curetaje

Simpósio Internacional de Redes de Atenção à Saúde da Mulher e da
Criança:
Red "Cegonha"
Brasilia, 18 de abril de 2011
Parto Humanizado
Intervenções necessárias
Experiências Internacionais em cuidados
da mãe e da criança
Pablo Duran
Assessor Regional em Saúde Perinatal
CLAP/SMR
CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA
www. http://new.paho.org/clap/
O que limita um maior
progresso?
•
•
•
•
A disponibilidade de provas?
A disponibilidade de recursos?
O processo de gestão?
A tomada de decisão?
É mais fácil ignorar a evidente
necessidade de mudar os
tradicionais
Planejamento familiar e mortalidade materna
Uso de métodos contraceptivos modernos
(fonte ENDESA e relatórios dos Ministerios (1999-2007)
Porcentaje de mujeres en pareja usando métodos
anticonceptivos modernos.
Principais Causas de Mortes de acordo com a grandeza da
taxa de mortalidade e Oferta de serviços
Razón de Mortalidad Materna por 100.000 nacidos vivos
<16
Anticoncep 75-80%
Prenatal 100%
Parto 100%
Anticoncep 40-70%
Prenatal 80-100%
Parto 80-100%
Anticoncep 40-70%
Prenatal 65-95%
Parto 67-98%
Anticoncep 28-60%
Prenatal 50-85%
Parto 30-85%
A) 1-Indirectas
2-Pré-eclamp
3-Infecciones
16-49
50-100
>100
B) 1-Aborto
2-Pré-eclamp
3-Hemorragia
C) 1-Pré-eclamp-Eclam
2-Hemorragia
3-Aborto
D) 1-Hemorragia
2-Pré-eclam-Eclam
3-Parto Obstruido
Países en A) Canadá, USA B) Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba; Uruguay C) Brasil, México,
Venezuela, Ecuador, Panamá, El Salvador, Colombia; Jamaica; Nicaragua D) Guatemala, Paraguay,
Honduras, Perú, Bolivia, Haití
Updated in 2011: Maternal Mortality in Latin America and the Caribbean. Schwarcz & Fescina The Lancet 356.December 2000
Parto humanizado, quando
nós sabemos? O que fazemos?
Momento do parto em que ocorre a ruptura
espontanea das membranas
40
% 35
30
n = 1172 partos
25
20
15
10
5
0
4
Dilatación
5
6
7
Cervical
8
en
9
10
centímetros
Peri Nacimiento
Expulsivo
Schwarcz, Díaz, Fescina, Belizan, Caldeyro Barcia. Excerta Medica,1976
Efeitos da amniorrexis precoce
de rotina durante o trabalho de
parto
Altera el momento
fisiológico de la
ruptura
Aumenta el cáput y
el desalineamiento
óseo cabeza fetal
Aumenta el riesgo
de infección
Posibles daños a
madre y su hijo
por amniorrexis
precoz durante el
trabajo de parto
Facilita la
oclusión de los
vasos umbilicales
Reduce el pH
fetal
Aumenta a
aparición de
Dips Tipo I
Duração do1º período do parto (dilatação) de acordo
com a posição materna (desde 4-5 a 10 cm.)
% 30
Horizontal 100%
N: 181
P2.5: 45 min.
P50: 180 min.
P97.5: 435min.
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11
Horas
% 35
Vertical 100% de
pie, caminando,
sentada
N: 143
P2.5: 25 min.
P50: 135 min.
P97.5: 435 min.
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11
Diferencia 45 min.
25%
Teste Kolmogorov
p<0.001
Schwarcz, Díaz, Fescina, Caldeyro Barcia. Eu.J.Obstet.Gynecol 11:1,1980
Efeito da Amniotomia e da posição materna sobre o
tempo de dilatação cervical e da bolsa serosanguinea do recém nascido
Duración
Sobre Período
Dilatación
Amniotomia
Precoz
Acorta
Posición
28%
Horizontal
Posición
Vertical
Acorta
Membranas
25%
Integras
Bolsa
SeroSanguínea
Aumenta
x3
No
Aumenta
Schwarcz, Díaz, Fescina, Caldeyro Barcia. Eu. J. Obstet. Gynecol 11:1,1980
Na grande maioria dos hospitais públicos
da América Latina as mulheres ganham seus
filhos sem estar acompanhandas
PORQUÊ?
APOIO MATERNO
DURANTE O PARTO
9 estudios 4150 mujeres
Uso analgesia/anestesia durante trabajo de parto
Monitorización electrónica fetal
Problemas durante o trabajo de parto
Trabajo de parto prolongado
Parto vaginal operatorio
Episiotomía
Trauma perineal
Cesárea
Apgar <7 al primer minuto
Oxigeno para RN
Internación RN en Unidad de Cuidados Especiales
Permanencia hospitalaria prolongada del RN
Sepsis del RN
Dolor severo durante el trabajo de parto
Trabajo de parto peor que lo esperado
Fracaso para enfrentar bien el parto
Sentimiento de tensión y ansiedad durante T. de P.
Experiencia no muy satisfactoria
Fracaso de la relación con el médico
Amamantamiento no exclusivo a la 6° semana
Depresión materna severa a la 6° semana
Riesgo Relativo (95%CI)
.1 .2
1
5 10
EPISIOTOMIA PROFILACTICA
1. Protege as mulheres dos efeitos do sofrimento de um período de
dilatação e do trabalho físico de um período expulsivo prolongada
2. Sem dúvida, preserva a integridade pélvica e do intróito vulvar,
previne o prolapso uterino, ruptura do septovesico-vaginal e,
consequentemente, uma longa cadeia conseqüências.
As condições de virginais são muitas vezes reestabelecidas.
3. Proteger o cerebro da crianaça dos danos de um efeito imediato
e tardio por motivo da compressão prolongada. A incisão de
tecidos moles nos permite não só reduzir o período de expulsão,
como também aliviar a pressão sobre o cerebro e reduzir
a quantidade de idiocia, epilepsia, etc.
De Lee 1920
Am J Obst Gynecol 1920; 1:(24-44)(77-80)
A episiotomía é utilizada em mais de 80% dos
partos normais em Hospitais Públicos da
América Latina
EPISIOTOMIA RESTRINGIDA
vs. DE ROTINA
6 estudios
5202 mujeres
Riesgo Relativo (95%CI)
Número de episiotomías
Trauma vaginal perineal severo
Trauma perineal severo
Cualquier trauma perineal posterior
Cualquier trauma perineal anterior
Necesidad de sutura del trauma perineal
Dolor perineal moderado/severa a los 3 días
Uso de analgésicos a los 10 días
Algún episodio de dolor perineal a los 3 meses
Ninguna tentativa de coito en 3 meses
Algún episodio de dispareunia en los 3 meses
Algún episodio de dispareunia en 3 años
Hematoma perineal al alta
Complicaciones de la cicatrización a los 7 días
Laceración de la incisión perineal a los 7 días
Infección perineal
Incontinencia urinaria a los 3 meses
Puntaje de Apgar <7 al 1° minuto
Internacion del RN en Unidad de Cuidados Especiales
.1 .2
1
5 10
MANEJO ATIVO vs. EXPECTANTE
DURANTE O PARTO
5 estudios
3300 mujeres
OR
95% CI Ajustada
Perdida de sangre >1000 ml
95% CI
8/1551
37/1573
0.31(0.24-0.39)
Hb Mat. pós-parto <9 g/l 30/1406
64/1429
0.47(0.31-0.71)
Alumbramiento >40 min. 44/1551
170/1573
0.27(0.21-0.36)
Alumbramiento manual 36/1654
23/1663
1.58(0.94-2.65)
Curetaje pós-parto 13/1551
Alumbramiento prolongado 26/179
24/1573
0.55(0.29-1.06)
50/212
0.51(0.30-0.85)
57/963
2.10(1.53-2.88)
94/963
1.92(1.47-2.49)
8/849
1.00(0.38-2.69)
11/166
2.47(1.15-5.28)
Vómitos 112/932
Náuseas 161/932
Apgar <7 no 5º min. 8/ 846
RN: Hto < 50% 19/127
15/849
Morbilidad Resp. Neonatal 14/846
Ausencia de lactancia al alta 772/1551 786/1573
0.94(0.45-1.45)
1.01(0.85-1.19)
.1 .2
1
5 10
Deixando o cordão umbilical intacto, sem ligá-lo, sem cortá-lo, unido a placenta que permanece no
útero e pesando o recém nascido no momento do nascimento e novamente quando o cordão deixa
de pulsar. Helot encontrou um incremento por meio de 53 gramas e Schuking de 60 gramas.
G Hélot. Etude de physiologie experimental sur la ligature du cordon. Rouen 1877
Schüking Zur Physiologie del Nachberburstperiode Untersuchungen,etc Berliner Klinik, Wochenschrift N1,1877.
PRÁTICAS DURANTE O PARTO NORMAL
HUMANIZADO
Se mostram útil e devem ser incentivadas
1. A avaliação do risco no pré-natal, de reavaliação a
cada contato e, no momento do parto.
2. Plano individual determinando de onde e por quem o
parto será realizado.
3. Acompanhamento físico e bem-estar emocional das
mulheres durante o parto.
4. Oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de
parto.
5. Respeito a escolha da mãe do lugar de nascimento.
6. Proporcionar assistência obstétrica no nível mais
periférico onde o parto fosse seguro.
7. Respeitar o direito da mulher à privacidade no local
do parto.
PRÁTICAS DURANTE O PARTO NORMAL
HUMANIZADO
Se mostram útil e devem ser incentivadas
8. O apoio emocional durante o trabalho de parto.
9. Respeito para a eleição das mulheres sobre seu acompanhante
durante o trabalho de parto.
10. Informar todos os detalhes e explicações solicitadas.
11. Métodos não-invasivos e não-farmacológicos de alívio da dor
gicos (massagens e técnicas de relaxamento durante o T. de P.)
12. Monitorização fetal através auscultación intermitente.
13.Uso de materiais descartáveis ​e para os reutilizáveis possuir um
esterilização adequada.
14.Uso luvas descartáveis no exame vaginal e na revisão da
placenta.
PRÁTICAS DURANTE O PARTO NORMAL
HUMANIZADO
Se mostram útil e devem ser incentivadas
15. Liberdade de posição e movimentos durante o T. de P.
16. Estímulo a posições não-supina durante o T. de P.
17. Monitorização cuidadosa da evolução do T.de P. Partograma.
18. Administração profilática de ocitocina no terceiro período de
parto.
19. Ligadura oportunda do cordão umbilical e condições estéreis ao
cortá-lo.
20. Prevenção da hipotermia do bebê.
21. Contato cutâneo direto precoce mãe-filho e suporte para o inicio
da amamentação na primeira hora após o parto.
22. Exame de rotina da placenta e das membranas ovulares.
PRÁTICAS DURANTE O PARTO NORMAL
HUMANIZADO
Claramente prejudicial ou ineficaz que devem ser eliminados
1. Uso rotineiro de enema.
2. Uso rotineiro de tricotomía.
3. Infução intravenosa (sol. fisiológica, ocitocina)
de rotina durante o trabalho de parto.
4. Cateterização venosa profiláctica de rotina.
5. Uso rotineiro de posição supina durante o
trabalho de parto.
6. Exame rectal.
7. Administração de ocitócicos antes do parto de
um modo que não permite controlar seus efeitos.
PRÁTICAS DURANTE O PARTO NORMAL
HUMANIZADO
Claramente prejudicial ou ineficaz que devem ser eliminados
8. Esforços de empurrar prolongados e dirigidos(manobra de
Valsalva) durante o segundo período de T. de P.
9. Massagem e distensão do períneo durante o segundo estágio do
parto.
10. Uso de comprimidos orais de ergonovina no terceiro período do
trabalho de parto com o objetivo de evitar hemorragias.
11. O uso rotineiro de ergometrina parenteral Vía no terceiro período
do trabalho.
12. Lavagem intra-uterina de rotina pós-parto.
13. Revisão (exploração manual) rotineira do útero após o parto.
Maternidades que
implementaram intervenções
baseadas em evidências e
parto humanizado
Maternidade Ramón Sarda
PRÁTICAS DURANTE O PARTO NORMAL
HUMANIZADO
Maternidade Sardá – Buenos Aires, Argentina
1. Residencia e lugar para as mães
2. Entrada irrestrita na Neonatologia e participação ativa
no cuidado.
3. Saída precoce e transitória da incubadora com
contato prematuro de pele com a mãe/filho/pai.
4. Assistência em ninho dentro de incubadoras
5. Cobertura com filme plástico para evitar a perda de
água.
6. Alimentação enteral precoce e progressiva de leite
humano.
7. Gastrosclisis alternativada venoclisis.
Sobrevivência neonatal de acordo com o peso ao
nascer, excluindo as más formações
Sardá 2006
100
90
%
80
70
60
50
40
500-749
750-999 1000-1249 1250-1499 1500-1749 1750-1999
gramos
2000 o
más
Evolução da taxa de mortalidade neonatal,
excluindo mal formação grave
R. Sardá 1992-2006
10
8
6
4
2
0
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
TMN/1000 NV
12
Año
A importância dos recursos
Onde o cuidado deve ser prestado durante a
gravidez?
Hogar/Comunidad
1er y 2° nivel
3er nivel
N° de embarazadas vistas
Cuidados
especiales
Equipamiento, insumos, mayores destrezas en el manejo
de casos
RECURSOS HUMANOS
Muertes maternas por 1000000 n. v.
Relação entre profissionais que atendem o
parto e a taxa de mortalidade materna.
2000
CLAP/SMR
1800
R2 = 0.74
1600
Y
Log. (Y)
80
90
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
0
10
20
30
40
50
60
70
% personal calificado al parto
100
Conhecimento
Gestão
Rede integrada
de serviços
Recursos
Informação
Decisão
Conhecimento
Rede integrada
de serviços
Gestão
Recursos
Informação
Diálogo
Muito obrigado !