Clinical Chemistry

Clinical Chemistry
A função da tireóide durante a gravidez: Quem e como devemos rastrear?
Q&A
Ann M. Gronowski, Moderator1,*, James Haddow, Expert2, Sarah Kilpatrick, Expert3, John H. Lazarus,
Expert4 and Roberto Negro, Expert5
1
Division of Laboratory and Genomic Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis,
MO;
2
Department of Pathology and Laboratory Medicine, Brown University, Providence, RI;
3
Department of Obstetrics and Gynecology at Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA;
4
Center for Endocrine and Diabetes Sciences, Cardiff University School of Medicine, University Hospital
of Wales, Cardiff, UK;
5
Division of Endocrinology, “V. Fazzi” Hospital, Lecce, Italy.
* Enviar correspondência para este autor para: Division of Laboratory and Genomic Medicine, Box 8118,
Washington University School oF Medicine, 660 S. Euclid, St. Louis, MO 63110. Fax 314-362-1461; email:
[email protected].
Nos últimos anos tem havido uma discussão
considerável tanto na literatura científica e leiga
sobre os méritos de triagem pré-natal para
distúrbios da tireóide. Grande parte deste debate foi
iniciado por um estudo de 1999 que mostra uma
associação entre a hipoatividade da tireóide durante
a gravidez eo desenvolvimento neuropsicomotor
atrasado na prole. (Referências sugeridas sobre este
tema também estão incluídos no suplemento de
dados que acompanha a versão on-line deste Q & A
no
http://www.clinchem.org/content/vol58/issue10.)
Esse estudo levanta a questão: "Deveriam todas as
mulheres grávidas serem rastreadas para
hipotireoidismo? "
Várias associações médicas têm opinado sobre o
assunto. Diretrizes da Associação Americana de
Endocrinologistas Clínicos indicam que a triagem do
hormônio estimulante da tireóide (TSH) 6 deve ser
rotina antes da gravidez ou durante o primeiro
trimestre. Se TSH é> 10 mIU / L ou se o TSH é 5-10
mIU / L e o paciente tem bócio ou anticorpos anti peroxidase da tireóide positivo (TPO), em seguida, a
terapia de substituição do hormônio da tiróide deve
ser iniciado. A American Thyroid Association e a
Sociedade de Endocrinologia concordam que não há
dados suficientes a favor ou contra a triagem
universal, mas também reconhece que a falta de
evidência de benefício não significa que não há
nenhum benefício. Eles recomendam apenas o
rastreamento de mulheres grávidas que estão em
alto risco de hipotiroidismo [por exemplo, a história
de disfunção tireoidiana, anticorpos anti-TPOpositivos, bócio]. Se o TSH é> 10 mIU / L, indica
hipotireoidismo, e terapia de reposição hormonal da
tireóide deve ser iniciado. No entanto, o Colégio
Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda
contra a triagem de todas as mulheres grávidas para
o hipotireoidismo. Este grupo argumenta que há
falta de evidências claras de que a identificação e o
tratamento de mulheres com hipotireoidismo
subclínico vai melhorar os resultados maternos e
infantis.
Aqui, nós pedimos quatro especialistas na área de
doenças da tireóide durante a gravidez para as suas
opiniões sobre os efeitos da deficiência da tireóide
durante a gravidez e a necessidade de triagem
materna.
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Você concorda que a evidência apoia a ideia de que
o hipotireoidismo manifesto em uma mãe grávida
tem efeitos negativos sobre o feto?
James Haddow: O
exemplo mais dramático
de efeitos fetais
negativos é encontrado
em regiões de extrema
deficiência de iodo,
onde uma mulher e seu
feto podem ter
hipotireoidismo severo.
Sob essas condições, a
mortalidade fetal é maior, e os recém-nascidos que
sobrevivem sofrem de desenvolvimento neuro
cognitivo prejudicado e uma variedade de
problemas neurológicos (problemas de marcha,
microcefalia, surdez, estrabismo). Em regiões iodo
suficientes, as consequências de isolado
hipotireoidismo materno (com a função da tireóide
fetal normal) parecem ser menos graves. Um estudo
observacional pelo nosso grupo, em 1999, encontrou
QI 7 pontos mais baixos na idade de 8 anos entre os
filhos de mulheres com tireoidite auto -imune e
hipotireoidismo não diagnosticadas durante a
gravidez; a taxa de contagens do QI prole <85
também foi aumentado em 4 vezes. Em um segundo
estudo observacional, identificamos uma maior taxa
de morte fetal entre o segundo trimestre e termo na
presença de hipotireoidismo não diagnosticado.
Sarah Kilpatrick:
Inadequadamente
tratado, o
hipotireoidismo na
gravidez está associado
a parto prematuro, préeclâmpsia, aborto, e
talvez natimorto. É claro
que em áreas de
deficiência de iodo há
uma alta taxa de hipotireoidismo grave em mulheres
grávidas e que estas mulheres têm uma alta taxa de
Q&A
cretinismo em sua prole. Se o cretinismo é devido à
deficiência de iodo (iodo atravessa a placenta e é
necessário para o desenvolvimento da tireóide fetal
normal) ou devido ao hipotireoidismo da mãe não é
totalmente claro. A maioria dos especialistas
concorda que a própria deficiência de iodo é o
contribuinte maior. Em mulheres com
hipotireoidismo não-deficiente de iodo, é difícil
discernir o quão grande o efeito da baixa de
hormônio tireoidiano materno está associada ao
desenvolvimento neurológico fetal ou cognitivo.
Pequenas quantidades de hormônio da tireóide da
mãe atravessam a placenta e hipotireoidismo
materno grave não controlado provavelmente afeta
seus filhos. Mas dados convincentes consistentes de
que as formas mais leves da doença hipotireoidismo
materno-não-deficiente de iodo causa resultados
neurológicos ou cognitivos deletérios em crianças
são escassos. No entanto, o controle das doenças
hipotireoidismo manifesto antes da gravidez e
durante a gravidez para maximizar tanto a saúde da
mãe e resultados perinatais é primordial.
E sobre hipotireoidismo subclínico? Você acha que o
hipotiroidismo subclínico pode ter efeitos negativos
sobre a criança?
Roberto Negro: O estudo recentemente publicado
por John Lazarus e colegas mostram que o
hipotiroidismo subclínico materna não está
associado com QI reduzido em crianças. O estudo
comparou dois grupos de mulheres com tiroxina
livre (FT4) <percentil 2,5 e / ou TSH> percentil 97,5,
um dos quais foi tratado com levotiroxina. O
desempenho neuro cognitivo nos dois grupos de
crianças de 3 anos não foi diferente. Neste estudo
multicêntrico, o TSH médio foi de 3,8 mIU / L no
Reino Unido e 3,1 mIU / L, na Itália. O grau de
hipotireoidismo que os autores encontraram
provavelmente é muito leve para encontrar uma
diferença significativa entre os pacientes tratados e
não tratados. Neste ponto de vista, é um resultado
animador. Infelizmente, o estudo não esclareceu em
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que concentração de TSH a mãe tem que ser tratado
e se temos que tratar a condição isolado
hipotiroxinemia para evitar uma redução do QI da
criança.
John H. Lazarus: O
hipotireoidismo
subclínico na gravidez
pode ter efeitos
adversos obstétricas
durante o parto. Além
disso, existem dados
prospectivos e
retrospectivos que
mostram redução do QI
em crianças e atraso no desenvolvimento motor e
mental. Há também indícios de uma maior
frequência de outros distúrbios de comportamento,
tais como atraso na linguagem expressiva.
Sarah Kilpatrick: O
diagnóstico de
hipotireoidismo
subclínico é feito
quando o paciente é
assintomático e tem
uma maior TSH mas FT4
dentro de intervalos de
referência. Ao longo dos
últimos 10 anos, houve
vários relatos e séries de retrospectiva e prospectiva
que compararam os resultados perinatais e
desfechos cognitivos da prole na infância de
mulheres com TSH dentro de intervalos de
referência para aqueles com aumento do TSH
durante a gravidez. Estes resultados têm sido
conflitantes, com vários sugerindo piores resultados
cognitivos em crianças de mães com TSH aumentado
na gravidez. No entanto, outros estudos
mencionados não encontraram nenhuma diferença
nos resultados perinatais, incluindo parto
prematuro. Estes dados são provocativos e têm
promovido intensa discussão sobre o tema, entre
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endocrinologistas e ginecologistas obstetras. Não
estou convencido de que o hipotiroidismo subclínico
está realmente associado com resultados de infância
cognitiva pobres ou outros resultados perinatais
pobres. Além disso, mesmo que novos e melhores
dados de apoio de uma associação entre o aumento
do TSH materno e infância pobre de resultados
cognitivos se tornam disponíveis, continua a existir
nenhum dado que indica que o tratamento com
hormônio tireoidiano, muda essa associação. A
resposta a esta importante questão virá de ensaios
clínicos randomizados que, felizmente, já estão em
andamento. Na verdade, foi apenas publicado em
2012, que os resultados de comparação de
gravidezes entre mulheres randomizadas para
triagem e tratamento do aumento da TSH com
hormônio da tireóide. O desfecho primário do QI na
idade de 3 anos das crianças dessas mães não foi
significativamente diferente entre os dois grupos.
Há evidências recentes de que a deficiência de iodo
é um problema maior do que o esperado, mesmo
em países desenvolvidos. Você está preocupado
com isso e você acha que as mulheres grávidas
devem ser rastreados para a deficiência de iodo?
John H. Lazarus: Enquanto a correção da deficiência
de iodo por iodização universal do sal seguida de um
aumento do consumo das famílias de sal iodado tem
feito progressos notáveis nos países em
desenvolvimento durante os últimos 20 anos, isso
não ocorreu com a mesma intensidade nos países
desenvolvidos. Recentemente, o Reino Unido foi
demonstrado ser iodo deficiente e há muito pouco
sal iodado disponível para consumo. Claramente,
deve ser estabelecido o status de iodo em cada país.
Em áreas com deficiência de iodo as mulheres
grávidas devem ser aconselhados a tomar
suplementos de iodo, de preferência começando
antes da concepção. É mais difícil de rastrear um
indivíduo por deficiência de iodo por causa da
variação de iodo urinário de dia para dia. No
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entanto, as populações podem ser facilmente
rastreados.
Roberto Negro: A deficiência de iodo ainda
representa um problema de saúde, especialmente
na Europa. A deficiência de iodo, induzindo baixo
FT4 materna e, eventualmente, o aumento das
concentrações de TSH, pode ter um impacto
negativo no desempenho neuro cognitivo das
crianças. O estudo de Henrichs e colegas, por
exemplo, demonstrou que as mães com
hipotiroxinemia leve ou grave têm filhos com
linguagem expressiva e atraso cognitivo não-verbal
aos 18 e 30 meses de vida. Notavelmente, dois
estudos de intervenção da Espanha mostraram que a
suplementação de iodo (200-300 mg / dia) foi capaz
de impedir o desempenho psicomotor e
desenvolvimento motor e social. Deve-se notar que,
embora a importância da suplementação de iodo
gestacional é indiscutível, também é importante que
as mulheres que consideram concepção devem ser
aconselhados a tomar a suplementação de iodo
durante vários meses antes da gravidez.
James Haddow: Não há teste de triagem confiável
para a deficiência de iodo (medições de iodo na
urina reflete a ingestão de iodo durante apenas um
curto período de tempo). Medições de iodo na urina,
no entanto, são úteis para a avaliação do estado de
iodo a nível da população. Em um recente NHANES
(National Health and Nutrition Examination Survey)
realizado pelo CDC, a distribuição das concentrações
de iodo na urina de mulheres grávidas nos EUA foi
consistente com a deficiência de iodo moderada.
Durante a gravidez, as necessidades de iodo
aumentam (de 200-250 mg / dia) e vitaminas
(normalmente contendo 150 mg por comprimido)
contendo iodo são recomendadas pelo Instituto de
Medicina. Nem todas as preparações de vitaminas
para gestantes contêm iodo. A abordagem mais
eficaz para lidar com as preocupações sobre a
deficiência de iodo é garantir a ingestão adequada.
Q&A
Sarah Kilpatrick: Apesar de existirem alguns dados
que indicam que mais mulheres nos EUA podem ter
concentrações de iodo diminuídas, eu não estou
ciente de que a deficiência de iodo é um problema
significativo nos Estados Unidos e eu não recomendo
a triagem de mulheres grávidas para a deficiência de
iodo. Eu recomendo que as mulheres grávidas
tomem uma vitamina pré-natal, com pelo menos
150 g / dia de iodo e que o iodeto de potássio seja a
fonte preferida de iodeto na vitamina.
Você acha que as mulheres devem ter o teste de
função da tireóide realizada durante a gravidez? Se
sim, quem deve ser testado, e que deve ser medido
(por ex. TSH, TPO, iodo) e que cortes que você
recomendaria?
John H. Lazarus: Como a disfunção da tireóide é
comum na gravidez, eu acho que os testes de função
da tireóide durante o início da gravidez são
justificados em todas as mulheres. Estou ciente de
que as diretrizes atuais sugerem uma série de
critérios (por exemplo, história de doença auto imune, história de irradiação do pescoço) para os
que devem ser testados, mas há dados que indicam
que, se esses critérios são seguidos, mais de 65% das
mulheres com resultados anormais será perdido. No
entanto, há apenas um estudo randomizado para
examinar os efeitos da administração de T4 sobre o
QI de infância e que não mostrou qualquer benefício
(7). No momento, eu acho que TSH deve ser medido
em todas as mulheres grávidas no primeiro
trimestre; se for> 2,5 mIU / L, um ensaio de T4 deve
ser realizada. Se a TSH é> 5 mUI / L, um teste de
anticorpo anti TPO deve ser realizado. Em
alternativa, se valores de referência de gestação
para TSH tem sido estabelecidas em laboratório, o
TSH deve ser considerada como anormal, se for
acima do percentil 97,5. O ponto de corte para T4
deve ser o menor percentil 2.5 e para TPO deve ser
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determinado de acordo com o ensaio específico
utilizado.
Sarah Kilpatrick: Para qualquer teste de triagem os
seguintes critérios devem ser atendidos: a elevada
incidência da doença para justificar a triagem e um
tratamento eficaz conhecido para reduzir os efeitos
deletérios da doença. A incidência de
hipertireoidismo na gravidez é <0,5%, portanto, não
garante a triagem. A incidência da doença
hipotiroidismo (subclínica e clínica), em estudos de
rastreio de rotina é cerca de 3%, o que é
suficientemente elevado para considerar a triagem.
É importante ressaltar que a maioria dessas
mulheres só têm hipotireoidismo subclínico. No
entanto, como mencionado acima, não existem
dados indicando que o tratamento melhora os
resultados adversos perinatais ou de infância
associados com hipotireoidismo subclínico materno.
Esses fatos justificam porquê os exames de rotina
não são indicados. No entanto, é muito importante
testar as mulheres com alto risco de doença da
tireóide porque o tratamento tanto para benefício
materno e fetal está garantido para as mulheres com
doença da tiróide evidente. As mulheres que devem
ser testados incluem aqueles com história de doença
da tireóide, forte histórico familiar de doença da
tireóide, história de irradiação do pescoço, a
presença de bócio, anticorpos antitireoidianos
conhecidos, ou a presença de outras doenças auto imunes ou diabetes tipo 1. Estas mulheres devem ter
um TSH medido na sua primeira visita pré-natal. Se o
TSH é aumentado em seguida, T4 livre ou índice de
tiroxina livre e TPO devem ser medidos.
Hipotireoidismo manifesto deve ser tratado com
hormônio da tireóide para manter um TSH dentro de
intervalos de referência. Gostaria de considerar o
tratamento da doença hipotireoidismo subclínico se
anticorpos anti-TPO estão presentes. Se o TSH está
suprimido a paciente deve ser avaliada para detectar
quaisquer sinais de hipertireoidismo e, se este não
está presente e o paciente está no primeiro
trimestre quando o TSH foi medido, então deve-se
repetir o TSH e FT4 no segundo trimestre e deve ser
Q&A
considerado tratá-la somente se for consistente com
hipertireoidismo. É bem conhecido que as mulheres
podem ter um hipertiroidismo sub -clínico ou
passageiro do primeiro ao segundo trimestre de
gravidez devido à supressão do TSH transiente por
gonadotropina coriônica humana. Não há a
morbidade desta condição e se resolve
espontaneamente por isso não é necessário o
tratamento.
Roberto Negro: Pessoalmente, sou a favor da
triagem universal para a doença da tireóide, no início
da gravidez. Temos que considerar que nos países
ocidentais a média de idade da primeira gravidez é
de 25-30 anos, e um relatório recente mostrou que
em mulheres com mais de 25 anos mais de 15% têm
anormalidades da tireóide. Além disso, todos
concordam que é necessário o tratamento da
disfunção da tireóide evidente, e, em especial,
hipotireoidismo. Um artigo recente publicado pela
Dosiou e colegas de trabalho mostra claramente que
a triagem universal não só é eficaz em termos de
custos em comparação com nenhum rastreio, mas
também em comparação com o rastreio apenas as
mulheres de alto risco para a disfunção da tireóide.
Notadamente, nesta análise, os autores assumiram
que as mulheres com algum grau de hipotireoidismo
receberão tratamento, mas apenas as mulheres com
hipotireoidismo alto terão benefício do tratamento.
Minha opinião pessoal é que, acima de tudo, em
países com sistemas de saúde de alta qualidade,
uma mulher de 25-30 anos de idade, em sua
primeira gravidez tem o direito de saber se ela está
com hipotireoidismo, em risco de desenvolver
hipotireoidismo, ou em risco de desenvolvimento de
uma tireoidite pós-parto. TSH e Anticorpos anti TPO
devem ser os primeiros testes utilizados para
rastrear uma mulher para a disfunção da tireóide.
Uma concentração de TSH> 2,5 mIU / L no primeiro
trimestre, e> 3,0 mIU / L no segundo e terceiro
trimestre, deve ser considerado como patológica.
Clinical Chemistry
James Haddow: Minha opinião é que todas as
mulheres devem ter uma dosagem de TSH realizados
durante a gravidez e que este serviço deve ser
entregue dentro de um quadro programático,
utilizando modelos de triagem pré-natal existentes
para orientação. TSH é o indicador mais confiável de
disfunção tireoidiana existente. O ponto de corte
deTSH razoável pode ser o percentil 97,5 ou 98 do
intervalo de referência adequado para a idade
gestacional. Nos últimos anos, as discussões pró e
contra triagem têm-se centrado exclusivamente no
bem-estar fetal. Agora é o momento da saúde da
mãe, antes mesmo da prova definitiva de morbidade
fetal que pode ser associado com hipotireoidismo
subclínico. Além dos casos de hipotireoidismo
subclínico, o nosso estudo observacional descobriu
que cerca de 3 mulheres grávidas por mil tinham
hipotireoidismo não diagnosticadas. Há um
consenso de que o tratamento é indicado em tais
casos. Dois terços dessas mulheres, posteriormente,
tornou-se permanentemente portadora de
hipotireoidismo. Um período médio de 5 anos se
passou antes que o diagnóstico fosse feito
clinicamente, e quatro das 32 mulheres com
hipotireoidismo em nosso estudo não foram
diagnosticados até que foram realizadas medidas de
TSH de acompanhamento, 10 anos depois.
Qual é a sua opinião sobre o tratamento de
mulheres grávidas com hipotireoidismo subclínico,
antes ou durante a gravidez?
Sarah Kilpatrick: Não há evidência de que o
tratamento de mulheres grávidas com
hipotireoidismo subclínico afete qualquer desfecho.
Além disso, não há dados convincentes que
hipotireoidismo subclínico tem morbidade
significativa em não gestantes, e várias associações
profissionais têm opiniões divergentes sobre triagem
de não gestantes para doenças da tireóide e se o
tratamento está garantido nestas com
hipotireoidismo subclínico. Se não há um consenso
sobre a morbidade, então certamente não há
Q&A
nenhuma razão para tratar. A questão das mulheres
com resultados anticorpos anti TPO positivos é um
pouco mais complexo, porque não parece haver um
risco maior de aborto em mulheres anticorpos anti
TPO positivas. No entanto, se o mecanismo de
aborto está relacionada a auto -imunidade ou a
verdadeira disfunção da tireóide não é claro e
tratamento com hormônio da tireóide não têm
consistentemente mostrado redução do risco de
aborto espontâneo. Então eu adio para os meus
colegas com relação ao tratamento das mulheres
com infertilidade e se o rastrear e tratar doenças
hipotireoidismo subclínico antes da gravidez.
James Haddow: Cerca de 1 em 5 mulheres nesta
categoria vai se tornar permanentemente
hipotireoidea. Há três possíveis cursos de ação: (1)
iniciar o tratamento com L-tiroxina e retirar o
tratamento após a gravidez para determinar se a
recuperação tenha ocorrido (medida pelo TSH); (2)
repetir a dosagem de TSH em intervalos e começar o
tratamento, se a deficiência da tireóide piora; e (3)
ignorar o resultado inicial de TSH. A opção 1 é a
minha preferência, reconhecendo que a opção 2
pode também ser razoável. Opção 3 é inaceitável. O
duplo estudo cruzado randomizado, cego, em
adultos não gestantes com hipotireoidismo
subclínico (principalmente mulheres) relataram, em
2010, documentou melhora sintomática no
tratamento com L-tiroxina entre os participantes do
estudo com duas concentrações de TSH de base
consecutivos> 4,5 mUI / L (a maioria estava na faixa
de hipotireoidismo subclínico ).
John H. Lazarus: Acho que as mulheres com
hipotireoidismo subclínico devem ser tratadas
idealmente antes da concepção. Se eles são
diagnosticados no primeiro trimestre eles também
devem ser tratados. A partir da nossa experiência no
estudo CATS (Screening Controlado tireóide prénatal) a maioria das mulheres pode tolerar 150 mg
de levotiroxina.
Clinical Chemistry
Roberto Negro: Apoio fortemente o tratamento com
levotiroxina em mulheres com hipotireoidismo
subclínico, antes e durante a gravidez. O trabalho de
Ashoor e seus colegas mostrou que as mulheres com
hipotireoidismo subclínico têm um risco aumentado
de aborto espontâneo. Como consequência, é de
importância crucial que as mulheres anticorpos anti
TPO positivos em idade fértil têm concentrações de
TSH pré -gestacional dentro de intervalos de
referência, entre 0,5 e 1,5 mIU / L. É igualmente
importante para o tratamento de hipotireoidismo
subclínico recentemente diagnosticada no início da
gravidez. Nós publicamos um estudo prospectivo,
randomizado, que demonstrou um aumento da taxa
de eventos adversos em mulheres com
hipotireoidismo subclínico (TSH> 2.5 mUI / L), e,
também, que o tratamento substitutivo, quando
começou no primeiro trimestre, é capaz de reduzir a
taxa de complicações.
Há evidências que sugerem que este tipo de
tratamento pode ser prejudicial para a mãe ou o
bebê?
Q&A
Sarah Kilpatrick: O tratamento de mulheres grávidas
levotiroxina para hipotireoidismo não foi mostrado
ter riscos para a mãe ou o feto. No entanto, a falta
de risco, ao mesmo tempo reconfortante, não é
razão suficiente para usar um tratamento com
eficácia desconhecida ou não comprovada.
Notas de Rodapé
6
Abreviaturas não padronizadas:
TSH, Hormônio tireo estimulante; TPO, tperoxidase tireoideana;
FT4, Tiroxina livre.
Contribuições Autor: Todos os autores confirmaram que têm
contribuído para o conteúdo intelectual deste trabalho e que
tenham cumprido os três requisitos seguintes: (a) contribuições
significativas para a concepção e design, aquisição de dados, ou
análise e interpretação dos dados; (b) elaboração ou revisão do
artigo de conteúdo intelectual; e (c) a aprovação final do artigo
publicado.
Divulgação dos autores ou potenciais conflitos de interesse:
Após o envio do manuscrito, todos os autores de preencher o
formulário de divulgação autor. Divulgações e / ou potenciais
conflitos de interesse:
Emprego ou Liderança: A. M. Gronowski, Química Clínica, AACC;
S. Kilpatrick, ACOG.
Consultor ou Função consultiva: Nenhum declarado.
James Haddow: A resposta curta é "Não". Estudos
demonstraram a ausência de efeitos adversos. Visto
que L-tiroxina está simplesmente substituindo uma
deficiência hormonal, não há plausibilidade biológica
para que haja efeitos prejudiciais.
Composição Acionária: Nenhum declarado.
Honorários: S. Kilpatrick, várias palestras sobre doenças da
tireóide durante a gravidez.
Financiamento da investigação: Nenhum declarado.
Prova Pericial: J. Haddow, LaFollette, Johnson, DeHass, Fesler e
Ames, Sacremento, CA
John H. Lazarus: Não existem dados que sugerem
que esse tratamento pode ser prejudicial. É claro
que a função da tireóide deve ser monitorizada
regularmente e ajustes de dose conforme requerido.
Recebido para publicação 3 de maio de 2012.
Aceito para publicação em 14 de maio, 2012.
© 2012 A Associação Americana de Química Clínica