DJK Kleinenbroich 1951 e.V.
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DJK Kleinenbroich 1951 e.V.
DJK Kleinenbroich 1951 e.V. Rhedung 35b, 41352 Korschenbroich, Tel.: 02161/671601, Fax: 02161/829611, www.djkkleinenbroich.de, eMail: [email protected] Kursanmeldung: Name: ……………………………………… Vorname: ………………………………. Geb.Datum: ………………………………… eMail: …………………………………... Straße: ……………………………………… Wohnort: ……………………………….. Telefon: …………………………………….. Mobil: …………………………………... Hiermit melde ich mich für folgenden Kurs an: BBP (Bauch-Beine-Po) für Jedermann, mittwochs, 20:00 – 21:30 Uhr, Dreifachsporthalle, von-Stauffenberg-Str., 41352 Korschenbroich Kursgebühr: 45,00 € (für DJK-Mitglieder 25,00 €) SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige die DJK Kleinenbroich 1951 e.V., Zahlungen von meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen Zahlungsempfänger: DJK Kleinenbroich 1951 e.V., Rhedung 35b, 41352 Korschenbroich Gläubiger-ID-Nr.: DE21ZZZ00000479256, Mandatsreferenz-Nr.: * Kontoinhaber: Name: …………………………………………... Vorname: ………………………………... Anschrift: ………………………………………………………………………………………. IBAN. ……………………………………………….. BIC: …………………………………... Kreditinstitut: …………………………………………………………………………………... Das SEPA-Mandat gilt für die Kursteilnahme von: Name: ……………………………………. Vorname: ………………………………………... * Die Mandatsreferenz-Nr. wird dem Kontoinhaber mit einer separaten Ankündigung mitgeteilt. Korschenbroich, den …………………... ………………………………………….. (Unterschrift)