Ausführungsbestimmungen - AOK

Ausführungsbestimmungen AOK-Prämienprogramm
Stand: 01.09.2015
AOK-Prämienprogramm
Ausführungsbestimmungen zu § 13 der Satzung der
AOK Bayern – Die Gesundheitskasse
Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten
nach § 65 a Abs. 1 SGB V
Prävention und Gesundheitsförderung sind wirksame Strategien, um der Entstehung von
Krankheiten vorzubeugen. Ziel ist es, die Gesundheit zu erhalten und damit Lebensqualität,
Mobilität und Leistungsfähigkeit der Bevölkerung nachhaltig zu verbessern. Die AOK Bayern
– Die Gesundheitskasse (nachfolgend: AOK) bietet ihren Versicherten ein Prämienprogramm, das geknüpft wird an die regelmäßige Inanspruchnahme der Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten, der Angebote zur Prävention (Schwerpunkt Bewegung, Ernährung, Entspannung und Nichtrauchen). Voraussetzung ist, dass es sich um qualitätsgesicherte Maßnahmen handelt. In den folgenden Ausführungsbestimmungen wird das AOKPrämienprogramm beschrieben.
1.
Teilnahme
1.1
Teilnehmerkreis
Teilnahmeberechtigt am AOK-Prämienprogramm sind alle Versicherten der
AOK Bayern.
Nach § 10 SGB V mitversicherte Angehörige können ab Vollendung des 15. Lebensjahres eigenständig ihre Teilnahme erklären.
Mitversicherte Kinder unter 15 Jahren können für das Stammmitglied Punkte sammeln. Die Maßnahmen der mitversicherten Kinder werden dem Stammmitglied zugeordnet.
Kinder unter 15 Jahren, die selbst Mitglied bei der AOK sind, können mit Zustimmung ihrer Erziehungsberechtigten eigenständig am AOK-Prämienprogramm teilnehmen.
Die gleichzeitige Teilnahme beim AOK-Prämienprogramm nach §13 der Satzung
der AOK Bayern und beim AOK-Bonustarif nach § 19 j der Satzung der AOK Bayern
ist nicht möglich.
1.2
Erklärung der Teilnahme
Die Teilnahme wird durch Unterschrift erklärt. Dazu stellt die AOK Teilnahmeerklärungen zur Verfügung. Bestandteile dieser Teilnahmeerklärung sind:
•
•
•
Angaben zum Teilnehmer (Name, Vorname, KV-Nummer, Adresse, Geburtsdatum). Freiwillige Angaben sind Telefonnummer und E-Mail-Adresse.
Erklärung ob und welche mitversicherten Familienangehörigen am Prämienprogramm teilnehmen.
ein Datenschutzhinweis.
Die Teilnahmebedingungen erhält der Teilnehmer von der AOK mit dem Begrüßungsmailing.
AOK Bayern
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1.3
Stand: 01.09.2015
Beginn der Teilnahme
Die Teilnahme beginnt mit dem Datum der Ausstellung des Scheckhefts.
2.
Gegenstand des AOK-Prämienprogramms
2.1
Bonifizierung
Die AOK belohnt gesundheitsbewusstes Verhalten mit Prämienpunkten. Bonifiziert
werden Maßnahmen, die unter 2.4 aufgeführt sind.
2.2
Scheckheft
Zur Dokumentation der Maßnahmen erhält jeder Teilnehmer ein Heft mit Schecks
für verschiedene Maßnahmen. Alternativ wird auf Wunsch ein Online-Scheckheft
bereitgestellt. Die Schecks sind nach der entsprechenden Teilnahme jeweils vom
Leistungserbringer bzw. dem Veranstalter mit Unterschrift und Stempel zu bestätigen (Ausnahme: Online-Angebote).
Eventuelle Gebühren für diese Bestätigung werden nicht erstattet.
Der Teilnehmer trägt für diese Bestätigung Sorge. Das Scheckheft ist jeweils ein Kalenderjahr gültig. Der Teilnehmer erhält automatisch für jedes neue Kalenderjahr ein
Scheckheft.
2.3
Rückgabe der Schecks
Die bestätigten Schecks sollen unmittelbar nach der Teilnahme an die Postfachadresse des AOK-Prämienprogramms geschickt werden. Dies soll spätestens bis
31. Januar des Folgejahres erfolgt sein.
AOK Bayern
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Stand: 01.09.2015
2.4
Maßnahmen
2.4.1
Gesundheitsuntersuchung Check-Up 35
Der Check-Up 35 nach § 25 Abs. 1 SGB V kann ab dem Alter von 35 Jahren alle 2
Jahre wahrgenommen werden und wird mit 300 Punkten bonifiziert.
Check-Up 35
2.4.2
Alle Teilnehmer ab
dem Alter von
35 Jahren
•
1 x pro Jahr
300 Pkte.
Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen
Die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 25 Abs. 4 Satz 2
in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beschlossenen Richtlinien (Krebsfrüherkennungs-Richtlinien)
bestimmen das Nähere über die ärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung von
Krebserkrankungen.
Folgende Maßnahmen werden mit 300 Punkten im Jahr bonifiziert.
2.4.2.1 Hautkrebsscreening
Das Hautkrebsscreening nach § 25 Abs.2 SGB V in Verbindung mit § 10c Satzung
AOK Bayern kann ab dem Alter von 18 Jahren alle 2 Jahre wahrgenommen werden
und wird mit 300 Punkten bonifiziert.
Hautkrebsscreening
Alle Teilnehmer ab
dem Alter von
35 Jahren
1 x pro Jahr
300 Pkte.
2.4.2.2 Früherkennungsmaßnahmen bei Frauen
Frauen haben gemäß § 25 Abs. 2 SGB V ab dem Alter von 20 Jahren an einmal
jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen.
Die nach Krebsfrüherkennungs-Richtlinien durchzuführenden ärztlichen Maßnahmen dienen der Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales ab dem Alter
von 20 Jahren sowie zusätzlich der Brust und der Haut ab dem Alter von 30 Jahren
sowie zusätzlich des Rektums und des übrigen Dickdarms ab dem Alter von 50 Jahren sowie zusätzlich der Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust (Mammographie-Screening) ab dem Alter von 50 Jahren bis zum Ende des 70. Lebensjahres.
Krebsvorsorge
Frauen
AOK Bayern
Alle Teilnehmerinnen
ab dem Alter von
20 Jahren
1 x pro Jahr
300 Pkte.
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Stand: 01.09.2015
2.4.2.3 Früherkennungsmaßnahmen bei Männern
Männer haben gemäß § 25 Abs. 2 SGB V ab dem Alter von 45 Jahren an einmal
jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen.
Die nach Krebsfrüherkennungs-Richtlinien durchzuführenden ärztlichen Maßnahmen dienen der Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata, des äußeren
Genitales und der Haut ab dem Alter von 45 Jahren sowie des Rektums und des übrigen Dickdarms ab dem Alter von 50 Jahren.
Krebsvorsorge
Männer
2.4.3
Alle Teilnehmer ab
dem Alter von
45 Jahren
1 x pro Jahr
300 Pkte.
Mutterschaftsvorsorge-Untersuchungen
Teilnehmerinnen, die schwanger sind und sämtliche im Mutterpass vorgesehenen
Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen haben, werden mit 300 Punkten belohnt.
Die Bestätigung erfolgt nach Abschluss des vollständigen Untersuchungskomplexes.
Mutterschaftsvorsorge
2.4.4
Alle Teilnehmerinnen
ab Vollendung des
15. Lebensjahres
1 x pro vollständigem
Untersuchungskomplex
300 Pkte.
Kindervorsorgeuntersuchungen U1 – U6
Innerhalb des ersten Lebensjahres werden die Kindervorsorgeuntersuchungen U1 –
U6 gemäß § 26 SGB V durchgeführt. Die Dokumentation erfolgt im Untersuchungsheft. Die Durchführung dieses vollständigen Untersuchungskomplexes wird mit insgesamt 200 Punkten bonifiziert und zwar in dem Kalenderjahr, in dem die letzte Untersuchung dieses Komplexes (U6) durchgeführt wurde.
Alle Teilnehmer vor
Vollendung des
15. Lebensjahres
U1-U6
2.4.5
1 x pro vollständigem
Untersuchungskomplex
200 Pkte.
Kindervorsorgeuntersuchungen U7 – J1
Die Kindervorsorgeuntersuchungen U7 – J1 nach § 26 SGB V sind in folgenden Lebensaltern durchzuführen:
U7
U7a
U8
U9
U10
U 11
J1
21. bis 24. Lebensmonat
34. bis 36. Lebensmonat
43. bis 48. Lebensmonat
60. bis 64. Lebensmonat
7 bis 8 Jahre
9 bis 10 Jahre
12 bis 15 Jahre
Die Durchführung wird mit 200 Punkten je Untersuchung bonifiziert.
U7 – J1
AOK Bayern
Alle Teilnehmer vor
Vollendung des
15. Lebensjahres
1 x pro Untersuchung
200 Pkte.
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2.4.6
Stand: 01.09.2015
Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung für Kinder
•
•
Zwischen dem 30. und 72. Lebensmonat erfolgen drei zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen im Abstand von mindestens 12 Monate.
Individualprophylaktische Leistungen vom 6. bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sind einmal pro Kalenderhalbjahr möglich.
Die Durchführung dieser Untersuchungen wird mit 200 Punkten bonifiziert.
Zahnvorsorge
2.4.7
Alle Teilnehmer vor
Vollendung des
15. Lebensjahres
1 x pro Jahr
200 Pkte.
Zahnvorsorge für Erwachsene
Nach § 22 SGB V kann sich der Versicherte regelmäßig beim Zahnarzt untersuchen
lassen. Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 2 x jährlich, danach 1 x jährlich.
Zahnvorsorge
Alle Teilnehmer ab
Vollendung des
15. Lebensjahres
1 x pro Jahr
200 Pkte.
2.4.7.1 Professionelle Zahnreinigung
Durch gezielte Vorsorge können Zähne bis ins hohe Alter erhalten bleiben. Hierfür
sind gute Mundhygiene und gesunde Ernährung wichtige Voraussetzungen. Vom
Zahnarzt kann darüber hinaus mit einer professionellen Zahnreinigung eine zusätzliche Intensivreinigung des Gebisses durchgeführt werden.
Professionelle
Zahnreinigung
2.4.8
Alle Teilnehmer ab
Vollendung des 15.
Lebensjahres
1 x pro Jahr
200 Pkte.
Impfungen für Teilnehmer
Nimmt ein Teilnehmer Impfungen wahr, die gemäß § 10 der Satzung der AOK bezahlt werden, erhält er unabhängig von der Zahl der Impfungen pro Jahr 100 Punkte
gutgeschrieben.
Sind mehrere Impfungen zum Aufbau einer Immunisierung notwendig, werden die
Punkte für das Jahr angerechnet, in dem die Mehrfachimpfung abgeschlossen ist.
Impfungen
Erwachsene und
Kinder
AOK Bayern
Alle Teilnehmer
1 x pro Jahr
100 Pkte.
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Ausführungsbestimmungen AOK-Prämienprogramm
2.4.9
Stand: 01.09.2015
Angebote aus dem AOK-Gesundheitsprogramm
Die AOK bietet altersentsprechende Programme an.
2.4.9.1 Präventionskurse für Erwachsene
Für Teilnehmer ab Vollendung des 15. Lebensjahres werden folgende Kurse bonifiziert:
•
•
•
•
Bewegung (z. B. Nordic Walking, Rückenschule)
Ernährung (z. B. Bewegtes Abnehmen)
Entspannung (z. B. Stressbewältigung, Autogenes Training, Progressive
Muskelentspannung)
Kurse für DMP Teilnehmer (z. B. „Gut leben mit Diabetes“; Nordic Walking
für Diabetiker“)
Dies gilt für AOK-Kurse, Kurse von Kooperationspartnern, Präventionskurse im Betrieb, Kurse anderer gesetzlicher Krankenversicherer.
Bonifiziert werden auch Kurse von Fremdanbietern, wenn eine Bezuschussung
durch die AOK erfolgt (z. B. Hochschulsport).
Wenn der Teilnehmer mindestens ¾ der angesetzten Termine wahrgenommen hat,
erhält er pro Kurs 300 Punkte. Pro Jahr können maximal 2 Kurse bonifiziert werden.
Präventionskurse für Erwachsene
Alle Teilnehmer ab
Vollendung des
15. Lebensjahres
Zwei Kurse pro Jahr
Je 300 Pkte.
2.4.9.2 Präventionskurse für Kinder
Für Teilnehmer unter 15 Jahren werden folgende Kurse bonifiziert:
•
•
•
Bewegung (z. B. Jolinchens Bewegungskiste, Kinderrückenschule)
Ernährung ( z. B. Power Kids)
Entspannung (z. B. RelaxKids)
Die Bonifizierung erfolgt wie unter 2.4.9.1
Präventionskurse
für Kinder
AOK Bayern
Alle Teilnehmer vor
Vollendung des
15 Lebensjahres
Zwei Kurse pro Jahr
Je 300 Pkte.
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Ausführungsbestimmungen AOK-Prämienprogramm
Stand: 01.09.2015
2.4.9.3 AOK-Online-Angebote für Teilnehmer ab 15 Jahren
Die AOK bietet folgende Online-Angebote an:
•
•
•
•
Bewegung: Laufend in Form, Rücken aktiv
Ernährung: Abnehmen mit Genuss
Nichtrauchen: Ich werde Nichtraucher
Entspannung: Stress im Griff
Die Teilnahme an diesen Online-Angeboten wird pro Jahr und Programm mit 200
Punkten bonifiziert. Voraussetzung ist eine vollständige Teilnahme. Der Teilnehmer
erhält danach eine personalisierte Teilnahmebestätigung, die zur Buchung der
Punkte eingereicht werden kann
Online-Angebote
2.4.10
Alle Teilnehmer ab
Vollendung des
15. Lebensjahres
1 x jährlich pro Programm
Je 200 Pkte.
Sportabzeichen und Fitnesstest
Legt ein Teilnehmer erfolgreich ein deutsches (Kinder-) Sportabzeichen (z. B.
Laufabzeichen, Walkingabzeichen, Schwimmabzeichen, Radsportabzeichen, Radsportdauerabzeichen) ab, wird dies pro Jahr mit 400 Punkten bonifiziert.
Zusätzlich können erwachsene Teilnehmer einen Fitnesstest (2 km Walkingtest oder
Fahrradergometer-Test nach PWC und IPN) absolvieren. Die Abnahme und Bestätigung erfolgen grundsätzlich durch zertifizierte Fitnessstudios, die mit der AOK kooperieren. In Einzelfällen kann dies auch durch AOK-Bewegungsfachkräfte erfolgen.
2.4.11
Sportabzeichen
und Fitnesstest
Alle Teilnehmer ab
Vollendung des
15. Lebensjahres
jeweils 1 x pro Jahr
Kindersportabzeichen
Alle Teilnehmer vor
Vollendung des
15. Lebensjahres
1 x pro Jahr
jeweils
400 Pkte.
400 Pkte.
Aktive Teilnahme im Sportverein oder Fitnessstudio
Die aktive Teilnahme im Sportverein und/oder Fitnessstudio wird mit 200 Punkten
belohnt. Die Bonifizierung ist jährlich möglich.
Aktive Teilnahme im Sportverein oder Fitnessstudio
2.4.12
Alle Teilnehmer
1 x pro Jahr
Je 200 Pkte.
Kurs „SPORT PRO GESUNDHEIT“
Viele Sportvereine bieten Kurse unter dem Qualitätssiegel „SPORT PRO
GESUNDHEIT“ an. Die Teilnahme an solchen Kursen wird je Kurs mit 200 Punkten
belohnt. Die Bonifizierung ist pro Jahr maximal 2 mal möglich.
Kurs „SPORT
PRO GESUNDHEIT“
AOK Bayern
Alle Teilnehmer
2 x pro Jahr
Je 200 Pkte.
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Ausführungsbestimmungen AOK-Prämienprogramm
2.4.13
Stand: 01.09.2015
AOK-Veranstaltungen
Regionale AOK-Veranstaltungen, die eine gesundheitsbewusste Lebensweise fördern, können im Rahmen des Prämienprogramms bonifiziert werden.
Die Teilnahme an entsprechend gekennzeichneten Veranstaltungen wird maximal
3 mal jährlich mit je 100 Punkten belohnt.
Eine Bestätigung erfolgt durch die AOK Bayern während der Veranstaltung.
AOKVeranstaltungen
2.4.14
Teilnehmer ab Vollendung des
15. Lebensjahres
3 x pro Jahr
Je 100 Pkte.
Fahrsicherheitstraining
Die Teilnahme an einem Fahrsicherheitstraining (Kraftfahrzeuge) nach den Richtlinien des Deutschen Verkehrssicherheitsrates wird einmal jährlich mit 300 Punkten
bonifiziert.
Fahrsicherheitstraining (KFZ)
2.4.15
Alle Teilnehmer zwischen Vollendung
des 15. und 26. Lebensjahres
1 x pro Jahr
300 Pkte.
Erste-Hilfe-Kurs
Im Rahmen des Prämienprogramms bonifiziert die AOK:
•
•
•
Erste Hilfe Kurse
Sofortmaßnahmen am Unfallort
Kurse zur Verhütung von Kinderunfällen / Erste Hilfe am Kind
Wenn die Standards der Bundesarbeitsgemeinschaft Erste Hilfe erfüllt sind. Der
Teilnehmer erhält einmal jährlich 300 Punkte.
Erste-Hilfe-Kurse
2.4.16
Alle Teilnehmer ab
Vollendung des
15. Lebensjahres
1 x pro Jahr
300 Pkte.
Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP)
Teilnehmer, die in strukturierte Behandlungsprogramme nach § 137 f SGB V (Disease-Management-Programme – DMP) eingeschrieben sind, erhalten einmal jährlich
400 Punkte, wenn sie die erforderlichen Untersuchungen und behandlungsbegleitenden Maßnahmen wahrgenommen haben.
Teilnahme DMP
AOK Bayern
Alle Teilnehmer
1 x pro Jahr
400 Pkte.
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Ausführungsbestimmungen AOK-Prämienprogramm
3.
Prämierung
3.1
Prämien
Stand: 01.09.2015
Das Prämiensortiment besteht aus Sachprämien (z. B. Pulsuhr, Körperfettwaage)
sowie Wertgutscheinen (z. B. für Wellnessangebote). Alle Prämien dienen der Gesundheitsförderung. Das Prämienangebot kann sich ändern.
3.2
Punktekonto
Der Teilnehmer kann über folgende Kanäle seine Punkte abrufen:
•
•
•
Hotline
Internet
AOK
Mit Erreichen von mindestens 800 Punkten besteht die Möglichkeit, diese gegen
Sachprämien oder Wertgutscheine einzulösen. Die gesammelten Punkte verfallen
nach drei Jahren (Beginnzeitpunkt: Datum der abgeschlossenen Maßnahme auf
dem Scheck).
Prämienpunkte können innerhalb einer Familie zusammengeführt werden.
3.3
Prämienbestellung
Der Teilnehmer kann schriftlich über ein Bestellformular, telefonisch über die Hotline
oder über das Internet die gewünschte Prämie bestellen. Nach Beendigung der
Teilnahme können keine Prämienpunkte mehr eingelöst werden. Es können nur die
Prämien angefordert werden, die zum Zeitpunkt der Einlösung der Punkte angeboten werden.
Prämienanforderungen aus zusammengeführten Familienpunkten erfolgen über die
Hotline.
Angeforderte Prämien werden wertmäßig der Finanzbehörde gemeldet.
4.
Beendigung der Teilnahme
4.1
Beendigung der Teilnahme
Die Teilnahme am AOK-Prämienprogramm kann jederzeit beendet werden. Nach
Beendigung der Teilnahme können keine Prämienpunkte mehr eingelöst werden.
Hat der Teilnehmer innerhalb von drei Jahren keine Schecks eingereicht, wird die
Teilnahme von der AOK beendet.
Für den Haupt- und alle Mitsammler endet die Teilnahme am AOKPrämienprogramm mit der Teilnahme am AOK-Bonustarif.
Vorhandene Prämienpunkte können innerhalb von 3 Monaten eingelöst werden.
4.2
Ende der AOK Versicherung
Die Teilnahme am Prämienprogramm der AOK Bayern endet mit dem Ende der
Versicherung eines Teilnehmers bei der AOK Bayern.
Kurzzeitige Unterbrechungen bis zu 3 Monaten sind unschädlich.
AOK Bayern
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Ausführungsbestimmungen AOK-Prämienprogramm
Stand: 01.09.2015
5.
Datenschutz
5.1
Erfassung und Ablage der eingereichten Teilnahmecoupons und Schecks
Mit der Durchführung des AOK-Prämienprogramms beauftragt die AOK ein Dienstleistungsunternehmen.
Die Teilnahmecoupons und eingereichte Schecks werden dort elektronisch erfasst
und physisch aufbewahrt. Die Unterlagen bleiben Eigentum der AOK und werden so
aufbewahrt, dass nur Berechtigte Zugriff haben.
5.2
Elektronische Ablage von Daten
Folgende Daten des Teilnehmers, werden elektronisch gespeichert: Name, Adresse, ggf. Telefonnummer und E-Mail-Adresse, Geburtsdatum, Kassennummer, KVNummer, Teilnehmer-ID, Beginn der Teilnahme, eingereichte Leistungen/Schecks
mit Scheck-Datum, Höhe der Punkte, Termin zur Prämiengewährung, Prämie.
5.3
Nachweis der Wirksamkeit
Gemäß § 65 a Abs. 3 SGB V muss die AOK Bayern ihrer Aufsichtsbehörde gegenüber mittelfristig (mindestens alle 3 Jahre) den Nachweis führen, dass die bonifizierten Maßnahmen zu Einsparungen bzw. Effizienzsteigerungen geführt haben. Zu
diesem Zweck werden in einer noch zu definierenden anonymisierten Stichprobe
eingereichte Schecks / bonifizierte Maßnahmen durch die AOK ausgewertet.
5.4
Aufbewahrungsfristen
Sowohl elektronisch gespeicherte Daten als auch Schecks werden 48 Monate nach
dem Tag der Erfassung gelöscht und vernichtet. Daten von ausgeschiedenen Teilnehmern werden zum Nachweis der Wirksamkeit (5.3) ebenfalls 48 Monate aufbewahrt.
6.
Änderungen
Diese Ausführungsbestimmungen gemäß § 13 der Satzung wurden vom Vorstand
der AOK Bayern beschlossen. Änderungen und/oder Ergänzungen bedürfen eines
erneuten Vorstandsbeschlusses.
Nürnberg, den 07.09.2015
AOK Bayern – Die Gesundheitskasse
gez. Dr. Helmut Platzer
Vorstandsvorsitzender
AOK Bayern
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