Neue Biomarker - Was ist Nephrologie?

Akutes Nierenversagen
2012
(Wintermeeting der ÖGN)
Christoph Schwarz
Klinische Abteilung für Nephrologie
Inhalt
Diagnose
Traditionelle und neue Biomarker
Therapie
Update Flüssigkeitstherapie
AKI – RRT wann soll begonnen werden ?
AKI und Ernährung
Klinische Abteilung für Nephrologie
Diagnostik
ARF - Diagnostik
Traditionelle Biomarker:
Fe Na, Harnmenge, Kreatinin
Harnzytologie
Neue Biomarker:
NGAL, KIM,...
Klinische Abteilung für Nephrologie
Novel biomarkers
Stand der Dinge ?
Wunsch: Erkennen eines therapeutischen Fensters bei der durch eine Therapie das
Nierenversagens verhindert werden kann.
Siew JASN 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Novel biomarkers:
a pessimistic view 1
Evaluierung der Marker:
Vergleich mit einem “bronzenen”
Goldstandard – Kreatinin
Evaluierung als diagnostischer Test:
ROC-AUC-Analysen:
poor performance
besser:
Integrated discrimination improvement index
Net reclassification index
Lameire N Kidney Int 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Schilcher G BMC Nephrol 2011
ANTI-CIN
Klinische Abteilung für Nephrologie
Novel biomarkers:
a pessimistic view 2 -Problems
Heterogene Ursachen für AKI – heterogene Biomaker
Harn vs. Serum, Normierung
Auftreten der Biomarker – Kinetik der Schädigung
acute on chronic renal failure
Klinische Abteilung für Nephrologie
Biomarker in prerenal and
intrinsic renal failure ?
Title: NGAL distinguishes prerenal and intrinsic renal disease
Klinische Diagnose intrinisic vs. prerenal
uNGAL < 47µg/l = prerenal ARF
uNGAL > 104µg/l = intrinsic ARF
uNGAL Assoziation mit outcome: NEIN (nur composite)-AUC: 0,71
uNGAL Konzentration in Abh. von RIFLE-Stadium bei Diagnose:
nur für Stadium I prädiktiv.
Singer E Kidney Int 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Traditionelle Biomarker outcome
Eine Renaissance der Harnzytologie
(Bagshaw SM NDT 2011 bzw. Perazella CJASN 2010)
Klinische Abteilung für Nephrologie
Harnzytologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
Oligurie – Biomarker bei ARF ?
Title: Oliguria as predictive biomarker of acute kidney injury in
critically ill patients.
Oliguria häufig bei ICU Patienten aber meistens nicht von ARF
gefolgt und deshalb ein mäßig guter Prädiktor für ein ARF
Conclusion:
Oliguria accompanied by hemodynamic compromise or increasing
vasopressor dose may represent a clinically useful trigger for other
early biomarkers of renal injury with the goal of achieving a more
accurate and timely identification of patients at risk of AKI.
Prowle Crit Care 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Oligurie further data
Die Verabreichung von Diuretika beeinflußt den
prädiktiven Wert der AKIN Klassifikation
(Sims AJ CJASN 2012)
Oligurie ist prädiktiv für die Mortalität
(Macedo E Kidney Int 2011)
Klinische Abteilung für Nephrologie
Neue vs. Traditionelle
Biomarker - outcome
Hall IE CJASN 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Neue vs. Traditionelle
Biomarker - outcome
Hall IE CJASN 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Biomarker im ARF
Prärenal vs. intrinsic:
wenig sinnvoll: Krea/Urea Ratio, Fe Na, Fe Urea,
sinnvoll: Harnzytologie (Perazella CJASN 2008) NGAL:
Harn-Calprotectin (Heller F CJASN 2011)-AUC 0,97
Outcome:
AKIN-Klassifikation: gut
Harnzytologie (Bagshaw SM NDT 2011 bzw. Perazella CJASN 2010)
alle Biomarker alleine oder in Kombination aber insgesamt nicht gut
prädiktiv (z.B. Oligurie)
Das Troponin der Nephrologie “is still missing”
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapie
Flüssigkeit und Volumen
Comments Fluid-Therapy
Diuretics - old
Metha RL – JAMA 2002
“The use of diuretics in critical ill patients with acute renal failure
was associated with an increased risk of death and non-recovery
of renal function”
“Lasix tötet”
Erklärung:
Die Verwendung von Diuretika als Surrogat für die Schwere der Erkrankung
Klinische Abteilung für Nephrologie
Comments Fluid therapy
Diuretics- News
Klinische Abteilung für Nephrologie
Comments Fluid-Therapy
Diuretics- News
Grams ME CJASN 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Warum können Diuretika
protektiv beim ANV sein?
Echte Effekte:
1) Aufrechterhaltung der Flüssigkeitsbilanz
2) Behandlung einer Hyperkaliämie und Azidose (nach
hochvolumiger Gabe von NaCl)
3) Behandlung einer Hypervolämie bei begleitender Herz oder
Leberinsuffizienz.
CAVE:
1) Nur milde Formen des ANV respondieren auf Diuretika
Ho KM Anaesthesia 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Comments Fluid-Therapie
Albumin
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998
“There is no evidence that albumin administration reduces mortality.....
....and a strong suggestion that it may increase mortality.”
In der Sepsis dürfte die Therapie mit Albumin
einen geringen Überlebensvorteil bringen
OR 0.82 (0.67-1.0)
(Delaney AP Crit Care Med 2011)
Klinische Abteilung für Nephrologie
Comments Fluid-Therapie
Künstliche Kolloide
Modernes HES (130kD/0.4) ist nicht nephrotoxisch
Schwarz C Wintermeeting 2011
Boldt-Skandal:
Positive Studien zu HES wurden v.a. von Prof. Boldt veröffentlicht. Diesem wurde 2/2011
der Titel außerplanmäßiger Professor (Uni Gießen)entzogen, da die Studien nicht an der
Ethikkommission gemeldet wurden und der Verdacht auf Studienmanipulation geäußert
wurde (vom Chefredakteur Anesthesia and Analgesia) (Spiegel 1/2011).
Klinische Abteilung für Nephrologie
Comments Fluid-Therapie
Künstliche Kolloide
Modernes HES (130kD/0.4) ist nicht nephrotoxisch
Schwarz C Wintermeeting 2011
HES low molecular in Kombination mit Kristalloiden peritransplant hat keinen
Einfluss auf das Auftreten einer DGF (Hokema F NDT 2011)
A Systematic Review of Third-Generation HES (130/0.4) in Resuscitation: Safety
not adequately addressed (Anesth and Analg 2011)
Fluid resuscitation with only crystalloids was equally effective, resulted in a more
positive fluid balance only on the first 2 days, and was associated with a lesser
incidence of acute kidney injury (Bayer O Crit Care Med 2011)
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapie
Renal Replacement Therapy
ab wann ?
RRT early vs. late start
Conclusio: eher früh beginnen
Karvellas CJ Crit Care 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Early vs. late II
Early.....RIFLE- R
Late......RIFLE- I or F
RIFLE-based start
RRT no benefit
surgical septic patients
Chou JH Crit Care 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Start RRT?
Bannard-Smith J Crit Care 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Definition early-late ?
Nach welchen Kriterien sollte eine RRT bei AKI
begonnen werden - AKIN?
Was bedeutet früh – was spät?
Sind alle Formen des AKI gleich –
Sepsis vs. Non Sepsis?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapie
Ernährung
Nutrition in AKI
AKI kataboler Prozess: Protein-energy wasting
Nutritional support in AKI is now considered a key
component of the overall therapeutic strategy, although
robust evidence from randomized controlled trials about
its positive effects on prognosis is lacking.
AKI nutrition in RRT vs. no RRT
AKI nutrition: start ?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Nutritional assessment
Die Interaktion Inflammation - Protein-Energy wasting erschwert
die Diagnostik.
Xie Q BMC Nephrol 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Basaler Bedarf
Fiaccadori E Sem Dial 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Cochrane Review
Nutritional support AKI
EAA besser als Glukose alleine
Hoch-kalorische Ernährung keinen Benefit bzgl. Stickstoffhaushalt
gegenüber Standard-Kalorien
Glukose+EAA+Histidin+Fett besser für Stickstoffbilanz
Autorenkonklusion:
Keine ausreichende Evidenz der Effektivität der Ernährung beim AKI
Li Y Cochrane Review 2010
Klinische Abteilung für Nephrologie
Nutrition support in AKI
Fiaccadori E Sem Dial 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
When should we start
nutrition ?
Early vs. late parenteral nutrition in critical ill patients
to supplement insufficient enteral nutrition
Früher Start: innerhalb von 48 Stunden nach ICU Aufnahme
Später Start: nach mehr als 8 Tagen nach Aufnahme au die ICU
Energiezufuhr (kcal/kg/d)
Results:
Late Start: faster recovery
Fewer complications (3 Tage weniger NET)
Casaer MP NEJM 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Problems on nutrition
Insulinresistenz
Akkumulation von Stickstoffabbauprodukten - NET
Elektrolytentgleisungen
Veränderung der Situation durch den Beginn einer NET
Vitamin und Proteinverlust
Klinische Abteilung für Nephrologie
Hypphosphatemia in CRRT
prolongs ventilation
Demirjiian S NDT 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie