mhplus Regress/Ersatzansprüche 71632 Ludwigsburg

Сomentários

Transcrição

mhplus Regress/Ersatzansprüche 71632 Ludwigsburg
mhplus
Regress/Ersatzansprüche
71632 Ludwigsburg
Schweigepflichtentbindung und Herausgabegenehmigung
KV.-Nr.: :
__________________________
Unfall vom
__________________________
Hiermit entbinde ich, ___________________________, geb. _____________ , wohnhaft
Strasse, Hausnummer
PLZ, Ort
__________________________________________
,_____________________________________________
,
alle Ärzte, die mich in Zusammenhang mit dem oben genannten Unfallgeschehen behandelt haben und
noch behandeln, von der gesetzlichen Schweigepflicht gegenüber der mhplus und dem Medizinischen
Dienst der Krankenversicherung und erkläre gleichzeitig die Genehmigung zur Herausgabe aller
Unterlagen im Zusammenhang mit dem Unfallereignis an die mhplus und an den Medizinischen Dienst
der Krankenversicherung.
Darüber hinaus bin ich mit der Weiterleitung aller (i.d.R. ärztlichen) Unterlagen durch die Krankenkasse
an den zuständigen Medizinischen Dienst der Krankversicherung einverstanden.
_______________________
Datum
_x______________________________________________
Unterschrift

Documentos relacionados