Doktorarbeit - Aplastische Anämie eV

Transcrição

Aus der Klinik für Hämatologie, Onkologie, Hämostaseologie und
Stammzelltransplantation
(Direktor Univ.-Prof. Dr. med. Tim H. Brümmendorf)
Gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten mit
Paroxysmaler Nächtlicher Hämoglobinurie
und/oder Aplastischer Anämie
Von der Medizinischen Fakultät
der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen
zur Erlangung des akademischen Grades einer Doktorin der Medizin genehmigte
Dissertation
vorgelegt von
Martha-Jo Groth
aus Brandenburg
Berichter: Universitätsprofessor Dr. med. Tim Henrik Brümmendorf
Professor Dr. med. Frank Elsner
Tag der mündlichen Prüfung: 30.11.2015
Inhaltsverzeichnis
1.
Einleitung .............................................................................................................. 1
1.1. Aplastische Anämie ..................................................................................... 1
1.1.1.
Epidemiologie ...................................................................................... 1
1.1.2.
Ätiologie und Pathogenese .................................................................. 1
1.1.3.
Diagnostik und Einteilung .................................................................... 3
1.1.4.
Klinik..................................................................................................... 3
1.1.5.
Therapie ............................................................................................... 5
1.1.5.1. Knochenmarktransplantation ....................................................... 6
1.1.5.2. Immunsuppressive Therapie (IST) ................................................. 6
1.1.5.3. Androgene ..................................................................................... 8
1.1.5.4. Supportive Therapie ...................................................................... 8
1.2. Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ........................................ 9
1.2.1.
Epidemiologie ...................................................................................... 9
1.2.1.1. PNH-Register ............................................................................... 10
1.2.2.
Ätiologie und Pathogenese ................................................................ 10
1.2.3.
Diagnostik und Einteilung .................................................................. 11
1.2.4.
Klinik................................................................................................... 12
1.2.5.
Therapie ............................................................................................. 13
1.2.5.1. Eculizumab (Soliris®) ................................................................... 13
1.2.5.2. Antikoagulation ........................................................................... 16
1.2.5.3. Supportive Therapie .................................................................... 16
1.2.6.
PNH und Schwangerschaft ................................................................ 16
1.3. Zusammenhang zwischen AA und PNH .................................................... 17
1.4. Messung gesundheitsbezogener Lebensqualität bei AA .......................... 17
1.5. Messung gesundheitsbezogener Lebensqualität bei PNH........................ 18
1.6. PNH und AA als seltene Erkrankungen ..................................................... 19
2.
Zielsetzung .......................................................................................................... 21
3.
Stichprobe und Methoden .................................................................................. 22
3.1. Datenschutz und Ethikvotum.................................................................... 22
3.2. Überblick über die HRQOL-Fragebogenentwicklung ................................ 22
3.3. Ärzte- und Patientenrekrutierung in Phase I und II .................................. 23
3.4. Erhebung allgemeiner Patientencharakteristika ...................................... 25
3.5. Phase I ....................................................................................................... 25
3.5.1.
Interviews .......................................................................................... 25
3.5.2.
Literaturrecherche ............................................................................. 26
3.5.3.
Issues-Generierung ............................................................................ 26
3.5.3.1. Issues-Generierung aus den Interviews ...................................... 26
3.5.3.2. Issues-Generierung aus der Literaturrecherche ......................... 27
3.5.3.3. Überarbeitung und Reduktion der Issues ................................... 28
3.6. Phase II ...................................................................................................... 29
3.6.1.
Issues-Gewichtung durch Ärzte und Patienten ................................. 29
3.6.2.
Beurteilung der Issues-Gewichtung mittels definierter Kriterien ..... 31
3.7. Issues unabhängig von der Fragebogenerstellung ................................... 33
3.8. Vergleich der Issues-Gewichtungen von Ärzten und Patienten ............... 33
3.9. Vergleich mit dem EORTC-QLQ-C30 ......................................................... 34
4.
Ergebnisse ........................................................................................................... 35
4.1. Ärzte- und Patienten-Response Phase I und II.......................................... 35
4.2. Ausschluss von Patienten.......................................................................... 36
4.3. Herkunft der Ärzte und Patienten in Phase I und II .................................. 36
4.4. Patientencharakteristika Phase I und II .................................................... 36
4.5. Interviewausschnitte................................................................................. 40
4.5.1.
Interviewausschnitte zur HRQOL ....................................................... 40
4.5.2.
Interviewausschnitte zur medizinischen Versorgung........................ 53
4.6. Issues-Generierung aus den Interviews und der Literaturrecherche ....... 58
4.7. Gewichtung der Issues .............................................................................. 59
4.7.1.
Gewichtung der Issues zur HRQOL .................................................... 60
4.7.2.
Gewichtung der Issues zur medizinischen Versorgung ..................... 72
4.8. Issues unabhängig von der Fragebogenentwicklung ................................ 76
4.9. Vergleich der Issues-Gewichtungen von Ärzten und Patienten ............... 78
4.10. Vergleich mit dem EORTC-QLQ-C30 ......................................................... 82
5.
Diskussion............................................................................................................ 85
6.
Zusammenfassung ............................................................................................ 103
7.
Literatur, alphabetisch ...................................................................................... 104
8.
Anhang .............................................................................................................. 111
8.1. Anhang 1: Anschreiben Phase I (grün) und Phase II (blau) ..................... 111
8.2. Anhang 2: Issues unabhängig von der Fragebogenerstellung ................ 115
8.3. Anhang 3: Interviewbeispiel (Patientin nach KMT) ................................ 117
Danksagung ............................................................................................................... 127
Erklärung zur Datenaufbewahrung ........................................................................... 128
Erklärung über den Eigenanteil ................................................................................. 129
Abkürzungsverzeichnis
AA
Aplastische Anämie
ATG
Antithymozytenglobulin
CsA
Ciclosporin A
EORTC
European Organization for Research and Treatment of Cancer
EPO
Erythropoetin
FACIT
Functional Assessment of Chronic Illness Therapy
DGHO
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie e.V.
GPI
Glycosylphosphatidylinositol
GvHD
Graft-versus-Host-Disease (Spender-gegen-Wirt-Erkrankung)
Hb
Hämoglobin
HLA
humanes Leukozyten-Antigen
HRQOL
Health-Related Quality of Life (gesundheitsbezogene Lebensqualität)
IST
immunsuppressive Therapie
i.v.
intravenös
K
Kaninchen
KMT
Knochenmarktransplantation
MDS
myelodysplastische Syndrome
MV
medizinische Versorgung
MW
Mittelwert
P
Pferde
NO
Stickstoffmonoxid
nSAA
non severe aplastic anemia (nicht-schwere Aplastische Anämie)
PNH
Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie
PO
Patientenorganisation
QLQ
Quality of Life Questionnaire (Lebensqualitäts-Fragebogen)
Q-TWiST
quality-adjusted time without symptoms and toxicity
SAA
severe aplastic anemia (schwere Aplastische Anämie)
TE
Thromboembolie
UAW
unerwünschte Arzneimittelwirkung
uOD
ultra-orphan diseases
vSAA
very severe aplastic anemia (sehr schwere Aplastische Anämie)
1.
1.
Einleitung
Einleitung
Aplastische Anämie (AA) und Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie (PNH) zählen zu
den Erkrankungen des blutbildenden Systems und zeigen eine enge Assoziation in ihrer
Entstehung und der klinischen Manifestation. Für beide Erkrankungen existieren
bislang keine spezifischen Methoden zur Messung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität oder Health-Related Quality of Life (HRQOL).
1.1.
Aplastische Anämie
1.1.1. Epidemiologie
Die AA ist eine seltene Erkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 2 pro 1
Million Einwohner [Passweg & Marsh 2010]. In Deutschland entspricht dies 160
Neuerkrankungen pro Jahr. Da es innerhalb von Deutschland jedoch keine zentrale
Erfassung von AA-Patienten gibt, ist die tatsächliche Zahl der Neuerkrankungen
ungewiss. Nach Expertenmeinung ist davon auszugehen, dass die Erkrankung in
Deutschland zurzeit noch unterdiagnostiziert ist und somit die Zahl erkannter
Neuerkrankungen deutlich unter 160 pro Jahr liegt [Panse & Brümmendorf 2012].
Es liegt eine zweigipflige Altersverteilung vor, mit dem ersten Gipfel bei Kindern und
jungen Erwachsenen und dem zweiten bei Patienten über 60 Jahren [Passweg & Marsh
2010]. Beide Geschlechter sind nahezu gleich häufig von der Erkrankung betroffen
[Montane et al. 2008].
1.1.2. Ätiologie und Pathogenese
Die AA ist gekennzeichnet durch eine Zytopenie meist mehrerer Zellreihen und wird
der Gruppe der Aplastischen Syndrome zugeordnet. In erster Linie ist sie eine
erworbene Erkrankung und in nur wenigen Fällen liegen angeborene, genetische
Syndrome (z.B. Dyskeratosis congenita) zu Grunde, die sich bei einigen Patienten
allerdings erst im Erwachsenenalter manifestieren [Dokal & Vulliamy 2010]. Auf Grund
der niedrigen Fallzahlen und fehlender systematischer Datenerhebung, gibt es bislang
keine eindeutigen Erkenntnisse über die Krankheitsursachen für die erworbene AA
[Young & Kaufman 2008; Young et al. 2006]. Bei 20-30% der Patienten wurde jedoch
1
1.
Einleitung
ein Zusammenhang zu einer Medikamenteneinnahme gezeigt. Eine starke Korrelation
bestand insbesondere für Penicillamine, Gold und Carbamazepin [Kaufman et al.
1996]. Weiterhin wurden in 5-10% der Fälle Hepatitiden als krankheitsverursachend
beschrieben, jedoch ohne dass bislang ein spezifischer Hepatitis-Erreger identifiziert
wurde [Rauff et al. 2011; Young et al. 2006].
Man nimmt an, dass eine autoimmun vermittelte, u.a. durch dysregulierte zytotoxische
T-Zellen verursachte Zerstörung hämatopoetischer Vorläuferzellen in den meisten
Fällen zu einem Knochenmarkversagen mit daraus resultierender (Pan-)Zytopenie führt
[Young et al. 2006]. Für diese Immun-Hypothese spricht zum einen das gute
Therapieansprechen auf Immunsuppressiva [Young & Kaufman 2008] und zum
anderen auch die Assoziation bestimmter humaner Leukozytenantigen (HLA)Haplotypen mit dem Auftreten der AA [Nakao et al. 1994].
Zudem weisen Patienten mit AA eine verkürzte Telomerlänge im Vergleich zur
Normalbevölkerung auf [Brümmendorf et al. 2001]. Telomere und die für ihren Erhalt
zuständige Telomerase sind entscheidend für die Stabilität der Chromosomen.
Patienten mit Telomeropathien (z.B. Dyskeratosis congenita) weisen frühzeitige
Alterungserscheinungen auf, die u.a. mit einer vorzeitigen Seneszenz der
hämatologischen Stammzellen und nachfolgend einer AA einhergehen.
2
1.
Einleitung
1.1.3. Diagnostik und Einteilung
Die AA wird in eine mäßig schwere (nSAA), eine schwere (SAA) und eine sehr schwere
(vSAA) Form unterteilt (Tabelle 1.1.3). Neben einem aplastisch-hypoplastischem
Knochenmark mit einer Knochenmarkzellularität < 25% müssen für die SAA zwei der
drei folgenden Kriterien erfüllt sein: neutrophile Granulozyten < 0,5 G/L,
Thrombozyten < 20 G/L, korrigierte Retikulozyten < 20 G/L. Für die Diagnose einer
vSAA ist zusätzlich eine Neutropenie mit weniger als 0,2 G/L obligat [Camitta et al.
1976; Bacigalupo et al. 1988]. Sind die Kriterien für eine SAA nicht erfüllt spricht man
von einer nSAA [Montane et al. 2008].
Tab. 1.1.3.: Klassifikation der Aplastischen Anämie
nSAA
SAA
vSAA
Neutrophile Granulozyten
< 1,0 G/L
< 0,5 G/L
< 0,2 G/L *
Thrombozyten
< 50 G/L
< 20 G/L
< 20 G/L
Retikulozyten
< 20 G/L
< 20 G/L
< 20 G/L
*vSAA definierend
Somit ist für die Diagnosestellung die Durchführung einer Knochenmarkpunktion mit
Gewinnung eines Stanzzylinders notwendig, die viele Patienten als sehr belastend
beschreiben. Abgegrenzt wird die AA von anderen Aplastischen Syndromen wie z.B.
dem hypoplastischen Myelodysplastischen Syndrom (MDS). Zum Ausschluss von
Differentialdiagnosen erfolgen daher weitere Untersuchungen, auf die an dieser Stelle
jedoch nicht weiter eingegangen wird [Rovo et al. 2013].
1.1.4. Klinik
Je nach Ausmaß der Zytopenie(n) und dem zeitlichen Krankheitsverlauf variiert das
klinische Erscheinungsbild der Patienten stark. Während eine milde Zytopenie
unbemerkt bleiben kann, stellt eine massive Panzytopenie insbesondere durch die
Infektions- und Blutungsgefahr eine lebensbedrohliche Situation für die Patienten dar.
3
1.
Einleitung
Eine langsame Krankheitsentstehung ermöglicht bis zu einem gewissen Grad eine
Adaptation des Körpers an die Zytopenie(n). Auf diese Weise können z.B. niedrige
Hämoglobin (Hb)-Werte von einem Teil der Patienten in der Anfangszeit toleriert
werden. Ein rascher Abfall der Zellreihen ist jedoch zumeist mit einer akut
einsetzenden und ausgeprägten Symptomatik verbunden.
Die klinische Erscheinungsform wurde erstmals von Paul Ehrlich mittels einer
Fallbeschreibung einer 21 jährigen Frau dokumentiert. Er beschrieb schon 1888 die
Anämiesymptomatik der Patienten, die u.a. „Kopfschmerzen, Flimmern vor den Augen,
[…], wachsbleiche Farbe des Gesichts. […] Ohnmachtsanfälle, Dyspnoe“ [Ehrlich 1888],
Tachykardien, Schwäche und Erschöpfungszustände im Sinne einer Fatigue umfasst.
Bei einem Teil der Patienten kommt es durch die verminderte Thrombozytenzahl zu
einer ausgeprägten Blutungsneigung, als deren Folge Petechien, Hypermenorrhoen,
Netzhautblutungen, Zahnfleischbluten oder auch schwerwiegende z.B. intrazerebrale
Blutungen auftreten. Die ausgeprägte und anhaltende Neutropenie führt dazu, dass
die Patienten infektanfällig sind und in der in der Regel schwerere und länger
andauernde Infekte durchmachen als gesunde Menschen [Valdez et al. 2009].
4
1.
Einleitung
1.1.5. Therapie
Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische
Onkologie (DGHO) von Mai 2012 (www.onkopedia.de) empfiehlt bei Patienten mit SAA
und vSAA folgendes Vorgehen:
Abb. 1.1.5.: Therapie-Leitlinie AA
1
[Schrezenmeier et al. 2012]
für Kinder wird auf Protokolle und Leitlinien der pädiatrischen Studiengruppe AA verwiesen; 2
ATG – Antithymozytenglobulin, CsA - Ciclosporin A (dieser Therapiealgorithmus basiert auf
Studien, welche mit Pferde-ATG durchgeführt wurden, dessen Verwendung auch in der
Routinetherapie außerhalb von Studien empfohlen wird); Exp. IS - experimentelles
Immunsuppression-Protokoll;
3
NR – Nonresponder (Patienten ohne Therapieansprechen);
4
MUD - Matched Unrelated Donor (nicht verwandter Spender); 5 Cy200 - Cyclophosphamid 200
mg/kg, , FluCy/ATG - Fludarabin, niedrig-dosiertes Cyclophosphamid und ATG, KMT Knochenmarktransplantation, MTX - Methotrexat, TBI-Ganzkörperbestrahlung
5
1.
Einleitung
1.1.5.1.
Knochenmarktransplantation
Die allogene Knochenmarktransplantation (KMT) ist bei Patienten unter 40 Jahren und
bei Vorliegen einer SAA bzw. vSAA die Therapie der ersten Wahl, sofern eine HLAidente Geschwisterspende möglich ist. Allerdings verschiebt sich die Altersgrenze in
den letzten Jahren immer weiter nach oben, sodass heute auch Patienten mit bis zu 50
Jahren primär allogen transplantiert werden [Passweg & Marsh 2010]. Die aktuelle
Langzeitüberlebens-Wahrscheinlichkeit nach HLA-identer Geschwister-KMT liegt bei
75-80%. Bei einer KMT als Zweitlinientherapie nach gescheiterter immunsuppressiver
Therapie (IST) sind die Ergebnisse allerdings deutlich schlechter [Passweg & Marsh
2010].
Da sich die Verfahren für die Auswahl unverwandter, HLA-gematchter Spender in den
letzten Jahren wesentlich verbessert haben, werden inzwischen auch hier
Überlebensraten von 75% erreicht [Eapen et al. 2011]. Aktuell wird die unverwandte
KMT jedoch nur für Patienten ohne Geschwisterspender empfohlen, bei denen eine IST
nicht den erhofften Nutzen gebracht hat.
Die Hauptkomplikation der KMT ist nach wie vor die chronische Spender-gegen-WirtErkrankung oder Graft-versus-Host-Disease (GvHD), die bei 30-40% der Patienten
auftritt [Passweg & Marsh 2010], mit einem deutlichen Verlust an HRQOL verbunden
ist [Viollier et al. 2005] und die Wahrscheinlichkeit letaler Krankheitsverläufe erhöht
[Bacigalupo et al. 2000]. Allgemein sollte die Entscheidung zur KMT nicht stark
verzögert werden, da eine verlängerte Dauer zwischen Diagnose und KMT eine
erhöhte Mortalität nach sich zieht [Gupta et al. 2010].
1.1.5.2.
Immunsuppressive Therapie (IST)
Da die Mortalität nach KMT bei Patienten über 40 bzw. 50 Jahren deutlich höher ist als
bei
jüngeren
Patienten
[Gupta
et
al.
2010],
wird
hier
eine
IST
mit
Antithymozytenglobulin (ATG) und Cyclosporin (CsA) [Frickhofen 2002] als
Erstlinientherapie empfohlen. Die 5-Jahres-Überlebensraten liegen bei 81% [Zheng et
al. 2006]. Allerdings bleibt nach einer IST das Risiko eines Rückfalls oder die
Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer klonalen/malignen Erkrankung erhöht
6
1.
[Bacigalupo
et
al.
2000],
sodass
in
vielen
Fällen
Einleitung
trotz
guter
Überlebenswahrscheinlichkeit nicht von einer Heilung gesprochen wird.
Neben dem Einsatz der IST bei älteren Patienten ist die IST die Therapie der ersten
Wahl bei Patienten mit transfusionsabhängiger nSAA oder bei jüngeren Patienten ohne
HLA-identische Geschwisterspender [Passweg & Marsh 2010]. Eine IST erfordert von
Patienten und Behandlern ein hohes Maß an Geduld, da es nach Therapiebeginn
gewöhnlich mehr als 3 Monate dauert bis eine Verbesserung der Blutwerte und des
Befindens zu erkennen ist [Passweg & Marsh 2010]. Sollte das Ansprechen nach IST
ausbleiben oder es zu einem Rückfall kommen, ist eine erneute ATG-Therapie eine
weitere Therapieoption [Tichelli et al. 1998].
Mit der ATG-Therapie, die über 4 bzw. 5 Tage intravenös (i.v.) verabreicht werden
muss, treten als sehr häufige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) Lympho-,
Neutro- oder Thrombozytopenien sowie Infekte und Fieber auf [Rote Liste® Service
GmbH 2011a].
Unter der CsA-Therapie sind die Patienten beeinträchtigt durch häufig bis sehr häufig
auftretende UAWs wie Tremor, Kopfschmerzen, Hypertonie, Parästhesien (vor allem in
den
ersten
Behandlungswochen),
Gingivitis
hypertrophicans,
Hypertrichose,
Muskelschmerzen und gastrointestinale Beschwerden [Rote Liste® Service GmbH
2011b].
Da bei älteren Patienten die Ansprechrate auf eine IST verringert ist und im Gegenzug
die Blutungs- und Infektionskomplikationen unter ATG-Therapie deutlich erhöht sind,
müssen die Schwere der Erkrankung, die möglichen UAWs, die Komorbiditäten und der
erhoffte Therapienutzen miteinander abgewogen werden [Tichelli et al. 1999].
Seit 2007 ist in Deutschland ausschließlich das Kaninchen-ATG (K-ATG) Thymoglobulin®
verfügbar. Das zuvor ebenfalls erhältliche Pferde-ATG (P-ATG) Lymphoglobulin® wurde
auf Grund verschiedener Ursachen in Deutschland vom Markt genommen. Zum einen
ging man bis 2011 davon aus, dass das K-ATG, auf Grund seiner stärkeren
immunsuppressiven
Wirkung
[Scheinberg
et
al.
2007]
und
des
guten
Therapieansprechens nach primärem Versagen der Therapie mit P-ATG [Di Bona et al.
7
1.
Einleitung
1999], besser oder mindestens genauso gut wirksam ist wie das P-ATG. Zum anderen
ist die Produktion des ATGs vom Pferd deutlich aufwendiger als das vom Kaninchen.
2011 wurde dann jedoch in einer großen randomisierten Studie gezeigt, dass eine
Behandlung mit P-ATG im Vergleich zu K-ATG zu einem signifikant verbesserten
Überleben (94% vs. 70%) und Therapieansprechen führt [Scheinberg et al. 2011; Atta
et al. 2010]. Zudem basieren alle großen europäischen Studien auf der Anwendung von
P-ATG [Passweg & Marsh 2010]. Da das P-ATG ATGAM® in den USA weiterhin
verfügbar ist, versuchen deutsche Kliniken auf Empfehlung der Europäischen
Arbeitsgruppe für AA zurzeit ATGAM® als Therapeutikum zu importieren
[Schrezenmeier et al. 2012]. Da jedoch nicht alle Kliniken über die Möglichkeiten für
die Beschaffung des P-ATGs informiert sind, kann es aktuell für die Patienten bei der
ATG-Therapie zu organisatorischen Problemen kommen.
1.1.5.3.
Androgene
Androgene können bei einigen ausgewählten Patienten und insbesondere bei solchen
mit nachgewiesenen Telomeropathien (s. Abschnitt 1.1.2, S. 1) als Therapieoption in
Betracht gezogen werden. Es wird vermutet, dass die Androgene durch eine
Verlängerung der Telomere der Aplasie des Knochenmarks entgegen wirken [Ziegler et
al. 2012; Scheinberg & Young 2012]. Nachteilig sind jedoch die Hepatotoxizität und die
Virilisierungserscheinungen, die insbesondere für Patientinnen ein Problem darstellen
[Passweg & Marsh 2010].
1.1.5.4.
Supportive Therapie
Transfusionen
Bei
einigen
Patienten
ist
die
regelmäßige
Gabe
von
Erythrozyten-
und
Thrombozytenkonzentraten indiziert. Dies erfordert von den Patienten einen großen
Organisations- und Zeitaufwand. Zudem besteht durch die wiederholte Gabe von
Erythrozytenkonzentraten die Gefahr der Eisenüberladung mit konsekutiven
Organschäden. Um dies zu verhindern sind regelmäßige Kontrollen und gegebenenfalls
die Gabe von Chelatbildnern notwendig. Weiterhin besteht die Möglichkeit, dass die
8
1.
Einleitung
Transfusionen eine Immunisierung gegen fremde Minor-Histokompatibilitätsantigene
auslösen.
Hierdurch
steigt
mit
jeder
Transfusion
das
Risiko
für
eine
Abstoßungsreaktion nach einer im weiteren Verlauf durchgeführten allogenen KMT
[Passweg & Marsh 2010].
Blutungsprophylaxe
Patienten mit starker Blutungsneigung sollten versuchen Situationen zu meiden, die
mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen (z.B. Kontaktsportarten). Weiterhin ist
in einigen Fällen die Gabe von Gestagenen zur Kontrolle der Regelblutung oder die
Einnahme von Tranexamsäure indiziert [Passweg & Marsh 2010].
Infektionsprophylaxe
Auch hier wird Patienten empfohlen, Verhaltensweisen zu ändern, um somit die
Infektionsgefahr zu verringern: z.B. durch Vermeidung von Menschenansammlungen,
Schwimmbädern, Saunabesuchen, Gartenarbeit, Kontakt zu Kindern und Haustieren.
Bei einigen Patienten sind auch die prophylaktische Gabe von Antibiotika bzw.
Antimykotika und die Anwendung antiseptischer Mundspülungen indiziert. Kommt es
dennoch zum Auftreten von Infektionen, muss umgehend eine medikamentöse, meist
stationäre Therapie eingeleitet werden [Scheinberg & Young 2012; Passweg & Marsh
2010].
1.2.
Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
1.2.1. Epidemiologie
Die PNH ist eine ebenfalls seltene, erworbene Stammzellerkrankung und wird, wie die
AA, der Gruppe der Aplastischen Syndrome zugeordnet. Die jährliche Inzidenz beträgt
etwa 1,3 pro 1 Million Einwohner [La Paz & Groft 2010]. Dies entspricht etwa 104
Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland. Die aus der Inzidenz und den
Überlebensraten errechnete 15-Jahres-Prävalenz beträgt etwa 16 Erkrankungen pro 1
Million Einwohner [La Paz & Groft 2010]. Dies entspricht 1280 aktuell in Deutschland
lebenden PNH-Patienten. Die Erkrankung tritt gehäuft um das 3. und 4.
Lebensjahrzehnt auf. Zum Diagnosezeitpunkt sind die Patienten im Median 42 Jahre alt
[Späth-Schwalbe et al. 1995; Hillmen et al. 1995].
9
1.
Einleitung
1.2.1.1.
PNH-Register
Das deutsche PNH-Register ist Teil eines internationalen Programms, durch das
versucht wird, alle bekannten PNH-Patienten in einer zentralen Datenbank zu erfassen
und alle 6 Monate zu spezifischen Themenbereichen zu befragen [Höchsmann B. et al.
2013]. Für die Aufnahme in das Register müssen die Patienten zustimmen und von
ihren behandelnden Ärzten eingetragen werden. Da keine Meldepflicht für PNHErkrankte besteht, kann das Register keine vollständige Erfassung der in Deutschland
lebenden PNH-Patienten gewährleisten. Im Oktober 2013 befanden sich in
Deutschland 262 Patienten im Register. Dies entspricht etwa einem Fünftel der zuvor
geschätzten Prävalenz von 1280 Erkrankten in Deutschland. Geht man davon aus, dass
alle therapiebedürftigen Patienten in dem Register erfasst sind, spricht dies für eine
deutlich niedrigere oder unterdiagnostizierte Anzahl tatsächlich an PNH-Erkrankter
innerhalb Deutschlands. Das mittlere Alter der im Register erfassten Patienten liegt bei
43,5 +/- 17,9 Lebensjahren, wobei 45,4 % männlich und 54,6 % weiblich sind
[Höchsmann B. et al. 2013].
1.2.2. Ätiologie und Pathogenese
Die Pathogenese der PNH beruht auf einer erworbenen Mutation im einem Gen,
welches das Phosphatidylinositol-Glykan Klasse A (PIG-A) kodiert und auf dem XChromosom lokalisiert ist [Takeda et al. 1993]. Da es sich um eine somatische
Mutation handelt, kann eine variable Anzahl Stammzellen betroffen sein und es somit
zum Auftreten unterschiedlicher PNH-Klongrößen kommen. Als Wachstumsvorteil der
mutierten PNH-Zellen gegenüber der nicht-mutierten Stammzelle wird neben einer
immunvermittelten Selektion im Rahmen der AA [Young et al. 2006; Karadimitris &
Luzzatto 2001] ein intrinsischer Wachstumsfaktor der PNH-Zellen postuliert.
Die Mutation resultiert in einer gestörten Bildung des Glycosylphosphatidylinositol
(GPI)-Ankers in einer hämatopoetischen Stammzelle und konsekutiv in den von ihr
abstammenden differenzierten Knochenmark- und Blutzellen. Über den GPI-Anker sind
u.a. Complement-regulierende Faktoren wie der Cluster of Differentiation (CD) 55 und
CD59 in der Zellmembran verankert. Durch das Fehlen dieser Proteine kommt es bei
10
1.
Einleitung
Complement-Aktivierung zur intravasalen Hämolyse der ungeschützten Erythrozyten
[Parker et al. 2005]. Zudem erfolgt eine extravasale Hämolyse durch die Anlagerung
von C3 auf den Erythrozyten und den daraus resultierenden phagozytischen Abbau in
der Milz [Röth et al. 2011; Risitano et al. 2009]. Die intravasale Hämolyse führt zu einer
verminderten Produktion und einem erhöhten Verbrauch von Stickstoffmonoxid (NO)
[Pu & Brodsky 2011]. Dies resultiert in einer verminderten Relaxation der glatten
Muskulatur und zu den im weiteren Verlauf erläuterten klinischen Symptomen [Rother
et al. 2005].
Zudem wird vermutet, dass das Fehlen GPI-verankerter Proteine auf den
Thrombozyten zu einer Complement-induzierten Thrombozyten-Aktivierung führt [Hall
et al. 2003]. Dieser Mechanismus scheint neben der Thrombozyten-Aggregation und
der reduzierten Vasorelaxation auf Grund des verminderten NO-Angebots für die
ausgeprägte Thrombophilie bei PNH-Patienten verantwortlich zu sein [Hall et al. 2003;
Rother et al. 2005].
1.2.3. Diagnostik und Einteilung
Für die Diagnose der PNH und die Bestimmung der Klon-Größe wird eine
durchflusszytometrische
Retikulozyten,
Analyse
Monozyten,
GPI-verankerter
Granulozyten
und
Proteine
auf
Erythrozyten,
Lymphozyten
durchgeführt
[Schrezenmeier et al. 2011]. Weiterhin erfolgt der Nachweis der Hämolyse anhand
laborchemischer Parameter (u.a. Laktatdehydrogenase, Bilirubin, Haptoglobin). Eine
Knochenmarkuntersuchung
dient
dem
Ausschluss
differentialdiagnostisch
abzugrenzender Erkrankungen (z.B. AA, MDS).
In Abhängigkeit von der Klinik und weiterer Untersuchungsergebnisse wird die PNH in
drei Typen eingeteilt [Parker et al. 2005]:
1. Klassische PNH mit nachweisbarer intravasaler Hämolyse (cPNH)
2. PNH mit zusätzlicher Knochenmarkerkrankung (z.B. AA, MDS)
3. Subklinische PNH ohne Zeichen einer Hämolyse in Labor und Klinik (PNHsc)
11
1.
Einleitung
1.2.4. Klinik
Neben der namensgebenden Hämoglobinurie führt die PNH zu zahlreichen weiteren
Symptomen
(Tabelle
1.2.4). Initial
stellen sich
die
Patienten häufig mit
Anämiesymptomen vor. Sie berichten unter anderem über Kraftlosigkeit, Müdigkeit,
Luftnot, Kopfschmerzen und Herzrasen. Eine schon zum Diagnosezeitpunkt
vorliegende Thrombose weisen 6% der Patienten auf [Dacie & Lewis 1972].
Thrombosen im Rahmen der PNH manifestieren sich in über 80% der Fälle im venösen
Gefäßsystem und überproportional häufig an atypischen Lokalisationen wie
z.B. Leber-, Portalvenen, mesenterialen und cerebralen Venen sowie oberflächlichen
Hautvenen [Hillmen et al. 1995; Parker et al. 2005]. PNH-Patienten leiden zudem unter
gastrointestinalen Beschwerden, Dysphagie und erektiler Dysfunktion [Meyers et al.
2007]. Die Symptome variieren je nach Ausmaß der Hämolyse, die wiederum abhängig
von Faktoren ist, die eine Komplementaktivierung auslösen wie beispielsweise
Infektionen, Verletzungen, Operationen, Schwangerschaft [Parker et al. 2005] oder
exzessiver Alkoholkonsum [Pu & Brodsky 2011].
Tab. 1.2.4.: Symptome bei PNH
Symptome
initial
im Verlauf
Thromboembolie
6%1
39 % 2
Hämoglobinurie
26 % 1
k.A.
Anämiesymptome
35 % 1
k.A.
Luftnot
k.A.
66 % 3
Kopfschmerzen
k.A.
79% 3
Fatigue
k.A.
96 % 3
gastrointestinale Beschwerden
10 % 1
57 % 3
Ösophagusspasmen, Dysphagien
k.A.
41 % 3
erektile Dysfunktion
k.A.
47 % 3
k.A. = keine Angaben ; 1 [Dacie & Lewis 1972]; ² [Hillmen et al. 1995]; 3 [Meyers et al. 2007]
12
1.
Einleitung
1.2.5. Therapie
Während 1995 die mittlere Überlebenszeit nach Diagnose 10 Jahre betrug [Hillmen et
al. 1995], scheinen die Patienten heute nach Einführung der Eculizumab (Soliris®)Therapie (s. Abschnitt 1.2.5.1) keine eingeschränkte Lebenserwartung mehr im
Vergleich zur Normalbevölkerung zu haben [Kelly et al. 2011]. Nach Etablierung dieser
neuartigen und spezifischen Therapie wird entsprechend den DGHO-Leitlinien von
März 2012 (www.onkopedia.de) folgendes Vorgehen empfohlen:
Abb. 1.2.5.: Therapie-Leitlinie bei PNH [Schubert et al. 2013]
² TE - Thrombembolien: Z. n. stattgehabter TE oder erhöhtes Risiko; w & w – watch and wait
1.2.5.1.
Eculizumab (Soliris®)
Eculizumab
ist
ein
humanisierter
monoklonaler
Antikörper,
der
an
den
Komplementfaktor C5 bindet und somit die Bildung des Membranangriffskomplexes
und die damit verbundene Hämolyse verhindert [Hillmen et al. 2007]. Aktuell wird
Eculizumab ausschließlich als Soliris® von der Firma Alexion vertrieben. Die
13
1.
Einleitung
Therapiekosten pro Patient belaufen sich in Deutschland auf ca. 450.000 € im Jahr
[Schwabe 2011].
Eculizumab führt zu einer signifikanten Abnahme der Hämolyse und des
Transfusionsbedarfs der Patienten (Tabelle 1.2.5.1). Es wurde eine Verbesserung der
Dyspnoe, der Fatigue, der Schlaflosigkeit und des globalen Gesundheitsstatus
nachgewiesen. Auch emotionale und kognitive Funktionen werden durch den
Antikörper positiv beeinflusst [Hillmen et al. 2004; Hillmen et al. 2006; Brodsky et al.
2008]. Unter der Einnahme von Eculizumab treten zudem deutlich weniger
Thromboembolien auf [Hillmen et al. 2007]. Überdies haben Patienten mit
hämolytischer PNH Studien zufolge unter Eculizumab-Therapie keine eingeschränkte
Lebenserwartung im Vergleich zur Normalbevölkerung [Kelly et al. 2011].
Tab. 1.2.5.1.: Effekte von Eculizumab (Soliris®)
1
Hämolyse
↓1
Hämoglobinurie
↓1
Transfusionsbedarf
↓1
Thromboembolie
↓2
Dyspnoe
↓1
Nierenfunktion
↑3
globaler Gesundheitsstatus
↑1
physische, emotionale, kognitive Funktion
↑1
Fatigue
↓1
Schlaflosigkeit
↓1
[Hillmen et al. 2004; Hillmen et al. 2006; Brodsky et al. 2008];
² [Hillmen et al. 2007]; ³ [Hillmen et al. 2010]
Als
häufigste,
meist
milde
bis
moderate
UAWs
wurden
Kopfschmerzen,
Nasopharyngitiden und Infektionen der oberen Atemwege identifiziert [Hillmen et al.
2006; Brodsky et al. 2008], wobei die Häufigkeit der UAWs im Laufe der Therapie
abnahm [Brodsky et al. 2008].
14
1.
Einleitung
1Woche
600mg 600mg 600mg 600mg 900mg
900mg
Meningokokkenimpfung
Abb. 1.2.5.1.: Therapieschema (Soliris®)
Soliris® muss in den ersten 5 Wochen wöchentlich (600mg) und anschließend im
Intervall von 14 ± 2 Tagen als i.v. Infusion (900mg) verabreicht werden (Abbildung
1.2.5.1) [Brodsky et al. 2008]. Der Infusion schließt sich eine einstündige
Nachbeobachtung an. Die Therapie mit Soliris® ist erst einmal eine lebenslange
Therapie, da sie nicht zu einer Reduktion der PNH-Klongröße führt, sondern lediglich
die Hämolyse verhindert [Brodsky et al. 2008].
Da durch die Ausschaltung des Complements ein erhöhtes Risiko für eine NeisserienInfektion besteht [Densen 1989], muss vor Therapiebeginn und dann alle 3-5 Jahre
eine Impfung gegen Meningokokken erfolgen. Da diese jedoch nicht vor allen
Meningokokken-Stämmen schützt, müssen die Patienten zusätzlich lernen, auf die
Frühsymptome einer Meningitis zu achten. Bei Symptomen muss umgehend ein Arzt
aufgesucht werden und gegebenenfalls selbstständig eine sofortige antibiotische
Therapie („pill-in-the-pocket“) begonnen werden.
Indiziert ist Soliris® bei Patienten mit wiederkehrenden Hämolysen und daraus
resultierender
starker
Fatigue,
transfusionsabhängiger
Anämie,
ausgeprägter
Bauchmerzsymptomatik, Niereninsuffizienz, großer Klongröße und somit erhöhtem
Thromboembolie (TE)-Risiko, stattgehabter TE oder nach anderen schweren
Komplikationen [Röth & Dührsen 2011].
15
1.
Einleitung
1.2.5.2.
Antikoagulation
Da Thrombosen die Haupttodesursache für PNH-Patienten darstellen [Hillmen et al.
1995], sollte versucht werden, diese durch Prophylaxe zu verhindern. Eine erhöhte TEWahrscheinlichkeit liegt beispielsweise bei Patienten mit einem großen PNH-Klon
(PNH-Granulozyten > 50%) vor [Hall et al. 2003]. Letztendlich sollte jedoch das
Thromboserisiko gegenüber einem erhöhten Blutungsrisiko immer auch unter
Berücksichtigung weiterer Faktoren, wie Alter, Aktivitätsstatus, Komorbiditäten und
Schwangerschaft, abgewogen werden [Parker et al. 2005]. Auch die Antikoagulation
unter Eculizumab-Therapie stellt eine individuelle Entscheidung dar. Aktuell liegen
hierfür keine generellen Empfehlungen vor. Es wurde jedoch gezeigt, dass unter
Therapie mit Eculizumab und gleichzeitiger Antikoagulation weniger TEs auftreten als
unter alleiniger Eculizumab-Therapie [Hillmen et al. 2007]. Nach stattgehabter TE ist
eine lebenslange Antikoagulation unbedingt erforderlich [Parker et al. 2005]. Hierbei
sollte jedoch beachtet werden, dass auch eine Antikoagulation das Auftreten von TEs
nicht komplett ausschließt [Audebert et al. 2005; Hillmen et al. 2007]. Zur
Antikoagulation werden subkutan verabreichte Heparine oder oral einzunehmende
Cumarine eingesetzt.
1.2.5.3.
Supportive Therapie
Primär sollten Auslöser einer Hämolyse durch den Patienten vermieden werden.
Hierzu zählen u.a. Infektionen oder vermehrter Akoholkonsum. Bei Anzeichen eines
Eisenmangels wird die orale oder i.v. Substitution von Eisenpräparaten empfohlen.
Weiterhin sollten bei nachweisbarem Mangel Folsäure oder Erythropoetin (EPO)
verabreicht werden. Sowohl nach Eisensubstitution als auch nach Einnahme von EPO
besteht die Möglichkeit einer Verstärkung der Hämolyse [Parker et al. 2005].
1.2.6. PNH und Schwangerschaft
Die Schwangerschaft einer PNH-Patientin ist immer eine Hochrisikoschwangerschaft
und geht mit einer erhöhten mütterlichen Mortalität in der Schwangerschaft und post
partum von 20,8 % sowie mit einer perinatalen Kindersterblichkeit von 8,8 % einher
16
1.
Einleitung
[Ray et al. 2000]. Hauptursache hierfür sind neben venösen TEs, die in 12,1 % der
Schwangerschaft auftreten, auch Infektionen sowie eine hohe Frühgeburtlichkeitsrate
von 54,8% [Röth & Dührsen 2011; Ray et al. 2000]. Zur Vermeidung der TEs wird eine
Antikoagulation während der Schwangerschaft und im Wochenbett empfohlen.
Weiterhin wurde in einigen Fallberichten gezeigt, dass Soliris® auch bei schwangeren
Patienten die Hämolyse verringert und es nicht zum Auftreten von teratogenen
Folgeschäden kommt. Zudem wurde Soliris® weder in dem Nabelschnurblut noch in
der Muttermilch nachgewiesen [Röth & Dührsen 2011; Marasca et al. 2010; Kelly et al.
2010]. Auf Grund der geringen Fallzahlen und der nicht eindeutigen Datenlage, sollte
die Entscheidung für eine Schwangerschaft und eine eventuelle Soliris®-Therapie
immer auf die individuelle Situation der Patientin abgestimmt sein.
1.3.
Zusammenhang zwischen AA und PNH
Im Verlauf der AA kommt es gehäuft zum Auftreten klonaler, bösartiger Erkrankungen
(MDS, Leukämien, solide Tumoren) oder zur Entwicklung eines manifesten PNH-Klons
[Frickhofen 2002; Young et al. 2006; Scheinberg & Young 2012]. So wurden in über
50% der Patienten mit Panzytopenie PNH-Zellen nachgewiesen [Young et al. 2006] und
in 55% der PNH-Fällen lag zugleich eine AA vor, wobei die PNH zu 59% im Verlauf der
AA entstand [Späth-Schwalbe et al. 1995]. Tritt im Laufe der AA noch eine zusätzliche
klonale
Erkrankung
wie
PNH
oder
MDS
auf,
so
reduziert
sich
die
Überlebenswahrscheinlichkeit um mehr als 50% [Tichelli et al. 1994].
Bei allen Patienten mit einer AA sollte bei Diagnosestellung ein Screening auf PNH
erfolgen. Im Verlauf sollten Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden, die eine
frühzeitige Entdeckung klonaler Erkrankungen ermöglichen (z.B. PNH, MDS,
Leukämien, solide Tumoren) [Parker et al. 2005; Passweg & Marsh 2010].
1.4.
Messung gesundheitsbezogener Lebensqualität bei AA
Viele Therapie-bewertende Studien erfassten ausschließlich Endparameter wie HbWerte oder Überlebensraten [Scheinberg et al. 2011]. Die Erfassung der HRQOL blieb
hierbei häufig unberücksichtigt [Gupta et al. 2010; Frickhofen 2002; Passweg et al.
17
1.
Einleitung
1997]. Und obwohl viele Autoren ausführten, wie wichtig die detaillierte Erfassung der
HRQOL ist [Najean & Haguenauer 1990; Duell et al. 1997], wurden bislang keine
konkreten Methoden aufgezeigt, wie eine Erfassung der HRQOL spezifisch bei
Patienten mit AA möglich wäre.
Problematisch ist weiterhin, dass in einigen Studien Hb-Grenzwerte gleichgesetzt
wurden mit einer Verbesserung der HRQOL und diese Annahme auf der Basis von
Forschungen bei Krebspatienten beruhte [Matsuda et al. 2002].
Die Studien, die die HRQOL untersuchten, betrachteten zumeist Patienten mit AA nach
KMT [Curbow et al. 1993; Somerfield et al. 1996]. Nur wenige Studien untersuchten die
HRQOL bei nicht-transplantierten AA-Patienten [Najean & Haguenauer 1990]. Ein
Vergleich der HRQOL von AA Patienten nach KMT versus nach IST wurde erstmals 1984
mittels des Karnofsky-Index angestellt [Bayever et al. 1984]. Erst 2005 wurde versucht,
die HRQOL mittels einer Q-TWiST (quality-adjusted time without symptoms and
toxicity)-Analyse spezifischer zu vergleichen [Viollier et al. 2005]. Als Resultat der
Untersuchung zeigte sich, dass sowohl das Gesamtüberleben als auch die Q-TWiST
nach KMT und IST ähnlich sind. Patienten nach IST litten jedoch länger an der
Behandlungstoxizität, der Transfusionsabhängigkeit und an klonalen Erkrankungen. Bei
Patienten nach einer KMT stand hingegen die GvHD im Vordergrund.
1.5.
Messung gesundheitsbezogener Lebensqualität bei PNH
Bisher erfolgte die Erfassung der HRQOL bei Patienten mit PNH vor allem mittels des
European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-Quality of Life
Questionnaire (QLQ)-C30 und der Functional Assessment of Chronic Illness Therapy
(FACIT)-Fatigue-Skala. Auch die Zulassungsstudien für Soliris® nutzten diese beiden
Fragebögen zur Messung der HRQOL [Hillmen et al. 2006; Brodsky et al. 2008]. Nur
eine Studie (n=29) erfasste die HRQOL bei Patienten ohne Soliris-Therapie und nutzte
hierfür, neben den zuvor genannten Fragebögen, zusätzlich die Erfassung von
Symptomen, wie Bauchschmerzen, Dysphagie, Atemnot, erektile Dysfunktion und
Kopfschmerzen [Meyers et al. 2007]. Patienten, die im PNH-Register erfasst sind,
werden alle 6 Monate zu folgenden Bereichen befragt: Fatigue, HRQOL, PNH-
18
Symptome,
Nutzung
von
1.
Einleitung
Gesundheitsfürsorgedienstleistungen,
Allgemeine
Gesundheit, PNH-Behandlung und Arbeitsstatus. Ein spezifischer Fragebogen für PNHPatienten existiert bislang nicht, sodass auch das Register zurzeit auf für
Krebspatienten entwickelte Fragebögen (FACIT-Fatigue-Skala, EORTC QLQ-C30)
zurückgreifen muss (gesamter Register-Fragebogen zu beziehen unter [email protected]).
1.6.
PNH und AA als seltene Erkrankungen
Bezieht man die internationalen Angaben zur Inzidenz der AA und PNH auf
Deutschland, so ist davon auszugehen, dass pro Jahr ca. 106 Menschen neu an einer
PNH und ca. 164 an einer AA erkranken. Die Prävalenz wird mit 16 pro 1 Million
Einwohner bei der PNH [La Paz & Groft 2010] und mit 4 pro 1 Million Einwohner bei
der AA angegeben [Odile & Natacha 2014]. In Europa wird eine Erkrankung als
„orphan“ bzw. „rare disease“ bezeichnet, wenn weniger als 500 von 1 Million
Einwohnern erkrankt sind [European Parliament and Council März 2011]. Eine
allgemeingültige Definition für ultra-orphan diseases (uOD) gibt es in Europa zurzeit
nicht. Jedoch wird üblicherweise die Definition einer Arbeitsgruppe aus dem
Vereinigten Königreich genutzt, die eine Erkrankung als uOD bezeichnet, wenn die
Erkrankung weniger als 20 von 1 Million Einwohner betrifft [National Institute for
Clinical Excellence November 2004]. PNH und AA zählen somit nach dieser Definition
zu den uOD. Die Seltenheit der beiden Erkrankungen bringt spezifische Probleme mit
sich. Ebenso wie bei anderen orphan bzw. ultra-orphan diseases gibt es
vergleichsweise wenig finanzielle Förderung für Forschung und Therapieentwicklung,
da unter anderem das Interesse der Pharmakonzerne in diesem Bereich aktiv zu
werden eher gering ist. Auch die öffentliche Aufmerksamkeit, die diese Erkrankungen
erhalten, ist nicht so hoch, wie es bei Erkrankungen der Fall ist, die eine Vielzahl von
Menschen betreffen. Weiterhin haben Patienten mit PNH oder AA häufig
Schwierigkeiten einen Arzt zu finden, der sich mit der Erkrankung und deren Therapie
auskennt. Im klinischen Alltag zeigt sich zudem, dass diese Phänomene neben der
19
1.
Einleitung
vielgestaltigen
Symptomatik
der
Patienten
häufig
in
einer
verzögerten
Diagnosestellung und Therapie der PNH resultieren.
Da seltene Erkrankungen jedoch in der Gesamtschau nicht wenige Menschen
betreffen, sondern mehrere Millionen allein in Deutschland, hat sich das
Bundesministerium für Bildung und Forschung in den letzten Jahren dieser Problematik
zugewandt. Es fördert seitdem die Forschung zu seltenen Erkrankungen und hat das
Ziel, Netzwerke zu schaffen, die diese wissenschaftlichen Anstrengungen organisieren
und verknüpfen [Bundesministerium für Bildung und Forschung 2013]. Ein Antrag auf
Förderung eines Verbundforschungsantrags zu verschiedenen Themen bei AA bzw.
PNH wurde jedoch 2011 abgelehnt. Damit ist die aktuelle Forschung zur PNH
insbesondere auf die Unterstützung des Soliris®-vertreibenden Pharmakonzerns
Alexion® angewiesen, der neben dem PNH-Register auch weitere weltweite
Forschungsvorhaben finanziell unterstützt. Im Rahmen der hier vorliegenden Arbeit
zur spezifischen Erfassung der HRQOL bei Patienten mit PNH und/oder AA war der
Patientenwunsch zur Durchführung dieser Studie so groß, dass wir erstmals einen
Patientenverein, den AA e.V., für die Studienfinanzierung gewinnen konnten.
20
2.
2.
Zielsetzung
Zielsetzung
Ziel dieser Studie ist es, erste Schritte für die Entwicklung eines spezifischen HRQOLFragebogens für Patienten mit PNH und/oder AA zu unternehmen. Bislang wird deren
HRQOL in erster Linie mit Fragebögen erfasst, die ursprünglich für Krebspatienten
entwickelt wurden (z.B. EORTC-QLQ-C30, FACIT-Fatigue-Skala). Diese beziehen sich
zum Teil auf klassische Problemfelder von Patienten mit Krebserkrankungen bzw. auf
die therapieassoziierten Komplikationen (z.B. Erbrechen, Appetitmangel). Aus diesem
Grunde nehmen wir an, dass diese bisherigen Messmethoden für PNH- und/oder AAPatienten nicht ausreichend geeignet sind. Die Messung der HRQOL ist jedoch ein
entscheidendes Kriterium für die Bewertung von Therapienutzen sowie für die
Rechtfertigung der Notwendigkeit von Hilfsmitteln oder sozialrechtlichen Vorteilen
(z.B. Gehhilfen, Behindertenausweis). Aus diesem Grunde ist die Entwicklung eines
spezifischen Instrumentes zur Messung der HRQOL dieser Patientengruppe dringend
notwendig.
Im Rahmen dieser Studie sollen entsprechend der Vorgaben der EORTC zur
Fragebogenentwicklung [Johnson 2011] mittels explorativer Interviews mit Patienten
und Ärzten sowie durch Literaturrecherche Themenbereiche, sogenannte Issues,
identifiziert werden, die spezifisch die HRQOL von PNH- und/oder AA-Patienten
beeinflussen. Anschließend werden die wichtigsten dieser Issues herausgefiltert,
indem Ärzte und Patienten diese nach Relevanz bewerten. Weiterhin wird die
Gewichtung der Issues durch die Ärzte mit der Gewichtung durch die Patienten
verglichen, um mögliche Fehleinschätzungen der Ärzte bezüglich der Probleme von
Patienten mit PNH und/oder AA aufzudecken.
Die von uns identifizierten Issues stellen die Voraussetzung für zukünftige
Forschungsprojekte dar, um einen abschließenden HRQOL-Fragebogen für PNHund/oder AA-Patienten zu erstellen.
21
3.
Stichprobe und Methoden
3.
3.1.
Datenschutz und Ethikvotum
Vor Beginn der Studie wurde in Zusammenarbeit mit der Ethikkommission und dem
Datenschutzbeauftragten des Universitätsklinikums Aachen das Studienvorhaben
besprochen. Gemeinsam wurde ein Anschreiben an die Patienten ausgearbeitet (s.
Abschnitt 8.1, S. 112) und Vorkehrungen zur Pseudo- und Anonymisierung der
Patientendaten getroffen. Die Studie wurde anschließend mit einem positiven
Ethikvotum beschieden und durch den Datenschutzbeauftragten des Uniklinikums
Aachen freigegeben.
3.2.
Überblick über die HRQOL-Fragebogenentwicklung
Die Entwicklung des Fragebogens orientierte sich an den Empfehlungen der EORTC zur
Fragebogenentwicklung [Johnson 2011]. Als externe Beraterin wurde Frau Prof. Dr.
Susanne Singer (Universität Mainz, Institut für medizinische Epidemiologie;
Vorstandsmitglied der EORTC Quality of Life Group) gewonnen, die umfangreiche
Erfahrung in der Entwicklung und Validierung von HRQOL-Fragebögen besitzt. Auf
Grund der Seltenheit der Erkrankungen und der Tatsache, dass PNH- bzw. AAPatienten in der Regel andere Krankheitsverläufe als Krebspatienten zeigen, wurde in
einigen Schritten, in enger Absprache mit Frau Prof. Singer, eine Anpassung der
EORTC-Guidelines vorgenommen.
Die Fragebogenentwicklung erfolgt in vier Phasen (Abbildung 3.2), von denen die
vorliegende Dissertation Phase I und II (in Rot dargestellt) beinhaltet.
In diesen beiden Phasen erfolgte innerhalb von sechs Monaten mittels
Literaturrecherche und Arzt- bzw. Patienteninterviews die Identifikation von Themen,
sogenannten „Issues“ (z.B. Kopfschmerzen), die für die HRQOL der Patienten von
besonderer Bedeutung sind.
Gegenstand zukünftiger Untersuchungen wird sein, die Issues als Fragen bzw.
Aussagen auszuformulieren und diese sogenannten „Items“ (z.B. Hatten Sie
Kopfschmerzen?) im Hinblick auf ihre Verständlichkeit zu überprüfen. Die EORTC
22
3.
empfiehlt, anschließend eine Validierung des finalen Fragebogens an einem größeren
Patientenkollektiv durchzuführen.
Abb. 3.2.: Vorgehen zur HRQOL-Fragebogenentwicklung (in Rot dargestellt sind die in
dieser Arbeit durchgeführten Phasen)
3.3.
Ärzte- und Patientenrekrutierung in Phase I und II
Ärzte aus Deutschland, Österreich und der Schweiz wurden per E-Mail, telefonischen
oder persönlichen Kontakt aufgefordert, Patienten über die Möglichkeit zur Teilnahme
an der Studie zu informieren. Weiterhin wurden die Patienten über das AA/PNHForum (http://aa-pnh.info/forum), Facebook, den Aplastische Anämie Verein und
mittels anderer bereits kontaktierter Patienten über die Studie in Kenntnis gesetzt.
Zudem wurden Ärzte mit Erfahrung in der Behandlung von AA- und PNH-Patienten
kontaktiert
und
gebeten,
selbst
an
der
Befragung
teilzunehmen.
Es wurden alle Patienten, die mit uns Kontakt aufnahmen, in die Studie
eingeschlossen, unabhängig von bisherigen Therapien oder Begleiterkrankungen.
Ausgeschlossen von der Studienteilnahme wurden lediglich Patienten, die nicht die
deutsche Sprache beherrschten oder jünger als 18 Jahre alt waren. Zudem wurden
Patienten, die bereits in Phase I interviewt worden waren, von der Teilnahme an Phase
II ausgeschlossen.
23
3.
Primäres Ziel der Studie war es, in der ersten Phase 20 und in der zweiten Phase 30
Patienten zu befragen. Die Patienten in der ersten Phase sollten sich bezüglich der
Erkrankungen (PNH, AA, PNH/AA), der Therapien (KMT, IST, Eculizumab, keine
Therapien), des Alters und des Geschlechts möglichst unterscheiden, da wir davon
ausgingen, dass diese Charakteristika sich auf die in den Interviews genannten HRQOLAspekte unterschiedlich auswirken würden und wir keine relevanten Issues übersehen
wollten. Die Patienten, die in den ersten drei Monaten nach Studienbeginn in die
Teilnahme einwilligten und die zuvor erläuterten Kriterien erfüllten, wurden in Phase I
eingeschlossen. Patienten, die die Kriterien nicht erfüllten, da bereits Patienten mit
ihren Charakteristika interviewt worden waren, sowie Patienten die in den letzten 3
Monaten in die Teilnahme einwilligten, wurden in Phase II eingeschlossen. Das
Patientenkollektiv der zweiten Phase sollte eine ausgewogene Geschlechterverteilung
sowie eine Gleichverteilung der Erkrankungen aufweisen, um mögliche Über- oder
Unterrepräsentation der Patientensubgruppen in der quantitativen Auswertung zu
vermeiden.
Die
folgende
Abbildung
veranschaulicht
den
Prozess
der
Patientenrekrutierung in Phase I und II, wobei sich die Farben der Geschlechtssymbole
auf die Art der Erkrankung (PNH, AA, PNH/AA) beziehen.
Abb. 3.3.: Prozess der Patientenrekrutierung für Phase I und II
Rot = AA; Blau = PNH; Lila = PNH/AA
♂ = männlicher Patient; ♀ = weiblicher Patient
* Patienten mit ähnlichen Charakteristika wurden bereits interviewt
24
3.
3.4.
Erhebung allgemeiner Patientencharakteristika
Zu Beginn der Befragung wurden von jedem Patienten das Alter, die Art der
Erkrankung und bisherige erkrankungsspezifische Therapien erfasst. Zudem wurden
die Patienten zum Ablauf der initialen Diagnosestellung befragt. Hierzu sollte der
Zeitpunkt der ersten Symptome, des ersten Arztbesuchs wegen der Symptome und das
Datum der Diagnosestellung angegeben werden.
3.5.
Phase I
3.5.1. Interviews
Bei vorliegendem Einverständnis (s. Abschnitt 8.1, S. 112) zur Teilnahme an der Studie
wurde mit den Patienten ein individueller Interviewtermin vereinbart. Das Interview
wurde meist auf Wunsch der Patienten bei ihnen zu Hause geführt. Die
Gesprächskonstellationen waren in den meisten Fällen Einzelinterviews, jedoch
wurden auch zwei Doppelinterviews und ein Gruppengespräch geführt.
In den offenen und rein explorativen Interviews wurden die Patienten aufgefordert,
zunächst vom Einfluss der Erkrankung auf ihr tägliches Leben und ihre Lebensqualität
zu berichten, dabei sollten sie schildern, inwieweit die Erkrankung sie einschränkt bzw.
eingeschränkt hat. Der Interviewer versuchte dabei, die Patienten so wenig wie
möglich zu lenken, hatte aber die Möglichkeit, bei Unklarheiten nachzufragen.
Die Ärzte wurden einzeln an ihren jeweiligen Arbeitsorten interviewt. Sie wurden
gebeten, ihre Erfahrungen im Umgang mit AA- und PNH-Patienten wiederzugeben und
dabei neben physischen Symptomen auch auf die aus ihrer Sicht vorhandenen
psychosozialen Probleme der Patienten einzugehen.
Alle Interviews wurden persönlich und von dem gleichen Interviewer geführt. Lediglich
ein Arztinterview fand auf Grund der großen Entfernung zwischen Interviewer und Arzt
sowie der erschwerten Terminfindung telefonisch statt.
25
3.
3.5.2. Literaturrecherche
Mittels Recherche über die Pub-Med-Datenbank wurde von März bis Mai 2012 unter
folgenden Suchkriterien die vorhandene Literatur erfasst:
Aplastic anemia/PNH/aplastic syndrome (jeweils als Einzelbegriff und gemeinsam)
and
•
quality of life
•
eculizumab
•
therapy
•
bone marrow transplantation
•
patient perspective
•
immunsuppression
•
symptoms
•
ATG
Zudem wurden über die Webseite der American Society of Hematology die Abstracts
von 2004 bis 2012 mittels der gleichen Suchkriterien überprüft. Sämtliche auf diese
Weise identifizierten Veröffentlichungen und Abstracts wurden auf Hinweise auf
psychosoziale Belastungen/Problemfelder sowie auf QoL-Dokumentation untersucht.
3.5.3. Issues-Generierung
3.5.3.1.
Issues-Generierung aus den Interviews
Die Patienten- und Arztinterviews wurden auf Video- oder Tonband aufgenommen und
transkribiert. Um Rückschlüsse auf die Patientenidentität bzw. auf die Identität ihrer
Behandler zu vermeiden, wurden die Namen sämtlicher Personen und Orte im
Transkript durch Buchstaben ersetzt. Die so generierten Texte wurden von zwei
Untersuchern unabhängig voneinander gelesen und auf Textstellen überprüft, die
Lebensqualitäts-Aspekte beinhalteten. Diese wurden markiert und am Rand des Textes
als Issues formuliert (Abbildung 3.5.3.1a).
Abb. 3.5.3.1a.: Interviewausschnitt mit Markierung der identifizierten Issues
26
3.
Anschließend verglichen die beiden Untersucher ihre jeweils dokumentierten Issues.
Im gemeinsamen Diskurs einigten sie sich auf Issues, mit dem Ziel, keine Aspekte zu
übersehen und die Issues möglichst einfach und dennoch getreu der Aussagen der
Patienten bzw. Ärzte zu formulieren. Ein Untersucherteam bestand aus der
Interviewerin (cand. med. M. Groth) und jeweils einer der im folgenden Schaubild
aufgeführten Personen:
Abb. 3.5.3.1b.: Untersucherteams bei der Issues-Generierung
In dem Gruppeninterview (n=4) erfolgte die Issue-Entwicklung mittels einer FlipchartDokumentation direkt während des Gesprächs zwischen Patienten und Interviewer.
Die Patienten wurden hierbei aufgefordert, über ihr Leben mit der Krankheit zu
berichten. Der Interviewer dokumentierte parallel die einzelnen Issues auf einem für
alle einsehbaren Flipchart. In einer gemeinsamen Diskussion wurde jedes auf diese
Weise aufgelistete Issue auf Formulierung und Inhalt von der Patientengruppe
überprüft. Zugleich wurde das gesamte Gespräch auf Video aufgenommen, um die
einzelnen Aussagen bei der anschließenden Transkription den Patienten zuordnen zu
können.
3.5.3.2.
Issues-Generierung aus der Literaturrecherche
Alle durch die Literaturrecherche gewonnenen Issues wurden mit den Issues aus den
Patienten- und Arztinterviews verglichen und diesen hinzugefügt, wenn sie nicht
bereits genannt worden waren.
27
3.
3.5.3.3.
Überarbeitung und Reduktion der Issues
Nach erster Sichtung wurden die Issues aus Gründen der Übersichtlichkeit
Themenbereichen zugeordnet (physisch, psychisch, sozial, finanziell, Arzt/Therapie).
Anschließend wurden sie in Form einer Liste drei Personen (cand. med. M. Groth; Dr.
med. J. Panse; Prof. Dr. S. Singer; s. auch Abbildung 3.5.3.1b, S. 27) vorgelegt. Diese
bewerteten unabhängig voneinander die Issues mittels dreierlei Angaben: "delete"
(Issue entfernen), "change" (Issue beibehalten, aber umformulieren), "keep" (Issue
beibehalten, nicht umformulieren) (Abbildung 3.5.3.3). Hierbei gingen sie nach
folgenden Kriterien vor: Entfernt oder umformuliert wurden redundante, zu allgemein
gehaltene
oder
unverständliche
Issues
(z.B.
Fachtermini)
sowie
reine
Medikamentennebenwirkungen und Coping-Mechanismen.
Wir entschieden uns dafür, reine Medikamentennebenwirkungen (z.B. Polyurie unter
Diuretika, Haarausfall, verstärkter Haarwuchs, Akne, Parästhesien, Hüftkopfnekrose)
nicht mitaufzunehmen, da die Patientensubgruppen sehr unterschiedliche Therapien
erhalten und ein gemeinsamer Fragebogen nur Issues beinhalten sollte, bei denen
davon auszugehen ist, dass sie zumindest potentiell die HRQOL aller Patienten
beeinflussen.
Unter Coping-Mechanismen werden verschiedene Strategien zur Bewältigung einer
Erkrankung bzw. belastenden Situation zusammengefasst (z.B. „begreifen, dass man
schwer krank ist“, „positive Lebenseinstellung“; „andere Dinge werden wichtig im
Leben“; „Krankheit nicht wahrhaben wollen“). Diese Strategien sind zum großen Teil
unabhängig von der Art der Erkrankung und ihre Messung erfolgt gewöhnlich mittels
spezifischer Fragebögen (z.B. COPE) unabhängig von der Messung der HRQOL [Carver
et al. 1989]. Da wir jedoch davon ausgingen, dass die allgemeine Fähigkeit eine
Krankheit zu bewältigen grundsätzlich entscheidend für die HRQOL eines Patienten ist,
entschieden wir uns dafür, das Issue „mit der Krankheit leben können“ als Anhalt für
die Coping-Ressourcen in Phase II mitaufzunehmen.
28
3.
Abb. 3.5.3.3.: Beispiel einer Beurteilung, ob ein Issue umformuliert (change),
beibehalten (keep) oder entfernt (delete) werden soll
Erhielt ein Issue von mindestens zwei Personen die Bewertung „keep“ oder „change“,
so wurde es beibehalten und ggf. verändert. Entfernt wurde ein Issue, wenn es dreimal
mit „delete“ beurteilt wurde. Wurde ein Issue nur einmal mit „keep“ oder „change“
bewertet, so entschied sich der Bewerter, der auch die Interviews geführt hat, in
Einzelfällen für eine Beibehaltung des Issues.
3.6.
Phase II
3.6.1. Issues-Gewichtung durch Ärzte und Patienten
Die überarbeiteten Issues wurden mit der Möglichkeit, jedes einzelne Issue im Rahmen
einer Likert-Skala in seiner Wichtigkeit von „überhaupt nicht“ wichtig bis „sehr“ wichtig
einzustufen, in Tabellenform gebracht (Abbildung 3.6.1). Die letzte Spalte diente der
Auswahl von 25 Issues, die den Patienten am wichtigsten erschienen und in einem für
sie optimalen Fragebogen vorkommen sollten (Top-25). Die Issues der verschiedenen
Themenbereiche (physisch, psychisch, sozial, finanziell, Arzt/Therapie) wurden
blockweise und thematisch abwechselnd aufgelistet, um zu verhindern, dass keinem
Themenbereich auf Grund seiner Stellung im Fragebogen weniger Aufmerksamkeit
zuteil kam.
29
3.
Abb. 3.6.1.: Ausschnitt aus der Issue-Auflistung für die Patienten und Ärzte (Phase II)
Analog zu dem Vorgehen in Phase I wurde bei vorliegendem Einverständnis (s.
Abschnitt 8.1, S. 112) zur Teilnahme an der Studie mit den Patienten ein individueller
Interviewtermin vereinbart. Das Interview wurde meist auf Wunsch der Patienten bei
ihnen zu Hause geführt. In einem persönlichen Gespräch wurden die Patienten
aufgefordert die Issues bezüglich ihrer Wichtigkeit zu bewerten. Zu Beginn der
Interviews wurde erläutert, dass Wichtigkeit ausdrücken soll, dass das Issue „ein
Thema im Leben“ gewesen ist und dass es die Patienten „gestört oder eingeschränkt“
hat bzw. bei positiv formulierten Issues den Patienten „geholfen“ hat. Eine weitere
Vorgabe an die Patienten war, die einzelnen Punkte rückblickend über den gesamten
Erkrankungszeitraum zu bewerten. Durch den Interviewer wurde sichergestellt, dass
die Patienten alle Punkte bei ihrer Bewertung berücksichtigten.
Die Ärzte, von denen 5 bereits in Phase I interviewt worden waren, erhielten den
gleichen Fragebogen und die Aufforderung anzugeben, wie wichtig aus ihrer Sicht die
Issues für die Patienten sind. Waren sie der Ansicht, dass einzelne Punkte für AA- bzw.
PNH-Patienten unterschiedlich wichtig sind, so konnten sie dies vermerken.
Alle Interviews wurden persönlich und von dem gleichen Interviewer geführt. Lediglich
ein Patienteninterview fand auf Wunsch des Patienten und auf Grund erschwerter
Terminfindung telefonisch statt.
30
3.
3.6.2. Beurteilung der Issues-Gewichtung mittels definierter Kriterien
Mit dem Ziel, nur die wichtigsten Issues in einem zukünftigen Fragebogen zu erfassen,
wurden analog dem Vorgehen der EORTC vier Kriterien definiert, um die Wichtigkeit
der einzelnen Issues in Abhängigkeit von der Bewertung der Ärzte und Patienten
einzustufen (Tabelle 3.6.2a). Issues die unter diesen Prämissen als nicht wichtig
eingestuft wurden, werden nicht mehr bei der weiteren Fragebogengestaltung
berücksichtigt werden.
Tab. 3.6.2a.: Kriterien zur Bewertung der Wichtigkeit der Issues
1. Gewichtung aller Patienten ≥ 2 *
2. Gewichtung einer der Subgruppen ≥ 2,5 *
a. Gewichtung der PNH-Subgruppe ≥ 2,5
b. Gewichtung der AA-Subgruppe ≥ 2,5
c. Gewichtung der PNH/AA-Subgruppe ≥ 2,5
3. Issue bei ≥ 20% der Patienten unter den Top-25
4. Issue bei ≥ 30% der Ärzten unter den Top-25
* Mittelwert
Je nach Bewertung durch die Ärzte und Patienten erhielt ein einzelnes Issue Punkte: 1
Punkt (überhaupt nicht wichtig), 2 Punkte (wenig wichtig), 3 Punkte (mäßig wichtig)
oder 4 Punkte (sehr wichtig). Ergab der Mittelwert aller Patientenbewertungen für ein
Issue einen Punktwert ≥ 2, so erfüllte es das erste Kriterium. Weiterhin erfolgte eine
Unterteilung aller Patienten in 3 Subgruppen: PNH-, AA- und PNH/AA-Patienten.
Hierdurch
wurde
sichergestellt,
dass
Issues,
die
eventuell
nur
für
eine
Patientensubgruppe wichtig sind, nicht vernachlässigt werden. Eine mittlere
Bewertung eines Issues durch eine dieser Subgruppen mit ≥ 2,5 Punkten entsprach der
Erfüllung des zweiten Kriteriums. Wurde ein Issue von ≥ 20% der Patienten als
besonders wichtig eingestuft, indem es als eines der 25 wichtigsten Issues angegeben
wurde, so entsprach dies der Erfüllung des dritten Kriteriums. Analog hierzu erfüllte
31
3.
ein Issue das vierte Kriterium, wenn ≥ 30% der Ärzte es als besonders wichtig
einstuften. Der Mittelwert der Gewichtung der Issues durch die Ärzte wurde mit dem
Ziel, die Meinung der Patienten stärker als die der Ärzte in die Issue-Auswahl einfließen
zu lassen, nicht als Einschlusskriterium berücksichtigt.
Jedes Issue mit zwei oder mehr erfüllten Einschlusskriterien wurde als wichtig
eingestuft. Wir entschieden uns für diesen Cut-Off von ≥ 2 erfüllten Einschlusskriterien,
um die Anzahl der möglichen Items auf unter 100 zu begrenzen und somit den Kraftund Zeitaufwand der Patienten beim Ausfüllen des zukünftigen Fragebogens
angemessen zu gestalten.
Im Folgenden wird das zuvor erläuterte Vorgehen an dem Issue Nr. 33 “regelmäßige
Arzttermine stören Berufsausübung/Studium/Schule“ (Tabelle 3.6.2b) veranschaulicht.
Dieses Issue erfüllte zwei Einschlusskriterien (in Rot markiert) und ging somit in die
Items-Generierung der Phase III ein.
Tab. 3.6.2b.: Beispiel: Gewichtung von Issue Nr. 33
“regelmäßige Arzttermine stören Berufsausübung/Studium/Schule“
1. Gewichtung aller Patienten
2,3*
2. Gewichtung der Subgruppen:
a. PNH-Subgruppe
b. AA-Subgruppe
c. PNH/AA-Subgruppe
3. Issue bei 13,3 % der Patienten unter den Top-25
4. Issue bei 14,3 % der Ärzten unter den Top-25
* Mittelwert
32
2,4 *
2,0 *
2,5 *
3.
3.7.
Issues unabhängig von der Fragebogenerstellung
Im Anschluss an die Gewichtung der für den Fragebogen maßgebenden Issues, wurden
die Patienten zu weiteren Issues durch den Interviewer befragt (s. Abschnitt 8.2, S.
116). Diese waren zuvor bei der anfänglichen Überarbeitung und Reduktion der Issues
als nicht Fragebogen geeignet eingestuft worden. Aus Interesse der Studienleitung und
mit dem Ziel, die Versorgung der Patienten auch unabhängig von der Erhebung der
HRQOL zu verbessern, erfolgte dennoch eine Befragung der Patienten aus Phase II
bezüglich der Relevanz dieser 18 Themen.
3.8.
Vergleich der Issues-Gewichtungen von Ärzten und Patienten
Die ärztliche Einschätzung der Wichtigkeit einzelner Issues wurde mit der Gewichtung
durch die Patienten verglichen.
Die Ärzte gewichteten einzelne Issues für PNH- bzw. AA-Patienten unterschiedlich.
Eine gesonderte Bewertung für PNH/AA-Patienten wurde nicht vorgenommen. Bei
diesen Issues wurde der Mittelwert der Gewichtungen für PNH- und AA-Patienten als
Wert für die Bewertung der Gesamtpatientengruppe angenommen.
In drei Vergleichsgruppen (Tabelle 3.8) betrachteten wir die Bewertungen bzgl. der
Gesamtpatientengruppe, der PNH-Patienten und der AA-Patienten.
Tab. 3.8.: Vergleichsgruppen
Gewichtung der Ärzte (n=14) für…
… die Gesamtpatientengruppe
(PNH, AA, PNH/AA)
Gewichtung der Patienten mit…
↔
… PNH, AA und PNH/AA (n=30)
… Patienten mit PNH
↔
… PNH (n=10)
… Patienten mit AA
↔
… AA (n=10)
Für den Vergleich wurde die mittlere Bewertung der Issues bezüglich ihrer Wichtigkeit
herangezogen. Nicht berücksichtigt wurde, ob ein Issue von den Ärzten oder Patienten
zu den wichtigsten 25 Issues (Top-25) gezählt wurde.
33
3.
Da sich durch die sehr hohe Anzahl der Issues und der dadurch notwendigen
Bonferroni-Korrektur für multiples Testen ein sehr niedriges Signifikanzniveau von p <
0.00029 ergeben hätte, entschieden wir uns dagegen, die p-Werte als Maß für die
Unterschiedlichkeit der Gewichtung zu nutzen. Stattdessen legten wir nach
inhaltlichen Überlegungen a priori fest, dass ein klinisch relevanter Unterschied in der
Gewichtung eines Issues bei einer Punktwertdifferenz ≥ 2 vorliegt. Dies trifft zum
Beispiel zu, wenn ein Issue im Mittel von den Ärzten als sehr wichtig (Punktwert = 4)
und von den Patienten als wenig wichtig (Punktwert = 2) eingestuft wird.
3.9.
Vergleich mit dem EORTC-QLQ-C30
Die von uns identifizierten 175 Issues wurden inhaltlich mit den 30 Items des EORTCQLQ-C30 verglichen. Nicht mit in den Vergleich mit einbezogen wurden die zwei Items
des EORTC-QLQ-C30 „Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während
der letzten Woche einschätzen?“ und „Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität
während der letzten Woche einschätzen?“.
Der Vergleich hatte das Ziel, folgende Fragen zu beantworten:
1. Welche Items des EORTC-QLQ-C30 sind für PNH- und/oder AA-Patienten wichtig?
2. Welche Items des EORTC-QLQ-C30 sind für diese Patientengruppe nicht wichtig?
3. Welche Issues sind darüber hinaus für diese Patientengruppe wichtig und werden
vom EORTC-QLQ-C30 nicht abgefragt?
34
4.
4.
Ergebnisse
4.1.
Ärzte- und Patienten-Response Phase I und II
Ergebnisse
Innerhalb von sechs Monaten wurden 19 Patienten und 8 Ärzte in Phase I und 30
Patienten und 14 Ärzte in Phase II interviewt. Während die Patienten nur an Phase I
oder nur an Phase II teilgenommen hatten, wurden 5 Ärzte sowohl in Phase I als auch
in Phase II befragt.
Die positive Resonanz, die die Initiierung der Studie sowohl bei Patienten als auch bei
Ärzten hervorrief, zeigte sich in einer breiten und engagierten Unterstützung bei der
Studiendurchführung. So wurden zum Beispiel auf der Homepage des Vereins
Aplastische Anämie e.V. (http://www.aplastische-anaemie.de/?page_id=1232) und des
AA-PNH-Forums (http://www.aa-pnh.info/forum/) für die Studie geworben und
Vereinsmitglieder in einem Anschreiben über die Studie informiert. Einzelne Patienten
zeigten viel Engagement, indem sie befreundeten Patienten von der Studie berichteten
oder über Medien wie Facebook für die Studie warben. Genaue Zahlen über die
Response-Rate der Patienten konnten durch die hohe Anzahl an Kontaktwegen
(Tabelle 4.1) nicht erhoben werden. Es zeigte sich jedoch im Verlauf, dass einmal
interviewte Patienten bei Nachfrage zu 100% einwilligten auch an der vierten Phase
einer geplanten, weiterführenden Studie teilzunehmen.
Tab. 4.1.: Wege über die die Patienten von der Studie erfahren haben.
Patienten Phase I (n)
Patienten Phase II (n)
Ärzte
6
7
andere Patienten
4
6
AA/PNH-Internetforum
3
4
Facebook
2
0
Aplastische Anämie e.V.
4
4
Patientenseminar Essen (2012)
0
9
Gesamt
19
30
35
4.
Ergebnisse
4.2.
Ausschluss von Patienten
In Phase I erfolgte der primäre Ausschluss eines Patienten/einer Patientin aus dem
Ausland, da keine Kenntnisse der deutschen Sprache vorlagen. Zudem wurde in Phase
II ein Patient/eine Patientin retrospektiv von der Studie ausgeschlossen auf Grund
einer zusätzlichen Krebserkrankung und einer dadurch verzerrten Gewichtung der
Issues.
4.3.
Herkunft der Ärzte und Patienten in Phase I und II
Die Herkunft der Ärzte und Patienten in Phase I und II zeigte eine breite Verteilung
über ganz Deutschland und die Schweiz (Abbildung 4.3). Im Vergleich zur
Bevölkerungsdichte waren die östlichen Bundesländer jedoch unterrepräsentiert.
Phase I
Phase II
(● Patienten, n=19 ; ● Ärzte, n=8)
(● Patienten, n=30 ; ● Ärzte, n=14)
Abb. 4.3.: Patienten- und Ärzteverteilung
4.4.
Patientencharakteristika Phase I und II
Bei der Betrachtung der Patientencharakteristika (Tabelle 4.4a) zeigt sich eine große
Variabilität bei dem Patientenalter, den bisher erfolgten Therapien und der Zeitspanne
zwischen Erkrankungsbeginn und Befragung. In der ersten Phase besteht eine
ungleiche Geschlechterverteilung sowie ein Überwiegen von Patienten mit AA. In der
zweiten Phase zeigt sich hingegen eine Gleichverteilung bei dem Geschlecht und der
Art der Erkrankung.
36
4.
Ergebnisse
Tab. 4.4a.: Patientencharakteristika
Phase I
(n=19)
Phase II
(n=30)
Phase I & II
(n=49)
15 (79%)
4 (21%)
15 (50%)
15 (50%)
30 (61%)
19 (39%)
4 (21%)
9 (47%)
6 (32%)
10 (33%)
10 (33%)
10 (33%)
14 (29%)
19 (39%)
16 (33%)
3 (16%)
13 (68%)
13 (68%)
6 (32%)
2 (7%)
20 (67%)
17 (57%)
16 (53%)
5 (10%)
33 (67%)
30 (61%)
22 (45%)
Median (Q0,25; Q0,75)
29,1 (24,1; 37,6)
31,3 (24,2; 44,7)
30,0 (24; 40,6)
Mittelwert ± SD
30,7 ± 9,5
34,2 ± 13,3
32,8 ± 12,1
Spannbreite
17,0 – 50,3
13,9 – 60,3
13,9 – 60,3
Median (Q0,25; Q0,75)
42,1 (30,5; 45,6)
43,7 (32,9; 54,5)
42,7 (32,4; 49)
Mittelwert ± SD
40,7 ± 10,1
43,3 ± 13,7
42,3 ± 12,5
Spannbreite
25,1 – 61,3
18,9 – 73,5
18,9 – 73,5
Median (Q0,25; Q0,75)
4,5 (2,3; 17,5)
6,4 (2,1; 13,8)
6,3 (2,1; 15,0)
Mittelwert ± SD
10,0 ± 9,7
9,2 ± 8,3
9,5 ± 8,9
Spannbreite
0,4 – 30,1
0,2 – 28,4
0,2 – 30,1
Geschlecht – n (%)
weiblich
männlich
Erkrankung – n (%)
PNH
AA
PNH/AA
Bisherige Therapien – n (%)
KMT 1
CSA 2
ATG 3
Eculizumab
Alter zum Diagnosezeitpunkt
– in Jahren
Alter zum Befragungszeitpunkt
– in Jahren
Zeit von Diagnose - Befragung
– in Jahren
1
Knochenmarktransplantation; 2 Cyclosporin A; 3Antithymozytenglobulin
37
4.
Ergebnisse
In der Gesamtschau der Angaben der Patienten aus Phase I und II (n=49) stellte sich
heraus, dass die Diagnose AA bzw. PNH im Median erst nach 4 Monaten gestellt wurde
(Q0,25 = 1; Q0,75 = 16) bzw. im Mittel nach 14 ± 18 Monaten (Tabelle 4.4b). Die Patienten
bei denen kein Zufallsbefund vorlag (n=43) suchten im Median nach 0 Monaten einen
Arzt auf (Q0,25 = 0; Q0,75 = 2) bzw. im Mittel nach 5 ± 12 Monaten. Zwischen Arztbesuch
und Diagnose vergingen im Median 3 Monate (Q0,25 = 0; Q0,75 = 10) bzw. im Mittel 9 ±
14 Monate. Die folgende Abbildung veranschaulicht den Zeitverlauf bis zur
Diagnosestellung.
Abb. 4.4.: Dauer von Symptombeginn bis Diagnosestellung aller Patienten (n=49) mit
Q0,25, Q0,5 (Median), Q0,75 und Mittelwert
Bei 6 Patienten in Phase I und II wurde der Verdacht auf eine hämatologische
Erkrankung
zufällig
im
Rahmen
anderer
Untersuchungen
(z.B.
Knie-,
Weisheitszahnoperationen, Blutspenden) gestellt.
Von allen befragten Patienten hatten 16 sowohl eine AA als auch eine PNH. Bei 10
dieser Patienten trat die PNH erst im Verlauf der AA auf, bei 5 wurden die
Erkrankungen gleichzeitig diagnostiziert und nur bei einer Patientin trat die AA im
Verlauf der PNH auf.
38
4.
Ergebnisse
Tab. 4.4b.: Patientencharakteristika
Phase I
(n=19)
Phase II
(n=30)
Phase I & II
(n=49)
Median (Q0,25; Q0,75)
0 (0; 5)
0 (0; 1)
0 (0; 2)
Mittelwert ± SD
9 ± 16
3 ± 12
5 ± 12
Spannbreite
0 – 56
0 – 24
0 – 56
4 (13%)
6 (12%)
Dauer Symptombeginn bis Arztbesuch
– in Monaten
Zufallsbefunde - n (%)
(Symptombeginn nach Feststellung von 2 (11%)
Blutbildveränderungen im Rahmen
anderer Untersuchungen)
Dauer Arztbesuch bis ED 1
– in Monaten
Median (Q0,25; Q0,75)
5 (0; 21)
2 (0; 7)
3 (0; 10)
Mittelwert ± SD
14 ± 18
6 ± 10
9 ± 14
Spannbreite
0 – 56
0 – 37
0 – 56
Median (Q0,25; Q0,75)
14 (2; 41)
4 (1; 8)
4 (1; 16)
Mittelwert ± SD
22 ± 21
8 ± 13
14 ± 18
Spannbreite
0 – 61
0 – 61
0 – 61
(n=4)
(n=6)
(n=10)
Median (Q0,25; Q0,75)
5,3 (4,9; 6,3)
1,8 (0,6; 2,8)
3,5 (1,7; 4,9)
Mittelwert ± SD
5,8 ± 1,4
1,9 ± 1,3
3,4 ± 2,4
Spannbreite
4,5 – 8,1
0,3 – 3,9
0,3 – 8,1
Zeit von PNH-ED bis PNH/AA (n=1)
(n=1)
(n=0)
– in Jahren
22,0
/
Dauer
Symptombeginn
bzw.
bei
Zufallsbefunden Arztbesuch bis ED
– in Monaten
Zeit von AA-ED bis PNH/AA (n=10)
– in Jahren
1
Erstdiagnose
39
4.
Ergebnisse
4.5.
Interviewausschnitte
4.5.1. Interviewausschnitte zur HRQOL
Im Folgenden sind die von uns identifizierten Issues dargestellt, die primär die HRQOL
der Patienten betreffen. Zu jedem Issue findet sich ein original Patienten- bzw.
Arztzitat aus dem jeweiligen Interview, gekennzeichnet mit (P) für Patient und (A) für
Arzt. Die Zitate verdeutlichen die Bedeutung der Issues für die Patienten und
veranschaulichen aus welchen Zitaten die Issues durch uns generiert wurden. Aus
Gründen der Übersichtlichkeit sind nur diejenigen 77 Issues dargestellt, die in Phase II
als wichtig bewertet wurden. Die Issues sind nach absteigender Wichtigkeit
angeordnet und entsprechen der im Abschnitt 4.7.1. (S. 60) dargestellten Rangfolge.
I1
Erschöpfung
„Das ist wahrscheinlich Teil der PNH, dass du jetzt einfach total erschöpft bist
und dann musst du dem einfach Rechnung tragen und sagen: Das ist halt jetzt
so.“ (P)
I2
Normaler Lebensrhythmus gestört
„Bei der Aplastischen Anämie ist es besonders am Anfang doch so, dass sie
eigentlich nicht in der Lage sind ihren normalen Lebensrhythmus fortzusetzen,
insbesondere arbeitsmäßig, […] sind sie manchmal sogar nicht mehr in der Lage
ihre sozialen Kontakte aufrecht zu erhalten.“ (A)
I3
Nicht mehr gesund sein
„Und für mich ist Lebensqualität eben auch gesund zu sein. Oder mich gesund zu
fühlen.“ (P)
I4
Atemlosigkeit/Atemnot
„Ich war aus der Puste wenn ich hier die Treppe hoch gekommen bin“ (P)
40
4.
I5
Ergebnisse
Ungewisse Zukunft
„Wenn man jetzt nicht weiß: Was kommt da auf dich zu? Das macht einen
schon fertig. Da hat man viele schlaflose Nächte“ (P)
„Um Gottes Willen, was passiert mit mir? Was wird mit mir?“ (P)
I6
Ein Leben lang mit der Krankheit klarkommen müssen
„Ich empfinde das als schwer krank zu sein und auch zu wissen, dass man nicht
wieder gesund wird.“ (P)
I7
Ich kann nicht mehr das leisten, was ich möchte
„Der Haushalt funktioniert nicht so, wie man das gerne möchte. Es macht einen
auch sauer irgendwo, wenn man den Dreck sieht, aber nicht beseitigen kann.“
(P)
I8
Nicht flexibel sein
„Da bin ich einfach nicht so flexibel, weil ich dann doch wieder zum Arzt muss
einmal die Woche.“ (P)
I9
Krankheit im Mittelpunkt des Lebens/alles dreht sich um die Krankheit
„Und seitdem denkt man eigentlich jeden Tag und jeden Abend an diese
Krankheit, das ist schon heftig.“ (P)
„Dann war die Krankheit so zum Mittelpunkt geworden, dass mir dann auch
Ablenkung sehr schwer gefallen ist.“ (P)
I10
Angst vor dem Scheitern von Therapien
„Was ist wenn? Was ist wenn das jetzt nicht angeschlagen hat und wenn das
Knochenmark nicht von alleine wieder anspringt?“ (P)
41
4.
Ergebnisse
I11
Alltag nicht mehr selbstständig bewältigen können
„Also als es mir so richtig schlecht ging, ist meine fast 64jährige Mutter zu mir
gezogen und hat mir drei Wochen lang den Haushalt geschmissen, weil ich es
nicht konnte.“ (P)
I12
Konzentrationsschwierigkeiten
„Aber ich konnte mich überhaupt nicht konzentrieren.“ (P)
I13
Keine Kraft mehr für Privatleben und Hobbies
„Nach der Arbeit […] habe (ich) mich unmittelbar danach ins Bett gelegt […]
Eigentlich nichts dabei, was das Leben lebenswert macht.“ (P)
„Dass man eigentlich die ganze Kraft verpulvert hat und für zu Hause nichts
mehr hat.“ (P)
I14
Angst vor Knochenmarktransplantation
„Die Transplantation war immer wie so ein Damoklesschwert über mir.“ (P)
„Wenn ich was gehört habe, von Transplantation, […] habe ich angefangen zu
zittern.“ (P)
I15
Unterstützung durch Freunde und Familie hilft mir
„Momente, wo ich so eine Panik hatte und in der Regel habe ich das durch
meine Eltern ganz gut hingekriegt, das in den Griff zu kriegen.“ (P)
„Das Umfeld hat auch gestimmt. Familie hat mich viel, Kinder haben mich viel
angerufen, Freundinnen haben mich angerufen.“ (P)
I16
Normal behandelt werden
„Naja, weil ich halt merke, wie die Leute reagieren, wenn sie es wissen. […] das
ist halt schlimm, wie man dann behandelt wird. […] Wie ein rohes Ei halt.“ (P)
„Meine Freundinnen, die haben mich ganz normal behandelt.“ (P)
42
4.
I17
Ergebnisse
Ich muss mich mehr ausruhen als ich möchte
„Ich steh eigentlich immer zur gleichen Zeit so gegen halb sechs auf und dann
habe ich manchmal schon, dass um zehn Uhr die Augen zufallen, als wenn ich
die Nacht durchgemacht hätte. Und dann muss ich mich hinlegen. Dann kann
ich auch nicht drüber gehen. Ich muss einfach gucken, dass ich ein Bett
bekomme und dass ich mich hinlege. Das einzige was danach ist: Mir geht es
danach nicht besser. Ich bin immer noch müde, aber ich kann die Augen wieder
aufhalten. Das ist der Unterschied, aber ich bin nicht erholt.“ (P)
I18
Schwierigkeiten Treppen zu steigen
„Da wir auch noch im ersten Stock wohnen, muss dann mein Mann von hinten
schieben. Meine Tochter kann das auch schon. Weil es alleine dann teilweise
schwer geht.“ (P)
I19
Man muss immer aufpassen, dass man sich keinen Infekt zuzieht
„Überall ist man halt auf der Hut, ist da jemand, wo ich mich anstecken könnte?
Hat jemand eine Erkältung? Sind da kleine Kinder? Was könnten die alles für
Sachen haben? Bloß fass mich keiner an so ungefähr.“ (P)
I20
Müde (trotz Schlaf)
„Diese chronische Müdigkeit und Kraftlosigkeit […] und da kommen dann diese
Sprüche wie: „Dann leg dich doch hin„. Und wenn man sich dann hingelegt hat
und genauso kaputt aufsteht. „Wie du hast doch gelegen, du hast doch
geschlafen, ist doch alles prima.„“ (P)
I21
Angst vor Blutwertveränderung
„Angst vor heute, heute ist ja noch mal Blut abgenommen worden.“ (P)
„Das Bangen darum, dass jetzt die Leukos und die Thrombos irgendwie sinken
oder vielleicht niedrig bleiben oder nicht adäquat ansteigen oder sonst wie.“ (A)
43
4.
Ergebnisse
I22
Antriebslosigkeit
„Also wenn Freunde anriefen: „Kommst du mit?„ Dann war es eine riesen
Überwindung überhaupt zu sagen „Ok, ich stehe jetzt von meinem Sofa auf und
geh dann mit raus.„“ (P)
I23
Angst vor Rückfall oder Verschlechterung
„Dass der Hb runterging, das hat mir halt dann zu schaffen gemacht, dass ich
Angst hatte, da kommt jetzt wieder eine Aplastische Anämie.“ (P)
I24
Urlaub/Auslandsaufenthalt nur eingeschränkt möglich
„Also ich würde total gerne mal auf die Malediven oder die Seychellen. Das ist
eigentlich nicht möglich. Da muss ich schon sehr mutig sein. Weil da kann ich
nicht innerhalb von 30 Minuten ins Krankenhaus oder so.“ (P)
„Man muss natürlich beim Urlaub berücksichtigen, dass man nicht mehr alles
gemeinsam machen kann wie früher.“ (P)
I25
Blutwerte bestimmen Gefühlslage
„Wenn ich sehe die Werte steigen, dann weine ich und wenn ich sehe die fallen,
dann weine ich noch nicht mal, aber dann bin ich innerlich komplett schockiert
und zerstört.“ (P)
I26
Es hilft mir, mich mit anderen Patienten auszutauschen, die PNH bzw. AA
haben
„Ich bin froh, dass es das Forum gibt, weil früher fühlte man sich sehr, sehr
alleine auf der Welt.“ (P)
„Und das Forum ist super hilfreich muss ich sagen. Weil da tauscht man sich
dann wirklich mit Leuten aus, die die Sache kennen.“ (P)
„Manchmal komme ich mir vor als wenn ich die Einzige im ganzen Umkreis
wäre. Das ist hart. Weil man irgendwie keinen Kontakt kriegt.“ (P)
44
4.
I27
Ergebnisse
Sich viele Sorgen machen
„Ich bin mehrmals morgens umgekippt. Und dann habe ich Angst gehabt wie
das morgens ist und dann konnte ich überhaupt nicht mehr einschlafen.“ (P)
I28
Verlust der Unbeschwertheit
„Es ist so ein bisschen diese jugendliche Leichtigkeit verloren gegangen.“ (P)
I29
Probleme im Berufsalltag/Studium/Schulalltag
„Und Heben geht gar nicht mehr. Das sind teilweise […] 30kg, da tut sich
überhaupt nichts“ (P)
I30
Schwierigkeit Gleichgewicht zwischen Über- und Unterforderung zu halten
„Weil ich muss mich öfter überfordern, weil die Situation in der Familie es
erfordert und bin danach so kaputt, dass ich mich wieder unterfordere. Also da
irgendwie dieses Gleichgewicht zu finden, ist ja unheimlich schwer.“ (P)
I31
Schmerzen in Muskeln und Gelenken
„Knochen-, Gliederschmerzen habe ich jetzt in letzter Zeit.“ (P)
I32
Infekte
„Wie ich krank wurde habe ich einen schweren Infekt zuerst gehabt.“ (P)
I33
Verstärkte Blutungsneigung
„Ich hatte ja überall schon die Einblutungen, den Namen werde ich mir nie
merken können, den ihr dafür benutzt und die großen blauen Flecken und das
am Zahnfleisch“ (P)
45
4.
Ergebnisse
I34
Anforderungen am Arbeitsplatz/Studium/Schule nicht mehr leisten können
„Und dann habe ich auch die Leistung nicht mehr können bringen, die von mir
erwartet wurde. Und dann habe ich auch Probleme am Arbeitsplatz
bekommen.“ (P)
I35
Angst davor, dass es keine Therapie mehr für mich gibt
„Die ersten vier Infusionen haben sehr gut geholfen. Und jetzt habe ich ja die
letzte bekommen, die war höher, 900 mg, und die ist irgendwie gar nicht
angekommen, habe ich das Gefühl. Was anderes gibt es dann ja nicht mehr.“
(P)
I36
Stolz auf eigene Leistung
„Ich bin ganz stolz, dass ich trotzdem hier sitze, weil ich merke ich kann das
wieder.“ (P)
I37
Immer wieder mit der Krankheit konfrontiert werden
„Ich habe eine chronische Erkrankung, die ich nicht loswerde und die immer
wieder sich wiederholende Infusion erinnert mich halt an diese Krankheit“ (A)
I38
Mitgefühl von der Umgebung hilft mir
„Dieses Mitgefühl, hat mir auch total gefehlt. Dass jemand wusste, was das
bedeutet und irgendwie mitschwingt.“ (A)
I39
Es hilft, dass ich mir die Arbeit/Studium/Schule flexibel einteilen kann
„Jetzt bin ich zum Glück in einer Position, dass ich das auch innerhalb der Firma
darf, dass die Kollegen schon um neun Uhr dasitzen und ich manchmal halb elf
dann dazu eintrödel.“ (P)
46
4.
I40
Ergebnisse
Man muss auch auf kleine Symptome achten, weil sie etwas Schlimmes
bedeuten können
„Bei jedem Mini-Infekt ist gleich „Oh, Gott, oh, Gott.„“ (P)
I41
Zukunftsperspektive eingeschränkt
„Bei Gesunden ist es ja so „Was mache ich in 15 Jahren?„ Das gibt es für mich
nicht. In 15 Jahren habe ich nicht geplant. Kann ich auch nicht, mache ich auch
nicht.“ (P)
„Gerade in den letzten Jahren vor der Transplantation war ich oft am Boden. [..]
Man hat gar keine Lebensperspektive, keine Zukunftsperspektive mehr gehabt.“
(P)
„Die Konfrontation mit einer Krankheit, die eigentlich eine Krankheit der alten
Leute ist, die denen die Perspektive raubt, demotiviert […]“ (A)
I42
Es belastet mich, dass mein Umfeld belastet ist
„Alleine wenn man schlecht drauf ist morgens. Wer kriegt es ab? Das Kind
irgendwann, wenn es ganz krass ist. Und das tut einem auch fürchterlich leid.
Und sie heult dann und dann heult man selber mit.“ (P)
I43
Verständnis und Rücksicht auf der Arbeit/Studium/Schule hilft mir
„Aber ich habe dann auch das Glück gehabt, dass meine Chefin da sehr, sehr
verständnisvoll ist. Ansonsten könnte ich das jetzt auch nicht bewerkstelligen.
Also ich bin jeden Freitag in der Uniklinik.“ (P)
„Der Betriebsleiter in E immer sagte „Sie müssen mal ein bisschen motivierter
sein.„ Die wussten das von der Erkrankung. Habe ich gesagt „Ja, wissen sie was,
wenn sie einen Hb von 8 haben, dann sind sie nicht mehr besonders fit und
mobil, sondern dann ist man einfach schlapp und blass und müde und dann fällt
einem das sehr schwer.„“ (P)
47
4.
Ergebnisse
I44
Schwierigkeiten zu Joggen (5km) und Sport zu machen
„Nur gequält beim Laufen. Zur Klinik zur Kontrolle. Schwupp, Hb von 9,8 auf 8,4
runter.“ (P)
I45
Nicht planen können
„Das ist so eine Grundstabilität, die man braucht zum Leben, um überhaupt
irgendwas zu planen, um die nächsten 5 Minuten sich zu überlegen. Und das
fehlte dann natürlich wieder völlig.“ (P)
I46
Gedankenkreisen/ständig nachdenken
s. I26 „Sich viele Sorgen machen“
I47
Verzicht auf bestimmte Sportarten
„Wir würden gerne mal einen Wanderurlaub machen, das geht nicht, das geht
einfach nicht.“ (P)
I48
Kontrolle über den Körper verlieren
„Weil ich will ja nicht, dass die Krankheit mich bestimmt.“ (P)
I49
Schwierigkeiten lange (2km) Wegstrecke zu gehen
„Wenn ich länger als vier Stunden laufe, ist die Gefahr so einer
Marschhämaturie da. Habe ich auch schon gehabt.“ (P)
I50
Körper fühlt sich schwer an
„Schwerer Körper irgendwie, ich komme nicht von der Stelle.“ (P)
I51
Schwierigkeit seine Kraft einteilen zu müssen
„Ich habe Kraft für einen Tag. Ich muss mir morgens schon überlegen, was mach
ich heute, weil zum Abend hin, kann ich ja nicht mehr.“ (P)
48
4.
I52
Ergebnisse
Vorsichtig sein müssen
„Immer geht es darum, dass ich auch mehr Angst habe Sachen zu machen, dass
ich sage, ne, traue ich mich nicht, […], einfach mal so Sachen auszuprobieren,
oder waghalsig irgendwas zu machen, […], ne, mache ich nicht.“ (P)
I53
Tagelange Erschöpfung nach Anstrengung
„Aber wenn ich mich zu sehr belaste, dann merke ich es am nächsten Tag […].
Dann brauche ich erst mal drei Tage Erholung.“ (P)
I54
Nicht spontan sein können
„Das sind so Sachen, die das Leben lebenswert machen, sage ich mal. So ganz
spontan noch mal irgendwo hingehen.“ (P)
I55
Man wird immer aus der Bahn geworfen
„Aber wenn immer was dazu kommt, dann wirft das einen immer wieder aus
der Bahn und man hat keine Stabilität.“ (P)
„Es ist natürlich ein riesen Albtraum, wenn man sagt es geht aufwärts, man
freut sich und dann geht es wieder runter. Das ist ein ständiges Achterbahn
fahren.“ (P)
I56
Sichtbare Symptome machen mir immer wieder bewusst, dass ich krank bin
„Das war ja auch dann sichtbar, dass der Urin auch nachmittags schon dunkel
wurde, nicht nur morgens, die Schübe kamen immer öfter.“ (P)
I57
Vorsichtsmaßnahmen wegen Infektionsgefahr
„keine größeren Menschenversammlungen" (P)
„Was darf ich Essen? Das war ja auch sehr eingeschränkt schon von
Erstdiagnose an.“ (P)
49
4.
Ergebnisse
I58
Etwas im Leben verpassen
„Man hat auch so wahnsinnig viel verpasst. Habe ich immer so das Gefühl. Man
gründet irgendwann auch mal eine Familie. Das habe ich alles ausgelassen. Und
das tut auch weh.“ (P)
„Mit 17 so eine Diagnose zu kriegen, wo man so ungefähr eigentlich das Leben
anfängt und man Party machen möchte und alles Mögliche nur nicht krank
sein.“ (P)
I59
Sich niedergeschlagen fühlen
„Ich war natürlich auch schwer depressiv zu dieser Zeit.“ (P)
I60
Schwierigkeiten zu stehen
„Zwei Stunden stehen, danach ist der Tag und der nächste gelaufen.“ (P)
I61
Sich ausgeliefert fühlen
„Weil normalerweise wird man ja jemandem, der einem das Becken aufbohrt,
erstmal eine reinhauen, bevor der da richtig reinsticht. Das kann man ja alles
nicht, das muss man ja alles vom Verstand her über sich ergehen lassen.“ (P)
I62
Schwindel
„Mir war so schwindlig und also das war wirklich schlimm.“ (P)
I63
Sich verletzlich fühlen
„Dann auch dieses Sich-Verletzlich-Fühlen.“ (A)
I64
Gefühl, nicht vorwärtszukommen
„Irgendwie kein richtiges Vorwärtskommen in die Richtung, in die man
eigentlich als junger Mensch möchte.“ (A)
50
4.
I65
Ergebnisse
Reizbarkeit
„Das ganze äußerte sich dann so, dass wenn ich von der Arbeit kam mich keiner
mehr ansprechen konnte, weil ich reizbar war.“ (P)
I66
Morgens nicht aus dem Bett kommen
„Und hinzu kommt ein […] enormes Schlafbedürfnis. […] es war mehr das
Problem, dass ich morgens nicht rauskam.“ (P)
I67
Aussehen
„Das war schwer, sich so schwach zu fühlen wenn das Blut ausgegangen ist. Sich
krank zu fühlen, krank auszusehen. […] Und wenn ich in den Spiegel gucke,
dann, ich erkenne mich nicht wieder, als X.“ (P)
I68
Körperliche Unruhe
„Es ging los damit, dass ich zunächst eine unheimliche Unruhe im Körper hatte.
Ich war sehr, sehr unruhig und zeitgleich unheimlich müde.“ (P)
I69
Keine Flexibilität bei der weiteren Planung von Studium/Ausbildung/Beruf
„Weil damals war die Krankheit relativ stabil und ich wollte eine sehr
kostspielige Ausbildung anfangen und das war so kostspielig, dass man schon
irgendwie überlegte.“ (P)
I70
Schlafstörung/Schlafprobleme
„Ich lag im Bett stundenlang wach, konnte nicht einschlafen.“ (P)
I71
Ich muss vernünftig sein
„Man kann da nicht leichtlebig sein, man muss eine gewisse Disziplin haben. […]
Ich muss immer auf mich aufpassen. Ich muss vernünftig sein. Ich darf nicht
draufgängerisch sein. Ich muss diszipliniert sein.“ (A)
51
4.
Ergebnisse
I72
Sich zu nichts aufraffen können
S. I21 „Antriebslosigkeit“
I73
Schwellungen oder Entzündungen im Mundraum
„Also ich habe hier nur so klein in die Wange gebissen und dann hat sich so eine
große Aphte gebildet.“ (P)
I74
Es mögen im Körper zu sein
„Dass ich es wieder mag in meinem Körper zu sein.“ (P)
„Ich bin in diesem Körper gefangen und im Körper gefangen zu sein ist auch
ätzend, richtig ätzend.“ (P)
I75
Probleme, die Haushaltsarbeit zu bewältigen
„Und mittlerweile ist es auch so, dass ich meinen Haushalt nicht mehr schaffe.
Einfach weil ich müde und kaputt bin oder eben Termine habe.“ (P)
I76
Ärger, sich immer erklären/rechtfertigen zu müssen
„Halt sich immer rechtfertigen, das ist das Allerschlimmste“
„Dann immer dieses Erklären-müssen: „Ich kann nicht, es liegt aber nicht daran,
es liegt am Blut.„ „Hast du Leukämie?„ „Ne hab ich nicht.„ „Ja was ist das
denn?„“ (P)
I77
Für Männer: Potenzprobleme
„Bei den Männern manchmal auch die erektile Dysfunktion, die sie allerdings
nicht wirklich preisgeben zunächst einmal.“ (A)
52
4.
Ergebnisse
4.5.2. Interviewausschnitte zur medizinischen Versorgung
Im Folgenden sind die von uns identifizierten Issues dargestellt, die primär die
medizinische Versorgung der Patienten betreffen. Analog zu dem Vorgehen im
Abschnitt 4.5.1 (S. 40) findet sich zu jedem Issue ein original Patienten- bzw. Arztzitat
aus dem jeweiligen Interview, gekennzeichnet mit (P) für Patient und (A) für Arzt. Aus
Gründen der Übersichtlichkeit sind nur diejenigen 20 Issues dargestellt, die in Phase II
als wichtig bewertet wurden. Die Issues sind nach absteigender Wichtigkeit
angeordnet und entsprechen der im Abschnitt 4.7.2 (S. 72) dargestellten Rangfolge.
Zur Unterscheidung von den Issues zur HRQOL sind sie mit einem Sternchen (z.B. I1*)
markiert.
I1*
Abhängig von Therapien (dauerhaft, regelmäßig)
„Ich bin auch noch hier an eine Therapie gebunden, ich kann mich gar nicht
mehr frei bewegen, sondern muss da immer irgendwelche Termine einhalten
und so eine Therapie machen“ (A)
„Ich brauche schon wieder Blut, ich bin schon wieder so weit.“ (P)
I2*
Es hilft mir, dass ich meinen Ärzten vertrauen kann
„Diese Abhängigkeit, dieses Ausgeliefertsein, war halt dadurch wirklich
verbessert, dass ich das Gefühl hatte, ich bin in guten Händen.“ (P)
I3*
Es hilft mir, dass Ärzte einfühlsam sind
„Herr X war einfach, der stand immer vor meinem Bett und der war in
Beziehung zu mir, der hat wirklich, ich hatte das Gefühl der spricht mit mir als
Mensch.“ (P)
I4*
Es hilft mir, dass ich mitentscheiden kann
„Weil ich ja auch mitentscheiden will und unabhängig sein will von Ärzten und
nicht nur gehorchen will“ (P)
53
4.
Ergebnisse
I5*
Es hilft mir, dass ich Therapeuten in Krisensituationen erreichen kann
„Ich wusste echt nicht was ich machen sollte. Dann habe ich meine
Psychoonkologin privat zu Hause angerufen.“ (P)
I6*
Es hilft mir, dass ich eine starke, persönliche Beziehung zu Ärzten habe
(individuelle Betreuung)
„Also das ist glaube ich ein Spezifikum von diesen Patienten, dass die ArztPatienten-Interaktion immer eine anspruchsvolle ist […] es ist immer eine
intensive. Es kann keine oberflächliche sein.“ (A)
I7*
Es ist gut, dass Ärzte sich wegen meiner Behandlung absprechen (Netz aus
Ärzten, z.B. Hausarzt und Hämatologe)
„Mittlerweile rufen die sich gegenseitig an. Die rufen auch mal in F an, oder bei
der Frauenärztin, oder beim Hausarzt. Und die haben so ein Netz an Ärzten jetzt
gebildet. Und das klappt einfach.“ (P)
I8*
Ärztliche Zweitmeinung
„Der war auch ziemlich böse damals, dass ich dann einfach irgendwann
gegangen bin. Einfach gesagt habe „Ich will jetzt alle Unterlagen, ich will noch
eine zweite Meinung.„“ (P)
„Viele wollen Zweitmeinungen haben, weil es eine seltene Krankheit ist.“ (A)
I9*
häufige Konfrontation mit Krebspatienten und mit Tod
„Ich sitze jetzt immer draußen auf dem Flur und lese, weil ich gar keine Lust
mehr habe mit diesen ganzen Kranken, so diese ganzen Geschichten.“ (P)
„Bin ich immer wieder zur Blutabnahme, oder jetzt mit dem Soliris noch häufiger
in der Ambulanz und werde konfrontiert mit schwer kranken Menschen. Man
sieht sozusagen die andere Seite des Lebens.“ (P)
54
4.
I10*
Ergebnisse
Unsicherheit bei der Therapieentscheidung ist belastend
„Unsicherheit, die daraus resultiert, dass man eigentlich sich ja irgendwie ganz
fit fühlt, vielleicht auch ganz belastbar fühlt, aber jetzt da einer kommt, der
einem eine Therapie geben will, die eine große Belastung ist.“ (A)
„Die Transplantation war immer wie so ein Damoklesschwert über mir. Wenn
ich dann so einen Schub hatte, dachte ich immer „Ja, ich lasse es machen, dann
bin ich den ganzen Mist los.„ Aber wenn es mir dann wieder besser ging, dachte
ich „Ne, doch nicht.„“ (P)
I11*
Belastende Therapieentscheidung
„Transplantation oder nicht Transplantation? Das sind dann schwierige
Momente“ (A)
„Was immer die Frage ist: Wann beginnt man eine Therapie, oder wartet man
noch ab, ob eine Spontanremission kommt? Das ist häufig ein Konflikt.“ (A)
I12*
Untersuchungen, Therapien und Arztbesuche kosten Zeit
„Wenn ich da in die Uniklinik für fahre und das ambulant machen lasse, dann
verbrate ich da einen ganzen Vormittag. Ich weiß gar nicht, wann ich das
machen soll.“ (P)
„Wenn der sich alle 14 Tage das Medikament abholen müsste, dann würde er
sich dadurch vielmehr beeinträchtigt fühlen, als jetzt durch seinen aktuellen
Stand.“ (A)
I13*
Medizinisches Personal kennt sich mit der Erkrankung nicht aus
„Das ist auch so, dieses sich immer anhören „Ja, sie sind ja nun mal eine von
nur ein paar und was wir bei ihnen machen sollen, das wissen wir ja nicht.„“ (P)
I14*
Behandlung ist unangenehm
„Für mich ist das […] wie Vergewaltigung […], so traumatisch.“ (P)
55
4.
Ergebnisse
I15*
Regelmäßige Arzttermine stören Berufsausübung/Studium/Schule
„Alle vierzehn Tage fällt man ja ein paar Stunden aus. Das ist manchmal
schwierig, das jemandem klar zu machen.“ (P)
I16*
Abhängig von medizinischem Personal sein
s. I4´ „Es hilft mir, dass ich mitentscheiden kann“
I17*
Arzt auf Blutwerte fixiert, obwohl die Werte nicht immer sagen wie es mir
wirklich geht
„Die fühlen sich da häufig auch unverstanden, so als ob man sie als Simulant
abtut. Wenn der Arzt sagt „Ja, der Hb-Wert ist doch gut. Sie müssen sich doch
eigentlich, können sie sich von daher nicht so schlecht fühlen.„“ (A)
I18*
Psychologische Betreuung
„Ich brauche das jetzt, ich brauche jemanden Fremdes, wo ich mich gehen
lassen kann, wo ich alles rauslassen kann.“ (P)
„Aber es gab halt auf dieser Isolationsstation nur die Möglichkeit mit einem
Pfarrer zu sprechen. Und nicht mit einer Psychoonkologin. Weil ich jetzt auch
nicht so christlich geprägt bin und das hatte dann für mich eher was von letzter
Ölung. Und das wollte nicht.“ (P)
I19*
Problem, dass Ärzte weit weg sind
„Letztendlich bin ich dann in F beim Z gelandet, wo ich auch echt zufrieden war.
Aber es ist einfach viel zu weit.“ (P)
„ Patienten […] auch bereit sind Distanzen dafür zurückzulegen. Deswegen gibt
es ja auch in Deutschland vielleicht eine Handvoll Leute, wo die meisten
Patienten früher oder später mal hinfahren.“ (A)
56
4.
I20*
Ergebnisse
Sozialrechtliche Benachteiligung (Anerkennung Behinderung, Krankenkasse,
Fahrtkosten etc.)
„Jeder Leukämiekranke, der nur auch nur einmal und in einem halben Jahr
damit durch ist, kriegt sein Leben lang 100% Schwerbehindertenausweis. Ich
kriege 60%, weil ich stehe nicht im Katalog drin. Meine Fahrt zum D, wenn ich
Soliris bekomme wird erst einmal nicht bezahlt, weil ich ja nicht zur Chemo
fahre. Weil ich halt anders bin und nicht im Katalog stehe.“ (P)
„Dann habe ich ja schon das Problem, dass ich nicht weit laufen kann. Aber ich
habe ja nichts an den Beinen und dadurch bekomme ich zum Beispiel kein G
zugesprochen.“ (P)
57
4.
Ergebnisse
4.6.
Issues-Generierung aus den Interviews und der Literaturrecherche
In Phase I wurden 19 Patienten und 8 Ärzte interviewt. Aus diesen Interviews (Beispiel
s. Abschnitt 8.3, S. 118) wurden im ersten Schritt 649 Issues herausgearbeitet, die die
HRQOL der Patienten beeinflussen. Da bislang keine Studien zu der konkreten
psychosozialen Situation bei Patienten mit PNH bzw. AA existieren, wurden mittels
Literaturrecherche lediglich die in der Einleitung aufgelisteten physischen Symptome
identifiziert (s. Abschnitt 1.1.4, S.3 und 1.2.4, S. 12). Hierunter fanden sich jedoch keine
Issues, die nicht auch in den Interviews genannt worden waren.
Bei der Überarbeitung der 649 Issues (s. Abschnitt 3.5.3.3, S. 28) wurden diese
anschließend auf 175 reduziert. Diese 175 Issues gingen daraufhin in Phase II ein. Von
diesen Issues betrafen 141 die HRQOL und 34 die medizinische Versorgung (MV) der
Patienten (Abbildung 4.6).
175
Abb. 4.6.: Anzahl der Issues, die die HRQOL bzw. die MV betreffen
58
4.
4.7.
Ergebnisse
Gewichtung der Issues
Die 175 in Phase I gewonnenen Issues wurden in Phase II von 30 Patienten und 14
Ärzten bezüglich ihrer Wichtigkeit für die HRQOL der Patienten beurteilt. Als wichtig
galt ein Issue sobald es ≥ 2 der zuvor definierten Kriterien erfüllte (s. Abschnitt 3.6.2, S.
31). Es wurden 78 Issues als unwichtig und 97 Issues als wichtig bewertet (Abbildung
4.7). Von den 97 wichtigen Issues betrafen 77 Issues vorwiegend die HRQOL (s. Tabelle
4.7.1, S. 36) und 20 die MV der Patienten (s. Tabelle 4.7.2, S. 48). Eine Erläuterung der
Issues anhand von Interviewbeispielen findet sich im Abschnitt 4.5 (S. 40).
175
wichtig
77
78
unwichtig
97
20
HRQOL
MV
Abb. 4.7.: Anzahl der Issues die als wichtig bzw. als unwichtig bewertet wurden
59
4.
Ergebnisse
4.7.1. Gewichtung der Issues zur HRQOL
In der folgenden Tabelle (4.7.1) sind die 141 Issues aufgelistet, die vorwiegend die
HRQOL der Patienten betreffen (s. Abschnitt 4.6, S. 58). Für die jeweiligen Issues sind
die Anzahl der erfüllten Kriterien (s. Tabelle 3.6.2a, S. 31) sowie die mittlere (MW,
Mittelwert)
und
mediane
Bewertung
der
Wichtigkeit
durch
die
Gesamtpatientengruppe (n=30) aufgeführt. Die mediane Bewertung ist zusätzlich nach
Patientensubgruppen aufgeschlüsselt (n=10 je Subgruppe). Issues, die im Median von
AA-Patienten um ≥ 2 Punktwerte wichtiger bewertet wurden als von PNH-Patienten,
sind rot hinterlegt (I10). Im Gegenzug dazu sind Issues, die von PNH-Patienten um ≥ 2
Punktwerte wichtiger bewertet wurden, blau hinterlegt (I67, I70).
Die Punktwerte bei der Bewertung der Wichtigkeit sind wie folgt zu interpretieren: 1 =
überhaupt nicht wichtig, 2 = wenig wichtig, 3 = mäßig wichtig, 4 = sehr wichtig.
Die Reihenfolge der Issues orientiert sich primär an der absteigenden Anzahl erfüllter
Kriterien (Spalte 3). Bei gleicher Anzahl erfüllter Kriterien richtet sich die Reihenfolge
nach der mittleren Bewertung der Wichtigkeit durch die Gesamtpatientengruppe
(Spalte 4).
60
4.
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
Tab. 4.7.1.: Gewichtung der Issues zur HRQOL
I1
Erschöpfung
4,0
3,3
3,0
3,0
4,0
3,0
I2
Normaler Lebensrhythmus gestört
4,0
3,0
3,0
3,0
2,5
3,5
I3
Nicht mehr gesund sein
4,0
3,0
3,0
3,5
2,5
3,5
I4
Atemlosigkeit/Atemnot
4,0
2,9
3,0
3,0
3,5
3,0
I5
Ungewisse Zukunft
4,0
2,9
3,0
3,5
3,0
3,0
I6
Ein Leben lang mit der Krankheit
klarkommen müssen
4,0
2,9
3,0
3,5
3,0
3,0
I7
Ich kann nicht mehr das leisten, was ich
möchte
4,0
2,9
3,0
3,5
3,0
3,5
I8
Nicht flexibel sein
4,0
2,7
3,0
2,5
1,5
3,5
I9
Krankheit im Mittelpunkt des
Lebens/alles dreht sich um die Krankheit
4,0
2,7
3,0
2,0
3,0
3,0
I10
Angst vor dem Scheitern von Therapien
4,0
2,7
3,0
1,5
4,0
3,0
I11
Alltag nicht mehr selbstständig
bewältigen können
4,0
2,4
2,0
2,0
3,0
2,5
I12
Konzentrationsschwierigkeiten
4,0
2,4
2,0
2,0
2,0
3,0
I13
Keine Kraft mehr für Privatleben und
Hobbies
4,0
2,4
2,0
2,0
3,0
2,0
61
4.
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
I14
Angst vor Knochenmarktransplantation
4,0
2,3
2,0
1,0
2,0
1,5
I15
Unterstützung durch Freunde und
Familie hilft mir
3,0
3,7
4,0
4,0
4,0
4,0
I16
3,0
3,6
4,0
4,0
4,0
4,0
I17
Ich muss mich mehr ausruhen als ich
möchte
3,0
3,3
4,0
3,5
4,0
3,0
I18
Schwierigkeiten Treppen zu steigen
3,0
3,2
3,0
3,0
4,0
3,0
I19
Man muss immer aufpassen, dass man
sich keinen Infekt zuzieht
3,0
3,1
4,0
4,0
3,0
4,0
I20
Müde (trotz Schlaf)
3,0
3,1
3,0
3,0
3,5
3,5
I21
Angst vor Blutwertveränderung
3,0
3,1
3,0
2,5
3,5
4,0
I22
Antriebslosigkeit
3,0
2,9
3,0
2,0
3,5
3,0
I23
Angst vor Rückfall oder Verschlechterung 3,0
2,8
3,0
2,5
3,5
3,0
I24
Urlaub/Auslandsaufenthalt nur
eingeschränkt möglich
3,0
2,8
3,0
3,0
2,0
3,0
I25
Blutwerte bestimmen Gefühlslage
3,0
2,8
3,0
2,0
3,0
3,0
I26
Es hilft mir, mich mit anderen Patienten
auszutauschen, die PNH bzw. AA haben
3,0
2,8
3,0
3,5
3,5
2,5
62
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
4.
I27
Sich viele Sorgen machen
3,0
2,7
3,0
3,0
2,5
3,0
I28
Verlust der Unbeschwertheit
3,0
2,7
3,0
2,5
3,5
2,5
I29
Probleme im
Berufsalltag/Studium/Schulalltag
3,0
2,7
3,0
2,5
2,5
3,0
I30
Schwierigkeit Gleichgewicht zwischen
Über- und Unterforderung zu halten
3,0
2,6
3,0
1,5
3,0
3,0
I31
Schmerzen in Muskeln und Gelenken
3,0
2,5
3,0
2,5
2,5
3,0
I32
Infekte
3,0
2,5
2,0
2,0
2,0
3,0
I33
Verstärkte Blutungsneigung
3,0
2,4
2,0
1,0
2,5
2,5
I34
Anforderungen am
Arbeitsplatz/Studium/Schule nicht mehr
leisten können
Angst davor, dass es keine Therapie
mehr für mich gibt
3,0
2,3
2,0
2,5
2,0
2,0
3,0
2,1
2,0
1,5
1,0
3,0
I35
I36
Stolz auf eigene Leistung
2,0
3,1
3,0
3,0
3,5
3,5
I37
Immer wieder mit Krankheit konfrontiert
werden
2,0
3,0
3,0
2,5
3,0
3,5
I38
Mitgefühl von der Umgebung hilft mir
2,0
2,9
3,0
3,0
3,0
3,0
I39
Es hilft, dass ich mir die
Arbeit/Studium/Schule flexibel einteilen
kann
2,0
2,8
3,0
2,0
3,0
4,0
63
4.
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
I40
Man muss auch auf kleine Symptome
achten, weil sie etwas Schlimmes
bedeuten können
2,0
2,8
3,0
3,0
3,0
3,0
I41
Zukunftsperspektive eingeschränkt
2,0
2,8
3,0
2,0
2,5
3,0
I42
Es belastet mich, dass mein Umfeld
belastet ist
2,0
2,8
3,0
3,0
3,0
3,0
I43
Verständnis und Rücksicht auf der
Arbeit/Studium/Schule hilft mir
2,0
2,8
3,0
3,0
2,5
3,5
I44
Schwierigkeiten zu Joggen (5km) und
Sport zu machen
2,0
2,7
3,0
2,5
4,0
3,5
I45
Nicht planen können
2,0
2,7
3,0
2,0
3,0
3,0
I46
Gedankenkreisen/ständig nachdenken
2,0
2,7
3,0
2,0
3,0
2,5
I47
2,0
2,6
3,0
2,5
2,5
3,0
I48
Kontrolle über den Körper verlieren
2,0
2,6
2,0
2,0
2,5
3,0
I49
Schwierigkeiten lange (2km) Wegstrecke
zu gehen
2,0
2,6
3,0
2,0
3,5
3,0
I50
Körper fühlt sich schwer an
2,0
2,6
3,0
3,0
3,0
3,0
I51
Schwierigkeit seine Kraft einteilen zu
müssen
2,0
2,6
3,0
2,5
3,0
3,0
I52
Vorsichtig sein müssen
2,0
2,6
3,0
2,0
3,0
3,0
64
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
4.
I53
Tagelange Erschöpfung nach
Anstrengung
2,0
2,5
3,0
3,0
2,5
3,0
I54
Nicht spontan sein können
2,0
2,5
2,0
2,0
1,5
3,0
I55
Man wird immer aus der Bahn geworfen
2,0
2,5
3,0
2,5
1,5
3,0
I56
Sichtbare Symptome machen mir immer
wieder bewusst, dass ich krank bin
2,0
2,5
2,0
2,5
1,5
3,0
I57
Vorsichtsmaßnahmen wegen
Infektionsgefahr
2,0
2,5
2,0
2,0
2,5
3,0
I58
Etwas im Leben verpassen
2,0
2,4
2,0
2,0
1,5
3,0
I59
Sich niedergeschlagen fühlen
2,0
2,4
2,0
2,5
2,0
2,5
I60
Schwierigkeiten zu stehen
2,0
2,4
2,0
1,5
2,5
3,0
I61
Sich ausgeliefert fühlen
2,0
2,4
2,0
2,5
2,0
2,0
I62
Schwindel
2,0
2,3
2,0
2,0
2,5
2,5
I63
Sich Verletzlich fühlen
2,0
2,3
2,0
2,0
2,5
3,0
I64
Gefühl, nicht vorwärtszukommen
2,0
2,3
2,0
2,0
2,0
3,0
I65
Reizbarkeit
2,0
2,3
2,0
2,0
2,0
2,0
I66
Morgens nicht aus dem Bett kommen
2,0
2,3
2,0
2,0
2,5
2,0
I67
Aussehen
2,0
2,2
2,0
3,0
1,0
3,0
65
4.
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
I68
Körperliche Unruhe
2,0
2,2
2,0
2,0
2,5
1,5
I69
Keine Flexibilität bei der weiteren
Planung von Studium/Ausbildung/Beruf
2,0
2,2
2,0
1,5
1,5
3,0
I70
Schlafstörung/Schlafprobleme
2,0
2,2
2,0
3,0
1,0
2,0
I71
Ich muss vernünftig sein
2,0
2,1
2,0
2,0
1,5
2,5
I72
Sich zu nichts aufraffen können
2,0
2,1
2,0
2,0
2,0
2,5
I73
Schwellungen oder Entzündungen im
Mundraum
2,0
2,1
2,0
2,0
2,5
1,0
I74
Es mögen im Körper zu sein
2,0
2,1
2,0
1,0
1,0
2,5
I75
Probleme, die Haushaltsarbeit zu
bewältigen
2,0
2,0
2,0
2,5
1,0
2,5
I76
Ärger, sich immer erklären/rechtfertigen
zu müssen
2,0
2,0
2,0
1,5
1,5
2,5
I77
2,0
2,0
2,0
2,0
1,0
2,0
Alle bis hierhin aufgeführten Issues erfüllen ≥ 2 der zuvor definierten Kriterien (s.
Abschnitt 3.6.2, S. 31) und wurden somit als wichtig eingestuft. Die Issues I78 bis I141
hingegen wurden mit ≤ 1 erfülltem Kriterium als unwichtig eingestuft.
66
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
4.
I78
Blaue Flecken
1,0
2,2
2,0
2,0
2,0
2,5
I79
Aktivität mit Freunden lässt nach
1,0
2,2
2,0
2,0
2,0
2,0
I80
Arbeit/Studium/Schule aufgeben
müssen/nicht mehr besuchen können
oder gekündigt werden
1,0
2,2
1,0
2,0
2,0
1,0
I81
Eingeschränkte Selbstbestimmung
1,0
2,2
2,0
2,0
2,0
2,0
I82
Schwierigkeiten sich zu versichern
(z.B. Berufsunfähigkeit)
1,0
2,2
1,0
2,0
1,0
1,0
I83
Schwierigkeit passende
Sportmöglichkeiten zu finden
1,0
2,1
2,0
2,0
1,0
2,5
I84
Gewichtszunahme
1,0
2,1
2,0
2,0
2,0
2,5
I85
Angst zu sterben
1,0
2,1
2,0
1,5
2,0
2,0
I86
Schwierigkeiten die Bedingungen auf der
Arbeit/Studium/Schule an die Krankheit
anzupassen
Verunsichert was man darf und was man
nicht darf
1,0
2,1
2,0
2,0
1,0
2,0
1,0
2,1
2,0
2,0
2,0
2,0
I88
Hautveränderungen
1,0
2,1
2,0
2,5
1,5
1,5
I89
Kopfschmerzen
1,0
2,1
2,0
2,5
1,0
2,0
I90
Rückenschmerzen
1,0
2,1
2,0
2,5
2,0
1,5
I87
67
4.
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
I91
Eigenverantwortung ist groß
1,0
2,1
2,0
2,0
1,0
2,0
I92
Immer in Lebensgefahr schweben
(Damoklesschwert über einem)
1,0
2,0
2,0
1,0
2,0
2,0
I93
(krampfartige) Bauchschmerzen
1,0
2,0
2,0
2,0
1,5
2,0
I94
Ich habe keine Möglichkeit mich zu
erholen
1,0
2,0
2,0
1,5
1,5
2,0
I95
Diskrepanz zwischen
Krankheitsempfinden und
Handlungsbedarf ist belastend
1,0
2,0
1,0
2,5
1,0
1,5
I96
Angst durch Unsicherheit wo die
Erkrankung herkommt
1,0
2,0
2,0
1,0
2,0
1,5
I97
Sprachlosigkeit unter Angehörigen und
Freunden
1,0
2,0
2,0
1,0
2,5
2,0
I98
Finanzielle Sorgen
1,0
1,9
1,0
2,0
2,0
1,0
I99
Erwartungen der Gesellschaft nicht
erfüllen
1,0
1,8
1,0
1,0
1,0
3,0
I100
Keine Lust mehr auf Sex
1,0
1,7
1,0
1,5
1,0
2,0
I101
Für Frauen: Verlust der Weiblichkeit
1,0
1,7
1,0
1,0
1,0
2,0
I102
Zittern
0,0
1,9
2,0
2,0
2,0
1,5
I103
Wunden heilen schlecht
0,0
1,9
1,0
1,5
1,5
1,5
68
MW Patienten
Median
Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
4.
I104
Sex ist anstrengend
0,0
1,9
1,0
1,5
1,0
1,0
I105
Sozial isoliert sein/sich einsam fühlen
0,0
1,9
1,0
1,0
2,0
1,5
I106
Nicht mobil sein
0,0
1,9
1,0
1,0
1,5
2,0
I107
Schwierigkeiten kurze (500m)
Wegestrecke zu gehen
0,0
1,8
1,0
1,0
2,0
1,0
I108
Sorgen Anderer hindern einen am
normalen Alltag
0,0
1,8
2,0
1,0
1,5
2,0
I109
Niemanden haben, der einen versteht
0,0
1,8
1,0
1,0
2,0
1,0
I110
Ich muss mich um alles selber kümmern
0,0
1,8
1,0
1,5
1,0
1,5
I111
Nicht zufrieden sein mit dem Bild, das
andere von mir haben
0,0
1,8
2,0
1,0
1,5
2,0
I112
Exot/Sonderling in der Gesellschaft
0,0
1,8
1,0
1,0
1,0
2,0
I113
Nutzlos sein
0,0
1,8
1,0
1,0
1,0
2,0
I114
Nicht mit der Krankheit leben können
0,0
1,8
1,0
1,5
1,0
2,0
I115
Nicht frei sein bzgl. Familienplanung
0,0
1,8
1,0
1,0
1,0
1,0
I116
Unverständnis von der Umgebung
0,0
1,7
1,0
1,0
1,5
2,0
I117
Wackelgang
0,0
1,7
1,0
1,0
1,5
2,0
I118
Verlust von Selbstbewusstsein
0,0
1,7
1,0
1,5
1,0
2,0
69
4.
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
MW Patienten
Median
Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
I119
Vergleich mit anderen Patienten, die
PNH bzw. AA haben (z.B. Neid, Angst)
0,0
1,7
1,0
2,0
1,0
1,0
I120
Freunde ziehen sich zurück
0,0
1,7
1,0
1,0
2,0
2,0
I121
Geringes Interesse des Umfelds an
meiner Krankheit
0,0
1,7
1,0
1,0
1,5
1,5
I122
Ich fühle mich allein, weil ich die
Erkrankung schwer erklären kann
0,0
1,7
1,0
1,0
1,0
1,0
I123
Probleme in der Partnerschaft
0,0
1,7
1,0
1,5
1,5
1,0
I124
Sich alt fühlen
0,0
1,7
1,0
1,0
1,0
2,0
I125
Schwierigkeiten Arbeit zu finden
0,0
1,7
1,0
1,0
1,0
1,0
I126
Übelkeit
0,0
1,6
1,0
1,5
1,0
1,5
I127
Fieber
0,0
1,6
1,0
1,0
1,0
1,5
I128
Überforderung durch eigene Kinder
0,0
1,6
1,0
1,5
1,0
1,0
I129
Krankheit verbergen müssen
0,0
1,6
1,0
1,0
1,0
1,5
I130
Steife Gelenke
0,0
1,6
1,0
1,5
1,0
1,0
I131
Schluckbeschwerden/Krämpfe der
Speiseröhre
0,0
1,5
1,0
1,5
1,0
1,0
I132
Selbstvorwürfe an der Erkrankung schuld
zu sein
0,0
1,5
1,0
1,0
1,0
1,0
I133
Andere haben wegen Unwissens ein
schlechtes Bild von mir, das nicht stimmt
0,0
1,5
1,0
1,0
1,0
1,0
70
MW Patienten
Median
Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
4.
I134
Durchfälle
0,0
1,5
1,0
1,5
1,0
1,0
I135
Sich gebrandmarkt/stigmatisiert fühlen
0,0
1,5
1,0
1,0
1,0
2,0
I136
Resignation/Aufgeben
0,0
1,5
1,0
1,0
1,0
1,0
I137
Partner zeigt keine Emotionen
0,0
1,4
1,0
1,0
1,0
1,0
I138
Sex muss geplant werden
0,0
1,3
1,0
1,0
1,0
1,0
I139
Anpassung des Wohnbereichs
0,0
1,3
1,0
1,0
1,0
1,0
I140
Körperliche Hygiene fällt schwer
0,0
1,2
1,0
1,0
1,0
1,0
I141
Probleme bei der Partnersuche
0,0
1,1
1,0
1,0
1,0
1,0
71
4.
Ergebnisse
4.7.2. Gewichtung der Issues zur medizinischen Versorgung
In der folgenden Tabelle (4.7.2) sind die 34 Issues aufgelistet, die vorwiegend die
medizinische Versorgung der Patienten betreffen (s. Abschnitt 4.6, S. 58). Analog zu
der Tabelle 4.7.1 (S. 61) sind für die jeweiligen Issues die Anzahl der erfüllten Kriterien
(s. Tabelle 3.6.2a, S. 31) sowie die mittlere und mediane Bewertung der Wichtigkeit
durch die Gesamtpatientengruppe (n=30) aufgeführt. Die mediane Bewertung ist
zusätzlich nach Patientensubgruppen aufgeschlüsselt (n=10 je Subgruppe). Issues, die
im Median von PNH-Patienten um ≥ 2 Punktwerte wichtiger bewertet wurden als von
AA-Patienten, sind blau hinterlegt (I6*, I7*, I8*, I20*). Keines der 34 Issues wurde von
AA Patienten im Median um ≥ 2 Punktwerte wichtiger bewertet.
Die Punktwerte bei der Bewertung der Wichtigkeit sind wie folgt zu interpretieren: 1 =
überhaupt nicht wichtig, 2 = wenig wichtig, 3 = mäßig wichtig, 4 = sehr wichtig.
Die Reihenfolge der Issues orientiert sich primär an der absteigenden Anzahl erfüllter
Kriterien (Spalte 3). Bei gleicher Anzahl erfüllter Kriterien richtet sich die Reihenfolge
nach der mittleren Bewertung der Wichtigkeit durch die Gesamtpatientengruppe
(Spalte 4).
72
4.
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
Tab. 4.7.2.: Gewichtung der Issues zur MV
I1*
Abhängig von Therapien (dauerhaft,
regelmäßig)
4,0
3,0
3,0
3,5
2,5
3,0
I2*
Es hilft mir, dass ich meinen Ärzten
vertrauen kann
3,0
3,8
4,0
4,0
4,0
4,0
I3*
Es hilft mir, dass Ärzte einfühlsam sind
3,0
3,5
4,0
4,0
3,0
4,0
I4*
Es hilft mir, dass ich mitentscheiden kann
3,0
3,4
4,0
3,5
4,0
4,0
I5*
Es hilft mir, dass ich Therapeuten in
Krisensituationen erreichen kann
3,0
3,4
4,0
4,0
3,5
4,0
I6*
Es hilft mir, dass ich eine starke,
persönliche Beziehung zu Ärzten habe
(individuelle Betreuung)
3,0
3,2
3,0
4,0
2,0
4,0
I7*
Es ist gut, dass Ärzte sich wegen meiner
Behandlung absprechen (Netz aus Ärzten,
z.B. Hausarzt und Hämatologe)
3,0
3,0
4,0
4,0
1,5
4,0
I8*
Ärztliche Zweitmeinung
3,0
2,9
3,0
4,0
2,0
3,0
I9*
Häufige Konfrontation mit Krebspatienten
und mit Tod
3,0
2,3
2,0
2,0
3,0
2,0
I10*
Unsicherheit bei der
Therapieentscheidung ist belastend
3,0
2,6
2,0
3,5
3,0
2,0
I11*
Belastende Therapieentscheidung
3,0
2,4
2,0
2,5
2,0
2,0
73
4.
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
I12*
Untersuchungen, Therapien und
Arztbesuche kosten Zeit
2,0
2,7
3,0
3,0
2,0
3,0
I13*
Medizinisches Personal kennt sich mit der
Erkrankung nicht aus
2,0
2,5
2,0
3,5
2,0
2,0
I14*
Behandlung ist unangenehm
2,0
2,4
2,0
2,0
3,0
3,0
I15*
Regelmäßige Arzttermine stören
Berufsausübung/Studium/Schule
2,0
2,3
2,0
2,5
2,0
3,0
I16*
Abhängig von medizinischem Personal
sein
2,0
2,3
2,0
2,5
2,0
2,0
I17*
Arzt auf Blutwerte fixiert, obwohl die
Werte nicht immer sagen wie es mir
wirklich geht
2,0
2,2
2,0
2,0
3,0
2,5
I18*
Psychologische Betreuung
2,0
2,2
2,0
2,0
1,0
2,0
I19*
Problem, dass Ärzte weit weg sind
2,0
2,0
2,0
2,5
1,0
1,5
I20*
Sozialrechtliche Benachteiligung
(Anerkennung Behinderung,
Krankenkasse, Fahrtkosten etc.)
2,0
2,0
1,0
3,0
1,0
1,0
Alle bis hierhin aufgeführten Issues erfüllen ≥ 2 der zuvor definierten Kriterien (s.
Abschnitt 3.6.2, S. 31) und wurden somit als wichtig klassifiziert. Die Issues I21* bis
I34* hingegen wurden mit ≤ 1 erfülltem Kriterium als unwichtig eingestuft.
74
MW Patienten
Median Patienten
Median PNH
Median AA
Median PNH/AA
Ergebnisse
Anzahl erfüllter
Kriterien
4.
I21*
Schwierigkeit einen guten Arzt zu finden
1,0
2,2
1,0
1,5
1,0
2,0
I22*
Medizinisches Personal nimmt sich zu
wenig Zeit
1,0
2,1
2,0
2,5
2,0
2,0
I23*
Ich muss Ärzten oft Dinge erklären/
Ich muss mehr wissen als Ärzte
1,0
2,0
2,0
2,0
1,0
2,5
I24*
Aufwendige Terminorganisation ist
belastend
1,0
2,0
2,0
2,0
1,5
2,0
I25*
Nicht ausreichend informiert sein über
Krankheit
1,0
2,0
2,0
2,0
1,5
1,0
I26*
Angst, dass Therapie nicht mehr finanziert
wird
1,0
1,9
1,0
1,5
1,0
2,5
I27*
Durch ärztliche Anweisungen übermäßig
eingeschränkt sein
0,0
1,8
2,0
2,0
2,0
2,0
I28*
Allein gelassen werden mit der Diagnose
0,0
1,8
2,0
2,0
1,0
2,0
I29*
Nicht ernst genommen werden von med.
Personal
0,0
1,8
1,0
1,5
1,5
1,5
I30*
Konflikte mit medizinischem Personal
0,0
1,7
1,0
1,0
2,0
1,0
I31*
Ärzte sind uneinig
0,0
1,7
1,0
2,0
1,0
1,0
I32*
Schwierigkeit entsprechende Versorgung
zu erhalten (Reha, Kassenleistungen etc.)
0,0
1,7
1,0
1,5
1,0
1,0
I33*
Angst Arzt zu verlieren
0,0
1,6
1,0
1,5
1,0
1,5
I34*
Auseinandersetzungen mit der
Krankenkasse
0,0
1,6
1,0
1,0
1,0
1,0
75
4.
Ergebnisse
4.8.
Issues unabhängig von der Fragebogenentwicklung
Unabhängig von der Fragebogenentwicklung wurden die Patienten aus Phase II (n=30)
zu 18 weiteren Issues befragt (s. Abschnitt 3.7, S. 33 und 8.2, S. 116). Diese Issues
bezogen sich auf in Phase I genannte Aspekte, die nicht geeignet schienen für die
Aufnahme in einen HRQOL-Fragebogen. Ein Großteil dieser 18 Themen betraf die
medizinische
Versorgung
der
Patienten
(z.B.
anfängliche
Fehldiagnose,
lebensbedrohliche Komplikationen wurden nicht erkannt, ärztliche Anweisungen
ignorieren). Wir nutzten die Möglichkeit 30 Patienten mit diesen beiden seltenen
Erkrankungen auch zu diesen Themen zu befragen, um zusätzliche Informationen zu
sammeln, mit denen sich die Versorgung der Patienten langfristig unabhängig von der
Erhebung der HRQOL verbessern lässt.
Es zeigte sich, dass bei 40 % der Patienten eine verzögerte Diagnosestellung zu einer
mäßig bis sehr großen Belastung geführt hat. 23% der Patienten mussten zudem bis
zur Diagnosestellung viele Ärzte aufsuchen. Immerhin 17% der Patienten gaben an, es
schon einmal erlebt zu haben, dass Ärzte wütend wurden, wenn sie die
vorgeschlagene Behandlung in Frage stellten bzw. eine Zweitmeinung wünschten.
Weiterhin gaben 13% der Patienten an, initial eine Fehldiagnose (z.B. Vitamin-B12Mangel, MDS) erhalten zu haben.
Fragen zu Behandlungsqualität zeigten auf, dass bereits ein Drittel der Patienten schon
einmal aus organisatorischen oder finanziellen Gründen Probleme mit der Behandlung
gehabt hat (z.B. Warten auf Pferde-ATG, Soliris Therapie an Feiertagen, Rezeptierung
von Clopidogrel/Plavix® oder Deferasirox/Exjade®). Zudem gaben 20% der Patienten
an, dass bei ihnen in der Vergangenheit lebensbedrohliche Komplikationen nicht bzw.
zu spät erkannt worden sind (z.B. Urosepsis, Bein- und Bauchvenenthrombose,
Rhabdomyolyse bei der Kombination von CSA und Statinen). Ebenso viele Patienten
gaben an, dass Ärzte medizinisch notwendige Maßnahmen aus Vorsicht bzw.
Unwissenheit unterlassen haben (z.B. Bluttransfusionen, Gabe von Antibiotika, Heparin
oder Eculizumab).
Mangelndes Vertrauen wurde als eine der Ursachen dafür genannt, dass 27% der
Patienten schon einmal ärztliche Anweisungen ignoriert haben (z.B. selbständige
76
4.
Ergebnisse
Reduktion der Medikamente; Missachtung empfohlener Verhaltensweisen zur
Infektionsprophylaxe).
Weiterhin wurde deutlich, dass sich mehr als die Hälfte der Patienten über mögliche
Hilfsangebote (z.B. Beantragung eines Behindertenausweises) nicht ausreichend
informiert fühlt. Von den Patienten selbst eingeholte Informationen über die
Erkrankung aus dem Internet führten bei 43% der Patienten zu einer Angst, die als
mäßig bis sehr belastend empfunden wurde.
Da in den Interviews deutlich geworden war, dass Unverständnis von der Umgebung
eine große Rolle im Leben vieler Patienten spielt, stellten wir den Patienten gezielt die
Frage, welche Ursachen für dieses Unverständnis sie primär erlebt haben. 53% der
Patienten gaben an, Unverständnis von der Umgebung zu kennen. In abnehmender
Häufigkeit wurden folgende Faktoren als primäre Ursache beschrieben (Tabelle 4.8).
Tab. 4.8.: Gründe für das Unverständnis von der Umgebung
(aufgelistet mit abnehmender Häufigkeit)
1. Man sieht einem die Krankheit nicht an.
2. Niemand kennt die Krankheit.
3. Das Umfeld versteht die Krankheit nicht.
4. Ich habe keinen Krebs.
77
4.
Ergebnisse
4.9.
Vergleich der Issues-Gewichtungen von Ärzten und Patienten
Die ärztliche Gewichtung einzelner Issues wurde der der Patienten in drei
Vergleichsgruppen gegenübergestellt (Gesamtpatientengruppe, PNH-Patienten, AAPatienten) (s. Tabelle 3.8, S. 33).
Die Ärzte bewerteten die Issues im Mittel um 0,5 Punkte wichtiger als die Patienten,
wobei der maximale Punktwert 4 (sehr wichtig) und der minimale 1 (überhaupt nicht
wichtig) betrug. Für alle Patientengruppen bewerteten die Ärzte das Issue
„Erschöpfung“ als am wichtigsten und die Issues „Selbstvorwürfe an der Erkrankung
schuld zu sein“ und „Körperliche Hygiene fällt schwer“ als am unwichtigsten.
Die Gesamtpatientengruppe (PNH, AA, PNH/AA) und die AA-Patienten beurteilten das
Issue „Es hilft mir, dass ich meinen Ärzten vertrauen kann“ als am wichtigsten (Rang 3
bei den PNH-Patienten). Die PNH-Patienten bewerteten das Issue „Es hilft mir, dass
Ärzte einfühlsam sind“ als am wichtigsten (Rang 4 bei der Gesamtpatientengruppe,
Rang 12 bei den AA-Patienten). Alle Patienten stuften die Issues „Probleme bei der
Partnersuche“ und „Körperliche Hygiene fällt schwer“ als am unwichtigsten ein.
Unter der Annahme, dass eine deutlich unterschiedliche Bewertung eines Issues dann
vorliegt, wenn die Punktwertdifferenz ≥ 2 ist (s. Abschnitt 3.8, S. 33), wurde keines der
175 Issues als signifikant unterschiedlich wichtig bewertet. Eine unterschiedliche
Bewertung mit einer Punktwertdifferenz < 2 lag jedoch bei 166/168/171 Issues
(Gesamtpatientengruppe,
PNH-Patienten,
AA-Patienten) vor. Hiervon
wurden
13%/15%/15% der Issues von den Patienten und 87%/85%/85% der Issues von den
Ärzten als wichtiger bewertet.
In den folgenden Tabellen sind die Issues aufgeführt, die von den Patienten (Tabelle
4.9a) bzw. von den Ärzten (Tabelle 4.9b) als wichtiger bewertet wurden. Es sind die
Mittelwerte der Gewichtung sowie die Differenzen dargestellt. Die gelben Zeilen
betreffen die Bewertung bzgl. der Gesamtpatientengruppe, die blauen die der PNHPatienten und die roten die der AA-Patienten. Die Reihenfolge der Issues ist durch die
absteigende Differenz der Bewertung bzgl. der Gesamtpatientengruppe und
nachrangig der PNH- und AA-Patienten festgelegt. Aus Übersichtlichkeitsgründen sind
in Tabelle 4.9a nur Issues mit einer Differenz ≥ 0,5 aufgelistet. In Tabelle 4.9b sind nur
78
4.
Ergebnisse
solche Issues aufgelistet, die in der Gesamtpatientengruppe eine Differenz ≥ 1 oder in
der PNH- bzw. AA-Gruppe eine Differenz ≥ 1,5 aufweisen.
Tab. 4.9a.: Issues die von den Patienten als wichtiger bewertet wurden
(Issues mit * wurden in einer der Gruppen von den Ärzten wichtiger bewertet)
(gelb: alle Patienten, n=30; blau: PNH-Patienten, n=10; rot: AA-Patienten, n=10)
Issues
(Issues zur medizinischen Versorgung
sind fett markiert)
Es hilft mir, dass ich
mitentscheiden kann
Es hilft mir, dass Ärzte einfühlsam
sind
Schwierigkeit passende
Sportmöglichkeiten zu finden
Unterstützung durch Freunde und
Familie hilft mir
Schwierigkeiten Treppen zu
steigen*
Blutwerte bestimmen
Gefühlslage*
Schwierigkeiten lange (2km)
Wegestrecke zu gehen*
Patienten
Ärzte
(n=14)
Differenz
(Patienten – Ärzte)
2,6
2,5
2,8
3,4
3,3
3,2
3,6
3,6
3,3
3,5
3,7
3,1
2,1
2,3
1,9
3,7
3,5
3,9
3,2
2,7
3,6
2,8
2,2
3,2
2,6
2,1
3,1
1,9
1,9
1,9
2,7
2,7
2,7
3,1
3,1
3,1
3,0
3,0
3,0
1,7
1,7
1,7
3,3
3,3
3,3
2,9
2,9
2,9
2,7
2,7
2,7
2,6
2,6
2,6
0,8
0,6
0,9
0,7
0,6
0,5
0,6
0,5
0,2
0,5
0,7
0,1
0,4
0,6
0,2
0,4
0,2
0,6
0,3
- 0,2*
0,7
0,1
- 0,5*
0,5
0,0
- 0,5*
0,5
79
4.
Ergebnisse
Tab. 4.9b.: Issues die von den Ärzten als wichtiger bewertet wurden
(gelb: alle Patienten, n=30; blau: PNH-Patienten, n=10; rot: AA-Patienten, n=10)
Issues
(Issues zur medizinischen Versorgung
sind fett markiert)
Nicht frei sein bzgl.
Familienplanung
Immer in Lebensgefahr schweben
(Damoklesschwert über einem)
keine Lust mehr auf Sex
Fieber
Probleme in der Partnerschaft
Angst davor, dass es keine
Therapie mehr für mich gibt
Probleme bei der Partnersuche
Nicht mobil sein
belastende Therapieentscheidung
Für Frauen: Verlust der
Weiblichkeit
80
Patienten
Ärzte
(n=14)
Differenz
(Ärzte - Patienten)
1,8
1,9
1,5
2,0
1,8
2,4
1,7
1,8
1,6
1,6
1,6
1,5
1,7
1,8
1,9
2,1
1,9
1,8
1,1
1,1
1,0
1,9
1,5
1,8
2,4
2,7
2,3
1,7 (n=15)
1,6 (n=5)
1,4 (n=5)
3,4
3,4
3,4
3,5
3,5
3,5
3,1
3,1
3,1
3,0
2,9
3,1
3,0
3,0
3,0
3,4
3,4
3,4
2,3
2,3
2,3
3,1
3,1
3,1
3,6
3,6
3,6
2,9
2,9
2,9
1,6
1,5
1,9
1,5
1,7
1,1
1,3
1,3
1,5
1,3
1,3
1,6
1,3
1,2
1,1
1,2
1,5
1,6
1,2
1,2
1,3
1,2
1,6
1,3
1,2
0,9
1,3
1,2
1,3
1,5
4.
Auseinandersetzungen mit der
Krankenkasse
Arbeit/Studium/Schule aufgeben
müssen/nicht mehr besuchen
können oder gekündigt werden
Sex muss geplant werden
sich alt fühlen
Schwierigkeit entsprechende
Versorgung zu erhalten (Reha,
Kassenleistungen etc.)
sich zu nichts aufraffen können
Anforderungen am
Arbeitsplatz/Studium/Schule nicht
mehr leisten können
Schwierigkeiten Arbeit zu finden
Probleme, die Haushaltsarbeit zu
bewältigen
Diskrepanz zwischen
Krankheitsempfinden und
Handlungsbedarf ist belastend
Sozialrechtliche Benachteiligung
(Anerkennung Behinderung,
Krankenkasse, Fahrtkosten etc.)
Ergebnisse
Patienten
Ärzte
(n=14)
Differenz
1,6
1,9
1,3
2,0 (n=15)
2,4 (n=5)
1,6 (n=5)
2,2
2,4
2,3
1,3
1,6
1,2
1,7
1,5
1,5
1,7
2,2
1,5
2,1
2
1,8
2,3
2,7
1,9
1,7
1,9
1,5
2,0
2,3
1,4
2,0
2,2
1,7
2,0
2,6
1,3
2,8
2,7
2,8
3,2
3,2
3,1
3,4
3,4
3,4
2,4
2,4
2,4
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,7
3,1
3,1
3,1
3,3
3,3
3,3
2,6
2,6
2,6
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
2,9
2,9
2,9
2,9
1,2
0,8
1,5
1,2
0,8
1,5
1,2
1,0
1,1
1,1
0,8
1,2
1,1
1,3
1,3
1,1
0,6
1,2
1,0
1,1
1,3
1,0
0,6
1,4
1,0
0,7
1,1
1,0
0,7
1,6
1,0
0,8
1,2
1,0
0,3
1,6
81
4.
Ergebnisse
Infekte
Patienten
Ärzte
(n=14)
Differenz
2,5
2,5
2,0
3,3
3,1
3,5
0,9
0,6
1,5
4.10. Vergleich mit dem EORTC-QLQ-C30
In der Vergangenheit erfolgte eine Messung der HRQOL von PNH- und/oder AAPatienten vorrangig mit dem initial für Krebspatienten entwickelten EORTC-QLQ-C30
und der FACIT-Fatigue-Skala [Hillmen et al. 2006; Brodsky et al. 2008]. Vergleicht man
jedoch die 28 Items des EORTC-QLQ-C30 mit den von uns identifizierten 175 Issues (s.
Abschnitt 4.7.1, S. 60 und 4.7.2, S. 72), so zeigt sich, dass nur 18 dieser Items von
Patienten mit PNH- und/oder AA genannt und als wichtig eingestuft wurden. Die
übrigen 10 Items des EORTC-QLQ-C30 wurden in den von uns durchgeführten
Interviews nicht genannt oder im Verlauf als unwichtig klassifiziert (Abbildung und
Tabelle 4.10). Zwei Items wurden nicht mit in den Vergleich mit einbezogen (s.
Abschnitt 3.9, S. 34).
genannte und als wichtig
klassifizierte Items
30
2
nicht genannte Items
5
5
18
genannte und als unwichtig
klassifizierte Items
nicht berücksichtige Items
Abb. 4.10.: Vergleich der 30 Items des EORTC-QLQ-C30 mit den von uns
identifizierten 175 Issues
82
4.
Ergebnisse
Tab. 4.10.: Vergleich der 28 Items des EORTC-QLQ-C30
mit den von uns identifizierten 175 Issues
Genannte und als wichtig klassifizierte Items des QLQ-C30 (n=18)
Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen?
Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu
machen?
Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
Mussten Sie sich ausruhen?
Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen
Beschäftigungen eingeschränkt?
Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen
eingeschränkt?
Waren Sie kurzatmig?
Hatten Sie Schmerzen?
Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben
beeinträchtigt?
Hatten Sie Schlafstörungen?
Fühlten Sie sich schwach?
Waren Sie müde?
Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf
das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
Haben Sie sich Sorgen gemacht?
Waren Sie reizbar?
Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr
Familienleben beeinträchtigt?
Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr
Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit
anderen Menschen beeinträchtigt?
IssueÄquivalent
(s. 4.7.1, S.
60)
I18
I49
I17; I66
I17
I11; I34
I13
I4
I31
I31
I70
I1; I50
I20
I12
I27
I65
I59
I123, I141
I79, I105,
I120
83
4.
Ergebnisse
nicht genannte Items des QLQ-C30 (n=5)
Hatten Sie Appetitmangel?
Hatten Sie Verstopfung?
Haben Sie erbrochen?
Fühlten Sie sich angespannt?
Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
genannte und als unwichtig klassifizierte Items des QLQ-C30 (n=5)
Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen
der Toilette?
Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für
Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu
gehen?
War Ihnen übel?
Hatten Sie Durchfall?
/
/
/
/
/
IssueÄquivalent
(s. 4.7.1, S.
60)
I140
I98
I107
I126
I134
Zusätzlich zu den 18 bereits im EORTC-QLQ-C30 erfassten Items wurden durch uns 79
weitere Issues identifiziert, die für die HRQOL und medizinische Versorgung von
Patienten mit PNH und/oder AA wichtig sind.
84
5.
5.
Diskussion
Diskussion
PNH und AA sind seltene Erkrankungen des blutbildenden Systems, die einen sehr
variablen klinischen Verlauf zeigen. Abhängig von der Schwere der Erkrankung und den
individuell vorhandenen Bewältigungsmechanismen sind die Patienten nach bisherigen
Erkenntnissen kaum bis extrem eingeschränkt in ihrer gesundheitsbezogenen
Lebensqualität (HRQOL). Da bislang keine HRQOL-Fragebögen existieren, die spezifisch
für Patienten mit PNH und/oder AA entwickelt wurden, werden bis dato vor allem
Fragebögen genutzt, die ursprünglich für Krebspatienten entwickelt wurden, wie der
EORTC-QLQ-C30 oder sich spezifisch mit dem Aspekt der Fatigue beschäftigen, wie die
FACIT-Fatigue-Skala. Der EORTC-QLQ-C30 bezieht sich zum Teil auf klassische
Problemfelder von Patienten mit Krebserkrankungen bzw. auf die therapieassoziierten
Komplikationen (z.B. Erbrechen, Appetitmangel) und spiegelt somit möglicherweise
nicht die spezifischen Probleme von Patienten mit PNH und/oder AA wider. Zudem
wird der EORTC-QLQ-C30 bei der Erfassung der HRQOL von Krebspatienten durch ein
entitätsspezifisches Zusatzmodul ergänzt, sodass anzunehmen ist, dass auch bei PNHund/oder AA-Patienten eine alleinige Nutzung des EORTC-QLQ-C30 nicht ausreicht.
Ziel dieser Studie war es, erste Schritte für die Entwicklung eines spezifischen HRQOLFragebogens für Patienten mit PNH und/oder AA zu unternehmen. Hierzu wurden
Themenbereiche (Issues) identifiziert, die für die HRQOL von Patienten mit PNH
und/oder AA von besonderer Bedeutung sind und die in zukünftigen Studien für die
weitere Entwicklung eines Fragebogens genutzt werden können. Es wurden 17 Ärzte
und 49 Patienten in Deutschland, Österreich und der Schweiz befragt. Auf diesem
Wege wurden durch uns 97 Issues herausgearbeitet, die für die HRQOL der Patienten
von besonderer Relevanz sind. Es fällt auf, dass eine große Anzahl dieser Issues (n=20)
die medizinische Versorgung der Patienten betreffen und dass ein Großteil der übrigen
77 Issues psychische Problemfelder (n=37) oder Aspekte des Sozial- und Arbeitslebens
thematisiert (n=17). Nur 23 Issues beziehen sich schwerpunktmäßig auf physische
Probleme. Vergleicht man die 97 Issues mit den Items des EORTC-QLQ-C30 so zeigt
sich, dass der EORTC-QLQ-C30 für PNH- und/oder AA-Patienten wichtige Issues nicht
adäquat abfragt.
85
5.
Diskussion
Resonanz und Rekrutierung
Die positive Resonanz, die die Initiierung der Studie sowohl bei Patienten als auch bei
Ärzten hervorrief (s. Abschnitt 4.1, S. 35), verdeutlichte, dass die Erstellung eines
spezifischen Fragebogens zur Messung der HRQOL von Ärzten und Patienten mit PNH
und/oder AA als sinnvoll und notwendig erachtet wird. Die große Eigeninitiative
einzelner Patienten und die Finanzierung der Studie durch eine Selbsthilfegruppe (AA
e.V.) kann als ein Indiz dafür verstanden werden, wie stark der Leidensdruck der
Patienten und wie groß die Unzufriedenheit mit bisherigen Messmethoden und der
Beachtung ihrer HRQOL ist.
Die von uns befragten Patienten hatten über ganz unterschiedliche Wege von der
Studie erfahren (Tabelle 4.1., S. 35). Auf Grund der Seltenheit der Erkrankung nutzten
wir im Gegensatz zur EORTC, die die Patienten über an der Studie teilnehmende
Kliniken rekrutiert [Singer 2013], vermehrt überregionale Kommunikationswege
(Internet, Patientenverein). Dies hatte den Vorteil, dass wir Patienten aus ganz
Deutschland und der Schweiz erreichten (s. Abbildung 4.3, S. 36), sodass die Ergebnisse
die Erfahrungen von Patienten mit unterschiedlichster Herkunft und medizinischer
Versorgung widerspiegeln. Durch die verschiedenen Kommunikationswege wies das
von uns befragte Patientenkollektiv zudem eine große Altersspannbreite (19 bis 74
Jahre) auf. Ein großer Teil der Patienten (73%) wurde über Selbsthilfeplattformen oder
befreundete Patienten zu der Studienteilnahme motiviert. Schreiber et al. zeigte an
einem Kollektiv von Patienten mit Larynxkarzinom, dass insbesondere solche Patienten
in Selbsthilfegruppen aktiv waren, die einen höheren Bildungsgrad und den Wunsch
nach zusätzlichen Arztgesprächen aufwiesen [Schreiber et al. 2013]. Allerdings ist
anzumerken, dass soziodemographische Merkmale von Selbsthilfegruppenmitgliedern
nur eingeschränkt von einer Krankheitsentität auf eine andere übertragen werden
können [Hundertmark-Mayser et al. 2004]. Dennoch ist zu vermuten, dass es sich bei
dem von uns untersuchten Kollektiv zum großen Teil um Patienten handelte, die in der
Lage waren, ihr Krankheitserleben überproportional gut zu reflektieren und eine hohe
Gesprächsbereitschaft im Hinblick auf ihre Erkrankung hatten. Ein solches
Patientenkollektiv ist für die Interviews in Phase I geeignet gewesen, da hierbei eine
umfassende Schilderung der Krankheitserfahrung, die im Median 4,5 Jahre betrug, von
86
5.
Diskussion
den Patienten gefordert wurde. Auf der anderen Seite kann man vermuten, dass
Selbsthilfeplattformen insbesondere von solchen Patienten genutzt werden, die
unzufrieden mit ihrer medizinischen Versorgung sind und eine vergleichsweise
schlechte HRQOL aufweisen. Aus diesem Grunde ist die Repräsentativität der
Patientengruppe bei der quantitativen Gewichtung in Phase II kritisch zu beurteilen. Es
ist jedoch nicht auszuschließen, dass auch in der Gesamtpatientenpopulation ein
entsprechend hoher Anteil an Patienten die Hilfe zur Selbsthilfe nutzt, sodass das von
uns untersuchte Kollektiv wiederum repräsentativ wäre. Diese These wird dadurch
unterstützt, dass in den Interviews deutlich wurde, dass die Seltenheit der Erkrankung
und die problematische medizinische Versorgung eine über die Maße hohe
Eigenverantwortung und Eigeninformation von den Patienten erfordert. Dies könnte
sich in einer verstärkten Aktivität in Selbsthilfegruppen widerspiegeln, wie dies auch
bei anderen seltenen Erkrankungen der Fall ist [Hundertmark-Mayser et al. 2004].
Herkunft der Patienten
Betrachtet man die Herkunft der von uns untersuchten Patientengruppe, so fällt auf,
dass Patienten aus den neuen Bundesländern unterrepräsentiert sind. Ursächlich
könnte eine geringere Vernetzung der Patienten durch weniger Ballungsräume sein
sowie eine mutmaßlich geringere Anzahl spezialisierter Zentren und daraus folgend
weniger Diagnosestellungen. So werden auf der Homepage des Aplastische Anämie
Vereins vierzehn Spezialisten in den alten Bundesländern und nur zwei Spezialisten in
den neuen Bundesländern (Sachsen, Berlin) ausgewiesen [Aplastische Anämie Verein].
Leider ist es uns nicht gelungen, Patienten aus Österreich für die Studienteilnahme zu
gewinnen. Dies ist problematisch, da nicht auszuschließen ist, dass österreichische
Patienten ihre HRQOL anders eingestuft hätten. So zeigte Jürges, dass Deutsche ihre
Gesundheit deutlich schlechter einschätzen als sie nach objektiven Maßstäben ist, die
subjektive Gesundheitswahrnehmung der Österreicher jedoch mit der objektiven
Einschätzung beinahe übereinstimmt [Jürges 2007].
87
5.
Diskussion
Patientencharakteristika
Die Patientencharakteristika in Phase I erfüllten die von uns initial aufgestellten
Kriterien (s. Abschnitt 3.3, S. 23). Die Patienten wiesen eine große Heterogenität im
Hinblick auf die Herkunft (8 Bundesländer) und das Alter (Spannbreite 25,1 bis 61,3
Jahre; MW = 40,7 ± 10,1) auf. Zudem unterschieden sie sich auch stark in ihrer
Erkrankungsdauer (Spannbreite 0,4 bis 30,1 Jahre; MW = 10,0 ± 9,7) und den bereits
erfolgten Therapien (KMT 16%, ATG/CsA 68%, Eculizumab 32%) (Tabelle 4.4a, S. 37).
Auf Grund der Seltenheit der Erkrankung war es jedoch nicht möglich, Patienten mit
jeder Ausprägung und Kombination der Patientencharakteristika (Geschlecht,
Erkrankung, Alter, Erkrankungsdauer, bisherige Therapie) zu befragen.
Auch in Phase II erfüllten die Patienten die von uns initial gewünschten Kriterien (s.
Abschnitt 3.3, S. 23), indem sie eine ausgewogene Geschlechterverteilung sowie eine
Gleichverteilung der Erkrankungen aufwiesen. In Bezug auf das Geschlecht ist die von
uns
untersuchte
Patientengruppe
somit
repräsentativ
für
die
Gesamtpatientenpopulation in Deutschland [Montane et al. 2008; Höchsmann B. et al.
2013]. Auch im Hinblick auf das Alter zum Diagnosezeitpunkt ist das Patientenkollektiv
in Phase II annähernd repräsentativ für die Gesamtpatientengruppe (Median = 31,3,
Q0,25 = 24,2, Q0,75 = 44,7, MW = 32,8 ± 12,1). Wobei bisherige epidemiologische
Erhebungen zeigen, dass die PNH im Median mit 42 Jahren und die AA zweigipflig
insbesondere im jungen Erwachsenenalter und nach dem sechzigsten Lebensjahr
auftritt [Passweg & Marsh 2010; Späth-Schwalbe et al. 1995; Hillmen et al. 1995].
Es fiel auf, dass sich insbesondere Patientinnen zu dem Interview in Phase I bereit
erklärten. Männer hingegen wurden überwiegend mittels persönlicher Ansprache bei
dem Patientenseminar in Essen, das während Phase II stattfand, für die Studie
gewonnen. Im Gespräch mit diesen Patienten stellte sich heraus, dass einige dieser
Männer bereits über das Forum oder den Verein von der Studie erfahren hatten, sich
jedoch nicht gemeldet hatten. Dies lässt die Vermutung zu, dass Männer hinsichtlich
ihrer Erkrankung ein geringeres Mitteilungsbedürfnis sowie eine Scheu vor dem
persönlichen Gespräch besitzen. Unterstützt wird diese These durch Studien, die
zeigen, dass Männer seltener psychotherapeutische Hilfe in Anspruch nehmen als
Frauen [Cottone et al. 2012; Kessler et al. 1981].
88
5.
Diskussion
In beiden Phasen wurden Patienten von uns befragt, die schon viele Jahre an PNH
und/oder AA erkrankt waren (Median = 6,3, Q0,25 = 21, Q0,75 = 15, MW = 9,5 ± 8,9). Wir
folgern hieraus, dass die Erstellung eines Fragebogens und der Wunsch nach mehr
Gehör im Hinblick auf die HRQOL und die medizinische Versorgung insbesondere
solchen Patienten wichtig gewesen ist, die schon lange erkrankt waren.
Ziel dieser Studie war es, Lebensqualitätsaspekte der Patienten unabhängig von
unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAWs) zu erfassen. Es wurden jedoch nur 2
Patienten befragt, die zum Erhebungszeitpunkt rein supportiv behandelt worden
waren (z.B. Eisen oder Vitamin B12-Substitution). Alle weiteren 47 Patienten hatten
bereits spezifische Therapien (z.B. CSA, ATG, Eculizumab, KMT) erhalten. Doch obwohl
Themenbereiche, die die medizinische Versorgung der Patienten betreffen (z.B.
Problem, dass Ärzte weit weg sind), häufig zentrale Interviewinhalte waren, wurden
UAWs von den Patienten nur vereinzelt thematisiert. Issues, die sich auf solche UAWS
bezogen, wurden bei der Überarbeitung der Issues nicht aufgenommen. (s. Abschnitt
3.5.3.3, S. 28). Die vergleichsweise geringe Thematisierung der UAWs in den Interviews
könnte mit der langen Krankheitsdauer bei PNH und/oder AA zusammenhängen, bei
der das kurzzeitige Auftreten von UAWs rückblickend in den Hintergrund tritt. Ganz
anders als bei Krebspatienten, bei denen Therapie und Krankheitsmanifestation häufig
simultan und über einen kürzeren Zeitraum zu einer Belastung der Patienten führen.
Dennoch muss man davon ausgehen, dass die Therapien das Krankheitserleben der
Patienten auch unabhängig von den UAWs beeinflusst haben und somit auch die
Bewertung der HRQOL im Rahmen unserer Studie. Um das Krankheitserleben
unbeeinflusst von der Therapie zu erfassen, wäre es sinnvoll gewesen, ausschließlich
Patienten in den ersten Wochen nach Diagnosestellung zu befragen. Auf Grund der
Seltenheit der Erkrankung und der Kommunikationswege (u.a. Selbsthilfegruppen,
Patientenseminare), mit denen wir vor allem erfahrene Patienten erreichten, war dies
jedoch nicht möglich. Zudem hätte eine ausschließliche Befragung von Patienten zu
Beginn der Erkrankung Probleme unberücksichtigt gelassen, die für gewöhnlich erst im
Verlauf der Erkrankung auftreten (z.B. I37: Immer wieder mit der Krankheit
konfrontiert werden). Für den zukünftigen Einsatz des Fragebogens in Therapie
89
5.
Diskussion
vergleichenden Studien ist es jedoch zwingend erforderlich, die UAWs in die
Bewertung der HRQOL miteinfließen zu lassen. Da die einzelnen Therapieoptionen
sehr unterschiedliche Nebenwirkungen aufweisen (s. Abschnitt 1.1.5, S. 5 und 1.2.5, S.
13), sollte dies mittels Fragen erfolgen, die für jede Therapie gesondert erarbeitet
wurden.
Die Diagnose AA bzw. PNH wurde häufig erst mehrere Monate nach Symptombeginn
gestellt (Median = 4, MW = 14 ± 18) (Tabellen 4.4a/b, S. 37/39). Ursächlich hierfür war
insbesondere die lange Dauer vom ersten Arztbesuch bis zur Diagnosestellung und
weniger die Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Arztbesuch (Median = 3 vs. 0;
MW = 9 ± 14 vs. 5 ± 12) (s. Abbildung 4.4, S. 38). Dieses Ergebnis ist insofern kritisch zu
hinterfragen, als dass die Datierung des Symptombeginns allein auf den Angaben der
Patienten und nicht auf objektiven Befunden beruht. Es ist jedoch davon auszugehen,
dass die Dauer von Symptombeginn bis zum Arztbesuch eher zu lang angegeben
wurde, da die Patienten retrospektiv häufig Symptome als initiale Krankheitsanzeichen
werteten, die auch andere Ursachen gehabt haben könnten (z.B. leichte Müdigkeit)
und wegen derer sie keinen Arzt aufsuchten. Zukünftige Forschung zum
Erkrankungsalter bei PNH bzw. AA sollte diese zeitliche Differenz zwischen
Symptombeginn und ärztlicher Diagnosestellung berücksichtigen und danach streben,
beide Zeitpunkte zu erfassen. Um die Diagnosestellung zukünftig zu beschleunigen,
sollte eine vermehrte Aufklärung von medizinischem Personal über die Symptome bei
AA bzw. PNH erfolgen. Hierdurch ließe sich der Zeitraum der ungewissen Diagnose, der
von 40% der von uns befragten Patienten als mäßig bis sehr belastend empfunden
wurde,
verkürzen.
Außerdem
muss
zukünftig
verhindert
werden,
dass
lebensbedrohliche Verläufe zu spät erkannt werden, wie dies 20% der von uns
befragten Patienten aus Phase II schilderten. Hier ist insbesondere das Risiko der
Thrombosen zu nennen, die 39% der PNH-Patienten im Laufe ihrer Erkrankung
entwickeln und die die Haupttodesursache bei PNH darstellen [Hillmen et al. 1995].
Interviews
Die Gespräche in Phase I und II wurden von einem Interviewer geführt, der die
Patienten zuvor nicht kannte. Dies hatte den Vorteil, dass die Patienten ihm gegenüber
90
5.
Diskussion
nicht voreingenommen waren und kein Abhängigkeitsverhältnis bestand, sodass auch
Kritik z.B. an der medizinischen Versorgung leichter geäußert werden konnte. Die
Interviews wurden in der Regel bei den Patienten zu Hause geführt. Patienten, die dies
ablehnten, da sie beispielsweise vorzogen, die Krankheit vom Privatleben so weit wie
möglich zu trennen, wurde angeboten, das Gespräch an einem neutralen Ort zu
führen. Wir nehmen an, dass das Interview in gewohnter Umgebung den Patienten
erleichterte, ein Vertrauensverhältnis zu der Interviewerin aufzubauen und im
Gespräch offen über ihre Erkrankung zu sprechen. Nachteilig waren hierbei der große
organisatorische Aufwand und die räumlichen Distanzen, die zwischen den einzelnen
Patienten zurückgelegt werden mussten.
Die Gesprächskonstellationen in Phase I waren überwiegend Einzelinterviews sowie
zwei Doppelinterviews und ein Gruppengespräch mit 4 Patienten. Wir nehmen an,
dass sich Einzelinterviews im Gegensatz zu Gruppeninterviews vorteilhaft auf die
Bereitschaft der Patienten auswirken, auch über emotionale Themen zu sprechen.
Nach den Vorgaben der EORTC sollten jedoch in Phase I die Patienten in Gruppen
befragt werden, da durch den Gedankenaustausch innerhalb der Patientengruppe die
Wahrscheinlichkeit erhöht wird, dass verschiedene Bereiche der HRQOL angesprochen
werden [Johnson 2011; Krueger & Casey 2000]. Bei Einzelinterviews hingegen besteht
die Gefahr, dass der einzelne Patient vergisst, Themenbereiche mit dem Interviewer zu
besprechen. Solche Gruppeninterviews sind jedoch bei seltenen Erkrankungen wie
PNH und AA und den damit verbundenen unterschiedlichen Herkunftsorten der
Patienten schwer durchführbar. Aus diesem Grund boten wir den Patienten an, sich
nach dem Einzelgespräch bei uns zu melden, wenn ihnen im Nachhinein noch
relevante Aspekte einfallen sollten. Dieses Angebot wurde von einem der 19 Patienten
wahrgenommen.
Die
niedrige
Quote
lässt
vermuten,
dass
entweder
die
Hemmschwelle einer erneuten Kontaktaufnahme zu groß war oder dass alle
relevanten Aspekte in den Einzelinterviews besprochen worden waren. Für letzteres
spricht, dass auch in Phase II auf Nachfrage hin keine weiteren wichtigen Issues durch
die Ärzte und Patienten ergänzt wurden.
91
5.
Diskussion
Issues-Generierung und -Überarbeitung
Aus den Interviews wurden im Rahmen der Issues-Generierung 649 Issues gewonnen,
die die HRQOL der Patienten betrafen. Die wort-wörtliche Transkription der auf
Tonband aufgenommenen Interviews garantierte, dass keine gesagten Inhalte auf
Grund der Interpretation oder Unaufmerksamkeit der Interviewerin verloren gingen.
Zudem erhielten Zweitleser hierdurch die Möglichkeit durch die Ausdrucksweise der
Patienten (z.B. Repetitionen, Satzabbrüchen), das Gesagte besser zu verstehen und zu
interpretieren. Indem immer zwei Untersucher unabhängig voneinander die Interviews
analysierten, wurde sichergestellt, dass keine relevanten Punkte übersehen wurden.
Zudem war einer der beiden Untersucher immer die Interviewerin, die durch die
Interviewführung und die eigens durchgeführte Transkription mit den Interviews
vertraut war. Von Vorteil war weiterhin, dass das Untersucherteam sich aus
Humanmedizinern
und
Psychologen
zusammensetzte,
sodass
verschiedene
Blickweisen bei der Analyse angewandt wurden.
Bei der Issues-Überarbeitung wurden diese 649 Issues auf 175 reduziert (s. Abschnitt
3.5.3.3, S. 28). Hierbei wurden u.a. reine Medikamentennebenwirkungen und CopingMechanismen
entfernt.
Durch
die
interdisziplinäre
Zusammenarbeit
aus
Hämatologe/Onkologe und Psychologin war es möglich, Issues mit diesen beiden
Eigenschaften
eindeutig
zu
identifizieren.
Die
Entscheidung,
reine
Medikamentennebenwirkungen und Coping-Mechanismen nicht mitaufzunehmen, fiel
erst nachdem die 649 Issues bereits aus den Interviews herausgefiltert worden waren.
In zukünftigen Studien sollten diese beiden Prämissen schon bei der Ausarbeitung der
Issues berücksichtigt werden.
Issues-Gewichtung
In Phase II wurden die 175 Issues von 14 Ärzten und 30 Patienten im Hinblick auf die
HRQOL der Patienten gewichtet. Die Anzahl der befragten Patienten erscheint auf den
ersten Blick recht gering. Vergleicht man jedoch die Anzahl der von uns befragten
Patienten mit der Anzahl der Patienten in den beiden Zulassungsstudien von Soliris®
[Hillmen et al. 2006; Brodsky et al. 2008], welche die größten Studien sind, die bislang
mit PNH-Patienten durchgeführt wurden, so zeigt sich, dass auch hier lediglich 184
92
5.
Diskussion
Patienten in ca. 37 Monaten [U.S. National Institutes of Health 2007, U.S. National
Institutes of Health 2006] eingeschlossen werden konnten. Die Patienten stammten
hierbei aus den gesamten USA, Europa, Kanada und Australien. In ganz Deutschland
wurden nach Angabe des Arzneiverordnungsreports im Jahr 2010 nur insgesamt 40
Patienten mit Soliris® therapiert [Schwabe 2011]. In Anbetracht dieser geringen
Patientenzahlen, ist die von uns in Phase II innerhalb von 3 Monaten untersuchte
Patientenpopulation (n=30) als durchaus repräsentativ für die Gesamtpopulation
anzusehen. Dennoch ist nicht auszuschließen, dass ein erhöhter Stichprobenumfang zu
einer anderen Gewichtung der Issues geführt hätte.
Bei der Gewichtung baten wir die Patienten, die einzelnen Issues rückblickend über
den gesamten Erkrankungszeitraum zu bewerten (s. Abschnitt 3.6.1, S.29). Wir wichen
in diesem Punkt von dem Standardvorgehen der EORTC ab, die empfiehlt, die
Patienten zu bitten, die Häufigkeit der Symptome in den letzten Wochen anzugeben.
Ausnahmen hiervon sind laut EORTC nur in begründeten Einzelfällen zulässig [Johnson
2011]. Wir entschieden uns für dieses Vorgehen, da PNH- und/oder AA-Patienten im
Gegensatz zu Krebspatienten häufig nur in Intervallen klinische Symptome aufzeigen,
da etwa starke Hämolysen bei PNH-Patienten durch spezifische zeitvariable Trigger
(z.B. Infektionen, Verletzungen) ausgelöst werden [Parker et al. 2005] und beide
Patientengruppen unter Therapie auch symptomfreie Intervalle aufzeigen. Dies
bestätigte sich in Phase II, da 40% der Patienten angaben, dass ihre Erkrankung
schubweise verlaufe. Ein Großteil der von uns befragten Patienten befand sich zum
Erhebungszeitpunkt in einem symptomarmen Intervall. Auf Grund der Seltenheit der
Erkrankung und der geringen Anzahl Erkrankter wurden zudem auch bereits
transplantierte, symptomfreie Patienten befragt. Eine Befragung mit Bezug auf die
letzten Wochen, analog zu dem Vorgehen der EORTC, hätte somit Issues als nicht
wichtig erscheinen lassen, die während einer akuten Krankheitsphase für die Patienten
von großer Bedeutung sind. Zudem konnte durch die von uns gewählte
Vorgehensweise die Erfahrung der Patienten im Umgang mit der Erkrankung und der
medizinischen Versorgung genutzt werden.
93
5.
Diskussion
Den Patienten fiel es nach Einschätzung der Interviewerin nicht schwer, ihre HRQOL
rückblickend über den gesamten Erkrankungszeitraum, der im Median 6,4 Jahre
betrug, zu bewerten. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass durch dieses
retrospektive Vorgehen eine Verzerrung der realen HRQOL stattgefunden hat. Wobei
einzuräumen ist, dass 17% der Patienten erst seit weniger als einem Jahr erkrankt
waren und dadurch nur einen relativ kurzen Zeitabschnitt bewerten mussten.
Beurteilung der Issues-Gewichtung und Anzahl der Issues
Um die Anzahl der Issues zu reduzieren, werteten wir entgegen den Vorgaben der
EORTC, die ≥ 1 erfülltes Einschlusskriterium als Cut-off empfiehlt, nur solche Issues als
wichtig, die ≥ 2 Einschlusskriterien erfüllten (s. Abschnitt 3.6.2, S. 31). Dennoch
erhielten wir mit 97 Issues eine große Anzahl an Issues. Dies kann sich nachteilig auf
die Compliance der Patienten und die Diversität der Anwendungsfelder des
Fragebogens auswirken. Im Vergleich hierzu müssen beispielsweise Patienten mit
Kopf-Hals-Tumoren zurzeit einen Fragebogen mit nur 65 Items beantworten, wovon 30
Items dem EORTC-C30-QLQ und 35 dem tumorspezifischen Zusatzmodul entstammen
[Sherman et al. 2000]. Allerdings muss man im Hinblick auf unsere Untersuchung
berücksichtigen, dass 20 der 97 Issues sich insbesondere auf die medizinische
Versorgung (MV) der Patienten beziehen und nur 77 auf die allgemeine HRQOL der
Patienten. Zudem zeigt die Erfahrung der EORTC, dass im Laufe der dritten und vierten
Phase (s. Abschnitt 3.2, S. 22) der Fragebogenentwicklung einige Issues aus dem
Fragebogen entfernt werden. Somit kann davon ausgegangen werden, dass bei einer
getrennten Erhebung der MV und der HRQOL final ein Fragebogen entstehen wird, der
weniger als 97 Items beinhaltet.
Stellenwert der medizinischen Versorgung bei der Issues-Gewichtung
Von den 97 als wichtig bewerteten Issues betrafen 20 die medizinische Versorgung der
Patienten. Dies verdeutlicht die Relevanz der medizinischen Versorgung im Hinblick auf
die HRQOL von Patienten mit PNH und/oder AA. Die von uns identifizierten Issues
beziehen sich hierbei auf ganz verschiedene Versorgungsprobleme (s. Abschnitt 4.5.2,
S. 53). So schildern die Patienten beispielsweise, dass das medizinische Personal sich
94
5.
Diskussion
nicht ausreichend mit ihren Erkrankungen auskennt (I13*) und sie mit ihren Problemen
nicht ernst genommen werden (I29*) (s. Tabelle 4.7.2, S. 73):
Zitat PatientIn: Am schlimmsten sind aber die Notaufnahmen, also ich bin mehrmals
schon in der Notaufnahme [gewesen] und es ist mir leider Gottes fast jedes Mal
passiert, dass man mich nicht ernst genommen hat.
Ziel sollte sein, Ärzte und Pflegepersonal für die Symptome PNH- bzw. AA-Erkrankter
zu sensibilisieren, um zukünftig den Patienten solche Situationen zu ersparen. Ein
weiterer Ansatz ist die Ausgabe von Patientenpässen, auf denen die Erkrankung, die
aktuelle Medikation und der behandelnde Arzt vermerkt ist, sodass dem jeweiligen
Patienten auch in Notfallsituationen (z.B. Thrombosen) schnell geholfen werden kann.
Weiterhin beklagen die Patienten, dass sie durch die Chronizität der Erkrankung
dauerhaft abhängig von Therapien sind (I1*). Diese Behandlungen werden zum einen
als unangenehm beschrieben (I14*) und zum anderen wird bemängelt, dass sie viel
Zeit kosten (I12*) und andere Verpflichtungen (Beruf, Studium, Schule) stören (I15*) (s.
Tabelle 4.7.2, S. 73):
Zitat PatientIn unter Eculizumab-Therapie: Alle vierzehn Tage fällt man ja ein paar
Stunden aus. Das ist manchmal schwierig, das jemandem klar zu machen.
Diese Problematik sollte bei der Indikationsstellung einer Therapie (z.B. Eculizumab)
berücksichtigt werden und eine individuelle Abwägung der Vor- und Nachteile eines
Therapiebeginns gemeinsam mit dem Patienten vorgenommen werden. Zudem
könnten
Konzepte
entwickelt
werden,
die
den
Patienten
eine
häusliche
Eculizumabgabe durch einen ambulanten Pflegedienst ermöglichen. Hierdurch ließen
sich der Zeitaufwand und die häufig als belastend empfundenen Krankenhaus- bzw.
Praxisaufenthalte reduzieren.
95
5.
Diskussion
Stellenwert psychosozialer Aspekte bei der Issues-Gewichtung
Neben den 20 Issues, die die konkrete medizinische Versorgung der Patienten
betreffen, wurden 77 weitere Issues als wichtig eingestuft. Ordnet man diese Issues
den Themengebieten „psychisch“ (z.B. Blutwerte bestimmen Gefühlslage, I25),
„physisch“ (z.B. Infekte, I32) sowie „Sozial- und Arbeitsleben“ (z.B. Verzicht auf
bestimmte Sportarten, I47) zu, so ergibt sich die in Abbildung 5. dargestellte
Verteilung. Issues, die je nach Betrachtungsweise sowohl dem Bereich „psychisch“ als
auch „physisch“ zugeordnet werden können, wurden hierbei tendenziell eher dem
Bereich „physisch“ zugeteilt (u.a. Erschöpfung, I1; Konzentrationsschwierigkeiten, I12;
morgens nicht aus dem Bett kommen, I66; Schlafstörungen, I70).
17
psychisch
37
physisch
Arbeits- und Sozialleben
23
Abb. 5.: Unterteilung der 77 als wichtig bewerteten Issues zur HRQOL nach
Themenbereichen
Psychosoziale Aspekte (n=54) scheinen für PNH- und/oder AA-Patienten somit eine
weitaus größere Rolle für die HRQOL zu spielen als physische Problemfelder (n=23).
Diese Erkenntnis sollte zukünftig auch in der Behandlung der Patienten berücksichtigt
werden. Denkbar wären beispielsweise ein besseres Angebot an psychologischer
Unterstützung und ein weiterer Ausbau der Selbsthilfeangebote.
96
5.
Diskussion
Vergleich der Issues-Gewichtung von AA- und PNH-Patienten
Vergleicht man die mediane Gewichtung von AA- mit denen von PNH-Patienten so
zeigt sich, dass PNH-Patienten sechs Issues und AA-Patienten ein Issue um ≥ 2
Punktwerte wichtiger bewerteten als die jeweils andere Patientengruppe (s. Abschnitt
4.7.1, S. 60 und 4.7.2, S. 72). Die Tatsache, dass nur 7 von 175 Issues von den beiden
Patientengruppen stark unterschiedlich gewichtet wurden, ist ein Hinweis darauf, dass
die Erstellung eines gemeinsamen Fragebogens sinnvoll ist. Es ist anzunehmen, dass
die unterschiedliche Gewichtung dieser Issues u.a. mit den verschiedenen Therapien
bei PNH bzw. AA in Zusammenhang steht. So geben Patienten mit AA, die sowohl im
Anschluss an die ATG-Therapie als auch an die KMT über einen längeren Zeitraum um
den Erfolg der Therapie bangen müssen, vermehrt Angst vor dem Scheitern von
Therapien (I10) an. Schlafstörungen (I70) wie sie vermehrt von PNH-Patienten
angegeben werden, treten als gelegentliche UAWs im Rahmen der EculizumabTherapie auf. Dahingegen wurden einige Issues, von denen man aus medizinischer
Sicht erwarten würde, dass sie von den beiden Patientengruppen unterschiedlich
gewichtet werden, ähnlich eingestuft (z.B. I14: Angst vor Knochenmarktransplantation,
I1* Abhängig von Therapien (dauerhaft, regelmäßig)).
Vergleich der Issues-Gewichtung von Ärzten und Patienten
Bei dem Vergleich der Arzt- und Patienten-Gewichtung zeigte sich kein signifikanter
Unterschied in der Gewichtung der einzelnen Issues, wenn man von dem a priori
festgelegten Signifikanzniveau (Punktwertdifferenz ≥ 2) ausgeht (s. Abschnitt 4.9, S.
78). Dies zeigt, dass die Ärzte und die Patienten die HRQOL bei PNH- und/oder AAErkrankung ähnlich bewerten. Dieses Ergebnis bestätigt, dass wir Spezialisten auf dem
Gebiet dieser beiden Erkrankungen befragt haben, die sich neben den physischen
Auswirkungen der Erkrankung auch mit den psychosozialen Problemen der Patienten
befassen. Es lässt jedoch nicht den Rückschluss zu, dass medizinisches Personal im
Allgemeinen die HRQOL der Patienten angemessen einschätzt. Vielmehr haben die
Interviews ergeben, dass Patienten sich häufig nicht verstanden und ernst genommen
fühlen. Es ist zu vermuten, dass ein größerer Unterschied in der Gewichtung von
97
5.
Diskussion
Ärzten und Patienten aufträte, wenn man Nicht-Spezialisten (z.B. Allgemeinmediziner)
befragte, die weniger Erfahrung im Umgang mit AA- und/oder PNH-Patienten haben.
Allerdings bewerteten die Ärzte alle Issues im Durchschnitt 0,5 Punkte wichtiger als die
Patienten. Schon bei der Befragung fiel auf, dass es vielen Ärzten schwer fiel, Issues als
„überhaupt nicht“ wichtig oder „wenig“ wichtig einzustufen. Dies ist womöglich damit
zu begründen, dass dem einzelnen Spezialisten bei der Vielzahl der von ihm
behandelten Patienten immer mindestens ein Patient bekannt war, für den das
jeweilige Issue bedeutsam war. Eine andere mögliche Erklärung für dieses Phänomen
könnte sein, dass die Ärzte bei der Befragung als besonders fürsorglich erscheinen
wollten.
Vergleich mit dem EORTC-C30-QLQ und der FACIT-Fatigue-Skala
Bei dem Vergleich des EORTC-C30-QLQ mit den von uns identifizierten Issues stellte
sich heraus, dass 10 der 28 Items des EORTC-QLQ-C30 nicht in den Interviews genannt
oder als unwichtig bewertet wurden. Einige dieser 10 Issues beziehen sich primär auf
klassische Problemfelder von Patienten mit Krebserkrankungen bzw. auf die
therapieassoziierten Komplikationen (z.B. Hatten Sie Appetitmangel? Hatten Sie
Verstopfungen? Haben sie erbrochen?). Dies macht deutlich, dass PNH- und/oder AAPatienten spezifische Probleme haben, die sich eindeutig von denen Krebserkrankter
unterscheiden. Von den 97 von uns als wichtig identifizierten Issues betreffen 20 die
medizinische Versorgung und 54 psychosoziale Aspekte. Der EORTC-QLQ-C30 erwähnt
die „medizinische Behandlung“ nur in 3 Items, stellt zu diesem Thema jedoch keine
konkreten Fragen. Zudem konzentriert er sich mit 19 von 28 Fragen verstärkt auf
physische Krankheitsaspekte. Auf Grund dessen scheint die ausschließliche
Verwendung des EORTC-QLQ-C30 für Patienten mit PNH und/oder AA nicht sinnvoll.
Sobald es einen validierten spezifisch auf PNH- und/oder AA-Patienten abgestimmten
Fragebogen gibt, sollte dieser im Rahmen Therapie bewertender Studien oder
Registern anstelle des EORTC-QLQ-C30 eingesetzt werden.
Die Messung der Fatigue (z.B. mit der FACIT-Fatigue-Skala) scheint jedoch bei
Patienten mit PNH und/oder AA sinnvoll zu sein, da sich in unserer Studie allein unter
den 25 am wichtigsten bewerteten Issues sechs Fatigue assoziierte Themen befanden
98
5.
Diskussion
(z.B. Erschöpfung (I1), Ich muss mich mehr ausruhen als ich möchte (I17), müde (trotz
Schlaf) (I20)).
Ausblick auf die weitere Fragebogenentwicklung und -anwendung
Die von uns identifizierten 97 Issues, die für die HRQOL von PNH- und/oder AAPatienten
von
besonderer
Bedeutung
sind,
können
in
zukünftigen
Forschungsprojekten für die abschließende Fertigstellung eines Fragebogens genutzt
werden. Dieser kann z.B. Anwendung in Therapie vergleichenden Studien oder
Patientenregistern finden. Für die weitere Entwicklung des Fragebogens sind nach den
Vorgaben der EORTC die Generierung von Items, die Überprüfung der ItemVerständlichkeit sowie eine Validierung des Fragebogens erforderlich. Dies erfolgt
aktuell im Rahmen einer weiterführenden medizinischen Doktorarbeit. Weiterhin ist
final eine Übersetzung des Fragebogens anzustreben. Bei der Überprüfung der ItemVerständlichkeit sollte versucht werden, Patienten aus ganz Deutschland, Österreich
und der Schweiz zu befragen, um mögliche Sprachdifferenzen bei der Item-Erstellung
miteinfließen zu lassen. Bei der späteren Anwendung des Fragebogens sollte zudem
bei der Gewichtung der Items ein Zeitfenster angegeben werden, auf das sich die
Angaben der Patienten beziehen, um eine Beurteilung der HRQOL über die Zeit zu
ermöglichen.
Da ein großer Teil der Issues sich allein auf die medizinische Versorgung (MV) der
Patienten bezieht (s. Abschnitt 4.7, S. 59), scheint die Entwicklung von zwei getrennten
Fragebögen zur HRQOL und MV sinnvoll. Ein solcher Fragebogen zur MV könnte
ebenfalls in Registern eingesetzt werden, um ein Bild von der Versorgungssituation zu
erhalten. Zudem sollten spezialisierte Zentren versuchen, die Patienten auf die von uns
identifizierten Probleme im Bereich der MV (z.B. Es hilft mir, dass ich mitentscheiden
kann (I4*), häufige Konfrontation mit Krebspatienten und mit Tod (I9*)) anzusprechen,
um somit die Zufriedenheit der Patienten mit der dortigen MV zu eruieren und
gegebenenfalls zu verbessern. Der Evaluation der Qualität der MV an einzelnen
Zentren sind jedoch Grenzen gesetzt, da diese auf Grund der geringen Anzahl
behandelter Patienten nicht vollkommen anonym erfolgen kann und die fehlende
99
5.
Diskussion
Anonymisierung dazu führen könnte, dass Patienten die Fragen nicht wahrheitsgemäß
beantworten.
An dem Ansatz, einen gemeinsamen Fragebogen für PNH- und/oder AA-Patienten zu
entwickeln, sollte festgehalten werden, da wir zeigen konnten, dass PNH- und AAPatienten nur 4% der Issues unterschiedlich wichtig bewerten und dies zum Teil auf
unterschiedliche Therapien zurückzuführen ist. Zudem zeigen PNH und AA eine enge
Assoziation in ihrem Auftreten [Young et al. 2006]. Die beiden Erkrankungen traten
jedoch bei 69% der von uns befragten PNH/AA-Patienten mit einem zeitlichen Abstand
auf (Median = 3,9, Q0,25 = 18, Q0,75 = 5,3, MW = 5,1 ± 5,8). Nutzte man getrennte
Fragebögen für AA- und PNH-Patienten, wäre eine kontinuierliche, vergleichbare
Messung der HRQOL eines AA- bzw. PNH-Patienten, der im Verlauf eine PNH bzw. AA
entwickelt, nicht möglich. Hierdurch wäre z.B. eine Anwendung in Patientenregistern
deutlich erschwert. Zudem müssten Patienten mit PNH und AA zwei Fragebögen
ausfüllen, was die Compliance der Patienten vermutlich reduzieren würde. Weiterhin
müsste eine Messung der HRQOL von Patienten mit PNH und AA streng genommen
mittels eines dritten Fragebogens für PNH und AA erfolgen. Da für die Entwicklung
dreier Fragebögen (AA, PNH, AA und PNH) ca. 600 Probanden notwendig wären, deren
Rekrutierung vermutlich mehrere Jahre in Anspruch nähme, kann dies nur Teil eines
zukünftigen großangelegten Forschungsvorhabens sein.
Ein
gemeinsamer
Fragebogen
zur
MV
ist
ebenfalls
angezeigt,
da
beide
Patientengruppen durch die Seltenheit und Chronizität der Erkrankung vergleichbare
Probleme bei der MV erleben (z.B. Schwierigkeiten bei der Arztsuche, regelmäßige
Arzttermine stören Berufsausübung).
Erhebliche Unterschiede bestehen allerdings in den Therapien der AA bzw. PNH und
den damit verbundenen Vor- und Nachteilen (s. Abschnitt 1.1.5, S. 5 und 1.2.5, S. 13).
Aus diesem Grunde sollten die entwickelten Fragebögen als Grundmodule betrachtet
werden. Zusatzmodule, die therapieassoziierte Probleme miterfassen, müssen im
Verlauf noch entwickelt werden.
Für die Erstellung von zukünftigen Fragebögen ist es sinnvoll auf standardisierte
Vorgehensweisen, wie die der EORTC, zurückzugreifen. Im Rahmen unserer Studie
100
5.
Diskussion
wichen wir jedoch in einzelnen Punkten aus bereits diskutierten Gründen von dem
Vorgehen der EORTC ab:
Tab. 5.: Abweichungen von den Empfehlungen der EORTC
Empfehlung der EORTC
Unser Vorgehen
Begründung
Gruppengespräche
Überwiegend
Geringe Patientenzahlen und
(Phase I)
Einzelgespräche
weite geographische Verteilung
(Phase I)
auf Grund der Seltenheit der
Erkrankung
Befragung mit Bezug
Befragung mit Bezug
PNH/AA verlaufen schubweise,
auf die letzte Woche
auf den gesamten
Befragung von symptomarmen
(Phase II)
Erkrankungszeitraum
Patienten
(Phase II)
Cut-off bei ≥ 1
Cut-off bei ≥ 2 erfüllten
Begrenzung der Anzahl
erfülltem
Einschlusskriterien
möglicher Issues
Einschlusskriterium
101
Bedeutung von Selbsthilfegruppen für Forschungsprojekte
Die von uns durchgeführte Studie kann als Modell dienen für eine patientengeförderte
Entwicklung von HRQOL-Fragebögen für Patienten mit seltenen Erkrankungen. Durch
den stärkeren Einbezug von Selbsthilfegruppen bei der Erstellung von Studiendesigns
und Finanzierung werden vorrangig Projekte gefördert, die aus Sicht der Patienten von
Bedeutung sind und nicht auf ökonomischen Zielsetzungen einer industrieabhängigen
Forschung beruhen. EURORDIS (European Organisation for Rare Diseases) zeigte 2009
im Rahmen einer europaweiten Umfrage an Patientenorganisationen (PO), das 37%
dieser POs in den letzten 5 Jahren Forschungsvorhaben finanziell unterstützt haben.
Innerhalb eines Jahres brachten POs in Europa hierfür 13 Millionen Euro auf. Zudem
war nahezu die Hälfte der POs an der Entwicklung klinischer Studien und der
Rekrutierung von Studienteilnehmern beteiligt [Le Mavris & Cam 2012]. Auch im
Rahmen unserer Studie war die Unterstützung durch POs entscheidend für eine
erfolgreiche Patientenrekrutierung. Diese Umfragedaten sowie die Ergebnisse unserer
Studie verdeutlichen das große Engagement und Potential von POs und sollten dazu
anregen, zukünftig das Mitbestimmungsrecht von POs auch im Rahmen industriell
finanzierter Projekte vermehrt zu stärken.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir mittels unserer Studie 97 Themen
identifizieren konnten, die für die HRQOL von Patienten mit PNH- und/oder AA von
besonderer Bedeutung sind. Unsere initiale Hypothese, dass der EORTC-QLQ-C30 nicht
für die Erhebung der HRQOL von PNH- und/oder AA-Patienten geeignet ist, hat sich
bewahrheitet. Wir konnten zeigen, dass selbst bei sehr seltenen Erkrankungen eine
industrieunabhängige
Forschung
durch
die
enge
Zusammenarbeit
Patientenorganisationen und spezialisierten Zentren möglich ist.
102
mit
6.
6.
Zusammenfassung
Zusammenfassung
PNH und AA sind seltene Erkrankungen des blutbildenden Systems, die einen sehr
variablen und zum Teil schweren klinischen Verlauf zeigen. Für die Einschätzung der
HRQOL wurden bisher Fragebögen wie der EORTC-QLQ-C30 genutzt, die ursprünglich
für Krebserkrankte entwickelt wurden. Geeignete Instrumente zur spezifischen
Erfassung der HRQOL von Patienten mit PNH und/oder AA existierten bislang nicht.
Im Rahmen der von uns durchgeführten Studie konnten wir durch persönliche
Befragung von 49 PNH- und/oder AA-Patienten und 17 ärztlichen Spezialisten in einem
Zeitraum von sechs Monaten 97 Themenbereiche, sogenannte Issues, identifizieren,
die für die HRQOL dieser Patientengruppe von besonderer Bedeutung sind. Diese
Issues können in zukünftigen Forschungsprojekten für die abschließende Fertigstellung
eines spezifischen HRQOL-Fragebogens genutzt werden. Die große Anzahl an Issues,
die die medizinische Versorgung (21%) und psychosoziale Aspekte (54%) betreffen,
verdeutlicht deren besondere Relevanz im Hinblick auf die HRQOL von Patienten mit
PNH und/oder AA.
Im Vergleich der Gewichtung der Issues durch die Ärzte mit der Gewichtung durch die
Patienten zeigt sich kein signifikanter Unterschied. Dies zeigt, dass die von uns
befragten Ärzte und die Patienten die HRQOL bei PNH- und/oder AA-Erkrankung
ähnlich bewerten.
Die vorliegende Studie zeigt erstmals, dass eine Erstellung eines Fragebogens zur
HRQOL von Patienten mit seltenen Erkrankungen mittels der Empfehlungen der EORTC
zur Fragebogenentwicklung realisierbar ist. Nur in einigen wenigen Punkten mussten
wir auf Grund der Seltenheit der Erkrankung und des von Krebspatienten differenten
Krankheitsverlaufs von den Vorgaben der EORTC abweichen.
Weiterhin wurde im Rahmen unserer Studie deutlich, dass eine starke Unterstützung
durch Patienten und spezialisierte Zentren eine essentielle Voraussetzung für die
Forschung an seltenen Erkrankungen ist. Hierdurch war es uns sogar möglich, die
Studie industrieunabhängig und allein durch einen Patientenverein finanziert zu
verwirklichen
103
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110
8.
8.
Anhang
8.1.
Anhang 1: Anschreiben Phase I (grün) und Phase II (blau)
Anhang
Studie zu psychosozialen Aspekten bei Patienten mit Paroxysmaler nächtlicher
Hämoglobinurie (PNH) und/oder Aplastischer Anämie (AA)
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Anfang
2012
wurde
in
der
Klinik
für
Onkologie,
Hämatologie
und
Stammzelltransplantation (Direktor Prof. Dr. med. Tim Brümmendorf) unter Leitung
von Herrn Dr. Jens Panse eine Studie begonnen, deren Ziel es ist, wichtige
psychosoziale Aspekte bei Patienten mit PNH und AA aufzudecken. Wir möchten damit
einen Fragebogen zur Lebensqualität speziell für Patienten mit bei PNH und/oder AA
entwickeln. Ein solcher Fragebogen ist wichtig für die Bewertung von Therapien oder
die Beurteilung medizinischer oder sozialer Förderungen (Rehabilitation, Rente etc.).
Bisher gibt es fast keine wissenschaftlichen Studien zu diesem Thema und die
Fragebögen,
die
aktuell
verwendet
werden,
wurden
für
Patienten
mit
Krebserkrankungen entwickelt.
Als Medizinstudentin und Doktorandin an der Universitätsklinik Aachen wurde ich,
Martha Groth, unter der Betreuung des Oberarztes Dr. med. Jens Panse mit der
Durchführung der Studie beauftragt. Darüber hinaus ist Frau PD Dr. Dipl.-Psychologin
Msc. Susanne Singer von der Universitätsklinik Leipzig in die Durchführung der Studie
eingebunden.
Die Erstellung des Fragebogens erfolgt in mehreren Schritten. Wir möchten Sie
zunächst einladen mit uns ein Gespräch zu führen. Darin möchten wir erfahren, wie
Ihre Krankheit Sie einschränkt und welche Lebensbereiche davon besonders betroffen
sind. Dieses Gespräch kann allein oder in einer Gruppe stattfinden.
Die Erstellung des Fragebogens erfolgt in mehreren Schritten. Den ersten Teil der
Studie haben wir bisher erfolgreich abgeschlossen. Für die Ausarbeitung des
Fragebogens sind jedoch noch weitere Gespräche mit Patienten notwendig. Wir
würden uns freuen wenn Sie bereit wären, an einem solchen Einzelgespräch
111
8.
Anhang
teilzunehmen. Wir kommen hierfür gerne zu Ihnen, um das Gespräch nach Absprache
in Ihrem Heimatort zu führen.
Das Gespräch wird auf Band oder Video aufgezeichnet, abgeschrieben und
anschließend gelöscht. Mit dem Datenschutzbeauftragten unseres Hauses wurden
umfassende Maßnahmen ergriffen, um ihre persönlichen Daten zu schützen. Hierzu
werden Ihre Aussagen in zwei verschiedenen Schritten mit einem Code verschlüsselt
werden. Die Codierungen werden sicher verwahrt. Nur den oben genannten Personen
ist ein Zugriff auf diese Liste möglich. Im Rahmen einer wissenschaftlichen
Veröffentlichung werden nur verschlüsselte Daten verwendet. Das heißt, dass dann
keinerlei Rückschlüsse mehr auf Ihre Person gezogen werden können. Die von uns
verwendete Hard- und Software erfüllt die aktuellen datenschutzrechtlichen
Bestimmungen.
Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung
Ich willige ein, dass
•
die vorgenannten Personen meine Daten für den o.g. Zweck
– wie geschildert – erheben und verarbeiten dürfen.
Die Informationen zur Studie und den Inhalt der Einwilligung habe ich verstanden.
Meine Einwilligung erfolgt vollkommen freiwillig. Ich kann sie jederzeit – ohne Angabe
von Gründen – widerrufen. Nach Widerruf werden meine personenbezogenen Daten
umgehend gelöscht.
Bei datenschutzrechtliche Fragen kann ich mich an den Datenschutzbeauftragten der
Universitätsklinik Aachen, Herr Willems - unter Telefon: 0241/ 80 – 89051 / E-Mail:
[email protected] - wenden.
Sollten Sie noch Fragen oder Anregungen haben, können Sie mich (Martha Groth)
gerne unter folgender Nummer oder per Email erreichen: 01573-7632049 bzw.
[email protected]
Frau cand. med. Martha Groth
112
8.
Anhang
Mit meiner Unterschrift willige ich in die Verarbeitung meiner Daten ein und erkläre
das Einverständnis zur Teilnahme an der Studie zu psychosozialen Aspekten bei
Patienten mit Paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie (PNH) und/oder Aplastischer
Anämie (AA). Selbstverständlich können Sie Ihre Einwilligung zur Teilnahme an der
Studie jederzeit zurückziehen.
___________________________________________________________
Ort, Datum, Name in Druckbuchstabe
____________________________________________________________
Unterschrift
Die Angabe der Telefonnummer und der Email-Adresse ist hilfreich für die
Vereinbarung eines Gesprächtermins – ist aber nicht verpflichtend.
Die Angabe der weiteren Daten ist ebenfalls nicht verpflichtend. Allerdings
ermöglichen Sie uns auf diesem Wege eine genauere Auswertung und
Aufschlüsselung der gewonnenen Informationen.
Name, Vorname
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Wohnort:
Telefonnummer:
Email-Adresse:
Geburtsdatum:
Weitere Daten:
113
8.
Anhang
Art der Erkrankung
PNH □
AA□
PNH und AA □
Datum der ersten Symptome:
Datum des ersten Arztbesuches wegen der Erkrankung:
Datum der Erstdiagnose:
Bisherige Therapie(n) und Zeitpunkt(e)
(Sollte der Platz nicht ausreichen, können Sie auch die Rückseite verwenden)
KMT □ ________
Eculizumab □ ________
Cyclosporin □ ________
Sonstige □ ________
Wie haben Sie von der Studie erfahren?
114
ATG □ ________
8.
8.2.
Anhang
Anhang 2: Issues unabhängig von der Fragebogenerstellung
Ja
Nein
Ja
Nein
Haben Sie schubweise Symptome?
(zwischen den Krankheitsschüben fühle ich mich gut)
Anfängliche Fehldiagnose
Mir sind Hilfsangebote bekannt (Behindertenausweis, Krankenkasse etc.)
Ich wurde bei der Suche nach Spezialisten unterstützt
Beruhigt sein keine Leukämie zu haben
Lebensbedrohliche Komplikationen wurden nicht erkannt
Medizinische Maßnahmen wurden aus Vorsicht unterlassen
Wichtigkeit
Überhaupt
nicht
Wenig
Mäßig
Sehr
Angst durch Informationen aus dem
Internet
Um andere Patienten kümmern
Gebärmutterentzündung
Ärztliche Anweisungen ignorieren
Untersuchung/Therapie ist
traumatisierend/wie Vergewaltigung
Ärzte sind wütend wenn ich ihre
Behandlung in Frage stelle
(Zweitmeinung wünsche)
Dauer bis zur Diagnosestellung
Viele Arztbesuche bis zur Diagnose
Schwierigkeiten bei der Therapie aus
organisatorischen Gründen
Schwierigkeiten bei der Therapie aus
finanziellen Gründen
115
8.
Anhang
Rangfolge (1-4)
1 = Unverständnis, weil man die Krankheit einem nicht ansieht
2 = Unverständnis, weil keiner die Krankheit kennt
3 = Unverständnis, weil ich keinen Krebs habe
4 = Unverständnis, weil das Umfeld die Krankheit nicht versteht
116
8.
8.3.
Anhang
Anhang 3: Interviewbeispiel (Patientin nach KMT)
Im folgenden wortwörtlich transkribierten Interview sind die Aussagen des
Interviewers in kursiver Schrift hervorgehoben. Textstellen, die reine KMT assoziierte
Probleme betreffen, wurden herausgekürzt.
Interviewbeispiel (Patientin nach KMT)
Also es geht jetzt vor allem um die Lebensqualität, also was sie für Einschränkungen
durch die Erkrankung erfahren haben, aktuell oder vor der Transplantation, nach der
Transplantation. In allen möglichen Bereichen. Was für sie wichtig ist. Was für sie
Lebensqualität auch bedeutet. Ganz persönlich.
Ok. Also das soll ich jetzt nennen, die Faktoren, die für mich Lebensqualität bedeuten?
Genau. Und wo sie auch erfahren haben, dass die durch die Erkrankung eingeschränkt
wurden, oder schlechter wurden, dass sie nicht mehr das Gefühl hatten, dass sie die
gleiche Lebensqualität haben wie vor Beginn der Erkrankung.
Also für mich ist ein ganz großer Faktor Selbstbestimmung und Freiheit. Die wurde
ganz stark eingeschränkt durch vor allem diese Infektanfälligkeit, ne? Das man halt
überall aufpassen musste. Das man sich ja keinen Infekt zuzieht. Also das war
eigentlich so der größte Aspekt. Und das bezieht sich ja auf viele verschiedene
Bereiche. Das bezieht sich auf die Bewegung in der Stadt. Selber einkaufen, zu
entscheiden was kauf ich ein, was nehme ich mir jetzt aus dem Regal. Was darf ich
Essen? Das war ja auch sehr eingeschränkt schon von Erstdiagnose an. Nicht nur nach
der KMT. Das war schon das Schwerste. Und für mich ist Lebensqualität eben auch
gesund zu sein. Oder mich gesund zu fühlen. Das war dann natürlich plötzlich
schlagartig nicht mehr gegeben. Die Auseinandersetzung, dass man schwer krank ist
und auch dann auch nach und nach zu begreifen, umso informierter man dann auch
wurde, dass eigentlich auch nur eine KMT eine kurative Therapie darstellt. Das war
schwer sich so schwach zu fühlen, wenn das Blut ausgegangen ist. Sich krank zu fühlen,
krank auszusehen.
117
8.
Anhang
Und dieser kurativer Aspekt. Also die andere Seite kam für sie gar nicht in Frage?
Immunsuppressive Therapie oder. Weil es ihnen so schlecht ging, oder weil sie wirklich
wollten?
Ich wollte gesund sein, ich wollte nicht mit Aplastischer Anämie leben. Es fiel mir sehr
schwer zu akzeptieren, dass diese ATG oder die IST Therapie nicht mich heilen wird,
sondern nur, was heißt nur, ja symptomatisch quasi mich über Wasser hält. Ich aber
nicht da als gesunder Mensch rausgehe. Und immer dieses Schwert über einem hängt:
Wird es wieder schlimmer? Kommt es zurück? Kriege ich vielleicht gar noch eine PNH
oder noch viel schlimmer eine Leukämie? Das hängt dann ja immer so über einem.
Deswegen war für mich eigentlich nach Scheitern der ersten ATG-Therapie klar: Ich will
keine zweite versuchen und sofort eine KMT.
Haben sie durch die ATG damals auch, die ist gescheitert haben sie gesagt, aber hat die
auch irgendwelche Nebenwirkungen gehabt?
Ne, ich habe die ATG-Therapie habe ich sehr gut vertragen. Ich habe ja Rabbit
bekommen und abgesehen davon, dass ich von der ganzen Prämedikation etwas high
war, habe ich nichts gehabt, keine Nebenwirkungen. Überhaupt nicht. Aber dann die
Monate, die dann folgten, waren halt voller Hoffnung. Jedes Mal wenn man zu der
Blutuntersuchung ging und den Zettel in der Hand hielt, Enttäuschung, dass es nicht
besser wurde oder eher noch schlimmer. Das war halt so das Schlimme. Das so
scheitern zu sehen. Da war für mich klar, ne ich möchte, das nicht noch einmal sechs
Monate durch machen. Habe dann auch halt durch Foren und so weiter mich gewühlt
und habe dann auch immer wieder gehört, dass Rabbit so oder so erfahrungsgemäß
jetzt nicht so die Erfolge bringt wie jetzt Horse. Horse wiederum hier in Deutschland
schwierig zu bekommen ist. Als dann klar war, dass ich auch zwei passende Spender
habe wollte ich. Mir war aber zu dem Zeitpunkt auch nicht klar was eine KMT nach sich
zieht. Ich habe mich auch nicht informiert, ich wollte das einfach machen.
Und gar nicht viel drüber nachdenken. Und im Nachhinein? Also erst einmal was hat es
bewirkt und haben sie das Richtige gemacht?
[Schilderung KMT assoziierte Probleme]
Weil ich war immer, ich war immer gesund. Ich war sportlich, ich bin sehr bewusst mit
meinem Körper umgegangen. Ich komme halt auch aus dem medizinischen Bereich
118
8.
Anhang
und mir war es immer wichtig gesund zu leben. Und ich habe meiner Meinung nach so
viel richtig gemacht, dass ich nicht begreifen konnte, warum mir das jetzt passiert.
Ist ja auch unfair.
Also ich hatte eine Weisheitszahn-OP und dann wurde ich medikamentös behandelt
mit Antibiotika und Ibuprofen und dann Aplastische Anämie.
Aber da kann man ja auch nichts für.
Ne, das kam völlig aus dem nichts. Ja, das war halt so die letzten anderthalb Jahre seit
Diagnosestellung Thema. Dieses Begreifen. Ja, wie gesagt, ich bin dann als ich diese
Zeit in B überstanden habe, also in diesem Isolationszimmer, ging es dann auch
wirklich, also der Verlauf war dann wirklich super.
Klar sind Angehörige da, so weit sie können. Aber sind ja auch schnell überfordert
dann. Also nicht wirklich einen Ansprechpartner zu haben.
Wie hat sich diese Überforderung dann ausgewirkt?
Bei meinen Angehörigen?
Ja
Ja, ich habe das empfunden, also das sie überfordert sind. Wo sie dann auch geweint
haben und das dann verstecken wollten vor mir. Also das war so in der Zeit der KMT,
aber auch davor und danach, diese Pflege. Mein Freund zum Beispiel. Der hat hier
immer in C für mich eingekauft und hier und da. Und diese Angst um mich und so. Das
hat ihn auch total an seinen Grenzen gebracht und auch bis heute. Also jetzt bin ich
wieder fit relativ, aber das hat ihn schon sehr an seine Grenzen gebracht. Und hat das
aber auch verbalisiert, das er nicht mehr kann, und diese Angst bei jedem Schnupfen
„Oh, Gott. Hoffentlich artet das nicht aus oder.“ Und dann „Ach, das wird schon
wieder.“ Da komm dann halt so Floskeln, mit denen man als Betroffener, oder ich als
Betroffene, konnte damit jetzt nicht so viel anfangen.
Was hätte man sich da gewünscht?
Das jemand sagt: Ja, ist auch richtig scheiße. Du hast recht es ist scheiße. Ich habe aber
auch gar nicht so viel von meiner Mutter oder so erwartet. Das ist ok. Also ich mache
da keinem Vorwürfe
119
8.
Anhang
Ich sage ja auch nicht erwartet, sondern einfach nur gewünscht.
Ist halt scheiße. Echt kacke. Stimmt. Mir geht es genauso, oder keine Ahnung.
Und wie fühlen sie sich jetzt?
Gut. Ja, ich merke mal hier und da, dass ich noch nicht so fit bin wie andere. Wenn es
so an körperliche Belastung geht. Aber ich fühle mich ganz gut. Ich denke, dass die Zeit
der Krankschreibung auch bald um ist. Und ich bin so gerade in der Phase um mir
Perspektiven zu entwickeln. Wie geht es jetzt weiter beruflich und so weiter. Psychisch
kommt mal ab und zu ein Tag, da geht es mir nicht so gut.
Was denken sie dann, an den Tagen, wo es ihnen nicht so gut geht?
Na, das sind meistens Tage, wo ich Schwäche merke.
Ok. Wo man dann wieder dadurch
Also zum Beispiel hatte ich die letzten zwei Tage wieder so Schüttelfrost und so das
Gefühl ich kriege eine Erkältung, nachdem ich eine Woche etwas aktiver war. Bin ich
durch die Stadt gelaufen, mit den Öffentlichen gefahren und so. Das wurde vom Arzt
abgesegnet, dass ich das darf. Aber ich habe dann sofort die Quittung bekommen und
dann immer diese Angst. „Oh Gott. Hoffentlich artet das jetzt nicht aus.“ Weil ich war
zum Beispiel den ganzen Mai krank, hatte eine Nasennebenhöhlenentzündung, hohes
Fieber und so weiter und war vier Wochen hier im Bett. Und ich will das einfach nicht
mehr. Ich habe keinen Bock mehr. Ich habe das jetzt Gott sei Dank mit ganz viel Tee in
den Griff gekriegt und heute geht es mir wieder super. Aber das ist halt immer diese
Angst die dann hochkommt, ob das dann jetzt wieder ausartet. Also ich bin halt auch
noch nicht geimpft und so. Und jetzt auch nicht so im schulmedizinischen Bereich so
wissend. Das sind dann halt so Tage, wo es mir psychisch auch nicht so gut geht. Wenn
so diese Angst durchkommt.
Haben sie Angst davor
dass jetzt noch mal ein schwerer Infekt kommt, zum Beispiel. Also nicht eine Grippe,
sondern ein schwerer Infekt. Weil man durch die Zeit so getrimmt wurde: Pass auf.
Meide dies, meide das, meide das und dies. Überall sind Gefahren. Da muss ich mich
jetzt gerade noch so reinfinden, dass ich das jetzt darf und dass das ok ist. Und das
jetzt nicht jeder Infekt bedeutet ich kriege eine Lungenentzündung. Aber ansonsten
120
8.
Anhang
geht es mir gut. Ich bin sehr glücklich, dass ich das überstanden habe. Aber es sind wie
gesagt auch Tage dabei, wo ich nur „Scheiße“ schreien könnten „Warum?“.
[Schilderung KMT assoziierte Probleme)
Ne, aber es ist so ein bisschen diese jugendliche Leichtigkeit verloren gegangen. Also
ich war jetzt nie ein oberflächlicher Mensch, oder so, aber so diese ja diese Leichtigkeit
ist halt wirklich flöten gegangen. Und das ich jetzt, wenn ich in den Spiegel gucke eher
eine Frau sehe, als noch eine junge Frau, die voll im Saft steht, voller Energie. Und auch
so das Frau-Sein. Frau-Sein überhaupt ist ein großes Thema, weil durch die ganze
Therapie, Chemotherapie, Bestrahlung, auch das Thema Fruchtbarkeit so im Raum
steht. Seit ich Enantone-Gyn-Spritzen bekommen habe, um meine Menstruation zu
verhindern, die bringen einen so in diesen Wechseljahre-Status. Also das habe ich seit
Erstdiagnose bekommen, weil meine Thrombozytenzahl unter 10.000 war.
Achso, wegen der Blutung.
Genau und dann habe ich immer Enantone-Gyn bekommen und dann auch jetzt nach
der KMT bis Februar. Das ist auch etwas, was die Lebensqualität enorm beeinflusst in
meinem Leben. Dass meine Weiblichkeit auch irgendwie verloren gegangen ist. Und
das hat wiederum ganz große Auswirkung auf Partnerschaft.
Vor allem im Hinblick auf Kinder kriegen? Das ist das zentrale, oder sind da noch
andere
Also Kinder war für mich jetzt nie so ein Muss, ich würde damit umgehen können,
wenn das nicht mehr möglich wäre. Wobei die Ärzte sagen, dass das schon
wahrscheinlich wieder reversibel ist. Werde jetzt auch hormonell behandelt. Das ist
nicht so schlimm. Aber so das Thema Sexualität zum Beispiel. Also seit ich erkrankt bin
und vor allem dann die Zeit um und nach der KMT, ist halt kein Thema mehr.
Warum?
Keine Lust, keine Libido. Ja wirklich auch dieses Körpergefühl. Ich war immer am
Schwitzen. Halt Wechseljahrsbeschwerden. Immer am Schwitzen, dann am Frieren.
Mein Körper hat sich total verändert, Brust ist kleiner geworden, mein restlicher
Körper breiter. Irgendwie ist alles optisch auch anders geworden. Und das Gefühl man
könnte mich an einen nackten Mann binden, das wird jetzt besser, aber die letzte Zeit.
121
8.
Anhang
Dann der Verlust der Haare. Das ist ja jetzt mein erstes Haar. Das wird jetzt alles
wieder, ich schau da schon positiv in die Zukunft. Aber das war jetzt so das letzte Jahr
und vor allem nach der KMT, wo ich dann auch keine Haare hatte, also da ne,
interessiert mich nicht, da hat man auch ganz andere Ängste und Gedanken als jetzt
mit dem Partner im Bett rumzuspringen.
Das kann man verstehen.
Und das hat aber auch dann wiederum, ja bedeutet Konflikte mit dem Partner. Auf den
man aber auch angewiesen ist, emotional aber auch auf seine Hilfe. Das bringt einen in
ganz schöne Bredouille. Also ich habe hier auch keine Familie in C. Sondern nur
Freunde und meinen Partner. Und das war schon eine Herausforderung für uns, das zu
überstehen. Also er ist ein junger Mann von 30, will leben, hat auch keinen Bock mehr
auf das Thema Krankheit und Tränen und Ängste. Das hat ja sein Leben auch so
geprägt jetzt. Das hat auch einen enormen Einfluss und bedeutet halt auch viel.
Und diese Abhängigkeit, die sie grad beschrieben haben, ist das denn für sie ok. Oder
ist das?
Ne, das war für mich eine der schlimmsten Dinge. „Kannst du“, also als ich noch nicht
rausdurfte in den Supermarkt „Kannst du für mich einkaufen? Kannst du für mich ein
Rezept holen? Kannst du für mich zur Apotheke?“ Oder wenn ich mich schwach gefühlt
habe „Kannst du anrufen bei? Kannst du bitte dies und das?“ Und meine Freunde sind
im Beruf, die haben ihre Familien oder Partnerschaften, die konnten jetzt auch nicht so
viel übernehmen. Und mein Freund ist D, hat also jetzt auch nicht so einen
strukturierten Tag, dass er halt auch oft bei mir war. Und sein Leben so nach mir
gerichtet hat, oder versucht hat. Hat sich dann auch manchmal rausgezogen, weil er
dann auch nicht mehr konnte. Aber diese Abhängigkeit ist die Hölle. Vor allem wenn
man dann merkt der andere rollt mit den Augen und hat auch keinen Bock mehr.
Und man kann trotzdem nicht sagen ja dann
hau doch ab. Weil dann steht man da. Das war so das Schlimmste, die Abhängigkeit.
Und das genieß ich jetzt auch in vollen Zügen. Ich war gerade einkaufen im Edeka. Das
ist für mich eine Freude, wo andere ne Flappe ziehen. Für mich ist es einfach das
Größte in das Regal zu greifen und mir zu überlegen: Nehme ich jetzt Nutella, oder
Nudossi oder lieber Nuspli? Also das ist. Oder habe ich Bock auf Nektarinen, oder doch
122
8.
Anhang
einen Pfirsich? Sonst muss man ja alles aufschreiben, das und das möchte ich und dann
kommt das Falsche. Das ist einfach ätzend.
Aber dann kann man auch nicht sagen „Ne, aber ich wollte doch das und das, da musst
du noch mal losgehen“
Ja. Ich erinnere mich an eine Situation. Ich bin so ein Lakritz-Fan. Ich mag aber nur
Hart-Lakritz. Dann hatte ich meinem Freund gesagt, ich möchte gerne Katzenkinder.
Dann hat er mir Katzenpfoten mitgebracht, was Weich-Lakritz ist. Und als ich, in der
Zeit wo ich krank war und dann hat man so diesen Mikrokosmos in der Wohnung und
dann bringt der mir Weich-Lakritz. Und ich habe mich stundenlang auf diese
Katzenkinder gefreut. Da ist für mich eine Welt untergegangen. Das war für mich das
Highlight des Tages, diese Katzenkinder. Da gab es auch richtig Zoff, weil „Verdammte
Scheiße, ich mache hier den ganzen Weg für dich und kaufe und hier und mache und
tu. Reiß mir den Arsch auf.“ Entschuldigung. „Und du meckerst, dass ich dir
Katzenpfoten mitgebracht habe.“
Das hat sehr viele Auswirkungen auf Partnerschaft.
Fällt ihnen noch etwas ein?
So Richtung Lebensqualität? Muss ich mal überlegen. Weiblichkeit, Abhängigkeit,
Selbstbestimmung. Ja, Beruf. Also ich war oder ich bin R und vor meiner Erkrankung
hatte ich noch ein Studium begonnen, K und wurde da jetzt natürlich rausgerissen. Das
hat mir auch noch mal ein Stück von meinem Selbstbewusstsein genommen. Ich bin
dann in Hartz IV gerutscht, bekomme jetzt auch Hartz IV, also ich habe jetzt kein
Problem damit Hartz IV zu beziehen, das ist ok und ich finde es toll, dass es das gibt
und so weiter. Aber zum Beispiel, ich habe heute beim Jobcenter angerufen, weil ich
gerne ein Gespräch mit meiner Sachbearbeiterin möchte und dann hast du da so einen
Herren am Telefon, der total unfreundlich mit dir umgeht, als würdest du da Almosen
erbetteln. Also das ist ein Thema, nicht dominierende, aber das ist auch so ein Thema
damit klar zu kommen: Wie geht es jetzt weiter?
Aber auch, dass es nicht akzeptiert wird. Sie sagen, dass sie denken dass man um
Almosen bettelt und gar nicht wissen warum man jetzt nicht arbeiten geht?
123
8.
Anhang
Ja. Also ich habe das auch erzählt, dass ich krank geschrieben bin und dass ich eine
schwere Therapie hatte. Dann ist es meistens so, dass dann die Sachbearbeiter in ihrer
Stimmung völlig umkippen und dann auf einmal sehr empathisch sind. Aber dieser
Herr heute Morgen hat sich davon nicht beeindrucken lassen und war nach wie vor
nicht bereit ein Gespräch zu vermitteln und sehr, sehr unfreundlich. Also keine
Antworten gegeben und ich musste ihm alles aus der Nase ziehen. Das sind
Kleinigkeiten. Erfordert ein Umdenken, dass man da jetzt raus ist und wird jetzt aber
auch erst nach und nach ein Thema. Als es mir wirklich schlecht ging und ich krank war,
da war es shit-egal ob ich im Beruf bin oder sonst was. Das war da einfach nur eine
Erleichterung, dass ich da jetzt Unterstützung bekomme und das war mir total egal.
Aber das wird jetzt halt, in der Genesungsphase oder jetzt wo es mir wirklich wieder
besser geht, ein Thema.
Am Anfang der Erkrankung. Also bis zur Transplantation. Wie haben sie das überhaupt
gemerkt?
Das ich krank bin?
Da haben wir glaube ich noch gar nicht drüber geredet richtig.
Wie gesagt, es ging mir gut und dann hatte ich diesen Termin für die Weisheitszahn-OP
und dann hat sich die Wunde entzündet und dann habe ich ein Antibiotikum
bekommen. Damit wurde es dann auch besser. Normalerweise ist das ja so, dass man
nach einer Weisheitszahn-OP eine Woche vielleicht mit einer dicken Wange rumläuft.
Und ich lief aber drei Wochen mit einer dicken Wange rum und hatte überall
Hämatome entwickelt. Ich sah aus als hätte mich jemand verprügelt. Mit dem
Antibiotikum ging es dann aber besser. So etwa 3, 4 Wochen später war ich bei einer
Freundin zum Essen eingeladen hier in C und wir haben angeregt gequatscht und dann
habe ich mir dabei in die Wange gebissen. Und habe das nicht weiter ernst genommen,
aber habe dann nach einigen Tagen gemerkt, dass sich eine riesige Aphte gebildet hat.
Also ich habe hier nur so klein in die Wange gebissen und dann hat sich so eine große
Aphte gebildet. Das fand ich schon irgendwie eigenartig. Bin dann zu einer Apotheke.
Die haben mir dann etwas mitgegeben, das hat aber nichts gebracht. Dann zur
nächsten Apotheke, wieder etwas gegeben, hat auch nichts gebracht. Ich wurde immer
124
8.
Anhang
blasser, hätte nur noch schlafen können. Dann war Weihnachten. Ich weiß noch, dass
ich Heiligabend dann vom Tisch aufgestanden bin.
Das ging auch relativ zügig?
Ja. So innerhalb von 3, 4 Wochen. Bin dann aufgestanden vom Tisch. Bin dann
Heiligabend eingeschlafen, als alle am Tisch saßen. Ja und diese Entzündung am Mund,
die war sehr schmerzhaft. Dann bin ich, ich glaub am 2. Januar, zu meiner Hausärztin.
Die hat mir dann. Also ich bin zur Hausärztin gegangen, aber zwei Tage vorher bin ich
aufgewacht und hatte auf einmal über 20 Hämatome an den Beinen. Zur Hausärztin.
Ich wusste schon, was das bedeuten kann.
Was?
Ich habe dann erst mal an Leukämie gedacht oder HIV. Bin dann auch mit diesem
Anliegen zu meiner Ärztin. Dann hat sie ein Blutbild gemacht und dann waren meine
Thrombozyten auf 17.000. Das hat sie mir dann auch gesagt. Dann meinte sie „Komm
noch mal morgen und wenn sie dann gestiegen sind, die Thrombozyten, können wir
davon ausgehen, dass die einfach nur so niedrig waren auf Grund des Infekts, den du
hattest nach der Weisheitszahn-OP.“ Bin dann am nächsten Tag hin und dann waren
sie auf 13.000. Dann hat sie mich zu einer Hämatologin geschickt. Die hat dann noch
mal ein umfassendes Blutbild gemacht und die hat dann die Verdachtsdiagnose akute
Leukämie gestellt. Ein unvergesslicher Moment. Im negativen Sinne. Also es war
wirklich ganz furchtbar, wenn sich da jemand so über den Schreibtisch beugt und die
Diagnose oder Verdachtsdiagnose stellt. Und dann bin ich umgehend ins Klinikum
eingeliefert worden. Dann erst mal eine Stunde in der Notaufnahme verbracht. Bin
dann erst mal auf die Palliativstation gekommen ironischer Weise, weil kein anderes
Zimmer frei war.
Da freut man sich dann auch.
Ja. Wobei, es war eigentlich gut, weil da war wirklich alles sehr liebevoll gestaltet und
mein Freund konnte neben mir liegen. Also das hatte für und wider. Aber es war
natürlich erst mal ein Schreck. Und dann wurde eine Knochenmarkspunktion gemacht
und da wurde relativ schnell klar, dass es keine Leukämie sein kann. Und dann haben
die erstmal im Dunkeln getappt und dann musst ich auch fast 12 Tage warten, bis die
125
8.
Anhang
Diagnose gestellt wurde, weil man musste das ganze erst nach W schicken und so
weiter. Hat dann alles ziemlich lange gedauert. Und dann Aplastische Anämie. Sagte
mir überhaupt nichts. Wurde mir dann erklärt, dass das kein Schnupfen ist, sondern
eine Krankheit die auch tödlich enden kann. Die haben mir dann gesagt ich soll bloß
nicht ins Internet gucken. Habe ich dann auch nicht gemacht. Mein Freund dafür aber.
Und der sagte auch „Ja, bitte guck nicht ins Internet.“ Und dann ging das aber alles
ganz schnell, ATG. Und ich war aber noch so unbedarft, weil ich halt auch keine Infos
hatte und dachte „Mit der ATG, dann wird das ja schon wieder.“ Halbes Jahr gucken
wir mal und dann werden die ansteigen. Dann stiegen die Blutwerte aber nicht an. Im
Gegenteil. Ich war wirklich, also da war nichts mehr an Stammzellen, 5%. Wurde
immer transfusionsabhängiger und dann
sind wir wieder bei dem Punkt
Genau. So war das.
126
Danksagung
Danksagung
Ich danke Prof. Dr. med. Tim Brümmendorf dafür, dass ich diese Arbeit unter seiner
Leitung durchführen konnte.
Mein besonderer Dank gilt Dr. med. Jens Panse, der mich mit seiner Begeisterung für
das Thema ansteckte und mich während der gesamten Zeit ausgezeichnet betreut hat.
Frau Prof. Dr. Susanne Singer danke ich für ihre großartige Unterstützung bei der
Ausarbeitung des Studiendesigns und der Durchführung der Studie.
PD Dr. Stefan Wilop danke ich für die unkomplizierte Hilfe bei der statistischen
Auswertung.
Ich danke Frau Dr. med. Andrea Petermann-Meyer sowie meinen Freunden Tobias
Schreckenbach, Luise Langenbrinck und Stefanie Küttner für die anregenden
Diskussionen und die Hilfe bei der Interviewauswertung.
Ich möchte mich ganz herzlich bei dem Aplastische Anämie Verein bedanken, ohne
dessen finanzielle und organisatorische Unterstützung diese Studie nicht möglich
gewesen wäre.
Zuletzt möchte ich mich bei dem AA-PNH-Forum und den zahlreichen Patienten und
Ärzten bedanken, die mir ihre Zeit und Geschichten geschenkt haben, die das
Fundament
dieser
Studie
bilden.
127
Erklärung zur Datenaufbewahrung
Erklärung zur Datenaufbewahrung
Hiermit erkläre ich, dass die dieser Dissertation zu Grunde liegenden Originaldaten in
der Klinik für Hämatologie, Onkologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation
(Med. Klinik IV) des Universitätsklinikums Aachen bei meinem direkten Betreuer Dr.
med. Jens Panse hinterlegt sind.
128
Erklärung über den Eigenanteil
Eidesstattliche Erklärung gemäß § 5 Abs. (1) und § 11 Abs. (3) 12. der
Promotionsordnung
Hiermit erkläre ich, Frau Martha-Jo Groth an Eides statt, dass ich folgende in der von
mir selbstständig erstellten Dissertation „Gesundheitsbezogene Lebensqualität von
Patienten mit Paroxysmaler Nächtlicher Hämoglobinurie und/oder Aplastischer
Anämie“ dargestellten Ergebnisse erhoben habe:
•
Patientenrekrutierung
•
Erfassung und Auswertung der Patientencharakteristika
•
Durchführung der Patienten- und Ärzteinterviews in Phase I
•
Transkription der Interview
•
Generierung der Issues
•
Überarbeitung und Reduktion der Issues
•
Durchführung der Patienten- und Ärztebefragungen in Phase II
•
Auswertung und Bewertung der Issues-Gewichtungen aus Phase II
•
Vergleich der Arzt- und Patientengewichtungen
•
Vergleich mit dem EORTC-QLQ-C30
•
Literaturstudium
Bei der Durchführung der Arbeit hatte ich folgende Hilfestellungen, die in der
Danksagung angegeben sind:
A. Dr. med. Jens Panse, Prof. Dr. Susanne Singer: Hilfe bei der Issues-Generierung, Überarbeitung und -Reduktion, Studiendesign und -überwachung, Korrektur der
Dissertation
B. PD Dr. Stefan Wilop: Ermittlung der p-Werte bei dem Vergleich der IssuesGewichtungen mittels des SAS Softwarepaket Version 9.1.3.
129
C. Tobias Schreckenbach, Stefanie Küttner, Luise Langenbrinck: Hilfe bei der IssuesGenerierung
D: Dr. med. Andrea Petermann-Meyer: Hilfe bei der Issues-Generierung, Korrektur der
Dissertation
E: Univ.-Prof. Dr. Tim H. Brümmendorf: Studiendesign und -überwachung, Korrektur
der Dissertation
F: Aplastische Anämie Verein: Hilfe bei der Patientenrekrutierung, Studienfinanzierung
_____________________________
Martha-Jo Groth
_____________________________
Als Betreuer der obigen Dissertation bestätige ich die Angaben
von Frau Martha-Jo Groth
130

Doktorarbeit - Aplastische Anämie eV

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