorofenol (X46.-; Z57.4 e Z57.5)(Quadro XXVII) 77 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 78 XXXI - Outros transtornos especificados da pigmentação: “Porfiria Cutânea Tardia” (L81.8) XXXII - Ceratose Palmar e Plantar Adquirida (L85.1) XXXIII - Úlcera Crônica da Pele, não classificada em outra parte (L98.4) XXXIV - Geladura (Frostbite) Superficial (T33): Eritema Pérnio XXXV - Geladura (Frostbite) com Necrose de Tecidos (T34) Derivados halogenados dos hidrocarbonetos aromáticos: minocloro-benzeno, monobromo-benzeno, hexaclorobenzeno (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 1. Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro X) 2. Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana (Z57.8) (Quadro XXVII) 1. Cloreto de etila (anestésico local) (W93.-; Z57.6) (Quadro XIII) 2. Frio (X31.-; W93.-; Z57.6) (Quadro XXVII) 1. Cloreto de etila (anestésico local) (W93.-; Z57.6) (Quadro XIII) 2. Frio (X31.-; W93.-; Z57.6) (Quadro XXVII) DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO, RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo XIII da CID-10) DOENÇAS Agentes etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional I - Artrite Reumatóide associada a Pneumoconiose dos 1. Exposição ocupacional a poeiras de carvão mineral Trabalhadores do Carvão (J60.-): “Síndrome de (Z57.2) 2. Exposição ocupacional a poeiras de sílica livre Caplan” (M05.3) (Z57.2) (Quadro XVIII) Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) II - Gota induzida pelo chumbo (M10.1) III - Outras Artroses (M19.-) Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) IV - Outros transtornos articulares não classificados 1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) em outra parte: Dor Articular (M25.5) 2. Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) V - Síndrome Cervicobraquial (M53.1) 1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) 2. Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) VI - Dorsalgia (M54.-): Cervicalgia (M54.2); Ciática 1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) (M54.3); Lumbago com Ciática (M54.4) 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) 3. Condições difíceis de trabalho (Z56.5) VII - Sinovites e Tenossinovites (M65.-): Dedo em Gatilho 1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) (M65.3); Tenossinovite do Estilóide Radial (De Quervain) 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) (M65.4); Outras Sinovites e Tenossinovites (M65.8); 3. Condições difíceis de trabalho (Z56.5) Sinovites e Tenossinovites, não especificadas (M65.9) VIII - Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão, de origem ocupacional (M70.-): Sinovite Crepitante Crônica da mão e do punho (M70.0); Bursite da Mão (M70.1); Bursite do Olécrano (M70.2); Outras Bursites do Cotovelo (M70.3); Outras Bursites Pré-rotulianas (M70.4); Outras Bursites do Joelho (M70.5); Outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão (M70.8); Transtorno não especificado dos tecidos moles, relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão (M70.9). IX - Fibromatose da Fascia Palmar: “Contratura ou Moléstia de Dupuytren” (M72.0) X - Lesões do Ombro (M75.-): Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro) (M75.0); Síndrome do Manguito Rotatório ou Síndrome do Supraespinhoso (M75.1); Tendinite Bicipital (M75.2); Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3); Bursite do Ombro (M75.5); Outras Lesões do Ombro (M75.8); Lesões do Ombro, não especificadas (M75.9) XI - Outras entesopatias (M77.-): Epicondilite Medial (M77.0); Epicondilite lateral (“Cotovelo de Tenista”); Mialgia (M79.1) XII - Outros transtornos especificados dos tecidos moles (M79.8) 1. 2. 3. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) Condições difíceis de trabalho (Z56.5) 1. 2. 1. 2. 3. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) Ritmo de trabalho penoso (Z56) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) 1. 2. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) 1. 2. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) XIII - Osteomalácia do Adulto induzida por drogas (M83.5) 1. Cádmio ou seus compostos (X49.-) (Quadro VI) 2. Fósforo e seus compostos (Sesquissulfeto de Fósforo) (X49.-; Z57.5) (Quadro XII) XIV - Fluorose do Esqueleto (M85.1) XV - Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose devida a drogas (M87.1); Outras Osteonecroses secundárias (M87.3) Flúor e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XI) 1. Fósforo e seus compostos (Sesquissulfeto de Fósforo) (X49.-; Z57.5) (Quadro XII) 2. Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) 3. Radiações ionizantes (Z57.1) (Quadro XXIV) 78 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 79 XVI - Osteólise (M89.5) (de falanges distais de quirodáctilos) XVII - Osteonecrose no “Mal dos Caixões” (M90.3) XVIII - Doença de Kienböck do Adulto (Osteocondrose do Adulto do Semilunar do Carpo) (M93.1) e outras Osteocondro-patias especificadas (M93.8) Cloreto de Vinila (X49.-; Z57.5) (Quadro XIII) “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) DOENÇAS DO SISTEMA GÊNITO-URINÁRIO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo XIV da CID-10) DOENÇAS Agentes etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional I - Síndrome Nefrítica Aguda (N00.-) II - Doença Glomerular Crônica (N03.-) III - Nefropatia túbulo-intersticial induzida por metais pesados (N14.3) IV - Insuficiência Renal Aguda (N17) V - Insuficiência Renal Crônica (N18) VI - Cistite Aguda (N30.0) VII - Infertilidade Masculina (N46) Hidrocarbonetos alifáticos halogenados nefrotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI) 1. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 2. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 3. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) Hidrocarbonetos alifáticos halogenados nefrotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Chumbo ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) Aminas aromáticas e seus derivados (X49.-; Z57.5) 1. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 2. Radiações ionizantes (W88.-: Z57.1) (Quadro XXIV) 3. Chlordecone (X48.-; Z57.4) 4. Dibromocloropropano (DBCP) (X48.-; Z57.4 e Z57.5) 5. Calor (trabalho em temperaturas elevadas) (Z57.6) TRAUMATISMOS, ENVENENAMENTOS E ALGUMAS OUTRAS CONSEQÜÊNCIAS DE CAUSAS EXTERNAS, RELACIONADOS COM O TRABALHO (Grupo XIX da CID-10) DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL I - Efeitos tóxicos de Solventes Orgânicos (T52.-): Álcoois (T51.8) e Exposição ocupacional a agentes Cetonas (T52.4); Benzeno, Tolueno e Xileno (T52.1 e T52.2); Derivados tóxicos em outras indústrias (Z57.5) halogenados dos Hidrocarbonetos Alifáticos e Aromáticos (T53): Tetracloreto de Carbono (T53.0); Clorofórmio (T53.1); Tricloroetileno (T53.2); Tetracloroetileno (T53.3); Dicloroetano (T53.4); Clorofluorcarbonos (T53.5); Outros derivados halogenados de hidrocarbonetos alifáticos (T53.6); Outros derivados halogenados de hidrocarbonetos aromáticos (T53.7); Derivados halogenados de hidrocarbonetos alifáticos e aromáticos, não especificados (T53.9); Sulfeto de Carbono (T65.4) II - Efeito tóxico de Substâncias Corrosivas (T54): Fenol e homólogos do fenol Exposição ocupacional a agentes (T54.0); Flúor e seus compostos (T65.8); Selênio e seus compostos (T56.8); tóxicos em outras indústrias (Z57.5) Outros compostos orgânicos corrosivos (T54.1); Ácidos corrosivos e substâncias ácidas similares (T54.2); Álcalis cáusticos e substâncias alcalinas similares (T54.3); Efeito tóxico de substância corrosiva, não especificada (T54.9). III - Efeito tóxico de Metais (T56): Arsênico e seus compostos (T57.0); Cádmio e seus compostos (T56.3); Chumbo e seus compostos (T56.0); Cromo e seus compostos (T56.2); Manganês e seus compostos (T57.2); Mercúrio e seus compostos (T56.1); Outros metais (T56.8); Metal, não especificado (T56.9). IV - Asfixiantes Químicos (T57-59): Monóxido de Carbono (T58); Ácido cianídrico e cianetos (T57.3); Sulfeto de hidrogênio (T59.6); Aminas aromáticas e seus derivados (T65.3) V - Praguicidas (Pesticidas, “Agrotóxicos”) (T60): Organofosforados e Carbamatos (T60.0); Halogenados (T60.1); Outros praguicidas (T60.2) VI - Efeitos da Pressão do Ar e da Pressão da Água (T70): Barotrauma Otítico (T70.0); Barotrauma Sinusal (T70.1); Doença Descompressiva (“Mal dos Caixões”) (T70.3); Outros efeitos da pressão do ar e da água (T70.8). Exposição ocupacional a agentes tóxicos em outras indústrias (Z57.5) Exposição ocupacional a agentes tóxicos em outras indústrias (Z57.5) Exposição ocupacional a agentes tóxicos na Agricultura (Z57.4) Exposição ocupacional a pressões atmosféricas anormais (W94.-; Z57.8) NOTAS: 1. A doença profissional ou do trabalho será caracterizada quando, diagnosticada a intoxicação ou afecção, se verifica que o empregado exerce atividade que o expõe ao respectivo agente patogênico, mediante nexo de causa a ser estabelecido conforme o disposto nos Manuais de Procedimentos Médico-Periciais em Doenças Profissionais ou do Trabalho, levando-se em consideração a correlação entre a doença e a atividade exercida pelo segurado. 2. O Instituto Nacional do Seguro Social adotará as providências necessárias para edição dos Manuais de Procedimentos Médico-Periciais em Doenças Profissionais ou do Trabalho, para aplicação a partir de 1º de setembro de 1999. 79 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 80 PORTARIA INTERMINISTERIAL MPAS/ MS Nº 2.998, DE 23 DE AGOSTO DE 2001 OS MINISTROS DE ESTADO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL E DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhes confere o art. 87, parágrafo único, inciso II, da Constituição Federal de 1998, e tendo em vista o inciso II do art. 26 da Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991, e o inciso III do art. 30 do Regulamento da Previdência Social - RPS, aprovado pelo Decreto nº 3.048, de 06 de maio de 1999, resolvem: Art. 1º As doenças ou afecções abaixo indicadas excluem a exigência de carência para a concessão de auxílio-doença ou de aposentadoria por invalidez aos segurados do Regime Geral de Previdência Social - RGPS: I - tuberculose ativa; II - hanseníase; III- alienação mental; IV- neoplasia maligna; V - cegueira VI - paralisia irreversível e incapacitante; VII- cardiopatia grave; VIII - doença de Parkinson; IX - espondiloartrose anquilosante; X - nefropatia grave; XI - estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); XII - síndrome da deficiência imunológica adquirida - Aids; XIII - contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada; e XIV - hepatopatia grave. Art. 2º O disposto no artigo 1º só é aplicável ao segurado que for acometido da doença ou afecção após a sua filiação ao RGPS Art. 3º O Instituto Nacional do Seguro Social - INSS adotará as providências necessárias à sua aplicação imediata. Art. 4º Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação. ROBERTO BRANT - Ministro da Previdência e Assistência Social JOSÉ SERRA - Ministro da Saúde Observações sobre esta questão, relevante para a realização de nossas perícias. Por ocasião de meu treinamento na APS continente – Florianópolis/ SC, nosso coordenador – MD Jani Wolff, foi enfático em estabelecer isenção apenas para os casos que preenchiam os 02 critérios, quais sejam, estar na lista e ter DID posterior ao ingresso no RGPS. Porém, muitos colegas presentes ao treinamento e outros com os quais debati este assunto tem a interpretação de que bastaria estar na lista de doenças isentáveis para registrar no SABI isenção de carência. Não é esta a minha interpretação, pois a Portaria Interministerial transcrita acima é, a meu ver, bastante clara. Para dar isenção de carência, temos que avaliar: 1º A doença ou afecção está na lista? Caso negativo, não há isenção; Caso afirmativo, ver item 2º; 2º DID posterior ao ingresso no RGPS? Caso afirmativo, assinalar isenção; Caso negativo, ou seja, DID anterior ao ingresso no RGPS, não há isenção, mesmo estando na lista. 80 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 81 Aposentadoria especial no Brasil – tópicos. A aposentadoria especial foi estabelecida a partir de 05 de setembro de 1960 com a finalidade de evitar exposição prolongada do trabalhador a atividades nocivas à sua saúde e/ ou integridade física. Ao longo deste tempo, tratam deste assunto os Decretos 53.831, de 25/03/1964, Decreto 83.080, de 24/01/1979, Decreto 2.172, de 05/03/1997 e Decreto 3.048, de 07/05/1999. Mais recentemente, a Orientação Interna 187. A seguir, coloquei alguns agentes e seu enquadramento ao longo do tempo. AGENTE B - trabalhadores da saúde Critério Tempo insalubre 25 B - Autópsias, patol. insalubre 25 B - Isolamentos insalubre 25 B - Lixo, esgoto insalubre 25 B - Veterinárias insalubre 25 F - Eletricidade perigosos 25 F - Frio insalubre 25 F - Pressão Anormal insalubre 25 F - Ruído > 80 dBA insalubre 25 F - Ruído > 90 dBA insalubre 25 F - RX insalubre 25 F - Soldagens insalubre 25 F - Umidade insalubre 25 F - Vibrações insalubre 25 F -Calor insalubre 25 Pr - Bombeiros perigosos 25 Pr - Caçadores perigosos 25 Pr - Chapeadores insalubre 25 Pr - Dentista insalubre 25 Pr - Eletrecistas perigosos 25 Pr - Engenheiros insalubre 25 Pr - Estivadores Pr - Farmacêuticos/ bioq. perigosos 25 insalubre 25 Pr - Fundidores insalubre 25 1960 - 1979 Decreto 53831 xxxx Decreto 53831 Decreto 3048 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Não. Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Não. Decreto 53831 1979 até 28/04/1995 Decreto 83080 - II Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Decreto 3048 Decreto 83080 - I Decreto 53831 Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I 1995 até 05/03/1997 Decreto 83080 - II Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I 1997 até 06/05/1999 > 07/05/1999. Não. Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 3048 Não. Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Não. Não. Não. Não. Não. Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Não. Decreto 3048 Não. Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Decreto 53831 Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 53831 Decreto 83080 - II Decreto 53831 Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Não. Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I Não. Não. Decreto 53831 Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I Não. Decreto 2172 Decreto 2172 Não. Decreto 3048 Decreto 3048 Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Decreto 3048 Decreto 83080 -I Decreto 53831 Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I xxxx Decreto 3048 Decreto 3048 81 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 82 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Pr - Gráficos Pr - Guardas empreg. insalubre 25 perigosos 25 Pr - Investigadores perigosos 25 Pr - Médicos insalubre 25 Pr - Enfermeiros insalubre 25 Pr - Técnicos RX. insalubre 25 Pr - Motoristas - aux. Pr - Motoristas cobr. Pr - Motoristas caminhão Pr - Motoristas ônibus penoso 25 penoso 25 penoso 25 penoso 25 Pr - Pescadores Pr - Pintores a pistola perigosos 25 insalubre 25 Pr - Podologistas insalubre 25 Pr - Professores penoso 25 Pr - Químicos insalubre 25 Pr - Radioamadores insalubre 25 Pr - Soldadores insalubre 25 Pr - Telefonista insalubre 25 Pr - Telegrafista insalubre 25 Pr - Tintureiros insalubre 25 Pr - Toxicologistas insalubre 25 Pr - Trab. Agropec. insalubre 25 Pr - Trab. Edifícios perigosos 25 Pr - Trab. Florestal perigosos 25 Pr - Trab. Pedreiras insalubre 25 Pr - Trab. Túneis insalubre 20 Pr - Transp. Aéreo Pr - Transp. Ferroviário perigosos 25 insalubre 25 Pr - Transp. Fluvial insalubre 25 Não. Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Pr - Veterinários insalubre 25 Não. Decreto 83080 - II Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 83080 - II Decreto 53831 Decreto 83080 - II Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Decreto 83080 - II Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. Não. 82 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected] 83 Q - Arsênio insalubre 20/25 Decreto 53831 Decreto 83080 - I Decreto 83080 -I Q - Asbseto insalubre 20 Não. Não. Não. Q - Benzeno insalubre 25 Q - Berílio insalubre 25 Não. Decreto 53831 Não. Decreto 83080 - I Não. Decreto 83080 -I Q - Bromo insalubre 25 Q - Cádmio insalubre 25 Não. Decreto 53831 Não. Decreto 83080 - I Não. Decreto 83080 -I Q - Carvão insalubre 25 Q - Chumbo insalubre 20/25 Não. Decreto 53831 Não. Decreto 83080 - I Não. Decreto 83080 -I Q - Cloro insalubre 25 Não. Não. Não. Q - Iodo insalubre 25 Não. Não. Não. Q - Níquel insalubre 25 Q -Cromo insalubre 25 Q -Fósforo insalubre 20/25 Q -Manganês insalubre 25 Q -Mercúrio insalubre 20 Q -Poeiras Minerais insalubre 15/25 Q -Solventes insalubre 25 Não. Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Decreto 53831 Não. Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Decreto 83080 - I Não. Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I Decreto 83080 -I Q - Óleo mineral. insalubre 25 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 2172 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 Decreto 3048 83 MD Cláudio Luís Friedrich – Perito Médico do INSS – APS Santa Rosa (RS) (55) 8117 9206 – [email protected] – [email protected]
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