Uterus septus – neue Erkenntnisse zu einer bekannten

DIAGNOSTIK + THERAPIE
DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER INFERTILITÄT
Uterus septus – neue Erkenntnisse
zu einer bekannten Fehlbildung
F. Nawroth1, C. Nawroth2, D. Foth3, T. Römer4
Zum Uterus septus/subseptus – einer lange bekannten uterinen Fehlbildung – existieren zahlreiche Untersuchungen, die
bereits viele Fragen beantwortet haben. Aber über verschiedene
Zusammenhänge konnten wir auch weiterhin nur spekulieren.
Im Folgenden werden einige neue Studien dargestellt und
in das vorhandene Wissen über die Erkrankung und deren
Therapiekonzept eingeordnet sowie Überlegungen zum individuellen Management der Erkrankung angestellt.
Das uterine Septum stellt ein relevantes Abortrisiko dar (1, 20), wobei
der Quotient aus der Länge des Septums und der Länge des Restcavums
ein unabhängiger Risikofaktor ist
(20). In einer Untersuchung an 92
Patientinnen sank die Abortrate von
68,5% präoperativ auf 14,3% nach
hysteroskopischer Septumdissektion
(8). In einer Metaanalyse von 709 Patientinnen fiel sie von 88,9% auf
8,2% (19).
Pathophysiologische
Erklärungen für das
erhöhte Abortrisiko
Als Erklärung für den Zusammenhang
zwischen Septum und Abortrate wurde neben der mechanischen Beeinflussung der Schwangerschaft auch
eine mögliche Minderperfusion des
Septums diskutiert, die zu suboptimalen Nidationsbedingungen am
Septum führen könnte. Beweise für
diese Theorie standen lange aus.
Kürzlich verglich eine Studie drei ver-
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FRAUENARZT n 51 (2010) n Nr. 2
Das uterine Septum
als Sterilitätsursache
schiedene VEGF(Vascular Epithelial
Growth Factor)-Rezeptoren im Endometrium des Septums und der lateralen Uteruswand von zwölf Frauen mit wiederholten Aborten sowie
im Endometrium von zwölf unauffälligen Uteri. Dabei zeigten sich im
Endometrium des Septums signifikant weniger VEGF-Rezeptoren als im
lateralen Endometrium und den Kontrollen. Das laterale Endometrium im
septierten Uterus sowie das Endometrium der Kontrollen unterschieden sich nicht (17). In einer weiteren aktuellen Studie wurden durch
dreidimensionale Dopplersonographie sowie histologische Untersuchung der Septen von 65 Patientinnen unterschiedliche Vaskularisationstypen beschrieben (3). Die beiden genannten Arbeiten lieferten
erstmals konkrete Hinweise für eine
gestörte Angiogenese, die bisher nur
vermutet wurde, und eine daraus re-
Ob das Septum per se eine Sterilitätsursache darstellt, war lange Inhalt der Kontroverse vor allem bei
primärer Sterilität. Wir präferierten
2001 aufgrund der niedrigen
Komplikationsrate der hysteroskopischen Septumdissektion und der resultierenden Senkung des Abortrisikos auch im primär sterilen Kollektiv – trotz fraglicher Kausalität als
Sterilitätsursache – die „großzügige“ Operationsindikation (9). Mittlerweile gibt es weitere Daten, die
diese Empfehlung rechtfertigen. Zwei
prospektive Untersuchungen zeigten,
dass Frauen mit einem Uterusseptum
und idiopathischer Sterilität von der
Septumdissektion profitieren (7, 15)
(s. Tab. 1).
Uterusseptum und
Endometriose
Seit langem wird postuliert, dass lediglich obstruktive Uterusfehlbildungen häufiger mit einer Endome-
Schwangerschaftsraten nach Septumdissektion
bei idiopathischer Sterilität
1 Amedes
Gruppe, Standort Hamburg, Fertility Center Hamburg
2 Diakonie-Klinikum Hamburg,
Krankenhaus Elim, Frauenklinik
3 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
4 Evangelisches Krankenhaus
Weyertal Köln
sultierende mögliche negative Beeinflussung der Nidationsbedingungen am Septum.
Schwangerschaftsrate
nach 12 Monaten
Lebendgeburtenrate
Septumdissektion
(n=44)
Kontrollen
(n=132)
p
38,6%
(17/44)
20,4%
(27/132)
<0,05
34,1%
18,9%
<0,05
Tab. 1: Frauen mit einem Uterusseptum und idiopathischer Sterilität profitieren von einer
Septumdissektion (7).
In einer eigenen Studie fanden wir
beim Uterus septus (als nicht-obstruktive Fehlbildung) signifikant
häufiger eine Endometriose als bei
Kontrollen ohne Septum (12). Die
Koinzidenz von Uterus septus und
Endometriose liegt bei etwa 50%
(19). Da sich die Dysmenorrhoerate
in beiden Kollektiven nicht unterschied, sollte nach unserer Meinung
grundsätzlich sowohl bei einer obstruktiven als auch nicht-obstruktiven Uterusfehlbildung – vor allem
bei gleichzeitiger Sterilität – die
(möglicherweise häufiger) auftretende Endometriose in Erwägung gezogen und die Laparoskopie diskutiert werden.
„Kritische“ Septum- bzw.
Restseptumlänge?
Obwohl der oben bereits genannte
Quotient aus der Länge des Septums
und der Länge des Restcavums als
unabhängiger Risikofaktor für das
Abortrisiko beschrieben wurde (20),
scheint nach anderen Untersuchungen eher das alleinige Vorhanden-
sein eines Septums per se als dessen Länge bedeutsam zu sein. Beim
Vergleich von 1,3–1,5 cm gegenüber
>1,5 cm langen Septen zeigte sich
ein in gleicher Weise erhöhtes Abortrisiko, das in beiden Gruppen
nach der Dissektion auf das von Kontrollen ohne Uterusfehlbildung sank
(1).
Bei einer IVF nach hysteroskopischer
Korrektur eines Uterus subseptus waren die Abortraten im operierten Kollektiv denen in einer Kontrollgruppe
ohne uterine Anomalie vergleichbar
(14).
Kontrovers diskutiert wurde auch die
Frage, ab welcher Länge ein nach
Dissektion verbliebenes Restseptum
negativen Einfluss haben könnte.
Viele Jahre gab es nur eine Studie,
die sich mit der postoperativen Restseptumlänge und deren Einfluss auf
die Reproduktion beschäftigte (4).
Diese schlussfolgerte, dass eine Restlänge <1 cm keine Bedeutung hat.
In Analogie wurde bei der nicht operierten Patientin mit dieser Septumlänge argumentiert. Zehn Jahre
später zeigte eine ungarische
Arbeitsgruppe, dass diese Aussage
wahrscheinlich nicht aufrecht erhalten werden kann (6). Verglichen die Autoren Patientinnen mit
einem Restseptum (mediane Länge
0,76±0,3 cm) und Re-Dissektion mit
nicht erneut operierten Frauen (medianes Restseptum 1,75±0,9 cm),
lag die Schwangerschafts- und Geburtenrate im re-dissezierten Kollektiv signifikant höher und war den
Frauen ohne Restseptum nach der
ersten hysteroskopischen Dissektion
vergleichbar.
Ob es nach einer Septumdissektion
einer definierten „Heilungsphase“ vor
einer erneuten spontanen Schwangerschaft oder aktiven Kinderwunschbehandlung bedarf, wird kritisch diskutiert. In einem Vergleich
von Kollektiven, bei denen postoperativ in unterschiedlichen zeitlichen
Intervallen eine ICSI erfolgte, war
kein Einfluss auf die Therapieergebnisse nachweisbar (2) (s. Tab. 2).
Länge der Heilungsphase
nach Septumdissektion
Unabhängig davon ist zu überlegen,
ob man gerade vor einer erneuten
aufwändigen Kinderwunschtherapie
das Cavum uteri 1–2 Zyklen nach der
Septumdissektion durch eine Kontrollhysteroskopie (z.B. Mini-Hysteroskopie ohne Narkose) nachuntersucht (11). Motivation ist der Ausschluss eines Restseptums sowie
postoperativer Adhäsionen, wobei
fraglich ist, ob letztere z.B. durch eine passagere IUD-Einlage oder Hormonersatztherapie nach der Dissektion seltener auftreten (10). Insbesondere bei tiefreichenden oder sehr
breitbasigen Septen bzw. bei gleich-
DIAGNOSTIK + THERAPIE
triose einhergehen, wofür die vermehrte retrograde Menstruation verantwortlich sein könnte. Andererseits wurden aber auch nicht-obstruktive Fehlbildungen mit schweren Endometriosen und obstruktive
Anomalien ohne Endometriose publiziert (13).
Einfluss des Intervalls zwischen hysteroskopischer Septumdissektion und ICSI
auf das Therapieergebnis
Patientinnen (n)
Alter (Jahre)
transferierte Embryonen (n)
SS-Rate (%)
klinische SS-Rate (%)
Implantationsrate (%)
≤9 Wochen
10–16 Wochen
≥17 Wochen
p
133
32,1±0,4
3±0,1
52,6
45,8
21,1
93
31,9±0,5
3,1±0,1
52,6
43,1
17,6
56
33,4± 0,7
2,7±0,2
46,4
41,1
22,1
n.s
n.s
n.s
n.s
n.s
n.s
n.s. = nicht signifikant
Tab. 2: Wie lang die „Heilungsphase“ vor einer Schwangerschaft oder Kinderwunschbehandlung sein sollte, lässt sich bislang nicht eindeutig
sagen (2).
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zeitigem Vorliegen von intrauterinen
Adhäsionen (bedingt durch die wiederholten Abortkürettagen) sollte eine IUD-Einlage und Estrogenisierung
für drei Monate mit anschließender
Second-Look-Hysteroskopie erwogen
werden (19).
Septum und Verlauf
der Schwangerschaft
im 2./3. Trimenon
Interessant sind auch die aktuellen
Untersuchungen zum möglichen Einfluss eines Uterusseptums auf den
Schwangerschaftsverlauf im 2./3. Trimenon. Tomazevic et al. (21) beschrieben die in Tabelle 3 dargestellten Ergebnisse zum Einfluss sowohl
„kleiner“ (1,3–1,5 cm) als auch „großer“ (>1,5 cm) Septen.
Uterus septus completus
cum Vagina septa
Einer gesonderten Betrachtung bedarf der Uterus septus completus mit
Zervix- und Vaginalseptum, nicht zuletzt auch wegen der Besonderheiten seiner operativen Korrektur (18).
Eine retrospektive Studie (Vergleich
mit/ohne Metroplastik) schlussfolgerte, dass der komplett septierte
Uterus nicht häufiger mit einer primären Sterilität assoziiert ist und
den Schwangerschaftsverlauf nicht
beeinträchtigt (5). Der Autor empfahl daher keine Operation bei
asymptomatischen Patientinnen bzw.
vor einer ersten Schwangerschaft.
Bei Penetrationsproblemen wäre allerdings zu überlegen, ob man das
Vaginalseptum reseziert oder disseziert. Letztendlich sollte diese Überlegung aber auch grundsätzlich angestellt werden, um bei bestehendem Kinderwunsch den Spermien den
Zugang zu beiden Zervizes zu ermöglichen.
Andere Autoren hingegen empfahlen bei habituellen Aborten, aber
auch bei einer primären oder sekundären Sterilität die Resektion des
uterinen Septums unter simultaner
laparoskopischer Kontrolle (bei Er-
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Größe der Septen und Schwangerschaftsverlauf
Größe der
Septen
vor Resektion
nach Resektion
p
Frühgeburt
<37. SS-Woche
1,3–1,5 cm
>1,5 cm
33,9%
36,5%
7,2%
8,0%
<0,001
<0,001
Frühgeburt
<32. SS-Woche
1,3–1,5 cm
>1,5 cm
12,5%
15,0%
3,1%
2,9%
<0,001
<0,001
Gewicht <1.500 g
1,3–1,5 cm
>1,5 cm
10,7%
11,2%
3,1%
2,2%
<0,001
<0,001
Totgeburt/Tod unmittelbar postpartal
1,3–1,5 cm
>1,5 cm
8,0%
15,0%
0,7%
1,9%
<0,001
<0,001
Tab. 3: Einfluss kleiner (1,3–1,5 cm) und großer (>1,5 cm) Septen auf den Schwangerschaftsverlauf (21).
haltung des zervikalen Anteiles)
(22). Ein Argument waren die in ihrer Studie fehlenden intra- und postoperativen Komplikationen des Eingriffes. Durch das erhaltene zervikale Septum versprach man sich die
Vermeidung des Risikos einer Zervixinsuffizienz in folgenden Schwangerschaften (18).
Im Gegensatz dazu zeigte eine randomisierte und kontrollierte Untersuchung (Dissektion unter Erhaltung
des zervikalen Septums versus Dissektion des kavitären/zervikalen/vaginalen Septums), dass in der Gruppe mit komplett operiertem Septum
die operative Komplikationsrate erstaunlicherweise sogar niedriger war,
während sich der Schwangerschaftsverlauf in beiden Gruppen nicht unterschied (16).
Zusammenfassung
n Neben der bekannten mechanischen Komponente ist eine verringerte Angiogenese und dadurch
reduzierte Perfusion des septalen Endometriums pathophysiologisch verantwortlich für die negative Beeinflussung des Schwangerschaftsverlaufes, möglicherweise auch bereits
der Konzeption.
n Bei einer idiopathischen Sterilität und nachgewiesenem Uterussep-
tum kann die Septumdissektion die
Konzeptionschance verbessern.
n Möglichweise ist auch das Uterusseptum als nicht-obstruktive Fehlbildung häufiger mit einer Endometriose assoziiert. Daher sollte gerade bei
Kinderwunsch (auch ohne Dysmenorrhoe) „großzügig“ eine Laparoskopie
diskutiert und indiziert werden.
n Bei der Abwägung der Indikation
zur Septumdissektion sollte das
Hauptaugenmerk nach unserer Ansicht eher auf dem alleinigen Vorhandensein des Septums/Restseptums
als auf dessen Länge liegen.
n Ob nach einer Septumdissektion
vor einer erneuten Kinderwunschbehandlung grundsätzlich eine besondere Heilungsphase erforderlich ist,
bleibt momentan unklar. Überlegenswert ist aber die Durchführung
einer Kontrollhysteroskopie (z.B.
Minihysteroskopie ohne Narkose) 1–2
Zyklen postoperativ. In ausgewählten Fällen (siehe oben) sollte eine
IUD-Einlage und Estrogenisierung für
drei Monate mit anschließender
Second-Look-Hysteroskopie erwogen
werden.
n Ein Uterusseptum kann auch den
Schwangerschaftsverlauf im 2./3. Trimenon – unabhängig von der Septumlänge – negativ beeinflussen.
n Operationsindikation und Umfang
des operativen Eingriffes bei einem
Uterus septus completus cum Vagina
septa bedürfen einer individuellen
Entscheidung.
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Für die Autoren
Prof. Dr. med.
Frank Nawroth
Amedes Gruppe,
Standort Hamburg,
Fertility Center Hamburg
Speersort 4
20095 Hamburg
Frank.Nawroth
@amedes-group.com