Volume 5 - Edição N°1 Saiba mais

Transcrição

ISSN 1984-0780
Tendências
em
HIV•AIDS
Volume 5 - Número 1 - 2010
Editor chefe
Ricardo Sobhie Diaz – Universidade Federal de São Paulo
Corpo editorial
Adauto Castelo Filho – Universidade Federal de São Paulo
André Lomar – Hospital Israelita Albert Einstein
Artur Kalichman – Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS – SP
Artur Timerman – Hospital Heliópolis
Breno Riegel – Hospital Nossa Senhora da Conceição, Rio Grande do Sul
Celso Spada – Universidade Federal de Santa Catarina
Celso Ramos – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Celso Francisco Hernandes Granato – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
David Salomão Lewi – Universidade Federal de São Paulo – Hospital Israelita Albert Einstein
Eduardo Sprinz – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Érico A. Gomes de Arruda – Hospital São José de Doenças Infecciosas do Ceará
Esper Georges Kallas – Universidade de São Paulo - USP
Estevão Portella – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Giovana Lótici Baggio-Zappia – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
Guido Levi – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
João da Silva Mendonça – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
José Luiz de Andrade Neto – Universidade Federal do Paraná
Jeová Keny Baima Colares - Universidade de Fortaleza, Ceará.
Jorge Simão do Rosário Casseb – Universidade de São Paulo, USP.
Márcia Rachid – Assessoria de DST/Aids da Secretaria do Estado do Rio de Janeiro
Marcos Montani Caseiro – Fundação Lusíadas, Santos, SP
Marcos Vitória – Organização Mundial de Saúde
Marinella Della Negra – Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Paulo Feijó Barroso – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Paulo Roberto Abrão – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
Reinaldo Salomão – Universidade Federal de São Paulo – Casa de Saúde Santa Marcelina
Ricardo Pio Marins – Organização Panamericana de Saúde
Rosana Del Bianco – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
Shirley Cavalcante Vasconcelos Komninakis – Fundação Lusíadas, Santos – SP
Simone Barros Tenore – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo
Unaí Tupinambás – Universidade Federal de Minas Gerais
Valdez Madruga – Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS – SP
Índice
Tropismo do HIV-1 aos correceptores: Implicações no Diagnóstico e a aplicação terapêutica............................... 5
Liã Bárbara Arruda, Jorge Casseb
Efeito da Infecção pelo GBV-C em Pacientes HIV-HCV co-infectados...................................................................................... 13
Giovana L. Baggio-Zappia, Celso F. H. Granato
Epigenética e HIV-1: A participação das histonas na infecção e no tratamento............................................................... 17
Mariana Leão de Lima, Luiz Mário Ramos Janini, Lucilene Delazari dos Santos
Uso de Fosamprenavir em paciente com toxicidade a outros inibidores da protease......................................................... 22
Simone Tenore, Paulo Roberto Abrão Ferreira
Resumo de Teses.......................................................................................................................................................................................... 25
DESTAQUES...................................................................................................................................................................................................... 29
Atha Comunicação & Editora
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EDITORIAL
Algumas mudanças conceituais vêm ocorrendo em relação ao dano proporcionado pelo HIV no hospedeiro humano. Se fossemos especificar as conseqüências da infecção pelo HIV há alguns anos
atrás, diríamos que a infecção por este vírus proporciona uma paulatina e continua perda da imunidade
celular podendo culminar com a fragilidade do sistema imune com conseqüente desenvolvimento
de manifestações oportunistas, como as infecções e neoplasias relacionadas à aids. Esta definição
é simplista e incompleta. Hoje se sabe que a infecção pelo HIV leva a um complexo processo que
proporciona sobretudo um envelhecimento prematuro. A infecção pelo HIV, portanto, leva um aceleramento na atrofia encefálica com suas conseqüentes alterações cognitivas, processos ateroscleróticos,
disfunção ventricular esquerda, insuficiência renal/hepática e osteopenia com fraturas patológicas.
Todos estes processos ocorreriam naturalmente ao longo do envelhecimento normal do ser humano.
Na pessoa infectada pelo HIV, o ritmo deste processo está acelerado. Atualmente também se sabe
que a viremia relaciona-se à processos patogênicos de forma independente. Assim sendo, a mortalidade de uma forma geral entre os pacientes infectados pelo HIV é diretamente proporcional aos
níveis de carga viral, bem como as mortalidades por aids, doença hepática e cardiovascular.1 Apesar
de não identificada como causa de mortalidade, a doença renal também se encontra associada a
baixos níveis de CD4 e/ou viremia.2
Outro fato interessante é que alguns indivíduos não recuperam os níveis normais de CD4 a despeito
do tratamento virologicamente eficaz. Nota-se que a dificuldade na recuperação dos níveis de CD4
por ocasião do tratamento é dependente de dois fatores: o nadir de CD4 por ocasião do início de
tratamento e a idade.3,4 Assim sendo, quanto mais baixo o nadir, menores os níveis finais de CD4 após
o tratamento. De forma geral, se pode especular que as pessoas que atingem CD4 muito baixo após
longo período de infecção, apresentem maior dificuldade para recuperação de níveis adequados de
CD4. Nestes, a replicação viral contínua pode levar a fibrose de linfonódos e reservatórios celulares
propiciando uma exaustão definitiva deste contingente linfocitário. As pessoas que apresentam queda
de CD4 mais rápida teriam hipoteticamente a condição de recuperação dos níveis normais ou próximos
do normal rapidamente, com conseqüente risco de síndrome de reconstituição imune. Aparentemente,
as pessoas com mais de 50 anos apresentam também maior dificuldade para o incremento do CD4
quando comparados aos indivíduos mais jovens,4 risco este também evidenciado na maior chance de
ocorrência de eventos relacionados á aids ou maior mortalidade a despeito do tratamento efetivo.5
Como repercussão disto, as diretrizes sobre quando iniciar o tratamento tem se alterado em todo o
mundo, com a evidente tendência em recomendar o início de tratamento mais precocemente, ou seja,
com níveis de CD4 mais elevados. Na decisão de tratar um indivíduo mais precocemente, alguns fatores podem ser levados em consideração, como por exemplo o ritmo de queda dos linfócitos T CD4+
devem ser levados em consideração. Neste contexto, existe obviamente o risco associado as variantes do HIV com maior efeito citopático como aquelas que usam o receptor CXCR4 e são conhecidas
como X4. Nesta edição, Arruda e Casseb revisam as características do assim chamado tropismo de
HIV, explorando detalhes sobre as variantes X4 e R5. Sabe-se também que co-infecções com outros
patógenos virais normalmente levam a transativação do HIV acelerando a progressão da doença e
replicação viral. Interessantemente existe uma exceção que é a co-infecção com o vírus hepatotrópico
GBV-C, que se associa claramente à progressão mais lenta com tendência à preservação dos níveis
de CD4. Nesta edição também, Zappia e Granato descrevem os efeitos da infecção pelo GBV-C em
pacientes infectados também pelo HIV e HCV, descrevendo o intricamento da infecção tripla nestes
hospedeiros humanos.
Referências
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2007;44(3):441-446.
4. Gras
L, Kesselring AM, Griffin JT, van Sighem AI, Fraser C, Ghani AC, Miedema F, Reiss P, Lange JM, de Wolf F; ATHENA, Netherlands National Observational Cohort Study.
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therapy over 50 years of age. Results from the French Hospital Database on HIV. AIDS. 2004 Oct 21;18(15):2029-38.
Ricardo Sobhie Diaz
4
Artigo de Atualização
Tropismo do HIV-1 aos correceptores:
Implicações no Diagnóstico e a
aplicação terapêutica
HIV-1 tropism to coreceptors: Implications for diagnosis
and therapeutic application
Liã Bárbara Arruda, Jorge Casseb.
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo da Universidade de São Paulo- LIM56/FMUSP
Endereço para correspondência: Jorge Casseb - Laboratório de Investigação em Dermatologia e Imunodeficiências
LIM/56 Av. Enéas de Carvalho Aguiar 500, prédio IMT II - 3º andar, CEP: 05403-000 - Email: [email protected]
Resumo
A sequência de 35 aminoácidos da alça V3 da pg120 do gene env do HIV-1 é o principal determinante do tropismo viral pelos correceptores CCR5 ou CXCR4 utilizados pelo HIV-1 para a entrada
na célula. O desenvolvimento de estratégias antirretrovirais baseadas no uso dos correceptores
representa um avanço fundamental para o controle da progressão da infecção. Entretando, o uso
clínico dos antagonistas de CCR5 implica na determinação do tropismo das cepas virais do indivíduo infectado. A despeito dos testes de fenótipo serem testes-padrão, os programas preditores
de bioinformática para a determinação do tropismo podem ser uma alternativa para a triagem dos
candidatos ao uso dos antagonistas de CCR5.
Descritores: HIV-1, Tropismo, Correceptores, Fenótipo, variabilidade da alça V3
Abstract
The 35 amino acids sequence of the V3 loop of the gp120 of HIV-1 env gene is the main determinant of viral tropism by coreceptors CCR5 or CXCR4 used for HIV-1 entry into the cell. The
development of antiretroviral strategies based on the coreceptor usage represents an important
step for the control of the infection progression. The clinical use of CCR5 antagonists involves the
coreceptor usage determination. Despite phenotyping tropism remains the gold standard tool for
tropism identification, bioinformatics predictive programs for coreceptor usage determination could
be an alternative for the screening of the candidates for use of CCR5 antagonists.
Keywords: HIV-1, Tropism, Coreceptors, Phenotyping, V3 loop variability.
Introdução
A falha de tratamento em pacientes portadores do Vírus HIV, devido à emergência
de cepas virais com resistência às drogas
dirigiu o desenvolvimento de novas classes
de antirretrovirais capazes de suprimir a carga viral em níveis indetectáveis. Entretanto,
para pacientes com resistência a multiplas
drogas (MDR), as opções de tratamento são
limitadas(1).
Tendências em HIV • AIDS (Volume 5 - Número 1 - 05-12)
A descoberta dos receptores de quimiocinas CCR5 e CXCR4 e seu papel como correceptores essenciais para a entrada viral
motivaram uma década de pesquisas sobre
os mecanismos de entrada e possíveis alvos
para tratamento e prevenção do HIV(1-2). A
afinidade ou tropismo in vitro de diferentes
cepas do HIV pelos correceptores CCR5 e
CXCR4 incitou novas perspectivas sobre a
história natural da infecção in vivo, porém,
5
explicações sobre o aparecimento de cepas
X4 e R5X4 na progressão da doença e sobre
a diferença na patogenicidade destas cepas,
ainda representam uma incógnita(2). Entender a base molecular do tropismo do HIV-1
pode representar uma abordagem capaz de
definir cofatores celulares que são críticos
para passos específicos do ciclo de replicação viral. A identificação e caracterização
molecular destes cofatores do HIV-1 poderão
propiciar potenciais alvos para o desenvolvimento de novos agentes antivirais(3).
O genoma viral é constituído por duas moléculas idênticas de RNA fita simples (~ 9,7
Kb) com polaridade positiva e compreende
nove genes flanqueados por regiões de repetições terminais longas (LTR – long terminal
repeat) . A replicação eficiente dos retrovírus
depende fundamentalmente de três genes:
gag, pol e env. Os genes que codificam a expressão proteínas regulatórias são tat e rev,
enquanto vif, nef, vpu e vpr são classificados
como genes acessórios por não serem essenciais na replicação in vitro(4-5).
A entrada do HIV-1 na célula hospedeira
O gene env do HIV produz uma poliproteína
gp160 que é clivada em duas subunidades,
a proteína de superfície gp120 e a proteína
transmembrana gp41. A proteína de superfície viral gp120 possui alto grau de variabilidade genética apresentando, em sua
sequência de aminoácidos, cinco regiões
variáveis (V1-V5) interespaçadas por quatro
regiões constantes (C1-C4). Três gp120gp41 associadas formam uma estrutura
trimérica em forma de pico na superfície do
envelope glicoprotéico(1,6).
As proteínas de superfície do HIV ligam-se à
superfície celular através do receptor primário CD4 (membro da superfamília das imunoglobulinas), que ancora o vírus na superfície
da célula hospedeira e promove uma interação
adicional à proteína correceptora(1,6). Uma década após a descoberta de que o CD4 é o
principal receptor do HIV, dois receptores
6
de quimiocinas com sete domínios transmembrana acoplados a proteína G, CCR5
e CXCR4, foram descobertos como correceptores determinantes para a entrada do
HIV na célula hospedeira(1,3).
Após a ligação CD4-vírus e reconhecimento
do correceptor, ocorre uma mudança conformacional na gp120 expondo a alça V3.
A interação entre a alça V3 e o correceptor implica no melhor ancoramento entre o
CD4 celular e a gp120. Esse ancoramento
leva a exposição da, até então inacessível,
gp41 promovendo a fusão das membranas. Acredita-se que a gp41 assuma uma
conformação de seis hélices aproximando
as membranas o suficiente para formar o
poro de fusão no intuito de internalizar o
vírus(1,6).
os correceptores
Apesar do CCR5 e CXCR4 representarem
os correceptores mais relevantes para o
HIV-1 in vivo, foram identificados in vitro
outros receptores de quimiocinas, como o
CCR2, CCR3, CCR8, CCR9, STRL33, Gpr15,
Gpr1, APJ e ChemR23 que podem ser utilizados para a entrada de certos isolados
de HIV(4,7).
As quimiocinas são proteínas pró-inflamatórias que fisiologicamente são responsáveis
pela mediação da quimiotaxia das células T
e fagócitos para as zonas inflamatórias e na
infecção por HIV-1 podem bloquear a replicação viral, ao competir pela ligação aos seus
receptores naturais. De acordo com seu motivo comum de cisteínas, as quimiocinas são
classificadas em dois grandes grupos: CXC
(β-quimiocinas) e CC (β-quimiocinas)(4,8). Ao
receptor CCR5 ligam-se as β-quimiocinas
RANTES (regulated upon activation T cell
expressed and secreted – regulado sobre
a ativação de célula T expressa e secretada), MIP-1β (macrophage inhibitory protein
- proteína inibitória de macrófago) e MIP-1β,
capazes de inibir a entrada de isolados R5
em células T. O SDF-1 (stromal cell-derived
factor - fator derivado de estroma celular) é
o ligante natural do receptor CXCR4, e portanto, capaz de inibir a entrada de isolados
X4 em células T(4,7-8).
Polimorfismos genéticos ocorrem naturalmente em receptores de quimiocinas e podem estar associados com a progressão
mais rápida ou mais branda da infecção. O
polimorfismo mais significativo para infecção por HIV-1 é a deleção de 32 pb no gene
CCR5 que inibe a expressão deste receptor
na superfície celular. A homozigose da mutação CCR5∆32 revelou a resistência completa
à infecção pelo HIV em indivíduos expostos
ao vírus com tropismo para este correceptor, havendo relatos de casos isolados de
infecção por cepas X4 nestes indivíduos. Por
outro lado, quando em heterozigose, esta
mutação representa uma expressão diminuída de CCR5 na superfície celular e os indivíduos infectados tendem a uma progressão
mais lenta da infecção. Esta descoberta reforça a importância do correceptor CCR5 na
história natural da infecção(2,4).
O polimorfismo CCR5∆32 ocorre em homozigose em 1% da população caucasiana e
a frequência da heterozigose ocorre entre
cinco e 15%. Apesar desta mutação não
ser prejudicial ao funcionamento fisiológico normal do sistema imune, sua presença
reduz a progressão da infecção pelo HIV,
em receptores CCR5 não-funcionais e leva
a completa resistência da infecção pelo HIV.
Esse evento sugere a superioridade das cepas R5 na transmissão do HIV embora, desta
vez, direcionada pelo hospedeiro ao invés
de fatores virais. Os heterozigotos (∆32/wt)
estão relacionados a progressão lenta para
AIDS e morte(1,9-10).
O Tropismo do HIV-1
Dentro de uma determinada espécie, o tropismo de um vírus é caracterizado pelos
tecidos capazes de suportar uma infecção
produtiva por aquele vírus. Os vírus são
completamente dependentes de fatores da
célula hospedeira para o sucesso do seu
ciclo replicativo e esta dependência inclui
não apenas receptores na superfície celular,
mas também séries de cofatores intracelulares. Quanto mais dependente de um cofator particular for o vírus, mais limitada será
sua capacidade de infectar diferentes tipos
de células. O HIV-1 apresenta um tropismo
muito específico em termos não somente de
número de espécies, mas também de número de tecidos em uma espécie particular que
são permissivas a este vírus patogênico(3).
O HIV-1 pode ser caracterizado de acordo
com o correceptor utilizado na infecção das
células T CD4+. Os previamente descritos
“macrófago-trópicos”, vírus não-indutores
de sincício (NSI), correspondem aos vírus
CCR5-trópicos (R5), enquanto os “células
T-trópicos”, vírus indutores de sincício, os
quais são associados a progressão rápida
da infecção, correspondem aos vírus CXCR4-trópicos (X4)(11). Isolados de HIV classificados com R5X4 podem ser cepas capazes
de infectar tanto células com CCR5 quanto
células com CXCR4 na superfície, e desta
forma são denominadas duplo-trópicas (D)
ou ainda podem representar uma mistura
de cepas R5 e X4 (M) que co-infectam um
mesmo indivíduo. Ainda não existem métodos capazes de discernir uma mistura
de um conjunto de cepas com tropismo
duplo(1,3,6,12).
Com relação à história natural da infecção, as
cepas R5 são relatadas como predominantes
na infecção primária e fase assintomática,
enquanto as cepas X4 emergem ao longo da
infecção e aparentemente são responsáveis
pela depleção acelerada de células T e rápida progressão da infecção. Entretanto, não
está bem definido se estes eventos clínicos
são a causa ou a consequencia do tropismo
por CXCR4. As cepas X4R5 surgem durante
a infecção, na transição de R5 para X4, mas
o papel evolutivo desta transição ainda não
foi decifrado(13-15).
Adicionalmente, o tropismo é independente
da rota de transmissão ou do tropismo que
predomina na fonte. Contudo, os vírus R5
parecem melhor adaptados virologicamente
7
em relação aos X4. Estudos sugerem que
81-88% dos infectados que nunca utilizaram antirretrovirais sejam R5, 12-19% sejam
R5X4 e menos de 1% seja X4. Entre os pacientes não-expostos a antirretrovirais, vírus
X4 estão associados a baixas contagens de
células CD4+ e carga viral alta. Se as cepas
X4 fossem mais virulentas, a progressão da
infecção seria esperada, entretanto, 50% dos
pacientes que morreram por AIDS mantiveram-se R5. Assim sendo, a possibilidade de
dois fenótipos R5 tem sido sugerida como
vírus R5 iniciais e tardios com efeitos imunológicos diferentes. O desenvolvimento de X4
tem sido associado apenas ao uso prolongado de drogas antirretrovirais. Portanto, a
pressão pelo uso de drogas pode levar ao
escape de cepas que utilizam correceptores
alternativos(1).
A mudança de tropismo
Os mecanismos utilizados pelo HIV para a
troca do tropismo ainda não estão claros.
Uma possibilidade é que a população viral
seja regulada por fatores da célula hospedeira e do sistema imune no início da infecção,
resultando em uma população precoce de
R5 que é mais propensa a manter o uso exclusivo de R5 ou evoluir para X4 ao longo da
infecção. Entretanto, este mecanismo explica
apenas porque alguns indivíduos desenvolvem cepas X4(15).
Esforços para identificar o gene do HIV-1 que
controla os fenótipos levaram a análises mutacionais mais detalhadas que revelaram que
o determinante primário do tropismo tecidual
do HIV-1 está alocado no terceiro domínio variável, ou V3, da subunidade gp120 do env,
mas que regiões do primeiro e segundo domínios podem também modular o tropismo
tecidual em menor grau. A alça V3, portanto,
é o principal determinante do tropismo, mas
mutações genéticas fora desta área também
podem afetar o tropismo, como a extensão
da região V2 ou o número de sítios de glicosilação na região V1-V3(1,3,15).
8
Observou-se que isolados R5 usualmente
apresentam menor carga elétrica molecular
na região V3 comparados a isolados X4, enquanto que o correceptor CCR5 caracterizase por maior carga elétrica que o CXCR4.
Portanto, mutações que conferem trocas de
aminoácidos podem alterar a carga elétrica
molecular do correceptor e, conseqüentemente, o tropismo viral(8,16). A ligação entre
V3 e o correceptor é determinada pela presença de aminoácidos básicos (K ou R), aminoácidos ácidos (D ou E) ou modificações
pós-transcricionais (geralmente N ou O-glicosilações ou sulfatação da tirosina) assim,
consequentemente, mutações que afetam a
carga elétrica da região V3 estão intrinsecamente correlacionadas com a seletividade
do correceptor(16-17).
Durante a progressão da infecção, alterações
na região V3 podem acarretar na mudança
do tropismo, levando a substituição de populações R5 por cepas X4(16-17). A presença
de resíduos básicos nas posições 11 e 25
(posições 306 e 322 na sequência consenso
do subtipo B) aparece associada a vírus X4
ou duplo-trópicos, enquanto que a presença
de um resíduo de carga negativa e um neutro nas posições 25 e 11, respectivamente,
correlaciona-se com cepas R5. Numerosas
investigações confirmaram que a presença
de um resíduo carregado positivamente na
posição 25 é capaz de reverter o tropismo de
uma cepa R5 para X4(17-19). Ainda não está
claro se o aparecimento de aminoácidos básicos nas posições 11 e 25 é suficiente ou
mesmo necessário para a emergência de
cepas X4. Diferenças intrínsecas na alça V3
entre os subtipos podem levar a diferenças
na emergência das cepas X4 e é provável
que a troca do tropismo seja um processo
gradual de acúmulo de mutações(1,13).
Os antagonistas de correceptor
Recentemente, novas classes de drogas antirretrovirais baseadas na variabilidade genotípica e fenotípica viral foram desenvolvidas.
Com foco no processo de entrada do vírus
na célula desenvolveram-se os inibidores de
ligação, inibidores de fusão e os antagonistas de correceptores. Concomitantemente,
o desenvolvimento de novas técnicas de
triagem para a avaliação do tropismo viral,
vem auxiliando a escolha da melhor classe de antirretrovirais ou adjuvantes a serem
usados na clínica médica, de acordo com a
necessidade do paciente(4,20-21).
Os inibidores de ligação pertencem a uma
classe de moléculas que inibem a ligação
inicial da gp120 com o receptor CD4. Os
inibidores de fusão atuam na gp41, impedindo sua mudança conformacional final,
necessária para a fusão do envelope viral
à membrana celular, e consequentemente
entrada do HIV-1 na célula alvo(21). Os antagonistas de correceptores são uma nova
classe de drogas antirretrovirais, que bloqueiam a entrada do vírus na célula por interagirem competitivamente com os receptores de quimiocinas CCR5 e CXCR4. Deste
modo, estes antagonistas atuam diretamente
nos correceptores presentes nas células-alvo, e propiciam a redução do aparecimento
de mutações que conferem resistência aos
antirretrovirais(18,21). Por esta razão, a falência ao tratamento anti-HIV de uso corrente,
ocasionada por cepas multirresistentes aos
inibidores de protease e transcriptase reversa, poderá ser contornada com o uso de
antagonistas de correceptores(22).
Uma vez que o polimorfismo CCR5∆32 não
afeta o funcionamento normal do sistema
imunológico, o bloqueio da função do receptor CCR5 representa uma estratégia eficiente
para a terapia antirretroviral porque deve interferir significativamente na infecção e progressão da doença(9-10,22). Dentre as diferentes moléculas antagonistas de CCR5 em desenvolvimento, destacam-se três: aplaviroc
(APL, AK-602, GlaxoSmithKline, Reino Unido), vicriviroc (VVC, SCH-D, Schering-Ploug,
EUA) e maraviroc (MVC, UK-427,857, Pfizer,
EUA). O desenvolvimento do aplaviroc foi
encerrado, em 2005, nas fases II/III dos tesTendências em HIV • AIDS (Volume 5 - Número 1 - 05-12)
tes clínicos devido a ocorrência de hepatoxicidade em vários pacientes. Houve atraso
nos testes com o vicriviroc durante a fase II
devido a ocorrência de linfomas malignos e
adenomas, porém tais suspeitas não foram
confirmadas e atualmente os testes clínicos
encontram-se na fase III (9-10,23).
Em 2007, o maraviroc foi o primeira fármaco
antagonista a ser aprovado para uso clínico.
Este é o agente antagonista do CCR5 mais
avançado, testado em várias doses que,
além de poder ser usado concomitantemente com outros antitretrovirais, apresentou efeitos adversos leves como hipotensão
leve, cefaléia e náuseas. Estes ensaios clínicos comprovaram a eficácia do maraviroc,
demonstrando queda na carga viral para níveis indetectáveis e aumento na contagem
de linfócitos T CD4+(2,10,24).
Com relação aos antagonistas de CXCR4,
apenas a droga AMD3100 apresentou uma
redução significativa da carga viral em um
pequeno número de pacientes com prevalência de cepas X4. Contudo, esta droga
não será desenvolvida para uso clínico devido a sua toxicidade. Outros compostos
desta mesma série estão sendo avaliados,
como o AMD070 e AMD887, e ambos exibiram atividade frente a cepas multiresistentes
a drogas in vitro(10).
Determinação do tropismo
O uso clínico dos antagonistas de CCR5
implica na triagem dos candidatos a administração desta nova estratégia terapêutica.
Visto que indivíduos com prevalência de cepas R5X4 ou X4 não têm indicação para o
uso dos antagonistas de CCR5, a determinação do tropismo viral é essencial para a
triagem de candidatos ao uso clínico deste
antirretroviral(16,18,25). Por esta razão, foram
desenvolvidos ensaios moleculares e programas preditores capazes de determinar o
tropismo das cepas de HIV-1. Estas metodologias ainda não são rotina e os ensaios
padrão-ouro permanecem restritos a alguns
laboratórios no exterior(20-21).
9
Ensaios fenotípicos
Os primeiros ensaios para a avaliação do
fenótipo viral foram desenvolvidos na década de 80, com objetivo de classificar as
cepas em indutoras de sincício (SI) ou não
indutoras de sincício (NSI). A habilidade de
replicação do HIV em linhagens celulares
específicas, associada à fusão celular (sincício) indica a presença de vírus X4. Entretanto, estes ensaios requerem isolados virais variados e é um procedimento bastante
trabalhoso(20).
Os ensaios fenotípicos com vírus recombinantes (RVA – recombinant viral assays)
são baseados em populações de pseudovírus marcados os quais são capazes de
recombinarem com as populações virais
testadas, e permitem inferir o tropismo
pelas populações celulares infectadas(21).
Atualmente existem quatro ensaios comerciais: Trofile (Monogram Biosciences, São
Francisco, EUA), Phenoscriopt (VIRalliance, Paris, França), Xtrackc/PhenX-R (inPheno AG, Basel, Suiça) e Virco (Virco BVBA,
Mechelen, Bélgica). Estes ensaios geram
pseudovírus capazes de inserir o gene do
envelope, por completo ou determinados
fragmentos, provenientes da população viral
dos pacientes(20).
O Trofile é um ensaio de vírus recombinantes
em ciclo único de replicação e, atualmente,
é o ensaio comercial mais comumente utilizado e o RVA melhor avaliado para a determinação do tropismo de HIV-1 em estudos
clínico(20). Este ensaio usa uma região do
gene env com tamanho aproximado de 2,5
kb para a determinação do tropismo, que é
amplificado por PCR e inserido em um vetor
de expressão de envelope. Neste ensaio,
uma linhagem de células HEK293 (linhagem
de células embrionárias renais) é utilizada
para a transfecção do vetor de expressão
env e o vetor de HIV genômico transportando o gene reporter luciferase. O processo
de infecção é realizado em células U87 (linhagem de células de glioma humano) que
expressam CD4/CXCR4 ou CD4/CCR5 na
10
superfície celular. A quantificação da emissão de luz pela expressão do gene reporter
de luciferase é controlada pela presença de
antagonistas de co-receptor(20-21).
O ensaio Trofile é bastante preciso e apresenta boa reprodutibilidade. Entretanto, este
ensaio apresenta algumas limitações como
alto custo, demora para a confirmação do resultado, difícil disponibilidade (as amostras
precisam ser enviadas para o exterior, critérios para a realização do ensaio e o limitado
acesso ao países em desenvolvimento(20,26).
De modo geral, por serem baseados em
experimentos de cultura celular, os ensaios
fenotípicos implicam em maior custo, maior
tempo para a padronização e realização
dos ensaios quando comparados aos testes
genotípicos(16,18,20).
Ensaios genotípicos e programas
preditores
Muitos dos determinantes gênicos para a utilização do correceptor estão presentes no
envelope do HIV-1, em especial na alça V3,
influenciando na especificidade do correceptor utilizado pelas variantes virais, no qual
poucas trocas de aminoácidos são suficientes para a alteração do tropismo viral. Consequentemente, esta região é um importante
alvo para avaliações baseadas em bioinformática capazes de indicar o fenótipo do tropismo a partir de predições genotípicas que
utilizam dados de sequenciamento(25,27-28).
Foram publicados diferentes protocolos baseados em sequências de aminoácidos da
região V3. Um teste simples e bastante popular é a regra 11/25: se aminoácidos básicos (arginina ou lisina) encontram-se nas
posições 11 ou 25 da região V3 o vírus é
X4, logo, se não há aminoácidos básicos
nesta posição, considera-se R5. Este teste
é preciso para a predição de isolados R5,
mas não é considerado muito confiável para
isolados X4 podem conduzir a conclusões
incompletas ou ambíguas(13,16). Desta forma,
a fim de contornar tal situação, foram publicados diferentes protocolos para a predição
do tropismo baseados em sequências de
aminoácidos da região V3 utilizando ferramentas de bioinformática capazes de ampliar os parâmetros de análise, garantindo
uma predição mais eficiente. Apenas alguns
destes métodos de predição estão disponíveis em servidores de acesso livre: WetCat,
WebPSSM e geno2pheno[coreceptor]. Estes sistemas utilizam sequências de nucleotídeos
ou aminoácidos da região V3, que são enviadas via internet e realizam a predição em
tempo real através de matrizes, algorítmos
e bases de dados. É possível inserir dados
adicionais como carga viral e contagem de
linfócitos, por exemplo, que melhoram a especificidade do teste(16).
O WetCat é um serviço desenvolvido e mantido pela Universidade da Califórnia (São
Francisco, EUA) que consiste em uma regra
de cargas implementada por três diferentes árvores de decisão e uma ferramenta
de suporte vetorial (SVM – support vector
machine). As sequências de nucleotídeos
precisam ser traduzidas para aminoácidos
e alinhadas manualmente com a sequência
consenso disponibilizada pelo web-site, um
processo que pode ser trabalhoso e consome bastante tempo. A vantagem é a possibilidade de inserir várias sequências e obter o
resultado da predição do tropismo em uma
mesma análise(16).
O servidor WebPSSM é mantido pela Universidade de Washington (Washington,
EUA) e prediz o correceptor a partir de uma
sequência de aminoácidos desenvolvida de
uma matriz de escore de posição específica
(PSSM – position specific score matrice). O
alinhamento das amostras com a sequência
consenso é automático e pode ser realizado
com sequências do subtipo B ou C. O resultado além de indicar o tropismo traz um valor
quantitativo, a escore de predição, o intervalo de confiança, entre outros dados(16).
A predição pelo geno2pheno[coreceptor], mantido pelo Instituto de Informática Max Plankc
(Saarbrücken, Alemanha), é realizada atraTendências em HIV • AIDS (Volume 5 - Número 1 - 05-12)
vés de um SVM implementado com outros
algorítimos preditivos e os dados podem ser
inseridos como sequências de nucleotídeos
ou de aminoácidos, desde que contenham
a região V3, sendo ainda possível inserir parâmetros clínicos. Desta forma, duas classes
de resultados podem ser inferidas: a análise
comparativa entre a sequência de aminoácidos ou de nucleotídeos com um padrão de
dados obtidos por clones e a comparação
com dados obtidos de marcadores clínicos
de 1000 pacientes não expostos a terapia
antirretroviral(16).
A utilização de ferramentas de bioinformática para a predição do tropismo, quando
comparada à aplicação de ensaios com vírus recombinantes, torna-se uma alternativa
mais simples e financeiramente mais viável
para a triagem dos candidatos ao uso antagonistas de CCR5.
A inclusão desta estratégia terapêutica mais
específica pode desacelerar a progressão
da infecção, beneficiando, desta forma, o
prognóstico e a qualidade de vida do paciente infectado.
Considerações finais
O desenvolvimento de estratégias antirretrovirais baseadas no uso dos correceptores
representa um avanço fundamental para o
controle da progressão da infecção. Estas
abordagens podem ser utilizadas principalmente como adjuvantes em terapias aplicadas em pacientes infectados com cepas
multi-resistentes a terapia convencional (9).
Entretanto, os ensaios fenotípicos para seleção dos candidatos ao uso destas novas
estratégias anti-retrovirais ainda não constituem uma rotina clínica, devido aos seus
altos custos e baixa disponibilidade, restringindo seu acesso(20). Portanto, a difusão
dos softwares preditores de tropismo a partir
de sequências de nucleotídeos ou aminoácidos da região V3 pode representar uma
alternativa mais viável para a triagem dos
candidatos(16).
11
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Efeito da Infecção pelo GBV-C em
Pacientes HIV-HCV co-infectados
Effect of GBV-C infection in the HIV-HCV co-infected patients
Giovana L. Baggio-Zappia1, Celso F. H. Granato1,2
1 - Laboratório de Virologia e Imunologia, Disciplina de Infectologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal
de São Paulo;
2 - Fleury Medicina Diagnóstica
Endereço para correspondência: GLB-Z, Laboratório de Virologia e Imunologia, Rua Pedro de Toledo 781, 15º andar
frente, Vila Clementino, CEP: 04039-032, São Paulo – SP, [email protected]; CFHG, Fleury Medicina Diagnóstica,
Av. General Valdomiro de Lima 508, Jabaquara, CEP: 04344903, São Paulo-SP, - [email protected]
Resumo
O GBV-C é um flavivírus intimamente relacionado ao HCV e inicialmente associado a casos de
hepatite não-A-B. Estudos posteriores falharam em associar o GBV-C a qualquer doença humana
conhecida e o vírus foi negligenciado por um longo período até que estudos sugeriram um efeito
benéfico da co-infecção em pacientes HIV soropositivos. Os estudos avaliando o efeito do GBV-C
sobre a infecção pelo HIV apresentam resultados controversos e trabalhos avaliando a tripla
infecção HIV-HCV-GBV-C ainda são raros. Esta revisão tem como objetivo discutir os resultados
publicados à luz de estudos conduzidos recentemente pela equipe.
Descritores: interação viral, GBV-C, HCV, HIV, enzimas hepáticas
Abstract
GBV-C is a flavivirus closely related to HCV and initially associated with non-A-B hepatitis. Subsequent studies failed to associate GBV-C with any known human disease and became neglected
until a series of studies associated the virus with prolonged survival in HIV infected recipients.
Studies evaluating the co-infection present conflicting results whereas triple HIV-HCV-GBV-C infection remains to be clarified. This review aims to discuss published results in the light of the recent
results obtained by the group.
Keywords: viral Interaction, GBV-C, HIV, hepatic enzymes
Introdução
O GBV-C foi descoberto em 1967, quando Deinhardt e colaboradores(1), na tentativa de obter
animais de experimentação para o estudo de
hepatites virais, inocularam em saguis o soro de
pacientes com quadro de hepatite aguda, dentre
eles o de um cirurgião de 34 anos, cujas iniciais
eram GB.
Anos mais tarde Simons e equipe utilizando um
“pool” de soros de saguis que continha o que
eles chamavam de “agente GB”, inocularam novamente saguis, que também desenvolveram hepatite. Os autores identificaram nesses animais
dois genomas virais distintos, os quais denominaram GBV-A e GBV-B(2). A descoberta desses
dois genomas levou o grupo a desenvolver testes sorológicos baseados nas proteínas recombinantes do GBV-A e do GBV-B com o intuito de
determinar a prevalência desses vírus em populações de risco para exposição aos vírus das
hepatites. A população africana incluída nesse
estudo apresentou elevada soroprevalência para
os vírus GBV-A e GBV-B, pelo teste de ELISA. As
amostras com IgM positiva foram posteriormente testadas por PCR utilizando primers degenerados capazes de amplificar uma sequência da
13
suposta helicase viral dos vírus GBV-A, GBV-B e
HCV-1. O produto da PCR obtido a partir de uma
amostra dessa população revelou a presença de
uma sequência de nucleotídeos característica
dos flavivírus. Análises filogenéticas demonstraram que esse novo vírus era mais proximamente
relacionado ao GBV-A, sendo 48% idêntico na
sua sequência de nucleotídeos, e por isso os
autores o denominaram GBV-C(3). No mesmo
ano, a Genelabs Technologies anunciou a descoberta do HGV ou vírus da hepatite G, um novo
vírus, intimamente relacionado ao GBV-C, supostamente causador de hepatite em humanos(4). A
posterior análise das seqüências genômicas e
a análise filogenética revelaram que se tratava
de dois isolados do mesmo vírus, com 96% de
homologia no genoma viral. Desta forma, ambas
as nomenclaturas, GBV-C e HGV, são aceitas e
utilizadas na literatura.
O GBV-C apresenta distribuição mundial e a infecção é encontrada em indivíduos sadios, com
prevalência entre 0,9 e 15%, sendo mais frequente em indivíduos com histórico de exposição a
sangue e hemoderivados e usuários de drogas
injetáveis(5-6). Estudos de seguimento mostram
que cerca de 80% das pessoas sadias eliminam
a viremia com concomitante desenvolvimento de
anticorpos dirigidos à proteína E2 do GBV-C(7) e,
dessa forma, cerca de 20% permanecem cronicamente infectados por um longo período.
No Brasil, a prevalência de viremia pelo GBV-C
entre doadores de sangue e voluntários sadios
está situada entre 5% a 10%. Um estudo realizado pelo Instituto Osvaldo Cruz demonstrou que
a soroprevalência é baixa (2,3%) entre crianças
abaixo dos 10 anos de idade, aumenta (18%) entre adultos jovens, com idades entre 21 e 30 anos,
e diminui nos grupos de maior idade. De acordo,
a prevalência de anticorpos anti-E2 foi de 5,6%
entre os indivíduos de 18 a 24 anos e aumentou
para 35,5% nos indivíduos de 43 a 60 anos(8). Em
São Paulo, um estudo conduzido pela equipe de
Ribeiro dos Santos avaliou a presença de RNA
do GBV-C em uma amostra de 1039 indivíduos
da população e encontrou uma prevalência de
5,1% de viremia em indivíduos maiores que 5
anos de idade, sendo que a viremia aumentou
para 8,3% quando foram avaliados indivíduos de
até 39 anos de idade(9).
Devido às vias comuns de transmissão, a infec14
ção pelo GBV-C é comum em indivíduos HIV soropositivos, com prevalência em torno de 30 a 40%,
tanto entre os indivíduos que adquiriram HIV pela
exposição sexual, quanto entre os que apresentam histórico de exposição sexual.
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo GBV-C
é definido pela detecção do RNA do vírus no plasma, feita pela amplificação do ácido nucléico viral,
por meio de métodos moleculares como RT-PCR e
nested-PCR, utilizando preferencialmente regiões
conservadas do genoma viral, como as regiões
5´UTR, NS3 e NS5. O RNA viral pode ser quantificado por qPCR (PCR em tempo real) e ensaio
do bDNA.Técnicas como hibridização in situ e RTPCR in situ podem ser utilizadas com o intuito de
identificar os sítios de replicação do GBV-C”. O
diagnóstico de resolução da infecção pode ser
feito pela presença de anticorpos direcionados à
proteína E2 do envelope viral. A porção hidrofóbica localizada na região N-terminal da proteína E2
contém 2 resíduos de asparagina glicosilados e
4 resíduos de cisteína que formam uma estrutura
semelhante a uma alça (loop), que fica exposta
na superfície do vírus(10). O desenvolvimento de
anticorpos específicos contra a glicoproteína E2
do envelope do GBV-C é responsável pela queda da viremia, eliminação da infecção e imunização contra infecções posteriores, na maioria
dos indivíduos infectado(11). Cerca de 50 a 74%
dos indivíduos saudáveis eliminam as infecções,
enquanto uma pequena minoria permanece infectada por anos sem apresentar sinais ou sintomas
clínicos(12). Os mecanismos pelos quais o GBV-C
evade da resposta imune e desenvolve infecção
crônica, assim como as taxas de progressão da
infecção para a fase crônica, ainda não são conhecidos, embora estudos relacionem os alelos
HLA DQ7, DR15 e DR8 a taxas mais elevadas de
clearance viral(13).
Papel do GBV-C na co-infecção HIV-HCV
O GBV-C foi inicialmente considerado o possível
agente etiológico dos casos de hepatite não-A-E
e intensamente estudado na tentativa de elucidar sua fisiopatologia. Naquele momento, pelo
menos dois grupos, um do Brasil(14) e outro da
China(15) demonstraram a presença de RNA do
GBV-C em 10% dos casos de hepatite não-A-E. Estudos adicionais também associaram a presença
de RNA do GBV-C a casos de hepatite fulminante
de etiologia desconhecida(16-18) e níveis elevados
de transaminases(19). Zhao e colaboradores (20) seguiram 8 pacientes por um intervalo de 2 anos e detectaram a presença de RNA do GBV-C no plasma
e nas amostras de tecido do fígado desses pacientes, utilizando a RT-PCR; os autores concluíram que
o GBV-C pode causar hepatite moderada e dessa
forma pode ser considerado um agente patogênico moderado. Trabalhos posteriores, no entanto,
demonstram que o GBV-C não está associado às
hepatites não A-E criptogênicas, nem às hepatites
não A-E pós-transfusionais(12) e nem mesmo está
associado às hepatites fulminantes(21-22).
O sítio de replicação do GBV-C tem sido alvo de
intensas pesquisas desde a sua descoberta, no entanto, a questão se o GBV-C é capaz de replicar de
forma eficiente nos hepatócitos ainda permanece
controversa. Estudos utilizando hibridização in situ
demonstraram a presença de RNA genômico do
GBV-C em hepatócitos(23); além disso, estudos in
vitro demonstraram que o GBV-C é capaz de replicar de forma transitória em algumas linhagens celulares de origem hepática como as células HuH-7,
PH5GH e HepG2(24-25). Estudos mais recentes apresentam evidências de que o GBV-C é um vírus linfotrópico e que replica primariamente na medula
óssea e no baço(26).
Uma vez que o HBV, o HCV e o GBV-C compartilham as mesmas vias de transmissão, a co-infecção
é encontrada em cerca de 10-25% dos pacientes
com hepatite B ou C, dependendo da população
estudada(27). Na maior parte dos estudos, os pacientes co-infectados não diferem clinicamente dos pacientes com infecção apenas pelo HCV. Estes estudos
relatam que o GBV-C não influencia a doença hepática, não piora o grau de fibrose e nem tem influência
sobre os níveis de enzimas hepáticas(28-29). Em um
estudo recente, Claret e colaboradores(30) avaliaram
a prevalência da viremia pelo GBV-C em uma coorte
de 327 crianças saudáveis que apresentavam níveis
normais ou elevados de transaminases, que foram
divididas nos grupos A e B e outra coorte, de 38
crianças HCV positivas com transmissão maternofetal, que constituíram o grupo C. Os autores concluíram que a presença do GBV-C nessas crianças
estava relacionada à infecção pelo HCV e que a
viremia não estava relacionada aos níveis elevados
de transaminases, uma vez que a prevalência não
diferiu entre os grupos A e B.
Considerando que vários estudos falharam em asTendências em HIV • AIDS (Volume 5 - Número 1 - 13-16)
sociar o GBV-C a qualquer doença humana conhecida e levando em conta a elevada prevalência da infecção entre doadores sadios, sangue e
homoderivados não são atualmente triados para
este vírus. O interesse pelas pesquisas também
diminuiu e o GBV-C ficou esquecido até que os
primeiros relatos sobre um possível efeito benéfico
no curso da infecção pelo HIV foram publicados,
a partir da década de 90.
Estudos demonstraram contagens superiores de
linfócitos T CD4 e menores níveis plasmáticos de
RNA do HIV em indivíduos HIV com replicação
ativa pelo GBV-C, quando comparados aos indivíduos infectados somente pelo HIV(24, 31-32). Outros
estudos, porém, falharam em associar o GBV-C a
níveis mais elevados de células T CD4 ou mesmo
menor CV do HIV(33). De acordo, em um estudo
recente desenvolvido pelo nosso grupo(34) não foram observadas diferenças significativas entre os
grupos com relação aos marcadores imunológicos
e virológicos da infecção pelo HIV, quando os grupos foram comparados considerando-se o perfil
de infecção. Percebe-se, portanto, que ainda não
existe consenso a respeito do papel do GBV-C no
contexto da infecção pelo HIV.
A interação viral HIV-HCV-GBV-C, a exemplo da
co-infecção HIV-GBV-C, também permanece controversa. Estudos relatam que não existe associação entre os marcadores prognósticos da infecção
pelo HCV na tripla infecção(35-36), enquanto outros
sugerem que existe um efeito protetor do GBV-C
nessa situação(37-38).
Em um estudo recente publicado pela equipe de
Berzsenyi(38) a doença avançada relacionada ao
HCV foi menor entre pacientes com tripla infecção,
no entanto, a mortalidade foi semelhante no grupo de pacientes HIV-HCV não co-infectados pelo
GBV-C, em vigência de terapia antirretroviral altamente potente. Em estudo posterior(34) que incluiu
uma coorte de 150 indivíduos HIV soropositivos,
quando avaliamos o perfil das enzimas hepáticas
AST, ALT e GGT por meio de análise multivariada, observamos níveis mais elevados no grupo
de pacientes com tripla infecção, quando comparados aos indivíduos HIV-HCV e ao grupo de
pacientes infectados somente pelo HIV. Avaliando
as características demográficas, observamos que
os grupos são muito semelhantes no que se refere
à idade, etilismo, uso de drogas injetáveis, perfil de
prescrição de drogas antirretrovirais e tempo de
15
diagnóstico de infecção pelo HIV, sendo todos os
pacientes incluídos no estudo classificados como
crônicos. Também não houve diferença estatística entre a contagem de células T CD4 e níveis
plasmáticos de RNA do HIV entre esses grupos,
demonstrando que não existe maior deterioração
imunológica ou maior frequência de falha terapêutica entre os grupos. Em concordância, a ocorrência de doença definidora de AIDS não diferiu entre
os grupos. Dessa forma, o único fator que parece influenciar na elevação das enzimas hepáticas
parece ser a presença da replicação pelo GBV-C,
uma vez que a presença de anticorpos anti-E2 não
interferiu nesses resultados.
Uma vez que a questão se o GBV-C replica nos
hepatócitos permanece por ser respondida, esse
aumento pode estar refletindo uma sobrecarga dos
hepatócitos e poderia ser considerado indicativo de
dano hepático. Para melhor avaliar essa questão,
um estudo de seguimento, que avaliasse outros
marcadores de função hepática, como por exemplo, a produção de proteínas, além da avaliação
das biópsias hepáticas desses pacientes, poderia
esclarecer essa questão.
Considerando que inicialmente em sua descoberta,
o GBV-C foi associado a casos de hepatite fulminante não-A-E(14-15) e que pelo menos dois estudos
identificaram a presença do RNA do GBV-C em
hepatócitos humanos(5, 23), sugerimos que a possibilidade de causar dano hepático não deva ser
ignorada antes que se afastem todas as evidências
nesse sentido.
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Epigenética e HIV-1: A participação das
histonas na infecção e no tratamento
HIV and epigenetics: Histone role in HIV-1 infection and treatment
Mariana Leão de Lima1, Luiz Mário Ramos Janini1, Lucilene Delazari dos Santos2
1- Universidade Federal de São Paulo,
2- Universidade Estadual Julio de Mesquita Filho
Endereço para correspondência: Mariana Leão de Lima, Laboratório de Retrovirologia, Rua Pedro de Toledo, 781, 16º
andar, Vila Clementino; 04039-032 – São Paulo – SP
Lucilene Delazari dos Santos, UNESP Campus Rio Claro, Av 24A 1515, 13506-900 - Bela Vista - Rio Claro - SP
Resumo
Inicialmente utilizados para silenciar vetores retrovirais, os mecanismos epigenéticos têm se
tornado chave para a explicação de fenômenos complexos até então não compreendidos. O
efeito da interação do polímero de DNA intramolecular e intermolecularmente afeta, inclusive, o
sucesso e o insucesso da infecção viral, a ativação e a inativação da transcrição. Esta revisão
tenta discutir um pouco dos conceitos e aplicações da epigenética no tratamento de pacientes
portadores do HIV-1. Dentre as perspectivas, a principal é o desenvolvimento de novas drogas
que sejam capazes de purgar os reservatórios de latência do HIV-1.
Descritores: HIV-1, tratamento, epigenética, histonas, DNA
Abstract
Previously used as retroviruses vector silencing, epigenetic assays have become a key for understanding high complexity phenomena that is not explained yet. The effect of DNA polymer
interaction on intramolecular and intermolecular level has implications on successful or unsuccessful infection, transcription activation and inactivation. This review aims to discuss something
about epigenetic concepts and its application on treatment of HIV-harboring patients. Among
the perspectives, the most important one is the development of new pharmacological agents
to address the purge of latent HIV-1 reservoirs.
Keywords: HIV-1, treatment, epigenetics, histones, DNA
Introdução
Desde o entendimento da disposição estrutural do DNA, na década de 1940, quando
o conjunto de proteínas do núcleo celular
e o polímero de ácido desoxirribonucleico
ainda eram denominados conjuntamente
“cromosinas”, a importância das histonas
na dinâmica da expressão do gene já era
esboçada(1). Seguidamente, o avanço dos
conhecimentos de bioquímica de proteínas
trouxe a noção das modificações póstraducionais (MPT) e das proteínas responsáveis por tais modificações, embasando
os conhecimentos de expressão gênica.
Hoje, na era pós-genômica, não se estuda
a célula sem que sejam considerados os
fenômenos epigenéticos(2,3).
O controle da expressão gênica em células
eucariotas ocorre pela ligação de fatores
de transcrição nas regiões promotoras e
17
sequências regulatórias dentro do próprio
DNA, as quais são capazes de influenciar
a taxa de transcrição. Adicionalmente, a
expressão gênica é controlada pelo empacotamento mais ou menos intenso do DNA
sob a forma de cromatina ou por modificações covalentes na própria fita de DNA.
O termo epigenética significa literalmente
“sobre os genes” e se relaciona a eventos que modificam a expressão gênica.
Diferentemente do caso de mutações, por
exemplo, os fenômenos epigenéticos não
agem diretamente sobre a sequência de
DNA, e sim na estrutura e permissividade à
transcrição da sequência de nucleotídeos
existente, permitindo plasticidade fenotípica e resolvendo conflitos intragênicos.
Assim sendo, essencialmente, a epigenética se relaciona a dois tipos principais de
fenômenos: à metilação do DNA e às MPT
nas histonas.
As histonas se associam ao DNA e formam
uma configuração octamérica contendo
duas cópias de cada histona H2A, H2B,
H3 e H4 e esta estrutura é denominada
nucleossomo. As modificações nas histonas e na cromatina afetam a afinidade
para ligação a outras proteínas e a fatores
de transcrição do DNA. Quando se fala em
metilação do DNA, é conhecido que esta
modificação ocorre na posição 5 do anel
pirimídico de uma base citosina (C) seguida
de base guanina (G) e que essa configuração, denominada seqüência CpG, silencia
o gene. Por outro lado, as modificações
pós-traducionais em histonas ocorrem na
cadeia lateral de resíduos de aminoácidos
que se projetam do nucleossomo, dentre
as quais as mais comuns são: acetilação
(-CH 3CO), metilação (-CH 3), fosforilação
(-PO4) e ubiquitinação (adição do peptídeo
ubiquitina, de 76 resíduos de aminoácidos).
Como dito anteriormente, as modificações
covalentes em nível de histonas podem
alterar o empacotamento da cromatina,
reduzindo ou potencializando o acesso
dos fatores de transcrição ao DNA, como
por exemplo, os mecanismos de acetilação
18
e deacetilação de histonas. Além disso, as
MPT podem gerar interações novas e específicas com outras proteínas associadas
à cromatina, que recrutarão seletivamente
plataformas de proteínas efetoras para
dirigirem diferentes processos biológicos.
Salienta-se que as MPTs de histonas são
todas reversíveis. Assim, entre os alvos de
estudo da epigenética estão: a permutação,
o silenciamento genético, a inativação do
cromossomo X em mamíferos, os eventos
de transversão, os chamados “efeitos maternos”, o efeito de posição, a reprogramação, o bookmarking e mesmo o progresso
de eventos de carcinogênese ou alguns
efeitos de teratógenos(4-10).
As viroses não possuem maquinaria própria e dependem obrigatoriamente do hospedeiro para a replicação. Neste contexto,
assim como o DNA original, o DNA viral
também está sujeito a interações intra e intermoleculares. No intercurso da infecção
viral, há muito a ser entendido sobre como
funcionam os mecanismos que regulam
a transcrição do HIV-1, particularmente
sobre como a conformação da cromatina
local auxilia ou prejudica os processos de
iniciação e elongação do transcrito viral,
pois, após a infecção, o DNA proviral do
HIV-1 é incorporado aos nucleossomos
da célula hospedeira. Neste sentido, uma
abordagem que pode ser utilizada para
ilustrar a linguagem epigenética é a adição
de um radical neutro como um metil (-CH3)
por uma enzima histona metiltransferase
(HMTase) a uma histona. Uma modificação
desta natureza torna menos forte a interação entre a histona e o DNA, fazendo com
que a estrutura nucleossomal da cromatina
fique mais “frouxa” no trecho em questão
e que, desta forma, a transcrição seja ativada localmente. A retirada deste radical
metil por uma enzima complementar, uma
histona demetilase (HDMase), tem ação
inversa e silencia a transcrição localmente. Contudo, a linguagem da epigenética
é mais complexa que o exemplo mencionado e, não poucas vezes, a mesma moTendências em HIV • AIDS (Volume 5 - Número 1 - 17-21)
dificação em diferentes resíduos do DNA
ou das histonas sinaliza para diferentes
mensagens em termos de transcrição.
Por exemplo, a metilação dos resíduos
4 e 36 do aminoácido lisina na histona
H3 (a notação correta é H3K4 e H3K36)
costuma aparecer associada à ativação
transcricional, enquanto que a metilação
dos resíduos 9 e 27 do aminoácido lisina
(H3K9 e H3K27) da mesma histona sinaliza para silenciamento da transcrição(11,12)
e, neste contexto, salienta-se ainda que
o grau de ativação ou repressão gênica
está diretamente associado ao grau de
metilação (monometilação, dimetilação
ou trimetilação) de um resíduo-alvo de
aminoácido.
A integração do HIV-1 no genoma hospedeiro ocorre preferencialmente em sítios
onde a transcrição ocorre ativamente para
que seja favorecida uma eficiente produção de transcritos virais (13). Esta integração, para o hospedeiro, pode ocasionar
ativação de proto-oncogenes ou de genes
não tecido-específicos(14). Segall e colaboradores desenvolveram uma metodologia
computacional a partir da qual é possível,
a partir do mapeamento da sequência
primária do DNA, inferir a disposição dos
nucleotídeos de uma sequência analisada
ao longo do nucleossomo(15). Uma abordagem realizada com sequenciamento em
larga escala (pirosequencimento) mapeou
40.569 unidades de integração entre o genoma viral e o do hospedeiro para melhor
entender quais as regiões do DNA hospedeiro eram mais vezes alvo de integração
do DNA proviral. Adicionalmente, foi rastreado que a integração está fortemente
associada a sítios de MPT de histonas que
sinalizam para transcrição ativa (acetilação
de H3, acetilação de H4 e metilação da
lisina 4 da histona H3 – H3K4) e negativamente associadas a sítios inibitórios (trimetilação da lisina 27 da histona H3 – H3K27
e sítios de DNA CpG sujeitos à metilação).
E, quando esta dinâmica foi observada a
partir da morfologia do nucleossomo, no-
tadamente foi observado que a integração
proviral ocorria na face exterior dos principais sulcos envolvidos na constituição do
nucleossomo cromossomal. demonstrando
a influência da posição dos genes no nucleossomo no processo de integração do
HIV-1 à cromatina do hospedeiro(16).
Contudo, com relação a estudos envolvendo o HIV-1, uma das principais contribuições que o conhecimento sobre epigenética
pode trazer é auxiliar a extinguir os reservatórios de partículas viris latentes porque, em
situações não favoráveis, o vírus se utiliza
da maquinaria do hospedeiro e entra em
estado de latência replicativa. O emprego
da HAART permite em certo número de
pacientes a restrição da replicação viral
em nível de indetecção (< 50 cópias/mL).
Contudo, de maneira simplificada, na descontinuidade da terapia, elevados níveis
de carga viral voltam a ser detectados
rapidamente. A explicação para este fenômeno é que reservatórios de partículas
virais competentes em estágio latente de
replicação persistem, principalmente em
linfócitos T CD4+ em repouso, e que, a
ausência do tratamento permite a reativação viral. Neste contexto, a existência
de um reservatório de partículas de HIV-1
latentes nos linfócitos T CD4+ de características imunológicas indistinguíveis de
células não infectadas, impede que toda
a população viral seja exposta à HAART
e que seja, portanto, possibilitado o clearance da infecção. Estudos estimaram que
seriam necessários até 60 anos de HAART
ininterrupta para erradicação dos reservatórios de latência viral, assumindo-se que
a dimensão deste reservatório é de apenas 105 células por pessoa infectada (17).
Por isso, o acesso a estes mecanismos
de latência e ativação viral é fundamental para o expurgo dos reservatórios do
HIV-1(18,19).
Nos linfócitos T CD4+, o DNA viral está
integrado ao DNA celular. A compactação
ou permissividade do DNA proviral do
HIV-1 é diretamente dependente de mo19
dificações pós traducionais de histonas,
como acetilação e metilação(20).
A região LTR (LTR – long terminal repeat repetições terminais longas) do HIV-1 funciona como promotor viral para o início da
transcrição reversa e está sob controle da
estrutura nucleossomal local. A hipermetilação do DNA do HIV-1 na extremidade
5´das LTR em sítios CpG (citosinas seguidas de guanina, como acima referido)
constituindo as chamadas “ilhas CpG” no
genoma do HIV-1 e estas modificações
igualmente silenciam a transcrição viral(21).
De acordo com os achados de Blazkova e
colaboradores, em pacientes sob HAART
com carga viral indetectável são encontradas predominantemente formas hipermetiladas na extremidade 5´ da LTR viral
as quais se caracterizaram como bastante
resistentes à ativação transcricional, enquanto que em pacientes sob HAART com
carga viral mais elevada, são encontradas
predominantemente formas hipometiladas
na extremidade 5´ da região LTR viral.
Estes achados sugerem que a imposição
do ambiente celular ou o escape viral
de hipermetilação ao DNA HIV-1 podem
contribuir na manutenção dos reservatórios virais. Contudo, em modelos in vitro,
conseguiu-se reverter o estado de hipermetilação e induzir a reativação viral mesmo quando a extremidade 5´ da LTR do
HIV-1 encontrava-se densamente metilada,
a partir da estimulação com ácido suberoilanilido-hidroxâmico (SAHA), um inibidor
de HDAC(22). Isso ocorre porque, quando
um DNA exógeno viral integra-se ao DNA
celular, ocorre recrutamento de histonas
deacetilases (HDAC) para a região em
questão e que estas enzimas realizam a
deacetilação daquele trecho, ocasionando
maior condensação da cromatina e silenciamento da transcrição do provirus(23,24).
Tal é o reconhecimento da importância de
se eliminar os reservatórios de latência
viral utilizando-se do conhecimento sobre
epigenética que, recentemente, publicouse um estudo clínico realizado em pa20
cientes sob uso de HAART (enfuvirtida ou
raltegravir) e carga viral indetectável, em
que foi administrado concomitantemente
ou não um inibidor de histona deacetilase
oral, no caso o ácido valproico (Depakote). O estudo, que objetivou mensurar a
estabilidade dos reservatórios de latência
viral em presença de inibidor de histona
deacetilase (HDACs), não conseguiu reduzir a frequência destes reservatórios e nem
romper a latência proviral como esperado,
mas despertou o interesse da comunidade
científica para que sejam testados inibidores de histona acetilases mais potentes ou
inibidores de histona acetilases em conjunto com inibidores de histonas metiltransferases (HMT)(25,26).
Por fim, ainda com relação à administração
de antiretrovirais, recentemente foi documentado que o ácido tânico, cujo efeito já
era conhecido por diminuir a nefrotoxicidade induzida por cisplatina em pacientes,
também minimizou a hepatotoxicidade do
AZT. Análises moleculares identificaram
que o ácido tânico reduz danos oxidativos
no sistema celular hepático porque atua
em nível de histonas, diminuindo a acetilação nas histonas H3, na região do gene
que codifica para a expressão da proteína
de reparo do DNA, PARG, aumentando
a expressão destas proteínas e de suas
precursoras(27).
Assim sendo, embora muito promissoras, é necessário ainda considerar que
terapias que atuam em nível epigenético
ainda apresentam algumas limitações. Por
exemplo, efeitos sistêmicos na transcrição
gênica pelas histonas deacetilases (HDAC)
ainda representam uma barreira para a
utilização clínica em larga escala. Estudos
com arrays de DNA estimaram que cerca
de 2 a 20% dos genes celulares expressos
podem sofrer alterações diante de exposição a inibidores de HDAC sendo que estes
genes podem ser reprimidos ou ativados
aleatoriamente(28). Por isso, como discorrido ao longo de todo o texto, a utilização
de drogas que atuam em nível epigenético
é promissora mas não se encontra disponível
até o presente momento. Será o conhecimento
da linguagem da epigenética, ou melhor, das
linguagens epigenéticas, que possibilitarão
o desenvolvimento racional de abordagens
terapêuticas? Estas abordagens, embora
coadjuvantes à HAART, serão fundamentais
no tratamento da infecção pelo HIV-1. Outras
doenças, cujo mecanismo fisiopatológico está
associado a fenômenos epigenéticos já estão
sendo objeto de testes com fármacos(29-31).
Desta forma, previsivelmente, há expectativas
de que, aliado ao esquema da HAART clássico,
o paciente portador do HIV-1 também possa
ser beneficiado em breve com a utilização de
drogas que atuam em nível epigenético.
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ovarian cancer and micropapillary (LMP) ovarian tumors. Eur J Cancer 2010; doi:
10.1016/j.ejca.2010.02.47.
21
Relato de Caso
Uso de Fosamprenavir em paciente com
toxicidade a outros inibidores da protease
Fosamprenavir administration in a patient with toxicity
to other protease inhibitors
Simone Tenore, Paulo Roberto Abrão Ferreira
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Centro de Referência e Treinamento em DST/AIDS – SP
Endereço para Correspondência: [email protected]
Resumo
Apresentamos abaixo um relato de caso envolvendo o uso de fosamprenavir em paciente com
toxicidade a outros inibidores de protease. A substituição foi eficiente, além de confortável para
o paciente, uma vez que o fosamprenavir apresenta vantagens de administração, sem restrição
alimentar. Atualmente o paciente mantém CV indetectável, ausência de dislipidemia e boa tolerância a TARV.
Descritores: alterações metabólicas, fosamprenavir, inibidores de protease
Abstract
This case report presents the administration of amprenavir in subtitution in a patient with toxicity to
other protease inihibitors. The substitution was efficient and comfortable to the patient once fosamprenavir presents administration advantages without food restriction. Nowadays the patient maintains
indetectable levels of HIV VL, absence of dyslipidemia and tolerance to HAART.
Keywords: metabolic alterations, fosamprenavir, protease inihibitors
Introdução
Paciente do sexo masculino, caucasiano, 44
anos, natural de RN, procedente de SP. Em novembro de 2003 apresentou quadro clínico de
Sarcoma de Kaposi e candidíase oral, quando
foi realizada sorologia anti-HIV, com resultado
positivo. Nesta época apresentava CD4 de 69
cel/mm3 e CV de 6.3 log10. Iniciado tratamento
antirretroviral (TARV) com zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) e lopinavir/r. O paciente evoluiu
com ganho progressivo de CD4 e supressão
da replicação viral.
Em 2005 passou a apresentar aumento nos
níveis de colesterol e triglicerídeos (Col T: 230
mg/dl, HDL: 30 mg/dl, LDL: 140 mg/dl, TG:
323 mg/dl), glicemia dentro dos limites de referência (82 mg/dl), pressão arterial sem alterações. Como o paciente não era tabagista,
seu escore de Framingham(1) apresentava os
seguintes valores (Tabela 1)
22
O paciente foi orientado a modificar sua dieta
e a praticar exercícios físicos, e seu inibidor de
protease foi substituído por atazanavir 400mg/
dia em dezembro de 2006.
Em agosto de 2008, ritonavir foi associado ao
atazanavir (com redução da dose deste último
para 300 mg/dia). Com a associação de ritonavir passou a apresentar icterícia em escleras e
dosagem de bilirrubina indireta de 5.6 mg/dl.
O indivíduo solicitou uma revisão de seu esquema antirretroviral, pois estava ciente que a
icterícia estava sendo causada pelo atazanavir.
Nos exames laboratoriais apresentava níveis
estáveis de CD4 e CV sempre indetectável. O
inibidor de protease foi então substituído por
fosamprenavir 1400mg uma vez ao dia associado a 100 mg de ritonavir uma vez ao dia.
Atualmente paciente mantém CV indetectavél, ausência de disipidemia, boa tolerância
a TARV.
Tabela 1. Escore de Framingham.
Homem
Idade
Pontos
20-34
-9
35-39
-4
40-44
0
45-49
3
50-54
6
55-59
8
60-64
10
65-69
70-74
11
12
75-79
13
Colesterol total (mg/dL)
Idade
20-39
Idade
40-49
Idade
50-59
Idade
60-69
Idade
70-79
< 160
160-199
200-239
240-279
≥ 280
0
4
7
9
11
0
3
5
6
8
0
2
3
4
5
0
1
1
2
3
0
0
0
1
1
Idade
20-39
Idade
40-49
Idade
50-59
Idade
60-69
Idade
70-79
0
8
0
5
0
3
Fumo
Não
Sim
HDL-colesterol
≥ 60
50-59
40-49
< 40
0
1
Pontos
-1
0
1
2
0
1
PA Sistólica (mmHg)
Não Tratada
Tratada
< 120
0
0
120-129
130-139
140-159
> 160
0
1
1
2
1
2
2
3
Discussão:
Fosamprenavir comprimido foi aprovado pela
FDA em 20 de outubro de 2003, para uso com
outros antirretrovirais (ARV) no tratamento da
infecção pelo HIV. A dose recomendada de fosamprenavir depende se o indivíduo é virgem
de terapêutica antirretroviral ou se já fez uso
de outros ARV, especialmente inibidores da
protease (IP). Quando utilizado como primeiro
esquema ARV, há três posologias:
1) 1.400 mg duas vezes ao dia, sem ritonavir
(atualmente o uso de IP sem ritonavir não é
mais recomendado, salvo em situações aonde
o uso deste último esteja contra-indicado),
2) 1.400 mg mais ritonavir 100 mg uma vez
ao dia, ou.
3) 700 mg de fosamprenavir duas vezes ao
dia mais 100 mg de ritonavir duas vezes ao
dia. Para os pacientes já experimentados de
ARV, a dose recomendada é de 700 mg de
fosamprenavir com ritonavir 100 mg (FPV/r)
duas vezes por dia.
A associação FPV/r (700/100 mg duas vezes
ao dia) demonstrou não inferioridade em relação a lopinavir/ritonavir (LPV/r), 400/100mg
duas vezes ao dia, combinado a abacavir/lamivudina (ABC/3TC) em 878 pacientes virgens
de terapêutica antiretroviral, em 144 semanas.
A tolerabilidade e incidência de eventos adversos foram similares entre os grupos(2).
Em um estudo retrospectivo, Calza et. al. demonstraram que FPV/r (700/100 mg duas vezes ao dia) apresentou eficácia similar a LPV/r
na dose habitual, ambos associados a dois
23
inibidores da transcriptase reversa análogo de
nucleosídeos, tanto em resposta virológica
quanto imunológica, porém com menor incidência de diarréia e hipertrigliceridemia quando fosamprenavir/ritonavir foi utilizado como
terceira droga do esquema ARV (p=0,006
e p=0,008 respectivamente)(3) O estudo
ALERT(4) comparou FPV/r (1400/100mg uma
vez ao dia) com atazanavir/ritonavir (ATV/r),
300/100mg uma vez ao dia, associados a
tenofovir,entricitabina, demonstrou resposta
virológica semelhante entre os grupos e um
perfil lipídico favorável para grupo fosampre-
navir, semelhante ao do grupo que recebeu
atazanavir, evidenciando que, quando utilizado com 100mg de ritonavir, esta associação
interfere menos nas alterações de colesterol
total e triglicerídeos. Eventos adversos foram mais comuns nos pacientes em uso de
ATV/r, principalmente, devido à hiperbilirrubinemia.
FPV/r tem a vantagem de administração uma
ou duas vezes ao dia, sem restrição alimentar.
Associado a 100mg de RTV uma vez ao dia
parece ter um perfil metabólico melhor, quando comparado com 200mg/dia de RTV (5).
Referências
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ilson PW, D’ Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease
using risk factor categories. Circulation 1998; 97:1837-47.
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lopinavir/ritonavir in combination with abacavir/lamivudine over 144 weeks. HIV
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alza L et al. Efficacy and tolerability of a fosamprenavir/ritonavir-based versus
lopinavir/ritonavir-based antiretroviral treatment in 82 therapy-naïve patients with
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boosted with ritonavir 100 mg, plus tenofovir/emtricitabine, for the initial treatment
of HIV infection: 48-week results of ALERT. AIDS Res Ther. 2008;5:5.
5. D
eJesus E, Sloan L, Sension M, et al. 96-week efficacy/safety data comparing
two doses of ritonavir (/r) to boost once-daily (QD) fosamprenavir (FPV), used in
combination with abacavir (ABC)/lamivudine (3TC). Program and abstracts of the
48th Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting; October 25-28, 2008; Washington,
DC. Abstract H-1246.
Resumo de Dissertações e Teses
Aluno: Victor Barreto de Souza Brasil Silva
Orientador: Dumith Chequer Bou Habib
Instituição: Fundação Oswaldo Cruz- FIOCRUZ - RJ
Título: Co-infecção HIV-1/ Tripanossomatídeos em macrófagos humanos: efeito da infecção pelo HIV-1 e da proteína Tat do HIV-1
sobre a replicação parasitária.
Protozoários parasitos aparecem como copatógenos em infecções pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)-1, resultando
em um aumento mútuo na replicação viral
e parasitária, e facilitando a progressão clínica de ambas as doenças. Os mecanismos
pelos quais o HIV-1 induz um aumento na replicação do protozoário são desconhecidos.
Neste trabalho, nós investigamos o papel
do HIV-1 e da proteína trans-ativadora (Tat)
do HIV-1 no aumento da replicação parasitária em macrófagos humanos primários coinfectados ou não com HIV-1 e Leishmania
amazonensis ou com HIV-1 e Blastocrithidia
culicis. Em alguns experimentos, macrófagos foram infectados somente com L. amazonensis ou B. culicis e expostos à proteína
Tat recombinante do HIV-1. As replicações
dos protozoários e do HIV-1 foram analisadas por índice endocítico ou ensaio imunoadsorvente ligado a enzima (ELISA) para p24,
respectivamente. A infecção pelo HIV-1 dobrou a replicação da Leishmania em macrófagos, e soro contra o Tat do HIV-1 reduziu
significativamente a replicação exacerbada
do protozoário, indicando uma importante
função desta proteína, a qual é liberada pelas células infectadas com HIV-1, neste processo. Corroborando estes resultados, a exposição de macrófagos infectados somente
por Leishmania ao Tat recombinante (100
ng/mL) mimetizou a infecção pelo HIV-1. A
multiplicação do protozoário diminuiu quanTendências em HIV • AIDS (Volume 5 - Número 1 - 25-28)
do células infectadas por Leishmania foram
tratadas com Tat na presença de anticorpos
neutralizantes contra o Fator de Crescimento
e Transformação (TGF)-b1, demonstrando a
participação desta citocina no aumento da
replicação da L. amazonensis em macrófagos. O tratamento com Tat induziu a expressão da enzima Ciclo-oxigenase (COX)-2 e
a secreção de Prostaglandina E2 (PGE2),
e o bloqueio da produção de PGE2 aboliu
o aumento da replicação da Leishmania induzida por Tat. Adição exógena de PGE2
estimulou o crescimento da Leishmania em
macrófagos, e a neutralização imune de
TGF-b1 abrandou este efeito. Analisados em
conjunto, nós concluímos que Tat estimula
a replicação da Leishmania via indução da
síntese de PGE2 e conseqüentemente secreção de TGF-b1. Para avaliar se a infecção
pelo HIV-1 desativa a atividade microbicida
do macrófago, células infectadas com HIV-1
foram co-infectadas com um protozoário não
patogênico (Blastocrithidia culicis), e nós
observamos que a infecção pelo HIV-1 favoreceu a sobrevivência deste tripanossomatídeo. Por microscopia eletrônica, nós verificamos que tanto o HIV-1 quanto a B. culicis
co-habitavam um mesmo macrófago, e que
formas em divisão do protozoário podiam
ser observadas no interior de macrófagos.
De forma similar aos encontrados nos experimentos com Leishmania, o Tat ou o TGF-b1
dobraram o crescimento do protozoário em
macrófagos infectados somente por Blastocrithidia. Em conclusão, nós identificamos,
pela primeira vez, uma molécula do HIV-1
que promove a multiplicação de um protozoário patogênico (Leishmania), e permite a
sobrevivência/crescimento em macrófagos
humanos primários de um protozoário habitualmente não patogênico. Uma vez que
a neutralização imune do Tat tem sido es25
tudada como uma estratégia de vacinação
contra o HIV-1, nossos resultados sugerem
que a neutralização desta proteína também
pode ser salutar no combate ao protozoário
em casos de co-infecção.
Aluno: Roberio Dias Leite
Orientador: Calil Kairalla Farhat
Instituição: Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP - SP
Título: Função intestinal, permeabilidade e
efeito da alanil-glutamina em pacientes infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana em Fortaleza.
Este estudo teve como objetivo determinar o
efeito da suplementação de alanil-glutamina
na absorção e na permeabilidade intestinais
em pacientes com HIV/AIDS. Métodos: Ensaio clínico randomizado duplo-cego (fase
III) utilizando doses isonitrogênicas de alanilglutamina (24g) e de placebo glicina (25g)
administrados por via oral sob supervisão
durante 10 dias, realizado em Fortaleza –
Ceará. Antes e após esta suplementação
nutricional foram determinados os percentuais de excreção urinária de lactulose e
de manitol, medidos através do método de
cromatografia líquida de alta performance
com determinação amperométrica pulsada,
após ingestão oral destes dois açúcares,
além da aferição do peso e da estatura e
realização dos seguintes exames: hemograma, TGO, TGP, uréia, creatinina, CD4 e
carga viral do HIV. O teste t de Student e os
testes do Qui-quadrado e exato de Fisher
foram usados para avaliação da homogeneidade dos grupos em estudo e o teste t de
Student pareado foi usado para avaliar mudanças ocorridas antes e após a suplementação nutricional. Foi elaborado um sistema
de monitoramento de eventos adversos e o
protocolo teve aprovação do Comitê de Ética. Valores de p < 0,05 foram considerados
estatisticamente significantes para rejeitar
a hipótese de nulidade. Resultados: Foram
26
incluídos 52 pacientes com HIV/AIDS, sendo
39 do sexo masculino, 46 adultos com idade
(média ± erro padrão) de 37,28 ± 3 anos e
seis crianças com idade (média e variação)
de 36 (21 – 24) meses. Completaram o estudo clínico 16 e 19 adultos respectivamente
nos grupos que receberam alanil-glutamina
e glicina, além de duas crianças em cada
grupo. A razão lactulose/manitol foi significativamente maior em nove adultos com relato
de diarréia nos 14 dias que antecederam o
início do estudo quando comparada com
a dos outros 35 sem relato deste sintoma
(p = 0,0242). O percentual de excreção de
manitol na urina aumentou de modo significativo no grupo de adultos que recebeu
alanil-glutamina por (p = 0,048), o mesmo
não tendo ocorrido no grupo que recebeu
glicina. Não houve mudanças significativas
no peso corporal, no índice de massa corpórea, na contagem de CD4, na carga viral
do HIV, no hemograma e nos testes de função renal e de função hepática realizados,
nem diferenças significativas na ocorrência
de eventos adversos nos dois grupos de tratamento. Os quatro eventos adversos graves e os eventos adversos ocorridos foram
considerados como não relacionados ou
possivelmente relacionados aos tratamentos
realizados, não tendo sido estabelecida uma
relação causa-efeito definitiva. Conclusões:
Nossos resultados sugerem que a ocorrência de diarréia tem um impacto negativo significativo na permeabilidade e na absorção
intestinal e que a suplementação nutricional
com alanyl-glutamina mostrou-se segura e
apresentou um efeito positivo na absorção
intestinal em pacientes com HIV/AIDS.
Aluno: Keli Cardoso de Melo
Orientador: Aluisio Augusto Cotrim Segurado
Paulo – UNIFESP - SP
Título: Avaliação da excreção genital do
HIV-1 em mulheres menopausadas e em idade fértil: prevalência e fatores associados.
Poucos estudos têm focado as modificações fisiológicas que ocorrem no trato genital de mulheres menopausadas infectadas
pelo HIV e sua associação com a excreção
genital do vírus. Nesse estudo de corte
transversal, comparou-se a excreção genital do HIV em mulheres menopausadas e
em idade fértil em acompanhamento em um
centro especializado em São Paulo, Brasil.
Investigou-se também a associação entre a
excreção genital de RNA de HIV e a viremia
em ambos os grupos. Fatores associados
com a intensidade da excreção genital de
HIV também foram pesquisados, incluindo
achados ginecológicos e marcadores de
progressão da infecção por HIV. MÉTODOS:
146 mulheres infectadas pelo HIV [73 menopausadas (M)/73 em idade fértil (F)] foram
selecionadas em Serviço de Extensão ao
Atendimento de Pacientes com HIV/Aids –
Casa da Aids do Hospital das Clínicas da
FMUSP, São Paulo, Brasil. As mulheres menopausadas referiram tempo médio de 8,17
anos (DP=6 anos) de menopausa. A contagem de linfócitos T CD4+ foi obtida por
citometria de fluxo e a quantificação do RNA
do HIV no plasma e no lavado cervicovaginal
(LCV) foi realizada por RT-PCR quantitativo,
utilizando-se o kit Cobas Amplicor HIV-1 Monitor Test®, no método ultrasensível. Cloreto
de lítio foi introduzido no tampão para obtenção do LCV e quantificado antes e depois
da coleta do lavado, a fim de determinar o
fator de diluição de cada amostra. A deteção
do gene SRY por PCR também foi realizada a fim de eliminar amostras com eventual
contaminação espermática. A prevalência
de excreção genital foi estimada para ambos
os grupos e os fatores associados à intensidade da excreção viral foram investigados,
utilizando-se modelo de regressão linear
múltipla. As variáveis com p<0,2 na análise
bivariada foram incluídas na análise multivariada, assim como o grupo em estudo (M
ou F). O modelo final incluiu fatores que se
mostraram independentemente associados
com a intensidade da excreção genital de
HIV. RESULTADOS: A prevalência de excreção genital de HIV-RNA foi similar em ambos
os grupos (M: 17,8%, IC 95% 9,8 – 28,5; F:
22%, IC 95% 13,1 – 33,1, p=0,678). Similarmente, a intensidade de excreção genital
do HIV também não se mostrou diferente
entre os grupos (mediana - M: 1,4log/mL;
F: 1,4log/mL, p=0,587). A carga viral plasmática foi detectável em 34,2% das pacientes menopausadas (IC 95% 23,5 – 46,3) e
em 42,5% entre as pacientes em idade fértil
(IC 95% 31 – 54,6, p=0,395). Três pacientes (2 M/1 F) exibiram excreção genital de
HIV-RNA na ausência de viremia detectável.
Existe evidência de correlação entre a carga viral plasmática e a genital em ambos
os grupos (rM: 0,658; rF: 0,684, p<0,01).
Adicionalmente, o número de células CD4+
periféricas mostrou-se negativamente correlacionada à excreção genital do HIV em
ambos os grupos (rM: -0,250; rF: -0,248,
p<0,05). À análise multivariada, a carga viral
plasmática mostrou-se independentemente
associada à ocorrência de excreção genital
do HIV em ambos os grupos (OR 4,03, IC
95% 2,52 – 6,45, p<0,001). Já a intensidade
de excreção genital mostrou-se independentemente associada ao pH vaginal (p<0,001),
concentração de TNF-α no LCV (p=0,01),
e à carga viral plasmática (p=0,001), todos
com correlação positiva. Apesar das modificações significativas que ocorrem na mucosa vaginal da mulher menopausada, a
excreção cervicovaginal do HIV parece não
ser significativamente influenciada por esse
estado. A carga viral plasmática e o número
de células CD4+ periféricas estão correlacionadas com a excreção genital do vírus.
A frequência de excreção genital mostrouse
independentemente associada à intensidade de viremia. Além disso, o aumento do
pH vaginal e evidência de inflamação ge27
nital, associada à concentração de TNF-α
no LCV, independentemente aumentam a
intensidade de excreção genital nas mulheres estudadas.
Financiamento: FAPESP, CNPq
Aluno: Elizabeth Cavalieri
Orientador: Luiz Mario Ramos Janini
Paulo – UNIFESP – SP.
Título: Análise de tropismo do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV -1) através de
genotipagem da região v3 do envelope viral
A região V3 do envelope viral compreende
um loop de cerca de 35 aminoácidos formado pela ligação dissulfeto de duas cisteínas
e é funcionalmente importante para a infectividade viral, neutralização do vírus e eficiência da replicação e tropismo viral. Estudos
mostraram que dois principais correceptores são imprescindíveis para a entrada do
HIV-1 na célula hospedeira juntamente com
o CD4: os receptores de quimiocina CCR5
e CXCR4. Os isolados virais que infectam
células que contém o correceptor CCR5 na
membrana são denominados R5 e isolados
virais que infectam células que contém o
correceptor CXCR4 são denominados X4.
O desenvolvimento de vírus T-trópicos (X4)
está associado com declínio da contagem de
células T CD4+ e progressão para a AIDS.
Graças à predominância de variantes virais
que utilizam o co-receptor CCR5 na infecção
primária, este se tornou um alvo importante
na terapia anti-HIV. Antagonistas de CCR5,
como o Maraviroque, tem seu uso indicado
em indivíduos que possuam apenas variantes virais R5. O desenvolvimento de novos
medicamentos antirretrovirais representam
um fator importante na qualidade de vida
de indivíduos infectados pelo HIV-1. Apesar
de não ter sido claramente descrito, existe a
suspeita que a supressão de variantes virais
R5, através do uso do antagonista de CCR5,
favoreceria a expansão de variantes X4, pre28
sentes em minoria, na população quasiespécie viral dos indivíduos infectados. Um total
de 120 amostras foram fenotipadas por um
teste considerado padrão ouro mundialmente, e entre estas 36 amostras foram clonadas
e sequenciadas para estudarmos o tropismo
segundo métodos de genotipagem descritos
na literatura. Foi realizado também a genotipagem do DNA (n=86) e RNA viral (n=120)
PCR normal (bulk PCR) (18 são fenótipo X4,
16 são R5 e duas não tiveram resultado por
este teste). Foram realizadas inferências de
tropismo viral através de análises genotípicas
de 361 clones utilizando técnicas descritas na
literatura de somatória de carga dos aminoácidos que compõem o loop V3 do envelope
viral, método 11/25 e dois sites online de predição de tropismo (PSSM e Geno2Pheno). Os
resultados destas inferências foram comparados entre elas de várias formas na tentativa
de estabelecermos um modelo genotípico alternativo de inferência de tropismo. Atingimos
sensibilidade de 83,3% utilizando o método
de somatória de cargas unido ao método
G2P 10%, no banco de amostras clonadas,
tomando os resultados de fenotipagem como
padrão ouro. Com relação às análises de tropismo a partir de DNA e RNA bulk, verificamos
que estas metodologias fornecem sensibilidade baixa quando comparados com os resultados do banco de dados clones (64,4 e 61,5%,
respectivamente). Segundo os resultados de
fenotipagem não encontramos diferenças nas
médias de carga viral e diversidade dos clones virais intrapaciente mostrando que estas
variáveis não caracterizam os grupos X4 e
R5. Porém, observamos uma diminuição na
quantidade de sítios de glicosilação ligados
à asparagina no grupo de clones fenotipados como X4. Apesar do número pequeno
de amostras analisadas, acreditamos que os
resultados de inferência de tropismo através
de clonagem do material genômico podem
ser uma ferramenta de inferência de tropismo
tão confiável quanto a fenotipagem.
Destaques
Nesse número da Tendências em HIV.AIDS organizamos um calendário indicando os principais eventos da
área, no Brasil e no mundo, para o próximo período de 2010. Prestigiando os profissionais que organizaram
o III Workshop de Hepatopatias e HIV em São Paulo, apresentamos a todos os nossos leitores a palavra do
presidente do evento.
III Workshop de Hepatopatias e HIV
25 e 26 de junho de 2010-05-12
Hotel Maksoud Plaza – São Paulo
Prezados amigos,
É com muita alegria que estamos elaborando a terceira edição do HEPATOAIDS. Em 2010 nossa responsabilidade aumenta, pois duas edições anteriores foram um sucesso.
Várias novidades estão programadas. No III HEPATOAIDS, teremos uma comissão científica composta
por seis autoridades nas áreas da infecção pelo HIV e das hepatites virais, que serão responsáveis pela
seleção de trabalhos encaminhados. Os trabalhos selecionados serão apresentados na forma de poster,
sendo que os melhores serão apresentados oralmente na plenária. Todos os resumos selecionados serão
publicados em um suplemento do Brazilian Journal of Infectious Disease.
Mais uma vez, contaremos com cinco professores internacionais e com vários professores brasileiros,
todos com alta expressão científica em suas linhas de pesquisa, para abrilhantar a programação de aulas,
debates e discussão interativa de casos clínicos. Em 2010, teremos boa parte do programa científico dedicado à discussão de métodos invasivos (biópsia) e não invasivos (elastografia pelo FIBROSCAN e testes
sanguíneos) para a avaliação de fibrose hepática. Este assunto, cada vez mais, vem tomando importância
na abordagem de pacientes portadores de hepatopatias crônicas.
Manteremos o nosso foco na escolha de assuntos relevantes para a epidemiologia, virologia, imunologia,
diagnóstico e tratamento da infecção pelo HIV e das hepatites virais e alterações metabólicas. Particular
ênfase será dada às novas medicações para o tratamento destas afecções. Esperamos rever todos os amigos para uma discussão produtiva e de alto nível científico.
Agenda dos próximos eventos
Forte abraço a todos, Paulo Abrão.
17 a 20 de Julho de 2010
6th International AIDS Society (IAS) Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention
Rome, Italy
18 a 23 de Julho de 2010-05-12
XVIII International AIDS Conference (AIDS 2010) Vienna, Austria
20 a 22 de Outubro de 2010 Australasian HIV/AIDS Conference 2010 Sydney, NSW, Australia
27 de Novembro de 2010
II Fórum Paulista de Infectologia Santos, SP
2 a 4 de Dezembro de 2010
The Medical Management of HIV/AIDS San Francisco, CA, United States
Tendências em HIV • AIDS (Volume 5 - Número 1 - 29)
29
TENDÊNCIAS EM HIV/AIDS
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
A revista Tendências em HIV/AIDS é uma publicação trimestral da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
O intuito dessa publicação é apresentar artigos de revisão preparados
por especialistas da área que expressem o conhecimento e a experiência desses pesquisadores. Os artigos são todos escritos por líderes de
opinião nesse campo do conhecimento com o intuito de conhecer como
caminha a ciência na área, principalmente no que possa refletir a prática
do dia-a-dia do clínico. Muitas das estratégias e opiniões aqui apresentadas são inovadoras e modernas. Portanto, os conceitos apresentados
podem estar à frente de consensos e da prática corriqueira atual. Dessa
forma, pretende-se manter a missão deste periódico, que é a de disseminar a informação de alta qualidade e com potencial inovador. O
seleto corpo editorial da revista é também responsável pela escolha dos
temas de interesse e pela indicação de especialistas que se dedicam ao
desenvolvimento desses temas. A aprovação dos artigos está sujeita à
avaliação por uma comissão de revisores que recebem o texto de forma
anônima e decidem por sua publicação, sugerem modificações, requisitam esclarecimentos aos autores e efetuam recomendações ao Editor
Chefe que por fim as encaminha aos autores.
Categorias:
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a) artigo de revisão
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A Tendências em HIV/AIDS também publica resumos de teses sobre HIV/
AIDS defendidas no trimestre anterior e resumos de congressos.
Artigos de revisão e atualização:
Devem ser apresentados de forma didática e conter: resumo, palavraschave, abstract, Keywords, texto, referências bibliográficas. Tabelas e
figuras também podem ser apresentadas, se necessário.
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descrição do caso, discussão.
Normas para preparação dos artigos
Os artigos devem ser redigidos em língua portuguesa. É obrigatória a
apresentação de um resumo em português e um em inglês. Os artigos
devem ser digitados no MS Word, formato txt e encaminhados por e-mail,
no endereço eletrônico: [email protected]
Em caso de aceite, o autor será comunicado e o artigo será publicado
mediante apresentação de carta de autorização de publicação assinada
pelos autores. Os autores devem certificar-se de que o manuscrito está
de acordo com as “instruções aos autores”.
O protocolo estabelece que:
a) Os conceitos emitidos nos artigos são de total responsabilidade dos
autores;
b) Os artigos devem ser inéditos, ou seja, não devem ter sido publicados anteriormente, nem devem ter sido disponibilizados na Internet,
com exceção das teses, dissertações e dos trabalhos apresentados em
congressos;
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condição para publicação na Tendências em HIV/AIDS, os autores devem
responder se aceitam ou não essas sugestões dentro de um prazo de
48 horas. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria da Tendências em HIV/AIDS. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da
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d) Uma vez aceito para publicação, o artigo torna-se propriedade Tendências em HIV/AIDS e somente a revista poderá autorizar a reprodução
dos artigos nela contidos.
e) A publicação do artigo, quando aceita, obedecerá à programação
editorial.
Página de rosto
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a) o título do artigo, na língua portuguesa e em inglês;
b) Categoria a que pertence o trabalho;
c) nome completo dos autores e afiliação institucional;
d) nome endereço, telefone e e-mail do autor responsável para correspondência.
Segunda página
a) Resumo, sem exceder 200 palavras;
b) Abstract: versão fidedigna do resumo;
c) 3 a 6 palavras-chave extraídas do vocabulário DeCS - Descritores de
Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br);
d) 3 a 6 keywords, baseadas no MeSH - Medical Subject Headings
sss(http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2006/MB_cgi). Caso não sejam encontrados descritores apropriados para cobrirem o assunto do trabalho,
poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Referências Bibliográficas
As referências devem ser numerar de forma consecutiva, de acordo com a
ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizandose números arábicos sobrescritos e entre parênteses. As referências
devem seguir o estilo Vancouver, como exemplificado:
Revistas Científicas
Linnen J, Wages J, Jr., Zhang-Keck ZY, Fry KE, Krawczynski KZ, Alter H,
et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a
transfusion-transmissible agent. Science 1996;271(5248):505-8.
Livros
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills. 2nd ed.
Albany(NY): Delmar Publisher; 1996.
Capítulos de Livro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner
BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New York: Raven Press; 1995. P. 465-78.
Anais de Congressos
Kimura J, Shibasaki H. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
Dissertações e Teses
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis(MO): Washington Univ.; 1995.
Tabelas e Ilustrações
a) todas as partes do artigo devem ser incluídas em um único arquivo,
sendo que as tabelas e as ilustrações devem ser apresentadas ao final
do corpo do texto, após as referências bibliográficas;
b) as tabelas deverão ser numeradas seqüencialmente através de algarismos arábicos e identificadas na parte superior pelo termo “Tabela”
seguido do número, dois pontos, espaço e seu título;
c) as ilustrações deverão ser numeradas seqüencialmente através de
algarismos arábicos e identificadas na parte inferior pelo termo “Figura”
seguido do número, dois pontos, espaço e seu título;
d) os títulos das tabelas devem ser suficientemente explicativos.
Conflito de Interesses
Conforme exigências do Comitê Internacional de Editores de Diários
Médicos (ICMJE), grupo Vancouver e resolução do Conselho Federal de
Medicina nº 1595/2000 os autores têm a responsabilidade de reconhecer
e declarar conflitos de interesse financeiros e outros (comercial, pessoal,
político, etc.) envolvidos no desenvolvimento do trabalho apresentado
para publicação.
Reprodução
Somente a Tendências em HIV/AIDS poderá autorizar a reprodução dos
artigos nelas contidos.
Estamos acessíveis a críticas e sugestões e poderemos ser contatados
pelos endereços eletrônicos: [email protected] e [email protected]
Dúvidas e sugestões também podem ser resolvidas através da editora:
Atha Comunicação e Editora
A/C: Fernanda Colmatti/ Arthur T. Assis
Rua: Machado Bittencourt,190, cj.410 - Vila Mariana - São Paulo - Capital
- CEP 04044-000 - [email protected]
TELZIR® fosamprenavir cálcico. COMPOSIÇÃO: Comprimidos revestidos: 700 mg de fosamprenavir (como fosamprenavir cálcico), excipientes
®
qsp 1 comp. APRESENTAÇÃO: Embalagem com 60 comprimidos. INDICAÇÕES: Telzir em combinação com baixas doses de ritonavir é indicado
para o tratamento de pacientes infectados com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), para uso em combinação com outros agentes antiretrovirais. POSOLOGIA: Telzir® pode ser administrado com ou sem alimentos. Adultos (a partir de 18 anos de idade): Pacientes não submetidos a
tratamento anterior podem utilizar uma das posologias a seguir: Telzir® 1400 mg uma vez ao dia + ritonavir 200 mg uma vez ao dia ou Telzir® 700
mg duas vezes ao dia + ritonavir 100 mg duas vezes ao dia. Pacientes já submetidos a tratamento com inibidores da protease: Telzir® 700 mg duas
vezes ao dia + ritonavir 100 mg duas vezes ao dia. Todos os esquemas têm de ser administrados em combinação com outros agentes antiretrovirais. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade conhecida a fosamprenavir, amprenavir e ritonavir ou a qualquer um dos excipientes
®
incluídos nas formulações. Pacientes com insuficiência hepática severa. Telzir em combinação com ritonavir não pode ser administrado
simultaneamente com rifampicina, devido às grandes reduções previstas nas concentrações plasmáticas de amprenavir. PRECAUÇÕES:Os
pacientes devem ser informados de que Telzir® em combinação com ritonavir ou qualquer outro tratamento anti-retroviral existente, não cura a
infecção por HIV. Os estudos clínicos não demonstraram que os tratamentos anti-retrovirais existentes, previnam o risco de transmissão do HIV,
®
incluindo a combinação de Telzir® /ritonavir. As precauções apropriadas devem continuar a ser tomadas. Telzir contém um componente de
sulfonamida. O potencial para sensibilidade cruzada entre fármacos da classe das sulfonamidas e fosamprenavir é desconhecido, portanto a
®
combinação de Telzir / ritonavir, deve ser usada com cautela em pacientes com uma alergia conhecida a sulfonamidas. A segurança e a eficácia de
®
Telzir em crianças e adolescentes ainda não foram estabelecidas. O uso de Telzir® com ritonavir em doses maiores que a usual resulta em aumento
nos níveis de transaminases em alguns pacientes e seu uso não é recomendado. Disfunção Hepática / Renal: Deve-se ter cautela ao administrar a
®
combinação de Telzir /ritonavir, a pacientes com insuficiência hepática leve à moderada, e não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência
hepática grave. Os pacientes com hepatite B ou C subjacentes, ou elevações marcantes nas transaminases antes do tratamento podem correr maior
risco de desenvolver elevações nas transaminases. Exames laboratoriais apropriados devem ser conduzidos previamente e a intervalos regulares,
durante o tratamento. Como o amprenavir e o ritonavir exibem alta ligação a proteínas plasmáticas, é improvável que a hemodiálise ou a diálise
®
peritoneal eliminem os fármacos de maneira significativa. Produtos medicinais – interações potenciais: O amprenavir, o metabólito ativo de Telzir
®
e ritonavir, é inibidor da enzima CYP3A4 do citocromo P450. Conseqüentemente, Telzir em combinação com ritonavir não deve ser administrado
simultaneamente com medicações que tenham um índice terapêutico restrito e são substratos de CYP3A4, pois pode aumentar os níveis
plasmáticos destas substâncias. Devido ao potencial para interações metabólicas com amprenavir, a eficácia de contraceptivos hormonais pode ser
modificada, portanto, métodos alternativos de contracepção são recomendados para mulheres em idade fértil. Rash / reações cutâneas: A maioria
®
dos pacientes com rash leve ou moderado pode continuar o tratamento com Telzir . Reações cutâneas graves e representando risco à vida,
incluindo a síndrome de Stevens-Johnson, foram relatadas em menos de 1% dos participantes recrutados no programa de desenvolvimento clínico.
®
Telzir deve ser permanentemente descontinuado em caso de rash grave, ou em caso de rash de intensidade moderada com sintomas sistêmicos
ou mucosos. Pacientes hemofílicos: Houve relatos de sangramento aumentado, incluindo hematomas cutâneos espontâneos e hemartroses em
pacientes hemofílicos tipos A e B tratados com inibidores da protease. Hiperglicemia: O aparecimento de diabetes mellitus, hiperglicemia ou
exacerbação de diabetes mellitus pré-existente foram relatados em pacientes recebendo tratamento anti-retroviral, incluindo inibidores da protease.
Elevação de lipídios: O tratamento com fosamprenavir/ritonavir resulta no aumento da concentração de triglicerídeos e colesterol. Exames
laboratoriais para triglicerídeos e colesterol devem ser realizados antes do inicio da terapia com Telzir® e em intervalos periódicos após o inicio do
tratamento. Transtornos lipídicos devem receber tratamento clínico apropriado. Redistribuição da gordura corporal: O tratamento anti-retroviral
combinado, incluindo esquemas contendo um inibidor da protease, está associado com a redistribuição / acúmulo da gordura corporal em alguns
pacientes. Síndrome de Reconstituição Imune: Em pacientes infectados pelo HIV com deficiência imune grave na ocasião do início do tratamento
anti-retroviral (TAR), pode surgir uma reação inflamatória e infecções oportunistas assintomáticas ou residuais, causando transtornos clínicos
graves ou o agravamento dos sintomas. Tipicamente, essas reações foram observadas nas primeiras semanas ou meses após o início do TAR.
Exemplos relevantes são a retinite por citomegalovírus, infecções micobacterianas generalizadas ou focais e pneumonia por Pneumocystis jiroveci
(P. carinii). Quaisquer sintomas inflamatórios têm de ser avaliados sem demora e o tratamento deve ser iniciado, quando necessário. Gravidez:
®
Telzir só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios potenciais justificarem o risco potencial para o feto. Lactação: Devido à possibilidade
de transferência do vírus HIV pelo leite materno, a amamentação é contra-indicada. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: VER TAMBÉM
®
PRECAUÇÕES. As informações completas para prescrição de ritonavir devem ser consultadas antes de se iniciar o tratamento de Telzir e ritonavir.
®
Telzir em combinação com ritonavir não deve ser co-administrado com produtos medicinais que sejam altamente dependentes do metabolismo da
CYP2D6, e que em elevadas concentrações plasmáticas estão associados a resultados graves, e/ou que representem risco à vida. Estes produtos
®
medicinais incluem flecainida e propafenona. A rifampicina reduz a AUC plasmática de amprenavir em aproximadamente 82%. Telzir e ritonavir não
podem ser administrados concomitantemente com rifampicina, devido às grandes reduções previstas nas concentrações plasmáticas de
amprenavir. Interações potenciais podem ocorrer com os seguintes medicamentos: efavirenz, nevirapina e delavirdina; lopinavir/ritonavir, indinavir,
saquinavir e nelfinavir; claritomicina e eritromicina; cetoconazol e itraconazol; rifabutina; ranitidina e cimetidina; amiodarona, quinidina, lidocaína
(por via sistêmica), antidepressivos tricíclicos e varfarina; fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, alprazolam, clorazepato, diazepam e flurazepam;
amlodipina, diltiazem, felodipina, isradipina, nicardipina, nifedipina, nimodipina, nisoldipina e verapamil; dexametasona, agentes para disfunção
erétil (inibidores de PDE5), bepridil; halofantrina; lovastatina, sinvastatina e atorvastatina; ciclosporina, rapamicina e tacrolimus; metadona;
estrogênios, progestogênios e alguns glicocorticóides; erva de São João (Hyperium perforatum). Nenhum ajuste da dose é considerado com:
zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina, abacavir e tenofovir. REAÇÕES ADVERSAS: Os efeitos indesejáveis relatados com mais freqüência
(mais de 5%) foram eventos gastrintestinais (náusea , diarréia, dor abdominal, flatulência e vômito) e dor de cabeça. A maioria dos efeitos
®
indesejáveis associados com o tratamento com Telzir /ritonavir foi de intensidade leve a moderada, apareceram no início do tratamento, e
®
raramente foram limitantes do tratamento. Eventos relatados em pelo menos 2% dos indivíduos tratados com a combinação Telzir /ritonavir:
Cefaléia, diarréia, náusea, vômito, dor abnominal, flatulência, rash, síndrome de Stevens Johnson, angioedema, fadiga, hipertrigliceridemia,
®
hipercolesterolemia, infarto do miocárdio e cálculo renal. As anormalidades laboratoriais (Grau 3 ou 4) potencialmente relacionados com Telzir em
combinação com ritonavir e relatados em 2% ou mais dos indivíduos adultos, incluem: aumento de ALT (8%, APV30002; 5%, APV30003); AST (6%,
APV30002; 4%, APV30003); lípase sérica (6%, APV30002; 4%, APV30003) e triglicerídeos (6%, APV30002; 6%, APV30003). USO ADULTO.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER DISPENSADO COM RETENÇÃO DA RECEITA. ATENÇÃO – O USO INCORRETO CAUSA
RESISTÊNCIA DO VÍRUS DA AIDS E FALHA NO TRATAMENTO. MS 1.0107.0248. GDS16IPI011
80
80
40
-52%
53,5%
p=0,006
% pacientes HIV +
% pacientes HIV +
-37%
69,8%
p=0,008
40
43,6%
25,6%
0
fosamprenavir/
ritonavir
0
lopinavir/
ritonavir
fosamprenavir/
ritonavir
lopinavir/
ritonavir
Adaptado a partir da referência 1
Adaptado a partir da referência 1
Redução significativa de diarréia e hipertrigliceridemia
comparada ao lopinavir/ritonavir
Material de distribuição exclusiva para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto, antes da prescrição de qualquer
medicamento.Mais informações à disposição sob solicitação ao serviço de informação médica (DDG 0800 701 22 33 ou http://www.sim-gsk.com.br). A minibula encontra-se em outra página desta publicação.
Ocorrência de hipertrigliceridemia
Ocorrência de diarréia
Contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a fosamprenavir, amprenavir e ritonavir ou a qualquer um dos excipientes incluídos
nas formulações.3
Telzir ® em combinação com ritonavir não deve ser coadministrado com produtos medicinais que sejam altamente dependentes do metabolismo da
CYP2D6, e que em elevadas concentrações plasmáticas estão associados a resultados graves, e/ou que representem risco à vida.3
Referências bibliográficas: 1- CALZA, L. et al. Efficacy and tolerability of a fosamprenavir-ritonavir-based versus a lopinavir-ritonavir-based antiretroviral treatment in 82 therapy-naïve patients with HIV-1 infection. Int J STD AIDS,
19: 541-4, 2008. 2 - PULIDO, F. et al. Long-Term efficacy and safety of fosamprenavir plus ritonavir versus lopinavir/ritonavir in combination with abacavir/lamivudine over 144 weeks. HIV Clin Trials, 10(2): 76-87, 2009.
3 - Telzir® (fosamprenavir cálcico). Bula do produto.
Maio 2010
TEL AN 109
1,2
Telzir - Revista Tend HIV V5 N1 - 1473139
Eficácia mantida a longo prazo
Criativa Produtiva
1

Volume 5 - Edição N°1 Saiba mais

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1 LUCIMAR DI PAULA DOS SANTOS MADEIRA - BAIP