HEESEN_patschulung ms Symposium chcr 03 02 2012 - Patient

Patientenschulungen bei Multipler Sklerose
C. Heesen
Symposium Versorgungsforschung 3.2.2012
Ausgangspunkt
Eine anfangs selten schwer beeinträchtigende chronische
Erkrankung junger Erwachsener
= MS-Betroffene sind hoch kompetente Menschen!
Sie wollen mitentscheiden.
Viele wissenschaftliche Ungewissheiten betreffs
Diagnosestellung, Prognose, Effektivität medizinischer
Interventionen
= Der Arzt weiß es nicht am besten!
Große Bedeutung psychologischer Faktoren (Depression
und Ängstlichkeit, Fatigue)
= Psychologisches Management ist hoch relevant
bei MS!
Mangel an verständlichen, balanzierten Up-to-date
Informationen
= Information ist defizitär bei MS in MS!
Schulungsfokus: präferenzsensitive
Entscheidungen…
Undergoing diagnostic tests
Starting early treatment
Stopping drug treatment
Treatment escalation
Stopping work
Define rehab goals
Change place to live
Have children
Figure taken from: „Immunotherapies of MS 2008“ by Heesen et al.
Heesen (2010)
Evaluation of
Complex
Interventions
Craig (2008) BMJ
Information muss wie ein Medikament entwickelt werden, mit
Phase-1, -2, -3-Studien und Implementierungen
Strategie: EBPI
Evidenzgrad
klinisch relevante Endpunkte
Infos grafisch dargestellt
Risiken in absoluten Zahlen
Wirkungen und Nebenwirkungen
gleichberechtigt
ausgewogen und lesbar
Patienten in Entwicklung einbezogen
EBPI ist zumutbar…..
Info schon vor Diagnose
Prospektive Kohorte von n=51 vor MS-Diagnostik
6
Info vor
Diagnostik
unentschieden
8
35
Info nach
Diagnostik
Heesen (2009) Mult Scler 15(9): 1103-1112
Evidence-based self-management in multiple
sclerosis relapses (EBSIMS)
multizentrische, randomisiert-kontrollierte Studie zu den
Effekten eines Schulungsprogramms
auf das Schubmanagement bei MS
Sponsored by the German Ministery of Health
Hintergrund
Diagnose von MS-Schüben nicht immer eindeutig
1 von 4 hat einen Nutzen
wahrscheinlich keine langfristigen Effekte
zum Kontrollverlusterlebnis des Schubes kommt
die Angst, bloß rechtzeitig eine Schubtherapie zu
beginnen Verstärkung der Angst
Stärkung des Selbstmanagements, um
Selbstkontrolle/Kontrollerleben zu verbessern
EBSIMS-Synopse
Hypothese: Das Schulungsprogramm führt
zu autonomeren Entscheidungen
Primärer Endpunkt: Anzahl der Schübe ohne
/ mit oraler Therapie
Sekundäre Endpunkte: Autonomie der
Endscheidung, Autonomiepräferenzen
Einschlusskriterium: aktive schubförmige MS
Teilnehmer: 150 in drei Zentren in
Deutschland
Follow-up: 24 Monate
Flow-Chart
Schubförmige
MS n=150
Broschüre
und
Schulung
n=75
Randomisierung
Kontrollgruppe:
Merkblatt n=75
Über 2 Jahre alle 3 Monate
tel. Befragung zum
Schubmanagement
Schulung
Teil-1: Erwartungen – Ziele - eigene
Erfahrungen (20 min)
Teil-2: Schubdefinition, Abgrenzung von
Scheinschüben, prognost. Bedeutung (40min)
Teil-3: Evidenz der Kortisontherapie (60min)
Teil-4: Handlungsmöglichkeiten –
Erarbeitung pers. Strategien (30 min)
Teil-5: Konsolidierung (30 min)
Teil-6: Evaluation (10 min)
Primärer Endpunkt – weniger iv und mehr orale
sowie unterlassene Therapien
100
90
Kortison iv
80
Kortison oral/keine
Therapie
% der Schübe
70
KG: Kontrollgruppe
IG:
Interventionsgruppe
60
50
P<0,001*
40
30
20
10
*Chi-Quadrat
0
KG
IG
Sekundäre Endpunkte
Höhere Entscheidungsautonomie in
der IG
Weniger Telefonate mit Ärzten in der
IG
Therapeutischer Effekt einer evidenzbasierten Patienteninformation?
4
Schubrate/Jahr
Trainierte Schübe
Patienten
hatten 0,8 weniger Schübe
vorher
in der Studie
in 2 Jahren =Schübe
ähnlich
zu den meisten geprüften MS
3
Medikamenten
und ähnlich zu den negativen
Effekten von Stress für das Auftreten von Schüben
2
1
0
p=.017
Köpke et al.
Mult Scler
2009
Kontrollgefühl und gestärkte Autonomie, die
Schulung
Kontrolle
Krankheitsaktivität hemmen?
Implementierung
implementiert in MS-Tagesklinik UKE sowie Rehaklinik Quellenhof
Bad Wildbad
Problem: Rekrutierung im ambulanten Setting, Nachhaltigkeit
RCTs zu EBPI und SDM bei MS
Heesen (2019) J Neurol Sci
EBSIMS
ISDIMS
SIMS Trial
PEPADIP
PEPIMS
Participants
Relapsing MS
Near to DMD
decision
Newly-diagnosed
MS
early MS
all MS
Topic
Relapse
management
Decision aid
(Immunotherapy)
Information aid
Decision aid
(Diagnosis,
prognosis, early
treatment)
Decision aid
(Immunotherapy)
Design
RCT
RCT
RCT
RCT
CT
Centers
3 German
multi
5 Italian
7 German
3 German
Intervention
Brochure +
group session 4h
brochure
Add-on personal
interview with a
physician using a
navigable CD + takehome booklet
Brochure +
4h education group
session
Brochure+
2h + 4h education
group sessions
Comparator
One-page
information leaflet
Self-help
organization
leaflets
Current practice
4h stress and coping
group session
Information leaflet
on immunotherapy
Primary endpoint
No treatment or
oral treatment
Preferred and
realized roles
(Degner 1997)
MS knowledge
(Giordano 2010) and
Satisfaction with care
(Solari submitted)
Informed
choice
(Marteau 2001)
Informed choice
(Marteau 2001)
Follow-up
2 years
1 year
6 months
1 year
6 months
Patient No.
150
305
120
190
150
status
published
published
submitted
recruiting
Start 4/10
Status nach 5 RCT:
Interventionenen führen zu mehr
informed choice
Gruppenprogramme haben
Limitierung in entscheidungsnahem
Timing und Coaching
Bessere Outcomes für SDM und zum
Verstehen des Prozesses notwendig
Ausblick
Europäisches Projekt (AutoMS) mit
Etablierung von Risikowissensinventaren,
Planned Behaviour in MS, SDM-Instrumenten
Decision support via geschulte „MS-nurse“,
Multicenterstudie (DECIMS) im KKNMS
beantragt, RCT Immuntherapieentscheidung
gegen Usual-Care, 1 Jahr Beobachtung
Zusammenfassung
MS-Patienten wollen EBPI schon im Diagnoseprozess
Schulungen führen zu mehr Informed choice,
evtl. zur Beeinflussung der Krankheitsaktivität
Weitere Instrumentenentwicklung notwendig
Decision coaches zur Individualisierung von
EBI
Kooperationen:
Dank an…
S. Köpke, Lübeck
J. Kasper, Hamburg
Sponsoren:
I. Backhus, Hamburg
NMSS, US
A. Solari, Milano
Hertie-Stiftung
I. Mühlhauser, Hamburg
vffr
N. Schäffler, Hamburg
BMG
A. Simonow, Herborn
Merck-Serono
Pepadip-Group: T. Ziemssen (Dresden), I.
Kleiter (Regensburg), M. Berghoff
(Giessen), M. Marziniak (Münster), F. Paul
(Berlin), U. Zettl (Rostock)
Pepims-Group: P. Flachenecker/H.Meissner
(Bad Wildbad), B. Hauptmann/A.Brandt
(Bad Segeberg), D. Küken (Hamburg)
AUTOMS-Group: A. van Nunen (Melsbroek), L.
Vahter (Tallin), J. Drulovic (Serbia)
unsere Patienten!