Ultraschallgesteuerte Transrektale Biopsie der Prostata

Transcrição

Evidenzbasierte Leitlinie für die beste
Praxis in der Gesundheitsversorgung
Ultraschallgesteuerte
Transrektale Biopsie
der Prostata
©2005 Terese Winslow, U.S. Govt. has certain rights
2011
European
Association
of Urology
Nurses
Evidenzbasierte Leitlinie für die
beste Praxis in der Gesundheitsversorgung
Ultraschallgesteuerte
Transrektale Biopsie der
Prostata
B. Turner
Ph. Aslet
L. Drudge-Coates
H. Forristal
L. Gruschy
S. Hieronymi
K. Mowle
M. Pietrasik
A. Vis
Einleitung
Die Europäische Vereinigung des Urologischen Pflegepersonals
Die europäische Vereinigung des urologischen Pflegepersonals (European Association of
Urology Nurses, EAUN) wurde im April 2000 gegründet um die Interessen des Europäischen
Pflegepersonals, welches in der Urologie tätig ist zu repräsentieren. Das grundlegende
Ziel der EAUN ist es, den höchstmöglichen Standard in urologischer Pflege europaweit zu
fördern. Mit administrativer, finanzieller und beratender Unterstützung der europäischen
Vereinigung für Urologie (European Association of Urology, EAU), unterstützt die EAUN
ebenfalls die Forschung und strebt die Entwicklung europäischer Standards in Ausbildung
und Akkreditierung urologischen Pflegepersonals an.
Verbesserung derzeitiger Standards in urologischer Pflege steht auf der Agenda ganz
oben, mit dem Ziel, den Mitgliedern direkt zu helfen ihr Wissen zu verbessern oder auf
den neuesten Stand der Dinge zu bringen. Um dieses essentielle Ziel erreichen zu können,
publizieren wir die neueste Ausgabe unserer Serie evidenzbasierter Leitlinien für die
beste Praxis in der Gesundheitsversorgung, eine umfangreiche Zusammenstellung von
theoretischem Wissen und praktischen Leitlinien ultraschallgesteuerter, transrektaler Biopsie
der Prostata (TRaUS Biopsie).
Viele tausend Prostatabiopsien werden jedes Jahr in jedem Land Europas und dem Rest
der Welt durchgeführt. Sie bleibt der Gold Standard zur Diagnose des Prostatakarzinoms
beziehungsweise zum Ausschluss desselbigen. Zuerst 1937 beschrieben, ermöglicht sie
das Sammeln von Gewebe um dies histologischer Analyse zuzuführen. Obwohl es eine
ansehnliche Menge an Literatur zur Prostatabiopsie gibt, stand unseres Wissens nach bis zu
dieser Leitlinie nur sehr limitierte, evidenzbasierte Anleitung diesbezüglich zur Verfügung.
Die EAUN Leitliniengruppe glaubt, dass es einen Bedarf an Leitlinien gibt, dessen
Empfehlungen die Evidenz jeder Prozedur darlegen und das Ziel haben die derzeitige Praxis
zu verbessern indem sie ein standardisiertes und verlässliches Protokoll liefern.
Die Rolle der Pflege hat sich von der Grundpflege hin zu unabhängigem Fachpersonal mit
hochentwickelten praktischen Qualifikationen entwickelt. [1] Eine zunehmende Anzahl von
Pflegenden führt diese Prozedur nun eigenständig durch. Die Rolle der Pflege schreitet weiter
fort und kreuzt dabei berufliche Grenzen. Pflegende, welche auf hohem Entwicklungsstand
arbeiten, sollten ihre Praxis eigenständig ausführen können. Dieses Wissen zu teilen stattet
Pflegende mit dem Umfeld und Fähigkeiten aus, welche notwendig sind um die Grundlage
zur Qualität in der Pflege und das Wachsen ihrer Disziplin erreichen. [2] In Kenntnis der
immer wechselnden Anforderungen der Patientenversorgung und den daraus resultierenden
Unterschieden und Ausweitungen der Rollen, welche die urologische Pflege europaweit inne
hat, hat die EAUN beschlossen eine Leitlinie zur Prostatabiopsie zu entwickeln. Diese Leitlinie
kann ebenfalls Assistenzärzten in der Urologie, Urologen und anderen Personen, welche in
diesem Fachgebiet arbeiten, als Anleitung diesen.
Ziel
Gesundheitsversorgung ist nicht an geografische Grenzen gebunden und die Rolle der Pflege
sollte ein gesundes Wissen und Grundfähigkeiten über alle europäischen Länder verteilt
aufweisen können. Unter zu Hilfename dieser Kompetenzstandards und praktischen Leitlinien
fördert die EAUN urologische Pflege und hilft den Einzelnen bei deren Erlernung und
2
Ultraschallgesteuerte Transrektale Biopsie der Prostata – März 2011
Ausübung der TRUS Biopsie. Die EAUN sichert somit die Patientensicherheit, deren Würde
und Wohlbefinden und liefert gleichzeitig höchste Qualität in der Patientenversorgung.
Zusätzliches Ziel ist, dass durch die Qualität der Prozedurbeschreibung nicht nur ein
Kompromiss erreicht werden soll, sondern einen Maßstab vorlegt wird, an dem der Einzelne
sich messen und seine Kompetenz einschätzen kann.
Diese Leitlinien haben die Absicht im klinischen Einsatz Wissen zu komplettieren und
zu unterstützen. Mit dem Schwerpunkt eine Leitlinie auf der Basis von Konsensus
Entscheidungen zu liefern, sind wir fest entschlossen selbst Anwender zu unterstützen,
welche schon als kompetent in dieser Prozedur eingeschätzt werden.
Zielgruppe ist sowohl die spezialisierte urologische Pflegekraft als auch alle anderen
Gesundheitsberufe, welche im entsprechenden Fachgebiet tätig sind.
Inhalt
Diese Leitlinie schließt die Anatomie, Physiologie der Prostata, die Entstehung des
Prostatakarzinoms, die Durchführung der Prozedur, ihre Komplikationen und das Wissen und
Verstehen, welches von den Gesundheitsberufen gefordert wird, ebenso ein wie ausführliche
Referenzen und die kommentierte Prozedur.
Limitierungen
Diese Leitlinie ist nur auf die TRUS Biopsie limitiert und schließt die ultraschallgesteuerte
perineale Biopsie aus, obwohl der Gruppe bekannt ist, dass dieser Zugang mehr und mehr
genutzt wird. Er wird gegebenenfalls in einem zukünftigen Dokument eigenständig behandelt
werden.
Diese Leitlinie sollte immer im Kontext mit lokalen Vorschriften und existierenden Protokollen
genutzt werden. Es ist bekannt, dass innerhalb Europas das Pflegepersonal der verschiedenen
Staaten unterschiedlich in die Prozedur involviert ist; manche führen die Prozedur selbst
durch während andere ärztlichen Kollegen assistieren. Zusätzlich ist bekannt, dass es
große Variationen bei Pflegetiteln gibt: im Rahmen dieses Dokuments wird der Ausdruck
„Fachschwester/ -pfleger“ benutzt werden.
Verbreitung
Dieser Text ist für alle EAUN Mitglieder, sowohl elektronisch als auch
im Druck, zu Verfügung gestellt. Der vollständige Text kann auf der EAU Website (http://
www.uroweb.org/guidelines/) oder der EAUN Website (www.eaun.uroweb.org) angesehen
oder herunter geladen werden. Gedruckte Exemplare können über die Website der EAU über
deren Webshop bestellt werden (https://www.uroweb.org/publications/eaun-good-practice/)
oder per E-Mail ([email protected]).
3
Inhaltsverzeichnis
Seite
Einleitung
2
1.
7
7
7
7
7
8
8
9
9
9
Methodik, Offenlegungserklärung
1.1 Leitlinienarbeitsgruppe 1.2 Literatursuche
1.3 Limitationen der Suche
1.4 Schlüsselwörter
1.5 Suchergebnisse
1.6 Offenlegungserklärung
1.7 Limitationen des Dokuments
1.8 Revisionsprozess
1.9 Bewertungssystem
2. Definitionen und Beschreibungen
11
3. 12
12
13
15
15
15
Anatomie und Physiologie der Prostata
3.1 Allgemeine Anatomie
3.2 Zonale Anatomie
3.3 Vaskuläre Anatomie
3.4 Die prostatische Urethra
3.5 Samenblasen und deren Ausführungsgänge
4. Prostatakarzinom
4.1 Ätiologie
4.2 Pathogenese
4.3 Diagnostik
4.3.1 Digital Rektale Untersuchung (DRU) 4.3.2 Prostata Spezifisches Antigen (PSA) 4.4 Transrektaler Ultraschall und Prostatabiopsie
4.5 Grad- und Stadieneinteilung
16
16
16
17
17
17
19
19
5. TRUS und Biopsie Prozedur
5.1 Raumvorbereitung
5.2 Patientenvorbereitung
5.3 Patienteninformation
5.4 Einverständniserklärung
5.5 Transrektaler Ultraschall
5.5.1 Wahl der Sonde und deren Vorbereitung 5.5.2 Patientenlagerung
5.5.3 Durchführung der DRU
5.6 Erscheinungsbilder im Ultraschall
5.7 Messung der Prostata
21
21
22
24
24
24
25
25
25
26
27
4
5.8 Prostatabiopsie
5.8.1 Lokal Anästhetikum
5.8.2 Nummer und Lokalisationen der Stanzen
5.9 Durchführung transrektaler Ultraschall und Prozedur
28
28
28
29
6. 33
33
34
34
35
Komplikationen und deren Management
6.1 Kleinere Komplikationen
6.2 Schwerwiegende Komplikationen
6.3 Management der Komplikationen
6.4 Patienteninformation und Entlassung
7. Wissen und Verständnis
7.1 Erlernen und Weiterentwicklung der Fähigkeiten
36
38
8. Glossar und Abkürzungen
40
9. Andere Quellen
40
10. Referenzliste der Abbildungen
41
11. Referenzliste
43
12. Über die Autoren
49
5
6
1. Methodik, Offenlegungserklärung
1.1Leitliniengruppe
Die Leitliniengruppe besteht aus einer multiprofessionellen Gruppe aus spezialisierten
Pflegenden und einem ärztlichen Kollegen zusammen. Informationen zu den Autoren sind auf
Seite 49 zu finden.
1.2Literatursuche
Die Informationen, welche in dieser Leitlinie angeboten werden, wurden durch systematische
Literaturrecherche und die Bewertung derzeitig bestehender Prozeduren der einzelnen
Mitgliedsländer der EAUN gewonnen. Alle Gruppenmitglieder nahmen an der kritischen
Bewertung der gefundenen wissenschaftlichen Veröffentlichungen teil. Die hinzugezogenen
biographischen Datenbanken waren Embase, Medline und die Cochrane Datenbank CENTRAL.
Die Suche basierte auf den unten aufgelisteten Schlüsselwörtern. Sowohl Embase als auch
Medline wurde über Freitext und die entsprechenden Thesauri MeSH und EMTREE benutzt.
Eingeschlossen wurden Dokumente aus dem Zeitfenster Januar 2000 bis September 2010.
1.3 Limitationen der Suche
In Medline und Embase wurden die Suche auf kontrolliert, randomisierte Studien beschränkt,
in CENTRAL auf kontrollierte klinische Studien. In allen Datenbanken wurden die Ergebnisse
auf Menschenstudien und Publikationen in englischer Sprache limitiert.
1.4Schlüsselwörter
Die Referenzsuche schloss folgende Schlüsselwörter ein (in alphabetischer Reihenfolge)
• Antibiotic
• Biopsy
• Cancer
• Ciprofloxacin
• Doppler
• Infectious
• Competency
• Complication
• Consent
• Digital rectal examination
• Examination
• Guideline
• Histology
• Leucocytes
• Lidocaine
7
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
MRI
Nitrates
Patient education
Prophylaxis
Prostate
Prostate biopsy
Prostate cancer
Prostatic neoplasms
PSA
Safety
Training requirements
Transrectal
Transrectal ultrasound and prostate biopsy
TRUS
Ultrasound
Vascularity
Volume
1.5Suchergebnisse
Die EAUN beauftragte eine Firma mit der initialen Suche nach TRUS, Ultraschall, Prostata und
Biopsie, welche insgesamt zu 477 wissenschaftlichen Publikationen (312 Veröffentlichungen in
CENTRAL und 165 in Embase/Medline) führte.
Eine zusätzliche Suche, welche sich auf Infektionen, Komplikationen und
Prostatavergrößerung fokussierte, ergab zwar 40 Level 1 Veröffentlichungen, von denen
aber keine als relevant für diese Leitlinie eingeschätzt wurde. Zwei der Gruppenmitglieder
selektierten die, für dieses Dokument, am relevantesten Abstracts.
Es war eine Grundsatzentscheidung die Suche auf diese Art einzuschränken, obgleich der
Gruppe bewusst war, dass es komplexere Strategien gegeben hätte, die im Kontext von
systematischen Reviews angestrebt werden können.
1.6Offenlegungserklärung
Alle Mitglieder der EAUN Leitliniengruppe haben in einer Offenlegungserklärung alle
Verhältnisse dargelegt, welche möglicher Weise zu einem Interessenkonflikt führen könnten.
Diese Informationen sind in der Datenbank der EAU(N) hinterlegt.
Die EAUN ist eine „Non-Profit“-Organisation und mit Ausnahme administrativer Assistenz,
Erstattung von Reisekosten und Spesen im Zusammenhang mit den Treffen, wurden keine
Honorare gezahlt oder sonstige Dinge erstattet.
Druck und Verteilung der englischen Leitlinie wurde durch finanzielle Unterstützung der
Firmen Novartis, Amgen und Astra Zeneca möglich. Firmenmitarbeiter hatten jedoch weder
Einfluss auf Zusammensetzung der Gruppe, Auswahl des Inhalts, noch waren sie in den
(verblindeten) Revisionsprozess eingebunden.
8
1.7 Limitationen des Dokuments
Die EAUN kennt und akzeptiert die Limitationen dieses Dokuments. Leitlinien bieten einen
standardisierten Zugang zu Patientenversorgung und –management. Der Anwender muss
seine Handlungen jedoch gegebenen falls an den individuellen Patienten anpassen.
Ziel der EAUN ist es Personen, die in der Gesundheitsversorgung tätig sind,
Entscheidungshilfen bei der Behandlung ihrer Patienten zu geben. Das Befolgen der Leitlinie
garantiert aber nicht ein erfolgreiches Ergebnis. Letztendlich müssen Pflegende nach
Beratung mit ihrem Patienten ihre eigenen Entscheidungen fallbezogen treffen, indem sie die
klinische Beurteilung, ihr Wissen und Erfahrung einbeziehen. Daher geben diese Leitlinien
Empfehlungen ohne Übernahme rechtlicher Konsequenzen.
Kosteneffektivität und nicht klinische Fragen können am besten durch die örtlichen
Gegebenheiten geklärt werden und fallen daher nicht in den Bereich dieser Leitlinie.
Andere Interessengruppen, inklusive Patientenvertretungen, waren nicht in die Erstellung
dieses Dokuments involviert.
Die Leitlinie bespricht die ultraschallgesteuerte transrektale Biopsie der Prostata.
Transperineale Biopsien werden nicht besprochen.
Sofern qualitativ hochwertige Publikationen fehlten, wurden die Empfehlungen auf Grund
von Expertenberichten oder Expertenkonsens gegeben. Darauf wird im Dokument jeweils klar
hingewiesen.
1.8Revisionsprozess
Ein Blindreview durch 8 Personen wurde vor der Publikation durchgeführt. Hier waren
Fachschwestern, -pfleger, Urologen, ein Uro-Pathologe und ein Onkologe eingebunden. Nach
Diskussion aller erhaltenen Kommentare wurden entsprechend nötige Korrekturen durch die
Leitliniengruppe eingearbeitet und das Dokument dann durch den Vorstand der EAUN und
der, für EAUN Aktivitäten zuständigen, EAU Vorstandsmitglieder genehmigt.
1.9Bewertungssystem
Die in diesem Dokument gegebenen Empfehlungen basieren auf einem modifizierten
Bewertungssystem, welches vom „Centre of Evidence-based-Medicine“ erstellt wurde. [3]
Bei Teilen der Literatur war es schwer sie einem bestimmten Grad zuzuordnen. Sobald die
EAUN Arbeitsgruppe diese Informationen in irgendeiner Weise nützlich für die Praxis hielt,
wurden diese mit dem Evidenzklasse 4 und Empfehlungsgrad C bewertet.
9
Tabelle 1. Evidenzklasse (Level of Evidenz; LE)
Level
Evidenzklasse
1a
Evidenz durch Meta-Analysen von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien
1b
Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
2a
Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten, jedoch nicht randomisierten
und kontrollierten Studie
2b
Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten quasi-experimentellen Studie
3
Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht-experimenteller deskriptiver Studien wie etwa
Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fall-Kontroll-Studien
4
Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen
bzw. klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten
Tabelle 2. Empfehlungsgrad (Grade of Recommendation; GR)
A
Basierend auf zumindest einer randomisierte kontrollierten Studie von insgesamt
guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht
und nicht extrapoliert wurde
B
Basierend auf gut durchgeführten klinische Studien, aber keine randomisierten
klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung
C
Basierend auf Berichten von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder
klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten; diese Einstufung zeigt an, dass direkt
anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar
waren
Adaptiert aus „The Oxford 2011 Table of Evidence” [3]
10
2. Definitionen und Beschreibungen
• Digital rektale UntersuchungUntersuchung des Anus, unteren Rektums und der
Prostata mit dem Zeigefinger.
• Prostata
Drüse des männlichen Reproduktionsorgans; produziert
ein Drittel der Spermaflüssigkeit inklusive der Flüssigkeit
zur Spermienaktivierung.
• Samenblasen
Gewundene Drüsen welche einen signifikanten Anteil von
Flüssigkeit ausscheiden, welcher letztendlich zu Sperma
wird.
• Transrektaler Ultraschall Ultraschalltechnik bei der eine Ultraschallsonde in das
Rektum eingeführt wird.
• ProstatabiopsieProzedur bei der Prostatagewebe gewonnen wird um dies
histologischer Begutachtung zuzuführen. Üblicherweise
unter Sicht durch transrektalen Ultraschall durchgeführt.
• Fachschwester, -pflegerSchwester/Pfleger in einem speziellen Aufgabengebiet,
oft auf hohem Niveau mit fortgeschrittenen praktischen
Erfahrungen arbeitend.
Continent Urinary Diversion - April 2010
11
3. Prostata Anatomie und Physiologie
Detailliertes Wissen über die allgemeine und spezielle Anatomie ist ebenso Voraussetzung
wie die im Ultraschall erkennbaren Details zu sehen (Fig.4)
3.1 Allgemeine Anatomie
Nach der Vollendung der Geschlechtsreife besitzt die Prostata ein Volumen von bis zu 25 ml,
ist ungefähr 3,5 cm lang, 4,0 cm breit und von anterior nach posterior 2,5 cm hoch – welches
der Größe einer Walnuss entspricht.
Die Prostata liegt extraperitoneal, anterior des Rektums am Blasenhals. Die Prostata umgibt
die Urethra und gibt ihre Sekrete in Selbige ab. Sie besteht aus einer Anzahl kleinerer
Drüsen, welche in glatten Muskelzellen und Bindegewebe eingebettet sind. Während der
Ejakulation kontrahieren die glatten Muskelzellen, komprimieren die Drüse und forcieren so
die Sekretion in die Urethra. Prostatasekret enthält verschiedene Enzyme wie zum Beispiel
Prostata spezifisches Antigen (PSA), welches hilft den Samen zu verflüssigen indem sie
Gerinnungsfaktoren und Citrat, welches das Sperma zur Energiegewinnung nutzt, abbauen.
Zwischen der Drüse und dem Rektum liegt die Denonviller’sche Faszie – eine verkümmerte
Falte des Peritoneums oder einfach ein potentieller Raum. Die Prostataform passt sich den
anatomischen Grenzen des kleinen Beckens an und ähnelt so einem liegenden Trichter oder
Pyramide. Auf jeder Seite schließen sich der Levator und der Muskulus Obturator Externus
an. Die Basis des liegenden Trichters liegt dem Blasenhals an und der Apex am Diaphragma
Urogenitale, einem faserartigen unterstützender Ring, der ebenfalls die Urethra enthält. Die
Drüse ist von einer (Pseudo)kapsel umschlossen. (Fig. 2 und 3)
Fig. 2 Allgemeine Anatomie – männliches
Fortpflanzungs- und Ausscheidungssystem
(Quelle unbekannt)
12
Fig. 3 Zonen der Prostata
[Quelle: eMedicine.com, Genehmigung siehe Seite 41]
Fig. 4 Ultraschall der allgemeinen Anatomie der Prostata an Hand des transrektalen (sagittalen) Ultraschalls
[Quelle: S. Hieronymi]
3.2 Zonale Anatomie
Innerhalb der eigentlichen Drüse können in der Prostata drei Regionen identifiziert werden:
die zentrale, die periphere und die transitionale Zone. Außerdem gibt es ein weiteres, nicht
zum Drüsenanteil gehörendes Areal, anteriores fibromuskuläres Stroma genannt. (Fig. 5 und
6)
Die periphere Zone nimmt etwa 75 % des Gewebes der jungen Männer ein, sobald der Mann
altert beginnt die Transitionalzone durch die gutartige Prostatavergrößerung (BPE= benign
prostate enlargement) zu wachsen während gleichzeitig die zentrale Zone atrophiert und die
periphere Zone gleich bleibt. Daher sind die klinisch relevanten Zonen die Transitionalzone
und die periphere Zone.
13
Es ist die periphere Zone in der der Hauptanteil des Prostatakarzinoms auftritt, während die
BPE in der Transitionalzone wächst.
In früheren Klassifikationen wurde die Prostata noch in 5 Lappen unterteilt: anteriorer
Lappen, posteriorer Lappen, Mittellappen und zwei laterale Lappen. (Fig. 7)
Fig. 5 Normale Prostata Ultraschallbilder mit zonaler Anatomie
Normale Prostata Ultraschallbilder (oben) mit Diagramm (unten) ungefähr in Höhe des Verumontanums
welches die zonale Anatomie verdeutlicht. A: transversale Ansicht; B: sagittale Ansicht; AFS: anterior
fibromuskuläres Stroma; CZ: zentrale Zone; DV: dorsaler Venenkomplex; EJD: Ausführungsgänge der
Samenleiter (=Ductus Ejakulatorius); NVB: neurovaskuläres Bündel; L: Musculus levator ani; PZ: periphere
Zone; TZ: Transitionalzone; U: Urethra;
[Quelle: Campbell Walsh Urology, Genehmigung siehe Seite 41]
Fig. 6 Ultraschallansicht der Transitionalzone und peripheren Zone
(Quelle: S. Hieronymi)
14
3.3 Vaskuläre Anatomie
Die Prostata hat eine reichhaltige Blutversorgung. Die Arterie der Prostata ist ein Ast der A.
vesicalis inferior (Fig. 7), welche wiederum ein Ast der A. Iliaca interna ist. Die Arterie der
Prostata teilt sich in kapsuläre und uretherale Arterien auf. Weitere Äste der A. vesicalis
inferior versorgen die Samenblasen und gelegentlich die Basis der Drüse.
Der Plexus Santorini liegt anterior und besteht aus kleinen Venen welche in die Prostata
eindringen.
Die neurovaskulären Bündel liegen postero-lateral bei 5 und 7 Uhr und beinhalten arterielle
Äste, Venen und Nerven, welche hauptsächlich zum Penis ziehen.
Fig. 7 Arterielle Versorgung der Prostata
[Quelle: eMedicine.com, Genehmigung siehe Seite 41]
3.4 Die prostatische Urethra
Die prostatische Urethra durchläuft die Prostata von der Basis der Blase zum Apex der
Prostata. Sie ist eine in der Mitte liegende Struktur sofern nicht einen asymmetrische
Prostatavergrößerung stattgefunden hat. Im Bereich des Veromontanums (Samenhügel) gibt
es einen dreieckigen Bereich. Die Ductus ejakulatorius geben ihr Sekret in die diesen Teil der
Urethra ab.
Es gibt verschiedene Mengen an glatten Muskelzellen um die Urethra herum, welche,
zusammen mit den urogenitalen Grenzen die Ultraschallsichtbarkeit der Urethra im
kollabierten Stadium ergeben.
Siehe auch Fig. 4 Ultraschall der allgemeinen Anatomie (3.1)
3.5 Samenblasen und Ductus ejakulatorius
Die Samenblasen sind eine paarige sackähnliche Struktur von unterschiedlicher Größe und
Form. Sie liegen genau posterior und superior der Prostatabasis. Ein gewisser Grad an
Asymmetrie ist normal. Die paarigen Ductus ejakulatorius entstehen durch die Vereinigung
der Vas deferenz und der Samenblase und laufen durch die Prostata in die zentrale Zone. Sie
haben Verbindung zur prostatischen Urethra am Veromontanum. [4, 5, 6] Siehe auch Fig. 4
Ultraschall der allgemeinen Anatomie (3.1)
15
4. Prostatakarzinom
Die Inzidenz des Prostatakarzinoms variiert international deutlich, mit der niedrigen
Inzidenz in Südost Asien und der höchsten in Nord Amerika und West Europa. [7, 8] Die
altersabhängige Inzidenz beläuft sich von rund 1 pro 100.000 in Asien bis zu 160 pro 100.000
in den USA, mit der höchsten Rate unter den Afroamerikanern. [8, 9] Die Sterblichkeitsrate
variiert von 1-30 pro 100.000. [8] Das Prostatakarzinom ist weltweit unter den am häufigsten
vorkommenden Karzinomen mit geschätzten 650.000 neuen Fällen pro Jahr und einer
Sterblichkeit von über 220.000 in 2002. [8] Die Inzidenz des Prostatakarzinoms ist über die
letzten zwei Dekaden signifikant angestiegen – in manchen Gebieten fast exponentiell. [10,
11, 12] Die angestiegene Inzidenz wird zum einen mit der Einführung des PSA Bluttests erklärt
[13, 14] und zum anderen mit der immer älter werdenden Bevölkerung.
Die Mortalität des Prostatakarzinoms bleibt im Großen und Ganzen stabil. Autopsie Studien
zeigen, dass das Vorkommen des Prostatakarzinoms mit dem Alter stark zunimmt und
Prostatakarzinom- Herde können in bis zu 70-80 % der 80jährigen Männer, welche aus
anderen Ursachen starben, nachgewiesen werden. [15, 16, 17] Im Gegensatz zu der Rate der
klinisch oder stanzbioptisch nachweisbaren Prostatakarzinomen, gibt es keine signifikanten
internationalen Unterschiede in der Inzidenz des Prostatakarzinoms in Autopsie Studien. [15,
16, 18] Internationale Unterschiede in der Inzidenz des Prostatakarzinoms und der Tatsache,
dass dessen Inzidenz in der ersten und zweiten Generation von Einwanderern aus Low-RiskGebieten steigt, zeigt auf, dass die Manifestation des klinisch signifikanten Prostatakarzinoms
an exogene Faktoren gebunden ist. [19, 20, 21]
4.1 Ätiologie
Es ist nur wenig über die Entstehungsursache des Prostatakarzinoms bekannt.
Rassenunterschiede und die Tendenz zu familiärer Häufung in der Inzidenz des
Prostatakarzinoms scheinen eine genetische Komponente aufzuzeigen. Aber ebenso
Infektionen/Entzündungen, Hormone (Androgen), Ernährungsgepflogenheiten und
Lebensgewohnheiten scheinen eine Rolle in der Entwicklung dieses Karzinoms zu
spielen. [22] Es gibt drei gut bewiesene Risikofaktoren für das Prostatakarzinom: Gene,
Volkszugehörigkeit und zunehmendes Alter.
4.2 Pathogenese
Das Prostatakarzinom entwickelt sich im Vergleich mit den meisten anderen Krebsarten sehr
langsam und die persönliche Krankengeschichte erstreckt sich oft über mehrere Dekaden. Wie
auch immer, mancher Krebs wächst schnell führt über frühe Metastasierung zum Tod. Zum
Zeitpunkt der Diagnose bleibt es weiterhin schwierig zwischen denen die harmlos bleiben
und denen, die sich schnell weiter entwickeln zu unterscheiden. Es gibt keine fixen Muster
für rasches Wachstum, das Prostatakarzinom ist oft multifokal und wächst üblicher Weise
lokal. Es kann die (Pseudo)kapsel infiltrieren oder überschreiten; oft überschreitet es basal
und lateral und setzt sich in Richtung der Samenblasen fort oder folgt den neurovaskulären
Bündeln. [23, 24]
16
Es kann in die regionalen Lymphknoten metastasieren und schließlich auch Fernmetastasen
setzen. [25, 26, 27, 28] Das Risiko der Lymphknotenmetastasierung steigt mit der Tumormasse
und schlechter histologischer Differenzierung. [29]
4.3 Diagnostik
Die prinzipiell zur Verfügung stehenden Möglichkeiten um das Risiko eines Prostatakarzinoms
zu evaluieren bestehen aus einer Kombination der digital rektaler Untersuchung (DRU)
und Bestimmung des Prostata spezifischem Antigen (PSA) um dann gegebenenfalls die
Entscheidung zu einer ultraschallgesteuerten transrektalen (TRUS) Prostatabiopsie zu fällen.
4.3.1 Digital Rektale Untersuchung (DRU)
Schätzungsweise 70 % der Prostatakarzinome sitzen in der peripheren Zone der Prostata
und können mittels DRU getastet werden, sofern der Tumor ein Volumen von 0,2 ml oder
größer hat. [30] Eine suspekte DRU ist eine absolute Indikation zur Prostatabiopsie. [30]
Es gibt Berichte, das in 18 % aller Patienten das Prostatakarzinom durch die alleinige DRU
unabhängig von der Höhe des PSA entdeckt wurden. [31] (Evidenzklasse: 2a)
4.3.2 Prostata Spezifisches Antigen (PSA)
PSA ist zur Zeit der einzige serologische Marker, der routinemäßig in der Diagnose,
dem Staging und in der Überwachung des Therapieerfolges oder dessen Versagen beim
Prostatakarzinom eingesetzt wird. [32] PSA hat weiterhin eine besserer Voraussagekraft
bezüglich des Prostatakarzinoms als DRU oder Ultraschall allein. Eine ganze Anzahl an neuen
Markern, die zur Diagnostik und Überwachung herangezogen werden können, ist in der
Entwicklung.
PSA ist ein organspezifisches Glykopeptid, welches ausschließlich in den Prostatazellen
produziert wird. Ursprünglich wurde es im Ejakulat bestimmt, wo dessen Konzentration
106mal höher als im Serum ist. [33, 34, 35] PSA ist ein proteolytisches Enzym, dessen
physiologische Funktion die Gerinnung des Samens hemmt. Die Halbwertzeit im Serum
beträgt ca. 3 Tage. [36, 37]
PSA ist ein zellspezifischer aber nicht tumorspezifischer Marker, was insofern von Bedeutung
ist, da PSA-Erhöhung auch aus folgenden anderen Gründen auftreten können: z.B.
instrumentelle Untersuchungen des Urogenitaltraktes, BPE, Harnwegsinfektionen, Prostatitis,
akuter Harnverhalt oder bei großen Restharnmengen, TRUS mit oder ohne Biopsie oder der
weniger eingreifenden DRU. [30]
Behandlung mit 5-alpha-Reduktase-Hemmern reduziert die PSA-Konzentration um ungefähr
50 % (3-6 Monate nach Therapiebeginn). Daher sollte der PSA-Wert bei dessen Bewertung in
diesem Fall verdoppelt werden. [30]
Da es keinerlei einheitlich akzeptierte Cut-Off-Werte für PSA gibt [30], ist es wichtig sich an
den lokalen Leitlinien zu orientieren. Die Erkenntnis, dass viele Männer trotz niedrigen Serum
PSA-Werten eventuell ein Prostatakarzinom in sich tragen wurde kürzlich von einer USPrävalenz-Studie bestätigt. [38] (Evidenzklasse: 2a)
17
Freies PSA
Das Verhältnis freies zu totalem PSA wird oft benutzt um BPE vom Prostatakarzinom zu
unterscheiden.
Um das Risiko eines Prostatakarzinoms richtig einzuschätzen kann dieses Verhältnis bei
Männern mit einem PSA-Wert zwischen 4 und 10 ng/ml und negativer DRU bestimmt und
angewendet werden. In einer prospektiv Multicenterstudie wurde in 56 % der Männer mit
einem Verhältnis von <10 frei/ total ein Karzinom in der Biopsie gefunden, aber nur in 8 %
der Männer, die ein Verhältnis von >0,25 frei/ total aufwiesen. [39] (Evidenzklasse: 2a). Dieses
Konzept sollte aber immer mit Vorsicht benutzt werden, da die Charakteristika der Werte bei
gleichzeitig bestehender BPE variieren können, was, laut Stephan (1997), wiederum in einem
„Verdünnungseffekt“ resultiert. [40]
Prostatakarzinom-Screening
Die Untersuchung von asymptomatischen (gefährdeten) Männern ist definiert als
Bevölkerungs- oder Massenscreening. Zwei sehr wichtige Studien wurden durchgeführt
und im März 2009 publiziert, Screening und Prostatakarzinom-Sterblichkeit in einer
randomisierten europäischen Studie (ERSPC), [41] und Sterblichkeitsergebnisse aus einer
randomisierten Prostatakarzinom Studie (PLCO). [42]
Die Unterschiede der beiden Studien lauteten wie folgt:
Prostata, Lunge, Colorektal und Ovarial (PLCO) European Randomised Study on
Prostate Cancer (ERSPC)
Alter
55-74
55-74
Methodik
PSA& DRU
PSA allein
PSA cut-off
4 ng/ml
3 ng/ml
Volkszugehörigkeit
85 % Kaukasier/ 15 % Minderheitengruppen
überwiegend Kaukasier
Screening Intervall
jährlich
4-jährlich
Kontaminierung
>40 %
20 % (geschätzt)
Probenumfang
76.000
162.000
Die Schlussfolgerung der PLCO-Studie nach 7-10 Jahren Follow-Up lautete, dass die
Sterblichkeitsrate des Prostatakarzinoms sehr gering ist und sich nicht signifikant zwischen
beiden Gruppen unterscheidet. (Evidenzklasse: 1b)
Die Schlussfolgerung der ERSPC-Studie lautete, dass die PSA-getestete Bevölkerung zwar eine
um 20 % verringerte Sterblichkeitsrate des Prostatakarzinoms hatte, aber mit einem hohen
Risiko der Überdiagnostik und Übertherapie einherging. Es wurde geschätzt, dass es 48
Behandlungen geben muss um einem Mann das Leben zu retten. (Evidenzklasse: 1b)
Beide Studien zeigen wichtige Informationen bezüglich des Nutzens eines ProstatakarzinomScreenings auf, allerdings ist es schwer sie direkt zu vergleichen.
Basierend auf diesen beiden großen randomisierten Studien schlussfolgerten die meisten
großen urologischen Vereinigungen, dass zu Zeit ein weitverteiltes Massenscreening nicht
angemessen ist, Früherkennung (situationsabhängiges Screening) jedoch gut informierten
Patienten angeboten werden sollte.
18
Zwei Schlüsselfragen bleiben offen und empirisch:
• Ab welchem Alter sollte man die Früherkennung starten
• In welchem Intervall sollte der PSA-Test und die DRU stattfinden
Es wurde ein Ausgangs-PSA-Test im Alter von 40 Jahren mit anschließenden risikoadaptierten
Screening-Intervallen entsprechend nach Borgermann vorgeschlagen. [43] (Empfehlungsgrad:
B) Ein Screening-Intervall von 8 Jahren mag für Männer mit Ausgangs-PSA < 1 ng/ml adäquat
sein. [44] Weitere PSA-Tests bei Männern über 75 Jahren und einem Ausgangs-PSA von < 3
ng/ml werden für unnötig gehalten, da diese Männer ein sehr niedriges Risiko haben am
Prostatakarzinom zu sterben. [45, 39, 40, 46]
4.4 Transrektaler Ultraschall und Prostatabiopsie
Viele tausend Prostatabiopsien werden jedes Jahr in Europa durchgeführt. Es bleibt der
Gold-Standard in den Untersuchungen zur Diagnose des Prostatakarzinoms. Zuerst 1937
von Astraldi [47] beschrieben, erlaubt sie Gewebegewinnung aus der Prostata um dies
histologischer Analyse zuzuführen. Die Indikation zur Prostatabiopsie sollte auf der Basis des
PSA-Wertes und/oder einer suspekten DRU gestellt werden. Eine Biopsie sollte nur dann
durchgeführt werden, wenn sie das Patientenmanagement beeinflusst und Faktoren wie Alter
und Ko-Morbiditäten mit bedacht werden. [30]
Es gibt viele Indikationen zur Prostatabiopsie wie z.B. folgende:
a)Erhöhter PSA-Wert unter Ausschluss gleichzeitiger Harnwegsinfektion, akutem
Harnverhalt oder Prostatitis
b) Anomalitäten in der digital rektalen Untersuchung
c)Fragliches Lokalrezidiv nach vorangegangener Bestrahlung, z.B. PSA-Wert-Anstieg
nach der Bestrahlung
d)Patienten im „Active Surveillance-Protokoll“ welches Wiederholungsbiopsien
vorschreibt
e)Patienten bei denen eine vorherige Biopsie eine Wiederholungsbiopsie verlangt
z.B. high-grade-intra-epitheliale Neoplasie (PIN) oder verdächtig aber nicht
diagnostiziertes Karzinom
f) Patienten in ethisch freigegebener Studie
Der erste erhöhte PSA-Wert sollte nicht in einer sofortigen Biopsie münden; der PSA sollte
erst einige Wochen später unter den gleichen Konditionen, im gleichen Labor mit der
gleichen Probenverarbeitung kontrolliert werden. [48, 49] (Evidenzklasse: 2a)
4.5 Grad- und Stadieneinteilung
Die Gradeinteilung des Prostatakarzinoms nach dessen Diagnose erfolgt nach dem
modifizierten Gleason-System [50, 51,18], die weitere Stadieneinteilung erfolgt nach der
üblichen Tumor-, Lymphknotenmetastasen- und Fernmetastasen- (TNM) Klassifikation. [52]
Siehe Tabelle 3, Seite 20
19
Tabelle 3. Tumor Lymphknoten Metastasen (TNM) Klassifikation des PCa [52]
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Adaptiert von Sobin (2009). [52]
20
5. TRUS und Biopsie-Prozedur
Es ist wichtig, dass die Räumlichkeiten entsprechend präpariert und alles erforderliche
Equipment greifbar und betriebsbereit ist bevor mit der eigentlichen Prozedur begonnen
wird. Allen Beteiligten sollten ihre Rollen und ebenso die Vorgehensweise in einem Notfall,
der Standort des Notfallequipments bekannt sein. Auch die Möglichkeit einen erfahrenen
Kollegen zu rufen, wenn nötig, sollte gegeben sein.
Nachdem der Raum und das Equipment entsprechend vorbereitet ist, kann mit der
Patientenvorbereitung begonnen werden. Es liegt in der Verantwortlichkeit desjenigen, der die
Biopsie durchführt, dass der Patient entsprechend vorbereitet ist. Dies muss vor Beginn der
Prozedur überprüft werden. Jegliche Zweifel an der Durchführbarkeit sollten einem erfahrenen
Kollegen mitgeteilt werden, um gegebenenfalls weitere Anweisungen erhalten zu können.
5.1 Vorbereitung des Raumes
Ein Untersuchungsraum mit ausreichend Platz für mindestens 3 Personen ist notwendig und
sollte mit Mobiliar und Bodenbelag ausgestattet sein, welches bei Verunreinigung durch
Spritzer und Körperflüssigkeiten entsprechend dekontaminiert werden kann.
Das Standard Equipment beinhaltet:
•
•
•
•
•
•
•
Untersuchungsliege
Vorhang oder Trennwand zum Schutz der Privatsphäre
Ultraschallgerät
Ultraschallsonde
Wäschesack
Abfalleimer
Kanülenabwurfbox
Ein Beistellwagen sollte vorab mit folgenden Gegenständen präpariert sein:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Biopsiepistole mit Nadel oder Einmalstanzgerät
Lange Spinalkanüle (zur Lokalanästhesie)
Kondome (zum Überziehen des Schallkopfes)
Antibiotika (sofern nicht schon vorab gegeben)
Lokalanästhetikum
Präparatetöpfchen
Gleitgel
Tupfer/Kompressen
Handschuhe
Führungshilfe für Punktion
Siehe Fig. 8
Ebenso werden benötigt:
• Pathologieschein
• Ultraschallbericht (um Details der Prozedur zu notieren)
21
Fig. 8 Beispiel des zur TRUS Prostatabiopsie benötigten Equipments
(Quelle: Urology News, Erlaubnis siehe Seite 41)
Notfall-Equipment sollte im Falle eines, zwar seltenen aber möglichen, schweren
Zwischenfalls einfach zugänglich sein.
Dies sollte einschließen:
• Sauerstoff
• Absaugung
• Feststellbare, zur Kardiopulmonalen Reanimation geeignete, Trage
• Defibrillator
• Notfallmedikamente
• Anaphylaxie-Set
• Überwachungsgeräte
• Infusionen
5.2 Patientenvorbereitung
Vor der Prozedur muss von allen Patienten eine Anamnese erhoben werden. Das
Patientenalter, seine Ko-Morbiditäten (ASA und Charlson-Komorbiditäts-Index) und die
therapeutischen Konsequenzen sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden. [30] Antibiotika
sollten entsprechend der lokalen Vorschriften gegeben werden.
Es gibt in der Literatur keine Einigkeit über die Festlegung der Patienten welche ein erhöhtes
Risiko für Komplikationen besitzen. Es liegt daher im Ermessen der Person, welche die
Prozedur durchführt nach den lokalen Vorschriften und seinem beruflichen Urteilsvermögen
zu handeln. Sie sollte sich dabei aber auch auf das Kapitel der Komplikationen (Kapitel 6)
beziehen.
22
Patienten mit folgenden Risikofaktoren bedürfen besonderer Vorbereitung:
a)Patienten unter antikoagulativer Therapie oder mit Gerinnungsstörungen welche
durch die verzögerte Blutgerinnung gegebenenfalls ein erhöhtes Blutungsrisiko
haben
b)Patienten mit Endokarditisrisiko durch vorangegangenes rheumatisches Fieber,
Herzklappenersatz oder Endokarditis benötigen eventuell spezielle antibiotische
Abdeckung.
c)Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bedürfen eventuell eine angepasste
Antibiotikagabe
d)Patienten mit Harnwegsinfektion, da das hierdurch Risiko einer Sepsis erhöht sein
kann.
e)Patienten mit Allergie auf Latex, Lokalanästhetikum oder Antibiotikaallergie
f)Patienten mit Diabetes Mellitus können ein erhöhtes Infektionsrisiko haben und
benötigen daher gegebenenfalls eine länger Dauer der Antibiotikatherapie
g)Patienten unter steroidaler Therapie, welche das Infektionsrisiko erhöht, benötigen
gegebenenfalls eine längere Dauer der Antibiotikatherapie.
h) Immunsupprimierte Patienten
Bei medizinisch komplexen Konditionen kann es notwendig werden Therapieempfehlungen
bei anderen Fachrichtungen einzuholen. Weitere Hinweise bezüglich der Inzidenz der
Komplikationen werden in Kapitel 6 beschrieben.
Zusätzlich ist es wichtig das der Patient auf die möglichen Ergebnisse der Biopsie
hingewiesen wurde, welche sein können:
a) Falsch negative Histologie
b) Notwendigkeit der Wiederholung der Biopsie
c)Karzinomdiagnose
Empfehlungen
LE
GR
• Vorsicht ist bei Patienten unter steroidaler Therapie gegeben, da gezeigt
werden konnte, dass dies ein Risikofaktor zur Entwicklung einer Sepsis ist
[53]
3
C
• Reinigungseinläufe/Klysmen vor der Prozedur ergeben keine signifikante
1b
Verbesserung des Ergebnisses, erhöhen möglicher Weise die Kosten für
den Patienten und sein Unbehagen und werden daher nicht empfohlen [54]
• Low-Dose-Aspirin ist nicht als Kontraindikation anzusehen [55]
C
1b
• Gabe eines Breitbandantibiotikas ist übliche Praxis, allerdings sollten die
3
Medikamente an die Empfehlungen des örtlichen Mikrobiologen angepasst
werden [30, 56, 57]
B
• Patienten mit Endokarditisrisiko sollten eine Prophylaxe erhalten [58]
3
C
• Wo möglich sollte Einmalmaterial verwendet werden, insbesondere
Einmalführungshilfen, um das Infektionsrisiko zu senken [59]
1b
B-C
23
5.3 Patientenaufklärung
Jeder Mann, der sich einer transrektalen, ultraschallgesteuerten Biopsie der Prostata
unterzieht, sollte eine schriftliche Patienteninformation erhalten. Dieser Information
sollte detaillierte Informationen über die Prozedur, mögliche Nebenwirkungen, mögliche
Komplikationen und Instruktionen, wen man im Notfall kontaktieren kann, enthalten.
5.4 Einverständniserklärung
Patienten sollten die Hauptkomplikationen bekannt sein. Bevor die Prozedur durchgeführt
wird muss der Ausführende das Einverständnis des Patienten einholen. Dies kann, je
nach örtlichen Vorschriften, mündlich oder schriftlich erfolgen. Wie auch immer, damit
das Einverständnis gültig ist, muss der Patient einwilligungsfähig sein. Er muss genug
Informationen haben um die Entscheidung treffen zu können und nicht unter Zwang stehen.
Patienten haben ein fundamentales gesetzliches und ethisches Recht zu bestimmen was
mit ihrem Körper passiert. Das Einholen der Zustimmung ist einen allgemeine Höflichkeit
zwischen Beschäftigten in Gesundheitsberufen und Patient. [60]
Es ist nicht in allen Ländern gesetzliche Bestimmung ein schriftliches Einverständnis
einzuholen, aber es ist eine gute Praxis, besonders, da die Prozedur mit signifikanten Risiken
und Nebenwirkungen einhergeht oder Lokalanästhesie oder Sedierung einbezieht.
Die Einverständniserklärung sollte beinhalten:
a) Was die Prozedur beinhaltet
b) Was für eine Absicht dahinter steht
c) Welche Risiken bestehen
d) Ob die Risiken klein oder groß sind
e) Was passiert, wenn der Patient die Untersuchung nicht durchführen lässt
Entnommen aus: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/index.htm
Patienten sollte das Risiko eines falsch negativen Ergebnisses und die potentielle
Notwendigkeit der Wiederholung bekannt sein.
Derjenige, der die Prozedur durchführt ist letztendlich für das Einverständnis und die
Untersuchung verantwortlich. [60, 61, 62]
Empfehlungen
LE
GR
• Ein schriftliches Einverständnis wird als gute Praxis angesehen
4
C
• Der Patient sollte über seine persönlichen Risikofaktoren informiert sein
4
C
5.5 Transrektaler Ultraschall
Die Prostata kann im Ultraschall mittels einer transrektalen Ultraschallsonde, welche ein
Scannen unter nahem Kontakt ermöglicht, sichtbar gemacht werden. [4] Ultraschall ist
essentiell um die Echogenität und Größe der Drüse zu ermitteln und um zu helfen gezielte
24
Biopsien entnehmen zu können. Ultraschall ist zur Größenbestimmung akkurater als die DRU.
[63]
Fig. 9 Ultraschallgerät
5.5.1 Auswahl der Sonde und deren Präparation
Die dafür bestimmten Ultraschallsonden können eine Frequenz zwischen 6-9 MHz haben,
wobei die meist genutzte 7,5 MHz hat. Die Sonde erlaubt die Visualisierung der Prostata in
beiden Ebenen, transversal und sagittal.
Die Proben haben entweder den End-Fire-Modus, Side-Fire-Modus oder beide und
verschiedene Designs werden von unterschiedlichen Herstellern angeboten. In der täglichen
Praxis ist das Design der Sonde nicht von Wichtigkeit für den Schall der kompletten Drüse,
da eine vollständige Untersuchung mit allen Designs erreicht wird; wo jedoch eine richtige
anatomische Sicht erforderlich ist, ist die Benutzung der biplanen Sonde essentiell. [4]
Die Sonde wird mit einem Kondom oder Sondenbezug bezogen und nach Herstellerangaben
vor und nach jedem Patient aufbereitet.
5.5.2 Patientenpositionierung
Der Patient ist mit angezogenen Knien in Linksseitenlage oder Steinschnittlage zu lagern. Die
Linksseitenlage ist zu bevorzugen, da sie besonders bei der Nutzung der End-Fire-Sonde die
Sichtbarkeit des Apex verbessert und komfortabler ist. [4]
5.5.3 Durchführung der DRU
Die DRU wird direkt vor dem Einführen der Sonde durchgeführt. Besondere Aufmerksamkeit
sollte hier auf den Analtonus gelegt werden, da ein sehr enger Analsphinkter die Prozedur
besonders schmerzhaft machen kann. Ebensolche Aufmerksamkeit sollte auf das Bestehen
25
eventueller pathologischer Analbefunde, wie Fissuren oder rektale Tumore gelegt werden.
Das Rektum sollte rundherum untersucht werden, mit anschließender Untersuchung der
Prostata. Die Prostata selbst sollte auf Symmetrie, Größe, Konsistenz, das Vorhandensein von
Knoten oder Schmerzhaftigkeit untersucht werden.
5.6 Erscheinungsbilder im Ultraschall
Die sonographischen Erscheinungen sind eine Kombination aus der allgemeinen und der
zonalen Anatomie. Die periphere Zone hat eine durchweg homogene Struktur (gleicher
Gehalt an Echos) und ist insgesamt echogener (heller) als der Rest der Drüse. Der Rest der
Drüse hat eine verschiedenartige Struktur (verschiedener Gehalt an Echos) und ist echoärmer.
[4] Es ist nicht möglich die zentrale von der Transitionalzone im Ultraschall zu unterscheiden.
[4] Während des Schallens können die Samenblasen im transversalen Bild in der Nähe der
Basis und im sagittalen Bild in der Nähe der Seiten gesehen werden.
Siehe Fig. 4 (allgemeine Anatomie) (3.1)
Die sonographischen Erscheinungen der Prostata sind nicht spezifisch, aber es gibt
drei Befunde, welche als isoechogen (gleiche Echogenität wie umgebendes Gewebe),
hyperechogen (heller) oder hypoechogen (dunkler) beschrieben werden. (Fig. 10 und 11)
Fig. 10 Hyperechogene Areale
Fig. 11 Hypoechogenes Areal
26
Ultraschallbefunde:
• Isoechogenes Areal kann sein: normales Gewebe, Tumor
• Hypoechogenes Areal kann sein: Zyste, Abszess, Tumor
• Hyperechogenes Areal kann sein: Verkalkung, Tumor
5.7 Messung der Prostata
Es ist Routine das Volumen der Prostata zu messen, da dies die Wahl der Therapieoptionen
beeinflussen kann. Die Prostata wird in drei Ebenen gemessen.
In der transversalen Ebenen 1. Breite; 2. von anterior nach posterior (Höhe) und 3. im
sagittalen Schnitt vom Blasenhals zum Apex (Länge). Daraus kann das Volumen mit folgender
Formel errechnet werden:
Ω/6 x B x H x L (Ω/6 kann auch durch 0.51 ersetzt werden)
Die meisten Ultraschallgeräte errechnen das Volumen automatisch. Die normale Prostata
hat die Maße: 2,5-3 x 2,5-3 x 2,0-2,5 cm, welches einem Volumen von 20 ml entspricht,
allerdings steigt dies mit dem Alter. Die Form der Prostata und deren Volumen können, je
nach genutzter Sonde, variieren.
Fig. 12 Prostatamessung, transversale Ansicht
Fig. 13 Prostatamessung, sagittale Ansicht
27
5.8 Prostatabiopsie
5.8.1 Lokalanästhesie
Ein ultraschallgesteuerter periprostatischer Block ist State-of-the-Art. [64] (Evidenzklasse:
1b) Es macht keinen Unterschied ob das Depot apikal oder basal injiziert wird. Intrarektale
Instillation eines Lokalanästhetikums ist der periprostatischen Injektion klar unterlegen. [65]
(Evidenzklasse: 1b) (Fig. 14)
Fig. 14 Ultraschallbild der Lokalanästhesieinjektion
5.8.2 Anzahl und Lokalisationen der Prostata-Stanzen
Gebiete mit Prostatakarzinom können per Ultraschall nicht verlässlich gefunden werden,
daher sind gezielte Prostatabiopsien unproduktiv, auch wenn zusätzliche Biopsien aus
abnormal wirkenden Arealen sinnvoll sein können. [30]
Während der ersten Biopsie (Ausgangsbiopsie) sollten die Punktionsstellen soweit posterior
und lateral in der peripheren Zone entnommen werden wie möglich. Die traditionelle
Sextanten-Biopsie wird nicht länger in Betracht als sinnvoll bewertet. Bei einem Volumen von
30-40 ml sollten mindestens 8 Biopsien entnommen werden. [30] Mehr als 12 Biopsien haben
sich als nicht aufschlussreicher gezeigt. [66] (Evidenzklasse: 1a) Die britische „British Prostate
Testing for cancer and Treatment Study“ empfiehlt 10 Biopsien. [67] (Evidenzklasse: 2a) In
Prostatae >50 ml können bis zu 18 Biopsien in Erwägung gezogen werden. [68] (Fig. 15)
Zusätzliche Biopsien können aus suspekten Befunden der DRU oder des TRUS genommen
werden. Indikationen zur Biopsie der Samenblasen sind nicht klar festgelegt und ihr
Nutzen bleibt kontrovers diskutiert. Biopsien der Transitionalzone ergeben eine niedrige
Detektionsrate, daher ist eine solche Entnahme in der Ausgangsbiopsie nicht empfohlen. [69]
(Evidenzklasse: 2a)
Biopsien aus unterschiedlichen Lokalisationen sollten üblicher Weise auch in
unterschiedlichen Gefäßen zur Untersuchung eingeschickt werden. [30]
28
Beispiel der Punktionslokalisationen einer 12-fach Biopsie
transversal
Prostata Mitte
Prostata Apex
Prostata Basis
sagittal
Basis
Mitte
Apex
Fig. 15 Beispiel der Punktionslokalisationen einer 12-fach Biopsie
Empfehlungen
GR
• Die Diagnose Prostatakarzinom sollte histopathologisch bestätigt sein
B
• Biopsie und weitere Staginguntersuchungen sind nur angezeigt, wenn sie das
Management des Patienten beeinflussen
C
• Systematische, TRUS gesteuerte Biopsien sind die empfohlene Methode bei Verdacht auf B
ein Prostatakarzinom (Eine abnorme DRU oder erhöhtes PSA sind Indikationen zu einer
Prostata Biopsie)
• Periprostatische Injektion eines Lokalanästhetikums sollte als Analgesie angeboten
werden, wenn eine Biopsie durchgeführt wird
A
• Ein Minimum von 8 seitlich ausgerichteten Biopsien ist empfohlen
B
• Eine einmalige Wiederholung ist bei persistierender Indikation empfohlen
B
• Mehr als 2 transrektale Biopsien bei persistierender Indikation können nicht empfohlen
werden
C
5.9 Die Prozedur des Transrektaler Ultraschalls und
Prostatabiopsie
Prozedur übernommen aus „Skills for Health PB2 2005“ [70]
Durchführungskriterien
Diese Prozedur und ihre Komponenten sollten in Übereinstimmung mit nationalen und
örtlichen Richtlinien durchgeführt werden.
29
Vorbereitung der Umgebung
Grundprinzip
1.Überprüfe die Umgebung, Equipment und Medikation, so dass
alles für die Prozedur erreichbar ist, inklusive des beteiligten
Personals und Notfallequipments
2.Bereite das Ultraschallgerät vor und versichere dich dabei,
dass es sauber ist. Bereite die Sonde vor indem du etwas
Ultraschallgel in das Ende des Kondoms gibst und es dann
über die Sonde entrollst. Danach befestige die Punktionshilfe
sorgfältig an der Sonde ohne dabei das Kondom zu zerstören.
3.Bereite den Beistellwagen mit dem restlichen Equipment,
welches benötigt wird vor.
4.Stelle sicher, dass kompetente Mitarbeiter zur Verfügung
stehen, damit die Prozedur sicher durchgeführt werden kann.
Absatz 1-4
Sicherstellen, dass die Prozedur
ohne Verzögerung für den
Patienten stattfinden kann und
seine Sicherheit gewährleistet
ist.
5.Lies die Patientenhistorie, den Ein-bzw. Überweisungsschein
und alle Ergebnisse relevanter Voruntersuchungen.
Identifiziere dabei alle auffallenden Details, die spezieller
Hinweise oder Klärung bedürfen.
Sicherstellung der richtigen
Identität des Patienten und
Identifikation der Details, die
gegebenenfalls eine Anpassung
der Prozedur notwendig
machen.
Patientenvorbereitung
Grundprinzip
6.Begrüße den Patienten und stelle dich und deine
mitwirkenden Kollegen vor.
Reduzierung der Angst des
Patienten und Sicherstellung des
richtigen Patienten.
7.Sofern noch nicht geschehen, erstelle eine komplette
Anamnese inklusive bestehender Beschwerden,
durchgemachter Erkrankungen, Medikation, familiären und
sozialem Hintergrund.
8.Stelle die Indikation zur Biopsie und entscheide ob
fortgefahren werden kann oder nicht.
9.Stelle fest, ob der Patient körperlich gesund zur Durchführung
der Prozedur und zur Injektion eines Lokalanästhetikums
(inklusive vorangegangener allergischer Reaktionen auf
Selbige) ist. Identifiziere jegliche Risikofaktoren welche
besondere Vorsichtsmaßnahmen verlangen.
Absatz 7-9
Identifikation aller
patientenbezogener
Risikofaktoren, welche
gegebenenfalls eine Anpassung
der Prozedur verlangen
um deren Sicherheit zu
gewährleisten.
10.Erkläre dem Patienten die Prozedur, mögliche Komplikationen,
mögliche Ergebnisse und Unannehmlichkeiten und beantworte
alle Fragen auf einem Level und in einer Geschwindigkeit, die
den mentalen, kulturellen Möglichkeiten und dem bevorzugten
Kommunikationsweg des Patienten angepasst sind.
11.Stelle sicher, dass das Einverständnis vorliegt oder hole es ein.
12.Stelle sicher, dass die präoperativ zu erfüllenden Kriterien,
wie Absetzen relevanter Medikation oder die prophylaktische
Antibiotikagabe erfüllt sind.
Absatz 10-12
Sicherstellen der Patientenund Mitarbeitersicherheit,
Patientenkomfort fördern und
Angst reduzieren.
13.Wende die örtliche Hygieneordnung an.
14.Lagere den Patienten korrekt (Linksseitenlage mit
angezogenen Beinen oder Steinschnittlage) und sichere seine
Bequemlichkeit während der eigentlichen Prozedur.
15.Schöpfe alle Möglichkeiten aus um die Privatsphäre und
Würde des Patienten zu schützen.
16.Kommuniziere weiterhin mit dem Patienten und reagiere auf
alle Fragen oder aufkommende Bedürfnisse.
Absatz 13-16
Sicherstellen der Patientenund Mitarbeitersicherheit,
Angst reduzieren.
30
Ultraschallprozedur
Grundprinzip
17.Führe die digital rektale Untersuchung der Prostata durch und
erfasse dabei Größe, Form und jegliche abnorme Befunde,
welche die Prozedur beeinflussen könnten. Stelle sicher, dass
das Rektum nicht stuhlgefüllt ist und entscheide ob man mit
der Prozedur fortfahren kann oder nicht.
Erhebung initialer, digitaler
Befunde. Diese fordern
gegebenenfalls zusätzliche
Biopsien zum sonst genutzten
Standardprotokoll.
18.Kontrolliere das Lokalanästhetikum, ziehe es auf und stecke die
passende Nadel auf.
Sicherung der
Patientensicherheit.
19.Gebe etwas Gleitgel auf die transrektale Ultraschallsonde und
führe sie unter Kontrolle des entstehenden Ultraschallbildes
vorsichtig in das Rektum des Patienten ein.
Qualität des Ultraschallbildes
steigern.
20.Schalle und identifiziere die Prostata, Samenblasen und das
umliegende Gewebe, lokalisiere die Apex und Basis der
Prostata im Ultraschall.
Orientierung des Operateurs
und Identifizierung der zu
biopsierenden Areale.
21.Messe das Prostata-Volumen und drucke es aus oder speichere
es auf der Maschine.
Speicherung der Informationen,
welche im zukünftigen Gespräch
bezüglich der Therapieoptionen
nützlich sein können.
Prozedur der Biopsie
Grundprinzip
22.Informiere den Patienten, dass das Lokalanästhetikum nun
injiziert werden wird.
Reduzierung der Angst des
Patienten.
23.Führe die Nadel in die Führungshilfe der Ultraschallsonde
ein bis die Nadelspitze auf dem Monitor im Bereich des
periprostatischen Gewebes zu sehen ist.
24.Beginne mit der Infiltration des Lokalanästhetikums unter
Beobachtung wie die Flüssigkeit sich im periprostatischen
Gewebe verteilt.
25.Verwerfe die Nadel und fahre mit der ultraschallgesteuerten,
transrektalen Biopsie fort.
Absatz 23-25
Patientenkomfort fördern.
26.Identifiziere die passenden Lokalisationen für die Biopsien
27.Führe die Biopsienadel ein bis die Nadelspitze auf dem
Monitor im Gewebe, welches dem zu biopsierenden Gewebe
anliegt, erscheint.
Absatz 26-27
Sicherstellen, dass die korrekten
Areale biopsiert werden.
28.Informiere den Patienten, dass mit der Biopsie nun begonnen
wird, warne vor dem Geräusch der Biopsie-Pistole und
beginne mit der Entnahme der Gewebeproben.
29.Beobachte die Toleranz des Patienten durchgehend und stelle
sicher, dass er mit dem Fortfahren der Prozedur einverstanden
ist.
Absatz 28-29
Angst reduzieren.
30.Stelle sicher, dass jede Biopsie in das richtige, akkurat
beschriftete und mit Formalin gefüllte Pathologiegefäß gelegt
wird.
Sicherstellung der korrekten
Zuordnung der Ergebnisse zum
entsprechenden Patienten.
31.Stelle sicher, dass die Biopsien ausreichende Qualität haben
um histologisch untersucht werden zu können indem du die
Stanzlänge mit der Länge der Nadelauskerbung vergleichst.
32.Entnimm zusätzliche Biopsien.
33.Entferne die transrektale Ultraschallsonde aus dem Rektum
des Patienten.
Absatz 31-33
Unterstützung des Pathologen
bei der Erstellung einer
adäquaten Diagnose.
Patientenkomfort fördern.
31
Patientennachsorge
Grundprinzip
34.Beurteile den Patienten bezüglich aufgetretener
Komplikationen und ergreife entsprechende Maßnahmen falls
nötig.
35.Achte auf notwendige Vorkommnisse, welche sofortige
Maßnahmen eines akuten Notfalls im Zusammenhang mit der
Prozedur fordern und handle entsprechend.
36.Beurteile die, der Prozedur nachfolgenden, Bedürfnisse des
Patienten und biete gegebenenfalls nötige Unterstützung an.
Absatz 34-36
Patientensicherheit und -komfort
fördern.
37.Stelle sicher, dass der Patient alle notwendigen Informationen
und Medikament besitzt. Erläutere erneut mögliche
Komplikationen und deren Management.
Sicherstellen der
Patientensicherheit
und Reduzierung der
Risiken schwerwiegender
Nebenwirkungen durch die
Prozedur.
38.Beurteile die Entlassungsfähigkeit des Patienten, weise ihn
daraufhin vor dem Verlassen einen Termin zur Besprechung
des Ergebnisses auszumachen.
Sicherstellen der
Patientensicherheit und des
Follow-Ups der Ergebnisse.
Vervollständigung der Prozedur
Grundprinzip
39.Stelle sicher, dass alles Einmalmaterial und scharfe
gegenstände entsorgt und Mehrwegmaterial gereinigt und/
oder sterilisiert wird.
Sicherstellen der Patienten- und
Mitarbeitersicherheit.
40.Vervollständige den Pathologieschein, stelle sicher, dass
er mit der Identität des Patienten übereinstimmt und alle
klinisch relevanten Informationen, besonders vorangegangene
Therapien und Biopsien, darauf vermerkt sind.
Sicherstellung der korrekten
Zuordnung der Ergebnisse zum
entsprechenden Patienten.
41.Notiere alle Details der Prozedur in der Patientenakte, inklusiv
den Details der Lokalanästhesie und verabreichten Medikation.
42.Stelle sicher, dass Schritte unternommen werden um andere
involvierte Mitarbeiter/Kollegen über die Prozedur und den
weiter geplanten Verlauf zu informieren.
Absatz 41-42
Sicherstellen der
Patientensicherheit und der
akkuraten Dokumentation an
andere Kollegen, welche den
Patienten eventuell sehen.
43.Gestehe dir ein, wenn du Hilfe und/oder Unterstützung
brauchst und nutze die entsprechenden Quellen.
Sicherstellen der
Patientensicherheit.
44.Sammle und pflege eine Aufzeichnung von Prozeduren für den
Prüfungsfall und füge ihnen die histologischen Ergebnisse bei.
Beweise guter Praxis und/oder
Gebieten die der Verbesserung
und Entwicklung bedürfen.
45.Stelle sicher, dass du auf dem aktuellen Stand klinischer
Entwicklungen und Änderungen in Leitlinien bist.
Sicherstellen des Zugangs zu
bestmöglicher Behandlung für
den Patienten.
32
6. Komplikationen und deren
Management
Die Rate der Nebenwirkungen, Prozedur bedingten Beschwerden und schwerwiegenden
Komplikationen ist abhängig von der Anzahl und Lokalisationen der Biopsien [71] aber
unabhängig davon ob es sich um die initiale Biopsie oder Re-Biopsie 6 Wochen später
handelt. [72] Jüngere Männer (unter 60 Jahren) haben signifikant mehr Beschwerden im
Vergleich zu den Männern der älteren Jahrgänge. [72]
Bei der Durchführung der transrektalen Biopsie können aerobe oder anaerobe
Mikroorganismen eingebracht werden, die häufigsten sind Escherichia coli, Streptokokkus
faecialis und Bakteroidis. [4] Obwohl der Einsatz eines Breidbandantibiotikums übliche Praxis
ist, sollten Leitlinien ortsbezogen, in Absprache mit den Mikrobiologen angewendet und die
örtliche Resistenzlage einbezogen werden. [73]
Zurzeit sind Fluoroquinolone (z.B. Ciprofloxacin) im Rahmen der TRUS Biopsie das
Antibiotikum der Wahl. Fluoroquinolone werden oral gut absorbiert und ergeben gute
Prostata Gewebe Konzentrationen. [74, 75] Es gibt Beweise, das eine Einzeldosis genauso
effizient wie Mehrfachdosenprophylaxe ist. [56, 76] Die zusätzliche Gabe von Gentamycin oder
Metronidazol ist optional. [77]
Reinigende Einläufe/Klysmen vor der Biopsie reduzieren nicht das Infektionsrisiko, erhöhen
aber die Kosten und das Unbehagen der Patienten. [54] Die meisten Antibiotikarichtlinien
schließen die Anwendung der Fluoroquinolone ein, da sie als überlegene, allgemeine
Prophylaxe bewiesen werden konnten. [56] (Evidenzklasse: 1b)
6.1 Kleinere Komplikationen
Die meisten Patienten tolerieren die Prozedur mit minimalen Beschwerden und stellen
minimale Nebenwirkungen fest, welche die Hämaturie, Hämatospermie, Blut im Stuhl und
Dysurie einschließen.
Hämatospermie ist die meistbeklagte Nebenwirkung (6,5 %-74,4 % der Fälle), gefolgt von
Hämaturie (bis zu 14,5 % der Fälle), rektale Blutung (2,2 % der Fälle), Prostatitis (1,0 % der
Fälle) und Epididymitis (0,7 % der Fälle). [72, 78, 30]
Diese Komplikationen persistieren für ca. zwei Wochen und sistieren dann von selbst.
Patienten mit transurethralen Kathetern, Diabetes Mellitus oder diejenigen, bei denen mehr
als 10 Biopsien entnommen wurden, sollten engmaschig auf Infektionszeichen überwacht
werden, da dies in einigen Studien als erhöhtes Risiko gezeigt werden konnte. [79]
33
6.2 Schwerwiegende Komplikationen
Die Rate der schwerwiegenden Komplikationen nach Prostatabiopsien ist gering. [72, 30,
78] Von Prozedurbezogenen Infektionen oder Fieberepisoden wurden in bis zu 6,6 % der
Fälle [72, 78], mit Urosepsis durch aerobe Bakterien (wie z.B. E. coli) in nur 0,3 % der Fälle,
berichtet. [72, 30] Von Septikämien durch anaerobe Bakterien wurde unregelmäßig in
Fallstudien berichtet. [80, 81] Harnverhalt (oder Blasentamponade) ist in 0-4,6 % der Fälle
beschrieben. [30, 78] Schwerwiegende rektale Blutungen sind eine sehr seltene Komplikation
und werden mit endoskopischer Blutstillung behandelt. [82] Hospitalisierung nach
Prostatabiopsien wird in 1,6 % der Männer notwendig. [78]
Tabelle 4. Angegebener Prozentsatz pro Biopsieprozedur, unabhängig von der Anzahl der
entnommenen Stanzen*
Biopsie Komplikationen
In % der Biopsien
Hämatospermie
37.4
Hämaturie >1 Tag
14.5
Rektale Blutung <2 Tage
2.2
Prostatitis
1.0
Fieber >38,5°C (101,3°F)
0.8
Epididymitis
0.7
Rektale Blutung >2 Tage ± Notwendigkeit der chir. Intervention
0.7
Harnverhalt
0.2
Andere, Hospitalisierung erfordernde, Komplikationen
0.3
*) Adaptiert aus: NCCN Guidelines Prostate Cancer Early Detection. V.s.2010. [83]
6.3 Komplikationsmanagement
Abhängig von der Indikation sollten Patienten mit schwerwiegenden Komplikationen nach
TRUS Biopsie eine verlängerte antibiotische Abdeckung erhalten (Fieber, Harnwegsinfektion,
akute, bakterielle Prostatitis). Manche dieser Patienten benötigen eine stationäre
Behandlung, z.B. bei Indikation zu intravenöser Antibiotikagabe (Urosepsis), oder
Kathetereinlage (Blasentamponade).
Starke, rektale Blutungen benötigen Kompression, entweder mittels Finger oder der rektalen
Ultraschallsonde. Rektale Einlage eines Dauerkatheters und Blockung desselbigen mit 50 ml
hat sich zur Reduzierung der Blutung als wirksam gezeigt. [84]
Jeder Patient mit schwerwiegender Komplikation muss einem erfahrenen Urologen vorgestellt
und von diesem beurteilt werden.
34
6.4 Patienteninformation bei Entlassung
Empfehlungen
LE
GR
• Stelle sicher, dass der Patient die möglichen Komplikationen der
Prozedur versteht und was im Falle von auftretendem Fieber, Infektion,
Blasentamponade, Harnverhalt, oder andauernder Blutung zu tun ist und
wen er kontaktieren soll
4
C
• Patienten sollten angewiesen werden sich zu schonen, viel zu trinken, die
Antibiotikaprophylaxe einzunehmen und weitere Termine wahrzunehmen
4
C
• Patienten mit transurethralen Dauerkathetern sollten engmaschig auf
Zeichen der Urosepsis hin überwacht werden
2a
B-C
• Patienten mit Diabetes mellitus sollten engmaschig auf Zeichen der
Urosepsis hin überwacht werden
2a
B-C
35
7. Wissen und Verständnis
Es ist von höchster Wichtigkeit, dass der ausführende Mitarbeiter des Gesundheitswesens
(Health Care Professional, HCP) fähig ist sein Wissen und Verständnis in den folgenden
Gebieten unter Beweis zu stellen: Gesetzliche Bestimmungen, klinische Erfahrung,
technisches Wissen und die Fähigkeit effektiv mit dem Patienten zu kommunizieren. Zusätzlich
ist es von entscheidender Wichtigkeit, dass die ausführende Person sich ihrer Grenzen und/
oder Fähigkeiten, eine bestimmte Situation entsprechend zu meistern, bewusst ist und
einsieht, wann sie Hilfe von einem erfahrenen Kollegen anfordern muss.
Es ist anzuwenden:
Legitimierung und Leitlinien
Grundprinzip
Ein detailliertes Verstehen der:
Um Sicherzustellen, dass:
• Nationalen Leitlinien und lokalen Anforderungen
und Leitlinien bezüglich der Prozedur der
transrektalen Prostata Biopsie
• Nationale Leitlinien und Vorschriften in die
Praxis integriert werden und persönliche
Praxis diese Leitlinien und Vorschriften
reflektiert.
• Nationale und lokale Infektionskontrolle, deren
Vorschriften und Leitlinien und deren Anwendung
bei der transrektalen Prostata Biopsie.
• Die Patientensicherheit gewährleistet ist und
das Risiko der Kreuzinfektion minimiert ist.
• Nationale und lokale Vorschriften und Leitlinien
zur Patientenidentifikation.
• Die korrekte Prozedur am korrekten Patienten
durchgeführt wird und dass die gewonnenen
Proben zur Histologie korrekt beschriftet
werden um unkorrekte Diagnosestellung zu
vermeiden.
zur Patienteneinwilligung.
• Eine adäquate Patientenaufklärung und
-einwilligung erfolgt.
zu patientenbezogenen Aufzeichnungen, deren
Aufbewahrung und Schweigepflicht bezüglich der
Informationen.
• Akkurate Dokumentation erfolgt und alle
sensiblen Informationen geschützt werden.
• Dem Umfang der Informationen, welche dem
Patienten zugänglich gemacht werden sollten.
• Der Patient adäquate Informationen erhält
um eine eigenständige Entscheidung
bezüglich der Behandlungsoptionen treffen
zu können.
zum Risikomanagement und dem Umgang mit
unerwünschten Ereignissen.
• Unerwartete Ereignisse adäquat
dokumentiert werden um das Risiko für die
Patienten zu minimieren.
36
Klinisches Wissen
Grundprinzip
Ein detailiertes Verstehen der:
• normalen und anormalen Anatomie der Prostata
und den umliegenden Strukturen.
• ein adäquates transrektalen
Ultraschallbefund der Prostata inklusive der
umliegenden Strukturen zu erheben.
• anormalen, im Ultraschall sichtbaren, Strukturen
der Prostata und die Signifikanz dieser Strukturen.
• Erkennen bestimmter Anomalitäten der
Prostata und zugehörigen Strukturen.
• üblichen Pathologika der Prostata.
• Sicherstellen, dass die richtige Diagnose
gestellt wird.
• klinischen Indikationen zur Prozedur.
• Sicherstellen, dass nur die richtigen Patienten
biopsiert werden.
• klinischen Umstände, die besonderer Beachtung
bedürfen.
• Reduzierung des Infektions- und/oder
Blutungsrisikos in gefährdeten Patienten.
• Prozedurbezogenen Komplikationen und deren
Abhilfe schaffenden Strategien .
• Sicherstellen, dass der Patient über Risiken
und deren Management aufgeklärt werden
kann.
• Lokalanästhesien, welche für diese Prozedur
genutzt werden, ihre Komplikationen, Indikationen
für akute, allergische Reaktionen und die
notwendige Handlungsweise.
• Sicherstellen, dass der Patient adäquate
Schmerztherapie bekommt und
gegebenenfalls auftretende Komplikationen
entsprechend therapiert werden können.
• relevanten pharmakologischen Mittel,
ihre möglichen Interaktionen und deren
Komplikationen.
• Patientensicherheit im Zusammenhang mit
Medikamenten gewährleisten.
• klinischen Zeichen eines akuten Notfalles im
Zusammenhang mit der Prozedur und deren
sofortige Therapiemaßnahmen.
• Sicherstellen einer schnellen Intervention
im Notfall um Schaden am Patient zu
minimieren.
• Wichtigkeit sein Wissen bezüglich relevanter
klinischer Entwicklungen und Leitlinien auf dem
neuesten Stand zu halten.
• Sicherstellen, dass die ausgeführte Praxis den
aktuellen, evidenzbasierten Handlungsweisen
entspricht.
37
Technisches Wissen
Grundprinzip
Ein detailliertes Verstehen der:
• Funktionen des Equipments, welches im Rahmen
der TRUS Biopsie der Prostata genutzt wird.
• Ermöglichen die Prozedur in einer
angemessen Zeit durchführen zu können.
• Funktionen des Equipments, welches zur
Lokalanästhesie im Rahmen der TRUS Biopsie der
Prostata genutzt wird.
• Sicherstellen, dass die Lokalanästhesie so
gegeben wird, dass ein optimaler Effekt für
den Patienten erzielt wird.
• Auswirkungen der visuellen Steuerungs- und
Manipulationsmöglichkeiten des Ultraschallgerätes
und Identifizierung möglicher Equipmentfehler.
• Sicherstellen, dass alle Möglichkeiten das
Ultraschallbild der Prostata und umliegender
Strukturen zu verbessern genutzt werden
können.
• Prozesse, die in der Erstellung von
Ultraschallbildern involviert sind.
• Verbesserung des Ultraschallbildes.
• Vorbereitung der zur Prozedur nötigen Umgebung,
des Equipments und Medikation.
• Sicherstellen des allgemeinen Wissens
bezüglich Prozedur und Equipment;
Orientierungshilfe für Operateur und
Assistenz.
Kommunikation und Rollenverständnis
Grundprinzip
• Fachliches Wissen der Rollen und
Verantwortlichkeiten der anderen Teammitglieder.
• Sicherung der Patientensicherheit.
• Wissen um die Grenzen des eigenen Wissens und
Erfahrungen und die Wichtigkeit nicht über diese
Grenzen hinaus zu handeln.
• Sicherung der Patientensicherheit und
Weiterführung des professionellen Handelns.
• Verstehen der Wichtigkeit einer klaren und
direkten Kommunikation.
• Risiko der Misskommunikation minimieren.
• Verständnis für eventuelle Überprüfungen und
Umsetzung dieser Ergebnisse in die eigenen
Praxis.
• Ermöglichen das eigene Handeln und die
Ergebnisse überprüfen zu können.
7.1 Erlernen und Weiterentwicklung der Fähigkeiten
Die Fähigkeit eine Prostatabiopsie kompetent und sicher durchzuführen ist ein
Entwicklungsprozess und ist eine Aufgabe, die nur von einem erfahrenen HCP durchgeführt
werden sollte. Vom Mitarbeiter wird erwartet, dass er nicht nur als einfacher „Techniker“
handelt, sondern ebenso rationale Entscheidungen fällt. Er muss ein fachliches Verständnis
der Patientenhistorie, den Risiken, Vorteilen, Komplikationen und Nachteilen der
Prostatabiopsie aufweisen können.
Vom HCP werden detaillierte Kenntnisse über Anatomie und Physiologie des männlichen
Urogenitalsystems und Faktoren, welche die PSA-Werte beeinflussen können verlangt.
Ebenso müssen anderen Gegebenheiten des Urogenitalsystems und deren Management
bekannt sein.
38
Ein Verstehen der Rolle des transrektalen Ultraschalles und deren möglichen Befunden ist
wichtig. Der durchführende Mitarbeiter muss mit den möglichen Komplikationen der TRUSBiopsie und deren Management vertraut sein und muss jederzeit sicherstellen, dass im Falle
eines Notfalls ein erfahrenerer Kollege verfügbar ist.
Der ausführende HCP sollte von einem kompetenten Kollegen trainiert sein, allerdings muss
die endgültige Kompetenz von einem führenden Urologen beurteilt werden.
Der individuelle HCP ist für seine fortlaufende berufliche Entwicklung bezüglich des ProstataKarzinoms und der Biopsie verantwortlich und sollte sich immer an seinen Berufskodex
halten.
Empfehlungen
LE
GR
• HCP, welche Prostatabiopsien durchführen, sollten von einem
kompetenten Kollegen trainiert werden
4
C
• HCP, die Prostatabiopsien durchführen sollten in klinischer
Untersuchungsformen, inklusive der digitalen, rektalen Untersuchung,
trainiert sein
4
C
• HCP, die Prostatabiopsien durchführen sollten mindestens 3 Jahre
Erfahrung in der Arbeit mit Prostatakarzinom Patienten haben
4
C
• HCP, die Prostatabiopsien durchführen sollten eine staatlich anerkannt
Ausbildung und eine Haftpflichtversicherung haben
4
C
• HCP können nach der Durchführung von mindestens 20 Biopsien in
befriedigender Art und Weise, welche ohne Aufsicht in angemessener
Schnelligkeit durchgeführt wurden, als kompetent bezeichnet werden
4
C
• Direkte Aufsicht sollte so lange bestehen bleiben, bis der HCP als geeignet
angesehen wird, die Prozedur selbständig durchzuführen
4
C
• Endgültige Kompetenz sollte von einem führenden Urologen bescheinigt
werden
4
C
• Von HCP wird erwartet, dass sie auf dem neuesten Entwicklungsstand
ihres Fachgebiet sind, was empfehlenswerter Weise durch die
Mitgliedschaft in einer beruflichen Vereinigung und andauernder
Schulung geschehen sollte
4
C
39
8. Wörterliste und Abkürzungen
Wörterliste
• Sagittal
• Transversal
• Transperineal
Longitudinal (vertikal); Schicht, die den Körper teilt oder seine Teile
in rechte und linke Hälften unterteilt
Horizontale Schicht, von rechts nach links verlaufend, unterteilt den
Körper oder seine Teile in inferiore und superiore Anteile
Durch, über das Perineum
Abkürzungen
• AFS
• BPE
• CEBM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CZ
DRU
DV
EJD
HCP
L
NCCN
NVB
PCa
PLCO
PSA
PZ
SV
TNM
TRUS
TZ
U
Anterior fibromuskuläres Stroma
Gutartige Prostata-Vergrößerung (Benign Prostate Enlargement)
Zentrum für evidenzbasierte Medizin (Centre for Evidence Based
Medicine)
Zentrale Zone (central zone)
Digital, rektale Untersuchung
Dorsaler Venekomplex
Spritzkanälchen (Ductus ejakulatori)
Mitarbeiter des Gesundheitswesens (Health Care Professional)
Analer Levatorenmuskel
National Comprehensive Cancer Network
Neurovaskuläres Bündel
Prostatakarzinom (Prostate Cancer)
Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Group
Prostata spezifisches Antigen
Periphere Zone
Samenblasen (seminal vesicles)
Tumor, Lymphknoten, Metastasen (tumour, nodes, metastases)
Transrektaler Ultraschall
Transitionalzone
Urethra
9. Andere Quellen
Wenn Sie mehr über transrektalen Ultraschall und Prostatabiopsie lesen möchten, empfehlen
wir folgende Literatur: Patel U, Rickards D. Handbook of Transrectal Ultrasound and Biopsy of
the Prostate. Martin Dunitz Ltd, London, 2002.
Diesem Dokument nachfolgend wird auf der EAUN Webseite ein Dokument zur Beurteilung
der Kompetenz bezüglich transrektalen Ultraschalls und der Biopsie zu finden sein, um
allen HCP zu helfen ihre Fähigkeiten in dieser Prozedur zu verbessern und ihre Kompetenz
einzuschätzen.
40
10. Referenzliste der Abbildungen
1 Fig. 1. Transrektaler Ultraschall Publiziert mit freundlicher Genehmigung durch Terese Winslow LLC Medical
Illustration
Quelle: www.teresewinslow.com
2Fig. 2. Allgemeine Anatomie – männliches Fortpflanzungs- und
Ausscheidungssystem Quelle unbekannt
3 Fig. 3. Zonen der Prostata
Abbildung nachgeduckt mit freundlicher Genehmigung durch eMedicine.com, 2010.
Verfügbar unter: http://emedicine.medscape.com/article/449781-overview
4Fig. 4. Ultraschall der allgemeinen Anatomie der Prostata an Hand des
transrektalen (sagittalen) Ultraschalls
Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch S. Hieronymi
Cover
12
13
13
5 Fig. 5. Normale Prostata Ultraschallbilder mit zonaler Anatomie
Diese Abbildung wurde publiziert im Campbell-Walsh UROLOGY 9ed.,
978-0721607986, Wein, Figure 92-1, “Normal prostate ultrasound images (top) with
diagrams (bottom) at approximately the level of the verumontanum demonstrating
zonal anatomy”, Copyright Elsevier (2010).
14
6 Fig. 6. Ultraschallansicht der Transitionalzone und peripheren Zone
15
7 Fig. 7. Arterielle Versorgung der Prostata
Abbildung nachgeduckt mit freundlicher Genehmigung durch eMedicine.com, 2010.
Verfügbar unter: http://emedicine.medscape.com/article/449781-overview
15
8 Fig. 8. Beispiel des zur TRUS Prostatabiopsie benötigten Equipments Abbildung zuerst erschienen in in Mistry R, Gilmore P. Trans-Rectal Ultrasound
Guided Biopsy of the Prostate. Urology News 2010;14(2):29-30.
Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch Pinpoint Scotland Ltd.
22
9 Fig. 9. Ultraschallgerät
25
10
26
26
27
27
28
Fig. 10. Hyperechogenes Areal
Fig. 11. Hypoechogenes Areal
Fig. 12. Prostatamessung, transversale Ansicht
Fig. 13. Prostatamessung, sagittale Ansicht Fig. 14. Ultraschallbild der Lokalanästhesieinjektion Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch S. Hieronymi
41
11 Fig. 15. Beispiel der Punktionslokalisationen einer 12-fach Biopsie Nachgedruckt mit freundlicher Genehmigung durch S. Hieronymi
29
12 Tabelle 1. Evidenzklasse (Level of Evidenz)
10
13 Tabelle 2. Empfehlungsgrad (Grade of Recommendation)
10
14 Tabelle 3. Tumor Lymphknoten Metastasen (TNM) Klassifikation des PCa 20
15Tabelle 4. A
ngegebener Prozentsatz pro Biopsieprozedur, unabhängig von
der Anzahl der entnommenen Stanzen
34
42
11. Referenzen
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12. Über die Autoren
Bruce Turner (UK), Vorsitzender der Leitliniengruppe
Examinierter Krankenpfleger, Absolvent der Universität von Wales, Swansea 2001; mit dem Bachelor für Pflege.
Er arbeitete anfänglich in der Akutpflege (Verbrennungen, Intensivpflege, Unfallchirurgische Notfälle) und der
Allgemeinchirgurgie.
Er führte die Rolle eines ausgebildeten uro-onkologischen Pflegers in London 2004 ein und entwickelte und führt
inzwischen ein pflegerisches Servicezentrum für Uro-Onkologie, mit den Inhaltsbereichen Hämaturie, Prostatakarzinom
Management, Knochenmetastasen, intravesikalen Therapien und Prostatabiopsien.
Bruce absolvierte die City University mit dem Master of Science in erweiterter Pflegepraxis. Er arbeitet als uroonkologischer Pflegeexperte am Homerton University Hospital und Whipps Cross University Hospital.
Spezielle Interessengebiete: metastasiertes Prostatakarzinom, Urinmarker bei urologischen Tumoren
Philippa Aslet (UK)
Absolvierte ihre Ausbildung zur examinierten Krankenschwester 1986 in Chelmsford, Essex. Nach der Ausbildung
arbeitete sie im Feld der Nephrologie um dann in der Dialyse und Transplantation, erst in St. Georges, später am
Addenbrooke’s Hospital Cambridge tätig zu sein.
Hier beendete sie ihren Bachelor of Arts in Pflege und ein Diplom in Akutpflege/Nephrologischer Pflege.
Während ihrer Zeit in Cambridge trat sie ein neues Amt als erste urologische Pflegeexpertin an, um zusammen mit
einem Team eine Anzahl von pflegerisch geleiteten Ambulanzen und Servicezentren aufzubauen und zu betätigen.
Diese Einrichtungen beinhalten die Beurteilung von LUTS, intravesikale Chemotherapie, erektile Dysfunktion, und
intermittierenden Selbstkatheterismus. Zusätzlich koordinierte sie als Study-Nurse urologische Studien.
2000 wurde sie Dozentin und entwickelte und leitete den Urologie-Kurs über das Homerton College Cambridge.
Von Cambridge zog Philippa 2004 nach Basingstoke um dort die Stelle der leitenden urologischen Fachschwester zu
übernehmen. In diesem Amt fuhr sie damit fort pflegerisch geleitete Ambulanzen, hauptsächlich für Prostatakarzinom
Patienten, neue und solche im Follow-Up, zu leiten. Sie führt dort den transrektalen Ultraschall und die Biopsien durch.
Philippa ist im zweiten Zeitraum im Rat der britischen Pflegevereinigung für Urologie (BAUN) und leitet dort die
Untergruppe für Ausbildung.
Lawrence Drudge-Coates (UK)
Examinierter Krankenpfleger als Absolvent der Universität von Essex 1994. Er arbeitet schon immer in allen Feldern der
Urologie. 1999 ausgezeichnet mit dem Master of Science in erweiterter Pflegepraxis (Urologie).
Verantwortlich für die Inbetriebnahme örtlicher Prostata Diagnostik Ambulanzen in Nord-Ost-Essex.
Er ist beides, Projekt- und Programm Manager für die Entwicklung und Förderung des Krebsservice in UK. Ebenso ist
er ehrenhalber Dozent in der Abteilung für Fachpflege an der Florence Nightingale Schule für Pflege und Geburtshilfe,
King’s College in London.
Spezielle Interessengebiete: Knochengesundheit, Prostatakarzinom, Knochenmetastasen
49
Helen Forristal (IE)
Geboren in Irland, absolvierte sie die Ausbildung zur examinierten Krankenschwester in den UK. Helen erweiterte ihre
urologische Karriere in dem sie nach der Ausbildung ein Diplom in Nephrologie und Urologie am Institut für Urologie in
London, 1990 erwarb. Sie etablierte die Rolle der urologischen Fachpflege in Essex und spezialisierte sich letztendlich
1997 als vierte „Macmillan Clinical Nurse Specialist “ in Uro-Onkologie, mit dem Spezialgebiet der Unterstützung von
Männern mit Prostatakarzinom und deren Familie.
Sie ist Gründungsmitglied zweier, immer noch erfolgreicher, Prostatakarzinom Selbsthilfegruppen in Essex und Kent.
Sie arbeitete als führende onkologische Schwester in Essex und am Ende als Pflegedirektorin im „South Essex Cancer
Network“, bevor sie 2005 zurück nach Irland ging um dort im Feld der Urologie als onkologischer Koordinator der Pflege
im St. Vincent’s Universitäts Krankenhaus, Dublin, zu arbeiten.
Zurzeit befindet sie sich im Studium um den Master of Science in erweiterter Pflegpraxis an der Universität Dublin zu
erwerben. Sie ist Mitglied der irischen Vereinigung urologischer Pflege (IAUN) und Expertenmitglied des nationalen
Karzinom Programmes (NCCP) für das Prostatakarzinom in Irland.
Spezielle Interessengebiete: Nieren-Ca, PCa, das Management von Patienten mit oberflächlichem BCa, die
psychologische Unterstützung der Männer mit PCa und deren Familien, sowie die Verbesserung der Lebensqualität aller
Patienten.
Lisa Gruschy (DK)
Beendete ihre Ausbildung zur examinierten Krankenschwester 1999 und arbeitete danach, bis auf einen kurzen
Abstecher in die Gefäßchirurgie, immer in der Urologie. Seit 2000 ist sie im Rigshospitalet der Universität Kopenhagen
angestellt, wo sie für 3 Jahre verantwortlich für das Management des Prostatakarzinom Teams war, welches ambulante
Patienten und Tagesklinik einschloss.
Seit 2003 ist sie als Study Nurse unter Professor Peter Iversen angestellt. In dieser Position ist sie verantwortliche für die
Koordination der klinischen Studien zum Prostatakarzinom der Abteilung. Neben den klinischen Studien betreut sie eine
Prostatakarzinom Datenbank, in der die Daten einer Doktorarbeit eingegeben werden und ist Ko-Autor einer Anzahl von
Publikationen. Lisa ist außerdem in der Weiterbildung tätig und hält etliche Vorträge.
Spezielle Interessengebiete: lokalisiertes PCa, Bestrahlung und endokrine Therapie des metastasierten PCa.
Susanne Hieronymi (DE)
Nach dem Abschluss zur examinierten Krankenschwester war sie zuerst auf der urologischen Station und später in der
urologischen Ambulanz der Dr. Horst-Schmidt-Kliniken in Wiesbaden tätig.
Seit 2001 arbeitet sie im Op des Krankenhaus Nordwest (Frankfurt) und übernahm später zusätzlich die Leitung der
urologischen Ambulanz.
Außerdem ist sie Hands-on-Trainer in Workshops zur Cryoablation der Prostata und als Qualitätsmanagementbeauftragte
der Urologie mitverantwortlich für die Entwicklung, Erstellung und Implementierung der Organisations- und
Arbeitsanweisungen.
Spezielle Interessengebiete: Prostatakarzinom, minimal invasive Therapien des Prostatakarzinoms
50
Katie Mowle (UK)
Schloss ihre Ausbildung zur examinierten Krankenschwester 1989 am Ipswich Hospital NHS Trust in Suffolk (UK) ab und
blieb bis 1996 dort tätig. Seitdem arbeitete sie als Krankenschwester auf einer urologisch-allgemeinchirurgischen Station
und übernahm in dieser Zeit die Rolle einer urologischen Fachschwester für die Stiftung.
Zusammen mit anderen leitet sie die Funktionsabteilung in der alle urologischen Untersuchungen inklusive des TRUS,
der Biopsien, flexible Zystoskopien und Urodynamiken stattfinden.
Katie initiierte eine Abteilung für Beschwerden des unteren Harntrakts und arbeitete anfänglich dort. 2001 startete sie
einer pflegerisch geleiteten Einrichtung für Prostatabiopsien und hat dort inzwischen selbständig über 1000 Biopsien im
Auftrag der Stiftung durchgeführt.
Spezielle Interessengebiete: gut- und bösartige Erkrankungen der Prostata, Urolithiasis
Michele Pietrasik (UK)
Michele absolvierte den Abschluss als examinierte Krankenschwester und den Bachelor of Science (Mikorbiologie) 1988
an der Universität Liverpool.
Ihre ersten beruflichen Erfahrung erhielt sie in der Intermediate-Care-Station bevor sie 1990 in die Urologie wechselte.
Sie verbrachte 7 Jahre als Dozentin für Pflege und Gesundheitswissenschaft. Michele trat ihre derzeitige Position als
urologische Fachschwester am The Royal Surrey County Hospital 2000 an.
2002 war sie eine der ersten Schwestern, in den UK, welche darauf trainiert wurden, TRUS und Biopsien selbständig
durchzuführen und um seitdem ihre eigene pflegerisch geleitete Ambulanz zu leiten.
André Vis (NL)
Facharzt für Urologie und Mitarbeiter in der Abteilung für Urologie an der “Free University Medical Center“ (VUmc) in
Amsterdam, Niederlande.
André erhielt seine Ausbildung an der Abteilung für Urologie des Erasmus MC in Rotterdam und war aktiver Teilnehmer
an der European Randomized Study of Screening of Prostate Cancer (ERSPC) unter Prof. Dr F.H. Schröder. Er schrieb
seine Doktorarbeit zum Thema Früherkennung des Prostatakarzinoms.
Seine derzeitigen Aktivitäten am VUmc fokussieren sich auf die Untergruppen der minimal invasiven Urologie
und Roboterurologie. Er ist ebenso in die Assistentenausbildung der Urologie und klinische Forschung involviert;
überwiegend mit Inhalten zum (fortgeschrittenen) Prostatakarzinom.
Spezielle Interessengebiete: Prostatakarzinom, minimal invasive Urologie, Roboterurologie
51
Sollten Sie irgendwelche Fragen oder Kommentare zu dieser Publikation haben,
so kontaktieren Sie bitte:
Das EAUN Hauptbüro
Postfach 30016
6803 AA Arnheim
Die Niederlande
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Sie können ebenso die EAUN Webseite besuchen: www.eaun.uroweb.org
Danksagung
Die europäische Vereinigung des Urologischen Pflegepersonals (EAUN) möchte allen
Beteiligten dieser Leitlinie danken, inklusive denen, die in die Korrekturlesungen und
Revisionen dieser Publikation eingebunden waren. Der Dank der EAUN gilt auch Frau
Susanne Hieronymi (DE) für die Übersetzung ins Deutsche.
2011
ISBN 978-90-79754-48-9
Drukkerij Gelderland
Arnheim – Die Niederlande
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Dieser Inhalt ist Eigentum der EAUN. Ausdrucke dürfen nur für persönliche,
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52
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