DADOS PESSOAIS DO PACIENTE

Portugali
KYMENLAAKSON KESKUSSAIRAALA
DADOS PESSOAIS DO PACIENTE
(POTILAAN HENKILÖTIEDOT)
Apelido: _______________________________ Nomes próprios: _____________________
(Sukunimi)
(Etunimet)
Data de nascimento: _____________________ Nacionalidade: _______________________
(Syntymäaika)
(Kansalaisuus)
Endereco: _________________________________________________________________
(Osoite)
Telefone: _______________________________ Lingua: ____________________________
(Puhelinnumero)
(Kieli)
Cartão Europeu de Seguro de Doenca:
Passaporte / Carteira de identidade
(Passi / henkilöllisyystodistus)
sim ________ não ________
(kyllä)
(ei)
Pessoa de contacto:
(Yhteyshenkilö)
Nomes: ___________________________________________________________________
(Nimi)
Endereco: _________________________________________________________________
(Osoite)
Número de telefone: ______________________ Lingua: ____________________________
(Puhelinnumero)
(Kieli)
Se o acidente de trabalho:
(Työtapaturmat)
Empregador: _______________________________________________________________
(Työnantaja)
Endereco: __________________________________________________________________
(Osoite)