O Aparelho de Herbst e suas Variações

Artigo Inédito
O Aparelho de Herbst e suas Variações
The Herbst appliance and its variations
Resumo
Alexandre Moro
Acácio Fuziy
Marcos Roberto
de Freitas
José F. Castanha
Henriques
Guilherme R. P.
Janson
O tratamento da má-oclusão de Classe II depende, tradicionalmente, da cooperação do paciente na utilização de aparelhos funcionais removíveis, de elásticos
de Classe II, e/ou de aparelho de ancoragem extrabucal. O aparelho de Herbst, ao
contrário, utiliza um sistema telescópico
cimentado sobre os dentes do paciente,
que permanentemente posiciona a mandíbula para frente, eliminando, dessa forma, a necessidade de cooperação do paciente. Esse aparelho foi introduzido por
Emil HERBST em 1905, e, após vários
anos de esquecimento, foi reintroduzido
por PANCHERZ em 1979. Desde então,
várias formas de utilização desse aparelho têm sido preconizadas por diferentes
autores. Sendo assim, este trabalho tem
por objetivo descrever alguns tipos de inserção do mecanismo de Herbst nos arcos dentários.
Introdução
O tratamento da má-oclusão de Classe II de Angle é de grande interesse para
o ortodontista clínico, pois ela constitui
uma porcentagem significativa dos casos
Unitermos:
Má-oclusão de
Classe II;
Crescimento
mandibular;
Aparelho de Herbst.
Alexandre Moro A
Acácio Fuziy B
Marcos Roberto de Freitas C
José Fernando Castanha Henriques
Guilherme R. P. Janson C
A
B
C
D
tratados na clínica diária.
Há várias maneiras de corrigir a máoclusão de Classe II, como, por exemplo,
pela distalização dos molares superiores,
mesialização dos molares inferiores, inibição do crescimento maxilar, incremento do crescimento mandibular ou por uma
combinação desses vários fatores.
Após os estudos de MOYERS et al.31,
em 1980, e de McNAMARA Jr.26, em 1981,
que demonstraram que uma das maiores
alterações esqueléticas nos pacientes com
má-oclusão de Classe II é a retrusão mandibular, houve um grande interesse por
parte dos ortodontistas no estudo de aparelhos que pudessem estimular ou incrementar o crescimento mandibular30.
Muitos aparelhos ortopédicos funcionais destinados a estimular o crescimento mandibular, como o Bionator, o aparelho de Fränkel, o Ativador, são removíveis e, por isso, dependem da colaboração do paciente na sua utilização.
No início deste século, Emil
HERBST12,13 idealizou um aparelho fixo
para fazer avançar a mandíbula e corrigir a Classe II, sem a necessidade da colaboração direta do paciente na sua utili-
D
Mestre pela UNESP, Doutorando em Ortodontia pela FOB-USP, Prof. do Departamento de Anatomia da UFPR,
Prof. dos Cursos de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UFPR e ABO Curitiba - PR.
Mestre pela UNESP-Araraquara. Doutorando em Ortodontia pela FOB-USP.
Professor Associado do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da FOB-USP.
Professor Titular do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da FOB-USP e Coordenador do Curso de Pósgraduação em nível de Doutorado.
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35
zação. Esse aparelho foi projetado para
ser utilizado 24 horas por dia, e o efeito do tratamento pode ser alcançado
em um curto período de tempo (6 a 12
meses).
O aparelho de Herbst utiliza um sistema telescópico bilateral com pistão e
tubo, soldado nas bandas, que são cimentadas nos dentes para permanentemente posicionar a mandíbula numa
posição anterior; com isso, os músculos que fazem a retrusão da mandíbula
geram uma força de distalização nos
dentes superiores, enquanto simultaneamente é desenvolvida uma força
mesial contra o arco inferior.
Após ter sido esquecido pela comunidade ortodôntica por um longo
período, o aparelho de Herbst foi
reintroduzido por PANCHERZ33 em
1979. A redescoberta do aparelho despertou grande interesse clínico, sendo
que vários sistemas de inserção do
mecanismo do aparelho de Herbst nos
arcos dentários já foram descritos na
literatura23. Além disso, durante os
últimos 20 anos, um grande número
de pesquisas10,11,19,21,28,33-38,41,44 avaliou
os efeitos dentários e esqueléticos do
tratamento com esse aparelho.
O aparelho de Herbst não é uma
panacéia terapêutica; mas, quando o
diagnóstico e a seleção do paciente são
realizados apropriadamente, ele pode
rotineiramente tratar com sucesso casos difíceis de má-oclusão de Classe
II, em pacientes que não são bons colaboradores durante o tratamento43.
Este artigo destina-se a discutir algumas das várias formas para a aplicação do sistema telescópico de Herbst.
Evolução do aparelho de Herbst
Emil HERBST introduziu seu aparelho durante um congresso odontológico internacional, em 1905, em
Berlim13. O aparelho consistia de 4
pivôs, 4 parafusos e 2 sistemas telescópicos. Cada sistema telescópico consistia de um pistão e de um tubo. Em
uma das extremidades de cada pistão
e de cada tubo havia um pequeno anel
por onde passava o parafuso para fixar o sistema telescópico aos pivôs;
A
B
FIGURA 1 - Aparelho utilizado por HERBST
vista frontal.
12
no início do século. A) vista lateral, B)
A
B
C
D
FIGURA 2 - Aparelho de Herbst com “splint” de acrílico. A) vista lateral direita, B)
vista frontal, C) vista lateral esquerda, D) detalhe oclusal inferior.
estes estavam soldados nas bandas,
normalmente situadas nos primeiros
molares superiores e nos primeiros
pré-molares inferiores, ou a armações
que cobriam os segmentos posteriores
superiores e inferiores. Até a década
de 30, HERBST13 só havia utilizado
prata, passando a recomendar a utilização do ouro para confeccionar o
aparelho (FIG. 1), pois ele deveria ser
usado por, no mínimo, nove meses.
Também afirmava que finas coroas/
capas poderiam ser utilizadas em vez
das bandas. Utilizava um fio de 0,9
mm passando pela face palatina dos
dentes superiores e inferiores, ligando as bandas ou coroas. Assim sendo,
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descreveu inúmeras formas de aplicação do sistema telescópico, inclusive
para casos de dentadura mista.
Em 1979, PANCHERZ33 publicou
uma pesquisa onde utilizou uma amostra de 20 pacientes com má-oclusão de
Classe II, que foram tratados com o aparelho de Herbst. Chamou a atenção para
a possibilidade de se estimular o crescimento mandibular utilizando esse
aparelho; ele afirmou que estaria mais
indicado nos casos que apresentassem
mandíbula retrognática e incisivos inferiores com inclinação lingual.
Quando descreve o aparelho de
Herbst, PANCHERZ35 considera importante a forma de aplicação da ancora36
A
B
C
D
FIGURA 3 - Aparelho de Herbst com coroas de aço nos primeiros molares superiores e
“splint” de acrílico no arco inferior. A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior, C)
vista oclusal inferior, D) vista frontal.
gem para a sua utilização. No sistema
com ancoragem parcial, os primeiros
molares e os primeiros pré-molares superiores são bandados e conectados por
arcos linguais seccionais soldados. No
arco inferior, os primeiros pré-molares
inferiores são bandados e conectados por
um arco lingual contínuo. No sistema
com ancoragem total, mais unidades
dentárias são adicionadas. No arco superior, um arco vestibular é inserido nos
bráquetes dos primeiros pré-molares, caninos e incisivos. No arco inferior, o arco
lingual é estendido até os primeiros molares, que também são bandados. Na
versão atual, que começou a ser utilizada na década de 90, as bandas são substituídas por “splints” metálicos confeccionados a partir de uma liga de cromocobalto e que são cimentados nos dentes com ionômero de vidro. Esse novo
sistema, segundo o autor, assegura um
encaixe preciso nos dentes, é resistente
e higiênico, poupa tempo no atendimento e causa poucos problemas clínicos.
Em 1982, LANGFORD22, após ter
tratado 30 pacientes com o aparelho
de Herbst contendo bandas nos primeiros molares superiores e inferiores e
nos primeiros pré-molares inferiores,
resolveu alterar a forma de confecção
do aparelho devido às sucessivas que-
bras na região da solda na banda dos
pré-molares inferiores. Passou a substituir as bandas por coroas de aço nos
primeiros molares superiores e nos primeiros pré-molares inferiores.
HOWE14, em 1982, descreveu alguns dos problemas encontrados com
a utilização do aparelho de Herbst com
bandas nos primeiros molares superiores e inferiores, e nos primeiros prémolares inferiores, como: aplicação
apenas nos casos onde os pré-molares já haviam irrompido, evitando o
seu uso na dentadura mista; quebras
sucessivas na solda dos pré-molares
inferiores; intrusão dos primeiros prémolares inferiores com conseqüente redução do comprimento efetivo do sistema telescópico, diminuindo, assim,
a ativação do aparelho. Essa intrusão
também pode levar ao abaixamento do
arco lingual, com possível lesão na
gengiva. Além disso, existe a possibilidade de fratura nos incisivos, pois,
quando esse sistema faz a mandíbula
avançar, os dentes posteriores desarticulam-se, deixando apenas os incisivos em oclusão. Para solucionar esses problemas, HOWE14 propôs a utilização de bandas nos primeiros molares e pré-molares superiores juntamente com um “splint” de acrílico colado
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nos dentes inferiores. No ano seguinte, HOWE15, e HOWE; McNAMARA Jr.17
propuseram a utilização do sistema de
Herbst com “splints” colados tanto na
maxila quanto na mandíbula (FIG. 2).
Além disso, HOWE15 também citou a
utilização em conjunto de aparelhos
auxiliares, como, tubos auxiliares para
arco Base superior, disjuntor palatino,
almofadas labiais inferiores do tipo
Fränkel, placa lábio-ativa e mentoneira com tração vertical. Em 1984,
HOWE16 comentou que a utilização do
aparelho de Herbst com “splints” colados nos arcos superior e inferior envolve certo grau de risco para o paciente, devido à possibilidade eventual de haver descalcificação dos dentes, cáries e fraturas do esmalte na remoção do aparelho. Citou que possíveis soluções para esses problemas estariam na utilização de um aparelho
híbrido com coroas superiores de aço
e um “splint” inferior removível, ou
então na utilização de um “splint” removível no arco inferior ou em ambos
os arcos. Em 1988, McNAMARA Jr. e
HOWE27 propuseram que, na maioria
dos casos, os “splints” não deveriam
ser colados. Eventualmente, como nos
casos com disjuntor, a porção superior
poderia ser colada inicialmente, passando a ser removível posteriormente. Também contra-indicaram a utilização do aparelho de Herbst com
“splint” de acrílico nos casos com uma
pequena dimensão vertical, pois esse
aparelho evita o desenvolvimento facial vertical. Em 1998, LAI e
McNAMARA Jr. 21 realizaram um estudo cefalométrico do tratamento em duas
fases com o aparelho de Herbst e a terapia com Arco de Canto pré-ajustado.
Em 90% dos casos, foi utilizado o aparelho de Herbst com “splint” de acrílico
removível nos arcos superior e inferior.
VALANT e SINCLAIR41, em 1989,
realizaram um estudo com um aparelho de Herbst constituído por coroa de
aço nos primeiros molares superiores
e um “splint” de acrílico recobrindo a
superfície oclusal dos dentes do arco
inferior (FIG. 3). Esse sistema permitia a remoção temporária do compo37
A
B
FIGURA 4 - Aparelho de Herbst com “cantilever” (CBJ). A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior e inferior.
nente mandibular facilitando a higiene bucal e os ajustes para os dentes
que estavam irrompendo. Nesse estudo, observaram uma vestibularização
dos incisivos inferiores menor que
quando da utilização do sistema com
bandas.
Em 1994, ZREIK45, após experimentar várias formas de sistemas para
o aparelho de Herbst, concluiu que a
utilização de coroas de aço nos primeiros molares superiores e de uma placa
de acrílico removível no arco inferior
tem as seguintes vantagens: aumenta
a ancoragem, promovendo, assim,
maior correção esquelética e menor
vestibularização dos incisivos; reduz
a possibilidade de descalcificações;
torna o aparelho mais apto a promover um efeito semelhante ao do aparelho de ancoragem extrabucal. Além
disso, tubos duplos poderiam ser soldados às coroas de aço para a utilização simultânea de arcos Base,
seccionais ou contínuos.
Em 1994, MAYES24 introduziu o
aparelho de Herbst com “cantilever”
(“Cantilever Bite-Jumper” – CBJ). Esse
sistema utiliza quatro coroas de aço
nos primeiros molares superiores e
inferiores, e um “cantilever” soldado
nas coroas dos primeiros molares inferiores, o qual se estende em direção
anterior até a área dos pré-molares e
caninos para o posicionamento do pivô
do arco inferior (FIG. 4). Entre algumas vantagens proporcionadas por
esse aparelho, cita que não há partes
removíveis e, portanto, a cooperação
não é um problema, fazendo com que
o tempo de tratamento e os resultados
A
B
C
D
FIGURA 5 - Aparelho de Herbst tipo II
com sistema “Flip Lock” (“TP Orthodontics”).
A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior, C) vista frontal, D) vista oclusal inferior.
29,40
sejam mais previsíveis. Comparadas às
bandas, as coroas são adaptadas mais
facilmente e apresentam uma melhor
retenção. Além disso, o aparelho é de
fácil adaptação e limpeza para o paciente. A partir de 1996, esse aparelho começou a ser comercializado
(“Ormco Corporation”) em kits contendo todas as peças necessárias para sua
instalação, sendo que os pivôs passaram a vir pré-soldados nas coroas superiores e nos “cantilevers” inferiores25. Isso gerou uma grande facilidade para sua aplicação clínica, pois reduziu o serviço laboratorial, necessitando apenas da confecção de um arco
lingual e de um arco transpalatino (nos
casos com expansão superior) para a
sua instalação.
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Em 1996, MILLER29 introduziu o
sistema “Flip Lock” (“TP Orthodontics”), que reduz o número de partes
integrantes do sistema, as quais
podem levar a quebras e falhas. Além
disso, não possui parafusos para a
fixação, mas tem um conector em
forma esférica, que participa da articulação, tornando mais simples a retenção (FIG. 5). O sistema fornece uma
ampla variação de movimentação da
mandíbula. A adaptação na maxila
também dispensa a utilização de
parafusos, possuindo um simples
sistema de encaixe, o qual foi desenhado
para prevenir a remoção acidental ou
intencional pelo paciente.
Na atualidade, há uma grande tendência em se utilizar os sistemas com
38
Qual seria o aparelho ideal?
A
B
C
D
FIGURA 6 - Utilização do sistema telescópico de Herbst com aparelho fixo. A) vista
lateral direita. B) vista oclusal superior. C) vista oclusal inferior. D) vista frontal.
coroas de aço6-8,40, auxiliados ou não
por bandas na sustentação, principalmente porque podem ser utilizados em conjunto com a expansão superior e/ou inferior, com aparelhagem fixa, mecânicas de intrusão, mesialização dos molares inferiores (fechamento de espaços de agenesias
dos segundos pré-molares inferiores), distalização molar superior (em
conjunto com o Pendulum, por exemplo); podem também ser usados unilateralmente, bilateralmente e em
casos assimétricos. Os desenhos dos
aparelhos têm-se tornado cada vez
mais sofisticados para fornecer aplicações multifuncionais baseadas no
planejamento do tratamento
(NOBLE32, 1999).
Sistema para aparelhos fixos
A utilização irregular de elásticos
intermaxilares pelos pacientes e os
benefícios potenciais de se posicionar a mandíbula anteriormente por
meio dos aparelhos funcionais levou
CLEMENTS Jr. e JACOBSON3 a desenvolverem o “splint” de reposicionamento mandibular anterior (MARS)
em 1982. Esse aparelho era constituído por um par de sistemas telescópicos, que possuíam as extremidades inseridas nos arcos superior e in-
ferior do aparelho fixo por meio de
um sistema de travas. As vantagens
do aparelho seriam que ele não necessitaria de solda nem de procedimentos laboratoriais extensivos para
a sua instalação, teria mínima incidência de quebra, não intruiria os caninos, seria facilmente colocado no
arco ou removido dele e poderia ser
colocado numa época apropriada durante o tratamento.
Outros autores, como JONES20,
em 1985; SCHIAVONI, BONAPACE e
GRENGA39, em 1996 e HAEGGLUND
e SEGGERDAL9, em 1997, também
descreveram a utilização do aparelho de Herbst em conjunto com a
aparelhagem fixa para o tratamento
da má-oclusão de Classe II (FIG. 6).
Além desses sistemas para a utilização com aparelho fixo, muitos
outros tipos foram desenvolvidos
nos últimos anos, empregando-se
principalmente molas ou fios em
conjunto com molas para substituir
o sistema telescópico do aparelho de
Herbst; como exemplos, temos: o
“Jasper Jumper” 1 , em 1991; o
“MPA” 4 , em 1995; o “Bite
Corrector” 42, em 1995; o “Eureka
Spring” 5 , em 1997; o “Universal
Bite Jumper” 2 , em 1998; e o
“Superspring II” 18, em 1999.
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Ao se avaliar a literatura, observase que, devido à falta de cooperação
dos pacientes no uso de aparelhos funcionais removíveis e elásticos de Classe II, os ortodontistas têm procurado
um aparelho intrabucal, para fazer a
mandíbula avançar e promover a correção da Classe II, que possua as seguintes características:
a - seja simples para instalar, não
precisando de arcos especiais nem de
procedimentos laboratoriais extensivos;
b - requeira pouco tempo para a
instalação e para o seu ajuste;
c - seja pouco intrusivo, não lesando os tecidos bucais, permitindo ao
paciente comer com conforto e realizar normalmente os procedimentos de
higiene;
d - produza uma correção rápida
e previsível, aplicando forças contínuas sem a participação ativa do paciente;
e - seja suficientemente resistente
para evitar as quebras;
f - seja, estética e funcionalmente,
aceitável por parte do paciente;
g - tenha um custo razoável e não
requeira um investimento alto no estoque;
h - possua uma ótima direção para
a força aplicada.
Classificação e indicações para
o aparelho de Herbst.
Os aparelhos de Herbst com coroas de aço são classificados em três
tipos. Todos possuem coroas de aço
nos primeiros molares superiores e a
sua diferenciação está no arco inferior. É importante ressaltar que nenhum tipo que se considera único será
efetivo no tratamento de todas as
más-oclusões de Classe II (MILLER29,
1996; SMITH40, 1998).
Tipo I:
Utiliza um “cantilever” apoiado
na coroa de aço dos molares inferiores, o qual se estende até a região
do primeiro molar decíduo ou primeiro pré-molar. Um arco lingual com espessura de .045” conecta as coroas
39
dos primeiros molares inferiores, possuindo também um apoio oclusal nos
segundos molares decíduos. É um dos
desenhos mais populares e versáteis
do aparelho de Herbst, tendo como
desvantagem, o fato de que o mecanismo espesso pode causar irritação
na bochecha do paciente, principalmente nos pacientes mais novos (7 a
9 anos).
Indicações:
- pacientes com dentadura mista
não colaboradores e com retrognatismo mandibular;
- pacientes com dentadura mista,
nos quais a má-oclusão de Classe II
causa problemas emocionais, sendo
que a correção deve ser realizada precocemente para aumentar a sua autoestima;
- Classe II com mordida aberta e
ângulo do plano mandibular acentuado;
- Classe II com deficiência significativa no comprimento do arco e des-
vio das linhas médias dentárias;
- casos que serão tratados com extrações.
Tipo II:
As coroas de aço são colocadas nos
primeiros pré-molares inferiores e conectadas por meio de um arco lingual
(.045”) às bandas situadas nos primeiros molares. É considerado o mais estético e confortável.
Indicações:
- pacientes com dentadura permanente;
- casos com Classe II e mordida profunda com baixo valor para o ângulo
do plano mandibular.
Tipo III:
O desenho é o mesmo do tipo II, entretanto, não há uma conexão rígida
entre as bandas e as coroas inferiores.
Indicações:
- como ancoragem para o segmento ântero-inferior durante o fe-
chamento de espaços nos casos com
agenesia de segundos pré-molares
inferiores;
- durante o fechamento do espaço
do primeiro molar inferior.
Conclusões
Existem diversas formas de sistemas do aparelho de Herbst para a correção da Classe II. Aparentemente,
ainda não há um sistema ideal, sendo que cada um apresenta as suas
vantagens, suas desvantagens e também sua melhor indicação. Um sistema único não vai ser capaz de resolver todas as más-oclusões de Classe
II. Portanto, cabe ao clínico conhecer
as diversas formas para que possa indicar a melhor para cada paciente individualmente.
Agradecimento
Os autores agradecem ao técnico
Luiz Sergio Vieira, responsável pela
confecção dos aparelhos.
Abstract
Usually, Class II treatment depends
upon patient compliance with removable
functional appliances, Class II elastics,
and/or extraoral appliance. The Herbst
appliance, by contrast, uses a cemented
telescopic assembly to permanently
position the mandible for ward,
eliminating the need for patient
cooperation. This appliance was
introduced by EMIL HERBST in 1905 and
after being forgotten for many years it was
reintroduced by PANCHERZ in 1979. Many
variations of the design of this appliance
have been developed over the years by
different authors. Therefore, the objective
of this article is to describe some types of
attachment of the Herbst mechanism to
the dental arches.
Class II malocclusion;
Mandibular growth; Herbst appliance.
Uniterms:
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Endereço para correspondência:
Alexandre Moro
R. Comendador Araújo, 510/1302
Centro - Curitiba - PR
CEP 80420-000
Telefone/fax 041 323-6663
e-mail: [email protected]
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.35-41 - mar./abr. - 2000
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