Polyneuropathie

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Polyneuropathie

Polyneuropathie und Capsaicin
Polyneuropathie
Stefan Hägele-Link
Neurologische Klinik
Kantonsspital St. Gallen
1
Generalisierte Erkrankung
des
peripheren Nervensystems
 Motorische Nerven
 Sensible Nerven
 Autonome Nerven




Schwannzellen
Ganglionäre Zellen
Peri- und Epineurium
Blut- und Lymphgefässe
Polyneuropathie
und Capsaicin
Mikro- und Makroangiopathie
Mikro- und Makroangiopathie
3
Prävalenz Polyneuropathie
 Allgemeinbevölkerung:
2%
 Bevölkerung über 40 Jahre:
15%
 Bei Diabetes mellitus:
30%
 Im Verlauf eines Diabetes:
50%
Callaghan et al., Lancet Neurology, 2012
Symptome
 Sensible Reiz- und Ausfallserscheinungen
(Kribbeln, Ameisenlaufen, Wärme- und Kälteparästhesien, Stechen,
Elektrisieren, Pelzigkeits- und Taubheitsgefühl, Gefühl des Eingeschnürtseins,
Schwellungsgefühle, unangenehmer Druck, wie auf Watte gehen,
Gangunsicherheit insbesondere bei Dunkelheit, Temperaturempfinden,
schmerzlose Wunden)
 Motorische Reiz- und Ausfallserscheinungen
(Muskelzucken, -krämpfe, -schwäche, -atrophie)
 Autonome Ausfallserscheinungen
(Parasympathisch, sympathisch noradrenerg, sympathisch cholinerg)
Verlauf / Dauer
 < 4 Wochen:
akut (z.B. Guillain-Barré-Syndrom)
 4-8 Wochen:
subakut (z.B. chronisch inflammatorische
demyelinisierende PNP)
 > 8 Wochen:
chronisch (z.B. hereditäre motorische und sensible
PNP)
Neurologischer Befund
 Reflexe:
 Motorik:
 Sensibilität:
Abgeschwächt, ausgefallen
Schlaffe, atrophe Paresen
Socken-, strumpf-, handschuhförmig,
Pallhyp-, GraphhypThermhypästhesie, Hypalgesie, Lagesinn
 Hirnnerven:
VII (GBS, CIDP, Sarkoidose, Borreliose)
IX und X (GBS, Diphtherie)
Augenmuskelnerven (Diabetes, Miller Fisher)
Vielgestaltig
Asymmetrischer Verteilungstyp
 Mononeuropathia multiplex
 Schwerpunktneuropathie
(vaskulitische Neuropathie, diabetische Amyotrophie,
multifokale motorische Neuropathie, Borreliose
Neuropathie, Zoster Neuritis, neuralgische
Schulteramyotrophie)
Distal symmetrische Verteilungstypen
 Symmetrisch-sensibel
(alkoholisch, nephrogen, Diabetes etc.)
Subtyp: „Small fiber Neuropathie“
 Symmetrisch-sensomotorisch
(GBS, Porphyrie, HMSN)
 Distal-symmetrisch mit autonomen Symptomen
(Amyloid PNP, Diabetes, HSAN)
Neurophysiologische Diagnostik
Neurophysiologische Diagnostik
Myelinisierung
Fasertyp
Funktion
Durchmesser (μm)
Leitgeschwindigkeit (m/s)
Aα
Muskelspindel- und
Sehnenorganafferenzen,
Skelettmuskelefferenz
15
70-120
Aβ
Hautafferenzen (Tastsinn)
8
30-70
Aγ
Muskelspindelefferenz
5
15-30
Aδ
Hautafferenz (Kältesinn und „schneller
Schmerz“) präganglionäre
sympathische und parasympathische
cholinerge Funktion
3
12-30
B
Sympathisch präganglionär
3
3-15
C
Hautafferenz ( warme und nozizeptive
Stimuli „langsamer Schmerz“)
Postganglionäre autonome Funktion
1
0.5-2
Benninghaus, Silbernagel Despopoulos
Finometer (Finapress®)
Hämodynamisches Beat-to-beat Monitoring
Hautbiopsien
Small Fibre Neuropathie
Sommer, Lauria, Lancet Neurol, 2007
Häufigkeitsverteilung der Ursachen bei 1195
Patienten mit PNP (in %)
Engelhardt 1994
Chemotherapie induzierte PNP







10%-100%
Vor allem sensible, wenig myelinisierte Nervenfasern
Dosislimitierende Toxizität, suboptimale Tumortherapie
Platinderivate, Vinka-Alkaloide, Taxane,
Proteasomeninhibitoren (z.B. Bortezomib), Thalidomid,
Epothilone
«Paclitaxel-induced acute pain syndrome»
«Coasting»
Aufgrund fehlender Evidenz der Neuroprotektion und
unzureichender Konzepte bei der supportiven Therapie
kommt der Prävention der CIPN die grösste Bedeutung zu
Thomas Hundsberger, Leading Opinions Hämatologie & Onkologie 6 I 2011
22
Symptomatische Therapie der
Neuropathischen Schmerzen
 Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle
(z.B. Gabapentin, Pregabalin)
 Tricyclische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin)
 Serotonin Noradrenalin Wiederaufnahme Hemmer (z.B.
Duloxetin)
 Lang wirksamen Opioiden
 Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanäle
(Carbamazepin, Oxcarbamazepin, Lamotrigin)
 Topischen Therapien
(Lidocain, Capsaicin)
 Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen
Leitlinien der DGN 2008a
23
24
25
Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1)




Aktivierung des
TRPV1-Rezeptors
durch Capsaicin
Bei Aktivierung öffnet
sich der Kanal für
Kalzium- und
Natriumionen
Der Einstrom führt zu
Depolarisierung und
löst eine Welle von
Aktionspotenzialen
aus.
Wahrnehmung als
Brenngefühl/
Brennschmerz
Gehirn:
TRPV1-AktivatorenBrennendes Schmerzgefühl
Capsaicin
CH3
O
O
N
HO
H
CH3
CH3
Ca2+
Na+
Zellmembran
H+
Endogene/
Hitze Azidose
exogene
Sensorische
Agonisten
Neuronen
TRPV1
Rückenmark
Initiation der Aktionspotenziale
Premkumar, Sikand, Curr Neuropharmacol 2008;
Palazzo et al.,Mol Cell Endocrinol 2008
Desensibilisierung (Schmerzreduktion)

Kontinuierliche
Aktivierung des TRPV1
durch Capsaicin

TRPV1-Kanal wird
chemisch verändert,
schliesst sich nicht mehr

Damit kann sich kein
Spannungsgradient und
damit kein
Aktionspotenzial mehr
aufbauen

Keine/reduzierte
Schmerzwahrnehmung
Capsaicin
CH3
O
O
N
HO
H
CH3
CH3
Ca2+
Na+
Zellmembran
H+
Sensorische
Neuronen
TRPV1
Rückenmark
kein Aktionspotenzial
Chung et al, Nat Neuroscience 2008,
Mohapatra et al, Mol Cell Neurosci, 2003
Veränderung der epidermalen Nozizeptoren-Dichte
Kontrolle
Normale
Faserdichte
Woche 1
80% Reduktion der
Faserdichte
Woche 12
Regeneration
zu 80%
Woche 24
Fast vollständige
Regeneration (93%)
Kennedy et al, J Pain, 2010
Anwendung
Evidence
The influence of local capsaicin treatment on small
fibre function and neurovascular control in
symptomatic diabetic neuropathy
Creme, 0,05%, 3-4x/Tag
Forst et al, Acta Diabetol, 2002
NGX-4010, a high-concentrtion capsaicin path for
the treatment of postherpetic neurologia: a
randomised double-blind study
Pflaster, 8%, 60 Min, 3 Monate Backonjy et al, Lancet Neurology, 2008
30
31
 Evidence-based guideline: Treatment of painful
diabetic neuropathy
Capsaicin Level B Evidence
Bril et al.,Neurology, 2008
 EFNS guidelines on the pharmacological
treatment of neuropathiy pain: 2010 revision
Attal et al., European J Neurology, 2010
Algorhythmus zur diabetischen Neuropathie
32
33
Third Line Second Line
First Line
Tricyclisches AD
z.B.Amitriptylin
SSRI/SNRI
z.B.Duloxetin
Antikonvulsivum
z.B.Pregabalin
Keine Besserung
Teilweise Besserung
Anderes First Line
Kombination Firstline
Keine Besserung der Mono- oder Kombinationstherapie
Opioide
The use of complementary and alternative medicines
by patients with peripheral neuropathy









77 (43%) use of CAM
Megavitamines (35%)
Magnets (30%)
Acupunture 30%)
Herbal remedies (22%)
Chiropractical manipulation (21%)
37 (48%) tried more than one
17 (27%) thought their neuropathy symptoms improved with
CAM
The most common reason for using CAM was inadequate pain
control (32%)
Brunelli and Gorson 2004, Journal of the Neurological Sciences
Support Care Cancer 2015, 23:1795-1806
Support Care Cancer 2015, 23:1795-1806
2013, Evidence Based Complementary And Alternative Medicine




Electroacupuncture
Hydroelectric baths
Vitamin B1/B6 Capsuls
Placebo capsuls

Conclusion: No significant differences between treatment
groups or placebo and no significant differences in sensory
nerve conduction studies or quality of life
Complementary And Alternative Medicine 2013
N Engl J Med 2012: 366:511-9
Polyneuropathie
und Parkinsonsyndrom
Capsaicin
Idiopathisches
Herr M.W.1945
1. Chronifiziertes Schmerzsyndrom auf dem Boden
lumbal betonter, degenerativer
Wirbelsäulenveränderungen
2. Metabolisches Syndrom
3. HIV-Infektion
4. Alkoholkrankheit
5. Aktenanamnestisch Herzrhythmusstörungen
6. Refluxösophagitis
7. St.n. Legionellen-Pneumonie 05/2012
8. Polyneuropathie möglicherweise auf dem Boden
des Diabetes mellitus Typ II, des Alkoholabusus
oder infektbedingt (HIV)
Polyneuropathie
Capsaicin
Idiopathisches
Arnica und Eisenhut
Anthroposophische Medizin
Der Merkurstab, 2003
Der Merkurstab, 2008
Polyneuropathie
Capsaicin
Idiopathisches
Rhythmische Einreibung
Polyneuropathie
Capsaicin
Idiopathisches
RE mit Rosmarin
Anthroposophische Medizin






Arnica, Skorodit (Gierke Hrsg. 2010)
Acontium/Camphora comp. Öl® (Wala)
Kupfersalbe 0,4% (z.B. Wala, Weleda) dünn aufgetragen!
Rhythmische Einreibungen z.B. nach Wegmann und
Hauschka mit Acontium/Camphora comp. Öl® (Wala),
Rosmarin Öl 10% (z.B. Weleda), Malva comp. Öl ® (Wala)
Öldispersionsbäder mit Rosmarinöl
Heileurythmie: Achtsame Bewegungstherapie
Erfahrungsberichte, keine kontrollierten Studien
Polyneuropathie
Capsaicin
Idiopathisches
Therapieplan PNP











Arnica Planta Tota D6 Amp. (Weleda) 2x/Wo s.c.
Aconit Camphora Öl (Wala)b.B. lokal Füsse und US bds.
Rhythmimsche Einreibungen Rosmarin
Kivexa 600/300mg
0
1
0
0
Almodipin 10mg 1
0
0
0
Atacand 32/25mg Tbl. 1
0
0
0
Sortis 40mg Tbl. 0
0
½
0
Metfin 1000 Tbl. 1
0
1
0
Citalopram 40mg
1
0
0
0
ASS 100mg
1
0
0
0
Viramon 400 Tbl.
0
1
0
0
Vielen Dank

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