Inhalieren will gelernt sein

fortbildung
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Asthma und COPD
Inhalieren will gelernt sein
Thomas Hausen
Wir wissen, dass 40 bis 80 % aller
Patienten bei der Inhalation entscheidende Fehler machen und damit eine
ausreichende Deposition der Pharmaka
in den Atemwegen verhindern. Auswege aus dieser Misere bieten die kluge
Auswahl des Devices, gute Schulungen
und regelmäßige Kontrollen der Inhaliertechnik.
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Der Allgemeinarzt 2/2015
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W
2. Mit welchem der Geräte wird der Patient bereit und fähig sein zu inhalieren?
Körperliche oder mentale Einschränkungen
müssen bei der Auswahl berücksichtigt werden (Abb. 1).
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
Sollte der Patient mehr als eine Substanz inhalieren müssen, sollten wir immer daran
denken, dass die Wahrscheinlichkeit einer fehlerhaften Inhalation zunimmt, wenn mehr
als ein Typ von Inhalierer zum
▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Einsatz kommt. Bevorzugt werden sollten Fixkombinationen
oder Präparate, die die Substanzen in nur einem Typ von Inhalierer enthalten.
Nicht das Präparat, sondern
die Wahl des richtigen Inha­
liergerätes entscheidet über
Erfolg und Misserfolg.
Je einfacher, desto erfolgreicher
Die Auswahl des geeigneten Inhaliergerätes
und die Einfachheit der Therapie entscheiden
mehr über den Erfolg als die Substanz.
Wie es nicht sein sollte:
Frau S., 84 Jahre alt, Bewohnerin eines Altenheims, leidet unter einer COPD ohne Exazerbationen. Die Therapie: Symbicort® Turbohaler
2 x 1, Spiriva® Handyhaler 1 x 1, Berodual® Lsg.
über Pari-Boy 3 x 1, Salbutamol DA bei Bedarf.
Abb. 1: Algorithmus zur Auswahl eines passenden Inhaliersystems
DA = Dosieraerosol,
DPI = Trockenpulverinhalierer
Spontane Atmung?
Man kann sich leicht vorstellen, dass die Patientin mit den vier verschiedenen Systemen
mit drei unterschiedlichen Inhalationstechniken nicht zurechtkommt. Auch das Pflegepersonal ist überfordert, hier Hilfe zu leisten.
Eine bessere Alternative wäre zum Beispiel
die regelmäßige Inhalation von Spiriva® und
bei Bedarf Berodual®, beide über Respimat®,
gleichbedeutend eine einzige Technik für zwei
Anwendungen, d. h. für Dauer- und Bedarfstherapie. Begründung: Der Respimat® erlaubt
eine langsamere Inhalation, die leicht von einer Hilfsperson ausgelöst und sogar im Liegen
erfolgen könnte. Zusätzlich müsste nur eine
Technik beachtet werden. Wegen fehlender
Exazerbationen besteht keine Indikation für
eine Inhalation von Kortison. In diesem Fall
droht nur eine erhöhte Gefahr für Pneumonien.
Der Weg zur korrekten Verordnung
Zwei Fragen leiten zur korrekten Verordnung:
1. In welchem Inhaliergerät wird die zu verordnende Substanz angeboten?
www.allgemeinarzt-online.de Die angebotenen fixen Kombinationen von
zwei unterschiedlichen Substanzen in einem
Inhalierer bieten einige entscheidende Vorteile:
1. Nur ein Typ von Inhalierer macht eine fehlerfreie Inhalation wahrscheinlicher.
2. Eine geringere Zahl von Anwendungen pro
Tag steigert die Adhärenz.
→
ja
Gute Koordination?
ja
nein
nein
•• DA mit Spacer
•• Respimat®
••Vernebler
(z. B. intubierter, beatme­
ter Patient)
Kräftiges Inspirationsmanöver möglich?
ja
••DA
••Respimat®
••DA mit
Atemzug­
triggerung
••DPI
••Vernebler
(z. B. Durch­
schnittspati­
ent)
nein
••DA
••Respimat®
••Vernebler
••(z. B. Patient
mit schwe­
rer Erkran­
kung)
ja
••DA mit S
­ pacer
••Respimat®
••DA mit
Atemzug­
triggerung
••DPI
••Vernebler
(z. B. geriatri­
sche Patienten,
­Kinder)
nein
••DA mit Spa­
cer
••Respimat®
••Vernebler
(z. B. Klein­
kinder)
Der Allgemeinarzt 2/2015
Voshaar Th et al. Pneumologie 2001; 55: 579-586
o nichts ankommt, kann auch
nichts wirken. Was hilft es,
wenn der Patient eine Erfolg versprechende
und teure Therapie verordnet bekommt, er aber
mit dem Inhaliergerät nicht zurechtkommt oder
Fehler bei der Inhalation begeht? Die Therapie
wird ineffektiv und ruft nach einer Eskalation,
die wiederum nur die Kosten unnötig in die
Höhe treibt und die Adhärenz durch mehr Anwendungen pro Tag infrage stellt. Die Devise
für eine erfolgreiche Inhalationstherapie muss
demnach lauten: Das richtige Inhaliergerät, eine gute Einweisung in die Inhalationstechnik
und regelmäßige Überprüfungen machen die
Inhalationstherapie erfolgreich und preiswert.
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fortbildung
tabelle 1
Unterschiede bei der Handhabung
Dosieraerosol (DA)
Trockenpulverinhalierer (DPI)
ohne
Spacer
mit Spacer
Gerät öffnen / Abnehmen der Kappe
Ja
Ja
Ja
Gerät schütteln
Ja
Ja
Nein
Langsam und voll ausatmen
Ja
Ja
Ja, weg vom Gerät
Umschließen des Mundstückes
Ja
Ja
Ja
Langsam tief einatmen, nach Beginn des Ein­
atmens auslösen
Ja
Nein
Nein
Einatmen nach dem Auslösen
Nein
Ja
Nein
Einatmen kräftig, schnell und möglichst tief
Nein
Nein
Ja
Atem möglichst lang anhalten
Ja
Ja
Ja
Schließen des Gerätes, Kappe aufsetzen
Ja
Ja
Ja
Medikamentenvorrat beachten
Ja
Ja
Ja
3. Wird ein inhalierbares Kortison mit einem
lang wirkenden Betaagonisten inhaliert, steigert die spürbare Wirkung des LABA die Adhärenz und das Kortison mit fehlender Sofortwirkung wird gleichzeitig mit inhaliert,
dem Patienten sozusagen untergeschoben.
4. Bei Verordnung von ICS plus Formoterol als
LABA kann die zusätzliche Verordnung eines
Bedarfsmedikamentes unterbleiben, weil Formoterol auch für den Bedarf zugelassen ist.
Das ideale Inhaliergerät
Das einzig richtige Inhaliergerät gibt es nicht.
Legt man Kollegen mehrere Geräte zur Auswahl
vor, bestimmen eher Vorlieben
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
des Arztes als Eigenschaften
des Gerätes die Auswahl. Ebenso verhält es sich, wenn man
die Auswahl dem Patienten
überlässt. Jedes der angebotenen Geräte besitzt spezielle
Eigenschaften, die für eine erfolgreiche Therapie beachtet
werden sollten:
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
•• Leichte Handhabung
•• Anfälligkeit für Luftfeuchtigkeit
•• Wenige Schritte für die Vorbereitung
•• Insgesamt wenige Schritte für den Inhalationsvorgang
•• Medikamentenfreisetzung in Abhängigkeit
vom inspiratorischen Fluss (Sog)
•• Unterschiedliche Widerstände in den verschiedenen Geräten
•• Dosiszählwerk
Wenn zwei oder mehr
­Substanzen inhaliert wer­
den müssen, sollte möglichst
nur ein Typ von Inhalierer
­verordnet werden.
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Aus der Praxis für die Praxis
Zur Erleichterung der täglichen Arbeit in der Praxis kann folgendes Prozedere empfohlen werden:
•• Beschränken Sie sich bei der Verordnung zu
Beginn auf einige wenige Inhaliergeräte, deren Vor- und Nachteile Sie gut kennen.
•• Die breite Auswahl von identischen Substanzen in verschiedenen Inhaliergeräten erlaubt
diese Vorgehensweise.
•• Jedes Inhaliergerät besitzt typische Eigenschaften. Wer die typischen Hinweise für
eine korrekte Inhalation und die potenziellen Fehlermöglichkeiten kennt, weiß besser,
worauf er achten muss.
•• Unter www.admit-inhalers.org finden Sie eine
Zusammenstellung der wichtigsten Hinweise für eine korrekte Inhalation und die typischen Fehlermöglichkeiten für die wichtigsten angebotenen Inhaliersysteme.
•• Stellen Sie sich an jeden Arbeitsplatz eine
Box mit allen Inhaliergeräten, die Sie in der
„Feder“ haben. So können Sie schnell eine
Auswahl und Schulung der Inhalationstechnik vornehmen.
•• Bei mehreren möglichen Inhaliergeräten lassen Sie den Patienten das Gerät auswählen.
•• Geben Sie dem Patienten nach erfolgter Einweisung je nach Verfügbarkeit mit:
○○ Einen Flyer, auf dem die Inhalation mit dem
verordneten Gerät erklärt wird (für viele Inhaliergeräte vom Hersteller erhältlich).
○○ Einen Ausdruck der Eigenschaften seines Gerätes von der ADMIT-Webseite – diese Vorgehensweise erspart Bevorratung für verschiedene Flyer.
○○ Weisen Sie den Patienten auf Filme hin, die
die Inhalation für sein Gerät noch einmal demonstrieren (www.admit-inhalers.org oder
www.atemwegsliga.de).
•• Bitten Sie Ihren Patienten, „sein“ Inhaliergerät bei jeder Vorstellung mitzubringen.
•• Kontrollieren Sie die Inhalationstechnik regelmäßig und korrigieren Sie mögliche Fehler.
•• Wechseln Sie das Inhaliersystem bei Problemen mit der Handhabung.
•• Schulen Sie Ihr Personal und delegieren Sie
eventuell die Einweisung und Kontrolle. Die
abschließende Überprüfung bleibt Chefsache.
•• Nutzen Sie den Bronchospasmolysetest für
eine Überprüfung der Inhalationstechnik.
Gute Einweisung führt zum Erfolg
Wer die Inhalationstechnik überprüft, wird
Fehler entdecken, die er sich überhaupt nicht
hat vorstellen können.
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für jede Praxis.
Dieses Buch enthält sämtliche
Gesetze und Verordnungen,
die in der Praxis beachtet
werden müssen.
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▸ Jugendarbeitsschutzgesetz
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Die auslegepflichtigen
Praxisvorschriften
W. M. Nentwig, C. Pfisterer
17. Auflage 2013 · 23,– €
430 Seiten, Broschur, DIN A 5
ISBN 978-3-87409-534-1
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40.0009
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Auflage erfüllen Sie alle gesetzlichen und
behördlichen Anforderungen und sind vor
Bußgeldern sicher.
□ Ja, ich bin damit einverstanden, dass der Kirchheim-Verlag mich künftig □ schriftlich, □ per E-Mail oder □ per
Telefon über aktuelle Angebote aus seinem Programm informiert. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen.
(Auch wenn Sie schon früher einer Kontaktaufnahme durch uns zugestimmt haben, bitten wir Sie, diese zu erneuern.)
Bitte bestellen Sie bei:
SVK-GmbH, Abtlg. VA/Kirchheim-Verlag
Postfach 10 60 16, 70049 Stuttgart
Tel: 07 11 / 66 72 14-83, Fax: 07 11 / 66 72 19-74
E-Mail: [email protected]
fortbildung
tabelle 2
Checkliste für eine Kontrolle der
­Inhalationstechnik
Dosieraerosol
Trockenpulverinhalierer
Ist das Gerät für eine Inhalation korrekt vorbereitet worden?
Hat der Patient das DA geschüttelt?
Hat der Patient vor der Inhalation tief ausgeatmet?
Hat der Patient weg vom Gerät
ausgeatmet?
Hat der Patient das Mundstück eng mit den Lippen umschlossen?
Erfolgt das Auslösen mit Beginn der
Einatmung?
Hat der Patient langsam tief ein­
geatmet?
Hat der Patient schnell, kräftig und
tief eingeatmet?
Hat der Patient den Atem länger (ca. 3 sec) angehalten,
bevor er wieder ausgeatmet hat?
Mauritius
Hat der Patient das Gerät wieder korrekt verschlossen/
die Kappe wieder aufgesetzt?
•• Frau S. vergaß vor dem Inhalieren mit einem
Dosieraerosol (DA) die Kappe abzunehmen.
•• Herr F. löste einen Hub des DA aus, hielt den
Atem einen Moment an und versuchte dann,
den Mundinhalt hinunterzuschlucken.
Seit Jahrzehnten sind immer wieder neue Geräte entwickelt worden. Und immer wieder waren wir der Überzeugung, dass das neue Gerät
„narrensicher“ ist. Erst die Patienten mussten
unseren Irrtum durch Demonstration der Fehler beim Inhalieren aufklären.
Die zwei Hauptgruppen von Inhaliergeräten,
die Dosieraerosole (DA) und Trockenpulverinhalierer (DPI), unterscheiden sich generell in
ihrer Handhabung (Tabelle 1), wobei zwei Unterschiede eine besondere Bedeutung für eine erfolgreiche Inhalation und damit eine gute bronchiale Deposition haben:
Bei den Dosieraerosolen sollte die Inhalation langsam über ca. 3 Sekunden erfolgen. Bei
den Trockenpulverinhalierern sollte die Inhalation so schnell, kräftig und tief erfolgen wie
nur eben möglich.
Denn der ausgestoßene Pulverklumpen muss
durch den kräftigen Sog auseinandergerissen
(desagglomeriert) werden. Außerdem gilt: Ausatmen weg vom Gerät. Denn Ausatmen ins Gerät schafft lokale Feuchtigkeit. Der „Klumpen“
kann nicht mehr auseinandergerissen werden
und die Substanz kann tiefere Abschnitte der
Bronchien nicht mehr erreichen.
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Der Allgemeinarzt 2/2015
Kontrolle muss sein
Eine ausführliche Einführung in die korrekte Inhalationstechnik durch Demonstration
mit einem Plazebo-Gerät, selbst mit Nachmachen durch den Patienten bei Vorhandensein von Einmalmundstücken,
▪▪▪▪▪▪▪▪▪ garantiert keine fehlerlose Inhalation.
Beim Dosieraerosol sollte die
Einatmung langsam (über
3 sec), beim Trockenpulver­
inhalierer schnell erfolgen.
Bereits drei Tage nach einer
ausführlich erfolgten Einweisung in die korrekte Inhalationstechnik begehen 30 % der
▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Patienten gravierende Fehler
bei der Inhalation. Kontrolle
ist daher unbedingt erforderlich.
Ein Kontrolltermin wegen einer chronischen
Atemwegserkrankung beinhaltet folgende
Fragen:
•• Ist das Krankheitsbild stabil?
• •Kann der Patient Beschwerden angeben oder nicht? Hier ist immer die Frage
nach nächtlichen Beschwerden explizit
zu stellen! Viele Patienten neigen dazu,
Beschwerden als selbstverständlich hinzunehmen.
•• Bedarfsmedikation? Wird bei Stabilität nicht/
so gut wie nicht benötigt.
•• Bestehen Auffälligkeiten bei der klinischen
Untersuchung?
•• Bestätigen Lungenfunktion, Peak-Flow-Messung und FeNo-Messung die Stabilität?
•• Bei einem anhaltend stabilen Krankheitsbild →
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Der Allgemeinarzt
kann und sollte immer eine vorsichtige Dosisreduktion erwogen werden.
•• Bei Beschwerden sollte vor einer Eskalation
der Therapie immer eine Kontrolle der Inhalationstechnik erfolgen.
Sollte sich bei einer der Kontrollen herausstellen, dass der Patient wider Erwarten und trotz
guter Einführung mit der Handhabung des Inhaliergerätes nicht zurechtkommt, sollte ein
Gerätewechsel erwogen werden.
37. Jahrgang, ISSN 0172-7249
Organ für Fortbildung und Praxis
des Deutschen
Hausärzteverbandes e. V.,
practica – Fortbildung zum Mitmachen
Herausgeber: Prof. Dr. med. Frank H. Mader
Anschrift der Redaktion: Talstraße 5, 93152 Nittendorf,
Tel. (0 94 04) 95 200, Fax (0 94 04) 95 20 20,
E-Mail: [email protected];
Internet: www.allgemeinarzt-online.de
Chefredakteurin: Dr. med. Vera Seifert (V.i.S.d.P.),
Tel. (0 94 04) 95 20 11
Redaktion: Dr. Ingolf Dürr, Tel. (09404) 95 20 12,
Werner Enzmann, Tel. (0 94 04) 95 20 15
Redaktionsassistenz: Alexandra Moosburger,
Tel. (09404) 95 20 14
Eine Checkliste zur Kontrolle der Inhalationstechnik ist in Tabelle 2 dargestellt. Sollte der
Patient für die Inhalation mit einem DA mit einem Spacer ausgerüstet sein, muss auch immer überprüft werden, ob er das unhandliche
Gerät auch benutzt oder ob dieses unbenutzt
und originalverpackt im Schrank liegt.
Ständige ärztliche Mitarbeiter: Dr. med. Gerhard Bawidamann,
Nittendorf; Dr. med. Peter Landendörfer, Heiligenstadt; Dr. med.
Fritz Meyer, Oettingen; Dr. med. Bernhard Riedl, Wenzenbach
Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Dietrich Abeck;
München; Dr. med. Thomas Hausen, Essen; Dr. med. Gerhard
Herzog, Regensburg; Dr. med. Carsten Isenberg, Straubing;
Prof. Dr. med. Andreas Klement, Halle (Saale); Prof. Dr. med.
Ludger Klimek, Wiesbaden; Prof. Dr. med. habil. Martin Konitzer, Schwarmstedt; Dr. med. Andreas Leischker, M.A., Krefeld;
Dr. med. Frederik M. Mader, Nittendorf; Dr. med. Diethard
Sturm, Hohenstein-Ernstthal
Unbeabsichtigter Wechsel des
­Inhaliergerätes
Anschrift des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.:
Deutscher Hausärzteverband e. V., Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149
Köln, Tel. (0 22 03) 57 56-0, Fax (0 22 03) 57 56-70 00, E-Mail: info@
hausaerzteverband.de, Internet: www.hausaerzteverband.de
Die Festbetragsregelungen und Rabattverträge zwingen den Apotheker, bestimmte Präparate abzugeben. Dabei kann ein Austausch des
primär verordneten Inhaliergerätes erfolgen.
Bedauerlicherweise informiert der Apotheker den behandelnden Arzt in der Regel nicht
und auch der Patient gibt diesen Wechsel in
der Praxis meistens nicht unaufgefordert an.
Anschrift der practica-Fortbildungsgesellschaft: Institut für
hausärztliche Fortbildung (IhF), E-Mail: marion.hargarten@
hausaerzteverband.de, Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln
Verlagsanschrift: Verlag Kirchheim + Co GmbH,
Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Fax (0 61 31) 9 60 70 70;
Geschäfts­führung: Stephan Kröck; Tel. (0 61 31) 9 60 70 10,
Herstellungsleitung: Reiner Wolf, Tel. (0 61 31) 9 60 70 11,
E-Mail: [email protected];
Anzeigenleitung: Björn Lindenau, Tel. (0 61 31) 960 70 21;
Anzeigen: Thomas Pfisterer, Tel. (0 61 31) 960 70 22;
Anzeigenpreise nach Tarif Nr. 32 vom 1. 1. 2015;
Sonder­drucke: Margarete Hahn, Tel. (0 61 31) 9 60 70 91,
E-Mail: [email protected];
Leserservice: Steffie Wolf, Tel. 0 61 31/9 60 70-62;
Bezugspreis: Jährlich 61,40 €, Studenten­abonnement 35,80 €,
Einzelpreis 3,60 €; Bezug: jeweils zum 10. und 25. eines jeden
Monats (außer in den Monaten Januar, Juli, August und Dezember nur am 25. des Monats);
Besonders schlimm ist, dass Patienten diese
Notwendigkeit für den Wechsel nicht verstehen und ihren Arzt dafür verantwortlich machen. Das Vertrauensverhältnis von Arzt und
Patient wird auf diese Weise auf eine harte
Probe gestellt. Und plötzlich wird ein lange
stabiles Krankheitsbild instabil und der Arzt
rätselt über mögliche Ursachen.
Wie kann so eine „Entgleisung“ verhindert
werden:
•• Weisen Sie bei der Abgabe des Rezeptes den
Patienten darauf hin, dass er Sie informieren soll, sofern er ein anderes Inhaliergerät
ausgehändigt bekommt.
•• Ankreuzen des „aut idem“ verhindert den
Wechsel, birgt eine – allerdings nur geringe – Gefahr eines Regresses.
Ein Regress erfolgt wegen Überschreiten der
Arzneimittelausgaben und Off-Label-Use, nicht
aber wegen einzelner Verordnungen. Wer innerhalb seines Budgets verordnet und die Zulassung beachtet, wird schwerlich in eine solche Lage geraten.
▪
www.allgemeinarzt-online.de Bestellung: „InTime Media Services GmbH, Postfach 1363, 82034
Deisenhofen, Tel. (0 89) 8 58 53-801, Fax: (0 89)8 58 53-8 88,
E-Mail: [email protected], oder über jede
Buchhandlung; Verlagsauslieferung Schweiz: Hans Huber AG,
Länggass-Str. 76, CH-3000 Bern 9, Fax (0041) 31 300 4500. Die
Kündigung des Abonnements ist jederzeit möglich.
Dr. med.
Thomas Hausen
Facharzt für Allgemeinmedizin
45239 Essen
interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.
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