3 Tarifwechsel - Generali Versicherungen

Bestandsrichtlinien – 3 Tarifwechsel
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Tarifwechsel
Ein Tarifwechsel liegt vor, sofern für eine Versicherte Person einerseits ein oder mehrere Tarife
beendet werden sollen. Gleichzeitig sollen andererseits zum selben Zeitpunkt ein oder mehrere
Tarife neu beginnen. Zur Beantragung eines Tarifwechsels ist stets ein Änderungsantrag zu
verwenden.
Es ist zu unterscheiden, ob ein Tarifwechsel innerhalb einer Tarifart (gleichartiger
Versicherungsschutz) oder aber zwischen zwei unterschiedlichen Tarifarten (nicht gleichartiger
Versicherungsschutz) vorgenommen werden soll. Es sind folgende Tarifarten zu unterscheiden:
-
Krankheitskostenvollversicherungstarife (inklusive Beihilfetarife)
Krankheitskostenzusatzversicherungen
Krankenhaustagegeldversicherungen
Krankentagegeldversicherungen
Pflegegeldversicherungen
Pflegepflichtversicherung
Beitragsentlastungskomponenten (EBE, EBE63)
In §204 VVG wird dem Kunden ein Wechselrecht zwischen gleichartigen Tarifen eingeräumt. In
§199 (2) VVG wird darüber hinaus ein Wechselrecht für einen Spezialfall des §204 VVG
beschrieben (Wegfall von Beihilfeleistungen). Beide Paragraphen sind bindend für die Central, d.h.
es darf nicht zum Nachteil des Kunden von den Regelungen abgewichen werden.
3.1
Unisex
Seit dem 21.12.2012 darf die Central im Neugeschäft nur noch Tarife anbieten, deren Beiträge
nicht nach dem Geschlecht differenziert kalkuliert werden (Unisextarife). Somit führte die Central
Tarife, deren Beiträge nach dem Geschlecht differenziert sind (Bisextarife), für den Neuzugang nur
noch bis zum 20.12.2012. Für den Neuzugang ab 21.12.2012 sind ausschließlich Unisextarife
wählbar. Bezüglich des Tarifwechselrechts zwischen diesen beiden Tarifwelten (Bisex, Unisex)
gelten folgende Regelungen:
•
•
•
•
3.2
Ein Wechsel von einem Unisextarif in einen Bisextarif (egal ob gleichartig oder nicht) ist
ausgeschlossen.
Ein Wechsel zwischen nicht gleichartigen Tarifen ist nur dann möglich, wenn der Zieltarif
ein Unisextarif ist. Dies gilt insbesondere bei jedem Wechsel von der
Krankheitskostenvollversicherung in die Krankheitskostenzusatzversicherung sowie
umgekehrt von der Krankheitskostenzusatzversicherung in die
Krankheitskostenvollversicherung. Letzteres gilt auch dann, wenn der Wechsel via
Optionsrecht durchgeführt wird.
Ein Wechsel aus einem Bisextarif in einen gleichartigen Tarif kann sowohl in Bisex- als auch
in Unisextarife erfolgen. Gleiches gilt, wenn bei einem Wechsel ausschließlich
Leistungsbereiche abgegeben werden (Bsp: Wechsel von GP1 nach vitaZ1).
Schließt ein Bestandskunde einen neuen Leistungsbereich ab, so ist dies nur in einem
Unisextarif möglich.
Tarifwechsel bei nicht gleichartigem Versicherungsschutz
Bei Tarifwechsel zwischen nicht gleichartigen Tarifen erfolgt eine Risikoprüfung wie im Neugeschäft.
Die Risikoprüfung enthält auch eine Bonitäts- und Berufsprüfung, sofern der aufnehmende Tarif
-
ein Krankheitskostenvollversicherungstarif oder
ein Krankheitskostenzusatztarif mit Optionsrecht auf die Vollversicherung
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Stand: 01.07.2013
Bestandsrichtlinien – 3 Tarifwechsel
ist. Bei der Bonitätsprüfung gilt dabei folgende Besonderheit: Sofern der Kunde mindestens seit 24
Monaten bei der Central versichert ist und zum Zeitpunkt der Beantragung des Tarifwechsels
keinerlei Beitragsrückstand aufweist, so bleibt ein zu niedriges Bonitätsscoring unberücksichtigt.
Bisher gebildete Rückstellungen werden beim Wechsel zwischen nicht gleichartigen Tarifen nur bei
Wechsel von der Krankheitskostenzusatzversicherung in die Krankheitskostenvollversicherung und
umgekehrt angerechnet. Bei allen anderen Konstellationen erfolgt keinerlei Anrechnung von bisher
gebildeten Rückstellungen.
3.3
Wechsel von der Krankheitskostenvollversicherung in die
Krankheitskostenzusatzversicherung ohne Optionsrecht:
Voraussetzung zur Durchführung des Tarifwechsels ist, dass zum Zeitpunkt der Beantragung des
Wechsels keinerlei Beitragsverzug besteht. Andernfalls ist ein derartiger Tarifwechsel nur dann
möglich, wenn die Central die Forderung noch nicht an ein Inkassounternehmen übergeben hat. In
diesem Fall ist eine Ratenzahlungsvereinbarung bezüglich der offenen Beiträge mit dem
Antragsteller zu schließen. Die zur Ratenzahlung festgelegte Frist zur Tilgung des
Beitragsrückstandes darf dabei einen Zeitraum von 6 Monaten nicht überschreiten.
- Ambulante bzw. stationäre Leistungen, Risikobeurteilung:
Die Frage, ob bei einem solchen Tarifwechsel eine neue Gesundheitsprüfung anfällt, wird durch die
folgende Tabelle für die wichtigsten Voll- bzw. Zusatztarife mit ambulanten bzw. stationären
Leistungen entschieden:
>>Wechselmatrix kann in der Kapitelübersicht ausgedruckt werden<<
Findet keine neue Gesundheitsprüfung statt, werden bisher in der Voll-KV vereinbarte
Erschwernisse (Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse) entsprechend in den neuen
Versicherungsschutz übernommen. Wartezeiten sind nicht zu erfüllen. Der Tarifwechsel ohne
Risikoprüfung kann nur gleichzeitig mit dem Anzeigen des Eintritts der Versicherungspflicht bzw.
dem Anspruch auf Familienversicherung bei der Central beantragt und muss zeitgleich zum Eintritt
der Versicherungspflicht bzw. dem Beginn des Anspruchs auf Familienversicherung durchgeführt
werden. Die beiden vorgenannten Ereignisse sind innerhalb von 3 Monaten nach deren Eintritt
nachzuweisen.
Findet eine neue Gesundheitsprüfung statt, so kann deren Ergebnis wie im Neugeschäft auch eine
Ablehnung des Tarifwechsels sein (Beispiel: Wechsel von ECOline-Tarifen in Krankheitskostenzusatztarife mit stationären Wahlleistungen). Kommt der Tarifwechsel mit Gesundheitsprüfung zu
Stande, so sind für den hinzukommenden Teil (Mehrleistungen) die allgemeinen und besonderen
Wartezeiten zu erfüllen.
- Zahnleistungen, Risikobeurteilung:
Sofern im bisherigen Versicherungsschutz der Vollversicherung Leistungen für Zahnbehandlung zu
100% und Zahnersatz zu mindestens 50% abgesichert waren (bei Beihilfeversicherten inklusive der
Leistungen der Beihilfe), verzichtet die Central auf eine Risikoprüfung bei der Wahl eines
Krankheitskostenzusatztarifes mit Leistungen für Zahnbehandlung und/oder Zahnersatz. Sofern der
Krankheitskostenzusatztarif Leistungen für Kieferorthopädie enthält, ist ein Tarifwechsel ohne
Risikoprüfung nur dann möglich, sofern auch bisher in der Vollversicherung Versicherungsschutz
für Kieferorthopädie bestanden hat. Der Tarifwechsel ohne Risikoprüfung kann nur gleichzeitig zum
Eintritt der Versicherungspflicht bzw. dem Anspruch auf Familienversicherung durchgeführt
werden. Die beiden vorgenannten Ereignisse sind innerhalb von 3 Monaten nach deren Eintritt
nachzuweisen.
- Anwartschaft:
Unabhängig davon, ob der Kunde eine Krankheitskostenzusatzversicherung wählt oder nicht kann
für die Dauer der Versicherungspflicht in der GKV bzw. dem Anspruch auf Familienversicherung die
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Stand: 01.07.2013
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bisher bestehende Krankheitskostenvollversicherung ganz oder teilweise auf Anwartschaft
fortgeführt werden. Die Anwartschaft muss dabei zeitgleich mit dem Anzeigen des Eintritts der
Versicherungspflicht in der GKV bzw. dem Anspruch auf Familienversicherung beantragt werden.
Eine neue Gesundheitsprüfung entspringt hieraus grundsätzlich nicht.
Beispiel 1: Der Kunde ist bisher nach Tarif V323 versichert und wird versicherungspflichtig. Nun
kann er ohne erneute Gesundheitsprüfung seinen Versicherungsschutz nach Tarif GP2 umstellen,
sofern er auf das Optionsrecht verzichtet (vgl. Wechselmatrix Voll- nach Zusatz-KV) sowie eine
Anwartschaft auf den Tarif V323 weiterführen.
Beispiel 2: Der Kunde ist bisher nach V232 versichert und beantragt eine Anwartschaft auf den
Tarif V232 und den Tarifwechsel in Tarif vitaS1. Es ist gemäß der Wechselmatrix von Voll-KV nach
Zusatz-KV eine neue Gesundheitsprüfung durchzuführen.
3.4
Wechsel von der Krankheitskostenvollversicherung in die
Krankheitskostenzusatzversicherung mit Optionsrecht:
Sofern der bisherige Tarif der Voll-KV ein ECO-Line-Tarif ist, findet stets eine erneute
Gesundheitsprüfung statt.
Beispiel: Der Kunde ist bisher nach Tarif V232 versichert und wird versicherungspflichtig. Nun
möchte er seinen Versicherungsschutz nach Tarif vita A2, S3 und Z2 inklusive Optionsrecht
fortführen. Gemäß Wechselmatrix Voll- nach Zusatz-KV ist eine erneute Gesundheitsprüfung
erforderlich.
Praxis-Tipp: Soll eine Gesundheitsprüfung vermieden werden, kann auch ein Verzicht auf die
Option vereinbart werden. Im o.g. Beispiel wäre der Wechsel von V232 in Tarif vita A2, S3 und Z2
ohne Optionsrecht ohne erneute Gesundheitsprüfung möglich.
3.5
Fristen für die Beantragung einer Anwartschaft bzw. eines
Wechsels in die GKV-Zusatzversicherung ohne Risikoprüfung
Die Anwartschaft gemäß 3.2 sowie ein Wechsel in die Krankheitskostenzusatzversicherung gemäß
3.2. bzw. 3.3 ohne erneute Gesundheitsprüfung kann bis zu drei Monate nach Eintritt der
Versicherungspflicht beantragt werden. Dies gilt auch dann, wenn die Vollversicherung aufgrund
des Eintritts der Versicherungspflicht bereits gekündigt wurde. Voraussetzung ist, dass der Beginn
der Anwartschaft bzw. der Krankheitskostenzusatzversicherung nahtlos an das Ende der Voll-KV
anschließt – ggf. auch rückwirkend.
3.6
Anrechnung der Zahnstaffel bei Wechsel zwischen Krankheitskostenvollversicherung und GKV-Zusatzversicherung (in beide
Richtungen)
Entgegenkommenderweise wird die Vorversicherung auf die Zahnstaffel des Zieltarifs angerechnet,
sofern beide Tarife Leistungen im Zahnbereich vorsehen. Die Berücksichtigung der Vorversicherung
erfolgt hinsichtlich Zeit und Leistung, d.h. der Kunde wird so gestellt, als wäre er von Anfang an im
Zieltarif versichert gewesen. Dabei wird die durchlaufene Zeit sowie die von der Central im
vorherigen Tarif erstattete Leistung angerechnet.
3.7
Tarifwechsel bei gleichartigem Versicherungsschutz
Sofern der aufnehmende Tarif keine Mehrleistungen gegenüber dem abgebenden Tarif hat und
beide Tarife dieselbe Grundjustierung bezüglich der Risikoeinstufung haben, erfolgt keine
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Stand: 01.07.2013
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Risikoprüfung. Bisher vereinbarte Erschwernisse (Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse) werden
entsprechend in den neuen Versicherungsschutz übernommen.
Sofern der aufnehmende Tarif Mehrleistungen gegenüber dem abgebenden Tarif hat, erfolgt eine
Gesundheitsprüfung.
Sofern der aufnehmende Tarif eine höhere Grundjustierung bezüglich der Risikoeinstufung hat, so
erfolgt eine Neubewertung des gesundheitlichen Risikos auf Basis des Gesundheitszustandes bei
ursprünglichem Versicherungsbeginn. Bei der Central gibt es eine solche Konstellation nur in der
Vollversicherung: Bei Wechsel aus Tarifen der Vollversicherung mit normaler Risikojustierung in die
Tarife mit besonderer Risikojustierung sind bestehende Risikozuschläge grundsätzlich zu erhöhen
(„Top-Zuschlag“).
Die Tarife mit besonderer Risikoprüfung sind: Central.privat, Central.vario, comfort-Tarife, CVReihe, KJL.
Grundsätzlich gilt bei Tarifwechseln innerhalb der Vollversicherung, dass – unabhängig davon ob
durch den Tarifwechsel Mehrleistungen versichert werden sollen oder nicht - keine Berufs- oder
Bonitätsprüfung vorgenommen werden kann.
3.8
Anrechnung Zahnstaffel bei Tarifwechsel mit gleichartigem
Versicherungsschutz
Bei einem Tarifwechsel zwischen Tarifen mit Leistungen im Zahnbereich wird die Vorversicherung
auf die Zahnstaffel des Zieltarifs angerechnet. Dies gilt sowohl bei Umstellungen innerhalb der Vollbzw. Zusatzversicherung. Die Berücksichtigung der Vorversicherung erfolgt hinsichtlich Zeit und
Leistung. D.h. der Kunde wird hinsichtlich der Zahnstaffel so gestellt, als wäre er von Anfang an
nach dem Zieltarif versichert gewesen, wobei eingereichte Zahnrechnungen berücksichtigt werden.
3.9
Tarifwechsel bei Reduzierung oder Wegfall des Beihilfeanspruchs
Reduziert sich bei einem Beihilfeversicherten der Beihilfeanspruch, so hat dieser per Gesetz das
Recht, den weggefallenen Leistungsteil der Beihilfe ohne erneute Risikoprüfung und Wartezeiten im
Rahmen der Krankheitskostentarife abzusichern, die für Beihilfeversicherte bei der Central zur
Verfügung stehen. Eine solche Hinzuversicherung/Tarifwechsel ist stets ohne erneute
Gesundheitsprüfung möglich, sofern der Beihilfeberechtigte dies innerhalb von 6 Monaten nach
Wirksamwerden der Änderung beantragt. Die Änderung des Beihilfeanspruchs ist stets
nachzuweisen. Sollen bei diesem Anlass überdies Leistungen hinzuversichert werden, die nicht vom
wegfallenden Beihilfeanspruch umfasst waren, so ist hierfür eine neue Gesundheitsprüfung
notwendig.
Fällt der Beihilfeanspruch komplett weg, so ist der bisher Beihilfeversicherte berechtigt, ohne
erneute Risikoprüfung in einen Vollversicherungstarif mit 100%-Leistung ohne erneute
Risikoprüfung und Wartezeiten zu wechseln. Dabei gibt es jedoch folgende Beschränkungen im
stationären Bereich:
a) Es bestand zusammen mit den Leistungen der Beihilfe bisher keine 100%-Absicherung von
stationären Wahlleistungen
>>
Es kann nur ein Krankheitskostenvollversicherungstarif ohne stationäre Wahlleistungen
gewählt werden.
b) Es bestand zusammen mit den Leistungen der Beihilfe bisher eine 100%-Absicherung der
stationären Chefarztbehandlung sowie dem Zweibettzimmer >>
Es kann maximal ein Krankheitskostenvollversicherungstarif mit Chefarztbehandlung und
Absicherung des Zweibettzimmers gewählt werden.
Bisher vereinbarte Erschwernisse (Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse) werden entsprechend in
den neuen Versicherungsschutz übernommen
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Stand: 01.07.2013
Bestandsrichtlinien – 3 Tarifwechsel
Wird erstmalig nach dem Abschluss von Beihilfetarifen bei der Central eine Erwerbstätigkeit
aufgenommen, ohne dass Versicherungspflicht in der GKV eintritt, so gilt überdies:
Wird für den bisher Beihilfeberechtigten die nahtlose Fortführung der Vollversicherung bei der
Central gemäß § 199 VVG beantragt, so gewährt die Central den Abschluss einer
Krankentagegeldversicherung bis zur Höhe des Nettoeinkommens, maximal jedoch 100 €
Tagessatz, ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten. Die tarifliche Karenzzeit darf dabei
42 Tage bei Angestellten und 21 Tage bei Selbständigen nicht unterschreiten. In der
Vollversicherung vereinbarte Erschwernisse (Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse) werden in der
Krankentagegeldversicherung entsprechend übernommen.
3.10 Tarifwechsel via Optionsrecht
Es gelten die im jeweiligen Optionstarif hinterlegten Regelungen.
Klarstellung zur Ausgestaltung des Optionsrechtes im Tarif KEH bzw. Tarif (E)KE:
Alle nach Tarif KEH bzw. (E)KE versicherten Personen, für die mit dem Abschluss des derzeit
versicherten Tarifs erstmalig bei der Central ein Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen
wurde, haben 37 bzw. 61 Monate nach Versicherungsbeginn ein Optionsrecht - unabhängig davon,
ob sie VN, mitversicherte erwachsene Person oder mitversichertes Kind sind.
Darüber hinaus haben alle nach Tarif KEH bzw. (E)KE mitversicherten Personen, für die erstmalig
bei der Central ein Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen wurde, ein Optionsrecht immer
zu dem Zeitpunkt, zu dem der VN eines hat (für den Fall unterschiedlicher VP-Beginne). In diesem
Fall gilt jedoch, dass ein Wechsel für die mitversicherte Person nur dann erfolgen kann, sofern der
VN ebenfalls wechselt. Der Zieltarif der mitversicherten Person darf dabei nicht höher oder
umfassender sein als der des VN.
3.11 Berechnung der Selbstbeteiligung bei unterjährigem Tarifwechsel
Es ist vertraglich geregelt, dass sich die tarifliche Selbstbeteiligung (SB) bei unterjährigem
Versicherungsbeginn bei der Central anteilig reduziert. Endet die Versicherung bei der Central für
einen Tarif mit Selbstbeteiligung während des laufenden Kalenderjahres, verringert sich die
Selbstbeteiligung jedoch nicht.
Ändert der Versicherte seinen Vertrag im Laufe des Kalenderjahres, erfolgt die Abrechnung nach
dem Tarif, der zum Zeitpunkt der Behandlung bestand. Dabei sind drei Fallkonstellationen zu
unterscheiden:
1. Fall: Der Ausgangs- und der Zieltarif haben dieselbe SB:
Über das gesamte Kalenderjahr fällt die in beiden Tarifen vereinbarte SB an.
Beispiel zum 1. Fall: Wechselt ein Versicherter unterjährig vom Tarif EKN1000 in den Tarif
central.comfort3 mit einer SB von 1350 Euro, so trägt der Versicherte einen Selbstbehalt von bis
zu 1350 Euro SB in dem Jahr.
2. Fall: Der Ausgangstarif hat eine höhere SB als der Zieltarif (Reduktion der SB):
Für Behandlungen bis zum Umstellungszeitpunkt ist die SB in voller Höhe zu erfüllen. Erst ab dem
Umstellungstermin reduziert sich die SB auf den im Zieltarif vereinbarten Betrag. Im gesamten
Kalenderjahr trägt der Versicherte höchstens die SB des Ausgangstarifs. Überschreitet die bis zum
Umstellungstermin einbehaltene SB die SB des Zieltarifs, fällt nach der Umstellung für den Rest des
Jahres keine SB mehr an. Werden lediglich Kostenbelege für Behandlungen ab dem
Umstellungsdatum eingereicht, wird nur die SB des Zieltarifs einbehalten.
Beispiel zum 2. Fall: Wechselt ein Versicherter zum 01.09. vom Tarif EKN1000 in den Tarif EKN250,
so trägt der Versicherte vom 01.01. bis zum 31.08. höchstens 1350 Euro und vom 01.09. bis zum
31.12. maximal 325 Euro SB. Im gesamten Jahr wird die SB jedoch nie 1350 Euro überschreiten.
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Stand: 01.07.2013
Bestandsrichtlinien – 3 Tarifwechsel
Ein Versicherter, der bis zur Umstellung keine Behandlungen hat und dann nach dem 01.09.
Behandlungen in Anspruch nimmt, muss maximal einen Eigenanteil in Höhe von 325 Euro
erbringen. Hat ein Versicherter dagegen beispielsweise 800 Euro SB im Tarif EKN1000 bis zum
Umstellungszeitpunkt getragen, so steht für den Rest des Jahres keine SB mehr an (denn die
bisherigen 800 Euro Eigenanteil überschreiten die SB des Zieltarifs).
3. Fall: Der Ausgangstarif hat eine niedrigere SB als der Zieltarif (Erhöhung der SB):
Da für das gesamte Kalenderjahr mindestens eine SB in Höhe der SB des Ausgangstarifs bestand,
reduziert sich dieser Betrag nicht. Die SB ab dem Umstellungsdatum errechnet sich anteilig aus der
Dauer des Versicherungsschutzes nach dem Ausgangstarif und dem Zieltarif. Dazu wird der
jeweilige Betrag der SB durch 12 geteilt und mit der Anzahl der Monate multipliziert, für die im
Kalenderjahr der entsprechende Versicherungsschutz bestand und die daraus resultierenden Werte
addiert. Den so erhaltenen Betrag wird der Versicherte maximal im Kalenderjahr der Umstellung an
SB tragen. Für Behandlungen bis zum Zeitpunkt der Umstellung ist maximal die SB des
Ausgangstarifs zu tragen.
Beispiel zum 3. Fall: Wechselt ein Versicherter zum 01.07. von Tarif EKN250 in den Tarif CV3N500,
so beteiligt sich der Versicherte bis zum 30.06. mit höchstens 325 Euro an den Behandlungskosten.
Ab dem 01.07. fällt maximal die Durchschnitts-SB an. Diese berechnet sich wie folgt:
Tarif EKN250 (325 Euro SB): 325/12 x 6
= 162,50 Euro
Tarif CV3N500 (700 Euro SB): 700/12 x 6
= 350 Euro (+)
= 512,50 Euro
Diese 512,50 Euro begrenzen die SB für das ganze Kalenderjahr.
Hat der Versicherte also bis zum 30.06. bereits 325 Euro Selbstbeteiligung getragen, stehen für
den Rest des Jahres nur noch 187,50 Euro SB aus.
3.12 Besonderheiten bei Ausbildungstarifen
Entfällt die Voraussetzung a) für den „Reduzierten Beitrag für Personen in der Ausbildung“ gemäß
Abschnitt J des Tarifs central.privat (Tarif central.privatA), kann die Versicherung zum reduzierten
Beitrag für Personen in der Ausbildung bis zu 12 Monate lang fortgeführt werden, sofern und
solange die Voraussetzungen b) bis d) weiterhin vorliegen. Die Fortführung der Versicherung zum
reduzierten Beitrag für Personen in der Ausbildung ist innerhalb eines Monats nach Wegfall der
Voraussetzung a) zu beantragen. Für die Beantragung ist die Zusätzliche Vertragsbedingung
VE 393 zu verwenden.
Beamtenanwärter in Unisextarifen, die nach der Ausbildung nicht direkt verbeamtet werden,
benötigen für die Übergangszeit eine Vollversicherung. Es erfolgt ein Wechsel vom
Beamtenanwärtertarif in den Tarif central.privatA in Verbindung mit der Zusätzlichen
Vertragsbedingung (VE 393) für den Tarif central.privatA. Sofern der Tarif central.privatA
Mehrleistungen gegenüber dem Beamtenanwärtertarif hat (Tarif KBEAU), erfolgt eine
Gesundheitsprüfung. Der Versicherungsschutz im Tarif central.privatA ist befristet auf maximal 12
Monate.
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Stand: 01.07.2013