Zertifikatsprüfung Manuelle Therapie

An alle Teilnehmer der Zertifikatsprüfung
des Weiterbildungsträgers Manuelle Therapie / OMT e. V.
Küsnacht, den 6. Januar 2012
Zertifikatsprüfung Manuelle Therapie
Liebe Kollegin, lieber Kollege,
wir freuen uns, dass Sie sich zur Absolvierung der Zertifikatsprüfung entschlossen haben. Sie befähigt
Sie zum Beginn der OMT-Weiterbildung und erlaubt Ihnen die Abrechnung der Gebührenposition
Manuelle Therapie mit den Kostenträgern. Und sie zeigt, dass Sie die Grundlagen der Manuellen
Therapie beherrschen!
Neben der schriftlichen und praktischen Prüfung müssen Sie nach den Vorschriften der Kostenträger
einen Fallbericht eines WS- bzw. SIG-Patienten erstellen. Mit der folgenden Übersicht geben wir
Ihnen eine Struktur dafür. Bitte schreiben Sie in Maschinenschrift (Schriftgröße Arial 10 oder Times
Roman 12, einfacher Zeilenabstand). Erstellen Sie im Schreibprogramm des Computers eine
zweispaltige Tabelle. Tragen Sie in der linken Spalte die unten vorgegebenen Punkte ein und in der
rechten Spalte Ihre dazu beim Patienten herausgefundenen Befunde. Zu diesen finden Sie in der
folgenden Vorlage in kursiv gedruckte Erläuterungen.
Tipp: Sie können die Datei mit dem Dokumentationsschema im Word-Format (Lernversion) auf
unserer Homepage (www.mt-omt.de) herunterladen. Dann brauchen Sie nur Ihre Befunde in die
rechte Spalte eintragen.
Entscheidend ist die kurze Zusammenfassung (1 Seite!). Sie steht in der folgenden Vorlage auf der
letzten Seite und in der o. g. Datei unter der Überschrift: „Zusammenstellung der Informationen für
eine Mitteilung an Arzt bzw. PT-Kollege“. Bitte legen Sie diese Seite in 2-facher Ausführung bei!
Die Seiten davor sollen den Weg zeigen, der zu Ihrer Zusammenfassung führt. Von wesentlicher
Bedeutung ist, dass Sie nur die Befunde notieren, die einen Zusammenhang mit dem Problem Ihres
Patienten haben. Schreiben Sie daher keine unnötige Angaben, die man zwar untersuchen könnte
(und die deshalb auch im Dokumentationsschema aufgeführt sind), die Sie aber bei Ihrem Patienten
nicht testen,
 weil Sie die gesuchte Information schon längst gefunden haben bzw.
 weil Sie Ihren Patienten nicht zuviel untersuchen wollen (wodurch ja viele Beschwerden
schlimmer werden!).
Die Untersuchung soll zu einem Ergebnis führen und dem Grundsatz folgen: soviel wie nötig (um eine
sinnvolle Behandlung durchführen zu können) und so wenig wie möglich (um den Patienten nicht zu
überlasten)! Denken Sie daran: diese Arbeit ist nicht nur für das Zertifikat, sondern soll Ihnen
nochmals eine Zusammenfassung des Vorgehens in der Praxis sein. Ihre Dokumentation sollte daher
nicht mehr als 5-6 DIN A 4 Seiten umfassen!
Wesentliche Bewertungskriterien sind:
 Folgerichtigkeit in der Auswahl der Untersuchungsschritte (so viel wie nötig, so wenig wie möglich)
 Vollständigkeit und Verständlichkeit der Zusammenfassung
 Spezifität der Probebehandlung(en): 1 pro Kontrolltest!
 Zusammenhang zwischen Untersuchungsergebnis(sen) und Behandlungsmaßnahme(n)
Schicken Sie einen Ausdruck Ihres Fallberichts bis 4 Wochen vor Prüfungsbeginn per Post an die
Weiterbildungsstätte, wo Sie Ihre Kurse belegt haben. Schreiben Sie unter den Namen der
Weiterbildungsstätte auf das Briefkuvert „zu Händen des Weiterbildungsträgers Manuelle Therapie /
OMT, Stichwort: Zertifikatsprüfung“.
Wir wünschen Ihnen viel Erfolg und freuen uns, Sie zum Prüfungstermin begrüßen zu dürfen!
Jochen Schomacher (Weiterbildungsträger Manuelle Therapie / OMT)
(\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / 06.01.2012)
1
Anleitung zum Erstellen des Fallberichts für die MT-Zertifikatsprüfung
WT-MT / OMT e. V.
(Bitte heften Sie ein solches Titelblatt vor Ihren Fallbericht!)
Prüfungskandidat: (Name, Vorname)
Anschrift des Prüfungskandidaten:
Prüfungstermin:
Fallbericht eingereicht am:
Fallbericht
für die Zertifikatsprüfung Manuelle Therapie
des Weiterbildungsträgers Manuelle Therapie / OMT e. V.
(\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / 06.01.2012)
2
Anleitung zum Erstellen des Fallberichts für die MT-Zertifikatsprüfung
WT-MT / OMT e. V.
Dokumentationshilfe zum Fallbericht für die MT-Zertifikatsprüfung
Weiterbildungsträger Manuelle Therapie / OMT e. V.
Patient: (Datenschutz: nur Abkürzung + Geschlecht) Alter:
Datum PT-Dokumentation: . . . . . . . .
Ärztliche Diagnose: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiotherapeut: . . . . . . . . . . . . . . . .
PT-Verordnung: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Stand: 06.01.2012)
I Orientierende Untersuchung
Symptome





Wo?
Seit wann?
Wie?
Wann jetzt und wodurch?
Womit verbunden?
Nennen Sie kurz die Symptome des Patienten, die ihn zur PT geführt
haben. Wenn er mehrere angibt, so ordnen Sie sie hierarchisch,
numerieren Sie sie (z. B.: Schmerz 1, Schmerz 2, ...) und heben Sie das
Hauptsymptom hervor, das Sie im folgenden näher untersuchen. Tragen
Sie die Symptome alternativ graphisch in die Körperzeichnung ein, z. B.
mit folgenden Symbolen:  = Schmerz,  = Taubheit,  = Kribbeln u. a.
„Messen“ Sie die Intensität des beklagten Schmerzes bzw. der
Symptome (Schmerz 1, Schmerz 2 ...) anhand einer Schmerzskala
(visuelle Analogskala) von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= unerträglicher
Schmerz). Dazu wird dem Patienten auf einem Stück Papier eine 10 cm
lange Skala ohne Ziffern gezeigt. Hier soll er seine Schmerzintensität
zwischen „keine“ und „unerträgliche Schmerzen“ eingetragen. Dann wird
diese Markierung mit einem Zentimetermaß in eine Zahl übersetzt und im
Dokumentationsschema eingetragen (ohne die Zahl dem Patienten
mitzuteilen).
Symptomprovozierende Nennen Sie nur die Bewegungsrichtung bzw. Statik (Körperhaltung), die
Richtung der Bewegung die o. g. (und nummerierten) Symptome hervorruft. Konzentrieren Sie
bzw. Statik (Haltung)
sich auf das Hauptsymptom und untersuchen Sie die Nebensymptome
nur dann, wenn Zeit und die (biomechanische sowie
neurophysiologische) Bedeutung es für sinnvoll erscheinen lassen.
Kontraindikationen?
Nervensystem:
 N. ischiadicus
 N. femoralis
 N. medianus
 N. radialis
 N. ulnaris
 Funktion Organe des
kleinen Bekcens
 Sonstige:
Überprüfen Sie, ob Ihr Patient durch viel Bewegen bei der weiteren
Untersuchung heute schlechter werden könnte. Hinweise darauf können
z. B. eine eingeschränkte Beweglichkeit des N. ischiadicus (beschreiben
Sie dazu Ausgangsstellung und Gelenkpositionen, in denen der beklagte
Schmerz auftritt), eine veränderte Impulsleitung (Kennmuskelschwäche,
Sensibilitätsminderung, Reflexänderung, zentralnervöse Symptome) oder
Hinweise auf Frakturen (heftiger Kompressionsschmerz und
Bewegungsschmerz in viele Richtungen). Störungen der Funktionen der
Organe des kleinen Beckens sind mögliche Hinweise auf eine Caudaequina-Symptomatik. Sonstiges kann beispielsweise ein kontinuierlich
ansteigender Schmerz ohne Veränderung durch Bewegung sein, der
weiterer Abklärung bedarf, oder auch pathologische Reflexe.
Motorik und Sensibilität Auffällige Befunde eintragen bzw. o. B.
Oberflächliche
Palpation
Sicherheitstests:
 Art. vertebralis
 Traktion C0-1, C1-2
 Ligg. alaria
 Lig. transversum
atlantis
 Sonstige:
Aktualität
Auffällige Befunde eintragen bzw. o. B.
Die Sicherheitstests der oberen HWS sind vor größeren passiven
Bewegungen der HWS obligatorisch!
Beispiel:
AusgangsPositiv: Negativ:
Gelenkstellung
Kommentar:
stellung
Art. vertebralis
bei 70° ReDer beklagte
x
im Sitz
Rot.ohne Ext.
Crescendound ohne
Schwindel tritt
Seitneigung!
auf!
Beschreiben Sie, ob die Symptomatik zeitlich als akut (< 6 Wochen),
subakut (6-12 Wochen) oder chronisch (> 3 Monate) sowie als
kontinuierlich, episodenhaft (selten bzw. häufig) oder intermittierend (im
Tageslauf) einzuschätzen ist.
(\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / 06.01.2012)
3
Anleitung zum Erstellen des Fallberichts für die MT-Zertifikatsprüfung
WT-MT / OMT e. V.
Einschätzung des
Umgangs mit dem
Schmerz
Schätzen Sie ein, ob der Patient seiner Erkrankung zuversichtlich und
angstfrei gegenüber steht, oder ob er angsterfüllt, pessimistisch und ohne
Hoffnung ist. Möglicherweise ist es schwer zu beurteilen und bleibt daher
fraglich.
Symptomauslösendes
Gelenk
Notieren Sie das Ergebnis der Symptomlokalisation: welche Region bzw.
welches Gelenk oder Segment ist für die Symptome verantwortlich – und
welche Tests haben Sie dazu geführt: Provokations- und / oder
Linderungstests? Dieser Untersuchungsschritt soll so genau wie möglich
durchgeführt werden – zumindest die Region sollte genannt werden. Es
darf jedoch nicht mehr als nötig untersucht werden, damit der Patient
dadurch nicht schlechter wird.
Allgemeine Beurteilung
der Nachbargelenke
Allgemeine Beurteilung
des Patienten (Atmung,
Herz-Kreislauf, ...)
Notieren Sie kurz Auffälligkeiten der benachbarten Regionen: z. B. beim
LWS-Patienten die grobe Beweglichkeit der Hüftgelenke und der BWS.
Notieren Sie hier Hinweise zum Allgemeinzustand, die bei Ihrem
Patienten zu beachten sind.
Erwartungen des
Patienten an die PT
Nennen Sie kurz, was der Patient als Behandlungsziel angibt bzw. sich
wünscht.
II Spezifische Untersuchung des mit den Symptomen korrelierenden Gelenks
1 Anamnese
Notieren Sie ergänzend zur o. g. Symptombefragung die Angaben, die
sich auf das betroffene Gelenk bzw. Segment konzentrieren und
untersuchungs- bzw. therapierelevant sein könnten.
2 Inspektion
Notieren Sie nur die Auffälligkeiten, die in Zusammenhang mit dem o. g.
Inklusive der oberflächlichen Problem stehen (d. h. therapierelevante Angaben)! Tragen Sie
Besonderheiten eventuell graphisch in die Körperzeichnung ein.
Palpation: Muskeltonus,
Gewebeveränderung, Kontur
et al.
Beschreiben Sie Ausmaß und Qualität der bilateralen aktiven Bewegung
im Seitenvergleich, falls auffällig. An der Wirbelsäule wird die
Aktive Bewegungsprüfung harmonische Verteilung der Bewegung auf die verschiedenen Abschnitte
sowie Abweichungen davon (Knickbildung, flache Bereiche, ...) beurteilt.
im Seitenvergleich:
a) Rotatorische
Notieren Sie das Ergebnis der Bewegungsrichtungen, die für die
Bewegungen
Untersuchung wesentlich erscheinen – beachten Sie folgende Aspekte:
(des betroffenen Gelenks)  Aktiv:
Ausmaß der aktiven Bewegung (Angabe in ungefähren Winkelgraden
z.B. bei WS-Rotation oder verbal beschreiben!)
 Passiv weiter?:
Wieviel geht die aktive Bewegung passiv weiter (wenn indiziert! /
Angabe in Winkelgraden oder verbal beschreiben)?
 Passiv:
Qualität der passiven Bewegung wie z. B. die Höhe des
Bewegungswiderstandes (aus der Nullstellung heraus – nur wenn
indiziert prüfen! An der WS oft nicht möglich!)
 Endgefühl bzw. Bewegungsstopp
(wenn indiziert testen!)
 Symptome / Schmerz beklagte
Angabe, ob und welche Symptome bei der Bewegungsprüfung
auftreten – besonders bezüglich der vom Patienten beklagten
Symptome.
 Kommentare
Angaben zu zusätzlichen Auffälligkeiten
3 Bewegungsprüfung
(\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / 06.01.2012)
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Anleitung zum Erstellen des Fallberichts für die MT-Zertifikatsprüfung

Ventralflexion






Dorsalflexion
Lateralflexion rechts
Lateralflexion links
Rotation rechts
Rotation links
evtl.
zusammengesetzte
Bewegungen
WT-MT / OMT e. V.
Spezifische Beurteilung der o. g. Parameter für die einzelnen
Bewegungsrichtungen
N. B.: Zusammengesetzte Bewegungen werden nur dann untersucht,
wenn die einfachen nicht genügend Information geliefert haben.
Stabilitätstests der
Extremitäten
Überprüfung der seitlichen Stabilität (tibial/ulnar und fibular/radial) in den
Extremitätengelenken, die keine aktiven Seitbewegungen erlauben.
Achten Sie wieder auf die Quantität, die Qualität, das Endgefühl bzw. den
Bewegungsstopp und auf das Auftreten von Schmerzen bzw.
Symptomen. Dies ist ein Standardpunkt der Dokumentation, der bei der
WS gewöhnlich nicht getestet wird!
b) Translatorische
Gelenktests:
Notieren Sie das Ergebnis der Bewegungsrichtungen, die für die
Untersuchung wesentlich erscheinen – beachten Sie folgende Aspekte:
 Quantität der Bewegung (Wert 0-6)
 Qualität der Bewegung
 Endgefühl bzw. Bewegungstopp
 Symptome (beklagter Schmerz?)
 ergänzende Kommentare
N. B.: Traktion und Kompression zur Bandscheibenebene geben keine
Information zur Quantität, sondern vorwiegend zum Symptomverhalten
bei Verdacht auf Kompression des neuralen Systems!

Spezifische Beurteilung der o. g. Parameter für die einzelnen
Bewegungsrichtungen



Traktion (vorher
eingestellte /
Bandscheiben- oder
Facettenebene?)
Kompression
Gleiten ventral /
dorsal
(evt. weitere
Richtungen)
4 Muskeltests:
(Widerstandstests und
andere)

(Name der
Muskel(gruppe)
5 Strukturspezifische
Palpation:
Notieren Sie (nur!) das Ergebnis der Muskel(-gruppen), die für die
Untersuchung wesentlich erscheinen – beachten Sie folgende Aspekte,
sofern sie für Ihren Patienten von Belang sind:
 Symptome (beklagter Schmerz bei Kontraktion bzw. Dehnung?)
 Kraft (Wert 0-5)
 Länge
 Koordination
 Ausdauer
 Sonstiges
N. B.: Widerstandstests an der WS erlauben bei Schmerzprovokation
nicht den Rückschluss, dass die Muskeln dafür verantwortlich sind, weil
zusätzlich andere Gewebe unter Spannung geraten!
Beurteilung der für diesen Patienten interessanten Muskel(-gruppen)
nach den o. g. Parametern
Notieren Sie nur die Palpationsbefunde der Strukturen, die in der
Bewegungsuntersuchung als mit dem Problem des Patienten
zusammenhängend aufgefallen sind!
(\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / 06.01.2012)
5
Anleitung zum Erstellen des Fallberichts für die MT-Zertifikatsprüfung
WT-MT / OMT e. V.
6 Neurologische und
angiologische Tests
 Neurologie:
Kennmuskeln,
Sensibilität, Reflexe,
veget. Funktion,
Mobilität
 Angiologie: Puls,
Blutdruck, funktionelle
Tests (Ratschow ...)
etc.
Notieren Sie nur die Befunde, die für die Untersuchung Ihres Patienten
wesentlich erscheinen, um
 entweder ein neuro- oder angiologisches Problem genauer zu
beschreiben, oder
 bei Verdacht auszuschließen, dass ein solches vorliegt.
7 Ärztliche
Untersuchungen
 Radiographie, Labor,
Punktionen, Excisionen
 Elektrodiagnostik
(EEG, EMG, ...)
 Organuntersuchungen
des Facharztes
Notieren Sie nur die Ergebnisse vorhandener Zusatzuntersuchungen, die
Ihren Verdacht bestätigen bzw. ihm widersprechen (seien Sie ehrlich!).
Nennen Sie eventuelle Zusatzuntersuchungen, die Sie für sinnvoll bzw.
notwendig halten würden.
Wenn bestimmte Tests sinnvoll oder gar notwendig erscheinen, dann
bitte mit Ergebnis nennen (z. B. Gehstrecke pro Zeiteinheit bis zum
Auftreten der Symptome in den Beinen bei Claudicatio intermittens
spinalis = enger lumbaler Spinalkanal).
8 Zusammenfassende Beurteilung
Interpretation der
positiven und negativen
Befunde:
Symptome

Bewegungsrichtung

Kontraindikationen

Bereich (Gelenk)

hypo-, hyper- oder
physiologisch mobil

Struktur

Verursachende und
beeinflussende
Zusatzfaktoren
Einschätzung des
Problems nach der ICF
(Störung der
gesundheitlichen
Funktionsfähigkeit,
früher ICIDH)
Formulieren Sie das Problem des Patienten anhand der links stehenden
Stichworte.
Hier ein Beispiel einer möglichen Formulierung – je kürzer und
gehaltvoller, desto besser!

40-jähriger Patient mit Schmerz im unteren Rücken, ausstrahlend ins
rechte Gesäß, seit 3 Jahren ohne auslösendes Trauma. Der
Schmerz ist dauernd dumpf, stechend bei Rückbeugung (VAS 4),
tagsüber, nicht nachts, verbunden mit einem „Abbrechgefühl“.
 Er tritt bei Extension auf (ca. 20°).
 Es bestehen heute keine Kontraindikationen für größere
Bewegungen (Neurologie o. B., keine Blase-, Mastdarm- und
Genitalstörungen). Das Geschehen ist chronisch, episodenhaft ca.
9 x pro Jahr. Die Schmerzbewältigung ist positiv – der Patient will
weiter arbeiten.
 Auslösend ist die untere LWS, wahrscheinlich das Segment L4,
 das hypermobil ist
 aufgrund einer Schlaffheit der passiven Strukturen und einer
koordinativen Insuffizienz der stabilisierenden Muskeln.
 Zusätzlich besteht eine Verspannung des M. iliopsoas li > re (-10°
Hüftextension in klassischer Dehnposition li, 0° re) und eine erhöhte
Druckschmerzhaftigkeit desselben li > re. Verschlimmernd wirkt sich
ebenfalls eine kapsuloligamentäre Hypomobilität der BWS aus (ca.
Th1 bis ca. Th10) sowie ein aktives Rumpfextensionsmuster, das
betont in der unteren LWS geschieht und nicht in der BWS.
Schätzen Sie die Auswirkungen der Erkrankung gemäß der ICF ein und
nennen Sie das Niveau der Erkrankungsfolgen:
 Schäden (der Körperfunktion bzw. –struktur / früher Schädigung /
engl. Impairment)
 Störung der Aktivität (der Person / früher Funktionsbeeinträchtigung
/ engl. disability)
 Störung der Partizipation (an den Lebensbereichen mit persönlichen
und umweltbedingten Kontextfaktoren / früher Behinderung / engl.
handicap)
(\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / 06.01.2012)
6
Anleitung zum Erstellen des Fallberichts für die MT-Zertifikatsprüfung
WT-MT / OMT e. V.
Probebehandlung
Nennen Sie jeweils eine möglichst strukturspezifische Behandlung für
das entsprechende Problem und ihr Resultat, d. h. den Kontrolltest vor
und nach der Behandlungsmaßnahme mit Ergebnis. Bestehen mehrere
Probleme, so nennen Sie für jedes eine Probebehandlung mit ihrem
Ergebnis! Letzteres soll möglichst anhand eines Meßwertes z. B. den
gemessenen Winkelgraden erfolgen. Parameter wie die
Bewegungsqualität und das subjektive Empfinden des Patienten sind
weniger objektiv – manchmal aber sinnvoll zu erfassen!
Aktualtitätsdiagnose
Nennen Sie das (oder die) durch die positive Probebehandlung(en)
herausgefundene(n) Problem(e), das (bzw. die) die Beschwerden des
Patienten heute am meisten verursacht!
III Behandlung
Behandlungsplan mit
Behandlungsziel und
Prognose
Behandlung mit
ständigen Kontrolltests
Abschlussuntersuchung
Nennen Sie kurz die Ziele Ihrer Behandlung – jeweils den Symptomen,
den Hypomobilitäten (muskulär, artikulär, neural, ...) und den
Hypermobilitäten sowie möglichen Gewebeveränderungen zugeordnet.
Vergessen Sie auch nicht Hinweise zu eventuell notwendigen Information
des Patienten sowie seiner Instruktion zur Selbstbehandlung.
Dokumentieren sie besonders die Maßnahmen, die deutliche
Veränderungen (sowohl positive als auch negative) erbrachten. Sinnvoll
ist es, einige wichtige und vor allem meßbare Funktionen als Kontrolltests
zu protokollieren.
Schreiben Sie nicht nur, dass es dem Patienten besser geht!
Wiederholen Sie die Messung wichtiger Funktionen, die Sie in der
Eingangsuntersuchen gemessen haben und vergleichen Sie, um wieviel
diese Werte sich verändert (positiv oder negativ) haben. Für den
Schmerz können der VAS-Wert, das Ausbreitungsgebiet des Schmerzes
u. ä. angegeben werden.
Datum: . . . .
(\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / 06.01.2012)
7
Anleitung zum Erstellen des Fallberichts für die MT-Zertifikatsprüfung
WT-MT / OMT e. V.
Kurze Zusammenfassung:
(Bitte dieses Blatt von Ihnen ausgefüllt in 2. Kopie an den Fallbericht heften)
PT-Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 Zusammenfassende Beurteilung
Interpretation der
positiven und negativen
Befunde:
Symptome

Bewegungsrichtung

Kontraindikationen

Bereich (Gelenk)

hypo-, hyper- oder
physiologisch mobil

Struktur

Verursachende und
beeinflussende
Zusatzfaktoren
Einschätzung des
Problems nach der ICF
Probebehandlung
Aktualtitätsdiagnose
III Behandlung
Behandlungsplan mit
Behandlungsziel und
Prognose
Behandlung mit
ständigen Kontrolltests
Abschlussuntersuchung
am: . . . . . . . . . . . .
Korrigiert durch: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . am: . . . . . . . . . . . . . . .
(\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / 06.01.2012)
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