STEFAN-MORSCH-STIFTUNG Hilfe für - Julius-Wegeler

Informationen
Die Stefan-Morsch-Stiftung mit Sitz in Birkenfeld ist die älteste Stammzellspenderdatei
Deutschlands. Unter dem Leitmotiv “Hoffen – Helfen – Heilen“ bietet die gemeinnützige
Stiftung seit mehr als 25 Jahren Hilfe für Leukämie- und Tumorkranke. Hauptziel der Stiftung ist,
Menschen zu motivieren, sich als Stammzellspender registrieren zu lassen. Daher sind nahezu
täglich Teams der Stiftung in ganz Deutschland unterwegs, um bei so genannten
„Typisierungsaktionen“ über das Thema Stammzellspende zu informieren.
Dambacher Weg 5
Postfach 1242
55760 Birkenfeld
Telefon : 067 82 - 99 33 0
Gebührenfreie Hotline: 08 00 - 766 77 24
Fax: 067 82 - 99 33 22
Internet: www.stefan-morsch-stiftung.de
Email: [email protected]
Wir sind auf finanzielle Unterstützung angewiesen.
Mit den Geldspenden werden die Blutanalysen der neu registrierten Spender finanziert, da
diese Kosten von den Krankenkassen nicht gedeckt werden. Zudem unterstützt die StefanMorsch-Stiftung Patienten und deren Angehörigen, wenn Sie durch die Krankheit in finanzielle
Notlagen geraten sind. Weiterhin wurden mit dem Knowhow und der finanziellen Hilfe der
Stefan-Morsch-Stiftung verschiedene Transplantationskliniken zunächst in Idar-Oberstein,
mittlerweile auch in Berlin (1999) und Flensburg (2011) im Aufbau gefördert. Immer wieder hat
die Stiftung auch verschiedenste Forschungsvorhabenunterstützt. So förderte die Stiftung 2012
ein Forschungsprojekt zur Stammzelltherapie an der Universitätsklinik Tübingen.
Spendenkonten:
Kreissparkasse Birkenfeld, Kto.-Nr. 22 22 24, BLZ: 562 500 30)
Deutsche Bank Frankfurt, Kto.-Nr. 094 66 65 00, BLZ: 500 700 10
VOLKSBANK-HUNSRÜCK-NAHE EG, KTO.-NR. 473 54 26, BLZ 560 614 72
Bei Spenden von mehr als 200 € werden Spendenbescheinigungen zur Vorlage beim Finanzamt
ausgestellt. Bei Spenden bis 200 €
gilt der Überweisungsbeleg der Bank als Steuerbeleg.
(Freistellungsbescheid des Finanzamtes Idar-Oberstein vom 26.04.2012 – 09/666/0261/0 - lV/4 - für
gemeinnützige Zwecke der §§ 51 ff. AO)
STEFAN-MORSCH-STIFTUNG Hilfe für Leukämie- und Tumorkranke
Datei für die freiwillige Knochenmark- oder Stammzellspende
Mitglied der Stiftung Knochenmark- und Stammzellspende Deutschland (SKD)
STEFAN-MORSCH-STIFTUNG
Dambacher Weg 5
55765 Birkenfeld
Spendernummer:
Tel.: 06782 – 99 33 0
Fax: 06782 – 99 33 22
E-Mail: [email protected]
Homepage: www.stefan-morsch-stiftung.de
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur KNOCHENMARK- bzw. BLUTSTAMMZELLENSPENDE
Hiermit erkläre ich meine Bereitschaft, freiwillig und unentgeltlich für einen mit mir nicht
verwandten oder unbekannten Patienten Knochenmark bzw. Blutstammzellen zu spenden. Das
Informationsschreiben über die freiwillige Knochenmark- bzw. Blutstammzell-Spende habe ich
gelesen und verstanden. Außerdem hatte ich Gelegenheit, mich mündlich zu informieren. Ich
bin mir über Ausschlusskriterien, Zweck und Vorgehensweise der Blutentnahme und
Knochenmark- bzw. Blutstammzellspende sowie die damit im Zusammenhang stehenden Risiken
im Klaren. Ich bin einverstanden, dass mir ca. 5,6 ml Blut für eine molekularbiologische
Bestimmung meiner Gewebemerkmale (HLA-Testung) entnommen und isolierte Zellen oder DNS
für eine spätere Testung eingefroren werden. Weiterhin erkläre ich mich zu ggf. erforderlichen
weiterführenden Untersuchungen bereit.
Ich bin damit einverstanden, dass meine unten angegebenen persönlichen Daten und meine
HLA- Gewebemerkmale unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen im EDV-System der
Stefan-Morsch-Stiftung gespeichert werden. Ich stimme einer Weitergabe meiner
transplantations- und suchrelevanten Daten (HLA-Merkmale, Geburtsdatum, Geschlecht) und
anonymisierten Personenkennziffer an das deutsche Zentralregister (ZKRD, Ulm), internationale
Register und suchende Einrichtungen zu. Keinesfalls dürfen meine persönlichen Daten ohne
meine Zustimmung an Dritte weitergegeben werden. Ich habe das Recht, mein Einverständnis
jederzeit ohne Angabe von Gründen zu widerrufen.
Bei
nicht
mitgeteilter
Änderung
meiner
Adresse
können
Auskünfte
bei
den
Einwohnermeldeämtern eingeholt werden, eine eventuell vorhandene Auskunftssperre wird
aufgehoben.
Ich bin damit einverstanden, dass mir Informationen über die Stefan-Morsch-Stiftung und SKD
zugesandt werden.
BITTE lesen Sie erst die umseitigen Fragen und füllen Sie dann den Bogen in DRUCKSCHRIFT aus!
Name: ____________________________________ Vorname: ______________________________________
____________________________________________
Straße, Hausnummer
_______________________________________________
PLZ
Ort
Telefon: Privat: _____________ / _______________ Handy: _______________________________________
Dienstlich: _____________ / ______________ Email: _______________________________________________
Geburtsdatum _____._____.19_____
Geschlecht:
weiblich
männlich
____________________________________________
____________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift
Spenderfragebogen: (Bitte lesen Sie diese Fragen sorgfältig, und füllen Sie
dann den Bogen gewissenhaft und vollständig aus.)
Ich bin bereits bei einer anderen Stammzellspenderdatei registriert:
Ja
Nein
Ich bin älter als 40 Jahre:
Ja
Nein
Nur für weibliche Spender: Hatten Sie mehr als 2 Schwangerschaften (auch Fehlgeburten
zählen zu den Schwangerschaften)?
Ja
Nein
(Haben Sie eine dieser drei Fragen mit Ja beantwortet, wenden Sie sich bitte für weitere Informationen
umgehend an einen Berater der Stefan-Morsch-Stiftung.)
Für alle Spender: Leiden/Litten Sie an folgenden Erkrankungen?
Ja
Nein
Krebs und andere bösartige Neubildungen (auch geheilt)
Insulin-pflichtiger Diabetes mellitus
Schweres therapiebedürftiges Asthma bronchiale
Schwere chronische obstruktive Bronchitis
Schwere Herzerkrankungen wie koronare Herzkrankheit, Angina pectoris,
schwere Arrhythmien, Herzinfarkt
Schwere Nierenerkrankungen
Erkrankungen des Blutgefäßsystems wie zerebrovaskuläre Erkrankungen (z.B.
Schlaganfall), arterielle Thrombosen, wiederkehrende venöse Thrombosen
Dauerausscheidung von Salmonellen (Typhus- und Paratyphuserregern)
Akute und chronische Hepatitis (infektiöse Gelbsucht)
HIV-Infektion (AIDS)
Nicht ausgeheilte Geschlechtskrankheiten wie Syphilis oder Gonorrhoe
Autoimmunerkrankungen wie Morbus Crohn, Morbus Basedow, rheumatoide
Arthritis, Multiple Sklerose, Lupus Erythematodes
Suchterkrankungen wie Medikamenten-, Rauschgift- oder Alkoholsucht
Bestehende oder abgelaufene tropische Infektionskrankheiten wie z.B.
Babesiose, Trypanosomiasis (Chagas- oder Schlafkrankheit), Leishmaniasis,
Malaria, Lepra, Brucellose, Rickettsiose, Rückfallfieber, Tularämie
(Hasenpest)
Erbliche Bluterkrankheiten wie z.B. Thalassämie, Sichelzellanämie
Wurden Sie mit Hypophysenhormonen z. B. Wachstumshormonen behandelt
Gehören oder gehörten Sie einer Risikogruppe für schwere
Infektionskrankheiten, wie Hepatitis B und C, AIDS an (Betrifft insbesondere
homo- und bisexuelle Männer, männliche und weibliche Prostituierte und
Strafgefangene)
Erhielten Sie eine Transplantation mit einem Gewebe oder Organ tierischen
Ursprungs
Creutzfeldt-Jakob Anamnese in der Familie
Creutzfeldt-Jakob Erkrankung sowie Transplantation von Dura mater (harter
Hirnhaut) oder Cornea (Hornhaut)
Erkrankungen, die eine individuelle Klärung erfordern
Bronchitis
Bluthochdruck
Allergien - welche
Blutgruppe (falls bekannt) _________
Körpergröße _________
Körpergewicht _________
Ich bestätige, dass ich nicht an schweren und dauerhaften Erkrankungen gelitten habe bzw.
leide und meines Wissens gesund bin.
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Ort, Datum
Unterschrift