Vertrag IKK - Kassenärztliche Vereinigung Sachsen

Transcrição

Vertrag
über die
hausarztzentrierte Versorgung
nach § 73b SGB V
zwischen
der IKK Sachsen
vertreten durch den Vorstand
Herrn Gerd Ludwig
und
der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen,
die durch die teilnehmenden Hausärzte ermächtigt worden ist,
vertreten durch den Vorstandsvorsitzenden
Herrn Dr. med. Klaus Heckemann
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN
Beilage zu den KVS-Mitteilungen 9/2008
2
Vertrag über die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V
zwischen der IKK Sachsen und der KV Sachsen
Inhaltsverzeichnis
Präambel
5
§1
Ziele und Grundsätze
5
§2
Geltungsbereich
6
§3
Teilnahme von Hausärzten
6
§4
Qualitätsanforderungen
8
§5
Aufgaben der teilnehmenden Hausärzte
9
§6
Vertragsverletzungen
11
§7
Teilnahme von Versicherten
12
§8
Information der Versicherten
13
§9
Mitwirkung der teilnehmenden Versicherten
13
§ 10 Vertragsärztliche Leistungen
14
§ 11 Zusatzvergütungen
14
§ 12 Abrechnungsverfahren
14
§ 13 Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz
15
§ 14 Haftung
16
§ 15 Vertragscontrolling
16
§ 16 Fachbeirat
16
§ 17 Beitritt
17
§ 18 Salvatorische Klausel
17
§ 19 Inkrafttreten/Kündigung
17
Anlagenverzeichnis
19
3
4
Präambel
Der Hausarzt leistet bei der Steuerung des Versorgungsgeschehens im Gesundheitswesen einen unverzichtbaren Beitrag, in dem er die Inanspruchnahme der differenzierten
Versorgungsangebote über alle Versorgungsebenen hinweg steuert.
Mit diesem Vertrag gemäß § 73b SGB V wollen die Vertragspartner entsprechend ihrer
gesetzlichen Verpflichtung eine praxisnahe und qualitätsorientierte hausarztzentrierte
Versorgung zur Stärkung der Rolle des Hausarztes als Lotse im Gesundheitswesen und
zum Vorteil der Versicherten der IKK Sachsen umsetzen.
Die Vertragspartner stimmen überein, dass sie insbesondere die Möglichkeiten ärztlicher
präventiver Maßnahmen im Rahmen dieser hausärztlichen Versorgung intensiv nutzen
und fördern wollen. Sie verpflichten sich überdies, diesen Vertrag bezüglich einer Verbesserung der Wundversorgung, der geriatrischen Versorgung sowie der Palliativversorgung weiterzuentwickeln.
Die Vertragspartner sind sich einig, dass die Versicherten aktiv in das Behandlungsmanagement einzubinden sind. Hierbei sollen ihnen durch den Hausarzt Hilfestellungen für
ein eigenverantwortliches und gesundheitsbewusstes Verhalten bei gleichzeitiger Nutzung von Angeboten präventiver Maßnahmen gegeben werden.
§1
Ziele und Grundsätze
(1) Ziel dieses Vertrages ist die Umsetzung der hausarztzentrierten Versorgung auf der
Grundlage des § 73b SGB V.
(2) Im Mittelpunkt dieser hausarztzentrierten Versorgung steht die Koordinierungs- und
Steuerungsfunktion der ärztlichen und durch den Hausarzt veranlassten Leistungen.
Dies wird dadurch ermöglicht, dass sich die teilnehmenden Versicherten verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen ausschließlich – mit Ausnahme von
Fachärzten für Augenheilkunde sowie Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und in Notfällen – auf Überweisung des von ihnen für mindestens 12
Monate gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen.
(3) Durch die Koordinierung der Behandlung durch besonders qualifizierte Hausärzte
gemäß § 4 dieses Vertrages sollen die Versorgungsqualität der Versicherten gesteigert und Wirtschaftlichkeitsreserven erschlossen werden. Dies soll insbesondere
durch einen verstärkten präventiven Ansatz in der ärztlichen Behandlung, durch eine
rationale Pharmakotherapie, durch die Vermeidung von nicht notwendigen Doppeluntersuchungen und nicht erforderlichen Krankenhauseinweisungen erfolgen.
(4) Die an dieser hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Hausärzte verpflichten
sich zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen sowie
wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten der IKK Sachsen. Die beteiligten
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Hausärzte gewährleisten, dass sie die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizintechnischen Voraussetzungen für die vereinbarte hausarztzentrierte
Versorgung entsprechend dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse
und des medizinischen Fortschrittes erfüllen.
(5) Die Vertragsparteien verpflichten sich im Sinne dieses Vertrages zur vertrauensvollen Zusammenarbeit und Information.
§2
Geltungsbereich
(1) Dieser Vertrag gilt für niedergelassene Vertragärzte und Ärzte in Einrichtungen
nach § 311 Abs. 2 SGB V, Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren gem. § 95
SGB V, gem. § 32b Abs. 1 Ärzte- Zulassungsverordnung (Ärzte- ZV), angestellte
Ärzte in Vertragsarztpraxen im Bereich der KV Sachsen sowie für die im Bereich
der KV Sachsen ermächtigten Vertragsärzte nach § 24 Abs. 3 Satz 3 Ärzte- ZV,
– die als Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte oder Internisten an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen sowie für Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin,
– die Teilnahme an diesem Vertrag erklären und die Qualitätsanforderungen nach
§ 4 dieses Vertrages erfüllen (nachfolgend Hausärzte genannt).
– Bei Teilnahme von angestellten Ärzten wird diese durch den anstellenden Arzt
bzw. die anstellende Einrichtung erklärt. Soweit es sich bei dem teilnehmenden
Arzt um einen angestellten Arzt handelt, sind die persönlichen Voraussetzungen
durch diesen zu erfüllen. In diesem Fall ist der anstellende Arzt bzw. die anstellende Einrichtung verpflichtet, die Erfüllung der Anforderungen an die fachliche
Befähigung des angestellten oder in der Praxis tätigen Arztes gegenüber der KV
Sachsen nachzuweisen sowie ggf. das Ende des Angestelltenverhältnisses oder
der Tätigkeit mitzuteilen. Die sächlichen Voraussetzungen sind bei angestellten
Ärzten durch die Einrichtung bzw. Vertragsarztpraxis zu erfüllen bzw. bereitzustellen.
– Fachärzte, die an der fachärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a SGB V teilnehmen, im Rahmen der nach dieser Vereinbarung übernommenen Aufgaben.
(2) Der Vertrag gilt für alle Versicherten der IKK Sachsen unabhängig vom Wohnort,
wenn ein sächsischer Hausarzt und sächsische Fachärzte in Anspruch genommen
werden. Wird kein Facharzt in Sachsen gewählt, kann der Versicherte nicht weiter
an dem Vertrag teilnehmen.
§3
Teilnahme von Hausärzten
(1) Die Teilnahme der Hausärzte an diesem Vertrag ist freiwillig.
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(2) Die Ausschreibung für die Teilnahme der Hausärzte erfolgt durch Bekanntmachung
des Vertrages
– auf der Homepage/dem Rundschreiben der KV Sachsen
– auf der Homepage der IKK Sachsen
– sowie durch Aushang in den Geschäftsstellen innerhalb der IKK Sachsen.
(3) Teilnahmeberechtigt sind Hausärzte, die die in § 4 dieses Vertrages genannten besonderen persönlichen und sachlichen Qualitätsanforderungen erfüllen.
(4) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist gegenüber der KV Sachsen
zu erklären (Anlage 1). Mit der Teilnahmeerklärung ist der Nachweis der besonderen Anforderungen nach § 4 dieses Vertrages zu führen.
(5) Die KV Sachsen prüft bei den teilnehmenden Ärzten das Vorliegen der Teilnahmevoraussetzungen gemäß § 4 dieses Vertrages. Die Prüfung des Fortbestandes der
Teilnahmevoraussetzungen durch die KV Sachsen erfolgt stichprobenartig. Das
Ergebnis ist zu dokumentieren, ebenso die Auswahl der Stichprobe. Die Dokumentation ist der IKK Sachsen innerhalb von 14 Tagen nach Ablauf der Prüfung zur
Verfügung zu stellen.
(6) Mit der Beitrittserklärung akzeptiert der teilnehmende Hausarzt die Inhalte dieses
Vertrages und die Durchführung, insbesondere die Abrechnung der Zusatzvergütungen nach diesem Vertrag auf Grundlage der für die Abrechnung vertragsärztlicher
Leistungen geltenden Vorgaben durch die KV Sachsen.
(7) Der Hausarzt kann seine Teilnahme schriftlich gegenüber der KV Sachsen kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt vier Wochen zum Ende des Quartals. Fristbeginn
ist der Zugang der Kündigung bei der KV Sachsen.
(8) Die IKK Sachsen erhält wöchentlich eine historisierte Aufstellung der teilnehmenden Hausärzte (Anlage 3). Näheres wird zwischen den Vertragspartnern gesondert
geregelt.
(9) Die Teilnahme an diesem Vertrag endet auch, wenn die Voraussetzungen nach § 4
dieses Vertrages nicht mehr erfüllt sind oder ein Ausschluss nach § 6 dieses Vertrages erfolgt. Die IKK Sachsen informiert ihre eingeschriebenen Versicherten und
macht sie auf andere an diesem Vertrag teilnehmende Hausärzte aufmerksam.
(10) Die Teilnahme am Vertrag endet ebenso mit der Mitteilung der KV Sachsen über
das Ende bzw. Ruhen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.
(11) Auf Wunsch erhält die IKK Sachsen Einsicht in die eingegangenen Teilnahmeerklärungen. Für Prüfzwecke werden der IKK Sachsen die Teilnahmeerklärungen zur
Verfügung gestellt.
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(12) Die Teilnahmebestätigung erfolgt durch die KV Sachsen ab dem Beginn des Quartals, in dem die Teilnahmeerklärung des Arztes bei der KV Sachsen eingegangen
und bestätigt worden ist.
§4
Qualitätsanforderungen
(1) Zu den persönlichen Qualitätsanforderungen gehören:
– strukturierte hausärztliche Fortbildung im Rahmen von anerkannten Qualitätszirkeln (unter Berücksichtigung der Teilnahme an Qualitätszirkeln im Rahmen des
DMP) und/oder alternativ durch Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen, die
von den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Landesärztekammern anerkannt sind. Insbesondere sollen die Themen patientenzentrierte Gesprächsführung sowie die psychosomatische Grundversorgung Berücksichtigung finden.
Im Hinblick auf den besonders großen Anteil älterer Menschen in der Hausarztpraxis sind
• Schmerztherapie,
• Grundkenntnisse der Palliativmedizin
• sowie die Behandlung von geriatrischen Erkrankungen
weitere optionale Themeninhalte der strukturierten Fortbildung,
– Einsatz evidenzbasierter und zugleich praxiserprobter Leitlinien, die für die
hausärztliche Praxis, entsprechend dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, entwickelt und ergänzt werden.
– sofern die Möglichkeit besteht eine aktive Teilnahme an Disease- ManagementProgrammen,
– Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer
Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements entsprechend den Anforderungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen
an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen
Versorgungszentren der jeweils aktuellen Fassung,
– Gewährleistung einer qualitätsgesicherten und leitlinienorientierten Arzneimittelverordnung durch Teilnahme an – von der KV Sachsen, der Sächsischen Landesärztekammer oder den Berufsverbänden angebotenen Veranstaltungen – zur
wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie.
(2) Zu den sächlichen Qualitätsanforderungen gehören:
– Vorhaltung und Nutzung der technischen Voraussetzungen, die dem aktuellen
Stand der Kommunikation entsprechen, zumindest Vorhalten eines funktionstüchtigen Faxgerätes, unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen,
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– ein Praxis-Datenverarbeitungssystem, das
• ggf. die elektronische Führung der Patientenakten und die Speicherung der
Befunddaten sicherstellt (Nach abgeschlossener Einführung der elektronischen Gesundheitskarte werden die Vertragspartner eine Entscheidung über
den Termin zur Führung der elektronischen Patientenakte herbeiführen.) sowie
• ein Recallsystem (z. B. Termine zu den gesetzlichen Früherkennungsmaßnahmen, Impfen) unterstützt,
– Vorhaltung einer apparativen Mindestausstattung (EKG und Akutlabor sowie
Lungenfunktionstest – gegebenenfalls in Kooperation mit anderen Praxen),
– Sicherstellung eines behindertenfreundlichen Praxiszuganges, soweit eine diesbezügliche Veränderung zumutbar ist.
(3) Hausärzte, die an diesem Vertrag teilnehmen, haben erstmals nach Ablauf eines
Jahres die Qualitätsanforderungen zu erfüllen.
§5
Aufgaben der teilnehmenden Hausärzte
(1) Die teilnehmenden Hausärzte verpflichten sich:
– Versicherte der IKK Sachsen über den Inhalt und die Ziele sowohl des Vertrages
zur hausarztzentrierten Versorgung als auch, sofern die Möglichkeit besteht, der
strukturierten Behandlungsprogramme bei chronischen Erkrankungen und die
sich daraus ergebenden Vorteile zu informieren, bei entsprechender Eignung des
Versicherten auf die Teilnahme an bestehenden Disease- Management- Programmen hinzuwirken,
– die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen
vorzunehmen,
– die Dokumentation durchzuführen, insbesondere die Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
– präventive Leistungen durchzuführen oder zu veranlassen,
– auf Rehabilitationsbedarf zu achten und erforderliche weitere Schritte einzuleiten,
– eine strukturierte Kooperation mit den Fachärzten einzuleiten und zu koordinieren,
– bei der Verordnung von Krankenbeförderung hinsichtlich der Auswahl des Beförderungsmittels die zwingende medizinische Notwendigkeit im Einzelfall und
das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.
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(2) Die teilnehmenden Hausärzte verpflichten sich, im Rahmen der wirtschaftlichen
Verordnung von Arzneimitteln:
– die in den allgemeinen, in Deutschland anerkannten, für die hausärztliche Versorgung relevanten Leitlinien genannten Wirkstoffe, insbesondere die Hinweise zu
den Wirkstoffen in der jeweils geltenden Anlage 4 der Arzneimittelrichtlinien zu
beachten,
– auf die Verwendung von preisgünstigen Generika zu achten. Dies schließt die
Umstellung von PatientInnen auf kostengünstigere Generika nach Patentfreiwerdung sowie die besondere Beachtung zuzahlungsbefreiter Arzneimittel ein,
– im Falle von Rabattverträgen nach § 130a Abs.. 8 SGB V der IKK Sachsen mit
Herstellern diese Verträge in allen medizinisch vertretbaren Fällen zu unterstützen (Voraussetzung sind notwendige Transparenz für den Vertragsarzt und entsprechende Regelungen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung),
– PatientInnen mit Verordnungen von Blutzuckerteststreifen über die Möglichkeit
kostengünstiger alternativer Beschaffungswege zu informieren.
(3) Der teilnehmende Hausarzt bezieht die weiter- und mitbehandelnde Facharztebene
ein.
(4) Der Hausarzt prüft bei erforderlichen Operationen unter Berücksichtigung der vorhandenen Versorgungsstrukturen, ob eine ambulante Operation möglich ist.
(5) Stationäre Einweisungen sollen in medizinisch erforderlichen Fällen in Absprache
mit den behandelnden Fachärzten erfolgen. Notfälle sind hiervon ausgenommen.
Bei erforderlichen Einweisungen sollen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte berücksichtigt werden.
(6) Die teilnehmenden Hausärzte erklären sich unter Servicegesichtspunkten für eingeschriebene Versicherte der IKK Sachsen zu Folgendem bereit:
– auf Anfrage des Versicherten Termine innerhalb einer Woche zu vereinbaren,
– geeignete Termine für Berufstätige anzubieten, z. B. durch eine Abend- (nach
18.00 Uhr) oder eine Wochenendsprechstunde,
– für teilnehmende Versicherte die Wartezeit bei vereinbarten Terminen auf 30 Minuten zu begrenzen, mit Ausnahme der Unterbrechung der Sprechstunde durch
akute Notfälle und sonstige zwingende Gründe,
– Durchführung von Hausbesuchen bei entsprechender medizinischer Indikation,
– Vermittlung von zeitnahen Terminen bei Fachärzten.
(7) Ist eine unmittelbare Inanspruchnahme ambulanter fachärztlicher Leistungen (mit
Ausnahme der Inanspruchnahme von Fachärzten für Augenheilkunde sowie
Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe) erfolgt, ist der vom Versicherten
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im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung gewählte Hausarzt mit dem Vordruck nach Anlage 4 zu dieser Vereinbarung innerhalb von 2 Werktagen durch den
Facharzt zu informieren. Der Hausarzt entscheidet nach Rücksprache mit dem Facharzt, ob
– eine hausärztliche Weiterbehandlung,
– eine fachärztliche Weiterbehandlung oder
– eine fachärztliche Mitbehandlung
erfolgt.
Ist eine fachärztliche Weiter- oder Mitbehandlung erforderlich, soll im Regelfall je
Quartal eine fachliche Abstimmung des Hausarztes mit dem Facharzt erfolgen, es
sei denn, eine fachärztliche Dauerbehandlung ist zwischen Facharzt und Hausarzt
abgestimmt.
(8) Im Falle der Einschreibung eines Versicherten in die hausarztzentrierte Versorgung
leitet der Hausarzt das erste Exemplar der Teilnahmeerklärung des Versicherten mit
der Quartalsabrechnung an die KV Sachsen zur Übermittlung an die IKK Sachsen
weiter. Diese Teilnahmeerklärung erhält die IKK Sachsen jeweils am letzten Tag
des ersten Monats des Folgequartals (31.1., 30.4., 31.7., 30.10.) von der KV Sachsen. Der Versicherte erhält das mit dem Arztstempel versehene zweite Exemplar der
Erklärung für seine Unterlagen.
§6
Vertragsverletzungen
Verstößt der teilnehmende Vertragsarzt gegen die eingegangenen vertraglichen Verpflichtungen, kann die KV Sachsen im Auftrag der IKK Sachsen folgende Maßnahmen
veranlassen:
–
Aufforderung durch die KV Sachsen, die vertraglichen Verpflichtungen einzuhalten,
–
keine Vergütung bzw. nachträgliche Korrektur bereits erfolgter Vergütungen für abgerechnete Pauschalen nach § 11 dieses Vertrages,
–
befristeter Widerruf der Teilnahme und Abrechnungsgenehmigung.
Hält der Hausarzt die eingegangenen vertraglichen Pflichten wiederholt nicht ein, kann
er von der Teilnahme durch Widerruf auf Dauer ausgeschlossen werden. Über den Ausschluss eines Hausarztes entscheidet der Fachbeirat.
Dem Hausarzt ist vor Verhängung der Maßnahmen die Gelegenheit zu geben, sich zu
den im Einzelnen dargelegten Vorwürfen zu äußern.
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§7
Teilnahme von Versicherten
(1) Versicherte der IKK Sachsen können an der hausarztzentrierten Versorgung nach
diesem Vertrag teilnehmen. Die Teilnahme ist freiwillig und erfolgt durch schriftliche Erklärung (Anlage 2). Dadurch werden die Regeln dieses Vertrages akzeptiert
und der Versicherte wählt einen teilnehmenden Hausarzt (Einschreibung).
(2) Einschreibungen können bei jeder persönlichen Inanspruchnahme eines Hausarztes
erfolgen.
(3) Die Einschreibung des Versicherten erfolgt bei dem gewählten Hausarzt mittels der
Teilnahmeerklärung nach Anlage 2. Die Teilnahme beginnt an dem Tag, an dem die
Teilnahmeerklärung des Versicherten erstellt wird. Mit der Teilnahmeerklärung erfolgt
die Einwilligung in die notwendigen Datenübermittlungen. Sollte eine Teilnahme aufgrund einer fehlenden Mitgliedschaft nicht möglich sein, so informiert die IKK Sachsen den Hausarzt und den Versicherten über die Unmöglichkeit der Einschreibung.
(4) Der teilnehmende Versicherte verpflichtet sich, ambulante fachärztliche und psychotherapeutische Leistungen nur auf Überweisung durch seinen betreuenden Hausarzt in Anspruch zu nehmen. Eine Ausnahme von dem Überweisungsgebot besteht
bei Fachärzten für Augenheilkunde und Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie bei Notfällen, bei denen die vorherige Einschaltung eines Hausarztes nicht möglich ist.
(5) Bei Urlaub, Wegzug oder Tätigkeitsende eines gewählten Hausarztes soll grundsätzlich ein niedergelassener Hausarzt in Anspruch genommen werden, der ebenfalls an der hausarztzentrierten Versorgung teilnimmt.
(6) Der teilnehmende Versicherte soll eine Krankenhausbehandlung nur auf Verordnung des Hausarztes oder des auf Überweisung in Anspruch genommenen Facharztes in Anspruch nehmen.
(7) Der teilnehmende Versicherte erhält durch die IKK Sachsen ein Schreiben, um zu
dokumentieren, dass der Inhaber an der hausarztzentrierten Versorgung teilnimmt.
(8) Mit der Einschreibung wird der betreuende Hausarzt gewählt. Diese Wahlentscheidung kann bei Vorliegen eines wichtigen Grundes nach § 9 Abs. 1 dieses Vertrages
gegenüber dem betreuenden Hausarzt unverzüglich geändert werden. Eine Fortsetzung der Teilnahme an diesem Vertrag ist nur möglich, wenn der Versicherte für das
folgende Quartal einen neuen Hausarzt wählt, der ebenfalls an diesem Vertrag teilnimmt und dieser die Einschreibeerklärung mit der Quartalsabrechnung an die KV
Sachsen übermittelt.
(9) Mit der Einschreibung wird der gewählte Hausarzt durch das Unterzeichnen der
Teilnahmeerklärung von dem Patienten autorisiert, den Patienten an wichtige Untersuchungstermine zu erinnern.
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(10) Der Versicherte kann seine Teilnahme frühestens nach einem Jahr schriftlich gegenüber der IKK Sachsen kündigen und scheidet zum Ende des dann laufenden
Quartals aus der hausarztzentrierten Versorgung aus. Danach gilt eine Kündigungsfrist von vier Wochen zum Quartalsende.
(11) Die Teilnahme eines Versicherten endet ebenfalls mit Beendigung der Teilnahmeberechtigung oder dem Ende der Mitgliedschaft bei der IKK Sachsen.
(12) Eine erneute Einschreibung ist jederzeit möglich.
(13) Die IKK Sachsen informiert den Versicherten und den Hausarzt schriftlich über das
Ausscheiden des Versicherten aus der hausarztzentrierten Versorgung.
§8
Information der Versicherten
(1) Die IKK Sachsen informiert ihre Versicherten in geeigneter Weise, insbesondere
durch ihre Mitgliedszeitschriften, umfassend über diesen Vertrag.
(2) Die Information der Versicherten durch die IKK Sachsen enthält:
– die Inhalte und Ziele des Vertrages,
– eine Übersicht über die teilnehmenden Hausärzte durch einen Hinweis auf die
Homepage der KV Sachsen,
– die Leistungen der hausarztzentrierten Versorgung,
– die vereinbarten besonderen persönlichen und sächlichen Anforderungen an die
teilnehmenden Hausärzte.
§9
Mitwirkung der teilnehmenden Versicherten
(1) Der Versicherte soll den Hausarzt nur aus wichtigem Grund wechseln. Als wichtiger
Grund gilt insbesondere:
– Umzug,
– Störung des Vertrauensverhältnisses zum betreuenden Hausarzt,
– Beendigung der Teilnahme des Hausarztes.
(2) Wenn der Versicherte gegen die Verpflichtung gemäß Abs. 1 verstößt, kann die IKK
Sachsen folgende Maßnahmen durchführen:
– schriftliche Aufforderung, die vertraglichen Pflichten einzuhalten,
– Information an den Hausarzt,
– Beendigung der Teilnahmeberechtigung.
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(3) Für die Behandlung der teilnehmenden Versicherten gelten die Vorschriften über
das Arzt-Patienten-Verhältnis, wie z.B. § 13 Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte
(BMV-Ä).
§ 10
Vertragsärztliche Leistungen
Die Vergütungen der vertragsärztlichen Leistungen für eingeschriebene Versicherte
erfolgen nach Maßgabe des EBM, des gültigen Honorarverteilungsvertrages und der
jeweils geltenden Vergütungsvereinbarung zwischen der KV Sachsen und der IKK Sachsen. Zusätzliche Honoraransprüche für vertragsärztliche Leistungen entstehen vorbehaltlich § 11 dieses Vertrages nicht.
§ 11
Zusatzvergütungen
(1) Für die Information, Beratung und Einschreibung eines Versicherten erhält der
Hausarzt einmalig im ersten Quartal eine Vergütung in Höhe von 9,00 EUR. Die
Abrechnung erfolgt über die Sonder-GOP 91100.
(2) Wechselt der Versicherte den Hausarzt, so erhält der neu gewählte Hausarzt für die
Information und Beratung des Versicherten im Quartal der Erstbehandlung eine
Vergütung in Höhe von 9,00 EURO. Die Abrechnung erfolgt über die Sonder-GOP
91101.
(3) Für die Ausgestaltung des hausärztlichen Versorgungsgeschehens bei eingeschriebenen Versicherten erhält der Hausarzt in den Folgequartalen eine Steuerungspauschale in Höhe von 9,00 EUR. Die Steuerungspauschale wird fällig, soweit in dem Abrechnungsquartal mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erfolgt. Die Abrechnung erfolgt über die Sonder-GOP 91102
(4) Für die im Rahmen der Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung entstehenden zusätzlichen Aufwendungen oder Leistungen des Facharztes vergütet die
IKK Sachsen dem Facharzt eine Pauschale in Höhe von 4,00 EURO inklusive
Porto/Faxkosten für die Mitteilung an den Hausarzt (§ 5 Abs. 7). Die Abrechnung
erfolgt über die Sonder-GOP 91103.
Die Vergütung der vorgenannten Pauschalen erfolgt durch die IKK Sachsen mit befreiender Wirkung außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung.
§ 12
Abrechnungsverfahren
(1) Die KV Sachsen prüft die Rechtmäßigkeit der Abrechnung anhand der geführten
Liste der teilnehmenden Hausärzte.
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(2) Der Arzt rechnet die Leistungen im Rahmen der regulären Abrechnung mit der KV
unter den Sonder-GOPs 91100 bis 91103 ab.
(3) Die Leistungen werden im Formblatt 3 unter dem Konto 400, Kapitel 99, Abschnitt
1, Budgetkennziffer 2 erfasst.
(4) Die IKK Sachsen kann quartalsweise die abgerechneten Leistungen mittels des
Formblatt-3-Viewers einsehen.
(5) Hinsichtlich der Abrechnung durch die KV Sachsen gelten die Bestimmungen der
jeweils gültigen gesamtvertraglichen Regelung zwischen der IKK Sachsen und der
KV Sachsen.
Abweichend von Satz 1 kommt im ersten Jahr der Vertragslaufzeit folgende Regelung für Abschlagszahlungen zur Anwendung:
Ab dem dritten Quartal der Vertragslaufzeit werden monatliche Abschlagszahlungen in Höhe der Vergütung für die im zuletzt abgerechneten Quartal abgerechneten
Sonder-GOPs 91100 bis 91103 zu 32 v. H. nach Anforderung durch die KV Sachsen
jeweils zeitgleich mit den monatlichen Abschlagszahlungen zur Gesamtvergütung
an die KV Sachsen überwiesen
(6) Die KV Sachsen ist berechtigt, die üblichen Verwaltungskosten gegenüber den teilnehmenden Vertragsärzten in Abzug zu bringen.
§ 13
Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz
(1) Die Vertragsparteien sind verpflichtet, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten in der jeweils geltenden Fassung einzuhalten. Personenbezogene Daten dürfen nur zur Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben erhoben,
verarbeitet und genutzt werden, wenn der Versicherte gemäß § 7 Abs. 3 dieses Vertrages eingewilligt hat.
(2) Die Vertragspartner unterliegen hinsichtlich der persönlichen Daten der Versicherten der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber dem
MDK und der IKK Sachsen, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben und
zur Umsetzung des Vertrages erforderlich sind. Die Vertragsparteien verpflichten
ihre Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht und der maßgeblichen Datenschutzbestimmungen.
(3) Die Vertragspartner werden die von ihnen zur Erfüllung ihrer vertraglichen Verpflichtungen beauftragen Dritten ihrerseits nach den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes zur Geheimhaltung verpflichten. Die Vertragspartner sind über die
Beauftragung Dritter im Vorfeld zu informieren.
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§ 14
Haftung
(1) Für die Rechtsbeziehungen nach diesem Vertrag gelten die Vorschriften des
BGB.
(2) Die Haftung der einzelnen Leistungserbringer ist jeweils auf deren eigene Behandlung beschränkt. Eine gesamtschuldnerische Haftung der Leistungserbringer ist ausgeschlossen.
§ 15
Vertragscontrolling
(1) Zur Ermittlung der medizinischen und finanziellen Auswirkungen dieses Vertrages
ist ein Controlling erforderlich, das auf den den Vertragspartnern vorliegenden Daten basiert.
(2) Im Rahmen des Controllings werden zur Auswertung die erbrachten ärztlichen Leistungen als auch die verordneten Leistungen herangezogen. So weit es möglich ist,
kann ein Abgleich mit Zeiträumen vor dem Beginn dieses Vertrages als auch ein
direkter Vergleich mit nicht teilnehmenden Ärzten und Versicherten vorgenommen
werden.
Weitergehende Einzelheiten des Controllings über Umfang und Ausgestaltung werden im Fachbeirat nach § 16 dieses Vertrages bzw. zwischen den Vertragspartnern
gesondert geregelt.
§ 16
Fachbeirat
(1) Es wird ein Fachbeirat gebildet. Der Fachbeirat besteht aus 2 Vertretern der KV
Sachsen sowie aus 2 Vertretern der IKK Sachsen. Bei Bedarf kann ein Arzt als Sachverständiger ohne eigenes Stimmrecht zu dem Fachbeirat geladen werden.
(2) Der Fachbeirat steuert die Durchführung dieses Vertrages.
(3) Der Fachbeirat trifft seine Beschlüsse mehrheitlich. Jeder Vertreter hat eine Stimme.
(4) Zu seinen Aufgaben zählen:
– Festlegung von Kennzahlen und Controllingzielen im Hinblick auf die Vertragsziele,
– Festlegung eines Informationskonzeptes und die Optimierung der Zielerreichung,
– Auswertung der Versorgungsaufträge, insbesondere von neuen Versorgungsformen,
– Bestimmung des Stichprobenumfanges gemäß § 3 Abs. 5.
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Außerdem kann der Fachbeirat Vorschläge für die Weiterentwicklung der Vertragsinhalte erarbeiten.
(5) Die Kosten für die Tätigkeit im Fachbeirat trägt jede der beteiligten Parteien für die
von ihr entsandten Vertreter.
§ 17
Beitritt
(1) Nach Unterzeichung dieses Vertrages besteht für weitere Innungskrankenkassen die
Möglichkeit, durch schriftliche Erklärung neben der IKK Sachsen diesem Vertrag
beizutreten. Der Beitritt bedarf der einvernehmlichen Zustimmung der Vertragspartner. Mit dem Beitritt gelten die beigetretenen Krankenkassen als gleichberechtigte
Vertragspartner und akzeptieren die Regelungen dieses Vertrages inklusive der Anlagen.
(2) Im Falle eines Zusammenschlusses einer beigetretenen Krankenkasse mit einer anderen Krankenkasse gilt dieser Vertrag für die hieraus entstandene Krankenkasse
weiter.
§ 18
Salvatorische Klausel
Sollten eine oder mehrere Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden,
bleibt die Wirksamkeit des Vertrages hiervon unberührt, es sei denn, dass die unwirksame Bestimmung für eine Vertragspartei derart wesentlich war, dass ihr ein Festhalten
an diesem Vertrag nicht zugemutet werden kann. Die Vertragspartner ersetzen die unwirksamen Bestimmungen durch Regelungen, die dem mit der unwirksamen Bestimmung Gewollten am nächsten kommen. Die Parteien werden sich bemühen, Unstimmigkeiten, die sich in Verbindung mit diesem Vertrag ergeben sollten, gütlich beizulegen.
§ 19
Inkrafttreten/Kündigung
(1) Dieser Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung tritt am 01.10.2008 in Kraft. Er
kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 3 Monaten zum Jahresende,
frühestens jedoch zum 31.12.2009, gekündigt werden.
(2) Die Anlagen zu diesem Vertrag sind gesondert kündbar. Es gelten die dort genannten Fristen. Sind dort keine Fristen genannt, gilt die in Abs. 1 genannte Frist.
(3) Eine außerordentliche Kündigung des Vertrages ist durch die unterzeichnenden Vertragsparteien nur aus wichtigem Grund möglich. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere dann vor, wenn:
– die Voraussetzungen dieser hausarztzentrierten Versorgung aus Gründen der
Rechtsentwicklung oder tatsächlichen Gründen entfallen,
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– dieser Vereinbarung rechtliche Gründe, insbesondere Maßnahmen seitens der
Rechtsaufsicht der Vertragspartner entgegenstehen oder
– schwerwiegende Vertragsverstöße durch die Vertragspartner oder deren beauftragte Dritte erfolgt sind.
Vor Erklärung einer außerordentlichen Kündigung haben die Vertragsparteien – soweit möglich auf eine Beseitigung des zur Kündigung berechtigenden Umstandes
hinzuwirken.
(4) Die Anlagen zu dieser Vereinbarung, für die keine gesonderten Laufzeiten gelten,
können separat nur aus wichtigem Grund gemäß Abs. 3 gekündigt werden.
(5) Die Kündigung bedarf zu ihrer Rechtswirksamkeit der Schriftform.
Dresden, den 05.09.2008
IKK Sachsen
gez. Gerd Ludwig
Vorstand
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Kassenärztliche Vereinigung Sachsen
gez. Dr. med. Klaus Heckemann
Vorstandsvorsitzender
Anlagenverzeichnis
Anlage 1 – Teilnahmeerklärung Hausärzte
Anlage 2 – Teilnahmeerklärung Versicherte
Anlage 3 – EDV-technische Regelungen über Datentransfer und -struktur
zum Verzeichnis der teilnehmenden Hausärzte.
unbesetzt – in Abstimmung
Anlage 4 – Information Facharzt – Hausarzt
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Anlage 1
Sachsen
Teilnahmeerklärung für Hausärzte
an der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V zwischen
der IKK Sachsen und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen (KVS)
Stammdaten (Bitte deutlich lesbar eintragen!)
Titel, Vorname, Name
Fachrichtung
Straße, Haus-Nr.
LANR
PLZ, Ort
Telefon
Telefax
Hiermit erkläre ich als unterzeichnende/r Ärztin/Arzt meine Teilnahme an dem o. g. Vertrag zwischen der IKK Sachsen und der KVS.
Mit dieser Teilnahmeerklärung verpflichte ich mich zur Einhaltung der Regelungen des Vertrages,
insbesondere zur Erfüllung der Versorgungsziele, der Qualitätsanforderungen gemäß § 4 und zur
Sicherstellung der Aufgabenerfüllung gemäß § 5 des Vertrages.
Weiter verpflichte ich mich gegenüber den anderen Vertragsärzten, den Vertragspartnern des Vertrages und den von mir behandelten Versicherten aufgrund der hausarztzentrierten Versorgung, dass ich
•
die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und dem allgemeinen
Strafrecht gewährleiste,
•
bei meiner Tätigkeit die für die verschiedenen Phasen der Datenverarbeitung (Erheben, Verarbeiten und Nutzen) personenbezogener Daten und der Datensicherheit geltenden Vorschriften
des Bundesdatenschutzgesetzes und der Spezialvorschriften für die Datenverarbeitung beachte
und die hierfür erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen treffe und
•
vor der Weitergabe von Patientendaten an Dritte die einmalige freiwillige schriftliche Einwilligung des Patienten auf der Teilnahmeerklärung einhole und den Patienten ausreichend über
Form und Folgen der beabsichtigten Datenerhebung und -verarbeitung unterrichte.
Ich bin mit
•
der Veröffentlichung meines Namens, meiner Anschrift und meiner Telefonnummer in dem
gesonderten „Vertragsärzteverzeichnis“ gemäß Anlage 3 des Vertrages und
•
der Weitergabe des „Vertragsärzteverzeichnisses“ an die teilnehmenden Vertragsärzte, an die
Krankenkassen und an die teilnehmenden Versicherten sowie auf der Internetseite der KVS.
einverstanden.
Mir ist bekannt, dass
1. die Teilnahme an diesem Vertrag freiwillig ist; die Kündigungsfrist 4 Wochen zum Ende eines
Quartals beträgt und
2. meine Teilnahme an dem Vertrag mit Beendigung meiner vertragsärztlichen Tätigkeit endet.
3. Vertragsärzte bei Nichteinhaltung der vertraglichen Regelungen gemäß § 6 des Vertrages sanktioniert werden.
20
Persönliche und sachliche Qualitätsanforderungen:
Von mir werden folgende persönliche und sächliche Qualitätsanforderungen erfüllt:
Teilnahme an der strukturierten hausärztlichen Fortbildung im Rahmen von anerkannten Qualitätszirkeln und/oder alternativ durch Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen, die von den
Kassenärztlichen Vereinigungen oder Landesärztekammern anerkannt sind.
Zu den Themeninhalten gehören insbesondere:
• Schmerztherapie,
• Grundkenntnisse der Palliativmedizin,
• Behandlung von geriatrischen Erkrankungen,
Einsatz evidenzbasierter und zugleich praxiserprobter Leitlinien,
Teilnahme an Disease- Management- Programmen sofern die Möglichkeit besteht,
Einführung eines Qualitätsmanagements,
Gewährleistung einer qualitätsgesicherten und leitlinienorientierten Arzneimittelverordnung,
Vorhaltung und Nutzung der technischen Voraussetzungen, die dem aktuellen Stand der Kommunikation entsprechen (mindestens ein funktionstüchtiges Faxgerät),
ein Praxis-Datenverarbeitungssystem, das ggf. die elektronische Führung der Patientenakten
und die Speicherung der Befunddaten sicherstellt und ein Recallsystem (z. B. Termine zu den
gesetzlichen Früherkennungsmaßnahmen, Impfen) unterstützt.
Apparative Mindestausstattung:
EKG
Akutlabor
Lungenfunktionstest (gegebenenfalls in Kooperation mit anderen Praxen).
behindertenfreundlicher Praxiszugang, soweit eine diesbezügliche Veränderung zumutbar ist.
Ort, Datum
Unterschrift, Vertragsarztstempel
21
Anlage 2
Sachsen
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Versicherten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Teilnahme- und Einverständniserklärung für Versicherte
an der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73 b SGB V zwischen
Ja, ich nehme an der hausarztzentrierten Versorgung der IKK Sachsen teil.
Ersteinschreibung
Information über Hausarztwechsel
Um an dem Programm teilnehmen zu können, muss ich einen bestimmten sächsischen Hausarzt
wählen und darf nur sächsische Fachärzte in Anspruch nehmen.
Mein gewählter Hausarzt ist der erste Ansprechpartner für alle medizinischen Fragen. Wenn ich zu
einem Facharzt muss, benötige ich dafür eine Überweisung meines Hausarztes. Ausnahmen sind,
wenn ich direkt zum Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder zum Augenarzt gehe oder
in Notfällen.
Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Ich kann meine Teilnahme
frühestens nach einem Jahr schriftlich kündigen. Der Austritt erfolgt zum Ende des Quartals nach
Kündigungseingang. Eine erneute Teilnahme ist jederzeit möglich.
Im Fall eines Umzugs oder bei einer gravierenden Störung des Vertrauensverhältnisses zum betreuenden Hausarzt ist ein Wechsel zu einem anderen Hausarzt möglich.
Ja, ich möchte an der hausarztzentrierten Versorgung der
IKK Sachsen teilnehmen und wähle den nebenstehenden
Vertragsarzt als meinen persönlichen Hausarzt im Programm
Vertragsarztstempel/Unterschirft des Arztes
Erklärung
Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Daten und Informationen über die Art und Ergebnisse der Behandlung, sofern sie zur Erfüllung der sich aus dem o.g. Vertrag ergebenden Aufgaben dienen, unter strenger Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz (§§ 67 ff. SGB X und BDSG), der ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses (§ 35 SGB I) unter den beteiligten Leistungserbringern
ausgetauscht und bei diesen gespeichert werden. Diese Daten werden nach Ende der Teilnahme
unter Beachtung der gesetzlichen Fristen gelöscht.
Ich bin mit den vorstehenden Informationen zur Teilnahme und zum Datenschutz einverstanden
und willige in die beschriebene Erhebung, Übermittlung, Nutzung und Speicherung meiner Daten
im erforderlichen Umfang für die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung ein.
Datum, Ort
22
Unterschrift
Anlage 3
zum Vertrag über die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V zwischen der IKK Sachsen
und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen (KVS)
– EDV-technische Regelungen über Datentransfer und -struktur zum Verzeichnis der teilnehmenden Hausärzte –
in Abstimmung
23
Anlage 4
Sachsen
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Kurzinformation an den Hausarzt bei
fachärztlichem Primärzugang infolge
akuter Behandlungsbedürftigkeit
im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73 b SGB V zwischen
Anschrift des behandelnden Hausarztes
Diagnose:
Therapie:
Anmerkung:
Ausstellungsdatum
24
Vertragsarztstempel/Unterschirft des Arztes

Vertrag IKK - Kassenärztliche Vereinigung Sachsen

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