Vorschlag für ein Sturzprotokoll - SFGG-SPSG
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Vorschlag für ein Sturzprotokoll - SFGG-SPSG
Vorschlag für ein Sturzprotokoll Obligatorische Punkte eines Sturzprotokolls: - Wann? (Sturzdatum, -zeit) - wo?( Ort des Sturzes) - wie? (Sturzart: beim Aufstehen, sitzen, aus dem Bett…) - wieso? (gestolpert, gerutscht…) - Folgen: Art und Schwere der Verletzung, psychische Folgen wie Sturzangst - Zweiter Abschnitt: interdisziplinäre Situationsbeurteilung und Planung des weiteren Vorgehen durch Pflege und Arzt Hilfreich sind zusätzlich: - wer wurde benachrichtigt (Arzt, Angehörige, Versicherungsmeldung…) - vorbestehende Risikofaktoren - vorbestehende prophylaktische Massnahmen - Leitfaden für die interdisziplinäre Situationsbeurteilung Beispiele: Sturzprotokoll Spital Waid und Pflegezentrum Dielsdorf vgl. folgende Seiten SFGG-SPSG 08.01.13 Sturzdatum: Sturzort: Sturzzeit: Patientenzimmer WC Station / Zimmer: Korridor anderer Ort Fragen an den / die Patient/in nach dem Sturz Was haben Sie gerade getan, bevor Sie stürzten? (Nach Angaben der/des Patienten/in und/oder der Zeugen/Pflegenden): Weitere Angaben (z.B. Benachrichtigung eines Arztes, Information von Angehörigen, Versicherungsmeldung etc.) Sturzart: beim Stehen/Gehen gefallen) Sturzfolgen: Keine Verletzung beim Aufstehen/Absitzen aus dem Sitzen/Liegen (z. B. vom Stuhl/Bett Leichtere Verletzung Schwerere Verletzung Art der Verletzung(en): Folgemassnahmen unmittelbar nach einem Sturz (Zutreffendes ankreuzen!): keine beobachten körperliche Untersuchung Röntgen Schmerzmittel Wundversorgung Operation andere: Kompressen Vorbestehende Risikofaktoren (Jede Frage beantworten!): Mobilitätsstörung? nein ja Früherer Sturz? nein ja Veränderte Kognition? nein ja Veränderte Ausscheidung? nein ja Sehstörungen? nein ja Psychopharmaka? nein ja Schlafmittel? nein ja Unsicheres Schuhwerk? nein ja Andere?: Bettgitter (nur bei Sturz aus dem Bett/beim aufstehen etc. ankreuzen): keine einseitig Sensormatte: keine ja, auf der Matratze ja, neben dem Bett Hüftschutzhose: keine ja, getragen Datum: beidseitig ja, nicht getragen Ausgefüllt durch: Interdisziplinäre Situationsbeurteilung und Planung des weiteren Vorgehen (Leitfragen auf der Rückseite beachten!) Datum: Visum Pflege: Visum Arzt: -2- SFGG-SPSG 08.01.13 Weiteres Vorgehen (z.B. Präventive und andere Massnahmen; s. a. Interdisziplinäres Sturzpräventionsprogramm): Folgende Massnahmen wurden neu ergriffen und/oder fortgesetzt Keine Massnahmen Legende zum Sturzprotokoll Patientenstürze werden im Waidspital routinemässig mit dem Sturzprotokoll erfasst und ausgewertet (s. Intranet >Handbücher >Interprofessionelle Standards >Sturzpräventionsprogramm). Definition: Als Sturz gilt ein ”unfreiwilliges und / oder unkontrolliertes zu Boden sinken oder fallen” mit oder ohne Verletzungsfolge Ablauf: Das Sturzprotokoll wird nach jedem registrierten Sturz durch eine diplomierte Pflegefachfrau / Pflegefachmann* (Lernende nach Rücksprache mit Dipl PF.) innerhalb 24 Std. mit Vermerk im Pflegebericht ausgefüllt. In der Folge eines Sturzes findet eine interdisziplinäre Situationsbeurteilung mit Planung des weiteren Vorgehens durch die zuständige Pflegende und Arzt/Ärztin statt. Das ausgefüllte Sturzprotokoll wird von der Stationsleitung auf Vollständigkeit kontrolliert und zweimal kopiert. Kopie 1 wird in der Pflegedokumentation abgelegt, Kopie 2 wird an die Pflegeleitung der Klinik gesandt und das Original wird ins „Ärztfächli“ im Stationszimmer gelegt (Ablage des originalen Sturzprotokolls in der KG). Datum und Uhrzeit des Sturzes bei Unklarheit gilt der Zeitpunkt des Auffindens. Fragen an den/die Patient /-in nach dem Sturz Patient/in fragen! (Aktivitäten, Befindlichkeit, Umstände etc. vor dem Sturz), falls Patient/in keine Auskunft geben kann ev. Angaben von Zeugen resp. der Pflegenden, die den/die Patientin/en auffindet. -3- SFGG-SPSG 08.01.13 Sturzfolgen Keine Verletzung: Keine Schmerzen, Beschwerden, Wunden oder sonstigen erkennbaren Verletzungen. Leichtere Verletzung Verletzung, die innerhalb weniger Tage abheilen wird, z.B. Prellung mit Kopfschmerzen; kleine Abschürfung; Rötung oder blauer Fleck. Schwerere Verletzung Ernsthafte Verletzung z.B. alle Frakturen, Rissquetschwunden, Platz-/ Schnittwunden Jeweils Art der Verletzung benennen, z.B. Schenkelhalsfraktur, Platzwunde an der Stirn, Schürfwunde am Unterarm). Später festgestellte, sturzbedingte Verletzungsfolgen im Sturzprotokoll nachtragen und ggf. der Leitung Pflege melden. Vorbestehende Risikofaktoren Mobilitätsstörung (unsicherer Gang, schlechter Stand, Gleichgewichtsstörungen etc.) Frühere Stürze (2 oder mehr Stürze in den letzten 6 Monaten) Veränderte Kognition (z.B. Verwirrtheit, Demenz, Depression, inadäquate Selbsteinschätzung) Veränderte Ausscheidung (z.B. häufiger Harndrang, Inkontinenz, DK, Blasenfunktionsstörung) Sehstörungen (z.B. Tiefenwahrnehmung, Blindheit) Psychopharmaka, Schlafmittel (Einnahme in den letzten 36h) Unsicheres Schuhwerk (z.B. Strümpfe, Socken, „Schlarpen“ (inkl. barfuss) Interdisziplinäre Situationsbeurteilung und Besprechung des weiteren Vorgehens Im wesentlichen geht es darum, in Erfahrung zu bringen, weshalb der Patient gestürzt ist und wie das Sturz- und Verletzungsrisiko in Zukunft vermindert werden kann. Dazu sind einige Leitfragen für die zuständige Pflegende und den Stationsarzt formuliert um die Situation zu beurteilen und das weitere Vorgehen z.B. Abklärungen, präventive Massnahmen (inkl. Vermerk in der Pflegedokumentation!) festzulegen. Sturzanamnese - Art des Sturzereignisses: Plötzlicher Bewusstseinsverlust Gangstörung (Straucheln) Zusammensacken (Kollaps) Einknicken o. Bewusstseinsverlust Gleichgewichtsverlust, Kraftverlust, Äussere Einwirkung Unbekannt Mobilitätsstörung Liegt eine muskuläre Schwäche (untere Extremitäten) vor? Liegt eine Gangstörung vor? Liegt eine Gleichgewichtsstörung vor? Klagt der Patient über Schwindel? Werden Hilfsmittel zum Gehen benützt? Einnahme von Medikamenten die das Sturzrisiko erhöhen können Neuroleptika, Sedativa, Antiarrhythmika oder Antidepressiva? Einnahme von mehr als 5 verschiedenen Präparaten? Veränderte Kognition Ist der Patienten verwirrt, desorientiert, unruhig, agitiert? Kommt der Patient mit der Spitalumgebung zurecht? Überschätzt sich der Patient in seinen Fähigkeiten? Ist der Patient dehydriert? Dezember 2006/ISPP/R. Schwendimann -4- Frühere Stürze Stürzte der Patient vor dem Spitalaufenthalt? Wurden frühere Sturzereignisse abgeklärt? Verletzte sich der Patient infolge eines Sturzes? Veränderte Ausscheidung Liegt häufiger Harndrang vor? Welche Form der Inkontinenz liegt vor? Unsicheres Schuhwerk Hat der Patient Strümpfe, Socken getragen? Ist der Patient barfuss gegangen? Beeinträchtigung des Sehvermögens Liegt eine Sehstörung/Sehbehinderung vor? Wird eine Brille getragen? SFGG-SPSG 08.01.13 Checkliste: Begünstigende Faktoren ermitteln Datum: ja nein Faktoren Massnahmen/Begründung Erledigt (Visum) Extrinsische Faktoren Umgebungsgefahren Stolpergefahren (umherliegende Kabel) Instabile Möbel Hindernisse/Glasscheiben Unzureichende Beleuchtung Fehlen einer vom Bett bedienbaren Nachttischlampe Mangelhafte Haltemöglichkeiten Unsichere Bettvorlage (nicht rutschsicher) Bodenunebenheiten Schwellen Freiheitseinschränkende Massnahmen Elektrische Türen Schuhe / Kleidung Unzweckmässiges Schuhwerk Schuhe mit Ledersohlen Fehlen von Antirutschsocken Zu enge oder unpassende Kleidung Fehlende Hüftprotektoren Verwendung von Hilfsmitteln Unpassende Gehhilfe Zu wenig Training mit den Gehhilfen -5- SFGG-SPSG ja 08.01.13 nein Faktoren Massnahmen/Begründung Erledigt (Visum) Medikamente Neuroleptika Antidepressiva Sedativa / Hypnotica Antihypertensiva Diuretika Abführmittel Intrinsische Faktoren Funktionseinbussen und Beeinträchtigungen Probleme mit dem Gleichgewicht Schmerzen Eingeschränkte Bewegungsfähigkeit Fehlende Muskelkraft Erkrankungen, die mit veränderter Mobilität, Motorik und Sensibilität einhergehen: MS Parkinson Apoplexie Polyneurophatie Arthritis Reduzierter Allgemeinzustand Infekt Fehlernährung Stoffwechselerkrankung Flüssigkeitsmangel Sehbeeinträchtigungen Reduzierte Sehschärfe Ungeeignete Brille (Variolux, bifokale Gläser) -6- SFGG-SPSG ja nein 08.01.13 Faktoren Massnahmen/Begründung Erledigt (Visum) Reduzierte Kontrastwahrnehmung Hemianopsie Beeinträchtigung der Kognition und Stimmung Demenz Demenz mit Bewegungsdrang Depression Delir Ausscheidungsverhalten Dranginkontinenz Nykturie Durchfall Schwierigkeiten beim Toilettengang Angst vor Stürzen Angst vor dem Fallen Stürze in der Vorgeschichte Postfallsyndrom Verhaltensfaktoren Auf Autonomie/Selbständigkeit bestehen trotz Sturzrisiko Risikoreiches, den körperlichen Fähigkeiten und Ressourcen nicht angepasstes Verhalten -7- SFGG-SPSG Ja 08.01.13 nein Faktoren Massnahmen/Begründung Erledigt (Visum) Situative Faktoren Transfer Transfertechniken unsicher Gehen Kleine unregelmässige, unsichere Schritte Starke Körperschwankungen Verringerte Schritthöhe Stolpern Abweichungen von der Gehlinie Sitzen Bodenkontakt der Füsse ungenügend Ungenügend angepasste Rückenlehne Unpassende Sitzmöglichkeiten Treppen steigen Datum: Fehlende Uebung beim Treppensteigen Unterschrift: -8-