Ortodontia - Diagnóstico baseado em evidências

Transcrição

Ortodontia
Dignóstico baseado em evidências
Eduardo César Werneck
1ª Edição
CRUZEIRO
Editora IEPC
2009
Eduardo César Werneck
 Especialista em Ortodontia – CTA – São José dos Campos
 MBA – FGV – Rio de Janeiro
 Mestre em Ortodontia – UNICID – São Paulo
 Doutorando em Ortodontia – São Leopoldo Mandic – Campinas
 Mérito Arthur do Prado Dantas – SPO – São Paulo - 2004
 Medalha Tiradentes – CRO – São Paulo - 2008
Capítulo 1 – Qual a queixa do paciente ?...................................................
1
Capítulo 2 – Entre a queixa e a lista de problemas.................................... 21
Capítulo 3 – Fatores complicadores na lista de problemas....................... 45
3.1 – problemas de ordem periodontal................................
48
3.2 – ausência de dentes e/ou agenesia................................ 60
3.3 – diastemas localizados ou generalizados........................ 77
3.4 – dentes inclusos e/ou impactados.................................. 92
3.5 – Distúrbios na articulação têmporo-mandibular............. 110
Capítulo 4 – Fatores potencializadores...................................................... 127
Capítulo 5 – Os problemas de espaço......................................................... 147
Capítulo 6 – As questões transversais........................................................ 171
Capítulo 7 – As questões verticais.............................................................. 191
7.1 – as mordidas profundas.................................................. 193
7.2 – as mordidas abertas....................................................... 210
Capítulo 8 – As questões sagitais................................................................ 227
8.1 – as maloclusões de classe II............................................ 229
8.2 – as maloclusões de classe III........................................... 251
Nota do autor
Sempre acreditei que o diagnóstico ortodôntico deveria ser simples,
utilizando de ferramentas para este procedimento onde a capacidade de
observação do ortodontista deveria estar acima dos modelos
matemáticos “infalíveis”...
Assim decidi escrever este manual, sem querer inventar nada de especial,
apenas tentando mostrar aos colegas, principalmente aos iniciantes,
como é a elaboração dos meus princípios de diagnóstico.
Quero mostrar a todos, o que é importante para mim, quando estou
frente aos anseios dos pacientes, que nos buscam na verdade, na maioria
das veze,s para melhorar o aspecto facial, e quem sabe com os mesmos
alcançar a auto-estima perdida há muito !
Buscam como já disse certa vez Machado de Assis em “Dom Casmurro”,
ligar as duas pontas da vida, e nem sabemos o por quê, mas eu creio que
querem aquele sorriso bonito de quando eram jovens, para quem sabe
com eles alcançarem os mesmos puros sentimentos de então !
Mãos à obra caros ortodontistas, porque se isto for a verdade, nosso
desafio é imenso !
Cruzeiro --- 2009
Eduardo Cesar Werneck
Dedicatória
Àqueles que gostam de estudar, e que não se contentam com
o primeiro livro que lêem, ofereço este novo livro.
Àqueles que não gostam de estudar, e que ainda insistem em
dizer que tudo sabem, e nada mais é novidade, também ofereço este
livro.
Àqueles que se consideram prontos, obras completas e
plenamente acabadas, a vocês principalmente dedico este livro, afinal,
qual aquele velho homem que sai às manhãs devolvendo cada estrelado-mar que esteja na praia, quero fazer a diferença.
Acredito que este é o grande e único talento que Deus me
deu, através de meu trabalho... Ensinar...
Ainda com meu trabalho... Tratar os doentes...
E finalmente, com meu trabalho... Descobrir que ainda há muito
por fazer !
2
3
Toda
vez
que
relevância do mesmo, e
iniciamos o processo de
as
atendimento
poderemos
paciente,
de
um
com
a
limitações
encontrar
durante
o
perspectiva de um futuro
desenvolvimento
tratamento
tratamento
ortodôntico
que
deste
ortodôntico,
devemos saber (figuras
devem sim fazer parte da
1.1
concepção
e
1.2),
que
o
necessário entendimento
com
respeito
do
processo
de diagnóstico1.
à
Figura 1 .1 –
Podemos
avaliar em visão
lateral extrabucal, o
relacionamento
dente com o
perfil mole
superior e
inferior.
Sendo
começo
assim,
não
manobra operatória, se o
nenhuma
meu paciente não puder
4
descrever
quais
suas
do ortodontista, contudo,
intenções, seus anseios,
também depende e muito
suas
do paciente, do seu grau
esperanças,
que
as
fluam
para
mesmas
para
não
fortíssimas
decepções futuras2.
É
importante
de
envolvimento
participação
e
neste
mesmo tratamento5 !
ao
Pois
se
ortodontista definir com
necessária
suficientes informações a
de
queixa, e que a mesma
natureza
esteja acompanhada de
procedimentos
uma série de fatores tais
exodontias7,
recursos
como, que aparelhos ou
cirúrgicos
natureza
procedimentos espera ou
ortognática8,
não utilizar3 ? Ou ainda,
relação
da
quanto
com
outras
tempo
espera
que o tratamento dure4 ?
Ora,
lembrarmos
tratamento
é
bom
que
o
ortodôntico
depende da capacidade
de diagnóstico correto, e
habilidade
operacional
a
for
utilização
dispositivos
as
de
extra-bucal6,
com
de
interOrtodontia
demais
especialidades
de nossa
profissão
(prótese,
periodontia,
por
exemplo)9, o paciente irá
acompanhar o raciocínio
do
ortodontista
e
indicações do mesmo ?
as
5
Figura 1.2 –
Visão lateral
intra-bucal,
onde
observamos
acentuada
inclinação
dos incisivos.
Afinal,
uma
não
excelente
basta
técnica,
Portanto,
abordagem
porque também devemos
paciente
adicionar
devemos
o
paciente
neste "negócio",
sem o
qual nada dará certo10 !
de
um
“ortodôntico”
iniciar
procedimentos,
formulações
como
na
por
nossos
com
simples,
exemplo:
6
por quê você procura o
variados momentos estes
tratamento
buscam
ortodôntico
agora ?
Defina corretamente
esta
questão
porque
muitas vezes o paciente
está aqui por que os pais
determinaram11,
ou
ainda, por indicação de
algum profissional ligado
social13,
quanto
a
não
somos embelezadores da
face, muito embora isto
acontecer
determinadas
12
em
ocasiões
.
ora
oclusão,
buscamos
saúde,
harmonia
muscular,
que
são
fatos bem distintos14.
o
paciente
certamente não gostaria
exatamente
de
estar
aqui, mas foi conduzido a
isto, e nesta hora será
importante
distorções
corrigirmos
sérias
que
acompanham
E
esta
embora
questão,
enormemente
subjetiva
pacientes,
quando
os
buscam
algum
tratamento,
mesmos
tipo
pois
de
em
a
Ortodontia
como
especialidade15.
acompanha
nossos
e
nós
ortodontistas,
E
Lembre-se,
ou
atratividade
a área de saúde.
possa
beleza
O ortodontista deve
ter
que,
da
o
pensamento
como
área
de
profissional
de
saúde,
7
buscamos prevenir onde
muitas
seja
relacionadas às sempre
possível,
corrigir
estarão
onde se faça necessário,
citadas
maloclusões
e tratar, respeitando os
classe
II17
limites
paciente
de
atuação
Ortodontia
sempre
conformidade
com
da
em
os
grande
face
(para
importa
convexidade
que
ele
de
o
a
na
consegue
anseios do paciente, sob
vislumbrar) quanto mais,
a
àquelas que evidenciam
filosofia
maior
de
criarmos
condições
uma
necessárias
para
sobressaliência
fundamental
existência
a
de saúde bucal16.
a queixa, ou, as queixas
pacientes,
de
é
dá
ao
aparência
Se formos enumerar
principais
que
visualizável
nossos
certo que
convexa
clínica,
leigo
a
fortemente
no
perfil
(figuras 1.3 e 1.4), muito
citada pela maioria dos
pacientes18.
8
Figura 1.3
Contudo,
quais
as alternativas
dispomos
correção
de
para
clínica
são
que
a
destes
Pois
bem,
tivermos
que
aparelhos
qual
a
se
utilizar
extra-bucais
estimativa
de
elementos em sua fase
cooperação por parte do
de
paciente19 ! E quanto aos
crescimento
e
desenvolvimento ?
Recurso de nartureza
ortopédicos ?
aparelhos removíveis20 ?
"O
compliance
do
paciente é considerado o
9
maior
problema
ortodontia"21,
forma
neste
em
desta
momento
tempo
de
duração,
principalmente,
ortodontista,
família, bem como, um
outros fatores.
com
perfeito
domínio da técnica pelo
será relevante o apoio da
tratamento
e
entre
menor
Figura 1 .4 –
Visão intrabucal lateral
esquerda, com
o canino
superior em
condição de
classe II
completa em
relação ao
canino
inferior.
A queixa para mim é
colocada de forma leiga
de suma relevância na
ou
consideração que faço no
principal para o paciente
desenvolvimento
estar a sua frente22.
do
processo de diagnóstico,
porque subjetiva ou não,
não,
é
a
razão
10
Desta forma jamais
induzo
neste
ao
meu
paciente
momento,
contrário,
mesmo
muito
procuro
deixá-lo
a
consulta,
relatando-me
não gostar do formato de
seus
dentes,
contorno
não
é
ou,
do
gengival,
que
um
problema
vontade para me relatar
necessariamente
aquilo
nosso alcance.
que
imperfeito
acha
com
seus
dentes, com seu sorriso,
ou
mesmo,
com
sua
face23.
outra
nunca
de
que
ocasião,
tive pacientes desejando
fechar
espaços
protéticos
Afinal,
esqueço
Em
de
em
locais
me
onde a perda dentária já
trato
era de muitos anos, não
questões de razões bem
havendo
objetivas… Trato o que
movimentação
dentária,
vejo… Isto mesmo !
e
pacientes
Trato
espaço,
questões
questões
posso
de
tratar
transversais,
ou quem sabe, questões
verticais,
ou
ainda,
as
questões sagitais !
Mas já tive inúmeros
pacientes
em
primeira
condições
mesmo,
muito
jovens
tratamento
de
querendo
ortodôntico
fixo sem todos os dentes
permanentes
presentes,
e muitas vezes, com os
dentes
presentes
com
parcial formação de raiz.
11
Figura 1 .5 –
Observe a
acentuada
convexidade
facial, onde o
tratamento
ortodôntico
fixo de
compensação
não terá
efeito sobre
o perfil.
Ou seja, a definição
correta
da
informando
paciente
sobre
queixa,
ao
nosso
perfeitamente
aquilo
que
paciente
com
maloclusão
classe
II
resultados
tratamento
fazer, tem me salvado de
fixo
inúmeros contra-tempos,
parciais
pois
porque
quero
um
ou
esperando
podemos fazer, ou não
não
severa
com
uma
de
III,
por
de
um
ortodôntico
informações
(figura
5),
certamente
12
haverá por parte destes
conseguiremos
a intenção de alteração
sem o recurso da cirurgia
do
ortognática24!
perfil,
que
não
realizar
1. POR QUÊ VOCÊ ESTÁ AQUI ?
2. O QUE TE INCOMODA MAIS NA FACE,
NO SORRISO, OU, COM SEUS DENTES ?
3. ESTÁ DISPOSTO A REALIZAR TUDO
AQUILO QUE CONSIDERARMOS NECESSÁRIO ?
4. ALGUÉM JÁ FALOU COM VOCÊ A
RESPEITO DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO ?
5. JÁ REALIZOU ANTES ALGUM TIPO DE
TRATAMENTO DESTA NATUREZA ?
6. ALGUÉM DE TUA FAMÍLIA, OU, DO
CÍRCULO DE AMIZADES JÁ REALIZOU
TRATAMENTO ORTODÔNTICO ?
Além
disso,
tenho
nestes
casos,
tenho
o
recebido um número não
cuidado de deixar bem
muito
de
claro
de
Ortodontia
pequeno
solicitações
o
papel
da
no
avaliações de pacientes,
encaminhamento
notadamente
questões, para que não
com
relatos
disfunção
da
adultos,
sobre
ATM,
e
passemos
inadequada
ao
destas
paciente
informação
13
de
que
somente
a
indissociável do processo
ortodontia possa ser a
de elaboração da lista de
solução
problemas,
com
questionamentos
bem
para
todos
os
casos25.
Sim
elemento
a
queixa,
relevante
Figura 1 .6 – Visão intra-bucal direita
evidenciando o canino superior em
relação de classe I.
simples e diretos …
e
Figura 1 .7 – observe o canino superior
em relação de classe II.
Figura 1.8 –
avaliação dos
contatos
prematuros na
placa de mordida
instalada no
paciente.
14
Bem,
numa
ainda
você
certamente
temos da técnica é primordial,
informal,
ainda mais se lembrarmos da
conversa
poderá
colher
outros
fortíssima
concorrência
que
dados que julgue necessários,
sofremos em nosso dia-a-dia
mas
profissional !
veja,
é
a
primeira
abordagem, e lembre-se você
ainda não tem em mãos os
exames complementares, tais
como radiografias, modelos,
fotografias,
mas
neste
primeiro contato, poderá ou
não
conseguir
a
confiança
deste seu potencial paciente,
se
lhe
apresentar
razões
objetivas sobre as vantagens
ou
não
desta
terapia,
colocando de forma clara e
concisa os limites de alcance
do mesma26.
É certo que perdemos ou
ganhamos
primeira
pacientes
consulta,
nesta
assim
darmos segurança, passarmos
suficiente
confiança
credibilidade
do
domínio
e
que
O paciente tem anseios,
quer tratar porque algo em
seu sorriso, em sua face, ou
com
seus
agrada,
tenha
dentes
talvez
mesmo
frequentado
consultórios;
queira
não
ser
lhe
já
outros
assim
não
"bonzinho",
não
queira dizer o que as pessoas
esperam de você, anime-se
em "vasculhar" o pensamento
de
seu
paciente,
e
sentir
aquilo que o atormenta.
É
óbvio
para
o
ortodontista mais experiente
que se o mesmo realizar uma
avaliação
completa
e
profunda, em seu íntimo você
já saberá qual será a melhor
hipótese de tratamento, MAS,
15
lembre-se,
você
não
tem
sem contudo,
deixar
bem
visão de raios X, não é super-
claro, o que posso resolver
homem,
totalmente,
e
portanto,
os
o
que
posso
exames complementares são
solucionar
de suma relevância.
finalmente, o que não posso
Somente
após
esta
criteriosa avaliação inicial, é
que irei solicitar ou não, a
“documentação
ortodôntica
completa” com a finalidade de
detalhamento maior do caso a
ser
tratado,
respeitando
a
queixa principal do paciente,
parcialmente,
e
resolver, e a partir deste fato,
se o paciente consentir com o
tratamento
planejado,
nenhum
ortodôntico
não
estará
momento
em
sendo
informado parcialmente sobre
as
reais
plano
proposto.
possibilidades
de
do
tratamento
16
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20
22
23
Existe um momento ideal
No
capítulo
fizemos
duas
anterior
relevantes
para
Por
enquanto
discutíamos
da
paciente,
queixa
a
a
primeira
muitas vezes, os pacientes
querem iniciar o tratamento
ortodôntico fixo em momento
inadequado,
dentes
quando
ainda
os
não
completaram a formação de
suas respectivas raízes.
quê
Na
importância
verdade
conceitos
se
ambos
completam,
para
compreendermos isto, tornase relevante discutirmos dois
aspectos, o desenvolvimento
da
dentição
de
mista
somente
a
diz
própria
cronologia
formação
processo
do
inter-relação
de
crescimento
desenvolvimento
momento"!
complexo crânio-facial.
seria este ?
momento
do
com
tratamento ortodôntico neste
que
de
elemento dental, e qual será
relatado
afinal,
à
permanente, observando não
a
E
e
melhor
respeito a questão de termos
"busca
a
sucessão de eventos mas, a
Um segundo fato, e de
relevância,
intervenção
destes questionamentos ?
do
considerando o fato de que
extrema
melhor
ortodôntica ?
referências,
questão
a
E
também,
esqueletal,
afinal
o
e
do
a
idade
existem
afirmações de que nenhuma
24
fase da dentição mista, nem
crescimento, a mesma deve
tão
priorizar
um
permanente parece ser um
específico,
quando
indicador válido para o início
utilizando
do
informação
pouco
surto
da
de
dentição
crescimento
puberal1.
idade
paciente,
esqueletal
e
o
quanto
do
a
mesma se aproxima de uma
fase de máximo crescimento
(ou
então,
a
própria
concernente
ao
período de desenvolvimento
Desta forma, a definição
da
protocolo
melhor
complexo
parece
pico)
do
crânio-facial,
ter
grande
importância
da face humana poderemos
interceptar os problemas de
ordem transversal, vertical, e
sagital2,
tratando-os
forma
definitiva,
diminuindo
de
e
de
forma
considerável, a possibilidade
de futura recidiva.
ao
Ao
contrário,
para
considerarmos a natureza de
pacientes fora do período de
nossa
crescimento
intervenção
ortodôntica.
desenvolvimento,
Pois se tivermos ambas
as
dúvidas
elucidadas,
plenamente
a
forma
de
construção de nossa lista de
problemas
dado
que
e
será
diferente,
em
pacientes
jovens, dentro do período de
notadamente
em
para
fase
aqueles
adulta,
implementaremos
filosofia
de
compensação,
tratamento
quando
uma
de
não
houver indicação, e/ou, sem
a
vontade
expressa
do
25
paciente em alterar de forma
biologia,
substancial sua face com o
literartura
tratamento
que
de
complementação cirúrgica.
Cabe
hipótese
ressaltar
de
limites
que
o
apoio
científica,
sejam
da
para
produzidas
alterações que resultem em
na
compensação,
devem
não
com
ser
estabelecidos, respeitando a
verdadeiras
aberrações,
sejam de ordem periodontal,
ósseas,
musculares,
articulares,
e/ou,
mesmo
estéticas.
2.1 - A determinação da idade esqueletal
Quando
um
paciente
fundamental importância na
procura o ortodontista, será
abordagem
importante
mandíbula3 !
o
estabelecimento
correto
sobre
estágio
qual
maturacional
o
mesmo
se
encontra, principalmente em
pacientes
jovens
quando
velocidade, quantia e época
de
crescimento
são
de
de
maxila
e
Esta preocupação baseiase no fato que tecnicamente
teremos
três
cronológica,
esqueletal4.
a
"idades",
a
dental,
a
e
26
Embora
exista
nem
sempre
concordância5;6
correlação
entre
crescimento
pico
puberal
a
de
com
utilizada
como
historicamente
meio
obtenção
de
seguro
informação
clinicamente utilizável sobre
“status” de maturação dos
a
ossos
intervenção ortodôntica 7;8.
da
mão
tem
sido
Com este intuito existem
aqueles que
utilizam como
referência, a maturação das
de
melhor
época
de
vértebras da coluna cervical
embora
por
ambas
as
metodologias,
(ossos
da
27
mão/pulso
e
vértebras
da
grande
aproximação
o
antes,
e
coluna
cervical),
seja
momento
possível
definirmos
com
pós o surto de crescimento9.
Poderemos
encontrar
durante
voz), contudo, o pico e o fim
outros fatores indicativos do
do
crescimento
poderão ser definidos a partir
(menarca
e
puberal
alteração
de
crescimento
puberal
28
de ossos da mão e punho de
anos,
nossos pacientes10.
masculino 2 anos após 11.
Fato é que o surto de
crescimento
puberal
fenômeno
é
um
constante,
enquanto
no
gênero
Para estudarmos a idade
esqueletal, e ao mesto tempo
trazer
esta
informação
forma
de
ocorrendo em todos os seres
uma
humanos, mas com variações
clinicamente consideraremos
individuais de intensidade e
quatro
duração, verificado no gênero
importância,
feminino entre 10,5 aos 13
radiografia de mão e punho
aspectos
a
aplicável
de
suma
partir
da
(figura 2.1).
O primeiro, o início do
aparecimento
do
gancho
radiopaco no osso ganchoso
(Figura 2.2), denominado G1,
período
considerado
adequado para o início do
29
tratamento
ortodôntico,
principalmente
das
do
osso
estaremos
ganchoso),
neste
momento,
maloclusões que apresentem
aproximadamente três meses
envolvimento
para
G1
determina
surto
de
esqueletal.
o
início
O
do
crescimento
o
velocidade
pico
de
de
maior
crescimento
puberal12.
puberal12.
O segundo, a visualização
Ressalte-se que da fase
do
osso
psiforme
(Psi)
G1 para G2 (quando o gancho
(Figura 2.3). A ossificação do
radiopaco
mesmo pressupõe o início da
estiver
nitidamente visível no corpo
adolescência13.
30
O terceiro, quando a epífise do rádio apresentar mesma
largura da diáfise (R=) 12.
Perante o que, segundo Grave & Brown, a somatória destes
eventos precede o pico de velocidade de crescimento puberal 12.
31
O
quarto
fator,
visualização
do
é
a
osso
sesamóide (Figura 2.4).
Normalmente
entre
10
e
12
indivíduos
Localizado entre a distal
do metacarpo e a epífise da
falange proximal do polegar,
aparece,
anos
do
nos
gênero
feminino, e entre 12 e 15
anos
nos
do
gênero
masculino12.
têm sua ossificação iniciada
Sua
imagem
com
em média 6 meses após o
contorno nítido indica que o
início
surto
do
surto
de
crescimento puberal12.
de
crescimento
já
ocorreu12.
2.2 - O Desenvolvimento da Dentição Mista
O relacionamento oclusal
na
dentição
mista
influenciado
pelos
primatas
tipo
espaços
teoricamente seria permitido
prevenção,
interceptação,
correção e observação pré-
dental, incluindo relação de
corretiva, o que tem levado
caninos
apinhamento
os ortodontistas, a pesquisar
anterior, ou seja, a dentição
as vantagens e desvantagens
mista é influenciada e segue
do
a
momento15;16.
e
de
período
arco
norma
e
é
Neste
determinada
dentição decídua14.
pela
tratamento
neste
32
Todos apresentamos uma
cronologia
de
erupção
dos
dentes permanentes que será
influenciada
em
sistêmicas,
desordens
de
e
origem
genéticas17;18.
Com
do
mesmo
O
ao
cavidade
primeiro
período
transicional
da
fase
de
dentição mista (Figura 2.5), e
que
tem
primeiro
referência
na
bucal19.
condições
anormais por fatores locais,
condições
gengival, e o aparecimento
início
molar
quando
o
permanente
irrompe,
acontece
desenvolvimento da dentição
normalmente por volta dos
devemos considerar que em
seis
fase
pacientes com maloclusão de
de
dentição
mista,
anos,
contudo
encontraremos três períodos
classe
III
distintos sob o ponto de vista
apresentar
alguma
didático19.
na
Alguns
distinção
autores
entre
fazem
erupção
e
irrupção, dando ao primeiro
termo
o
significado
de
movimento de um dente em
formação
os
poderão
dos
demora
dentes
superiores, se comparados às
maloclusões de classe I ou
II, não estando bem clara as
razões desta ocorrência20.
Esta
primeira
fase
se
direção
oclusal,
enquanto
conclui quando os incisivos
para
segundo
termo,
são trocados.
o
perfuração
do
a
tecido
33
Vale lembrar que várias
semanas
ou
poderão
ocorrer
esfoliação
alguns
do
meses
entre
a
incisivo
Este
intervalo
está
relacionado, em parte, com a
reconstrução
do
processo
alveolar, e em parte, com a
decíduo, e o aparecimento no
cicatrização
do
meio bucal de seu sucessor
gengival
permanente 19.
perda de um dente 19.
presente
defeito
após
a
34
Outro
fato
considerado
a
ser
refere-se
a
diferença de tempo, que pode
sendo
lado
esquerdo,
e
o
seu
semelhante do lado direito 19 !
Nunca
também
esquecendo
este
que
protocolo
precoces
nas
meninas quando comparados
aos meninos 21.
ser de um mês ou mais, entre
a irrupção de um dente da
mais
Não
dente
esqueça
que
permanente
um
começa
seu trajeto eruptivo após um
quarto
do
comprimento de
raiz ter sido formada (Figura
2.6),
com
os
mesmos
ocorre mais precocemente na
perfurando o tecido gengival
mandíbula
no
que
na
havendo
ainda,
entre
gêneros
os
maxila,
diferença
para
os
caninos e segundos molares,
meio bucal,
quando as
raízes estão com 3/4 de raiz
formada.
35
Terminado
eruptivo
o
de
processo
primeiros
molares e incisivos, conclui-
Nesta
fase,
sob
a
língua,
os
influência
da
incisivos
atingem
suas
se
este
primeiro
período,
iniciando-se a partir daqui o
período intertransicional.
posições
suas
apropriadas
respectivas
notadamente
os
em
arcadas,
inferiores,
36
contudo,
de
poucas
natureza
serão
alterações
ocorre
neste
período,
bem
espontâneas
como,
aos
dentes
não
observadas
referência
ao
com
alinhamento
dentário, com a necessidade
mais
adiante,
quando
dentição
da
permanente
completa de algum tipo de
intervenção ortodôntica22.
Embora
saiba-se
que
seja
um
molares).
Revela-se
como
uma
estável
este
fase
período
bastante
com
poucas
na
dentição,
alterações
durando em torno de 12 a 18
a
"construção" do apinhamento
inferior
irrompidos (caninos e pré-
processo
contínuo através da vida 23;24.
meses.
A
perda
precoce
de
dentes decíduos sempre deve
ser evitada pois normalmente
Os dentes decíduos ainda
pode levar a um atraso no
presentes devem apresentar
processo eruptivo de dentes
desgastes neste estágio de
permanentes26, com exceção
desenvolvimento,
embora
aos pré-molares, onde aquele
seja
mesmo evento conduzirá a
este
evento
significantemente menor, se
erupção
comparados
podendo
com
pacientes
jovens de outras décadas 25.
As formações radiculares
dos
incisivos
e
molares
precoce
destes
determinar
desenvolvimento
desarranjos oclusais 27.
o
de
37
E proximadamente aos 10
Um detalhe de interesse
anos de idade é esfoliado o
clínico, é que no momento de
primeiro
irrupção
dente
decíduo
na
dos
caninos,
o
região posterior (geralmente
excesso de espaço é maior na
o canino inferior), iniciando
mandíbula
então
(seria este um fator a ser
o
segundo
transicional.
período
que
na
maxila
considerado no caso dentes
inclusos superiores ?).
38
Claro, que somente este
Com respeito a erupção
fator não suporta a tese de
dos caninos, os mesmos tem
retardo
protocolo
na
erupção
dos
de
erupção
caninos, havendo diferentes
semelhante à dos incisivos,
etiologias para esta questão,
assim as coroas dos caninos
até mesmo um retardo no
permanentes
desenvolvimento de caninos
visivelmente
deslocados
palatino
palpáveis
quando comparados àqueles
maxilares
deslocados por vestibular 28.
irromperem.
por
são
observáveis
em
ambos
antes
e
os
de
39
Diferentemente
como
que a esfoliação do segundo
ocorreu nas trocas dentárias
molar
dos dentes anteriores, não há
indicação
intervalo entre a esfoliação
respeito ao princípio de surto
de um molar decíduo e a
de crescimento puberal 29.
irrupção
sucessor
do
(Figuras
pré-molar
2.9
e
2.10), devendo ser destacado
decíduo não provém
significante
com
Finalmente, por volta dos
doze anos irrompe o segundo
molar permanente.
40
E aproximadamente, aos
exceção
dos
13 anos de idade todos os
molares,
dentes
completada
permanentes,
com
tem
terceiros
sua
erupção
41
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46
47
Na elaboração da lista de
problemas a serem tratados
dos
pacientes
do TEVS, diagnosticá-los.
ortodônticos,
sempre seguimos o protocolo
de definições a partir daquilo
que
necessário antes da definição
seja
problema
TRANSVERSAL (T), de ESPAÇO
(E), VERTICAL (V), E SAGITAL
Assim
neste
discutiremos estas questões,
e qual o grau de participação
e importância das mesmas, no
diagnóstico ortodôntico.
(S), ou seja, a definição do
Dentre
“TEVS”, como veremos mais a
complicadores
frente.
enumerar:
Contudo,
encontrar
poderemos
questões
constituirão
em
que
se
fatores
complicadores no tratamento
dos problemas ortodônticos, e
desta
forma
torna-se
capítulo
os
fatores
podemos
problemas
de
ordem periodontal, ausência
de
dentes
diastemas
e/ou
agenesia,
localizados
generalizados,
ou
dentes
inclusos e/ou impactados, e
distúrbios
da
articulação
têmporo-mandibular (DTM).
48
O tratamento ortodôntico
fixo
induz
nível
a
alterações
de
periodontal,
no
sem
contudo
de problemas periodontais 1.
preocupação
sempre
pacientes
sugerir
pois
Porém,
periodontal
problema
extenso
poderá
não apenas comprometer o
próprio
objetivo
do
tratamento ortodôntico, bem
o
como, possibilitar ao mesmo,
nossos
recidiva posterior, além ainda,
podem
ou
não,
da
alterações
em
seus
suporte
posicionamentos
um
deve
acompanhar
ortodontista,
não dos mesmos.
patogenia
significar, aumento no risco
Esta
possibilidades de execução ou
perda
irreparável
periodontal
do
dos
dentários
elementos dentais presentes,
(Figuras 3.1.1, 3.1.2, e 3.1.3),
levando-os a possível perda
cabendo a nós informarmos,
total.
os cuidados, os limites, e as
49
3 .1 .1 – Visão frontal de paciente adulta, sendo possível
avaliarmos clinicamente a extensão da perda
periodontal, e da higienização deficiente que poderá
comprometer ainda mais o tratamento ortodôntico.
3 .1 .2 – Visão lateral direita, com a presença de
bolsa periodontal comprometendo a
integridade de vários elementos dentários.
3 .1 .3 – Visão lateral, constatando-se inclusive a
perda de vários elementos dentários.
50
Isto pode ocorrer antes
nossos pacientes2;3;4, pois na
de mais nada pelo necessário
patogênese das periodontites
posicionamento de bráquetes
poderemos encontrar fatores
que
etiológicos
pode
influenciar
no
acúmulo de placa, e também,
de
bactérias
atuantes
periodontopatias
gingivalis,
T.
Fusobacterium
forsythia,
dentre
os
vários exemplos existentes),
resultando
em
inflamação
gengival,
atenção
e
sangramento
daí
a
com
higienização
maior
especial
métodos
de
adequados
aos
bucal,
Se o aparelho ortodôntico
pode causar acúmulo de placa
ao
redor
de
bráquetes
e
bandas, que fique claro ser
este
evento
resolução,
desencadeador
de
simples
e
nunca
de
efeitos
irreversíveis á destruição dos
tecidos periodontais6;7.
1
Figura
3.1.4
– Visão
frontal
paciente
adulto,
Figura
3.1.4
– Visão
frontal
dede
paciente
adulto
com
com problema
periodontal
sob controle,
(1)
problema
peridontal
sob controle,
antes (1)antes
e durante
e após
(2)
a
terapia
ortodôntica.
(2) a terapia ortodôntica.
2
meio
e/ou, fatores genéticos5.
nas
(P.
do
51
Prosseguindo
com
a
neste
caso
importa
"Odisséia" de problemas, a
considerarmos
própria
dos tecidos da região, e a
forma
"amarrarmos"
de
nossos
arcos
diferentes
respostas, pois os amarrilhos
elásticos
certamente
promovem
significante
retenção do biofilme, podendo
alterar o índice de placa, e o
índice
de
aumentando
sangramento,
desta
forma
a
concentração de T. forsythia e
P. Nigrescens8.
Os
O grande entrave é que as
desordens periodontais, além
dos
associadas
tratamento
empregamos
estão
aos
imperativos
estéticos, principalmente em
adultos,
muitas
vezes
altamente vulneráveis, muitas
vezes
não
apresentando
perfeita compreensão sobre o
da
condição
periodontal sobre sua rotina
problemas
quando
funcionais,
freqüentemente
podem
de vida diária10.
ocorrer mesmo na finalização
do
problemas
impacto
E cuidado !
anatomia
ênfase na higiene bucal9.
ortodônticos, também poderá
implementar
a
Nestes casos a ortodontia
ortodôntico,
será colocada como parte de
normalmente
um tratamento reabilitador11
as
contenções
que
irá
prover
ambas
as
boa
aparência
e
fixas, nas faces linguais dos
questões,
dentes
função num prognóstico de
ântero-inferiores,
e
52
longo
prazo,
ficando
bem
na
região
claro a relevância da higiene
superiores13,
oral e da manutenção pelo
também
profissional
durante
o
ortodôntico
mesma12,
da
(Figuras
poderemos
altura
devemos
avaliação
periapical
altura
a
extensão
nesta
de
a
osso
região,
ao final
gengival
consequências
presença de papila gengival
na
do sorriso.
1
Figura 3 .1 .5 – Visão lateral direita antes (1 ) e após (2 )
tratamento ortodôntico, sendo possível afirmar que
devido a perda óssea alveolar em altura, o paciente
“sofreu” acentuada vestibularização dos incisivos.
2
da
determinar
poderão influir
pacientes
considerar
e
alveolar
Com respeito a questão
nestes
a
região, pois assim certamente
3.1.4, 3.1.5, e 3.1.6).
estética,
incisivos
realizando
radiográfica
tratamento
ativo
de
e
que
na
com
qualidade
53
Figura 3 .1 .6 – Visão lateral esquerda, observandose o conjunto de diastemas de forma generalizada.
Afinal,
distância
o
da
ponto
crista
de
pacientes na faixa etária após
óssea,
os 50 anos, onde se constata
altura da papila, e distância
radiograficamente
da
junção
óssea de mais de 4 mm, com
da
crista
esmalte-cemento
óssea
podem
defeitos ósseos normalmente
predizer a probabilidade de
presentes
recessão
especialmente
da
papila,
que
na
certamente terá influência no
posteriores15
resultado
estético
final
onde
(Figura
3.1.7)
13;14
reabilitador,
principalmente
,
àqueles
perda
apresenta
maxila,
nos
(Figura
o
dentes
3.1.8),
tratamento
às
alto
vezes,
grau
de
54
complexidade,
filosofia
sob
de
uma
prover melhores condições de
trabalho
manutenção do periodonto a
multidisciplinar16.
Também
limites
partir
dentro
esperados
a
dos
toda
técnica, a ortodontia espera
da
melhora
posicionamento
do
dentário,
e
também, das relações interarcos17;18.
1
Figura 3 .1 .7 – Visão frontal antes (1 ) e após (2 ) o
tratamento ortodôntico fixo, sobre o qual podemos
observar o indesejável espaço entre os incisivos
superiores, que interfere na estética final do caso.
2
Embora,
sempre
seja
afeta
a
melhora
necessário o questionamento,
periodontal,
se o tratamento ortodôntico
maloclusão
da
e/ou,
afeta
saúde
se
a
a
saúde
55
periodontal, contudo, o que
constatamos
é
que
não
Óbvio
que
dependem
estes
do
"status"
existem evidências científicas
saúde
periodontal,
confiáveis
assim,
precede
de
que
o
tratamento ortodôntico afete
recomendação
de
tratamento
forma
positiva
essencialmente
a
saúde
periodontal19.
existem
evidências
científicas sobre a correlação
entre
a
maloclusão
como
presença
e
de
que
fator
de
problemas
talvez
sendo
melhor
de
da
a
o
ortodôntico
prevenção
Mas também, em segundo
lugar,
somente,
fatos
de
futuros
periodontais,
não
defensável,
seja
tão
exceto
em
condições específicas20.
desordens
periodontais.
Figura 3 .1 .8 – Radiografia panorâmica de paciente
adulto, prévia ao tratamento ortodôntico, avaliando-se
assim o grau de extensão da perda óssea alveolar.
56
Ou
seja,
periodontais
consideradas,
tratamento
as
questões
devem
ser
mas
o
ortodôntico
tem
suas indicações próprias, com
possibilidades
sempre
em
definidas,
prol
melhor saúde bucal.
de
uma
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60
Como
adultos
tratar
que
pacientes
apresentem
mutilações dentárias (Figuras
jovens
com
anomalias
dentárias, quer seja de dentes
anteriores, ou, posteriores ?
3.2.1 e 3.2.2), e/ou, pacientes
Figura 3 .1 .1 – Visão lateral
intra-bucal direita de paciente
adulto com agenesia do
segundo pré-molar superior.
Figura 3 .1 .2 – Visão lateral
esquerda de paciente adulto
com ausência do segundo
pré-molar superior.
61
As
possibilidades
de
Assim, pode ser possível,
inúmeras,
o fechamento de espaço do
tratamento
são
mas
certamente
se
dente
questões
de
com
as
dentes
problemas
espaço
(Figuras
3.2.4),
e
como
referem
à
espaço,
logo
indicações
após
dos
transversais
(T),
desarranjos
devem
estes
ter
primazia em nossa lista como
permanente
a
ausente,
mesialização
adjacentes
readequação
a
dos
este
3.2.3
e
posterior
estética
dos
dentes movimentados.
problemas.
Figura 3.2.3 – Visão lateral de paciente com
agenesia de incisivo lateral, antes de iniciado o
tratamento ortodôntico.
Figura 3.2.4 – Visão lateral de paciente com agenesia
de incisivo lateral, cujo canino foi readequado
esteticamente como incisivo lateral (destaque
amarelo), e o primeiro pré-molar como canino
(destaque verde).
62
Também a manutenção do
dente decíduo relacionado ao
problema4
(Figuras
3.2.5
e
3.2.6).
Figura 3 .2 .5 – Visão intra-bucal evidenciando o
canino decíduo (destaque em amarelo) + canino
permanente em processo de erupção (destaque
em verde).
Figura 3 .2 .6 – Visão intra-bucal evidenciando o
canino decíduo mantido em posição (destaque
em amarelo) + canino permanente com
readequação estética (destaque em verde).
E finalmente, a abertura
protético3;5 (Figuras 3.2.7 e
de espaços para o posterior
3.2.8), no entanto, quaisquer
tratamento
opções estarão dependentes
reabilitador
63
do grau de rizólise dos dentes
presente, da função oclusal,
decíduos
no
da estética, e do periodonto
de
de inserção6.
participantes
processo,
maloclusão
norma
do
tipo
envolvida,
esqueletal
da
vertical
Figura 3.2.7 - Visão frontal intra-bucal inicial de paciente
submetido a tratamento ortodôntico evidenciando a ausência
do incisivo lateral (22), para o qual se planeja a abertura de
espaço e posterior tratamento reabilitador protético.
Figura 3.2.8 - Radiografia panorâmica constatando-se a
ausência do elemento dental 22 (região destacada em amarelo
com o canino (23) ocupando parte do espaço.
64
A radiografia panorâmica
é um meio bastante eficaz
para
a
avaliação
destas
questões7;8;9;10 (Figura 3.2.9).
Figura 3 .2 .9 – Radiografia panorâmica realizada com
vistas ao tratamento ortodôntico, na qual se constata a
ausência congênita do incisivo lateral superior direito
(destaque em amarelo), e do terceiro molar inferior
esquerdo (destaque em verde).
A
agenesia,
dentre
as
metade
dos
anomalias dentárias, é a que
ortodônticos,
mais
depois
comumente
apresenta,
atingindo
se
quase
pelos
invaginatus",
pacientes
seguindo-se
"dens
pérolas
65
pulpares,
e
impacção
dentária11.
severas
Embora hajam afirmações
sobre
a
inexistência
associação
dentária
os pacientes com agenesias
entre
e
de
agenesia
alterações
no
posicionamento de maxila e
mandíbula, com exceção das
impacções dentárias e raízes
encurtadas11, observa-se que
demonstram
alterações
no
perfil,
especialmente nos casos de
agenesias
(Figuras
incisivos12
de
3.2.10
e
havendo
3.2.11),
altíssimas
concordâncias
entre
vários
autores para a inter-relação
da
agenesia
com
condições sistêmicas9.
Figura
3 .2 .1 0 –
Visão
extra-bucal
de um
paciente
com
agenesia de
quatro
segundos
prémolares.
outras
66
Figura 3 .2 .1 1 – Visão oclusal dos modelos superior e
inferior de paciente com agenesia de segundos pré molares.
As
acometem
agenesias
tanto
dentes
a
ausência
signifique
do
decíduo
necessariamente
permanentes, quanto dentes
também
a
decíduos, não implicando que
sucessor permanente13.
Cabendo
que
ausência
ainda
variáveis
individuais
ressaltar
expressões
sugerem
interação
de
genética14;15
do
a
codificação
com
fatores
ambientais9.
Figura 3 .2 .1 2 – Panorâmica evidenciando a
anormalidade de posicionamento dentário
superior relacionado à fissura lábio-palatal
unilateral direita (destaque em amarelo).
Neste
devemos
sentido
esquecer
que
não
em
67
pacientes
fissura
dentição
evento
ausência
portadores
lábio-palatal,
permanente,
mais
comum
dos
é
de
laterais16
na
3.2.13 e 3.2.14), mesmo em
(Figuras
menos
3.2.12,
o
casos
severos,
a
aumentando nos casos mais
complexos16.
incisivos
Figura 3 .2 .1 3 - Visão intra-bucal, onde observamos a
desarmonia oclusal proporcionado pela fissura lábiopalatal unilateral direita.
Figura 3 .2 .1 4 – Visão intra-bucal direita, onde
observamos a ausência do incisivo lateral
superior, confirmada posteriormente por meio
de radiografia que se trata de agenesia.
68
Sendo
também
Esta
anormalidade
em
observados, o deslocamento
casos de pacientes portadores
dos incisivos para distal, e em
de
menor
os
mais frequente na dentição
para
permanente que na dentição
porcentagem,
incisivos
deslocados
mesial17.
fissura
lábio-palatal,
decídua TSAI et al. (1998)17.
Quando
a
fissura
está
Há relatos de diferenças
confinada ao palato primário,
raciais9;10,
as malformações dos incisivos
dimorfismo
laterais superiores são mais
ocorrência destes eventos9.
comumente encontradas que
a
é
ausência
destes
dentes,
podendo
ainda
existir,
presença
de
supra-
numerários18.
com
Síndrome
de
sexual
na
de dentes (incluindo terceiros
molares) pode adquirir taxas
de 27 a 43% da população
da
pesquisada7;8,
e
amostra
quando
excluídos
os
terceiros
van der Woude, e também
molares,
diversos
estudos
com a
relatam taxas variáveis entre
Síndrome
Robin16,
esperado
formação
de
Pierre
sendo
um
de
também,
A prevalência da ausência
dependente
Há uma forte conecção da
agenesia
e
atraso
dentária
pacientes com agenesia.
ainda
na
nos
2,6 e 11,3%7;8;9.
Os
dentes
normalmente
mais afetados são os terceiros
molares, seguindo-se por pré-
69
molares
incisivos
3.2.16)
(Figura
3.2.15),
e
laterais
(Figura
em
ordem
decrescente de porcentagem
na
prevalência
agenesia8;9;14
Figura 3 .2 .1 5 – Panorâmica, onde destacamos
a ausência dos segundos pré-molares inferiores
(em verde), e do segundo pré-molar superior
esquerdo (em amarelo).
Figura 3 .2 .1 6 – Nesta panorâmica destacamos
em verde a ausência dos incisivos laterais
superiores.
da
70
Na
mais
maxila,
comum
é
a
a
agenesia
incisivo lateral, enquanto na
de
mandíbula, a agenesia de um
pré-
molares (em norma bilateral),
ou
ou de incisivos (em norma
pré-molares normalmente é a
bilateral),
mais
presença
ou
de
ainda,
apenas
a
um
de
ambos
os
segundos
verificada19
(Figura
3.2.17).
Figura 3 .2 .1 7 – Panorâmica evidenciando agenesia
grave, implicando na ausência de incisivos laterais
superiores (em amarelo), de segundos pré-molares
do lado esquerdo (em verde), e de terceiros molares
superiores e inferiores (em azul).
No estudo das agenesias
de
incisivos
laterais
superiores existem relatos da
associação deste evento com
71
o deslocamento dos caninos
superiores
no
palatal20.
sentido
Figura 3.2.18 – Panorâmica exibindo a
impacção de canino superior do lado esquerdo
relacionado á malformação de incisivo lateral +
agenesia do contralateral direito.
Com
terceiros
inferiores
normalmente
respeito
molares,
são
aos
comparação
os
superiores8.
mais
implicados
com
os
Havendo ainda, aumento
da incidência de agenesia de
72
terceiros
molares
segundos
e
de
pré-molares
relacionado ao deslocamento
dos
caninos
direção20,
contudo
não
bem
estando
definidas,
as
razões desta ocorrência.
naquela
Figura 3 .2 .1 9 – Visão intra-bucal, observandose a ausência do incisivo lateral, confirmada
pela radiografia panorâmica (Figura 3 .2 .1 8 ).
Figura 3 .2 .2 1 – Em visão intra-bucal esquerda, notase o incisivo lateral superior em formato conóide
(destaque amarelo) + presença de canino decíduo.
Figura 3 .2 .2 0 – Em visão intra-bucal direita,
constata-se a ausência do incisivo lateral
superior (destaque em amarelo).
Estando
consistentes
ainda
a
bem
caninos
associação
palatal,
superiores
entre agenesia de elementos
diminuição
dentais, e deslocamento dos
mésio-distal
com
da
dos
para
esperada
dimensão
dentes
73
remanescentes na arcada20;21,
centrais,
caninos,
primeiros
sendo este fato normalmente
molares,
e
segundos
mais
molares21
evidente
decrescente
em
para
ordem
incisivos
(Figuras
3.2.19, 3.2.20 e 3.2.21.
3.2.18,
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77
Por
que
espaçamentos
acontecem
entre
os
àqueles encontrados entre os
os
incisivos centrais ou laterais
dentes, também denominados
diastemas,
principalmente
E caso estejam presentes
nesta região, não há dúvida
sobre
a
superiores (Figura 3.3.1) ?
importância
da
questão
paciente 1.
estética
para
o
78
Sabemos
que
o
desenvolvimento da dentição
mista
está
relacionado,
e
segue, a norma determinada
pela dentição decídua, sendo
significante
na
superior,
o
não
arcada
sendo
na
arcada inferior 2.
espaços primatas, favorecem
desenvolvimento
de
uma
relação de classe I e ausência
de
apinhamento
fase
no
arco
superior, com os diastemas
portanto,
considerados normais
Devendo
ser
3;4
.
reforçado
que a dentição permanente
também
influenciada,
poderá
ser
com
esta
assimetria na relação oclusal
tornando-se
Assim o arco tipo I, e os
o
nesta
mais
evidente
com a idade 5.
Caso estes espaçamentos
ocorram
de
forma
generalizada, como tratá-los
(Figuras 3.3.2 e 3.3.3) ?
79
Há aqueles que defendem
uma solução multidisciplinar,
com
reconstrução
descrevendo
como
protética,
objetivo
final o restabelecimento da
estética. Neste caso o plano
de
tratamento
envolver
a
deverá
participação
de
outros
especialidades
odontológicas 6.
Tratam-se
os
diastemas
localizados (Figura 3.3.4) da
mesma
forma
diastemas
(Figura 3.3.5) ?
que
os
generalizados
80
81
Este
dilema
pode
E
quando
os
acompanhar o raciocínio do
acontecerem
ortodontista
os
mandíbula, por qual arcada
acontecerem
devemos iniciar o tratamento
quando
espaçamentos
devido
à
discrepância
de
Bolton, que pode afetar um ou
mais dentes7;8
na
diastemas
maxila
e
(Figuras 3.3.6, 3.3.7 e 3.3.8)
?
82
Outra relevante dúvida no
planejamento,
correto
para
tratamento
e
o
deve
médica
radiografia
bucal,
para
seu
encaminhamento,
diagnóstico
história
e
e
e
dimensão dental
1
, sendo o
freio labial um fator etiológico
o
importante (Figura 3.3.9), e
devido
em caso de dentição mista o
incluir
início
dental,
exame
avaliação
intrada
de
intervenção
deve
ocorrer antes da erupção dos
caninos 3.
83
Devemos
ou
não
patológica
dental
considerar a contenção como
3.3.10
algo
tratamento ortodôntico
especial
e
relevante
nestes casos ?
aparelhos
Se a questão periodontal
estiver
mesmo
relacionada,
principalmente nos casos de
defeito
intra-ósseo
associado
e
(Figuras
a
severo
migração
3.3.11)
fixos,
pelo
,
o
com
importante
realinhamento
proporcionado, além de poder
interferir na altura de papila 9,
deverá
contemplar
planejamento
prolongada
10
.
a
em
seu
contenção
84
85
Como podemos observar
uma
série
de
questionamentos
nos
acompanham,
quando
normalmente
fator
é
o
associado
percepção
por
segundo
à
auto-
parte
do
paciente (principalmente nos
11
estamos perante a situações,
mais jovens)
como
anteriormente
inúmeras anomalias oclusais
destacadas, e isto é de grande
freqüentemente interceptadas
relevância
pelo ortodontista.
as
afinal
o
,
dentre
as
espaçamento ântero-superior
Embora estes diastemas
sejam
mais
quando
produzir
assimétricas no sorriso, pois
indesejáveis
um pequeno diastema nem
alterações
sempre é o objeto primordial
86
de um tratamento ortodôntico
orais,
12
musculares, estrutura dento-
.
Uma
grande
ordem
de
fatores portanto, podem estar
associados às etiologias das
diastemas tais como: hábitos
Dentre
estes
podemos
incluir
presença
de
fatores
ainda,
a
“mesiodens”,
desbalanceios
alveolar
mandibular
3.3.13),
maxilar
ou
anormal
(Figura
anomalias
dentais,
freios labiais 3.
alterando a norma e direção
de
erupção
3.3.14),
dental
havendo
(Figura
contudo,
87
alguma
controvérsia
com
esta intervenção cirúrgica13.
respeito a melhor época sobre
Também os fatores sócio-
claro
julgamento
econômicos tanto quanto a
tendo
o
etnia,
parecem
clínico
estético,
então,
a
ter
um
sensibilidade para distinguir
papel
no
as diferenças, e desta forma
desejo de tratamento, e na
melhorar o perfil com grande
necessidade
cooperação do paciente
preponderante
de
melhorar
o
perfil, por auto-percepção dos
interessados no mesmo, num
14
.
88
A
etnia
bem
como,
o
Os
mesmos
podem
ser
estágio de desenvolvimnento
transitórios, ou criados por
da
desenvolvimento,
dentição
dentro
planejamento
devem
do
ortodôntico,
ser
consideradas,
patologia
por
ou
iatrogênicos,
fatores
e
quando
mesmo por que sabemos que
ocorrerem em dentição mista
os
ou
espaçamentos
dentários
permanente
precoce
são mais esperados na arcada
poderão ocasionar um forte
superior
imperativo
e
transição
no
para
estágio
a
de
dentição
seja,
quando
10;17
com
pacientes negros, podendo os
mesmos,
idade
15
diminuir
com
a
.
Vale
quer
seja, para os pacientes, quer
permanente em caucasianos,
comparados
estético,
para
seus
familiares
.
No entanto, este mesmo
tratamento poderá ocasionar
abertura de espaço triangular
destacar
etiologia
que
dos
diastemas
anteriores,
mais
especificamente
incisivos
na
entre
centrais,
os
caberia
entre os incisivos superiores,
e
normalmente
associados
às
periodontais,
estarão
desordens
severo
apinhamento incisal superior,
uma possível base genética 1,
divergência
embora
formato triangular de coroa
desprezar
não
a
relevância
ambientais
devamos
fundamental
dos
1;16
.
fatores
com
ou
de
sem
periodontais,
raizes,
e
problemas
tendo
o
ortodontista destacado papel
89
no
gerenciamento
casos
18
destes
.
Assim,
planejamento do tratamento
os
diastemas
anteriores localizados ou não,
independente
devem ser considerados no
da
etiologia
ortodôntico,
quesito,
espaços.
dentro
do
problemas
de
90
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92
Os dentes inclusos e/ou
impactados
podem
presentes
em
porcentagem
de
estar
razoável
nossos
sendo
uma
preocupação
pacientes
sobre
pretendemos
problema se apresentando em
quaisquer
todos
movimentos
grupos
dentários
(Figuras 3.4.1, 3.4.2, e 3.4.3),
quando
esta
ocorrência se manifestar nos
pacientes, com este tipo de
os
grande
os
quais
realizar
tipos
de
ortodônticos
(Figura 3.4.4).
Figura 3 .4 .1 – Nesta panorâmica podemos observar os
Figura 3 .4 .1 – Nesta panorâmica podemos observar os
elementos dentais 4 5 e 3 8 inclusos/impactados
elementos dental 4 5 e 3 8 incluso/impactados (destaque
(destaque em amarelo) e (destaque em verde)
em amarelo) e (destaque em verde) respectivamente.
respectivamente.
93
Figura 3 .4 .2 – Visão
clínica direita, notando-se
a ausência no meio bucal
do elemento dental 4 5
(em destaque branco).
Figura 3 .4 .3 – Visão oclusal
inferior da ocorrência
referenciada na fotografia
anterior (destaque em azul).
Figura 3 .4 .4 – Visão clínica intra-bucal da paciente pós
tratamento ortodôntico, cuja opção foi a exodontia do
elemento dental 4 5 .
94
O
tracionamento
desde a cirurgia preparatória,
ortodôntico destes elementos
até a mecânica utilizada na
dentais
requer
movimentação do dente em
cuidados,
quer
alguns
seja
no
questão),
sem
nos
diagnóstico correto (tracionar
descuidarmos dos problemas
ou não) (Figura 3.4.5, 3.4.6, e
específicos
3.4.7)),
movimentação
bem
gerenciamento
como,
do
no
caso
relacionados
à
destes
elementos dentais1.
(localização, quando, e como
Figura 3 .4 .5 – Nesta radiografia podemos constatar que
ambos os caninos superiores encontram-se impactados,
em ângulo aproximado de 450 em relação ao plano
oclusal.
95
Figura 3 .4 .6 – Visão intrabucal direita, com severo
apinhamento na arcada
inferior + ausência de
canino superior.
Figura 3 .4 .7 – Visão intrabucal esquerda, com severo
apinhamento na arcada
inferior + ausência de canino
superior.
Em se tratando de paciente
adulto, o tracionamento
ortodôntico seria viável ?
Quando esta ocorrência se
O ideal será o diagnóstico
dá com os caninos superiores,
precoce, antes do indivíduo
observaremos
mesmos
ter atingido os de 10 anos de
freqüentemente
idade (no caso de caninos),
mais
os
deslocados
por
palatino
devendo
suspeitar-se
de
(Figuras 3.4.8 e 3.4.9), sendo
impacção após este período3,
mais
por
comum
no
gênero
isto
a
importância
feminino2, e em porcentagem
avaliação
maior
antes possível4.
na
mandíbula.
maxila
que
na
clínica
o
da
quanto
96
Figura 3 .4 .8 – Nesta avaliação inicial já observamos
indícios de impacção por palatino do canino superior
esquerdo (desvio de linha mediana + ausência de
visualização do mesmo na mucosa por vestibular).
Figura 3 .4 .9 – Do lado direito observa-se o canino
superior irrompendo no meio bucal (destaque
amarelo), enquanto do lado esquerdo, a ausência
deste elemento dental (destaque verde).
97
Quando
diagnosticado
o
raiz,
inclinação
paciente nos refere sempre
lateral,
uma
reabsorção
forte
relação
preocupação
ao
tratamento,
em
e
do
incisivo
presença
radicular
de
nestes
tempo
de
dentes5, são dados de grande
assim,
a
relevância em minha decisão
angulação em relação à linha
clínica
mediana,
direção
vestíbulo-
ortodonticamente ou extraí-
palatina,
altura
vertical,
posição
ântero-posterior
de
movimentá-lo
lo.
da
Figura 3 .4 .1 0 - Radiografia panorâmica de
paciente jovem, com o canino superior impactado
e deslocado para vestibular, embora não seja
possível afirmar isto a partir deste exame .
98
A radiografia panorâmica
vestíbulo-palatino8
(Figura
tem sido recomendada para o
3.4.10 e 3.4.11), sendo ainda
diagnóstico embora existam
mais
limitações6,7
fortes
principalmente
posicionamento
no
no
sentido
difícil
precisar
esta
informação quando o canino
estiver
localizado
mais
a
vestibular9.
Figura 3 .4 .1 1 – Visão intra-bucal direita do paciente
anteriormente destacado.
A
tomografia
com
cone
principalmente
para
tecido
beam na atualidade tem sido
ósseo, que pode, e deve ser
o
integrado sem dificuldade à
exame
(Figuras
3.4.14,
de
3.4.12,
e
excelência
3.4.13,
3.4.15),
rotina clínica diária10,11,12.
99
Figura 3 .4 .1 2 – exame radiográfico no qual se constata
o elemento dental 1 1 incluso/impactado.
Figura 3 .4 .1 3 – Conjunto de imagens (cone beam) para
avaliação do posicionamento do elemento dental 1 1 .
100
3 .4 .1 4 – Observe a localização do elemento dental 4 3
em relação aos dentes adjacentes.
Figura 3 .4 .1 5 – Conjunto
de imagens a partir de
tomografia (cone beam) da
mandíbula para averiguação
da posição do canino
inferior direito.
Geralmente, um ou mais
fatores
etiologia
se
associam
dos
na
dentes
inclusos/impactados
como,
tais
problemas de espaço,
posição anormal dos dentes,
101
retenção prolongada ou perda
cistos,
dilaceração
precoce do canino decíduo,
dentes
supra-numerários,
trauma, presença de fissura
odontomas13.
lábio-palatal,
de
raiz,
e
anquilose,
Figura 3 .4 .1 6 – Na radiografia panorâmica inicial
constata-se os elementos dentais 2 1 (em destaque
amarelo), e 2 3 (em destaque verde) inclusos.
Figura 3 .4 .1 7 – reparem nestas fotografias intra-bucais,
as ausências clínicas dos elementos dentais 1 1 e 1 3 , e
deslocamento do 1 2 .
102
Figura 33.4
.4.1
.188 ––Foi
Figura
Optou-se
neste
caso
optado neste
caso
pela
pela exodontia
do
exodontia
do elemento
elemento
dental
dental
21.21.
A razão daquela decisão se
relaciona ao fato do
elemento dental 2 1
apresentar dilaceração de
raiz, que certamente
inviabilizaria seu
tracionamento .
Figura 3 .4 .1 9 – A seguir, o elemento dental 1 2 foi
mesializado com a finalidade de posterior readaptação
estética.
103
Anomalias
adjacentes
à
etiológicos na impacção dos
posição do dente incluso, e
caninos,
mesmo a agenesia do incisivo
genético também possa estar
lateral tem sido implicados
relacionado
também,
destes problemas6.
como
fatores
contudo.
na
o
fator
ocorrência
Figura 3 .4 .2 0 – Panorâmica evidenciando a
transposição de elementos dentais ântero-superiores do
lado esquerdo.
Ainda,
fissura
pacientes
lábio-palatal,
com
adjacentes
tem
citado14.
aumentado risco de impacção
dos
caninos
inclusive
de
superiores,
dentes
ao
problema
O trauma na região de
incisivos
também
parece
influenciar na impacção dos
incisivos,
e
na
demora
e
104
alteração do trajeto eruptivo
dos
adjacentes15
caninos
(Figuras 3.4.16 e 3.4.17).
Quando o trauma sobre os
incisivos
promover
dilaceração
de
suas
a
raízes,
Isto acontece porque em
poderá ocorrer a transposição
casos de impacção do incisivo
do canino para o local daquele
central,
a
incisivo
dente, com a exodontia do
lateral
se
mais
dente dilacerado podendo ser
distalmente
trajeto
raiz
do
desloca
interferindo
eruptivo
do
no
canino
adjacente13 (Figuras 3.4.18 e
3.4.19).
uma
alternativa
clínica
possível14 (Figura 3.4.20).
Diferentemente
caninos
vestibular
os
impactados
tem
por
causa
primordial na falta de espaço
na arcada6 (Figura 3.4.21).
Figura 3 .4 .2 1 – observe a falta de espaço na região de
canino que resultou em seu deslocamento para
vesrtibular, e posteriormente, após a recuperação do
espaço necessário, o posicionamento final do mesmo.
105
Talvez
a
exodontia
do
dos
caninos
dente decíduo correspondente
palatino,
possa
diagnóstico
induzir,
consistindo
inclusos
por
contudo,
o
destas
num método de prevenção, e
ocorrências costumam ocorrer
mesmo, reorientar o trajeto
tardiamente6.
Na foto abaixo,
destacamos o botão
colado no elemento
dental incluso,
Figura 3 .4 .2 2 – Visão intrabucal, no momento do
tracionamento do 2 3 , por meio
de elástico corrente, em arco
retangular .0 1 7 ” x .o2 5 ”, com
o espaço mantido por mola
fechada de nitinol,
Sendo assim,
O dispositivo para o
tracionamento foi
colado durante a
cirurgia.
a posição
mediana possam ser um forte
horizontal da coroa de um
"aviso" em relação à melhor
canino incluso em relação ao
época de tratamento17.
dente
adjacente,
e
à linha
106
de
Também deve ser objeto
exposição, mais colagem de
atenção,
acessório
periodonto
final
a condição do
de
inserção
do
ao
movimento
ortodôntico,
pois
espera-se
para
apoio
da
movimentação ortodôntica e
fechamento
da
ferida
cirúrgica (Figura 3.4.22), com
da
mínima remoção de osso18,19,
posição horizontal (no sentido
pois a remoção excessiva de
mésio-distal),
do
osso além de desnecessária, é
canino, quando deslocado por
potencialmente danosa para o
palatino, haja um aumento da
periodonto19, e no caso dos
profundidade do sulco, com
caninos inferiores o cuidado
formação de bolsa periodontal
com a provável parestesia20.
que
em
decorrência
e
vertical
de até 4,0 mm18.
A forma mais comum de
intervenção cirúrgica utilizada
atualmente
tem
sido
a
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110
3.5 – Distúrbios na Articulação
Têmporo-Mandibular
Os
sintomas
moderados
diagnóstico2,
de disfunção parecem estar
terapias
presentes
em
da
disfunção
população,
notadamente
no
mandibular3.
31,4%,
gênero feminino, sendo que
em
13,8%
problema
se
da
mesma,
manifesta
o
de
forma severa antes do início
do tratamento ortodôntico, e
após o mesmo, os sintomas
atingem apenas 14,3% desta
mesma
população,
5,7%
numa
sendo
forma
mais
severa1
Sendo esta questão uma
das
mais
persistentes
inquietações em Odontologia
com
múltiplos
erros
de
e
variadas
errôneas
para
a
têmporo-
Muitos dos artigos citados
na
literatura
demonstraram
ser verdadeiras experiências
irresponsáveis, ou "anedoctal
experiences"3,
nos
quais
todos estiveram baseados em
pobres
avaliações
diagnóstico
e
de
filosofia
mecânica.
A
ciência
a
prática
ortodôntica
não
são
exclusivas,
como
gnatologistas
acreditar,
e
os
parecem
sendo
111
extremamente
destacar
pode
relevante
science
chew”3.
que
o
articulador
simular
o
movimento
mandibular,
embora
não
hajam evidências de que o
diagnóstico
e
o tratamento
ortodôntico
tenham
performance
partir
da
aparelho,
melhorada
utilização
além
a
deste
disso,
os
registros em relação central
(RC)
nem
práticos,
confiança
sempre
são
diminuindo
em
a
seus
resultados4.
mem:
“Gnathology
is
how
articulators
se
esperam
Ainda
melhores
estudos
para
relacionamento
maloclusão
ATM,
disfunção
a
diagnóstico
sendo
e
e
possível
o
entre
principalmente
respeito
da
com
etiologia,
avaliação5,
afirmar
na
atualidade que o conjunto de
maloclusões (Figuras 3.5.1 e
3.5.2), e não o tratamento
ortodôntico,
sobre
Há inclusive, os que afir-
of
a
possam
causa,
dizer
ou,
tratamento da disfunção6 .
the
Figura 3 .5 .1 – Visão intra-bucal lateral onde se
visualiza um conjunto de problemas oclusais.
Figura 3 .5 .2 – Visão intra-bucal lateral
evidenciando diversos problemas dificultando o
desenvolvimento de uma oclusão funcional.
o
112
O
compromisso
do
cuidado
na
utilização
e
ortodontista assim, estará na
interpretação dos dados de
necessidade
de
diagnóstico, que são meras
evidência
científica
integrar
a
em
ferramentas7.
direção à prática clínica, com
Assim, poderíamos dizer que o tratamento
ortodôntico causa danos a ATM ?
Talvez
algum
deveria
ser
durante
a
mentoneiras,
cuidado
estabelecido
utilização
pois
das
estes
dispositivos podem consistir
em
fator
de
principalmente
considerarmos
que
risco,
quando
a
idade
normalmente
em
são
implementadas8 (Figura 3.5.3.
Figura 3 .5 .3 –
Mentoneira
utilizada em
paciente jovem
com a
finalidade de
abordarmos a
manifestação
precoce da
maloclusão de
classe III.
113
A
mordida
posterior
freqüentemente
observada
decídua
cruzada
nas
e
dentições
mista,
quando
de
desvio
acompanhada
lateral mandibular + desvio
de linha mediana, pode ser
outro
fator,
quando
principalmente
acompanhada
de
largura maxilar reduzida, e
neste
precoce
ótimas
normal
caso,
a
abordagem
certamente
condições
criará
para
crescimento
o
e
desenvolvimento esqueletal, e
função
normal
do
sistema
estomatognático9.
Se
sabemos
que
as
disfunções podem se instalar
precocemente,
desvios
por conta de
mandibulares
na
abertura, com predominância
para
o
lado
posição
esquerdo,
retruída
em
da
mandíbula, causando contatos
prematuros
todo
o
em
cuidado
protrusiva,
deve
ser
tomado quando os mesmos
limitarem a máxima abertura
bucal10 (Figura 3.5.4).
Figura 3 .5 .4 – Paciente adulta relatando sintomas
de disfunção na ATM, com desvio à esquerda
durante movimento de máxima abertura bucal.
114
Os
critérios
fundamentam
um
que
ideal
de
parafunção
provém
importante informação sobre
oclusão funcional não foram
a
conclusivamente
funcional para cada tipo de
estabelecidos,
pois
a
mais
Logo, o estabalecimento da
oclusão funcional através do
tratamento
ortodôntico
é
problemático.
Desta
norma
de
morfologia
considerar
oral,
e
realização
de
exame
complementar
alta
porcentagem
um
uma
de
"achados", normalmente são
encontrados para a avaliação
ATM,
portanto
desenvolvimento
do
diagnóstico
craniofacial,
dados devem ser adicionados
hábitos
clínico,
no
mastigação,
oclusão estática, condição de
saúde
Na
de
forma
oclusão
paciente11.
estabilidade e a longevidade
dos mesmos é questionável.
apropriada
estes
à lista de problemas12.
de
Para avaliação da ATM é relevante considerar:
* máxima abertura bucal,
* oclusão "protegida" de caninos (Figura 3.5.5, 3.5.6, 3.5.7, e
3.5.8)
115
Figura 3 .5 .5 – Visão lateral de paciente jovem
antes de iniciado o tratamento ortodôntico.
*ruídos
com
compressão
e
sem
"click"
(que
Figura 3 .5 .6 – Visão lateral direita três anos
após a finalização do tratamento ortodôntico.
* dor
a
palpação
lateral
pterigoidéa
podem retornar mesmo após
relatadas
o tratamento)
controvérsias13,14\),
* dor na ATM,
na
área
(com
* e sobressaliência15
* dor facial,
Figura 3 .5 .7 – Início do movimento de
lateralidade com “liberdade” em caninos, em
paciente adulto jovem.
Figura 3 .5 .8 – Visão lateral esquerda (lado de
balanceio), evidenciando a desoclusão existente
neste lado a partir do movimento de lateralidade
direita.
116
Dentre
mais
gênero feminino, ainda que
comuns podemos destacar a
durante o crescimento fatores
sobressaliência
locais e gerais possam estar
com
real
os
sinais
excessiva,
possibilidade
de
associados
(Figura 3.5.9).
aumentar
o
risco
de
disfunção,
sobretudo
no
à
disfunção16
Figura 3 .5 .9 – Independente da etiologia no
desenvolvimento desta maloclusão, certamente o
paciente terá maiores dificuldades para o
desenvolvimento da função mastigatória plena
117
Como aferir o espaço na
existam reduções dos sinais
ATM, e afirmar se o mesmo é
de disfunção da ATM após o
normal ou não ?
tratamento ortodôntico6.
Afinal, esta afirmação não
Havendo
mesmo
deveria ocorrer a partir de um
referências
exame
tratamento ortodôntico possa
realizado
dimensões6,
pois
tomografia
em
duas
mesmo
a
computadorizada
atuar
de
sobre
quando
que
disfunção6
a
a
o
Ortodontia
for
e a ressonância magnética, de
realizada em conjunto com a
imenso valor em diagnóstico,
Cirurgia
apresentaram
notadamente
perante
insucesso
às
desordens
de
natureza musculares17.
Esta
afirmação
aos
Ortognática,
sinais
em
e
referência
sintomas
da
compara
os
disfunção18.
está
Quando
se
baseada em "alguns estudos
sinais
clínicos" que descrevem um
pacientes com maloclusão de
"pequeno
classe
papel"
na
e
II,
sintomas
antes
e
dos
após
o
degeneração da ATM, quando
tratamento
pacientes
são
observa-se
comparados a não tratados
musculares
ortodonticamente, ou ainda,
comuns
quando
de
além de que, as interferências
tratamentos ortodônticos são
funcionais diminuem com o
comparados,
tratamento
em
tratados
diferentes
estudos
muito
tipos
embora
longitudinais
seja,
ortodôntico,
que
os
são
no
pós
sinais
menos
tratamento
ortodôntico.
“nossa
Ou
especialidade”
118
não
aumenta
desordens
o
risco
na
ATM,
de
maloclusão de classe II com
ao
sinais de disfunção parecem
contrário, os pacientes com
se beneficiar do mesmo19.
Figura 3 .5 .1 0 – Relacionamento do côndilo
mandibular direito com a cavidade articular
no movimento de máxima abertura bucal.
Sintomas tais como, grau
de
movimento
mandibular,
ATM
(ruídos,
luxação,
dor
crepitações),
durante
os
presença de deflexão durante
movimentos
o
abertura
(Figuras 3.5.10, 3.5.11), dor
bucal, registros de sons na
na musculatura relacionada à
movimento
de
mandibulares
119
ATM
à
clínicos
palpação,
como:
e
sinais
maloclusões
dento-alveolares
parâmetros objetivos a serem
avaliados
como
quadro
mordida profunda ou aberta,
ATM20.
mordida
cruzada
na
de
pesquisa
disfunção
de
na
perfazem
Figura 3 .5 .1 1 – Relacionamento do côndilo
mandibular do lado esquerdo com a cavidade
articular, no movimento de máxima abertura
bucal
Para o diagnóstico e/ou
tratamento
das
em
disfunções
fase
aguda
(Figura 3.5.12), quer seja em
relação
cêntrica
(RC),
ou
podemos
mesmo em oclusão cêntrica
utilizar as placas de mordida
(OC) (Figura 3.5.13 e 3.5.14),
rígidas em terapia noturna21,22
contudo para esta placa, será
120
relevante
definirmos
paciente
se
o
apresenta
estabilidade
com
dispositivos.
ambos
Enquanto
os
que
sem
para musculatura envolvida, a
grandes discrepâncias entre
eletromiografia das placas de
RC e OC. Havendo consistente
mordida resultam para ambos
redução
os casos situação similar23.
da
oclusal
dolorosa
sintomatologia
Figura
3 .5 .1 2 –
Placa oclusal
rígida
construída
prestes a ser
instalada e
ajustada.
Figura 3 .5 .1 3 –
Placa oclusal
construída para
ser estudada os
contatos interoclusais.
121
Figura 3 .5 .1 4
– Placa
oclusal,
destacando os
contatos a
serem
ajustados.
Com respeito ao desenho
um mês após a instalação da
da placa de mordida, deve ser
mesma
entendido que mesmo quando
(2001).
a
mesma
características
originais
das
mantém
as
anatômicas
superfícies
oclusais, os sinais e sintomas
das
desordens,
eletromiografia
do
e
mm.
masséter evidenciam sensível
e progressiva melhora mesmo
Al-Saad
&
Akeel
Finalmente, na avaliação
de
sinais
e
sintomas,
variáveis psicológicas devem
ser
consideradas,
relatos
de
havendo
quadros
de
depressão, "stress", irritação,
ansiedade, com tendência de
resposta afirmativa a uma ou
122
mais
destas
questões,
distúrbios da ATM tem que ser
principalmente aos indivíduos
considerados previamente ao
com sinais e sintomas clínicos
tratamento ortodôntico, para
de
a
longo
prazo
para
as
disfunções da ATM25,26,27.
diagnóstico
Ou seja, na elaboração da
lista
de
problemas,
correta
os
tratamento
definição
e
plano
específico
seja necessário.
de
de
caso
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129
Ao longo dos últimos 100
anos,
muitas
teorias
têm
para o desenvolvimento de
problemas2.
tentado explicar a etiologia
das maloclusões1.
Nem
Há
afirmações
estes
sempre
é
fácil
de
problemas
herdados,
mas,
que
são
mais
descobrir a etiologia destas
recentemente, a maior ênfase
questões, e para apenas cerca
foi
de 5% dos casos há uma
influência do meio ambiente,
causa
especialmente a postura dos
claramente
identificável,
com
vários
fatores genéticos, ambientais
colocada
sobre
a
tecidos orais moles 1 (Figura
4.1).
e físicos podendo contribuir
Figura 4 .1 – Foto de perfil onde podemos avaliar a relação lábio
inferior/lábio superior, que em decorrência da maloclusão
existente, o lábio inferior se apresenta com eversão, enquanto o
superior não consegue realizar correto vedamento labial.
130
Infelizmente,
é
mas não pode haver dúvida
possível medir a postura de
de que estruturas dentais e
longo
faciais
prazo
não
com
alguma
precisão1.
Não
ponto
são,
fortemente
sabemos
a
até
postura
que
e
às
vezes,
influenciadas
pelos tecidos moles, e que
a
algumas
maloclusões,
parafunção podem ter o fator
parecem
hereditário em sua etiologia,
postural1 (Figura 4.2).
ter
uma
base
Figura 4 .2 – Na
telerradiografia ao
lado evidenciamos
o grau de
trespasse
horizontal entre os
incisivoc, e a
relação lábio
inferior/incisivo
superior, que
certamente
proporcionou a
possibilidade de
acentuada
vestibularização
destes elementos
dentais superiores.
Esta
compõe
função
de
oral
se
articulação,
funcionais,
mastigação
a
ainda,
causada
podendo
por
ser
desvios
como
respiração bucal, deglutição e
deglutição e mastigação, com
maloclusão
tais
pela
unilateral,
e
musculatura
anomal circundante à boca,
131
projeção
da
frente,
língua
e
língua
para
baixa
repouso3 Figura 4.3.
em
Figura 4 .3 – Observe no
conjunto de fotografias o
quadro de maloclusão com
acentuada participação da
musculatura (I e II)...
... Mordida aberta
anterior em
decorrência de
projeção lingual
constante (III)...
... Finalmente, a
maloclusão de classe II
clínica e de perfil como
conseqüência do
conjunto de fatores
extrínsecos (II e IV).
Sendo relevante destacar
fatores, havendo diferencial
que a motilidade oro-faringe-
de
esofagiana
sucção,
é
desenvolvida
ainda na primeira infância, e
influenciada
por
diversos
... Também, mordida
cruzada posterior
determinando
mastigação unilateral
(V)
amadurecimento
para
mastigação,
deglutição e respiração4.
132
Figura 4 .4 – Observe a condição
de projeção lingual esperada
neste paciente, independente da
etiologia envolvida, o que
ocasionou no mesmo mordida
aberta anterior.
O certo é que 29,7% da
bochecha
mais
esperados
população apresenta hábitos
entre
a
anos.
orais, e dentre eles, a sucção
meninos
digital,
bucal,
propensos a sucção digital,
bruximo,
deglutição atípica, respiração
hábito de morder a bochecha
bucal e bruxismo. Finalmente,
e/ou
há
respiração
projeção
lingual,
lábios,
e
onicofagia.
13
16
estão
uma
entre
classe
anos a respiração bucal e o
deglutição
bruxismo
acompanhada de respiração
prevalentes,
mais
enquanto
onicofagia e morder objetos e
divisão
mais
Sendo que entre os 7 a 12
são
II
correlação
Os
1,
e
atípica
buca5 (Figuras 4.4, 4.5, 4.6).
133
Figura 4 .5 – Em visão intra-bucal frontal e de perfil, podemos
avaliar os desgastes oclusais nas coroas dos dentes decíduos, que
pode ser um fator indicador de problemas articulares nesta fase
da vida
.
Figura 4 .6 – Neste conjunto de fotografias podemos
avaliar o desenvolvimento de mordida aberta anterior +
sobressaliência por ação de hábito de sucção digital.
134
O
desenvolvimento
deglutição
se
período
inicia
da
em
embriológico,
continuando
infância,
na
primeira
enquanto
o
desenvolvimento
da
correta
a
ocorrência
problema
durante
repouso,
e
verificar
então
consequência
longo do segundo semestre
maloclusão8.
existindo
de
ano
e
do
da
Outro fator relacionado, é
regulares
a mastigação que pode ter
desenvolvimento
sucção
o
vida6;
de
padrões
se
mesmo é "o" responsável, ou,
desenvolvimento
primeiro
a
deglutição, ou, no período de
habilidade oral acontece ao
do
do
deglutição
de
influência significativa sobre
na
o
crescimento
e
infância, com uma série de
desenvolvimento
fatores podendo alterar estas
mandibular9, porque envolve
funções,
mesma
a participação dos músculos
ultrapasse um período além
elevadores, supra-hioideus, e
de 20 minutos é provável ser
da língua10, mas o mecanismo
não-nutritiva7.
por trás desse efeito ainda
e
caso
a
A ocorrência de distúrbios
na
deglutição
vem
sendo
não
está
com
as
bem
alterações
descrita de várias formas, tais
mastigação
como
afetando
"língua
"deglutição
presa",
infantil"
e
entre
cartilagem
esclarecido,
o
na
marcadamente
crescimento
condilar
da
e
outros. Contudo é relevante
morfologia mandibular assim,
diagnosticarmos de maneira
com a educação alimentar em
135
idade precoce de fundamental
entre os 2 e 3 anos de idade,
relevância
uma
e caso constatado contactos
perturbação
do
de interferência dos caninos
desenvolvimento
da
decíduos, os pais devem ser
para evitar
mandíbula10,11.
Na
instruídos a reduzir o tempo
mastigação,
movimentos
de
os
abertura,
de sucção de chupeta, com o
tratamento
adequado
processado14
protrusão, e latero-protrusão
devendo
ser
são muitas vezes utilizados
para
interceptar
para
desenvolvimento de mordidas
determinar
funções
mandibulares11.
E
a
longo
prazo,
mudança
funcional
mastigação
devido
à
a
da
dieta
cruzadas
e
funcionais,
pois
o
mudanças
o
uso
prolongado da chupeta e de
hábitos
de
sucção
digital
líquida durante o crescimento
provocam
pode alterar o desempenho
significativas
mastigatório no adulto12, pois
características
o
dentição decídua tardia14.
padrão
de
fechamento
mandibular
decorrência
varia
da
em
crianças,
relacionamento
oclusais
na
Isto é importante porque
consistência
há um aumento no número de
crianças
Com respeito à sucção, a
chupeta,
nas
em
do alimento13.
da
alterações
especialmente
altera
o
transversal
oclusal, devendo ser avaliada
hábitos
envolvidas
orais
na
fase
em
de
dentição mista precoce com
correlações
entre
os
significativas
hábitos
orais,
e
mordida aberta anterior, bem
136
como, maior tendência para a
to
relação de Classe II15.
unclear"17.
Os hábitos parafuncionais
be
controversial
Para
o
and
tratamento
do
e as disfunções orofaciais são
bruxismo, há relatos sobre a
comumente
necessidade
observadas
em
pacientes
jovens
e
fortemente
contribuidoras
o
bruxismo
altamente
questões18.
hábito
não
Finalmente,
a
relação
estando
entre respiração e morfologia
presente16,
craniofacial tem sido debatida
embora, este problema, que é
um
apoio
psicológico na terapia destas
para as desordens da ATM,
com
de
por muitos anos.
funcional
A
hipertrofia
das
forçado entre as superfícies
adenóides e tonsila palatina é
oclusais
a
dentárias
involuntário,
etiologia
natureza
e
apresente
controversa,
de
multifatorial
segunda
vias
aéreas
superiores,
consequentemente
respiração
relationship between bruxism
ação
and
alterações
disorders, if it exists, seems
mais
frequente de obstrução das
podendo ser citado que "the
temporomandibular
causa
bucal,
prolongada
esqueléticas19,20.
e
de
que
em
causará
dento-
137
Figura 4 .7 – Há uma
discrepância existente
radiograficamente
entre a magnitude do
espaço
nasofaringeano (I), e
orofaringeano (II).
Este fator isolado não
significa diagnóstico
de respiração bucal,
contudo, esta
condição é um dado
relevante no processo
de dignóstico.
Apesar
provas
da
ausência
conclusivas,
de
existe
indicadores
de
comprometimento nasal, não
essa crença clínica sobre a
devendo
relação
tomada de decisão clínica21.
causal
respiração
entre
bucal
e
o
O
ser
tema
utilizadas
é
na
altamente
crescimento facial, e que tais
controverso, pois a inclinação
modalidades de tratamento e
do
os
(SN.GoGn) em crianças com
riscos
realmente
associados
modifiquem
o
plano
mandibular
padrão de respiração bucal,
modo respiratório, mas cabe
foi
destacar
que em crianças respiradoras
que
cefalométricas
as
são
análises
pobres
estatisticamente
nasais.
A
altura
maior
facial
138
posterior é estatisticamente
suportam
menor
função
que
crianças
o
anterior
com
em
respiração
a
influência
respiratória
craniofacial22,
os
bucais
influencia
tendem a apresentar maior
músculos
inclinação
mentanoiano)23,24
mandibular
padrão
de
vertical.
Estes
no
desenvolvimento
bucal. Donde concluímos que
respiradores
da
e
crescimento
porque
a
atividade
dos
(orbicular
e
(Figura
4.8).
resultados
Figura 4 .8 – Neste conjunto de
fotografias, em visão frontal se
destaca a ausência de vedamento
labial, com grande exposição dos
incisivos no repouso...
... Contudo, em visão lateral
notamos acentuada rotação
mandibular horária, associada a
grande convexidade facial.
Às características clínicas
enumeradas também se adiciona
padrão de respiração bucal
evidenciada durante o exame
clínico.
O
exame
de
otorrinolaringológico
uma
maior
obstrução
natureza
revela
incidência
nasal,
de
roncos,
respiração
bucal,
hipersalivação
prurido
repetidas
noturnos,
nasal,
e
apnéias,
amigdalites
bruxismo
em
139
crianças com hipertrofia de
beneficiar de adenoidectomia
amígdalas,
e/ou amigdalectomia26.
com
incidência
de
selados,
inferior
na
da
maior
lábio
não
posição
mais
poderemos observar redução
da
da largura maxilar, contudo, a
língua,
e
E
nestas
condições
hipotonia dos lábios superior
terapia
e inferior, língua e músculo
necessária para resolver os
bucinador,
problemas
ainda,
acompanhadas
será
ortodônticos
insuficiência
causados pela hipertrofia da
importante na mastigação e
adenóide, contribuindo então
deglutição20.
significativamente
No
por
ortodôntica
entanto,
afirmações
existem
de
que
a
reabilitação
o
crescimento
a
respiração
nasal27,28.
influência da respiração bucal
sobre
da
para
A
predominância
significativa
de
respiração
mandibular é pouca efetiva
bucal, em comparação com
em
respiração
comparação
a
outros
nasal,
mostra
fatores etiológicos25, e sem
haver
provas conclusivas, de que a
obstrução
obstrução respiratória nasal
nasal, adenóides aumentada,
altere o desenvolvimento do
e
crescimento
vertical29.
facial,
assim,
apenas
pacientes
ortodônticos
altamente
selecionados
poderão
se
correlação
padrões
Portanto,
tem
da
de
entre
a
respiração
crescimento
o ortodontista
responsabilidade
na
tarefa de diagnosticar o mais
cedo
possível,
os
hábitos
140
orais deletérios e que através
pacientes jovens a sair dos
de tratamento adequado, e
hábitos
em
impedindo o desenvolvimento
tempo
cooperação
especialistas,
correto,
com
em
outros
ajudar
os
para-funcionais,
de anomalias graves30.
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148
149
Introdução
Em
capítulos
anteriores
população
em
geral,
de
enumeramos alguns pontos que
desenvolver mordida cruzada como
consideramos
consequência,
de
relevância
na
definição de um grande quadro de
diminuição
diagnóstico em Ortodontia.
superior2.
A
partir
de
agora
de
uma
secular
da largura do arco
iremos
É importante destacarmos que
construir nossa lista de problemas
a distância inter-caninos superior e
ortodônticos, com o cuidado de
inferior,
priorizarmos
posterior
neste
início,
as
questões de natureza transversal1.
A razão decorre do fato, que ao
abordarmos
sempre
estes
estaremos
indiretamente,
problemas
direta
interferindo
e
a
mordida
estão
cruzada
altamente
relacionadas ao fato de pacientes
jovens apresentarem, em idades
precoces, hábitos de sucção de
ou
lábio e/ou língua (Figura 5.1a e
com
5.1b); cabendo ainda ressaltar, que
outras questões ortodônticas1.
dois anos de sucção já sejam
Esta questão na atualidade
suficientes para produzirem efeitos
apresenta forte apelo, pois há uma
sobre a arcada superior (Figura
tendência
5.1c)3.
cada
vez
maior
da
150
Normalmente
as
mordidas
somente acontecerá com estas, se
cruzadas nestes casos podem estar
houver cessação destes hábitos
acompanhadas
para-funcionais,
também,
pela
mordida aberta anterior, sendo que
morfologia
a
inalterada (Figuras 5.2 5.3)4.
hipótese
de
auto-correção
facial
contudo,
a
permanecerá
151
152
Freqüentemente
observamos
recomendação
de
tratamento
o
já nas dentições decídua e mista,
mais precoce possível6,7,8,9, embora
com etiologia variada, e prevalência
o mesmo possa ser adiado desde
entre 8 a 23,3 %, não apresentando
que
auto-correção,
nem
deslocamento mandibular10 (Figura
entre
gêneros5,
os
diferenças
com
Contudo, muita atenção deve
ser
destacada,
pois
a
mesma
não
esteja
associada
ao
5.4).
promove
um
assimétrico
ciclo
sendo
mastigatório
este
fato
153
confirmado
pacientes
dentição
quando
jovens,
em
se
aborda
mastigação, produzindo condições
ainda
em
para que os ciclos sejam mais
fase
de
simétricos
num
desenvolvimento, pois o tratamento
aumentando
da mordida cruzada funcional com
alternada
ajustes
seletivos
(Figura 5.5).
oclusal,
altera
e
a
re-contorno
norma
a
plano
frontal,
tendência
mastigação
de
bilateral11
de
A partir do conhecimento da
epidemiologia e da etiologia das
mordidas
prevení-las,
cruzadas
poderemos
possibilitando
a
154
redução de sua complexidade no
hábitos
de
sucção
tratamento ortodôntico (Figuras 5.6
deglutição
infantil
e 5.7), pricipalmente porque muitas
respiração
bucal
são fortemente influenciadas pelos
macroglossia (1,7%)12.
(5,12%),
(3,84%),
(3,84%),
e
155
Em adultos a mordida cruzada
de
máxima
intercuspidação,
é decorrente da assimetria dento-
deslocando-se do posicionamento
alveolar
original, e continuando até uma
e
desvio
posicionamento
(Figuras
5.8)13,
de
mandibular
que
acontece
quando a mesma oclui em posição
nova
posição
intercuspidação14.
de
máxima
156
Em
termos
características
sete
 distância inter-molar superior,
podem
 distância inter-molar inferior,
morfológicos,
principais
 razão distância inter-molar
ser enumeradas:
 ângulo do plano mandibular,
superior/inferior,
 altura da face inferior,
 e comprimento mandibular14,15.
 razão largura maxilar/largura
mandibular,
157
A
constricção
maxilar
assimetria
morfológica
e
de
normalmente estará associada ao
posição da mandíbula em pacientes
desvio
no
jovens16, tendo como consequência
côndilo
assimetria estrutural permanente
posicionado mais póstero-superior
da mandíbula, por restrição ao
mandibular
fechamento14,
no
cruzado13,
lado
Os
cruzada
com
adultos
que
produzindo
com
posterior
adaptações
o
mordida
apresentam
compensam
a
existência desta maloclusão, com
crescimento normal da mesma8.
manutenção da função normal, e
permanente
assimetria
das
estruturas faciais (Figura 5.8 e
5.9)17.
158
A morfologia é de extrema
relevância
porque
também está
média e anterior da maxila (Figura
5.8),
como
consequência
do
implicada na etiologia da apnéia
deslocamento do segmento palatal,
obstrutiva do sono18.
principalmente no menor segmento
A presença de fissura deforma
a dimensão e forma do arco dental
superior,
caracterizando
constrição
severa
nas
uma
regiões
19
.
159
Embora as maloclusões sejam
tratadas em pacientes adolescentes
ou
adultos,
as
mesmas
se
estabelecem ainda precocemente,
(Figura 5.9)5.
160
A
remoção
contatos
sendo que somente o acréscimo de
prematuros em dentição decídua é
resina não apresenta o mesmo
a forma mais efetiva de prevenção
resultado, não havendo contudo, a
na correção das mordidas cruzadas
melhor forma de tratamento na
(Figura
prática
5.10),
de
para
estabelecer
oclusão estável, e evitar possíveis
efeitos deletérios
sobre a ATM6,
clínica
maloclusão20.
para
esta
161
Podendo
eliminadas
ser
com
totalmente
terapia
de
expansão precoce16.
sucção,
com
recontorno oclusal com resina) em
efetiva22.
para
que
o
e
também
mais
rápido21, enquanto que a correção
tratamento (quadri hélix, expansor,
mista,
encontrado
quadri hélix é mais efetivo que os
expansores,
Comparando-se alternativas de
dentição
foi
resina
mostrou-se
pouco
mordida
Numa média de 6 meses de
cruzada posterior e sem hábitos de
tratamento, o quadri hélix produz
162
típica
inclinação
vestibular
nos
molares superiores7, podendo atuar
em
nível
A
de
sutura
(fase de dentição decídua)23.
palatina
dento-alveolar
cruzamento na região de caninos,
quadri
hélix,
desde que não haja cruzamento
aumenta significantemente após a
posterior na região de molares
expansão, quando seguida pelo
(Figura 5.11 e 5.12).
superior,
largura
mediana quando em idade precoce
com
o
tratamento ortodôntico fixo24.
Contudo, nossa indicação para
o quadri hélix se restringe aos
casos de atresia, com ou sem
163
Em relação a expansão rápida
nasal
(AJO),
principalmente
da maxila, observaremos alteração
pacientes
esquelética
maxilar,
tenhamos
também
notadamente na região de pré-
pacientes
com
molares e molares, e cavidade
permanente completa25,26.
na
largura
jovens,
em
embora
efeitos
em
dentição
164
Para a indicação de disjunção
avaliamos o último grupo dentário
dentição
permanente
completa)
(Figura 5.14).
os
Havendo relatos8 que talvez
primeiros molares (em pacientes
esta posição de desvio mandibular
jovens)
não tratada, não seja uma completa
posterior,
que
(Figura
poderão
5.13),
ser
ou,
os
segundos molares (pacientes de
adaptação da ATM.
165
Há grandes possibilidades de
recidiva
nos
das
dos casos em pacientes jovens,
mordidas cruzadas independente
quando realizada a disjunção em
da terapia implementadas no longo
mordidas cruzadas unilaterais28.
prazo27,
tratamentos
tratamento variando de 50 a 96%
com
o
sucesso
de
Conclusão
No quadro a seguir (Quadro I TEVS),
faremos
o
diferencial
para
transversa,
sendo
subdividida
entre
envolvimento
do
diagnóstico
a
questão
a
mesma
atresia
último
(não
grupo
hipóteses de tratamento para as
atresias
(geralmente
com
expansão, quer seja com aparelhos
removíveis
ou
fixos),
ou
cruzamento (quando utilizaremos
dos
disjuntores
quer
sejam
dentário posterior), e cruzamento
encapsulados - Mcnamara -, mistos
(envolvimento
- do tipo Omar Gabriel -, e dento
do
último
dentário
posterior);
finalidade
de
grupo
com
optarmos
a
pelas
suportados com o hirax).
166
to
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172
173
A segunda questão a ser
avaliada dentro do protocolo de
diagnóstico
e
ortodôntico é a discrepância de
espaço (Figura 6.1)1.
planejamento
Normalmente
os
dentes,
das
ortodontistas
vêem
as
periodontais,
discrepâncias
estruturais
de
neuro-muscular sobre a posição
espaço como a maior limitação ao
e
limitações
da
influência
da mandíbula2.
tratamento, pois a compensação
A tolerância deste tecido
dental é possível a partir do
mole dentro da análise é crítica
conhecimento
na
do
nivel
de
pressionamento do lábio sobre os
decisão
ortodôntico2.
do
tratamento
174
Desta forma a questão do
espaço
para
molares
não
erupcionados,
os
dentes
embora nem sempre totalmente
vem
sendo
aplicáveis a todos os padrões
na
raciais4;5, daí a relevância em se
transição da fase de dentição
preservar o perímetro de arco
mista para a fase de dentição
(Figura 6.2), com o objetivo de
permanente3,
prevenir, ou reduzir a severidade
permanentes
estudada,
principalmente
por
meio
de
análises de predição da largura
mésio-distal de caninos e pré-
da maloclusão6.
175
Este cuidado porque existe
perda de perímetro entre estas
fases, particularmente no arco
escolha
entre a
variedade de
possibilidades de tratamento8.
Com
esta
finalidade,
o
inferior (em média de 1,8 mm,
diagnóstico
baseado
em
ou seja redução bilateral de 3,6
indicadores
primários
como
7
mm) (Figura 6.3) .
exame
A análise de espaço é um
fundamento
necessário
a todo
ortodontista, e que ajudará na
visual
modelos9;10;11,
e
exame
tendo
o
de
arco
mandibular como "template"8,
utilizando
gravidade
o
(crista
centro
óssea)
de
de
176
pré-molares
determinação
e
molares
do
presente12,
na
espaço
permitirá
determinar com precisão13, a
necessidade
ou
não
exodontia
de
permanente
um
de
dente
forma
individualizada (Figuras 6.4 e
6.5)14;15.
de
A curva de Spee também
que para cada um milímetro de
deve ser considerada para cada
profundidade
paciente8 (Figura 6.6), com a
milímetro
prática clínica permitindo afirmar
espaço
de
será
para
curva,
outro
necessário
de
compensar
a
177
inclinação
incisal
causada
por
O nivelamento da curva de
Spee
é
um
procedimento
relativamente
a estabilidade da curva de Spee
do
dependente da sobremordida18,
independe
se
com
arcos
inicial
grau
não
de
se
e
com a quantia de recidiva, ainda,
final
o
estável
este procedimento17.
sobremordida
correlacionando
ao
nivelamento,
realizada
segmentados
contínuos19.
com
ou
178
Finalmente,
além
da
A
partir
desta
discrepância de modelos, e da
identificaremos
profundidade
com
Spee,
de
teremos
curva
também
de
a
três
diferentes
discrepâncias,
definição
grupos
graus
aqueles
de
com
estabilidade angular do incisivo
espaçamento
inferior
como
positiva), e dois grupos com
chave para a decisão de extrair
discrepâncias negativas, os de
ou
(Figura
não20,
6.7)
embora
(discrepância
existam
moderada (até 5,0 mm) e os
controvérsias com respeito aos
de severa discrepância (mais
fatores cefalométricos21;22;23;24.
179
de 5,0 mm) (Figuras 6.8 e
discrepância
6.9)25.
indicador
Proffit
&
Fields
(2000)26,
afirmam que acima de 5,0 mm de
teremos
seguro
para
necessidade de exodontia.
um
a
180
O
apinhamento,
severo
pode
região
de
Para
estar
incisivos
os
quando
restrito
à
inferiores,
casos
de
podendo
desta
tratamento
redução
6.11).
mésio-
(Figura
distal (MD) dos dentes é um
procedimento
dimensão
específico
ter
6.10)27.
discrepância negativa mínima a
da
forma
comum28
(Figura
181
.
Vários
combinações
procedimentos
de
podem
ser
Certamente a inclusão de
exodontias
nos
tratamentos
utilizados com a finalidade de
ortodônticos,
redução
permanente
completa,
proximal, criando espaço entre os
decisão
planejamento
dentes,
distingue
do
esmalte
corrigindo
discrepâncias
mandíbula,
na
e
inter-
assim,
maxila
ainda,
as
e/ou
corrigir
anomalias morfológicas durante o
tratamento ortodôntico29.
razoável
de
em
em
dos
dentição
como
se
porcentagem
casos
(41,59%),
sendo que 49,71 % em classe II,
e 30,17% em classe
I9;24
.
A estratégia de extrair ou
não deve ser cuidadosa pelo fato
182
de existir irreversibilidade nesta
3. necessidade de melhorar o
escolha, havendo forte tendência
de consenso entre os clínicos,
perfil (8%),
4. severidade
quanto ao padrão de exodontia a
ser
executada,
com
maior
da
classe
II
(5%),
5. e estabilidade de resultados
(5%)9.
probabilidade de necessidade em
adultos que em adolescentes30.
Os clínicos citaram
como
razão para exodontia:
mecânica, os apinhamentos nas
1. o apinhamento em 49% dos
casos (Figura 6.12),
2. seguida
pela
Sendo que com apropriada
protrusão
maloclusões de classe I podem
ser
tratados
satisfatoriamente
com ou sem exodontia22.
incisal (14%),
As
que
exodontias
os
dentes
permitem
apresentem
tendência
de
anteriores
movimentação para o sítio de
183
exodontia de forma fisiológica,
casos sem exodontia (Figura
o mesmo não ocorrendo nos
6.13)31.
A contenção pós tratamento
permanente
necessária
é
citada
posição pré-tratamento32.
estabilidade,
As causas do apinhamento
contudo a manutenção da forma
tardio no arco inferior se baseiam
do arco inferior, e da largura
sobre
inter-caninos, são
sentido mesial, e dentre elas:
relevância,
à
como
posição do incisivo inferior é a
de grande
sabendo
que
o

forças
direcionadas
no
o crescimento mandibular
perímetro do arco diminui com o
tardio,
tempo, portanto, a mais estável
 estruturas
esqueletais
norma de crescimento,
e
184
 maturação do tecido mole,
Ou seja, existe uma base
 forças periodontais,
multifatorial no apinhamento
 estruturas dentais,
tardio33.
 fatores oclusais,
 e
alterações
do
tecido
conjuntivo.
Conclusão
Para estudarmos as questões de espaço utilizaremos o quadro a seguir:
Quadro II - Diagnóstico Diferencial - Transversal-Espaço-Vertical-Sagital
(TEVS)
T
E
Análise de
Modelos
Curva de
Spee
V
S
Discrepância
Cefalométrica
185
No
Quadro
definição
II,
das
para
a
questões
de
espaço, inicialmente faremos a
ântero-inferior
formato
de
(dependente
coroa
clínica
do
dos
incisivos).
análise de modelos inferior, de
forma
segmentada
como
descrevemos anteriormente.
A
seguir,
A segunda hipótese ocorrerá
quando
calcularemos
a
tivermos
discrepância de modelo inferior
profundidade de curva de Spee,
severa
de ambos os lados da arcada.
negativo).
Caso
encontremos
discrepância
total
(Análise
uma
de
uma
(mais
de
Neste caso
tratamento
5,0
mm
iniciaremos o
ortodôntico
com
modelos + curva de Spee), com
necessidade de exodontia de pré-
resultado de até 3,0 mm negativo
molares.
(considerado
mínima),
discrpância
trataremos
discutido
SEM
o
caso
exodontia,
Uma exceção a regra: caso
esta
discrepância
esteja
limitada
podendo ser utilizados recursos
incisivos
como
indicar
(dependente
vestibularização
da
a
região
inferiores,
a
modelos
de
poderemos
exodontia
de
um
dos
incisivo, desde que as contra-
incisivos inferiores com a sínfise
indicações a este procedimento
mentoniana,
não
e
relação
de
da
inclinação
inicial dos incisivos); expansão
estejam
severamente
presentes.
lateral inferior (dependente do
formato de arco mandibular, e da
Finalmente,
em
caso
de
relação dos pré-molares com o
discrepância de modelos, entre
corpo mandibular); e stripping
3,0 a 4,5 mm, consideraremos o
186
caso “border line", sendo assim
utilizaremos
os
seguintes
parâmetros para a definição de
exodontia ou não:
 relação dos incisivos com a
sínfise,
 discrepância cefalométrica,
 inclinação
dos
incisivos
inferiores (1-Apg),
 e
padrão
mandibular).
facial
(plano
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192
193
7.1 – Mordidas Profundas
7.1 – Mordidas Profunfas
As
mordidas
7.1 – Mordidas Profundas
profundas
correlação
7.1 – Mordidas Profunfas
normalmente
questões2,
estão
relacionadas
com
maloclusões
de
outras
natureza
mesma
de
tratamento
entre
estas
precisando
um
plano
a
de
individualizado
esqueletal1 (Figura 7.1.1), ou,
baseado
com
problema dental, esqueletal, e
alguns
problemas
intrínsecos, embora não haja
Quando
severa
se
de
natureza
caracteriza
por
no
específico
de perfil associado3.
acentuadas
alterações
esqueléticas4, dentre
estas,
194
retrusão mandibular (Figura
incisivos superiores7 (Figura
7.1.2a) com comprimento do
7.1.2d),
ramo
excessiva (Figura 7.1.2e), e
(Figura
ascendente
alterado
7.1.2b)5,
largura
aumentada da sínfise6 (Figura
7.1.2c),
verticalização
dos
distância
sobremordida
inter-caninos
inferior diminuída8.
195
Estas
maloclusões
comportam
como
se
entidade
possui
concêntrica10,
especial quando adicionada a
incidência
maloclusão
condilar11.
de
classe
II,
posição
de
condilar
e
maior
achatamento
constituindo a divisão 29, que
A intervenção precoce é
tratados
evoluirão
para
essencial, desta forma quando
tratamente sem exodontia no
possível,
na
momento da ortodontia fixa,
durante
a
primeira
dentição
possibilitaremos
a
fase,
mista
ação
implicando
menor
até
mesmo
necessidade
em
de
ortopédica, podendo resultar
procedimentos cirúrgicos, ou
ao
seja, quanto mais precoce a
final,
em
resultados
perante os quais, dos 70%
196
intervenção, “mais conceito e
contudo,
em
menos mecânica”12.
severos,
este
pode
ser
Nesta primeira fase, os
aparelhos
extra-bucais
(AEBs)
cervicais
reduzir
a
independente
crescimento
podem
sobremordida
da
norma
(Figura
de
7.1.3),
esperando-se abrir a mordida
em
mordidas
profundas,
casos
mais
procedimento
insuficiente
(sobremordidas
de
3
a
4
mm)13.
Também
utilizar
no
crescimento,
poderemos
periodo
os
de
aparelhos
ortopédicos funcionais14.
197
Cabendo ressaltar que a
interceptação
profundas
das
no
mordidas
corrigir
as
sobremordidas17.
de
Independente da técnica
dentição mista tardia provém
(arco base superior, arco base
uma melhora ambiental para
superior e inferior, curva de
a
Spee
região
inferior
estágio
para
dento-alveolar
(Figura
possibilitando
o
7.1.4)
superior
vestibularização
movimento
curva
para frente da mandíbula pelo
curva
normal15,
crescimento
com
de
inferior,
Spee
superior
reversa
e
inferior,
com
preparo
melhora na aparência facial,
superior
também
técnica de Tweed, e degrau de
evidenciada
radiograficamente16.
mordidas
envolve
um
diagnóstico,
tratamento,
intrusão
pura
superiores
isoladamente,
e
inferior
intrusão
alterações
cuidadoso
cefalométricas
mecânica.
dos
de
profundas
plano
e
e
ancoragem
pela
intrusão superior com degrau
Em adultos o tratamento
das
de
de
A
incisivos
inferiores,
ou,
em
devido
às
inferior)
de
as
ordem
ocorrem
mudanças
no
processo de crescimento, bem
como,
também
devido
aos
efeitos ortodônticos18.
A intrusão de incisivos é
combinação com a extrusão
muitas
vezes
o
dos dentes posteriores tem
preferencial de uma mordida
sido rotineiramente utilizada
profunda19,
no
tratamento
entanto,
utilizando princípios da DVS
198
no tratamento das mordidas
mm, por extrusão na área de
profundas,
nivelamento
por
meio
de
pré-molares,
da
curva
de
grau, por intrusão de incisivos
Spee, a mesma é reduzida em
(Figuras
média de 2,47 mm para 0,19
7.1.7)20.
e
7.1.5;
em
menor
7.1.6;
e
199
200
Desta forma a alteração
essencial para a continuidade
padrão
na
de tratamento, permitindo o
primeira fase do tratamento
efetivo tratamento mesmo em
ortodôntico,
condições
no
de
colagem
acrescida
da
sequência de nivelamento é
A
distalização
molar
mais
(Figura 7.1.8)21.
quando
associada
também permite o tratamento
maloclusões
das
principalmente,
mordida
profunda,
severas
de
classe
se
às
II22,
durante
201
este
procedimento,
ancoragem for
de
esquelética23,
quando
a
natureza
a
intrusão de incisivos poderá
O
cuidado
na
intrusão
incisal, deve ser considerado
pelo
movimento
altamente
ser de grande magnitude24,
permitindo
desta
forma,
também melhorar o contorno
gengival25.
comprometedor à integridade
das raízes26.
202
Avaliando os efeitos do
tratamento
profundas
das
no
observa-se
melhora
eliminando
longo
que
a
mordidas
o
prazo
mesmo
sobremordida,
o
apinhamento
na angulação dos incisivos um
dos
mais
importantes
objetivos terapêuticos quando
no
tratamento
destas
questões27, havendo contudo,
recidiva
no pós tratamento
existente na região anterior e
mas de pequena magnitude
inferior, sendo a intervenção
(Figura 7.1.11)28.
203
CONCLUSÃO
Com o objetivo de determinarmos os procedimentos a serem
adotados, e a limitação dos mesmos, no Quadro I, faremos a
distinção nesta mordida profunda, sobre a natureza clínica da
mesma
(em
milímetros),
esquelético (padrão facial).
separando-a
do
envolvimento
204
Desta forma na fase I de nivelamento (N) apresentaremos
as possibilidade de intervenção da mesma, deixando para a
segunda fase, o de acerto da maloclusão (A), a implementação de
formas mais efetivas de abordagem destas questões.
Clínico
T
E
V
S
Quadro I - Grau de envolvimento da mordida profunda
Cefalométrico
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210
7.2 – As Mordidas Abertas Anteriores
A mordida aberta anterior é um fenômeno multifatorial1,
podendo ser diagnosticada clinica e cefalometricamente2 (Figura
7.2.1).
Figura 7 .2 .1 – Mordida aberta anterior
de paciente adulto
Figura 7 .2 .2 – Visão intra-bucal anterior de
paciente em fase de dentição mista com
mordida aberta anterior.
211
A
etiologia
tem
um
sobre
sua
morfologia3
importante
papel
no
diagnóstico
com
a
Esta maloclusão pode ter
de
auto-correção1;2, se em fase
hereditariedade,
crescimento
norma
desfavorável,
(Figuras 7.2.2 e 7.2.3).
de
dentição
decídua
ou
incorreta,
mista2, desde que não envolva
apresentando forte influência
a região de pré-molares ou
postura
molares1 (Figura 7.2.4).
Figura 7 .2 .3 –
Telerradiografia
de paciente
jovem
evidenciando
mordida aberta
anterior com
norma
cefalométrica
apresentando
alterações
esqueletais.
212
Figura 7 .2 .4 – Na sequência de fotografias frontais intrabucais podemos evidenciar mordida aberta anterior prétratamento (I), e após a remoção do hábito de sucção
digital que a ocasionou, a sensível melhora no
desenvolvimento da dentição (II, III, IV).
A
prevalência
maloclusão
baixa
acontece
porcentagem4,
desta
Dentre
os
fatores
em
etiológicos
das
mordidas
com
abertas
anteriores,
pequena percepção por parte
apresentam
do
sucção
paciente
ocorrência,
não
para
sua
havendo
maioria
13,9%
histórico
digital
(polegar
dos
de
na
casos),
assim, direta relação entre a
principalmente
quando
este
necessidade de tratamento e
hábito exceder em 18 meses
o impacto social da mesma5.
(Figura 7.2.5), independente
213
do gênero, podendo causar
ser influenciada por hábitos
além
de interposição lábio-lingua,
da
mordida
aberta
anterior, classe II esquelética
obstrução
aérea,
com
conseqüente
instalação
sobressaliência
excessiva3, também podendo
com
de
respiração bucal1;2.
Figura 7 .2 .5 – Em (I)
observamos paciente
jovem em fase de
dentição de crescimento
não conseguindo realizar
vedamento labial com
harmonia muscular.
Figura 7 .2 .5 – Em (II)
constatamos mordida aberta
anterior clínica devido a
sucção digital.
Quanto
podemos
a
tipologia,
subdividi-la
em
dento-alveolar
e esqueletal
(Figuras 7.2.6), sendo que a
214
primeira causada por hábitos,
enquanto na mordida aberta
que
esqueletal
influenciam
no
crescimento
e
os
secundários
desenvolvimento do processo
manter, e/ou,
dento-alveolar,
maloclusão1.
para
contribuindo
desarmonia
hábitos
são
ajudando
exacerbar a
oclusal1,
Figura 7 .2 .6 –
Em (I) observamos
mordida aberta
anterior de natureza
dento-alveolar.
Figura 7 .2 .6 –
Em (II) observamos
mordida aberta
anterior de
natureza esqueletal.
a
215
Morfologicamente
apresentam
com
erupção
dos
posteriores
e
se
excessiva
dentes
aumento
da
aumentado, ramo mandibular
curto,
AFAI
(Figura
aumentadada7
7.2.6),
transversa
deficiência
na
região
dimensão vertical1;6, além de
zigomática na maxila e na
plano
mandíbula8, e sobressaliência
oclusal
mandibular
invertido, aumento do ângulo
goníaco,
plano
excessiva3.
mandibular
Figura 7 .2 .7 –
Na
telerradiografia
podemos avaliar:
ângulo goníaco
plano
mandibular
altura do ramo
AFAI
216
Quando
se
necessidade
avalia
de
a
tratamento
Sabemos que a maioria
das
mordidas
abertas
se
ortodôntico em brasileiros, as
caracteriza
mordidas abertas anteriores
desenvolvimento
excessivo
não estão enumeradas dentre
vertical
posterior,
as maiores necessidades9.
com a
Em seu tratamento há a
dos
pelo
maxilar
intrusão ortodôntica
molares
necessidade do envolvimento
impossível,
da família, quando em terapia
necessária
precoce, para que o objetivo
esquelética
da terapia não cirúrgica possa
fechamento
ter sucesso
Com
10
.
quase
muitas
vezes
a
ancoragem
para
o
mordidas6,
das
como alternativa a cirurgia no
respeito
ao
tratamento, podemos utilizar
algum
e
sendo
dispositivo
com
a
tratamento
das
mordidas
abertas anteriores14.
Também
poderão
ser
intenção de se interpor aos
utilizados os elásticos inter-
hábitos de sucção quando em
maxilares15 (Figura 7.2.9), às
terapia precoce e de natureza
vezes, associados aos arcos
dento-alveolar11
com
(Figura
7.2.7).
tração
alta
(high-pull)
também podem ser utilizados
nas
terapias
precoce
origem esqueletal12;
7.2.8).
de
extrusão
(Figura 7.2.10), desde que o
Os Aparelhos extra-bucais
em
dobra
13
de
(Figura
hábito de interposição esteja
corrigido
para
que
exista
estabilidade final do caso13.
217
I
Figura 7 .2 .7 – Em (I) observamos paciente em fase de
dentição mista com mordida aberta anterior do tipo
dento-alveolar...
... Tratada com placa impedidora de língua (em II e III)
do tipo SN-3 , com resultado de correção da maloclusão
evidenciado poucos meses após (IV).
III
A alternativa de exodontia
após a sobressaliência pode
empregada12
de regiões mais posteriores
ser
da arcada, com fechamento
7.2.11),
de espaços em duas etapas,
utilizado
tratando
a
padrão
e
bráquetes anteriores16.
sobremordida
primeiro
negativa,
(Figura
podendo ser
a
de
ainda
alteração
colagem
no
dos
218
Figura 7 .2 .8 –
Em visão lateral
podemos avaliar
a direção dos
vetores de
forças
implementadas
pelo high-pull, o
que possibilita a
intrusão do
setor posterior
da maxila.
As
exodontias
de
moles19,
embora
exista
segundos pré-molares, e a de
afirmação desconsiderando a
primeiros molares ocasionam
justificativa de exodontia com
rotação
mandibular
o
horária17;
18
anti-
, com alterações
favoráveis no perfil de tecidos
intuito
de
aumentar
diminuir a sobremordida20.
ou
219
Figura 7 .2 .9 – Em visão
lateral observamos a
seqüência de intervenção
em mordida aberta em
paciente adulto...
... Inicialmente com
elásticos verticais
anteriores, e em seguida o
desenvolvimento do
nivelamento superior.
Figuara - 7 .2 .1 0 – Em visão lateral o arco de
extrusão, construído com fio . 0 1 6 ” x .0 1 6 ”
de cromo-cobalto.
220
Figura 7 .2 .1 1 – Visão de três
momentos no tratamento da
mordida aberta anterior de
paciente adulto.
Em (I), pré-tratamento...
... Em (II), com exodontia de
segundo pré-molar superior e
perda de ancoragem molar, e
em (III), resolvendo o problema
da arcada inferior, para em
seguida reiniciar o tratamento
da arcada superior.
Atualmente
cirúrgica
do
posterior
contudo,
impacção
ser
segmento
zigomática21.
vem
considerado
efetiva
a
sendo
como
de
a
opção
aplicada
na
região
Finalmente,
tratamento
tratamento,
ortodontia
ancoragem
ortognática
no
combinado
fixa
+
cirurgia
alguns
fatores
esqueletal pode ajudar nesta
podem
intrusão
desenvolver recidiva, e dentre
posterior,
podendo
levar
de
o
paciente
a
221
eles, a altura facial posterior
tais como respiração bucal, e
(parâmetro de Jarabak), bem
padrão
como hábitos para-funcionais,
interposição muscular22.
de
deglutição
com
Conclusão
Clínico
Cefalométrico
T
E
V
S
Quadro I - Grau de envolvimento da mordida aberta anterior.
No quadro I, é relevante
fazer o discernimento entre o
que seja problema clínico, e o
que seja problema de origem
cefalométrica.
222
Desta
forma
na
linha
cefalométrica
(plano
utilizada para o diagnóstico
mandibular, altura do ramo,
das
ângulo goníaco) definiremos
questões
verticais,
na
coluna clínico, apontaremos o
se
grau
apresenta
de
maloclusão
restrito
existe
a
o
envolvimento
estudada
área
da
(está
incisal,
ou
envolvimento
de
outros grupos dentários).
Na coluna cefalométrico, a
partir das análises de perfil e
a
maloclusão
também
envolvimento
esqueletal.
E a partir do somatório
das
questões
utilizaremos
clínicos
enumeradas
os
disponíveis
recursos
para
o
tratamento destes problemas.
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226
228
229
8.1 – As Maloclusões de Classe II
O tratamento ortodôntico
durante
o
período
de
maloclusão
Classe
esquelética
II1
crescimento pode ser eficaz
principalmente
para
considerarmos
prevenir
precoce
de
o
potencial
pacientes
com
(Figura
de
8.1),
se
que
características oclusais
as
230
destas
maloclusões
mantidas,
ou,
exageradas
transição
são
tornam-se
durante
para
a
a
dentição
aumento
maxilar
do
e
crescimento
deficiência
comprimento
de
mandibular
permanecem inalterados3;4, e
mista2 (o plano terrminal reto
os
evolui
para
sucção/interposição podendo
distal)3,
ou seja,
um
degrau
o padrão
estar
hábitos
correlacionados
esquelético de classe II na
agravamento
dentição
questões5 (Figura 8.2).
decídua,
com
de
ao
destas
231
A maloclusão de classe II
relacionados: a discrepância
é um problema comumente
transversa
observado,
retrusão
com
abordagens
inúmeras
terapêuticas
produzindo diferentes efeitos
de
tratamento6,
problemas
com
três
estando
maxilar6;7,
a
mandibular
esquelética6 (Figura 8.3), e o
aumento
da
altura
anterior inferior6.
facial
232
O tratamento da Classe II
com
qualquer
durante
o
surto
crescimento
puberal
significativas
favoráveis
com
protocolo
de
em
abordagem
alterações
fase
posterior,
no
perfil8, no entanto, apesar do
fases,
puberdade possa ser eficaz,
uma
favorável
duas
com uma primeira fase pré-
induz
dento-esqueletais
impacto
tratamento
puberdade
igualmente
8.4).
única
durante
parece
eficaz9
em
a
ser
(Figura
233
O importante é que estas
alterações
crânio-facial
do
crescimento
de
indivíduos
alteração ocorre durante este
período11 (Figura 8.5), com
poucas
mudanças
na
com maloclusão de Classe II
desarmonia Classe II dento-
por protrusão maxilar devam
esqueletal observadas da fase
ser realizadas, no período de
de
crescimento circumpubertal10
idade adulta8.
porque
a
maior
taxa
de
puberdade
tardia até
a
234
Em
termos
São
esperados
cefalométricos, os padrões de
ANB
crescimento da base craniana
avaliação
de
"Wits",
e
são similares para indivíduos
acentuada
convexidade
do
Classe I e Classe II12.
ponto A, e clinicamente, um
Há
contudo,
raciais,
pois se
caucasianos
diferenças
espera
em
uma maloclusão
alto,
ângulo
alteração
"overjet"
de
na
valor
definidamente positivo pode
ser
considerado
um
bom
de classe II caracterizada por
indicador de relacionamento
protrusão maxilar, enquanto
sagital15 (Figura 8.6).
em xantodermos, por rotação
Outros
fatores
mandibular13,
observando-se
cefalométricos
ainda
padrão
agragados ao diagnóstico de
neste
número
racial,
significativamente
podem
ser
natureza
linear:
menor comprimento da base
pogônio
(Co-Pg),
articular-
craniana
pogônio
(Ar-Pg),
côndilo-
anterior,
ângulo
mais
articular13,
vem
resultados
a
e
um
obtuso
gnátio
(Co-Gn),
condylion-
articular-
dai,
gnátio (Ar-Gn), sela-gônio (S-
grande
Go ), gônio-articular (Ar-Go),
diversidade na avaliação da
e côndilo-gônio (Co-Go); ou
protrusão maxilar e retrusão
de natureza angular: (SNB) e
mandibular,
menor ângulo incisal (LIA); e
com
ângulo
Downs indicando "que apenas
ainda,
27,0%
(Go-Me), (Pg-N), e (Go-PG)16.
da
amostra
retrusão mandibular"14.
tinha
medidas
horizontais
235
Deve ser mencionado com
dento-esqueletal
entre
as
respeito às diferenças entre
duas
subdivisões17,
maloclusão
esperando-se
apenas
de
classe
II
um
divisão 1, e divisão 2, que
rosto relativamente curto e
exceto à posição dos incisivos
um
superiores, não há diferença
incisal
entre as bases apicais (maxila
características
e mandíbula) na morfologia
do Deckbiss (Classe II/2)18.
ângulo
como
obtuso
as
interúnicas
consistentes
236
A Classe II/2 pode ser
considerada
como
uma
Classe
padrão
II/1,
de
II
aumento
do
inter-incisal,
e
esquelética,
todas
ângulo
características
o
Classe
entidade que difere em quase
as
enquanto
esqueléticas e dentárias pois,
mordida profunda esquelética
o
são características comuns da
padrão
esquelética
de
e
Classe
ângulo
II
inter-
incisal reduzido caracteriza a
classe II/219.
237
Alguns fatores afetam as
estimativas
de
crescimento
de
trabalho
(intermitente
versus contínuo), tempo de
mandibular: (1) a direção do
tratamento
crescimento do côndilo (Co-
curto), o momento ideal de
Pg),
(2)
posição
a
de
mandíbula
de
tratamento
pogonion
na
crescimento da puberdade ou
crescimento,
mento20,
versus
mudança
durante
deposição
(longo
e
de
(3)
osso
podendo
(antes
o
após
a
crescimento)22.
no
A
o
surto
protração
do
de
mandibular
também
com uma mordida construtiva
influenciar a expressão clínica
de 5 mm e avanço 4 mm de
de mordida profunda21.
abertura promove padrões de
Quanto
terapêutica,
a
as
abordagem
principais
estresse mais favoráveis na
ATM,
melhorando
assim
diferenças entre os aparelhos
resposta
condilar
removíveis e fixos são horas
aparelhos funcionais23;24.
a
de
238
O
FR-2
apresenta
Aparelhos
funcionais
e
estabilidade na correção da
aparelhos
Twin
maloclusão inicial de Classe
conseguem
melhora
II, com aumento de 3,0 mm
relação inter-maxilar sagital
no comprimento mandibular
(diminuição da ANB), agindo
no longo prazo25.
principalmente na mandíbula
(aumento
do
Block
na
SNB)26,
239
enquanto os aparelhos Twin
na maxila (diminui no SNA)28
Block também parecem agir
(Figura
na
considerações adversas29.
maxila
(diminuição
de
8.10),
apesar
de
SNA)27, com os AEBs agindo
Em suma, a resposta ao
tratamento
aparelhos
após
o
uso
funcionais,
de
e/ou,
AEBs durante o crescimento
em pacientes Classe II são
respectivamente por atuação
na
mandíbula
funcionais),
e
(aparelho
na
maxila
240
(AEBs) (Figura 8.11), exceto
duplo, que mostra alterações
para
em ambos os maxilares30.
o
grupo
de
bloqueio
Existindo ainda resposta
de
natureza
dento-alveolar
os
aparelhos
com
funcionais31.
será
situações
a
terapia
pode
incluir a remoção de dentes
permanentes (Figura 8.12). A
Finalmente, em pacientes
adultos
lembrar que em determinadas
relevante
maior proporção de extração
(49,71%) foi encontrada nas
241
maloclusões
de
Classe
II,
divisão 2, com a decisão para
influenciada
pela
análise
cefalométrica32.
a extração não devendo ser
O
maior
extração
percentual
encontrado
de
usar
na
tratamento
dentição permanente mostra
que
quando
não
podemos
somos
alternativas
de
interceptador,
obrigados
a
extrair
242
dentes
com
maior
No
entanto,
pacientes
freqüência32.
aqueles
com
tratados com "camuflagem",
ambas
as
por meio de exodontia de pré-
podendo
molares superior apresentam
influenciar
os
(Figura
incisivos
centrais
superiores mais retraídos que
exodontia
bases
desta
no
8.13),
em
apicais,
forma,
perfil33;34,
devido
ao
aumento no ângulo nasolabial
243
(Figura
vezes
8.14),
é
indesejável35,
que
muitas
esteticamente
sem
esquecer
Assim,
alternativas
conservadoras
distalização
como
dos
molares
que a morfologia dos tecidos
superiores
moles
para tratar uma má oclusão
pré-existentes
provavelmente
o
é
maior
determinante
comportamento do lábio36.
do
pode
a
ser
dentária de Classe II37.
usada
244
CONCLUSÃO
Portanto,
no
Ainda,
devemos
preenchimento do espaço (S)
estabelecer a partir da análise
do
de Jarabak, a equivalência de
quadro
I
relevante
-
TEVS,
será
estabelecermos
crescimento
entre
base
de
primeiro se o paciente está
crânio anterior (linha S-N), e
em
comprimento
fase
de
crescimento
e
desenvolvimento, ou, se em
mandibular
fase adulta.
definirmos
Caso esteja em momento
de
crescimento
corpo
(Goc-Me),
para
o
potencial
de
crescimento da mandíbula.
fatores
Lembre-se, que segundo
cefalométricos terão grande
Jarabak, ambas as medidas
relevância,
citadas devem ter o mesmo
somente
ponto
os
do
assim,
a
A
não
Convexidade
(que
maloclusão
define
sagital),
também
do
será
a
mas
definição
será
a
partir
da
relação de caninos presente,
partir
da
para
de
trabalhar com a hipótese de
a
profundidade
facial
Ricketts (PF), e profundidade
(P.Max)
Se o paciente for adulto, a
relevante
estabelecermos
maxilar
valor em milímetros.
se
a
que
possamos
então
exodontia ou não.
Quando
estivermos
com
maloclusão de classe II tem
relação de caninos de até 1/2
componente
cúspide, poderemos trabalhar
mandibular,
maxilar,
ou
ambos
envolvidos na maloclusão.
com
hipóteses
conservadoras
mais
(elásticos
de
245
classe
II,
distalização)
expansão,
para
não
realizarmos as exodontias.
tratamento apropriado
ser
Finalmente, as exodontias
uma relação de caninos, com
no
classe
cúspide,
de
mais
bilateral,
exodontias
superiores.
Contudo, se encontrarmos
II
com
arco
inferior
na
1/2
realizado
condição
e
sem
ausência de espaço neste arco
.
Clínico
E
V
S
Quadro I - Análise TEVS
serão
de
necessidade de expansão, o
T
deve
Cefalométrico
de
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251
8.2 – As maloclusões de Classe III
A etiologia da maloclusão
situação
anterior
por
de Classe III pode ser de
interferência
ordem genética ou ambiental,
condição
(Figura 8.15) com a protrusão
Classe
dos incisivos inferiores, e a
enganosa, na avaliação de um
verticalização
paciente
dos
incisivos
superiores podendo ocasionar
a postura mandibular em uma
dentária,
chamada
III,
que
com
uma
pseudo
pode
ser
maloclusão
esquelética de Classe III1.
252
Esta condição
baixa
apresenta
prevalência,
sendo
importante
detectá-la
precocemente,
tratando-a
para
o
desenvolvimento
crânio-facial na classe III3.
A classe III esquelética
entre
outros
é
o
para evitar que uma anomalia
resultado
funcional
excessivo da mandíbula em
se
torne
em
anomalia esquelética2.
Estas
apresentam
maloclusões
forte
da musculatura
influência
em repouso
relação
8.16),
do
fatores,
à
crescimento
maxila
e/ou,
da
(Figura
base
crânio4 (Figura 8.17).
do
253
A estrutura esquelética da
Sua
abordagem
precoce
maloclusão de classe III se
pode ajudar a minimizar as
desenvolve antes do período
adaptações e limitações que
de crescimento pré-puberal4
são muitas vezes observadas
(Figura 8.18).
de forma severa ao final da
adolescência1 (Figura 8.19)
254
255
Uma fotografia de perfil
pode
mostrar
com
alta
tecido
facial
8.20),
mostram forte correlação com
probabilidade de acerto, uma
algumas
discrepância
esqueléticas
esquelética
(Figura
estruturas
(plano
classe III, e extremamente
mandibular (graus), e para N-
útil
perpendicular (mm)5 (Figura
para
durante
a
o
diagnóstico
consulta
inicial5,
porque as características do
8.21).
256
Cefalometricamente,
o
ângulo ANB é um indicado
bastante
preciso6
normal,
comprimento
o
mandibular
com
Ainda, o ângulo da base
craniana
Morfologicamente,
também,
menor altura facial7.
(Figura
8.21).
e
com
está
maxila
incisivos
mais
agudo,
retruída,
superiores
e
foram
apresenta-se mais aumentado
vestibularizados, ao contrário
em
indivíduos
(Figura
indivíduos
Classe
III
dos
que
em
estão
8.21),
com
oclusão
dentes
inferiores
que
verticalizados,
produzindo um perfil feminino
257
com
tendência
desenvolvimento
de
horizontal,
padrão de crescimento mais
vertical8 (Figura 8.22).
enquanto, os masculinos com
Os
indivíduos
maloclusão
de
classe
com
III
Esta análise mostra que o
diagnóstico
precoce
possuem uma posição muito
adequado, incluindo a análise
mais
cefalométrica,
mesial
glenóide9
da
fossa
é
importante
para identificar a localização
258
da displasia. Se a displasia é
do crescimento do paciente (o
na maxila, o tratamento pode
que poderia ocorrer após a
prevenir
idade de 18 em mulheres, e
a
necessidade
de
cirurgia ortognática futuro10.
O
tratamento
prognatismo
para
20
o
mandibular
anos
de
idade
nos
homens) para a realização da
cirurgia ortognática10.
envolve geralmente avaliação
Em
termos
de
goníaco, e padrão esquelético
prognóstico, geralmente nos
é um bom indicador para o
indivíduos com menor ângulo
259
tratamento
precoce
destas
maloclusões11.
Há
1.) Combinado ortodontia e
ortopedia,
diferenças
2.)
somente
raciais
ortodôntico
precoce,
sobre este aspecto, pois em
Combinado
ortodontia
indivíduos
cirurgia ortognática14.
brancos
encontramos piora definitiva
do
relativo
prognatismo
Os
3.)
resultados
abordagens
e
com
precoces
são
mandibular, e da discrepância
escassos com o ângulo ANB, e
esquelética
o
sagital
com
o
crescimento12.
Com
relevantes
os
resultados
indicando que na Classe III,
no
pico
puberal
crescimento
temos
ângulo
médio
de
sendo
indicadores
o
para
potencial
de
recidiva15.
de
mandibular,
aumento
avaliarmos
SNB
Na abordagem precoce do
prognatismo,
melhora
demonstrou-se
acentuada
com
comprimento mandibular em
alteração do ângulo ANB (em
cerca
valores médios de 0,9 graus),
de
5,5
a
8,0
mm,
havendo ainda manifestações
por
de
valores
crescimento
finais
de
fases
desenvolvimento
(correspondente
completa
em
dos
à
erupção
segundos
e
terceiro molares)13.
para
maxilar
médios
graus)-(SNA)16,
de
(em
2,37
através
da
utilização da máscara facial, e
também
com
melhores
resultados com este aparelho
Os tipos de tratamentos
existentes
avanço
as
maloclusões de classe III são:
que
com
ortopédicos
funcionais17 (Figura 8.23).
260
Sugere-se
que
com
Com
as
mentoneiras
máscara facial, a protração é
(Figuar
uma técnica eficaz para tratar
esquelético
a maloclusão de Classe III na
consideravelmente durante os
dentição permanente precoce,
estágios iniciais desta terapia,
melhorando
no
maxilar
SNA
o
crescimento
(aumento
2,37 graus em média)18.
de
8.24)
perfil
melhora
entanto,
raramente
durante
o
tais
são
o
mudanças
mantidas
período
de
261
crescimento puberal, pois o
as características herdadas de
tratamento
prognatismo4.
com
as
mentoneiras raramente altera
O
principal
da
As
mesma é o atraso da rotação
atuam
da
mandíbula,
quantidade
efeito
mentoneiras
na
maxila,
contudo,
a
apenas
rotação
é
mandibular20.
de
maior no gênero masculino
que no feminino19.
o
não
afetando
crescimento
Em pacientes adultos com
grave maloclusão esquelética
262
de classe III, muitas vezes é
do
necessário
tratamento
tratamento
pode
ortodôntico-
movimento
distal
mandibular,
e
o
combinado
cirúrgico,
no
entanto,
em
tratamento,
assim,
o
incluir
o
do
arco
exodontias
alguns casos os pacientes não
inferiores/posteriores21
aceitam a cirurgia como parte
(Figura 8.25).
263
A alternativa de exodontia
de um incisivo inferior pode
levar
a
não
apresentam
diferenças
significantes23.
resultados
Ao
optarmos
entre
o
satisfatórios no tratamento de
tratamento de compensação
adultos com leve maloclusão
ortodôntica
de classe III e sobremordida
ângulo
reduzida,
uma diretriz para determinar
particularmente
as
grande
tratamento,
mandibular
inter-caninos,
excesso
dentes
de
e
algum
tamanho
inferiores
dos
porém,
o
paciente
com
resultados,
modalidades
freqüentemente
se
podem
compensação
Este
casos
dentária
ser
de
seja,
é
respeito
pois
ambas
de
aos
as
tratamento
conseguir
melhorias
satisfatórias24.
que o esperado22.
Nos
ou
o
importante questionarmos o
ortodôntico
mais complicado e demorado
pode
modalidades
tratamento
tornou
cirúrgica,
Holdaway
quando combinada com uma
largura
ou
fato
de
relevância
as
completas
é
de
pois,
grande
pesquisas
comparando
diferenças entre as posições
pacientes classe III tratados
dos
por
incisivos
comparados
inferiores
aos
tratados
complementação
casos
com
cirúrgica
camuflagem
tratados
ortognática
numerosas25.
e
por
aqueles
cirurgia
não
são
264
Conclusão
No quadro 1 a seguir, na
protrusão
mandibular
coluna clínico descreveremos
(profunidade
a situação clínica de caninos,
Ricketts),
e na coluna cefalométrico, a
ocorrências.
partir
da
convexidade
do
facial
ou
de
ambas
as
E ainda a partir da medida
ponto A (Ricketts) teremos
cefalométrica
certeza se a maloclusão de
(comprimento
classe
faremos comparação com a
III
apresenta
envolvimento esquelético.
Em pacientes jovens será
importante
também
definirmos se a maloclusão de
maxilar
S-N),
e
desta
crescimento esperado.
Ricketts),
Clínico
mandibular)
formar
estabelecermos o potencial de
(Profundidade
de
Jarabak
base do crânio anterior (linha
classe III ocorre por retrusão
maxilar
de
Cefalométrico
T
E
V
S
Quadro 1 -Análise da lista de problemas (TEVS)
265
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Ortodontia - Diagnóstico baseado em evidências

Transcrição

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