Acupunctura e efeito placebo SPMA 2015

Transcrição

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Acupuncturaeefeitoplacebo
AntónioEncarnação
FisiatraCompetênciaMédicaemAcupunctura
Acupuncturaeefeitoplacebo
•  Ointeressedacomunidade
cien@ficaocidentalna
acupuncturaacentuou-se
apósaviagemdoPresidente
dosEUARichardNixonà
Chinaem1972
•  UmmembrodacomiOvafoi
operadoetratadoparaoílio
paralíOcocomacupunctura
eessefactofoirelatadono
NewYorkTimes
VIIIEncontroAnualSPMA-Coimbra,3
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DefiniçãodeAcupunctura
Consistenainserçãodeagulhas
metálicas,finasesólidas,nos
tecidoscorporais,como
objecOvode,aoesOmularos
aferentesperiféricos,modulara
acOvidadedosistemanervoso
periféricoecentraleossistemas
efectores
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Efeitoplacebo
•  Ousodotermoplacebonaliteraturamédicadata
dosfinaisdoséculoXVIII
•  Apósasegundaguerramundialcomeçaramaser
publicadosestudosrandomizadoscomgrupode
controloverificou-sequemuitosdoentesnogrupo
controlomelhoravam,porvezessignificaOvamente
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AcupuncturaeéOcamédica
•  ÉimportantenaprescriçãodequalquerterapêuOca,
saberseexistealgumefeitoespecíficodatécnica,ou
efeitossãoexclusivamentedevidosaefeitoplacebo
•  Aacupuncturanãoédesprovidadeefeitosadversos
eiatrogenia:
–  Lesõesneurológicas(SNCeSNP)elesãodeórgãos
internos(pneumotórax)evasos
–  Riscodetransmissãodedoençasinfecciosas
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Definiçãodeplaceboemacupunctura
•  Adefiniçãodeefeitoplaceboéfundamentalparaa
realizaçãodeestudosdeeficáciadequalquertécnica
terapêuOca
•  Apenascomadefiniçãodeumplaceboadequado
serápossívelarealizaçãodeestudos,depreferência
comgrupocontroloeduplamentecegos,deformaa
objecOvaroefeitoespecíficodatécnicaterapêuOca
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Placeboemacupunctura
•  SerápossívelencontrarumplaceboadequadoparauOlizar
emensaiosdeacupunctura?
•  Váriosprocedimentosforamdesignadosporacupunctura
sham
–  Puncturarem“pontos”deacupuncturaquenãoOnhamindicação
segundoaMTC
–  Puncturarforadesses“pontos”
–  Puncturasuperficial
–  UOlizaçãodedisposiOvosquesimulamapuncturamasquenão
perfuramapele–agulhasdeStreitbergereTakakura
•  Outrosprocedimentos
–  ComparaçãocomoutrastécnicasterapêuOcas
–  Listadeespera
Acupuncture,psycheandtheplaceboresponse;PaulEnck,SibylleKlosterhalfen,StephanZipfel;Autonomic
Neuroscience:BasicandClinical,2010
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Mecanismosdeacçãodaacupunctura
•  Aacupuncturaexerceoseuefeito
pelaesOmulaçãodasfibras
aferentes,cutâneas,mas
especialmentemusculares(fibras
OpoIIeIII)
•  Osefeitosdividem-seem
– 
– 
– 
– 
Locais
Segmentares
Extra-segmentares
Centrais
AnIntroducOontoWesternMedicalAcupuncture–AdrianWhite,MikeCummings
andJaquelineFilshie,ChurcillLivingstone
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•  AsendorfinasforamidenOficadas
em1975
•  Ji-ShengHan,professordeFisiologia
naUniversidadedePequim,
descobreem1976queoefeitoda
acupuncturaémediadopela
libertaçãodeopióidesemlocais
específicosdoSNC,epodeser
abolidopelainjecçãodenaloxona
Acupuncture:neuropep4dereleaseproducedbyelectricals4mula4onofdifferentfrequencies,
Ji-ShengHan,TRENDSinNeurosciencesVol.26No.1January2003
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Efeitoplacebo
•  Foidemonstradoqueosefeitosanalgésicosrelacionadoscom
oefeitoplacebopodemserantagonizadospelanaloxona.
•  Asrespostasfisiológicasrelacionadascomoefeitoplacebo
estãodependentesdaelicitaçãodeacOvidadeemáreasdo
sistemanervosocentral,queinfluenciamapercepçãodador
earespostaaosanalgésicos
•  Aanalgesiarelacionadacomoefeitoplaceboémediadapela
libertaçãodeneuro-moduladores,incluindoopióides,CCK-8,
canabinóidesedopamina.
Placeboanalgesia:Psychologicalandneurobiologicalmechanisms;LuanaColloca,RegineKlinger,
HertaFlor,andUlrikeBingel,Pain.2013April;154(4):511–514.doi:10.1016/j.pain.2013.02.002
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FactoresqueinfluenciamoEfeitoplacebo
•  Amagnitudedoefeitoplacebopodeser
influenciadaporváriosfactores:
–  Expecta4va
–  CondicionamentoeAprendizagem
–  Memória,moOvação
–  Foconocorpo
–  Recompensa
–  Reduçãodaansiedadeesignificado
Biological,clinical,andethicaladvancesofplaceboeffects;DamienGFinniss,TedJKaptchuk,
FranklinMiller,FabrizioBenede{;Lancet2010;375:686–95
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FactoresqueinfluenciamoEfeitoplacebo
•  Níveiselevadosdeopióidesendógenosforam
encontradosnossujeitoscomtraçosde
personalidadecomodesejodeagradareresiliência,
qualidadescomunsemindivíduosopOmistas,tendo
sidoverificadoqueoop4mismoéofactormais
importante
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FactoresqueinfluenciamoEfeito
placebo
•  PoderátambémexisOrumapropensãogenéOcaque
favoreçaaelicitaçãodeefeitosrelacionadoscomo
contexto,nomeadamenteavariaçãodonúmerode
alelosparaameOoninanogenedaCOMT.Num
estudodeacupuncturaverificou-sequeosindivíduos
homozigotosparamet/meterammaissuscep@veis
aoefeitoplaceboqueheterozigotoseestesmaisque
oshomozigotosparaval/val
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Efeitoplaceboeanalgesia
•  Aanalgesiarelacionadacomoefeitoplaceborelaciona-se
comalteraçõesfuncionaisemáreasespecíficasdoSNC,
nomeadamente:
–  oCórtexpré-frontaldorso-lateral(DLPFC)
–  ocórtexcinguladoanterior,
–  EstruturassubcorOcaiscomoohipotálamo,amígdalaeasubstância
cinzentaperi-aquedutal(PAG)
•  DLPFC:iniciaçãodarespostaanalgésicarelacionadacomo
efeitoplacebo,
•  ConecOvidaderACC-PAGreduçãodasrespostasrelacionadas
comadorecomadiminuiçãodaacOvidadeverificadano
córtexsomato-sensorial
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Neuro-biologiadoefeitoplacebo
EstudocomfRM
•  Aantecipaçãodeanalgesiaé
acompanhadaporum
aumentodosinalnocórtex
pré-frontalmedial(MPFC)e
dorso-lateral(DLPFC),
predominantementedo
hemisfériodireito
•  OaumentodosinalnoDLPFC
éproporcionalàintensidade
daanalgesiainduzidapelo
es@muloplacebo.
•  Foitambémdemonstrado
queesteaumentoéinibido
pelanaloxona
NeuralbasesofcondiOonedplaceboanalgesia;FaustaLui,LuanaColloca,DavideDuzzi,DavideAnchisi,
FabrizioBenede{,,CarloA.Porro.PAIN151(2010)816–824
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•  InduçãodeexpectaOvade
analgesiaporesOmulação
térmicainfra-dolorosa
•  EsOmulaçãomagnéOca
transcraniana(EMTC)foi
aplicadanasregiõesDLPFC
bilateralmente
•  Aanalgesiaplacebo
relacionadacomaexpectaOva
foiabolidaapósaaplicaçãoda
EMTCnaregiãodaDLPFC
(inacOvandoestaárea)
Prefrontalcortexmodulatesplaceboanalgesia;PeterKrummenacher,VictorCandia,GerdFolkers,
ManfredSchedlowski,GeorgSchönbächler;Pain2010
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ExpectaOvaeplacebo
TheEffectofTreatmentExpectaOononDrugEfficacy:ImagingtheAnalgesicBenefitoftheOpioid
Remifentanil;UlrikeBingel,etal.,SciTranslMed3,70ra14(2011)
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ExpectaOvaeplacebo
Es`mulonóxico,semremifentanil
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ExpectaOvaeplacebo
Es`mulonóxico,remifentanilsemexpecta4va
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ExpectaOvaeplacebo
Es`mulonóxico,remifetanileexpecta4vadeanalgesia
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ExpectaOvaeplacebo
Es`mulonóxico,remifetanileexpecta4vanega4vadeanalgesia
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Acupunctura–apenasplacebo?
Objec4vo:quaisosefeitosdaexpectaOvanoefeitoanalgésicoda
acupuncturaeavaliaratraduçãoimagiológicadesseefeito
Umgrupode48doentesforamdivididosemdoisgrupos,umsubmeOdoa
puncturaintra-musculareEA,eooutroaesOmulaçãosuperficial(agulhade
Streitberger)
ParaavaliaropapeldaexpectaOvanaanalgesiafoiditoaosdoentesquea
puncturaapenasaliviariaadornoantebraçonamesmafacedapunctura
ForamentãosubmeOdosaumes@mulotérmiconóxicoeavaliadosos
padrõesderespostacerebralemcadaumadassituações
ExpectancyandtreatmentinteracOons:adissociaOonbetweenacupunctureanalgesiaandexpectancyevoked
placeboanalgesia.KongJ,KaptchukTJ,PolichG,KirschI,VangelM,ZyloneyC,RosenB,GollubR.Neuroimage.
2009Apr15;45(3):940-9
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Acupunctura–apenasplacebo
Resultados
Areduçãodadorreportadaemambososgruposfoicomparável
Electro-acupunctura
DesacOvaçãonaínsulaesquerda,putamen,claustrum,girotemporalsuperior
egirofrontalinferioresquerdo,independentedaexpectaOvadeanalgesia–
DiminuiçãodatransmissãonóxicaaparOrdaperiferia?
AexpectaOvadeanalgesiaresultounumaaindamaiordiminuiçãoda
acOvidadeemoutrasregiõescerebrais,incluindoaínsuladireita,giro
temporalsuperioreocórtexcinguladoanteriorrostraledorsal,oquesugere
queaexpectaOvapoderáaumentaraanalgesiaelicitadapelaelectroacupunctura
2009Apr15;45(3):940-9
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AcupuncturaeexpectaOva
Foiaindaverificadoquea
reduçãodadorreportadafoi
maiorcomaesOmulação
intra-muscularquecoma
esOmulaçãosuperficial
2009Apr15;45(3):940-9
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•  Oenvolvimentodediferentescircuitosneuronaisnosefeitos
específicosenãoespecíficosdaacupuncturapoderãoestar
relacionadoscomumefeitodetecto,emqueaesOmulação
directadosaferentesmuscularesbloqueiaatransmissão
nocicepOva,nãosendo”necessário”acOvarosmecanismos
induzidospelaexpectaOva
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•  Oenvolvimentodediferentescircuitosneuronaisnosefeitos
específicosenãoespecíficosdaacupuncturapoderãoestar
relacionadoscomumefeitodetecto,emqueaesOmulação
directadosaferentesmuscularesbloqueiaatransmissão
nocicepOva,nãosendo”necessário”acOvarosmecanismos
induzidospelaexpectaOva
2009Apr15;45(3):940-9
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•  Aelicitaçãodestesefeitosespecíficospoderásermais
importanteemdeterminadassituaçõesquenoutras,emque
amodulaçãodacomponenteafecOvaeemocionaldador
poderásermaisimportante
Minimalacupunctureisnotavalidplacebocontrolinrandomisedcontrolledtrialsofacupuncture:a
physiologist’sperspecOveIréneLund,JanNäslundandThomasLundeberg;CinheseMedicine,2009,4,1
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Consideraçõesfinais
•  UmaconsultaempáOca,realizadaporummédicoconfianteequeé
percebidocomocompetentepelodoente,enaqualodoenteé
esclarecidosobreasuasituaçãoclínicaresultanumefeitoplacebo
maissignificaOvo.AobtençãodeumdiagnósOcocorrectoeo
consequenteprognósOcofavoreceestesefeitos
•  Outrosaspectoscontextuaisquepoderãoelicitarefeitos
inespecíficossãoapercepçãopelodoentequeoseumédicoé
experienteecompetente,oopOmismodomédicosugerindoqueo
tratamentoterábomefeito.Ofactodomédicoquerervoltaraver
odoentetambémpotenciaestesefeitos
MechanismsoftheplaceboresponseinpaininosteoarthriOs,A.Abhishek,M.Doherty
OsteoarthriOsandCarOlage21(2013)1229-1235
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Consideraçõesfinais
–  Éimportantenotratamentodadorreconhecera
importânciadosmecanismosresponsáveispelaanalgesia
relacionadacomaexpectaOva
–  Oefeitoplaceboétransversalaqualquertécnica
terapêuOcaeéimportantenoresultadodequalquer
técnica,incluindoaacupunctura
–  Aacupuncturaexerceoseuefeitoatravésdemecanismos
específicosemecanismosinespecíficos,relacionadoscom
aexpectaOva
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Acupunctura–apenasplacebo
AgulhadeStreitberger
AexpectaOvadeanalgesiaassociadaàesOmulaçãocomagulhaplacebo
resultounamodulaçãodaacOvidadeemáreascerebraisdiferentes,
nomeadamenteainsuladireita,girofrontalinferiordireito,girofrontal
medialegirofrontalsuperior
2009Apr15;45(3):940-9
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•  Oefeitoplacebodeumaintervenção
analgésicapodeserbloqueadopela
adminstraçãodenaloxonaepotenciadopelos
bloqueadoresdoCCK-8
•  DoentescomdoençadeAlzheimernecessitam
dedosesmaiselevadasdeanalgésicospara
teremamesmareduçãodador
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Acupunctura e efeito placebo SPMA 2015

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