Aufnahmeantrag - Freunde Baschkortostans

Aufnahmeantrag
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein Freunde Baschkortostans
als
Ο Mitglied
Ο Fördermitglied
und erkläre mich bereit zur Zahlung eines jahrlichen Mitgliedsbeitrages in Höhe von
Ο 24 Euro für Mitglieder
Ο 12 Euro ermäßigt (Schüler, Studenten, Arbeitslose)
Ο ..... Euro (Fördermitglieder mind. 12 Euro)
Name, Vorname: ………………………………………………………
Geburtsdatum: ..……………………………………………………..
Anschrift:
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Beruf:
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Telefon:
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Email:
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Die Zahlung des Mitgliedsbeitrages erfolgt
Ο Per Überweisung auf das Vereinskonto
Freunde Baschkortostans e.V.
Stadt- und Saalkreissparkasse Halle
IBAN: DE52 8005 3762 0385 3048 33
BIC: NOLADE21HAL
Ο Per SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE36ZZZ00001294368
Mandatsreferenznummer: wird separat mitgeteilt
Zahlungspflichtiger: Ich ermächtige den Freunde Baschkortostans e.V., Zahlungen von meinem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Freunde
Baschkortostans e.V., auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Name, Vorname (Kontoinhaber)
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Straße und Hausnummer
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Postleitzahl und Ort:
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Kreditinstitut (Bankname)
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BIC
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IBAN
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Ort/ Datum/ Unterschrift (Kontoinhaber)
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Eventuelle Änderungen von Bankverbindung und persönlichen Daten werde ich rechtzeitig dem Verein mitteilen.
Ich bin einverstanden, dass der Verein persönliche Daten in anonymisierter Form an Dritte weitergibt.
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Ort, Datum
Fon: (0345) 279 807 55
Fax: (0345) 279 807 55
e-mail: [email protected]
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Unterschrift
eingetragen beim Amtsgericht Stendal
unter VR 21602
gemeinnützig beim Finanzamt Halle
Spendenkonto: Stadt- und Saalkreissparkasse Halle
IBAN: DE52 8005 3762 0385 3048 33
BIC: NOLADE21HAL