Case Report Subacromialen Impingement

28.02.2010
5
Manualtherapeutische Behandlung
einer Patientin mit einer Subacromialen
Impingement
10
Case Report
15
Ausbildung Professional Master Opleiding Manuelle Therapie
Waldemar Derks
20
Email: [email protected]
Möslistrasse 2
25
8155 Niederhasli
30
35
40
1. Zusammenfassung
In
diesem
Case
sekundären
Report
wird
Impingement mit
eine
Patientin
mit
Stenvers Techniken
einer
extern Subacromialem
behandelt. Das Ziel
und
Fragestellung waren , eine effektive Behandlung von Subacromialen Impingement mit
45
Stenvers Techniken
gute
sind die Stenvers Techniken eine
Alternative? Bei der Rotatorenmanschetten Partial Ruptur
zwischen
konservativer
konservative
50
aufzuzeigen. Und die Frage,
und operativer
Therapie
wird
operativen
Vorgehen
Autoren
gefordert.
Eine
Patienten
empfohlen,
bei
Kraft
und
bei
Therapie
Beweglichkeit
sechsmonatig
rein konservative
denen vor
der
sich
unterscheiden.
Partial Rupturen
obligatorisch drei - bis
lässt
vor
einem
von
einigen
Therapie
Therapie
Eine
wird
eine
bei
normale
bestand.
Methode
55
Dieser
Case
Report
beschreibt
eine Patientin mit Subacromialen
sekundärer extern Impingement die untersucht und behandelt wurde,
Bezug
Basis einer Rotatorenmanschette
Verletzung gebracht. Messbare Parameter hierbei sind:
(DASH),
65
ein
von Stenvers Techniken. Dies hatte eine Verbesserung der Schmerzen und
der Beweglichkeit bei einem Impingement auf
60
mit
NRS.
ADL
und
Partizipation
Ergebnisse
Die Messinstrumente waren DASH - Fragebogen, NRS—SCALE und Range of Motion.
Im
70
Zeitraum
deutlich
von
verbessert
Bewegungsgewinn
4
Wochen
werden.
und
Es
eine
konnten
konnte
die
Impingementzeichen
eine
Schmerzreduktion
signifikanter
erzielt
werden.
Diskussion
75
Die Konservative Behandlung nach Stenvers scheint einen Mehrwert zu haben für die
Behandlung
von
Subacromialen
Impingement.
Literatur und wissenschaftlicher Forschung. Im
an
Untersuchungen
Rotatorenmanschette
80
konservativen
wird
dieser
Aus-
und
zu
defekten
Therapie
in
sind
Gegensatz
Publikationen
der Literatur
zu
es fehlt an notwendiger
postoperativen
wesentliche Bestandteil
Weiterbildung
Aber
wenig
deutlich
der
zu
der
Vielzahl
Ergebnissen
zur
Effektivität
unterrepräsentiert.
orthopädischen
nach
der
Zudem
Therapie
in
berücksichtigt.
85
2. Einleitung
Schulterbeschwerden sind in alltäglicher Praxis an der Tagesordnung. Subacromial
90
Syndrome mit Beteiligung der Rotatorenmanschette gehören zu den häufigsten
Erkrankungen im Bereich der Schulter. So ist die Inzidens der Subacromialen
Impingement zwischen 7 und 25 auf 1000 Konsultationen beim Arzt (3). Aber nicht
immer mit der Beteiligung der Rotatorenmanschette verbunden. Die Prevalenz bei unter
70 jährigen ist zwischen 7% - 27% und bei über 70 Jährigen liegt bei 13 .2% und 26%
95
(4). Beim Impingement Syndrom zeigen sich typischerweise Beschwerden in der
ventrolateralen Schulterregion bei aktiver Abduktion zwischen 60 und 120 Grad (so
genannter „Painful Arc“).
Die
Schulter
setzt
sich
funktionell
aus
fünf
Gelenken
zusammen:
1. Glenohumerale System
100
a. Articulatio Humeri
b. ‚Articulatio“Suprahumeralis
c. Bicipital Gleitmechanismus von Caput Logum der Bizepssehne
2. Scapulo-thorakale System
105
a. Primair
i. Acromio Claviculäre Gelänk
ii. Sterno Claviculäre Gelenk
iii. Scapulocostale Gleitfläche
110
b. Sekundär
i. Cervicothoracaler übergang
ii. Aticulatio costovertebrales Th1-4
iii. Articulatio costotransvesales Th1-4
115
Wenn
während
der
Bewegung
Subacromialen
Strukturen
spricht
von
man
einem
unter
des
Armes
dem
Formix
Subacromialen
der
Durchgang
Humeri
der
verhindert
Impingementsyndrom
(1),
wird,
(2).
120
Algorhythmus Impingement
Impingement symptoms
125
External subacromial impingement
Internal posteriosuperior glenoid impingement
Primary impingement
Rotator cuff pathology
Secondary impingement
Scapular dyskinesis
Instability
Biceps – SLAP
Gird
In der aktuellen Literatur werden zwei Typen von Impingement beschrieben. (48) Das
140
Subacromiale und das Internale
Impingement. In diesem Case Report wird das
Hauptaugenmerk auf das External Subacromial Impingement gelegt. ( siehe Algorhitmus )
Die ursächlichen Faktoren werden in External Subacromial Impingement und in
Internal posteriosuperior glenoid Impingement
Faktoren unterteilt (5) (6). Das External
Subacromial Impingement wird weiter unterteilt in ein primäres und sekundäres
145
Impingement. (44 ) (45) Das primäre Impingement wird durch strukturelle Verengung
des Subacromial Raum verursacht. Diese Strukturen könnten Acromioclavicular
Pathologie, Typ 1 Acromion oder Veränderung der Weichteile im Subacromialen Raum.
Das sekundäre Impingement hat keine strukturellen Hindernisse, sondern funktionelle
Probleme die in einer bestimmter Position auftreten. (46) (47)
150
Folgende Ursachen können
diese
stellen:
Muskuläre
Imbalancen
und
gestörte
Scapuladynamik die zu abnormalen Bewegungen und Impingement führen können (7)
(13) (14) (21). Es ist jedoch schwierig die Primäre und die Sekundäre Impingement in
der Praxis von einander zu trennen, jedoch sollte man die Biomechanischen Vorgänge
kennen. (46) (47). Läsionen der Rotatorenmanschette können nach der Lokalisation (8),
155
der Defektbreite (9) oder auch nach dem Alter (10) eingeteilt
werden. Zwei gebräuchliche Einteilungen sind die Klassifikation von Elman und
Gartsman
(11).
In der Literatur erfährt die konservative Therapiemethode jedoch eine zu geringe
Beachtung. Es fehlen klare Therapie Standards und systematische Untersuchungen zur
160
Effektivität der konservativen Therapie. In diesem Case Report soll das favorisierte
Therapiekonzept
mit
Stenvers
Techniken
dargestellt
werden.
Da Standardisierung und Systematisierung in der Rehabilitation immer wichtiger
werden, wurde das RPS Formular verwendet, da es auf der ICF aufbaut. (31)
165
Dem Therapeuten stehen eine ganze Reihe von Techniken und Konzepten für die
Behandlung des Patienten zur Verfügung. In der Literatur ist jedoch keine klare
Vorgehensweise bei der Diagnose und Therapie der Subacromialen Impingment auf
Basis einer Rotatorenmanschette Defektes beschrieben. Im folgenden Case Report wird
eine Patientin mit der Diagnose Subacromialen Impingement untersucht und mit
170
Stenvers Techniken behandelt.
Dabei sollte folgende Frage gestellt werden: bietet die konservative Therapie mittels,
der
Manuelle
Therapie
mit
ein
Alternative für die Behandlung von
175
Bezug
von Stenvers
Subacromialen
Techniken
Impingemnent.
eine gute
3. Material und Methode
180
Patientin 65 Jahre, Rentnerin keine sonstigen Erkrankungen, geht dreimal die Woche
Walken.
Beschwerden: Nach einem leichten Sturz im Mai 2008 auf die linke Schulter fingen
die
185
Schmerzen
Anfang
August
an.
Die
Ausbreitung
der
Schmerzen
waren
Schulterbereich und bis hin Oberarm ventral. Patienten wartete 6
Wochen ab, als die Schmerzen nicht aufhörten
ging die Patientin zum Arzt.
Die Beschwerden waren wie folgt; Nächtlicher Schmerz, im Haushalt gab es einige
Einschränkungen wie das Kochen, Gemüse putzen, schneiden, Gläser aus dem Schrank
holen, Lagerungs- Schwierigkeiten beim Liegen, Haare waschen BH öffnen, Walken und
190
Vereinsleben
waren
Schmerzmedikamente,
nicht
mehr
möglich. Patientin bekam
darauf
hin
die aber nach einigen Wochen mit dem einnehmen abrechen
musste wegen Magenbeschwerden. Danach folgten diverse Therapien, wie Massage und
Elektrotherapien. Jedoch ohne die Beschwerden zu lindern. Anfang Januar 2009 folgte
die zweite Konsultation beim Arzt. Es wurde ein Röntgenbild gemacht was zu keinem
195
Ergebnis führte. Danach wurde ein Ultraschall durchgeführt, mit dem Ergebnis Riss
der Supraspinatussehne ca. 2 cm. Es folgte eine Kortison Injektion in die linken
Schulter,
was wiederum keine Besserung auf lange Sicht brachte. Der Patientin
wurden weiter Schmerzmedikamente verschrieben. Als die Patientin keine Schmerzmittel
einnehmen wollte, wechselte Sie den Arzt. Die Patientin bekam darauf neuen Sitzungen
200
205
Manuelle Therapie vom dem neuen Arzt.
210
RPS Formular
Patient. HS
Alter.65
Patient:
ICD
Subacromial Impingment
Haare waschen/föhnen/ über
Medikamente: NSAID
Therapeut: W. Derks
Kein Vereinsleben/ wenig
Sei 1 Jahr Beschwerden
Kopf arbeiten/BH öffnen/
Gesellschaftlichen Ausgang
Schulter li./ Oberarm ventral.
Kochen/Auto fahren/mahlen
Schmerzen bei
ABD/Nachtschmerz
Schürzengriff/ Seitwärts
heben/
Lagerungsschwierigkeiten
Struktur/Funktion
Therapeut:
Aktivitäten
DASH: 81.66
Partizipation
DASH: 8166
NRS 6-8/ Positive Tests:
Hawkins-Kennedy Test/
IRRST-Test / Painful Arc/
Empty Can Test/ Rent
Test/Stenvers Test / Test
DD: Bizeps Load2 Test
negativ und Pain Prov. Test
negativ
Persönliche Faktoren
Keine neben Erkrankungen
Positiv eingestellt
Wollte konservativ behandelt
werden ohne OP.
215
Umgebungsfaktoren
Wenig soziale Kontakte/
Allein stehend
Aufgrund der Anamnese wird eine Hypothese mit Subacromial Impingement auf Basis
einer Rotatorenmanschette Verletzung gestellt. Um diese Hypothese zu unterbauen
werden
folgende
Ziele
für
die
Untersuchung
gestellt.
1. Liegt ein Subacromial Impingement vor?
220
2. Liegt eine Beteiligung der Rotatorenmanschette vor?
3. Liegt eine Instabilität oder eine Labrum Problematik vor?
4. Besteht eine Scapula Dysfunktion?
Um die Untersuchung strukturiert zu gestallten wurden folgende Schritte durchgeführt.
225
Figur 1.
Schritt 1: Um das Impingment zu bestätigen wurde ein Screender Test mit eine
hohen Sensitivität 92 ( (Hawkins- Kennedy Test)
durchgeführt ( 19). Danach folgt ein
validierender Test (IRRST Test) mit einer hohen Sensitivität 88 Werte und hohe
230
Spezifizität 96 (26)
Painful
Arc
Schritt 2:
Test
Um
besitzt
die
eine
hohe
Arbeitshypothese
Sensitivität
einer
98 (19) (24) (34)
Rotatorenmanschette
Verletzung
zu
unterbauen sind Valide Tests notwendig.
235
Der Rent Test besitzt eine hohe
Empty Can Test / LAG Test (25)
Schritt 3:
Um
die
Scapula
Sensivität
96
und
Spezifizität
97. (27)
Suprapinatus Test ( 25 )
Dysfunktion
zu
Testen
wurden
2 Scapula Tests
Mechanismus Tests nach Stenvers durch geführt . (28)
240
Schritt 4: Um andere Verletzungen der Schulter wie die Instabilität oder Labrum
Verletzung auszuschließen
waren
Pain
(23) und
Provocation
Test
folgende
Bizeps
Tests
Load 2
geeignet:
Test. (22)
245
Figur 1.
250
Anamnese
Inspektion
255
Hypothese
Subacromiale Impingment
260
265
Screeening-Test
Hohe Sesitivität
Niedrige Spezivität
Hawkins-Kennedy Test
Validerende-Test
Hohe Sensitivität
Hohe Spezivität
IRRST Test
270
Resultat negative
DD Bizeps Load 2 Test
Pain Provokation Test
280
Resultat positiv
Empty Can Test,Rent Test
Reduktions-Test
oder MechanismusTest
SAT/SRT
Diagnose sekundärer
Impingment
290
Behandlung
Stenvers Techniken
295
Um den Behandlungsverlauf messen zu können kamen folgende 3 Messparameter in
diesem
300
Case
Report
zum
Einsatz:
1. Quick DASH wurde verwendet um den Verlauf und die Beschwerden im
Alltag zu evaluieren. (32)(33)
2. Die Schmerzintensität wird mit der NRS wiedergegeben, da sie die beste
Reabilität besitzt (29) und einsetzbar ist für Verlauf und Prognose ( 30 )
3. Painful Arc besitzt eine hohe Spezifizität (34) und ist somit wurde er als
305
Messparameter für den Verlauf der Beweglichkeit (Figur 3) genommen. Die
Messwerte wurden mit Hilfe eines Goniometers ermittelt. ( Figur 4)
Untersuchungsergebnisse
310
1. Quick DASH- 81,66 Punkte Inspektion ergab eine Scapuladisposition, (Margo
Medialis steht weg vom Thorax) Aktive Bewegung (Abd/Flex.) zeigt Dysfunktion
der
Scapula;
Painful
Arc
NRS
6-8.
2. Die Ergebnisse der Funktionstests waren wie folgt: Impingement Test 1 Hawkins
315
– Kennedy Test war positiv 2 IRRST- Test positiv
3. Rent Test positive
4. Empty Can
Test / M. Supraspinatus Test
5. Painful Arc Test
6. Scapula
320
ab
60 °- 120° positiv
Dysfunktion / BWS Mobilität Th1-Th4
7. Instabilitäts / Labrum Tests
1 Pain
2 Bizeps
Provocation
Load
Test negativ
Test 2
negativ
Stenvers
Test positiv
Konklusion
325
Aufgrund
der
Untersuchergebnisse
besteht wahrscheinlich eine sekundärer
extern
Subacromiale Impingement verursacht durch M. Supraspinatus defekt und Muskuläre
Dysbalance der Scapula.
Die Funktionsstörungen sind wie folgende; Eingeschränkte und Schmerzhafte Abd/
Elevation
Painful Arc / und Innen Rotation Oberarmschmerz ventral links.
330
Ziele für die Behandlung waren:
1. Raumschaffung im Subacromialen Raum durch Mobilisationstechniken
335
2. Zentrierung des Humeruskopfes
3. Den Scapulohumeralen Rhythmus wiederherstellen
4. Koordinationstraining der Interscapulären Muskulatur
5. Mobilisation der Brustwirbelsäule
Überlegungen
340
zur
Behandlung
Nach Wiederherstellung der passiven Beweglichkeit schließt sich die aktive Behandlung
der Rotatorenmanschette mit dem Ziel an, über Zentrierung des Humeruskopfes im
Glenoid den Scapulohumeralen Rhythmus wiederherzustellen. Darüber hinaus gilt es,
Scapula Fehlstellungen zu korrigieren, um eine biomechanisch optimale Ausrichtung
des Schulterblatts zu erreichen.
345
Behandlung
350
Die Behandlungshypothese ergibt sich aus der durchgeführten Untersuchung, mit
Ergebnis einer Subacromiale Impingment. Die Patientin bekam eine halbe Stunde vor
der ersten Behandlung den Quick DASH- Fragebogen. Anschließend wurde die Patientin
untersucht und bekam Informationen zu Ihrem Verhalten im Alltag. Die Wahl der
Techniken wurde aus dem Stenverskonzept entnommen. Diese Techniken sind wenig
355
belastend und die Möglichkeit besteht jede Bewegungsrichtung der Schulter und
Scapula zu betonen, da der Patient sich auf der nicht Betroffenen in Seitenlage
befindet.
(49)
Ausgangsstellung des Therapeuten.
360
Die Behandlungsbank wird in eine Höhe gebracht, dass der Therapeut in einer leichten
Schrittstellung, parallel neben dem Tisch steht und der Arm des Patienten in einer
Horizontalen ist. Der Unterarm wird in der Taille des Therapeuten fixiert (Ellbogen in
Extension). Abb. 1
365
Die Sitzungen fanden jeweils zweimal wöchentlich statt. Während der ersten Sitzungen
ist der Patient in der in der stabilen Seitenlage gelagert. In dieser Lage ist es möglich
die
Behandlung
schmerzfrei
durch
zu
führen
und
dabei
alle
Richtungen
zu
berücksichtigen.
Die Behandlung war so aufgebaut dass sich die ersten zwei Behandlungen auf eine
370
rein
passive
Mobilisation
der
Scapula
in
Bezug
auf
den
Thorax
und
des
Glenohumeralen Gelenkes konzentrierten. Dies hatte zum Ziel eine Entspannung der
umliegenden
Muskulatur
herbei
zu
führen.
Abb.2
Abb. 1
Abb. 2
375
380
Bei
den
nachfolgenden
Behandlungen (dritte bis fünfte Behandlung)
kam
Isometrische Training der Rotatorenmanschette hinzu. In der Abb. 4 , 5,
Pfeile
die
das
geben die
Impulsrichtung
an.
Beim M. Supraspinatus Training kam diese Stenvers Technik. Man gibt einen
senkrechten Impuls auf den M. Deltoideus, der Arm kommt
385
Abduktion,
etwas weiter in
weil lokal der M.Supraspinatus anspannt. Abb. 4/5/6
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
390
In
den
folgenden
Behandlungen
standen
das
Koordinationstraining
der
Scapula
führenden und Gleno - humeralen Muskeln an, sowie Mobilisation der Brustwirbelsäule.
Bei der Mobilisation der BWS kamen Techniken aus der Manuellen Therapie zum
Einsatz.
395
Koordinationstraining der Scapula.
Die
Scapula
wird in eine neutrale Position im Bezug auf den Thorax geführt. Der
Humerus wird submaximal abduziert. Zuerst gibt man der Scapula einen Impuls gegen
den lateralen Rand. Als Reaktion folgt eine Mediorotation der Scapula. Anschließend
folgt ein Impuls auf dem M. Deltoideus nach medial. Der Arm antwortet mit einer
400
Bewegung nach lateral, was aussieht, als würde sich der Arm verlängern. Mittels einer
geringfügigen Rotation des Rumpfes bekommt der Humeruskopf den Platz, den er
braucht. Abb. 7/8/9
405
Abb. 8
Abb. 7
410
415
420
425
Abb. 9
4. Ergebnisse
Figur 1
Schmerz
8
6
4
Schmerz
2
0
1
430
2
3
4
5
6
7
8
9
10= starker Schmerz/0= kein Schmerz
Figur 2
DASH
100
80
60
40
20
0
Behandlung Behandlung Behandlung
1
5
9
DASH
Fragebogen Quick DASH
Figur 3
Painfull Arc
8
6
4
Schmerzintensität
2
0
435
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Figur 4
Grad der Bewegung
200
150
100
Grad der
Bewegung
50
0
1
440
2
3
4
5
6
7
8
9
RPS Formular
Patient:
Alter:
Patient:
ICD
Subacromial Impingement
BH öffnen geht wieder,
Medikamente: keine
Therapeut: W. Derks
Walken und Vereinsleben
Beschwerden sind beim
Haare waschen fönen, geht
wieder möglich
schwere Lasten tragen .
wieder schmerzfrei,
Oberarm - Schmerz ist weg.
Seitwärts heben wieder
Nachtschmerz
möglich
Struktur/Funktion
Therapeut:
DASH 20
Aktivität
Partizipation
DASH 20
NRS 0-1
Painful Arc negativ .
Voller Bewegungsausmass
vorhanden
Persönliche Faktoren
Keine neben Erkrankungen
Pat. ist motiviert in der
Therapie
Umgebungsfaktoren
Vermehrt soziale Kontakte/
Allein stehend aber geht
mehr in den Verein
445
5. Diskussion
Die Fragestellung ob Stenvers Techniken einen Mehrwert für die Therapie
von
sekundär Impingement hat, konnte folgendes gesagt werden. Nach den Ergebnissen
zufolge kann man Tendieren das die Manuelle Therapie mit ein Bezug der Stenvers
450
Techniken
einen
positiven
Krankheitsverlauf
haben
kann.
Die Arbeitshypothese wurde mittels einer Sonographischen Untersuchung bestätigt (15)
und liefert somit ein aussagekräftiges Indiz für die gewählten Tests. Eine weitere
Stärke
dieses
Case
Reports
ist
der
Therapieansatz,
wie
den
Scapulohumeraler
Rhythmus in die Behandlung einzubringen. Es könnte ein wichtiger Bestandteil bei
455
einer Behandlung von Impingement Problemen sein. (17) (18). Einige Autoren sehen
den
Scapulohunmeralen
Rhythmus
bei
den
verschiedenen Therapiemethoden
vernachlässigt.
Fraglich bleibt aber in wie fern die Ruptur eine Rolle gespielt hat. Nicht immer
finden
460
sich
zwangsläufig
Beschwerden,
was
anhand
von
Untersuchungen
an
Leichenschultern festgestellt werden konnte. Es wird davon ausgegangen, dass 11 %
der zwischen 50 und 60 jährigen und mehr als 50% der über 70 jährigen einen
Defekt bzw. Verschleiß der Rotatorenmanschette aufweisen, der Asymptomatisch bleibt
(38). Nicht der Defekt ist aber ursächlich für den Schmerz, sondern der bestehende
Engpass im Schulterdach und seine Begleiterscheinungen (42), besonders die Bursitis
465
zwischen Rotatorenmanschette und Schulterdach.
Außerdem lässt sich schwer nachvollziehen ob der Behandlungserfolg durch die
Technikwahl
nach
Stenvers
oder
durch
den
physiologischen
Verlauf
der
Rotatorenmanschette Ruptur vorgelegen ist. Weiterhin wird in diesem Case Report nur
470
einige Techniken beleuchtet die aufgrund von Stenvers unterbaut wurden aber nicht
bestätigt durch wissenschaftliche Forschungen. Deshalb ist
fraglich
was
den
Beweis
des
Therapieerfolgs
angeht.
diese Therapiemethode
Bei
Therapie
einer
Rotatorenmanschette Ruptur spielt die Zentrierung des Humeruskopfes eine Zentrale
Rolle. Dieses lässt sich nach Angaben der Literatur (36, 37, 40, 41, 39, 43) eine Quote
475
von 44% bis 82% erfolgreicher Ergebnisse erzielen. Aufgrund der Variabilität dieser
Ergebnisse, kann nach Goldberg (38), sogar bei kompletter Rotatorenruptur, von einer
durchschnittlichen Erfolgsquote von 50% durch eine konservative Therapie ausgegangen
werden. In der Literatur findet man keine Hinweise das Stenvers Techniken ein
Zeitgemäße Therapieoption für das Subacromiale Impingment ist, da keine Studien auf
480
die Wirksamkeit gemacht worden sind. So sind weitere Nachforschungen notwendig um
eine optimale konservative Behandlungsmöglichkeit bieten zu können.
6. Schlussfolgerung
485
Zusammenfassend lässt sich fest stellen, dass Patienten mit Rotatorenmanschette
Problematiken von einer konservativen
Therapie profitieren können. ( 36, 40, 38, 41 )
Aber es können daher nur Tendenzen aufgezeigt werden. Die Verlaufsparameter wie
der NRS, DASH zeigen diese Tendenzen. Um eine klare Aussage machen zu können,
490
ob die Stenvers Techniken einen Mehrwert für die Behandlung von Subacromialen
Impingment haben fehlt es an notwendiger Literatur und Studien.
495
500
505
7. Literaturliste
510
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