Therapie von Myomen – wann konservativ - CME

Therapie von Myomen – wann
konservativ – wann und wie operativ?
IV. Bayernseminar
Regensburg, 14. – 15.12.2007
Christian Schindlbeck
Klinik und Poliklinik für
Frauenheilkunde und
Geburtshilfe - Innenstadt
Ludwig-Maximilians-Universität
München
Direktor: Prof. Dr. K. Friese
Klinik und Poliklinik für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe,
Campus Innenstadt
Epidemiologie
Prävalenz:
20-50% im reprod. Alter,
10% aller gyn Pat.,
in ca. 20-30% multiple Myome
Risikofaktoren:
Alter
ethnische Zugehörigkeit
Dunkelhäutige Frauen 9x
höheres Risiko
Lokalisation:
• Cervix
8%
• Corpus
Intramural
50%
subserös
35%
submukös
5%
• Intraligmamentär 2%
• Entartung zum Sarkom:
0,13 bis 0,81%
Symptome
•Der Großteil der Myome bleibt asymptomatisch!
•Blutungsstörungen (40 - 50 %): V a intracavitäre und
submucöse Myome: Hypermenorrhoe, Menorrhagie,
Metrorraghie, Dauerblutung
Risiko: Anämie, Kreislaufkollaps
•Verdrängungsbeschwerden: Druck auf Blase, Darm,
Descensus genitalis, Obstipation, Dranginkontinenz,
Pollakisurie
cave: Beckenvenenthrombose, Ureterkompression, Harnstau
•Schmerzen (30 %): UB-Schmerzen, Rückenschmerzen,
Dysmenorrhoe, Dyspareunie (Myomnekrose, -torsion, infektion, -adhäsion)
•Fertilitätsprobleme: Konzeptionshindernis, Abort-/
Frühgeburtsneigung, Geburtsmechanisches Hindernis
Diagnostik:
•Anamnese: Blutungsstörungen, Schmerzen, Stuhl, Miktio etc
•Gyn. Untersuchung: Fundus uteri über der Symphyse
tastbar? Bimanuelle Untersuchung: Uterus vergrößert,
immobil, unregelmäßig begrenzt, ausladend, RF
•Sonographie (vaginal / abdominell): Fundus-Portio-Länge,
Quermaß, A-P
Raumforderung: echoreiche, gut begrenzte Struktur,
homogen, wenig Durchblutung. Lage? Kontakt zum Cavum
etc.. Ovarien, freie Flüssigkeit? Harnstau?
•Ggf CT / NMR zur Abgrenzung Ovarial / Darmtumor
•Hysteroskopie, Pelviskopie
Ultraschall:
Runde, solide,
echoarme
Strukturen mit
homogenen,
konzentrischen
Binnenechos.
Diagnostik
MRT
Therapie:
Kein therapeutischer Handlungsbedarf ohne Klinik!
Kontrolle 3-12 Monate ausreichend
Konservative / Medikamentöse Therapie:
Indikation: geringe klin. Symptomatik, zur Blutungsregulation,
kein Ind. zum schnellen Handeln
1. Orale Kontrazeptiva: geeignet zur Regulation von
Blutungsstörungen, können das Neuauftreten von Myomen
verhindern, führen aber kaum zur Regression
2. Gestagene / Implanon / Mirena: s. o.
3. GnRH-Analoga (Enantone, Zoladex): Reduktion des
Myomvolumens um 35-60% mit einem maximalen Effekt nach ca. 12
Wochen
Problem: „Rebound“-Effekt nach Absetzen der Therapie
NW: klimakterische Beschwerden, Osteoporose (>12 Mon.)
Add-back: HRT, Raloxifen, Tibolon
-Mifepriston (RU 486): Reduziert das Uterusvol. um 26-74 %
(Eisinger, et al. J Minim Invasive Gynecol 2005)
- Danazol, Raloxifen: kleine, z. T widersprüchliche Studien
- Aromatasehemmer?
GnRH-Agonist Vorbehandlung vor operativer Therapie
•Dauer 3 – 6 Monate,
Beendigung, falls kein Ansprechen nach 3 Monaten
•Lethaby et al, BJOG 2002:
Anhebung des Hb-Wertes, Verkleinerung der Myome,
Besserung der Symptome
Verbesserung der Operabilität: Verkürzung der OP-Dauer,
Verringerung des Blutverlustes, Erhöhung der Rate vaginaler
HEs und Quer-Laparotomien
Operative Therapie
• Indikation: Klinische Symptomatik (Blutungsstörung,
Verdrängungsbeschw., Schmerzen, Infertilität, Abortneigung)
Rasches Wachstum DD Sarkom (v. a. in Postmenopause!)
• Hysterektomie ist Therapie der Wahl bei abgeschlossener
Familienplanung
• Uteruserhaltende Myomenukleation ist indiziert bei Frauen,
die in Kenntnis von Vor- und Nachteilen der beiden
operativen Ansätze eine Hysterektomie ablehnen.
• Myomenukleation: Größere Morbidität durch perioperativen
Blutverlust, längere Operationsdauer, sowie Rezidivrisiko für
Myome von 20%.
• Wahl der Methode abhängig von der Zahl und vom Sitz der
Myome
Hysteroresektoskopie
• Abtragung intracavitärer / submucöser Myome
• Ggf in Kombination mit Endometriumablation
Laparoskopische Myomenukleation
Laparoskopische Myomenukleation
Laparoskopische Myomenukleation
Operative Methode
Laparotomie
OP-Dauer
Komplikationen
Hospitalisierung
Erholungsphase
Schmerzen
Blutverlust
Ileus
Rezidivrate
Schwangerschaftsrate
Abortrate
„live births“
Zeit bis zur Schwangerschaft
+
+
+
+
+
=
=
=
=
+
Laparoskopie
+
+
=
=
=
=
-
Alessandri et al 2006, J Min Inv Gynecol 2006; Palomba eta al, Fertil Steril 2007
Schwangerschaft nach Myomenukleation
Study
Number
pregnant
RCTs
Seracchioli, 2000
Case control
Bulletti, 1999
30 L/S
33 abd
44 L/S
12 No Tx
27 Unexpl
Case series
Ribeiro, 1999
18
Landi, 2003
72
Campo, 1999
13
Malzoni, 2003
21
Seracchioli, 2003
9
DiGregorio, 2002
65
Dubuisson, 2000
100
Seinera, 1997, 2000 64
Stringer, 1997, 2001
7
Rossetti, 2001
21
Dessolle, 2001
44
Darai, 1997
17
Nezhat, 1999
42
Dubuisson, 1996
7
Miller, 1996
30
Campo, 2003
22
Total L/S (n)
626
Pregnancy
rate
SAB
54%
56%
42%
11%
25%
20%
12%
7%
45%
7%
64%
12%
17%
15%
15%
22%
11%
31%
12%
28%
22%
14%
23%
20%
0%
13%
14%
54%
55%
39%
44%
53%
66%
41%
39%
33%
75%
61%
Live birth C/S
rate
rate
77%
88%
93%
55%
93%
65%
78%
78%
79%
85%
81%
78%
86%
69%
86%
72%
78%
82%
58%
75%
100%
87%
86%
57%
46%
45%
57%
92%
42%
80%
57%
71%
32%
33%
78%
57%
40%
Uterine
rupture
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 surgical site
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Hurst BS, Fertil Steril 2005
Uterusrupturrisiko
Spontanpartus nach Sektio
0,4 - 2,2%
Falcone, Cur Opin Obstet Gynecol 2002
LSK-Myomenukleation
<1%
Sizzi, J Minim Invasive Gynecol 2007
Gründe
-Unterbliebener Verschluss eines oberflächlichen
Defektes bei subserösen Myom
-Inadäquate Naht (keine Naht, nur Serosanaht)
-Exzessive Verwendung eines Elektrokauters
Grenzen der LSK
•Keine absolute Zahl oder Größe
rel KI: multiple Myome (ca. > 3 intramurale Myome, 5
subseröse Myome), > 15 cm, intramural > 9-10 cm
Lokalisation: sehr tiefer Sitz mit Impression des Cavum uteri
•Sinha 2003, J Am Assoc Gynecol Laparosc:
51 Patientinnen, Myomgröße 9 – 21 cm, Mittleres Gewicht 700
g (210-3400 g) , Mittlere Op Zeit 2 Stunden 16 Minuten,
Blutverlust 322 mL (100 – 2000 mL),
Entscheidend:
-Kenntnis der Zahl und Lokalisation, Aufklärung, Möglichkeit EKs
-operative Erfahrung
-Schnelligkeit
-Nahttechnik / Nahtmaterial (z.B PDS.0, extraperitoneale Knotung)
-(Antibiotikumprophylaxe, Suprarenin, Methergin, Fibrinnetz / -schwamm)
Hysterektomie
Indikation: abgeschlossene Familienplanung, anderweitig nicht zu
therapierende Beschwerden, schnelles Wachstum etc.
Vorgehen:
•abdominal (beste Übersicht, Exploration des Abdomens,
Kombination mit Zusatzeingriffen, Nachteil: größtes Trauma)
•vaginal (kleinerer Uterus, Mehrgebärende, zusätzliche vaginale
Deszensus / Inkontinenzeingriffe. Nachteil: schlechte Übersicht,
Verletzung Blase / Darm / Ureter, Blutungsgefahr, schlechte
Beurteilbarkeit der Adnexe)
•LAVH: Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie
•TLH: Totale laparoskopische HE (schonend, längere OP-Dauer)
•Suprazervikale HE (Lap / LSK): Prophylaxe Deszensus?
Sexuelles Empfinden? Risiko Zervix-NPL
TLH: Totale laparoskopische HE
Schindlbeck et al, Arch Obst Gyn 2007:
-Vergleich 43 TLH, 87 VH, 103 AH
-VH am schnellsten, AH für großen Uterus
-geringster Blutverlust bei TLH
-Bessere postop. Erholung bei TLH und VH, weniger Schmerzmittelbedarf,
kürzerer KH-Aufenthalt
TLH: Totale laparoskopische HE
Suprazervikale laparoskopische Hysterektomie
ACOG News Release Nov. 2007:
Kein Vorteil der
Suprazervikalen HE
hinsichtlich Deszensus und
sexuellem Empfinden!
Myomembolisation
UFE = Uterine Fibroid Embolisation
• Indikation: Prämenopausale Pat. mit symptomatischem
Ut. myomat., Wunsch nach Uteruserhalt, Ablehnung
prolongierter medikamentöser oder operativer Therapie
• KI: GnRH-Analoga, gestielte oder submuköse Myome,
Adenomyosis uteri, Verschluß A. iliaca int., Infektion, V. a.
Malignom, schnell wachsende Myome in Peri/Postmenopause, Schwangerschaft, Kinderwunsch?
• Vorgehen:
- Interdisziplinäres Konzept
- Aufklärung
- Analgo-Sedierung
- Periinterventionelle Antibiose
- Postinterventionell: NSAR‘s, Antiemetika, Analgetika
Technik der UFE
• Meist bi-femoraler Zugang
oder re. A. fem. (cross-over)
• Beidseitige UFE
• selektive Katheterplatzierung
in pars horizontalis der A. ut.
• selektive Partikel-Embolisation
– periphere A. uterina bds.
– Polyvinyl-Alkohol Partikel /
Microspheres
– 350-700µm
– Wichtig: Flow erhalten in A.
uterina Hauptstamm, A.
ovarica, A. cervicalis
500-1000µm
1000-2000µm
UFE, rechte A. uterina
rechte A. iliac. int.
Kath. pars horizontalis
A. uterina – prä UFE
Devaskularisation
des rechts-dominant
versorgten Myoms
nach UFE
UFE
6 Monate
prä
post
Ergebnisse
• weltweit > 50.000 UFEs
– USA, UK, Frankreich
• Durchführbarkeit
98 % (85 – 100 %)
• Verbesserung der Blutungsstörungen
und Verdrängungsbeschwerden
60 - 96 %
• Reduktion des Uterusvolumens
35 - 60 %
• REST-Trial, EMMY-Trial:
Kürzere Hospitalisation, weniger Blutverlust
im Vergleich zu HE
Komplikationen
• PES (3 - 5 d)
15 - 25 %
– Fieber, Schmerz, Übelkeit, Unwohlsein
• Austreibung des Myoms
2,5 - 5 %
• Fluor vaginalis (7 - 14 d)
• Amenorrhoe (Embolisation A. ovarica!)
– Alter < 40 J. (passager)
– Alter > 50 J.
• 5 Todesfälle weltweit
50 %
• Rate sekundärer Interventionen
20 %
• Volkers et al, Am J Obstet Gynecol. 2007:
23,5 % HE-Rate innerhalb von 2 Jahren nach UFE
3%
41 %
Schwangerschaft nach UFE
Goldberg et al, Am J Obstet Gynecol 2004
53 Schwangerschaften nach UFE, Vgl LSK ME
Normalbevölkerung
UFE
LME
10-15%
24 %
15%
Postpart Blutung 4-6%
6%
1%
Frühgeburt
5-10
16%
3%
Sectio
22%
63%
59%
SGA
10%
5%
8%
Einst.anomalie
5%
11%
3%
Spontanabort
Zusammenfassung
• Hormonelle Therapie vor allem zur Therapie von
Blutungsstörungen, bei geringen Beschwerden, zeitlich
begrenzt, hohes Rezidivrisiko
•Etabliert: GnRH-Analoga vor operativer
Therapie
•Hysterektomie Therapie der Wahl bei
abgeschlossener Familienplanung
•Alternative: Suprazervikale Hysterektomie
•Myomenukleation sichere Alternative
•Niedriges Uterusrupturrisiko; prim.
Sectio caesarea nach Cavumeröffnung?
•UFE etablierte Alternative
Klinik und Poliklinik für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe,
Campus Innenstadt