Osteoporose - Schmerzzentrum Ludwigshafen

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Ein Engagement der betapharm
Osteoporose
& Soziales
Wissenssystem für Krankheit & Soziales
Liebe Leserin, lieber Leser,
betapharm setzt sich seit Jahren aktiv für eine verbesserte
Versorgungsqualität im Gesundheitswesen ein. Aus diesem
Engagement hat sich betaCare – der Informationsservice für
Sozialfragen – entwickelt. Mit betaListe, betanet, betafon und
vielen weiteren Medien bietet er Antworten auf alle sozialen
Fragen rund um eine Krankheit.
Der vorliegende Ratgeber „Osteoporose & Soziales“ informiert
umfassend zu Themen wie Rehabilitation, Schwerbehinderung
und Pflege.
Die fachliche und inhaltliche Qualität von betaCare garantiert
das gemeinnützige beta Institut für angewandtes Gesundheitsmanagement. betapharm stellt dieses Wissen zur Verfügung.
Weitere Fragen rund um das Thema Osteoporose beantworten
die Expertinnen des beta Instituts am betafon.
Telefon 01805 2382366 (14 ct./min.)
Für Fachkräfte im Gesundheitswesen:
Mo–Do 9–18 Uhr und Fr 9–16 Uhr
Für Patienten und Angehörige Mo–Do 16–18 Uhr
Mehr Informationen zu betaCare finden Sie
unter www.betaCare.de
Mit herzlichen Grüßen
Dr. Wolfgang Niedermaier
Horst Erhardt
Geschäftsführer betapharm
Geschäftsführer beta Institut
Osteoporose
3
4
Auslösende Faktoren
Diagnostik und medikamentöse Behandlung
5
5
5
Knochendichtemessung
Medikamentöse Behandlung
Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen
6
6
6
6
Inhaltsverzeichnis
Arbeitsunfähigkeit
Entgeltfortzahlung
Krankengeld
Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen
Krankenversicherung
12
12
14
Zuzahlung
Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen
Rehabilitation
19
20
21
24
25
25
27
Allgemeines zu medizinischen Leistungen der Rehabilitation
Anschlussheilbehandlung
Stationäre Rehamaßnahmen
Ambulante Rehamaßnahmen
Reha-Sport und Funktionstraining
Berufsfindung und Arbeitserprobung
Schwerbehinderung
29
29
31
33
34
35
Schwerbehindertenausweis
Grad der Behinderung bei Osteoporose
Parkerleichterung
Schwerbehinderung
Gleichstellung behindert/schwer behindert
Pflege
Häusliche Krankenpflege
Pflegestufen
36
36
38
Vermeidung von Stürzen
41
Soziale Auswirkungen
43
Hilfsmittel bei Osteoporose
44
44
46
47
Kostenübernahme von Hilfsmitteln
Hilfsmittel in Haushalt und Freizeit
Wohnumfeldverbesserung/Wohnungsumbau
Vorbeugende Maßnahmen
49
49
50
Ernährung
Bewegung/Sport
Adressen
51
Hinweis:
Zur besseren Lesbarkeit wird im Text zum Teil die männliche Form verwendet.
Gemeint sind grundsätzlich weibliche und männliche Personen.
Da Osteoporose meist Frauen betrifft, wird in der Regel die weibliche Form „Patientin“
verwendet.
Inhaltsverzeichnis
1
Osteoporose
Osteoporose, landläufig auch „Knochenschwund“ genannt, ist
eine Stoffwechselerkrankung des Skeletts. Sie zählt zu den
bedeutenden chronischen Erkrankungen der heutigen Zeit (WHO).
In Deutschland sind über 6 Millionen Menschen davon betroffen,
allerdings liegt die Erkrankungsrate bei Frauen 2–3 fach höher als
bei Männern. Besonders betroffen sind Frauen nach den Wechsel–
jahren, Männer und Frauen im höheren Lebensalter und
Menschen mit längerer Cortisonbehandlung.
Ursache der Osteoporose ist eine Reduktion der Knochenmasse
und die Folge daraus die Zerstörung der Knochenstruktur. Da die
Erkrankung klinisch lange stumm bleibt – Frühzeichen sind bisher
nicht bekannt – macht sie sich meist erst im höheren Lebensalter
durch eine vermehrte Bruchneigung der Knochen bemerkbar.
Besonders häufig betroffene Skelettabschnitte sind Wirbelkörper,
Handgelenk, Oberschenkelhals und gelenksnahe Abschnitte des
Oberschenkels. Oberschenkelhalsfrakturen lassen sich als klinisch
fassbare Folgeerscheinung der Osteoporose am sichersten nachweisen.
Aufgrund einer immer noch steigenden Lebenserwartung kann
man davon ausgehen, dass sich die Erkrankungsrate mit ihren
Folgeerkrankungen in den nächsten Jahren noch massiv erhöhen
wird.
Osteoporose
3
Auslösende Faktoren
Die Knochenqualität wird von einem ständigen Auf- und
Abbauprozess bestimmt. Wird dieser Prozess gestört, kann der
abgebaute Knochen nicht mehr ersetzt werden, es geht
Knochenmasse verloren und der Knochen wird weicher und
brüchiger. Bestimmte Ursachen können diesen Vorgang noch
beschleunigen.
Nicht beeinflussbare Ursachen:
• Veranlagung (gehäuftes Vorkommen in der Familie)
Beeinflussbar Ursachen:
• Calcium- und Vitamin-D-Mangel
• Alkoholismus
• Mangel an Sexualhormonen
• Rauchen
• Untergewicht (Body Mass Index unter 20)
• chronische Erkrankungen wie z. B.:
Überfunktionen der Nebenschilddrüse und/oder Schilddrüse
chron. entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn,
Colititis ulcerosa),
Zustand nach Organtransplantation oder Magenentfernung,
chron. entzündliche Rheumaerkrankung (vor allem mit
Glucokortikoidbehandlung),
Einnahme von Antiepileptika,
Diabetes mellitus Typ I,
Anorexia nervosa/Bulimie.
4
Osteoporose
Diagnostik und medikamentöse
Behandlung
Um Folgeerkrankungen einer Osteoporose wie Frakturen möglichst
gering zu halten, ist ein frühzeitiges Erkennen besonders wichtig.
Dafür gibt es verschiedene Diagnoseverfahren, die aber zur Früherkennung nur mehr oder weniger gut geeignet sind wie z. B.
Röntgen, Computertomographie, Ultraschallmessung oder
Knochendichtemessung. Die Knochendichtemessung (Osteoden–
sitometrie) gilt als eine der sichersten Methoden. Sie wird
allerdings nur unter der Voraussetzung von der Krankenkasse
übernommen, wenn ein begründeter Verdacht auf Osteoporose
besteht, z. B. durch einen erlittenen Knochenbruch ohne ein
erkennbares vorangegangenes Ereignis (Unfall).
Knochendichtemessung
Die Untersuchung erfolgt auf Überweisung des behandelnden
Arztes.
Will eine Patientin eine Knochendichtemessung als Präventionsleistung durchführen lassen, muss sie diese selbst bezahlen. Die
Kosten dafür betragen 30,– bis 60,– €.
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der Knochendichtmessung nur, wenn ein begründeter Verdacht auf Osteoporose
besteht, beispielsweise durch das Auftreten von Spontanfrakturen
oder aufgrund klinischer Befunde.
Kosten
Nach den heutigen medizinischen Kenntnissen muss die
Einnahme von Östrogenen (weiblichen Hormonen) sehr sorgfältig
unter Abwägung von Nutzen und Risiken entschieden werden.
Alternativ stehen mittlerweile andere Medikamente zur
Verfügung, die auf den Knochenabbau ähnlich positive Wirkung
haben wie Hormone.
Medikamentöse
Behandlung
Dazu gehören Vitamin D und Calcium als Basistherapie. Um den
Knochenabbau aufzuhalten, werden Bisphosphonate, selektive
Estrogenrezeptormodulatoren (SERMS) eingesetzt. Calcitonin und
Fluoride unterstützen zusätzlich den Knochenaufbau. Welche
Medikamente für den Einzelnen am besten geeignet sind, sollte
mit dem Arzt besprochen werden.
Da die betroffenen Patientinnen häufig auch unter starken
Schmerzen leiden, muss rechtzeitig mit einer effektiven
Schmerztherapie begonnen werden.
!
Praxistipp
Diagnostik und medikamentöse Behandlung
5
Arbeitsunfähigkeit und finanzielle
Leistungen
Osteoporose ist eine Erkrankung, bei der die Knochen porös
werden und leicht brechen. Sie ist eine der weltweit häufigsten
und gravierendsten Krankheiten. Langfristig führt sie zu
Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Mühe bei der täglichen
Hausarbeit, bis hin zum teilweisen Mobilitätsverlust. Eine von drei
Frauen über 50 erleidet osteoporotische Frakturen, ebenso wie
einer von fünf Männern, was in der Folge, soweit noch im
erwerbstätigen Alter, zur Arbeitsunfähigkeit führt.
6
Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall
hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand,
aufgrund dessen der in der Kranken- und Unfallversicherung
Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter
Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes weiter ausüben kann.
Die Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für Krankengeld. Der
Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und die voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen.
Entgeltfortzahlung
Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung und
keine Leistung der Sozialversicherung. Sie ist im Entgeltfortzahlungsgesetz geregelt. Das Gesetz regelt die Zahlung des
Arbeitsentgelts an gesetzlichen Feiertagen und die Fortzahlung
des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall. Entgeltfortzahlung erhalten
alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Beschäftigte, unabhängig
von der wöchentlichen Arbeitszeit, die ein ununterbrochenes
Arbeitsverhältnis von 4 Wochen haben. Die Arbeitsunfähigkeit
muss ohne Verschulden des Arbeitnehmers eingetreten sein. Die
Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt
werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer auf Entgeltfortzahlung
beträgt 6 Wochen. Die Entgeltfortzahlung beträgt 100 Prozent
des bisherigen üblichen Arbeitsentgelts.
Krankengeld
Krankengeld (§ 44 ff SGB V) erhalten versicherte Patientinnen von
der Krankenkasse, wenn sie länger als sechs Wochen arbeitsunfähig sind.
Voraussetzungen
Das Krankengeld ist eine so genannte Lohnersatzleistung, d. h.: es
wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr)
auf Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber (§ 3 Entgeltfortzahlungs-Gesetz) besteht.
Voraussetzung für den Erhalt von Krankengeld:
• Grundsätzlicher Anspruch auf Krankengeldbezug durch
die Krankenversicherung,
• Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit, oder
• stationäre Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder
Reha-einrichtung auf Kosten der Krankenkasse.
Keinen Anspruch auf Krankengeld haben:
• Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie
zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem
Bundesversorgungsgesetz erbracht werden.
Ausnahme bei Anspruch auf Übergangsgeld:
• Familienversicherte
• Bezieher einer vollen Erwerbsminderungsrente (Abgestufte
Erwerbsminderungsrente), Erwerbsunfähigkeitsrente,
einer Vollrente wegen Alters, eines Ruhegehalts, eines
versicherungspflichtigen Vorruhestandsgehalts
• Bezieher von Arbeitslosengeld II
Die Satzung einer Krankenkasse kann den Anspruch auf
Krankengeld für freiwillig Versicherte, die selbstständig tätig sind,
ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen,
je nachdem, welchen Tarif der Versicherte gewählt hat.
Freiwillig Versicherte, die angestellt sind und deren Einkommen
über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bekommen Kranken–
geld. Als monatliches Bruttoeinkommen wird dann die Beitrags–
bemessungsgrenze herangezogen.
Freiwillig Versicherte
Anspruch auf Krankengeld entsteht:
• bei Krankenhausbehandlung mit der Aufnahme, also vom
Beginn der Krankenhausbehandlung bzw. der Behandlung
in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen.
• bei Arbeitsunfähigkeit mit dem auf die ärztliche Feststellung
der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag.
Anspruch auf Krankengeld
Das Krankengeld beträgt 70 % des regelmäßigen Arbeitsentgelts
(sog. regelmäßiges Bruttoentgelt), maximal aber 90 % des regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts.
Höhe
Definition „regelmäßig“:
Bezüge, die wegen außergewöhnlicher Umstände gewährt
wurden oder ausfielen, bleiben beim „regelmäßigen“ Entgelt
unbeachtet. Einmalige Zahlungen wie z. B. Weihnachtsgeld
oder Urlaubsgeld gehören, wenn sie tatsächlich regelmäßig
wiederkehrend geleistet werden, zum „regelmäßigen“
Bruttoentgelt.
7
Höchstbetrag des
Krankengeldes
Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze
wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen
Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2006 ein Betrag
von 118,75 € (= Beitragsbemessungsgrenze 42.750 € : 360). Da
das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es
maximal 83,13 € täglich betragen.
Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalender–
monat gezahlt.
Sozialversicherung
Abgezogen vom Krankengeld werden Sozialversicherungsbeiträge
für die Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung. Die
Krankenkasse übernimmt die Beiträge der Krankenversicherung
und jeweils die Hälfte der drei genannten Versicherungen. Damit
ergibt sich in der Regel ein Abzug von 13,85 % bei Krankengeldempfängern mit Kindern, bzw. von 14,1 % bei kinderlosen
Empfängern.
Sonderregelung
Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird
Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt.
Dauer
Krankengeld gibt es wegen derselben Krankheit für eine maximale Leistungsdauer von 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb
von je 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt
es sich um die so genannte Blockfrist.
„Dieselbe Krankheit“ heißt, identische Krankheitsursache. Es
genügt, dass ein nicht ausgeheiltes Grundleiden Krankheitsschübe bewirkt.
Blockfrist
Eine Blockfrist beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei
jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung
beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere
Blockfristen nebeneinander laufen.
Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der
Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt. Es bleibt bei
maximal 78 Wochen.
Nach Ablauf der Blockfrist (= 3 Jahre), in der der Versicherte
wegen derselben Krankheit Krankengeld für 78 Wochen bezogen hat, entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen
derselben Erkrankung unter folgenden Voraussetzungen:
• erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit,
• mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser
Krankheit und
• mindestens 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der
Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehend.
8
Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch
besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird (s.u.), werden wie
Bezugszeiten von Krankengeld angesehen.
Beispiel
Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter (§ 3
EntgeltfortzahlungsG), d. h.: Der Anspruch auf Krankengeld
besteht zwar, aber er ruht (§ 49 Abs. 1 SGB V). Erst danach
gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgeltfortzahlung
werden aber wie Krankengeldbezugszeiten behandelt, so dass
noch maximal 72 Wochen (78 Wochen abzüglich sechs
Wochen = 72 Wochen) Krankengeld gezahlt werden.
!
Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers
das Entgelt jedoch nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch
nach § 3 Entgeltfortzahlungsgesetz besteht, gewährt die
Krankenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des
Arbeitsentgelts ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht
dabei auf die Krankenkasse über.
Praxistipp
Anspruch auf Krankengeld ruht
• bei Erhalt von (mehr als einmalig gezahltem) Arbeitsentgelt.
Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung (§ 3 Entgeltfortzahlungsgesetz) bis zu 6 Wochen. Wenn das Arbeitsentgelt
niedriger als das Krankengeld ist, wird die Differenz als
Krankengeld geleistet. Nicht darunter fallen Zuschüsse zum
Krankengeld, soweit sie zusammen mit dem Krankengeld das
Nettoeinkommen nicht übersteigen.
• bei Inanspruchnahme von Elternzeit (früher: Erziehungsurlaub) nach dem Bundeselterngeld- und Elterngeldgesetz bis
zum 3. Geburtstag eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die
Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist
oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen
(Teilzeit-)Beschäftigung während der Elternzeit errechnet
wird.
• bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld,
Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld; auch bei
Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit.
Ruhen des Anspruchs auf
Krankengeld
9
• bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld.
• solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der
Arbeitsunfähigkeit
Ausschluss des Krankengeldes
Ausschluß des Krankengeldes bei Bezug von:
• Vollrente wegen Alters aus der Rentenversicherung
• Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Berufsunfähigkeit
aus der Rentenversicherung
• Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen
• Vorruhestandsgeld
Mit Beginn dieser Leistungen bzw. mit dem Tage der Bewilligung
einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wurden für
eine gewisse Zeit gleichzeitig Rente und Krankengeld gezahlt, so
fordert die Krankenkasse das Krankengeld zurück. Der Versicherte
darf unter Umständen lediglich den Teil des Krankengeldes behalten, der über die Rente hinausging (so genannter Spitzbetrag).
Kürzung des Krankengeldes
!
10
Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der:
• Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder
Landabgabenrente, jeweils aus der Alterssicherung der
Landwirte (ALG),
• Teilrente wegen Alters aus der Rentenversicherung,
• Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (früher: Rente
wegen Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit),
• Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute,
soweit die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder
stationären Behandlung zuerkannt wird.
Praxistipp
Wenn eine der oben genannten Zahlungen eintrifft, ist dies der
Krankenkasse schnellstmöglich mitzuteilen. Das erspart spätere
Rückzahlungen.
Wegfall des Krankengeldes,
Antrag auf Reha
Wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten nach ärztlichem
Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die
Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen,
um einen Antrag auf Rehamaßnahmen zu stellen.
Wird ein Krankengeldempfänger von der Krankenkasse aufgefordert einen Antrag auf Rente zu stellen, dann muss er dem innerhalb von 10 Wochen nachkommen. Hat er noch Anspruch auf
Krankengeld, erhält er dieses weiter, bis über den Rentenantrag
entschieden ist.
Wird ein arbeitsloser Krankengeldempfänger von der
Krankenkasse aufgefordert, einen Antrag auf Abgestufte
Erwerbsminderungsrente zu stellen, wird die Krankengeldzahlung
eingestellt und von der Agentur für Arbeit (ehem. Arbeitsamt) im
Sinne der so genannten „Nahtlosigkeit“ eine Sonderform des
Arbeitslosengeldes bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt.
Wenn mit Vollendung des 65. Lebensjahres das Recht auf den
Bezug von Regelaltersrente oder Altersrente aus der
Alterssicherung der Landwirte eintritt, kann die Krankenkasse
dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um die Rente
zu beantragen.
Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, ob sie den Wegfall des
Krankengeldes plant und den Versicherten auffordert, innerhalb
von 10 Wochen einen Antrag auf Rente zu stellen.
Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht
nach, ruht mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld und
die Mitgliedschaft in der Krankenkasse endet. Wird der Antrag
später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag
der Antragstellung wieder auf, aber nicht die Mitgliedschaft.
Wegfall des Krankengeldes,
Antrag auf Rente
Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeitsun–
fähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung)
ausgeschöpft und ist der Versicherte noch immer arbeitsunfähig,
dann endet seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenver–
sicherung. Dieser Vorgang wird auch Aussteuerung genannt.
Die Krankenkasse informiert das Mitglied rund 2 Monate vor der
Aussteuerung darüber. Damit weiter ein Anspruch auf medizinische Leistungen besteht, ist es wichtig weiterhin Mitglied der
Krankenkasse zu bleiben.
Ende des Anspruchs auf
Krankengeld – Aussteuerung
Es gibt folgende Möglichkeiten:
• Freiwillige Versicherung bei der Krankenkasse
• Familienversicherung (wenn z. B. der Ehemann oder die
Ehefrau Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist)
• Beantragung von Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit,
einer Sonderform des Arbeitslosengeldes im Sinne der
Nahtlosigkeit
Ist abzusehen, dass der Krankengeldbezug endet, sollte sich
der Betroffene unbedingt rechtzeitig mit der Krankenkasse in
Verbindung setzen, um den künftigen Versicherungsschutz zu
klären.
!
Praxistipp
11
Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in
der gesetzlichen Krankenversicherung
Durch die zahlreiche Verordnung von Arzneimitteln, Heilmitteln
und Hilfsmitteln fallen bei Osteoporoseerkrankten verschiedene
Zuzahlungen zu diesen Leistungen an.
Zuzahlung
Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger.
Praxisgebühr
Die Praxisgebühr beträgt 10,– € pro Quartal und Arzt, Zahnarzt
oder Psychotherapeut.
Die Praxisgebühr wird nicht fällig bei:
• Überweisungen von einem anderen Arzt im selben Quartal,
• Vorsorge, Früherkennung, Kontrolluntersuchungen,
Schutzimpfungen sowie bei
• Überschreiten der Belastungsgrenze.
Arzneimittel
Zuzahlung (umgangssprachlich „Rezeptgebühr“): 10 % der Kosten,
mindestens 5,– €, maximal 10,– €, in keinem Fall mehr als die
Kosten des Arzneimittels.
Preis/Kosten
Zuzahlung
bis 5,– €
5,01 € bis 50,– €
50,– € bis 100,– €
ab 100,– €
Preis = Zuzahlung
5,– €
10 % des Preises
10,– €
Diese Tabelle gilt entsprechend auch für Verbandmittel, die
meisten Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie und Fahrtkosten.
Zuzahlungsfreie Arzneimittel:
Seit dem 1.7.2006 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen
Arzneimittelwirkstoffe von der Zuzahlung befreit.
Auf den Internetseiten der die gesetzlichen Krankenkassen ist eine
Übersicht der zuzahlungsbefreiten Arzneimittelwirkstoffe, ebenso
eine entsprechende Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel zu
finden, die 14-tägig aktualisiert wird: www.gkv.info.
12
Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung
Der Festbetrag ist der erstattungsfähige Höchstbetrag bei einem
Arzneimittel. Liegt der Preis eines verordneten Arzneimittels darüber, muss der Versicherte selbst den Differenzbetrag
(Mehrkosten) zahlen. Die Zuzahlung richtet sich nach dem
(niedrigeren) Festbetrag. In der Summe zahlt der Patient also
Mehrkosten plus Zuzahlung.
Den Differenzbetrag müssen auch Versicherte zahlen, die von der
Zuzahlung befreit sind.
Festbeträge
Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €,
in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels.
Verbandmittel
Zuzahlung: 10 % der Kosten zuzüglich 10,– € je Verordnung.
Heilmittel
Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,– € , maximal 10,– €.
Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, maximal jedoch 10,– € monatlich.
Hilfsmittel
Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im
Kalenderjahr, zuzüglich 10,– € je Verordnung.
Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,–, € maximal
10,– €.
Soziotherapie
Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,– €, maximal
10,– €.
Haushaltshilfe
Zuzahlung: 10,– € pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro
Kalenderjahr.
Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet.
Krankenhausbehandlung,
Zuzahlung: 10,– € pro Kalendertag an die Einrichtung, ohne zeitliche Begrenzung.
28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen
Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre
Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen
dauert.
Ambulante und stationäre
Leistungen zur Rehabilitation
Zuzahlung: 10 % der Fahrtkosten, mindestens 5,– €, maximal
10,– €, in keinem Fall mehr als die Kosten der Fahrt.
Fahrtkosten
13
Nicht befreiungsfähige
Zuzahlungen
Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt:
• Zahnersatz
Die Krankenkasse übernimmt:
50 % der Regelversorgungskosten (= Festzuschuss),
60 % der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge
(= Festzuschuss + 20 % Bonus),
65 % der Regelversorgungskosten bei 10 Jahren Vorsorge
(= Festzuschuss + 30% Bonus).
Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim
Zahnersatz besondere Härtefallregelungen.
• Kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen
20 % der Kosten und nur soweit zusätzlich kieferchirurgische
Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt der
Versicherte voll.
Zuzahlungsbefreiung bei
Erreichen der
Belastungsgrenzen
Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch
Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen
und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens.
Frühere Regelungen wie Sozialklausel, Härtefälle und Überforderungsklausel gelten seit 1.1.2004 nicht mehr.
Voraussetzungen
Als „belastet“ gilt, wer mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben
muss(te).
Berechnung
Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familien–
bruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem
Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen
aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben.
„Angehörige" des Versicherten sind:
• Ehepartner
• Kinder, die familienversichert sind
• eingetragene, gleichgeschlechtliche Lebenspartner
(nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz)
• sonstige Angehörige nach § 7 Abs.2 KVLG
(Krankenversicherung der Landwirte)
Nicht zu den „Angehörigen" zählen Partner einer eheähnlichen
verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft.
14
Kinder des Versicherten müssen dabei familienversichert sein.
Dasselbe gilt bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften.
Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt wird ein
Freibetrag abgezogen:
• für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen des Versicherten 4.347,– €
(= 15 % der jährlichen Bezugsgröße)
• für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 2.898,– € (= 10 % der
jährlichen Bezugsgröße). Dieser Punkt gilt nur für Mitglieder
in der Krankenversicherung der Landwirte
• für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 3.648,– €
(§ 32 Abs. 6 EStG)
• für das erste Kind einer/s allein erziehenden Versicherten
4.347,– € (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße)
• für jedes weitere Kind einer allein erziehenden Versicherten
3.648,– €
Einnahmen zum Lebensunterhalt sind:
• Altersrenten
• Arbeitsentgelt
• Krankengeld
• Arbeitslosengeld
• Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit)
• Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und
Verpachtung
• Witwen- oder Witwerrente und andere Renten wegen Todes
(Rente)
• Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt
(Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner
einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft
• Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung,
soweit diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz übersteigt
• Grundrente für Hinterbliebene nach dem Bundesversorgungsgesetz
• Elterngeld, aber nur der Betrag, der über dem Sockelbetrag
von 300,– € bzw. bei doppeltem Bezugszeitraum von
150,– € liegt
15
Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem
SGB XII, von Arbeitslosengeld II, von Grundsicherung im Alter und
bei Erwerbsminderung und bei Heimbewohnern, die Leistungen
vom Sozialamt bekommen, wird jeweils nur der Regelsatz des
Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte
Bedarfsgemeinschaft gezählt.
Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z. B.:
• Pflegegeld (Pflegegeld/Pflegeversicherung,
Pflegegeld/ Sozialhilfe, Pflegegeld/Unfallversicherung)
• Blindenzulage
• Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
• Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner
• Beschädigten-Grundrente nach dem BVG
• Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz
bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG
• Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung,
soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht
• Kindergeld
• Erziehungsgeld
• Elterngeld in Höhe des Sockelbetrags von 300,– € bzw.
Elterngeld bei doppeltem Bezugszeitraum von 150,– €
• Ausbildungsföderung (BAföG)
• Mittel der Bundesstiftung „Mutter und Kind”
Zuzahlungsbefreiung/
Rückerstattung der Zuzahlung
16
Zuzahlungen werden als „Familienzuzahlungen“ betrachtet, d. h.
es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen
seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben,
zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen
gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften.
Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat
krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser evtl.
leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als
Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als
Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen.
Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der o.g. Bruttoeinnahmen im
Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie
sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in
einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der
Krankenkasse zurückerstattet.
Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen,
dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen
für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine
Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse
mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine
Zuzahlungen mehr leisten müssen.
Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein
Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von
Zuzahlungen sammeln können.
Quittungsheft
Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb die
Patientin immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollte, da
nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres
auflaufen. Wenn eine Versicherte im Lauf des Jahres die
„Belastungsgrenze“ erreicht hat, sollte sie sich mit seiner
Krankenkasse in Verbindung setzen.
Praxistipp
!
Die Krankenkasse wird der Patientin die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2-%ige Belastungsgrenze übersteigen. Bei
Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres eine
Zuzahlungsbefreiung ausgestellt.
Definition „schwerwiegend chronisch krank”
Als „schwerwiegend chronisch krank“ gilt, wer sich wenigstens
ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal
pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet und mindestens
eines der folgenden Kriterien erfüllt:
• Pflegebedürftigkeit mit Pflegestufe 2 oder 3
• ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % oder
eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % (Schwerbehinderte)
• eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche
oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach
ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der
Lebensqualität zu erwarten ist
Sonderregelung für chronisch
Kranke
17
Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden
Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs–
grenze: Sie gelten bereits dann als „belastet“, wenn sie mehr als
1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für
Zuzahlungen ausgeben müssen/mussten.
Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der Bruttoeinnahmen im
Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch Kranke,
sein Ehepartner und die familienversicherten Kinder für den Rest
des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehr–
betrag von der Krankenkasse zurück.
!
Praxistipp
Generell gilt:
Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen,
dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen
für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind und stellt ggf. eine
Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse
mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine
Zuzahlungen mehr leisten müssen.
Nach Ablauf eines Kalenderjahres ist der Krankenkasse die
weitere Dauer der Behandlung nachzuweisen. Auf Verlangen der
Krankenkasse kann eine Überprüfung durch den MDK erfolgen.
Sonderregelung für Pflegebedürftige
Pflegebedürftige mit Pflegestufe 2 oder 3 müssen einen jähr–
lichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden
chronischen Erkrankung nicht mehr vorlegen.
Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger
Berechnungsgrundlage für die Zuzahlungsgrenze bei Sozial–
hilfeempfängern ist der Regelsatz des Haushaltsvorstands
(Regelsätze der Sozialhilfe), das heißt: Ein Sozialhilfeempfänger
zahlt – je nach Bundesland – im Jahr ca. 70,– € zu, ein chronisch
kranker Sozialhilfeempfänger ca. 35,– €.
Sonderregelung für Sozialhilfebewohner im Heim
Seit 1.1.2005 müssen Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen,
nicht mehr Zuzahlungen leisten, bis sie die „1 %- bzw. 2 %Grenze“ erreicht haben und damit eine Zuzahlungsbefreiung
erhalten, sondern haben auch die Möglichkeit, dass der örtlich zu–
ständige Sozialhilfeträger den Gesamtbetrag (West/Ost: 82,80 € /
79,40 € bzw. bei chronisch Kranken West/Ost: 41,40 € /
39,70 €) an die Krankenkasse des Heimbewohners vorab überweist. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird sodann in
monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des
Heimbewohners verrechnet.
18
Rehabilitation
Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind
Knochenbrüche, in Form von Wirbeleinbrüchen, Oberschenkelhalsbrüchen oder Frakturen am Handgelenk. Um die Folgen eines
Bruches richtig nachzubehandeln, wird meistens eine Rehamaß–
nahme notwendig.
Die verschiedenen Arten der Rehabilitation sind ein großer und
komplexer Bereich, für den alle Versicherungsträger zuständig
sein können.
Im Folgenden finden Sie die wichtigsten Leistungen:
• medizinische Leistungen zur Rehabilitation
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
• ergänzende Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe
• sonstige Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Reha(bilitation) geht vor Rente (§ 9 SGB VI).
Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen den
Renteneintritt zu verhindern oder zu verzögern.
Neben den Rentenversicherungsträgern übernehmen nahezu alle
anderen Träger der Sozialversicherung Rehamaßnahmen. Nach–
folgend eine Übersicht zur prinzipiellen Zuständigkeit.
!
Praxistipp
Zuständigkeit
Die Krankenkassen sind zuständig bei medizinischer Rehabilitation.
Die Berufsgenossenschaften sind zuständig bei Arbeitsunfall oder
Wegeunfall für die gesamte Rehabilitation.
Die Rentenversicherungsträger sind zuständig bei erheblicher
Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit und Vorliegen
bestimmter versicherungsrechtlicher Voraussetzungen für die
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am
Arbeitsleben.
Rehabilitation
19
Allgemeines zu
medizinischen Leistungen
der Rehabilitation
Medizinische Leistungen zur Rehabilitation dienen insbesondere
der Ausheilung einer Erkrankung und der Wiederherstellung der
Gesundheit.
Unter anderem beinhalten sie:
• Anschlussheilbehandlung (AHB)
• stationäre Rehamaßnahmen
• ambulante Rehamaßnahmen
• Reha-Sport und Funktionstraining
• Berufsfindung und Arbeitserprobung.
Dauer
Die Dauer beträgt in der Regel 3 bis 4 Wochen (ambulante Rehamaßnahme – 20 Behandlungstage, Reha-Sport und Funktionstraining – zwischen 6 und 36 Monaten je nach Träger der
Leistung), Verlängerung ist aus medizinischen Gründen überall
möglich.
Zuzahlung
Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres müssen bei
fast allen ambulanten und (teil-)stationären Rehamaßnahmen
10,– € Zuzahlung pro Tag leisten:
• zeitlich unbegrenzt für ambulante und (teil-)stationäre
Rehamaßnahmen der Krankenkasse
• 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus
medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw.
die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen
länger als 6 Wochen dauert
• längstens 42 Tage innerhalb eines Kalenderjahres für
stationäre medizinische Rehamaßnahmen des
Rentenversicherungsträgers
Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen an den
Rentenversicherungsträger und die Krankenkasse werden angerechnet
• für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer
Anschlussheilbehandlung der Krankenkasse; in Einzelfällen
kann als Kostenträger auch das Sozialamt (Krankenhilfe) nach
Maßgabe der Bestimmungen, wie sie die Krankenkasse vorsieht, auftreten.
Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für eine
Krankenhausbehandlung an die Krankenkasse und für eine
Anschlussheilbehandlung an den Rentenversicherungsträger
werden angerechnet
• für längstens 14 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer
Anschlussheilbehandlung des Rentenversicherungsträgers.
20
Rehabilitation
Die bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlung an den
Kostenträger (wie Krankenkasse oder Rentenversicherungsträger)
für die stationäre Krankenhausbehandlung kann im Fall einer
Anschlussheilbehandlung angerechnet werden.
Wenn der Versicherte mehrmals in einem Jahr stationär behandelt
wird, werden die Tage der Zuzahlung an die Krankenkasse für
Krankenhausbehandlung, ambulante und stationäre Rehamaß–
nahmen sowie Anschlussheilbehandlung angerechnet.
Keine Zuzahlungen sind erforderlich bei:
• ambulanten Reha-Leistungen der Rentenversicherung
• Reha-Leistungen der Unfallversicherung
• Bezug von Übergangsgeld
• Kinderheilbehandlungen
Keine Zuzahlung
Zwischen zwei bezuschussten Rehamaßnahmen – egal ob
ambulant oder (teil-)stationär – muss in der Regel ein Zeitraum
von 4 Jahren liegen.
Wartezeit
Ausnahmen macht die Krankenkasse nur bei medizinisch
dringender Erforderlichkeit. Dies muss mit Arztberichten oder
einem Gutachten des behandelnden Arztes bei der Krankenkasse
begründet werden.
Der Rentenversicherungsträger genehmigt medizinische Reha–
maßnahmen vor Ablauf der 4-Jahresfrist, wenn vorzeitige
Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich
sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der
Leistungsfähigkeit zu rechnen ist.
Die Anschlussheilbehandlung (AHB) ist eine im unmittelbaren
Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder eine ambulante
Operation erforderliche Weiterbehandlung in einer spezialisierten
Reha-Einrichtung. Sie zählt zur medizinischen Rehabilitation.
Eine Anschlussheilbehandlung muss in der Regel innerhalb von
14 Tagen nach der Entlassung beginnen, möglichst jedoch direkt
im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. Sie muss beim
jeweiligen Sozialversicherungsträger beantragt werden (Antrags–
verfahren). Die Genehmigung einer Anschlussheilbehandlung
hängt von unterschiedlichen Indikationen ab, deshalb muss
die Diagnose in der AHB-Indikationsliste des zuständigen Sozialversicherungsträgers enthalten sein.
Rehabilitation
21
AHB-Indikationsgruppen sind:
• Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs
• Krankheiten der Gefäße
• entzündlich-rheumatische Erkrankungen
• degenerativ-rheumatische Erkrankungen und Zustand nach
Operationen
• Unfallfolgen an den Bewegungsorganen (z. B. nach Sturz)
• gastroenterologische Erkrankungen und Zustand nach
Operationen an den Verdauungsorganen
• Stoffwechselkrankheiten (z. B. Osteoporose),
• Krankheiten und Zustand nach Operationen an den
Atmungsorganen
• Krankheiten der Niere und Zustand nach Operationen an
Nieren, ableitenden Harnwegen und Prostata
• neurologische Krankheiten und Zustand nach Operationen
an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven
• bösartige Geschwulstkrankheiten und maligne
Systemerkrankungen
• gynäkologische Krankheiten und Zustand nach Operationen
Ziel
Ziel einer Anschlussheilbehandlung ist es, verloren gegangene
Funktionen oder Fähigkeiten wiederzuerlangen oder auszugleichen und die Patientin wieder an die Belastungen des Alltagsund Berufslebens heranzuführen.
Antrag
Die Anschlussheilbehandlung muss von den behandelnden
Krankenhausärzten eingeleitet werden. Nach der Entlassung ist es
für niedergelassene Ärzte nur in Ausnahmefällen möglich, eine
Anschlussheilbehandlung zu begründen.
Kostenträger
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für die Anschlussheilbehandlung, wenn das Hauptziel der Anschlussheilbehandlung
die Wiedererlangung der Gesundheit ist.
Der Rentenversicherungsträger übernimmt die Kosten, wenn das
Hauptziel der Anschlussheilbehandlung die Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit ist. Außerdem gelten die rentenrechtlichen
Voraussetzungen zur Rehabilitation.
Die Berufsgenossenschaft übernimmt die Kosten nach einem
Arbeitsunfall, Wegeunfall oder nach der Behandlung einer
Berufskrankheit.
In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers ein.
22
Rehabilitation
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen sind:
• Bezahlung des letzten Versicherungsbeitrags an den
Rentenversicherungsträger
• Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse
• Privat Krankenversicherte können in der Regel nicht direkt
vom Krankenhaus in eine Anschlussheilbehandlung (AHB)
gehen. Sie müssen mit Hilfe ihres behandelnden Arztes einen
Antrag auf eine Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM)
beim zuständigen Rentenversicherungsträger stellen. Die
AGM unterscheidet sich von der AHB dadurch, dass die
persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen
durch den Rentenversicherungsträger geprüft werden müssen,
bevor die Patientin die AGM in einer Rehabilitationseinrichtung antreten kann
Voraussetzungen
Persönliche und medizinische Voraussetzungen sind:
• Akutphase der Erkrankung muss abgeschlossen sein
• Patientin muss früh mobilisiert sein
• Patientin muss selbsthilfefähig sein, das heißt:
ohne Fremdhilfe zur Toilette gehen, selbstständig essen,
sich allein waschen und ankleiden können
• Patientin sollte reisefähig sein. Ein Krankentransport ist
nur in Not- und Ausnahmefällen möglich
• Patientin muss der Maßnahme zustimmen
Krankenkassen, Rentenversicherungsträger, die Berufsgenossen–
schaft und das Sozialamt.
Das „Handbuch Reha- und Vorsorgeeinrichtungen“ enthält einen
Überblick über rund 1.400 Reha-Kliniken. Es erscheint jedes Jahr
im Verlag MMI und liegt bei Ärzten und Beratungsstellen aus.
Die Informationen stehen auch im Internet unter www.betanet.de
> Rehakliniken.
?
!
Wer hilft weiter?
Praxistipp
Rehabilitation
23
Stationäre
Rehamaßnahmen
Voraussetzungen
Antrag
Unter stationären Rehamaßnahmen versteht man eine Kur: Die
Patientin wohnt für die Zeit der Rehamaßnahme in einer entsprechenden Einrichtung. Stationäre Rehamaßnahmen sind zum
Beispiel bei Nachbehandlungen schwerer Erkrankungen wie
Herzinfarkt, Geschwulstleiden oder orthopädischen Erkrankungen
möglich.
Voraussetzungen für stationäre Rehamaßnahmen sind:
• eine ambulante oder teilstationäre Rehamaßnahme reicht
nicht aus.
• die stationäre Aufnahme ist aus medizinischen Gründen
erforderlich.
• die stationäre Rehamaßnahme wird in einer Einrichtung
mit Versorgungsvertrag durchgeführt.
Die Patientin beantragt die medizinische Rehamaßnahme
beim zuständigen Träger. Erforderlich sind eine ärztliche Bescheinigung, Arztbericht(e) und möglichst ein eigenes, persönliches Schreiben. Der Leistungsumfang bei ambulanten, teilstationären und stationären Rehamaßnahmen liegt im Ermessen
der Krankenkasse bzw. des Renten- oder Unfallversicherungsträgers und wird aufgrund medizinischer Erfordernisse festgelegt.
Vorgehensweise bei der Antragstellung
Seit 1.4.2004 sind neue Rehabilitationsrichtlinien in Kraft. Der
behandelnde Arzt stellt bei der Krankenkasse einen Antrag auf
„Einleitung zur Rehabilitation oder alternative Angebote".
Kommt nach Ansicht der Krankenkasse eine Rehamaßnahme und
sie selbst als Kostenträger in Betracht, dann bekommt der Arzt
das Formular „Verordnung von medizinischer Rehabilitation"
zugeschickt. Dieses Formular wird ausgefüllt zurückgeschickt.
Falls der Antrag bei einem anderen Kostenträger (z. B.
Rentenversicherungsträger) gestellt werden muss, wird dies von
der Krankenkasse mitgeteilt.
!
Praxistipp
24
Rehabilitation
Eigentlich genügt bei den Anträgen für Rehamaßnahmen die
Angabe der Indikationen nach der ICD 10 (Internationale Klassi–
fikation der Krankheiten). Es ist jedoch mittlerweile fast zur Regel
geworden, dass der Arzt die Notwendigkeit der medizinischen
Rehabilitation ausführlich begründet. Auf jeden Fall vermindert
es das Risiko einer Ablehnung beim Kostenträger, wenn dem
Antrag sofort eine ausführliche ärztliche Begründung beigefügt
wird. Es kann durchaus sein, dass der MDK über das ärztliche
Attest hinaus die Patientin zu einer Begutachtung einlädt, um die
Notwendigkeit der Rehamaßnahme zu prüfen.
?
Individuelle Auskünfte erteilt der jeweils zuständige Sozialversicherungsträger: Rentenversicherungsträger, Berufsgenossen–
schaften, Krankenkassen oder das Sozialamt.
Wer hilft weiter?
Ambulante Rehamaßnahmen sind solche, die die Patientin wohnortnah durchführt oder in Anspruch nimmt. Sie wohnt währenddessen zu Hause, nicht in der Rehaeinrichtung. Eine ambulante
Rehamaßnahme hat immer Vorrang vor einer stationären
Behandlung.
Ambulante
Rehamaßnahmen
Voraussetzungen für ambulante Rehamaßnahmen sind:
• eine ambulante Krankenbehandlung reicht nicht für den
angestrebten Rehaerfolg aus.
• die Rehamaßnahme ist aus medizinischen Gründen
erforderlich.
• die ambulante Rehamaßnahme wird in einer Einrichtung mit
Versorgungsvertrag durchgeführt oder in einer wohnortnahen
Einrichtung mit bedarfsgerechter, leistungsfähiger und wirtschaftlicher Versorgung.
Voraussetzungen
Zu Reha-Sport zählen bewegungstherapeutische Übungen. Diese
dienen der Stärkung von Ausdauer, Koordination, Flexibilität,
Kraft und psychischer Leistungsfähigkeit. Angeboten werden u. a.
Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen, Bewegungsspiele in
Gruppen, in speziellen Gruppen für Osteoporosepatientinnen.
Reha-Sport und
Funktionstraining
Das Funktionstraining wirkt besonders mit den Mitteln der
Krankengymnastik und der Ergotherapie gezielt auf körperliche
Strukturen (Muskeln, Gelenke etc.) und wird unter Anleitung und
Überwachung vor allem durch Krankengymnasten durchgeführt.
Funktionstraining ist immer organorientiert, es dient dem Erhalt
von Funktionen, der Beseitigung oder Verbesserung von
Funktionsstörungen sowie dem Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme oder Körperteile. Es ist angezeigt z. B. bei degenerativen und entzündlichen Veränderungen
der Bewegungsorgane wie Rheuma und Osteoporose. Als
Funktionstraining gelten u. a. Trocken- und Wassergymnastik.
Funktionstraining
Rehabilitation
25
Voraussetzungen
!
Praxistipp
Die Verordnung ist von dem Arzt zu erstellen, der das Leiden und
dessen Folgen behandelt. Sie soll enthalten: Diagnose, Gründe für
die Notwendigkeit des Reha-Sports, Dauer und Anzahl der
wöchentlich notwendigen Übungseinheiten, Empfehlung zur
Auswahl der geeigneten Sportart (in Gruppen/unter ärztlicher
Betreuung).
Ein Antrag mit dem Vordruck „Antrag auf Förderung von Rehabilitationssport/Funktionstraining“ kann gestellt werden.
Zuständigkeit
Wird während einer Leistung zur Rehabilitation die medizinische
Notwendigkeit einer Reha-Sport-Maßnahme festgestellt, ist vom
Arzt der Behandlungsstätte eine Empfehlung im sog. „Abschlussbericht“ auszusprechen und der behandelnde Arzt hat dem
Reha-Sport oder Funktionstraining zuzustimmen. Der Reha-Sport
muss dann innerhalb von 3 Monaten nach der Rehamaßnahme
beginnen; Kostenträger sind i. d. R. die Rentenversicherungsträger. Die Berufsgenossenschaften übernehmen Reha-Sport und
Funktionstraining im Anschluss an medizinische Maßnahmen,
vorausgesetzt es liegt ein Unfallversicherungsfall vor (Arbeitsunfall, Berufskrankheit).
Geht dem Reha-Sport oder Funktionstraining keine Leistung zur
Reha voraus, ist die Krankenkasse zuständig.
Bei gering Verdienenden oder nicht Versicherten kommt unter
Umständen das Sozialamt für die Kosten auf und orientiert sich
dabei an der Kostenübernahme durch die Krankenkasse.
?
Wer hilft weiter?
26
Die Rentenversicherungsträger, die Berufsgenossenschaften, die
Krankenkassen und die Agenturen für Arbeit (ehem. Arbeitsämter,
Bundesagentur für Arbeit) übernehmen Reha-Sport als ergänzende
Leistung zur Rehabilitation unter der Voraussetzung, dass dieser
für maximal 24 Monate verordnet wird.
Rehabilitation
Die Adressen von Reha-Sportgruppen in der Region sind bei den
Krankenkassen zu erfragen. Diese haben eine Übersicht über die
Sportvereine und -gruppen, mit denen sie vertraglich Kostenvereinbarungen (regional unterschiedlich) getroffen haben.
Auch Behindertensportverbände bieten zum Teil Reha-Sportarten
und Funktionstrainingsmaßnahmen an. Über entsprechende
Gruppen informiert die Hauptgeschäftsstelle des Deutschen
Behindertensportverbandes e.V., Tel. 0203 7174-170, E-Mail:
[email protected].
Der Vordruck „Antrag auf Förderung von Rehabilitationssport/
Funktionstraining“ ist bei Sportvereinen, Ärzten und den zuständigen Leistungsträgern erhältlich.
Berufsfindung und Arbeitserprobung dienen dazu, den geeignetsten Weg der beruflichen (Wieder-)Eingliederung zu
finden. Sie zählen zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation. In der Regel geht es dabei um die Findung und
Erprobung eines neuen beruflichen Umfeldes. Die Maßnahmen
werden meist in Berufsförderungs- und Berufsfindungswerken
durchgeführt.
Berufsfindung und
Arbeitserprobung
Die Berufsfindung
• klärt das Leistungsvermögen, die Eignung und Neigung
sowie die Auswirkungen der Behinderung auf eine spätere
berufliche Tätigkeit des Versicherten.
• Außerdem sollen vor einer Entscheidung für einen Beruf noch
bestehende Fragen zu bestimmten Ausbildungs- und Arbeits–
platzanforderungen geklärt werden.
Beim Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen übernehmen die Rentenversicherungsträger oder die Berufsgenossenschaft die Kosten. Die Krankenkasse zahlt nachrangig. Bei
Geringerverdienenden oder nicht Versicherten kommt unter
Umständen das Sozialamt für die Kosten auf.
Die Anmeldung erfolgt durch den Rehaträger in Abstimmung mit
den Fachdiensten der Agentur für Arbeit (ehem. Arbeitsamt,
Bundesagentur für Arbeit).
Erforderliche Unterlagen sind:
• Eingliederungsplan, der vom Rehaträger zusammen mit der
Agentur für Arbeit vor Ort und dem Behinderten erstellt wird,
• Eignungsgutachten eines Fachpsychologen
• ärztliche Gutachten mit Befundunterlagen
• Kostenzusage des Rehaträgers
!
Praxistipp
Rehabilitation
27
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Wer hilft weiter?
28
Rehabilitation
Der jeweils zuständige Sozialversicherungsträger: Berufsgenossenschaften, Agentur für Arbeit (ehem. Arbeitsamt, Bundesagentur für Arbeit), Rentenversicherungsträger, Krankenkassen
und das Sozialamt.
Schwerbehinderung
Wenn die vorausgegangene Rehamaßnahme nicht zu einer vollständigen Wiederherstellung des Gesundheitszustandes geführt
hat, kann es zu einer dauerhaften Minderung des Gesundheits–
zustandes kommen. Einschränkungen in der Beweglichkeit und
dauerhafte Defizite in den körperlichen Grundfunktionen können
zu starken Beeinträchtigungen führen. Weicht der Gesundheits–
zustand mehr als 6 Monate von dem für das Lebensalter
typischen Zustand ab, und ist daher die Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft beeinträchtigt, kann es zu einer „Behinderung“ nach
dem SGB IX kommen. Je nach Art und Schwere der Behinderung
erhält die Patientin unterschiedliche Vergünstigungen.
Der Schwerbehindertenausweis belegt Art und Schwere der
Behinderung und muss vorgelegt werden, wenn Vergünstigungen
für Behinderte beantragt oder in Anspruch genommen werden.
Schwerbehindertenausweis
Die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises erfolgt auf
Antrag des Schwerbehinderten. Antragsformulare sind beim
Versorgungsamt erhältlich.
Antrag
Folgende Punkte sind beim Beantragen des Ausweises zu beachten:
• Nicht nur die Grunderkrankung, sondern auch alle zusätzlichen Beeinträchtigungen, z. B. Sehfehler sowie Begleiterscheinungen angeben. Kliniken und Ärzte anführen, welche
am besten über die angeführten Gesundheitsstörungen
informiert sind. Dabei unbedingt die dem Antrag beiliegenden
Schweigepflichtsentbindungen und Einverständniserklärungen
ausfüllen, damit das Versorgungsamt bei den angegebenen
Stellen die entsprechenden Auskünfte einholen kann.
Hilfreich ist es, die Antragsstellung mit dem behandelnden
Arzt abzusprechen, außerdem sollte in den Befundberichten
die einzelnen Auswirkungen der Erkrankung (z. B. die Höhe
der körperlichen Belastbarkeit) ausführlich dargestellt werden.
Diese Kriterien, nicht allein die Diagnose, entscheiden über
den Grad der Behinderung.
• Die Patientin sollte sich etwa eine Woche lang selbst
beobachten und beobachten lassen und alles aufschreiben,
was körperlich beeinträchtigt, was Schmerzen verursacht,
womit sie sich und/oder andere gefährdet (wenn sie z. B. im
Straßenverkehr zu langsam reagiert, Autos nicht hört oder
nicht sieht). Bereits vorhandene ärztliche Unterlagen gleich
bei Antragstellung mit einreichen, z. B. Krankenhausentlassungsbericht, Kurbericht, alle die Behinderung betreffenden
Befunde in Kopie sowie Lichtbild beilegen.
Praxistipp
!
Schwerbehinderung
29
Wenn die Behinderte niemals in der Lage ist, das Haus zu
verlassen, ist es auf Antrag möglich, einen Schwerbehindertenausweis ohne Foto zu bekommen. Nach der
Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) bekommt die
Behinderte vom Versorgungsamt einen sog. Feststellungsbescheid. Ab einem GdB von 50 besteht die Möglichkeit,
einen Schwerbehindertenausweis zu bekommen.
Gültigkeitsdauer
Der Ausweis wird in der Regel für längstens 5 Jahre ausgestellt.
Ausnahme: Bei einer voraussichtlich lebenslangen Behinderung
kann der Ausweis unbefristet ausgestellt werden.
Verlängerung: Die Gültigkeit kann auf Antrag höchstens zweimal
verlängert werden. Danach muss ein neuer Ausweis beantragt
werden.
Antrag auf Erhöhung
Verschlechtert sich der Gesundheitszustand eines Menschen mit
Schwerbehindertenausweis oder kommt eine weitere dauerhafte
Einschränkung durch eine neue Erkrankung dazu, dann sollte
beim Versorgungsamt ein Antrag auf Erhöhung des Grades der
Behinderung (GdB) gestellt werden. Der Vordruck für den Antrag
wird auf Anfrage vom Versorgungsamt zugeschickt und es wird
geprüft, ob ein neuer Schwerbehindertenausweis mit evtl. neuen
Merkzeichen ausgestellt wird.
Verschiedene Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis kennzeichnen die Behinderung und signalisieren, welche Vergünstigungen der Behinderte erhält. Es gibt folgende Merkzeichen:
Merkzeichen „G“:
Merkzeichen „aG“:
Merkzeichen „H“:
Merkzeichen „Bl“:
Merkzeichen „RF“:
Merkzeichen „B“:
Merkzeichen „Gl“:
30
Schwerbehinderung
Erhebliche Beeinträchtigung der
Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie erhebliche Geh- und/oder
Stehbehinderung
Außergewöhnliche Gehbehinderung
Hilflos
Blind oder hochgradig sehbehindert
Rundfunk- und Fernsehgebührenbefreiung
Ständige Begleitung bei Benutzung
öffentlicher Verkehrsmittel
notwendig
Gehörlos und an Taubheit grenzende
Schwerhörigkeit mit schwerer
Sprachstörung
Das Versorgungsamt stellt fest, ob eine Behinderung besteht und
welchen Grad der Behinderung (GdB) ein Schwerbehinderter
zugesprochen bekommt. Es prüft u.a. auch die gesundheitlichen
Voraussetzungen für einen Schwerbehindertenausweis und für
die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen (Behinderung). In
manchen Bundesländern ist auch das Erziehungsgeld beim
Versorgungsamt zu beantragen.
Versorgungsamt
Teilweise heißt das Versorgungsamt auch „Amt für Familienförderung und Versorgung“ und in Bayern seit 1.8.2005 „Zentrum
Bayern Familie und Soziales“
?
Die Adresse des zuständigen Versorgungsamts erfährt man bei der
Stadt- oder Gemeindeverwaltung.
Wer hilft weiter?
Das Versorgungsamt richtet sich bei der Feststellung der
Behinderung, des Grades der Behinderung (GdB) und der
Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises nach den
„Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen
Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz“.
Diese Anhaltspunkte enthalten allgemeine Beurteilungsregeln
und Einzelangaben darüber, wie hoch der Grad der Behinderung
bei welchen Behinderungen festzusetzen ist.
Es handelt sich allerdings nur um einen Orientierungsrahmen, die
Berechnung des GdB ist vom individuellen Einzelfall abhängig.
Die Anhaltspunkte gelten bundesweit und sollen für eine möglichst einheitliche Praxis sorgen. Vom Bundesministerium für
Arbeit und Sozialordnung wurden sie zuletzt im Mai 2004 neu
überarbeitet und herausgebracht.
Für die Bemessung des GdB ist vor allem die tatsächliche Leistungseinschränkung durch die Erkrankung bzw. Behinderung
maßgeblich. Bei der Beurteilung ist vom klinischen Bild und von
den Funktionseinschränkungen im Alltag auszugehen. Die GdB
von mehreren Erkrankungen werden dabei nicht zusammengerechnet. Maßgebend sind die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander.
Bei Osteoporose ist der GdB/MdE-Grad vor allem von der
Funktionsbeeinträchtigung und den Schmerzen abhängig. Eine
ausschließlich messtechnisch nachgewiesene Minderung des
Knochenmineralgehalts rechtfertigt noch nicht die Annahme
eines GdB/MdE-Grades. Außergewöhnliche Schmerzen sind ggf.
zusätzlich zu berücksichtigen.
Grad der Behinderung
bei Osteoporose
Schwerbehinderung
31
Osteoporose
GdB
3 Osteoporose mit Knochenmineraldichte (KMD)
zwischen -1 und -2,5 SD unterhalb des
Normwertes junger Erwachsener (der maximalen
Knochenmasse – gemessen an der Wirbelsäule
oder am Schenkelhals)
10
3 und Osteoporose mit KMD unter -2,5 SD ohne
Frakturen
3 Osteoporose (KMD unter -2,5 SD – gemessen an
der Wirbelsäule oder am Schenkelhals)
20–30
3 mit Nachweis von 1 bis 2 Wirbelfrakturen mit
leichten statischen Veränderungen (Zunahme
der Kyphose der BWS oder des thorakolumbalen
Überganges, verminderte Beweglichkeit und
Belastbarkeit der Wirbelsäule)
3 leichte Abnahme der Körpergröße (2–4 cm)
3 deutliche Schmerzen, besonders bei Belastung
oder Zustand nach Hüftendoprothese nach
Schenkelhalsfraktur mit guter Funktion
3 Osteoporose (KMD unter -2,5 SD – gemessen an
Wirbelsäule oder am Schenkelhals)
35–50
3 mit mehr als 2 Wirbelfrakturen, deutlichen
statischen Veränderungen der Wirbelsäule
(Deutlich vermehrte Kyphose der BWS.
Steilstellung oder Hyperlordose der LWS.
Beginnende Hyperlordose der HWS)
3 Ständige Schmerzen auch bei geringen
Belastungen, weitere Abnahme der Beweglichkeit,
wobei ein deutlicher Bewegungsschmerz besteht
3 Abnahme der Körpergröße von über 5 cm oder
Zustand nach Schenkelhalsfraktur mit deutlichen
Bewegungseinschränkungen bzw. nach
Hüftendoprothese mit Komplikationen
(Lockerung, Bewegungseinschränkung, Infektion)
3 Osteoporose (KMD unter -2,5 SD)
mit zahlreichen, immer wieder neu auftretenden
Wirbelfrakturen
3 schweren statischen Veränderungen
3 Abnahme der Körpergröße über 8 cm, stark
herabgesetzte Belastbarkeit und Beweglichkeit
der Wirbelsäule
3 chronisches Schmerzsyndrom
3 Hilfe bei Aktivitäten des täglichen Lebens
notwendig (teilweise bei Körperreinigung,
An- und Auskleiden, Haushaltsführung, Einkaufen)
3 Einschränkung der Gehfähigkeit (weniger als 100 m)
oder Vorliegen einer Schenkelhals-Pseudoarthrose
mit deutlicher Herabsetzung der Belastbarkeit
des betroffenen Hüftgelenks
32
Schwerbehinderung
über 50
Als „Erleichterung im Personenverkehr“ bekommen Schwerbehinderte einen Parkausweis und/oder einen Sonderparkplatz.
Parkerleichterung
Schwerbehinderte mit Merkzeichen „aG“ oder „Bl“ erfüllen die
Voraussetzung für den blauen Parkausweis.
Beim blauen Parkausweis handelt es sich um eine Ausnahme–
genehmigung, die bei der örtlich zuständigen Straßenverkehrs–
behörde beantragt werden muss. Der Parkausweis ist gut sichtbar
hinter der Windschutzscheibe anzubringen. Er berechtigt dazu
• im eingeschränkten Halteverbot, im Zonenhalteverbot und
auf Anwohnerparkplätzen bis zu 3 Stunden zu parken. (Die
Ankunftszeit ist durch eine Parkscheibe kenntlich zu machen),
• im Zonenhalteverbot oder an Stellen, an denen Parkzeitbegrenzungen bestehen, die zugelassene Parkdauer zu überschreiten,
• in Fußgängerzonen während der Ladezeit zu parken,
• in verkehrsberuhigten Bereichen auch außerhalb der gekennzeichneten Flächen zu parken, sofern der durchgehende
Verkehr nicht behindert wird,
• an Parkuhren und Parkscheinautomaten ohne Gebühr und
zeitlich unbegrenzt zu parken.
Blauer Parkausweis
Zur Beantragung: Passfoto, Schwerbehindertenausweis und den
letzten Bescheid des Versorgungsamtes mitbringen. Ein Blauer
Parkausweis kann auch beantragt werden, wenn der berechtigte
Schwerbehinderte nicht selbst in der Lage ist, das Fahrzeug zu
führen.
Antrag
Seit Anfang 2002 gibt es einen einheitlichen EU-Parkausweis für
Schwerbehinderte, der in allen EU-Ländern gilt. Zum Ausweis
gehört eine Broschüre, die über die jeweiligen Parksonderrechte
aufklärt. Im Ausland muss dann der Text in der Landessprache
aufgeklappt und sichtbar neben den Ausweis gelegt werden.
EU-Ausweis
Für Schwerbehinderte mit Merkzeichen „aG“ können bestehende
Parkmöglichkeiten oder Einzelparkplätze in unmittelbarer Nähe
der Wohnung reserviert werden.
Sonderparkplatz
Schwerbehinderung
33
Voraussetzung
!
?
Praxistipp
Wer hilft weiter?
34
Voraussetzungen hierfür sind:
• Es ist kein genügender Parkraum vorhanden.
• Die Behinderte hat keine Garage oder keinen Abstellplatz in
zumutbarer Entfernung zu seiner Wohnung.
Der Sonderparkplatz für Schwerbinderte mit Merkzeichen „aG” ist
bei der örtlich zuständigen Straßenverkehrsbehörde zu beantragen und wird entsprechend beschildert. Die Behörde erteilt
auch weitere Auskünfte.
Die örtlich zuständige Straßenverkehrsbehörde.
Schwerbehinderung
Als schwer behindert nach dem SGB IX gelten Personen mit einem
Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50. Leistungen nach
dem SGB IX erhalten sie nur, wenn sie ihren Wohnsitz, ihren
gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung in Deutschland
haben.
Schwerbehinderte erhalten auf Antrag beim Versorgungsamt
einen Schwerbehindertenausweis. Dieser kann je nach Art der
Behinderung Merkzeichen enthalten, wodurch der Schwerbehinderte Vergünstigungen in Anspruch nehmen kann.
Kündigungsschutz
Die Kündigung eines Schwerbehinderten bedarf in der Regel der
vorherigen Zustimmung des Integrationsamtes. Die Kündigungs–
frist beträgt mindestens 4 Wochen.
Zusatzurlaub
Schwerbehinderte haben Anspruch auf zusätzlich fünf bezahlte
Urlaubstage im Jahr. Bei mehr oder weniger als 5 Arbeitstagen in
der Woche erhöht bzw. vermindert sich der Zusatzurlaub entsprechend.
Schwerbehinderung
Personen mit einem Grad der Behinderung (GdB) von weniger als
50, aber mindestens 30, erhalten die gleichen Leistungen wie
Schwerbehinderte (außer „Erleichterungen im Personenverkehr“
öffentlicher Fernverkehr, öffentlicher Nahverkehr), wenn sie
infolge ihrer Behinderung keinen geeigneten Arbeitsplatz erlangen oder behalten können. Die Gleichstellung stellt die
Agentur für Arbeit (ehemals Arbeitsamt) auf Antrag
(Bundesagentur für Arbeit) fest.
Gleichstellung
behindert/
schwer behindert
Gleichgestellte genießen wie Schwerbehinderte einen besonderen
Kündigungsschutz. Sie haben jedoch im Gegensatz zu
Schwerbehinderten keinen Anspruch auf einen Zusatzurlaub von
5 bezahlten Arbeitstagen im Jahr und auf vorgezogenes
Altersruhegeld nach Vollendung des 60. Lebensjahres (Altersrente
für Schwerbehinderte).
Die Gleichstellung erfolgt durch die zuständige Agentur für
Arbeit (ehem. Arbeitsamt, Bundesagentur für Arbeit). Der Antrag
muss unmittelbar bei der Agentur für Arbeit gestellt werden,
unter Vorlage des Feststellungsbescheides des Versorgungsamts
und eines Schreibens des Arbeitgebers, der den Antragsteller als
Schwerbehinderten einstellen bzw. weiterbeschäftigen würde. Die
Gleichstellung wird mit dem Tag der Antragsstellung wirksam. Sie
kann befristet werden.
Antrag
Informationen zum SGB IX und zu „Jobs für schwer behinderte
Menschen“ gibt das Bürgertelefon des Bundesarbeitsministeriums, 01805 676715, Montag bis Donnerstag, 8–20 Uhr.
Wer hilft weiter?
Arbeitsrechtliche Auskünfte (Kündigungsschutz, Zusatzurlaub)
erteilt das Integrationsamt.
?
Schwerbehinderung
35
Pflege
Erkrankungen, wie Osteoporose die mit Knochenbrüchen und
starken Schmerzen einhergehen, können je nach Verlauf und
Therapie zu einer vorübergehenden oder dauerhaften
Pflegebedürftigkeit führen.
Häusliche Krankenpflege bedeutet in der Regel, dass ein Patient
zu Hause von einer Fachkraft gepflegt wird. Die Krankenversicherung stellt unter bestimmten Voraussetzungen eine
häusliche Krankenpflege oder übernimmt die Kosten dafür. In
Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die
Kosten ein.
Voraussetzungen
Voraussetzungen für häusliche Krankenpflege sind:
• die Pflege ist ärztlich verordnet zur Sicherung der ärztlichen
Behandlung,
• keine im Haushalt lebende Person kann die Patientin im
erforderlichen Umfang pflegen und versorgen
und
• Krankenhausbehandlung ist erforderlich, aber nicht
ausführbar (z. B. Bettenmangel; mangelnde Transportfähigkeit)
oder wird vermieden/verkürzt,
oder
• es handelt sich um bloße Behandlungspflege, die zur
Sicherung der ärztlichen Behandlungsziele erforderlich ist
(z. B. falls der Arzt Injektionen in dem nötigen Umfang nicht
selbst vornehmen kann). Allerdings können Grundpflege und
hauswirtschaftliche Versorgung nur bis zum Eintritt von
Pflegebedürftigkeit verordnet werden.
Dauer
36
Pflege
Dauer der häuslichen Krankenpflege:
• die so genannte Krankenhausvermeidungspflege erstreckt
sich bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall, in medizinisch
begründeten Fällen (Prüfung durch MDK) auch länger,
• die so genannte Sicherungspflege ist abhängig von den
Satzungen der Krankenkassen oder der Berufsgenossenschaft.
Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen hierzu sehen keine Befristung vor.
Häusliche Krankenpflege beinhaltet:
• die Grundpflege umfasst pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art wie: Körperpflege, Ernährung und
Mobilität.
• Behandlungspflege, das sind: Medizinische Hilfeleistungen
wie z. B. Verabreichung von Medikamenten, Anlegen von
Verbänden, Injektionen, Messen der Körpertemperatur,
Spülungen und Einreibungen. Das An- und Ausziehen von
Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 ist auch
dann eine Leistung der Krankenkasse, wenn der Versicherte
Leistungen nach der Pflegeversicherung erhält.
• hauswirtschaftliche Versorgung, z. B. Einkaufen, Kochen,
Putzen, Spülen, Waschen und Heizen.
Umfang
Voraussetzung für eine Kostenübernahme der häuslichen
Krankenpflege seitens der Krankenkasse ist, dass auf der
Verordnung des Arztes Behandlungspflege mitverordnet ist.
Grundpflege ohne Notwendigkeit von Behandlungspflege wird
nicht übernommen.
Praxistipp
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen 10 %
der Kosten pro Tag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr, sowie
10,– € pro Verordnung.
Zuzahlungen
Vorrangig erbringen die Krankenkassen oder die Berufsgenossenschaften eine Sachleistung, d. h. sie stellen die Pflegekraft.
Die Krankenkassen haben mit geeigneten Organisationen (z. B.
Trägern der freien Wohlfahrtspflege, ambulanten Pflegediensten
oder Sozialstationen) Verträge über die Erbringung von Haus–
haltshilfe geschlossen. Haushaltshilfekräfte dieser Vertragsorganisationen erbringen die Leistung und rechnen dann direkt
mit der Krankenkasse ab. Wenn die Sachleistungserbringung nicht
möglich ist, werden die Kosten der Pflegekräfte der Sozialstationen, Krankenpflegevereine etc. von Krankenkasse oder
Berufsgenossenschaft übernommen. Dies muss unbedingt vorher
mit dem Leistungsträger abgesprochen und von diesem
genehmigt sein.
Sachleistungserbringer
!
Pflege
37
Ausnahme
?
Wer hilft weiter?
Die Krankenkassen und die Berufsgenossenschaften erstatten
die Kosten für eine selbst beschaffte Kraft in angemessener
Höhe (d. h. in Anlehnung an das tarifliche oder übliche
Entgelt einer Pflegekraft), falls:
• die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen kann, z. B. wenn die Kapazität der von der
Krankenkasse eingestellten Pflegekräfte erschöpft ist,
• die selbst beschaffte Pflegekraft geringere Kosten verursacht,
• die zu pflegende Person aus nachvollziehbaren Gründen nur
eine bestimmte selbst ausgewählte Kraft akzeptiert. Diese
Kraft muss geeignet sein, pflegerische Dienste zu erbringen,
was allerdings nicht notwendigerweise eine abgeschlossene
Ausbildung voraussetzt.
Die Krankenkassen und Berufsgenossenschaften.
Pflegestufen
Die Pflegestufe ergibt sich aus der Schwere der Pflegebedürftig–
keit und bedingt die Höhe der Leistungen der Pflegekasse.
Die Pflegestufe wird von der Pflegekasse festgelegt. Basis sind die
Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen und die
Pflegebedürftigkeit, die der MDK beurteilt.
Pflegestufe I – erheblich
Pflegebedürftige
Hilfebedarf besteht einmal täglich für wenigstens zwei
Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder
Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Der Zeitaufwand eines Familienangehörigen oder einer anderen
nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson beträgt für die
Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung wöchentlich
im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten. Davon müssen auf
die Grundpflege mindestens 46 Minuten entfallen.
38
Pflege
Leistungen
Monatliches Pflegegeld Pflegeversicherung
Monatliche Pflegesachleistungen
Bei teilstationärer Tages- oder Nachtpflege
monatlich (Tages- und Nachtpflege)
Stationäre Kurzzeitpflege (längstens 4 Wochen/Jahr)
Vollstationäre Pflege monatlich
Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch Fachkräfte
und nicht verwandte Laienhelfer
Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch verwandte
Laienhelfer
€
205,–
384,–
384,–
1.432,–
1.023,–
1.432,–
205,–
Hilfebedarf besteht mindestens dreimal täglich zu verschiedenen
Tageszeiten für Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege,
Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche
bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson beträgt für die
Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung wöchentlich
im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden. Davon müssen auf
die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.
Leistungen
Monatliches Pflegegeld der Pflegeversicherung
Bei teilstationärer Tages- oder Nachtpflege monatlich
(Tages- und Nachtpflege)
Laienhelfer
Pflegestufe II –
Schwerpflegebedürftige
€
410,–
921,–
921,–
1.432,–
1.279,–
1.432,–
410,–
Hilfebedarf besteht täglich rund um die Uhr, auch nachts, bei der
Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich
mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson für die
Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung beträgt
wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden. Davon
müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen.
Pflegestufe III –
Schwerstpflegebedürftige
Pflege
39
Leistungen
Monatliches Pflegegeld der Pflegeversicherung
Höherstufung
€
665,–
1.432,–
Monatliche Pflegesachleistungen im Härtefall
1.918,–
Bei teilstationärer Tages- oder Nachtpflege monatlich
(Tages- und Nachtpflege)
1.432,–
1.432,–
1.432,–
Vollstationäre Pflege monatlich im Härtefall
1.688,–
1.432,–
Laienhelfer
665,–
Eine Höherstufung der Pflegestufe ist immer dann möglich, wenn
sich der Pflegeaufwand erhöht. Dazu ist ein Antrag bei der
Pflegekasse zu stellen und ein erneutes Feststellungsverfahren
über den MDK nötig, das auch als Wiederholungsgutachten
bezeichnet wird.
Als Wiederholungsgutachten gilt auch die Begutachtung im Auf–
trag der Pflegekasse, wenn diese den Hinweis erhält, dass die
häusliche Pflege nicht mehr in ausreichender Weise gewährleistet ist.
!
Praxistipp
40
Pflege
Besteht Pflegebedarf unterhalb der Pflegestufe I, kann der MdK
in die inoffizielle „Pflegestufe 0" einstufen. Unter bestimmten
Umständen, die sich auf die gesundheitliche und finanzielle
Situation des Antragstellers beziehen, kann es finanzielle Hilfen
von der Sozialamt oder der Krankenkasse geben.
Stürze sind eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit im Alter
und speziell bei Osteporoseerkrankten. Sind schon einmal Verletzungen und Brüche durch Stürze entstanden, wächst die Angst
vor einem weiteren Sturz. Dies kann zu einer völligen Verunsicherung bis hin zum Verlust der Selbstständigkeit führen. Der
Unfallvorgang ereignet sich immer nach demselben Prinzip:
Auslöser sind Stolpern oder Ausrutschen, es folgt ein Balanceverlust und dann der Sturz.
Die Gefahr zu fallen erhöht sich auch noch deutlich durch
sogenannte Sturzrisikofaktoren wie:
• Kraft- und Balanceprobleme
• veränderte Körperhaltung und Schrittstellung
• Sehbeeinträchtigung
• Alkoholisierungszustände
• medizinische Gefahren, wie Medikamentenwirkungen
z. B. bei Einnahme von Diuretika, Abführmitteln,
starken Schmerzmitteln, Muskelrelaxantien
• Schwindelanfälle
• äußere Gegebenheiten (z. B. Stolperfallen, Bodenunebenheiten)
Um dieses Risiko zu minimieren, sollten jedoch Betroffene auf
keinen Fall – aus Angst vor einem Sturz – das Sitzen bevorzugen.
Dadurch erreicht man genau das Gegenteil, die Betroffenen
werden immer schwächer und unsicherer. Sinnvoll sind auf jeden
Fall kräftigend und balancefördernde Übungen anzuleiten.
Außerdem ist eine Reduzierung oder Beseitigung der Risikofaktoren erforderlich.
Empfehlungen zur Sturzvermeidung:
• Risikofaktoren erkennen
• regelmäßige ärztliche Untersuchungen durchführen lassen
• auf Medikamentennebenwirkungen reagieren
• regelmäßig das Seh- und Hörvermögen überprüfen lassen
• Hilfsmittel einsetzen
• durch Sport und Funktionstraining/Sturzprophylaxe
vorbeugen
• Auf Teppiche und Läufer verzichten oder diese rutschfest
fixieren. Am sichersten ist Auslegeware, da diese weder
rutschen kann, noch zu glatt ist.
• rutschfeste und stolperfreie Matten im Badezimmer auslegen
• rutschfeste Matten in Dusche und Badewanne verwenden,
Handgriffe anbringen
Sturzvermeidung
41
• Treppen mit entsprechenden Belägen rutschfest machen und
beidseitig griffsichere Handläufe anbringen
• Stufenkanten und Türschwellen versehen und farbig
markieren
• keine Stolperfallen liegen lassen, lose Kabel befestigen
• Wohnung gut beleuchten, zusätzlich Nachtlichter anbringen
• trittsichere Schuhe mit festem Halt und niedrigen Absätzen
tragen
• zur Frakturprophylaxe z. B. Hüftprotektoren verwenden
Testverfahren zur Sturzgefahr
42
Mögliche Testverfahren zur Evaluierung der Sturzgefahr:
Zur Einschätzung der Sturzgefahr wurden verschiedene Tests
entwickelt.
• Der Chair-Rising Test gibt Auskunft über die Muskelleistung
der Beine. Aufgabe des Patienten ist es hierbei, innerhalb von
höchstens 11 Sekunden fünfmal von einem Stuhl aufzustehen,
ohne die Arme zu Hilfe zu nehmen. Schafft er es innerhalb
dieser Zeit nicht, gilt dies als bedenklich.
• Ein zweiter Test ist der so genannte Timed Up & Go nach
Podsiadlo. Hier soll der Patient aus einem Stuhl ohne
Armlehnen aufstehen und drei Meter geradeaus gehen, sich
umdrehen, zurückgehen und wieder hinsetzen. Hierbei dürfen
auch die Gehhilfen eingesetzt werden, die der Patient sonst
benutzt. Schafft der Patient diese Übung innerhalb von zehn
Sekunden ist dies unproblematisch, sollte er allerdings über
dreißig Sekunden benötigen, ist von einer erhöhten
Sturzgefahr auszugehen.
• Eine weitere Möglichkeit ist der Mobilitätstest nach Tinetti.
Durch mehrere unterschiedliche Übungen werden verschiedene Kriterien überprüft. Stand und Balance werden durch
Austehen, die ersten Sehunden des Stehens, mit offenen und
geschlossenen Augen, das Drehen auf der Stelle, leichte Stöße
gegen Brust oder Schultern und anschließendes Hinsetzen
beurteilt. Beim Austehen wird darauf geachtet, ob der
Proband es mit einem oder mehreren Versuchen, mit Unterstützung von Hilfsmitteln und selbständig schafft. Benötigt er
Hilfe beim Stehen, können die Füße geschlossen sein. Für das
Gehen wird das Gangbild analysiert wie z. B. das Anlaufen,
Schrittlänge,-höhe, und -symmetrie, Wegabweichungen. Es
können maximal 28 Punkte erreicht werden, ab 20 Punkten
besteht ein deutlich erhöhtes Risiko.
• Zusätzlich gibt es zur Überprüfung der Gleichgewichtsfunktion
noch den Stehversuch nach Romberg und den Tretversuch
nach Unterberger/Fukuda.
Bei allen Tests muss selbstverständlich immer die Sicherheit des
Patienten gewährleistet sein.
Grundsätzlich gilt: Osteoporose-Patientinnen sollten sich so viel
wie möglich bewegen, auf sichere Mobilität achten und ihre
sozialen Beziehungen pflegen.
Das Problem kann sein, dass Patientinnen sich aus Angst vor
Stürzen, die (weitere) Frakturen hervorrufen könnten, zu wenig
bewegen. Das bewirkt einen verstärkten Muskelabbau, welcher
wiederum die Gefahr von Knochenabbau erhöht.
Aus der reduzierten Mobilität der Patientinnen können sich auch
Einsamkeit und Isolation ergeben. Einhergehend mit starken
Schmerzen und Zukunftsängsten, weshalb die Patientinnen auch
anfällig für Depressionen sind.
Alltägliche Dinge wie Einkaufen, Hausarbeit, An- und Ausziehen
werden zum Problem und sind ohne fremde Hilfe nur noch
schwer durchführbar. Daraus ergibt sich die Abhängigkeit von
Dritten, was zusätzliche organisatorische, finanzielle und
psychische Belastungen für Erkrankte und deren Familie
bedeutet. Erleichtern können die Situation spezielle Hilfsmittel
bei Osteoporose.
43
Die gesetzliche Krankenversicherung kann die Kosten für Hilfsmittel ganz oder teilweise übernehmen oder diese leihweise zur
Verfügung stellen.
Damit die Kosten übernommen werden, ist ein Rezept vom
behandelnden Arzt notwendig. Zusätzlich sollte noch ein Attest
enthalten sein, dass die medizinische Notwendigkeit des
Hilfsmittels aufgrund der Erkrankung bestätigt.
Hilfsmittel zur Wohnraumanpassung, z. B. besondere Griffe im
Bad, werden nur von der Pflegekasse und nur bei Vorhandensein
einer Pflegestufe bezuschusst.
Vor der Anschaffung von Hilfsmitteln zur Alltagserleichterung sollte
ein Beratungsgespräch mit dem Ergo- oder Physiotherapeuten
stattfinden, damit unter der Vielzahl der Hilfsmittel das Richtige
ausgewählt wird. Patientinnen, die sich nach Wirbelbrüchen im
Krankenhaus und später in einer Reha-Einrichtung aufhalten,
werden meist schon dort zu notwendigen Hilfsmitteln beraten.
Sinnvolle Hilfsmittel:
• Hüftprotektoren oder „Hip Pads“ werden in die Unterhose
eingenäht und schützen bei Stürzen vor einem Oberschenkelhalsbruch.
• Orthesen oder elastische Bandagen: stützen die Wirbelsäule,
wenn das übliche Zusammensinken der Wirbelsäule zu
Schmerzen und Einschränkungen führt.
• rückenfreundliche Hilfsmittel, wie Schuhanzieher,
Strumpfanzieher und Greifzangen erleichtern das
An- und Ausziehen
• Gehilfen: z. B. Gehstöcke, Krücken mit rutschfesten Kapseln,
oder Eisspikes an den Schuhen helfen Stürze zu vermeiden
Ein Hilfsmittel ist ein Gegenstand oder ein Gerät und muss
unmittelbar auf die Behinderung selbst ausgerichtet sein und
die beeinträchtigten Körperfunktionen wieder herstellen, ermöglichen, ersetzen, erleichtern oder ergänzen bzw. zur
Befriedigung von allgemeinen lebensnotwendigen Grundbedürfnissen (z. B. Ernährung, Fortbewegung, Hygiene und
Kommunikation) erforderlich sein.
Kostenübernahme von
Hilfsmitteln
44
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten mit z. T. starken Einschränkungen. Die Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt in der
Regel durch die Vertragspartner der Krankenkasse. Bezieht der
Versicherte die Hilfsmittel bei einem anderen Leistungserbringer,
der nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist, muss der
Versicherte die Mehrkosten selbst tragen. Um dies zu vermeiden,
sollte sich der Versicherte vorab die Vertragspartner der
Krankenkasse benennen lassen.
Bei der Kostenübernahme ist zu unterscheiden zwischen
Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag besteht, und Hilfsmitteln
ohne Festbetrag:
• Bei Hilfsmitteln mit Festbetrag übernehmen die Kassen die
Kosten bis maximal zur Höhe des Festbetrags.
• Bei Hilfsmittel ohne Festbetrag beim Vertragspartner
übernehmen die Kassen die Kosten bis maximal zur Höhe
des vertraglich vereinbarten Preises.
• Bei Hilfsmittel ohne Festbetrag bei Leistungserbringern, die
nicht Vertragspartner der Krankenkasse sind, erstatten die
Kassen nur Kosten in Höhe des niedrigsten Preises einer
vergleichbaren Leistung des Vertragspartners.
In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die
Kosten ein. Er orientiert sich dabei an der Kostenübernahme
durch die Krankenkassen.
Bei der Zuzahlung wird zwischen „nicht zum Verbrauch bestimmten“ und „zum Verbrauch bestimmten“ Hilfsmitteln unterschieden.
Zuzahlung
Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können mehrmals
von einem Versicherten oder im Wiedereinsatz von verschiedenen
Versicherten verwendet werden, z. B. Rollstuhl, Beatmungsgerät,
Absauggerät. Der Versicherte zahlt 10 % des Abgabepreises zu,
jedoch mindestens 5,– €, und maximal 10,– €.
Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können wegen ihrer Beschaffenheit, ihres Materials oder aus hygienischen Gründen nur
einmal ununterbrochen benutzt werden und sind in der Regel für
den Wiedereinsatz nicht geeignet. Dazu zählen z. B. Windelhosen
(Produktgruppe 15), Bettschutzeinlagen und Einmalhandschuhe
(Produktgruppe 19). Der Versicherte zahlt 10 % des Abgabepreises
(je Packung) zu, maximal jedoch 10,– € monatlich. Dies gilt unabhängig davon, ob die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel aufgrund einer oder mehrerer Indikationen oder aus mehreren Produktgruppen benötigt werden. Gibt es für das Hilfsmittel einen Festbetrag, dann richtet sich die Zuzahlung nach diesem.
Seit dem 1.1.2005 gibt es in der Krankenversicherung Festbeträge
für Hilfsmittel in den Gruppen: Seh-, Hör- und Inkontinenzmittel
sowie Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Stoma-Artikel und
Einlagen. Die Krankenkasse erstattet nur bis zu diesem Betrag.
Wird ein Hilfsmittel ausgewählt, das über dem Festbetrag liegt,
muss der Versicherte den Differenzbetrag (Mehrkosten) selbst
übenehmen. Die Zuzahlung richtet sich nach dem (niedrigeren)
Festbetrag. In der Regel wird die Patientin also dann Mehrkosten
plus Zuzahlung leisten.
Festbeträge
45
!
?
Praxistipp
Wer hilft weiter?
Hilfsmittel in Haushalt
und Freizeit
Apotheken, Sanitätshäuser oder z. B. orthopädische Schuhmacher
verfügen in der Regel über einen (Auszug aus dem) Hilfsmittelkatalog. Wenn Patientinnen ihr Hilfsmittelrezept dort vorlegen,
bekommen sie genaue Informationen, wie viel die Krankenkasse
oder Berufsgenossenschaft laut Katalog für das verordnete
Hilfsmittel zahlt und wie hoch der Eigenanteil ist, der zu leisten
ist. Die einschlägigen Fachgeschäfte wissen auch, ob man das
Hilfsmittel gleich mitnehmen kann oder ob es zuerst von der
Krankenkasse genehmigt werden muss.
Die Krankenkassen und Berufsgenossenschaften.
Weitere Hilfsmittel erleichtern die Tätigkeiten in Haushalt
und Freizeit und sollen zur Sicherheit vor Stürzen dienen,
zum Beispiel:
• Hilfsmittel zur Erleichterung des Alltags
(spezielle Griffe im Badezimmer, Toilettensitzerhöhung,
Badewannenbrett, Duschstuhl)
• Anziehhilfen (Strumpf-, Strumpfhosen- und Sockenanzieher,
Druckknöpfe statt Knöpfe, Klettverschlüsse, elastische BH,
weite Kleidung)
• Antirutsch-Unterlagen für den Tisch
• Greifhilfen
• Aufstehhilfen
• Handläufe
• spezielle angepasste Werkzeuge (Dosen- Flaschenöffner,
Bestecke)
• Falldedektoren, Hausnotrufsysteme
Außerdem gibt es noch eine Gruppe von Hilfsmitteln, die das
körperliche Training unterstützen sollen und damit dem
Knochenabbau vorbeugen:
• Elektrische Muskeltrainer (Tensgerät, Laufbänder, Ergometer)
• Theraband, Bälle, Matten, Gewichte und Schwimmhilfen
?
Wer hilft weiter?
46
Beratung und Orientierung in der Vielzahl spezieller Hilfsmittel
geben Orthopädie- und Sanitätshäuser sowie Ärzte und Apotheken.
Maßnahmen zur Verbesserung und Anpassung des Wohnumfelds
eines Pflegebedürftigen erleichtern oder ermöglichen die Pflege
oder die selbstständige Lebensführung zu Hause. Die Zuschüsse
leistet die Pflegekasse, da sie zu den Pflegehilfsmitteln zählen.
Wohnumfeldverbesserung/
Wohnungsumbau
Voraussetzung für die Gewährung eines Zuschusses ist, dass die
vorgesehenen Maßnahmen die häusliche Pflege ermöglichen oder
erheblich erleichtern oder dass eine möglichst selbstständige
Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt, also die
Abhängigkeit von der Pflegekraft verringert wird.
Prinzipiell müssen die Vorversicherungszeit erfüllt, die Pflege–
bedürftigkeit festgestellt und die Maßnahmen bei der Pflegekasse
beantragt werden.
Manchmal schaltet die Pflegekasse den MDK zur Begutachtung
der häuslichen Pflegesituation ein. Dieser stellt vor Ort fest, ob
entsprechende Mängel für die Pflegesituation und Sicherheits–
risiken vorliegen und ob die Wohnraumanpassung einen Umzug
in ein Heim verhindern hilft.
Die Entscheidung, ob und ggf. in welcher Höhe ein Zuschuss zur
Verbesserung des Wohnumfeldes gewährt wird, liegt im Ermessen
der Pflegekasse.
Es muss sich um Maßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürf–
tigen handeln oder um Maßnahmen in dem Haushalt, in dem der
Pflegebedürftige aufgenommen ist und gepflegt werden soll.
Voraussetzungen
Einige Beispiele bezuschussfähiger Maßnahmen sind:
Der Einbau einer Dusche, Einbau und Anbringung von Treppen–
liften, Türverbreiterungen, die Installation von Wasseranschlüssen, Ein- und Umbau von Mobiliar entsprechend den
individuellen Bedürfnissen der Pflegesituation.
Zu den Kosten zählen auch statische Gutachten, Antragsgebühren, Kosten der Bauüberwachung, nachgewiesene Fahrtkosten und Verdienstausfall von am Bau mithelfenden
Angehörigen und Bekannten.
Bezuschussungsfähige
Maßnahmen
Maximal 2.557,– € je Maßnahme.
Höhe
Der Eigenanteil des Pflegebedürftigen beträgt:
• 10 % der Kosten der Maßnahme,
• höchstens jedoch 50 % seiner monatlichen Bruttoeinnahmen
zum Lebensunterhalt.
Selbstbeteiligung/Eigenanteil
47
Eingliederungshilfe
Reichen die Leistungen der Wohnumfeldverbesserungen für die
notwendigen Umbaumaßnahmen nicht aus, können Leistungen
auch im Rahmen der Eingliederungshilfe über das örtliche
Sozialamt beantragt werden. Dabei darf allerdings die allgemeine
Einkommensgrenze nach § 85 SGB XII nicht überschritten werden
(Einsatz von Einkommen und Vermögen).
Antrag
Bevor der Versicherte eine Wohnumfeldanpassung durchführen
lässt, welche von der Pflegekasse finanziert werden soll, ist ein
Antrag zu stellen. Es kann sein, dass die Pflegekasse mehrere
Kostenvoranschläge verlangt, bis sie die Maßname genehmigt.
Wenn eine Wohnumfeldverbesserung durchgeführt wird und der
Versicherte danach mit der Rechnung zur Pflegekasse geht, dann
wird kein Zuschuss gewährt.
?
Wer hilft weiter?
48
Viele Städte und Gemeinden haben Beratungsstellen für Wohn–
raumanpassung und barrierefreies Wohnen. Meistens sind diese
Stellen der Behinderten- oder Seniorenberatung angeschlossen.
In manchen Fällen kommen die Berater auch in die Wohnung des
Pflegebedürftigen, um gemeinsam zu sehen, welche Veränderung
sinnvoll und durchführbar ist.
Osteoporose gehört zu den zehn häufigsten ernährungsbedingten
Krankheiten.
Ernährung
Ein besonderes Augenmerk liegt hier auf dem Mineral Calcium,
denn eine ausreichende Calciumzufuhr ist für gesunde Knochen
absolut unverzichtbar. Eine so genannte knochenfreundliche
Ernährung entspricht einer ausgewogenen Vollwerternährung.
Die empfohlene Calciumzufuhr pro Tag
Bis 4 Jahre:
600 mg
4 bis 10 Jahre:
700–900 mg
10 bis 19 Jahre:
1100–1200 mg
Erwachsene:
1000 mg
Schwangere und stillende Frauen:
1200 mg
Die größten Calciumlieferanten sind Milchprodukte, calciumreiche Mineralwässer und grüne Gemüsesorten (z. B. Grünkohl,
Lauch, Brokkoli).
Um eine optimale Aufnahme von Calcium zu gewährleisten,
sollte auf phosphatreiche Lebensmittel und Getränke, sowie Cola
und starkzuckerhaltige Limonaden, wie auch auf Schmelzkäse,
Wurst- und Fleischwaren verzichtet werden. Ebenso negativ wirken sich oxalreiche Lebensmittel, wie z.B. Rhabarber, Spinat,
Mangold und viel Kaffee (mehr als 4 Tassen pro Tag) aus.
Wichtig für gesunde Knochen ist zudem Vitamin D, da ein
Vitamin-D-Mangel eine verminderte Calciumaufnahme zur Folge
hat. Vitamin D ist vor allem in Seefisch enthalten und wird auch
durch den Einfluss von UV-Licht gebildet. Bereits 10 Minuten
Aufenthalt im Freien während der Sommermonate reichen aus,
um den Tagesbedarf an Vitamin D zu decken. Bei zu geringer
Sonnenbestrahlung vor allem im Winter und bei bettlägerigen
Patientinnen ist es sinnvoll, Vitamin-D-Präparate zusätzlich zu
geben. Empfohlene Dosis pro Tag: 800 IE.
Viele Krankenkassen bieten Ernährungsberatung zu einem ausgewogenen Speiseplan bei bzw. zur Vorbeugung von Osteoporose.
Außerdem ist über den Buchhandel mittlerweile ein großes
Angebot an speziellen Kochbüchern erhältlich.
!
Praxistipp
49
Bewegung/Sport
Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind
Knochenbrüche, in Form von Wirbeleinbrüchen, Oberschenkelhalsbrüchen oder Frakturen am Handgelenk. Um dem vorzubeugen, ist Sport in Maßen und speziell abgestimmtes
Funktionstraining unerlässlich.
Bei den Empfehlungen für Sport wird unterschieden, ob
Osteoporose diagnostiziert ist, ob eine bekannte Reduktion der
Knochenmasse vorliegt oder es bereits klinisch manifestiert zu
einem Bruch gekommen ist.
Grundsätzlich ist körperliche Bewegung günstig, da diese hilft,
den Knochenabbau zu bremsen. Das über die Nahrung aufgenommene Calcium kann am besten in den Knochen eingebaut
werden, wenn man sich ausreichend bewegt. Sport stärkt die
Muskulatur, erhält die Beweglichkeit und erhöht die Koordination. Dadurch kann das Sturzrisiko vermindert werden.
Empfehlenswert sind Gehen, Walking, Laufen und gezielte
Kräftigungsübungen rund um die Skelettabschnitte, die besonders bruchgefährdet sind.
Ein Übungsprogramm von ca. 45 bis 60 Minuten 1–2 mal pro
Woche hat sich bezüglich der Knochendichtezunahme bei Frauen
nach den Wechseljahren als effizient erwiesen. Anleitungen zu
solchen Übungsprogrammen geben Physiotherapeuten oder
spezielle Osteoporose-Sportgruppen. Auch die Krankenkassen
vermitteln gelegentlich entsprechend angeleitete Bewegungs–
gruppen.
Sportarten oder Bewegungen, die ein erhöhtes Bruchrisiko
mit sich bringen, z. B. schweres Heben, sollten OsteoporosePatientinnen vermeiden.
50
Adressen
Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e.V. (BfO)
Kirchfeldstraße 149
40215 Düsseldorf
Telefon 0211 301314-0
E-Mail: [email protected]
www.bfo-aktuell.de
Kuratorium Knochengesundheit e.V.
Leipziger Straße 6
74889 Sinsheim
Telefon 07261 92170
www.osteoporose.org
Netzwerk-Osteoporose e.V.
www.netzwerk-osteoporose.de
Adressen
51
Impressum
Herausgeber
betapharm Arzneimittel GmbH
Kobelweg 95, 86156 Augsburg
Telefon 0821 748810, Telefax 0821 74881420
Redaktion
beta Institut für
angewandtes Gesundheitsmanagement gGmbH
Kobelweg 95, 86156 Augsburg
Text
Beate Hollmann-Lachmair
Leitung
Tanja Güntner
Die Informationen über Leistungsansprüche beziehen sich nicht
auf private Versicherungen oder die Beihilfe für Beamte.
Ein Anspruch auf Vollständigkeit wird nicht erhoben.
Autoren und Herausgeber übernehmen keine Haftung für die
Angaben in dieser Broschüre.
3. Auflage, März 2007
52
Impressum

Osteoporose - Schmerzzentrum Ludwigshafen

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