periodontia - Eletronorte

P E R I O D O N T I A
CODIGO
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
REGIÃO
81000065
Consulta odontológica inicial
Consiste no atendimento para anamnense, diagnóstico e plano de
tratamento
81000030
Consulta odontológica
Para avaliação/ diagnóstico
82000050
Amputação radicular com obturação retrógrada
Consiste na remoção de uma das raízes dentárias (rezectomia) por
meios cirúrgicos e posterior obturação retrógrada do remanescente.
Dente
Só para molares.
Não incluír junto o procedimento:
cirurgia periodontal a retalho ( 82000417)
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
82000069
Amputação radicular sem obturação retrógrada
Consiste na remoção de uma das raízes dentárias (rizectomia) por
meios cirúrgicos sem obturação retrógrada do remanescente.
Dente
84000090
Aplicação tópica de Flúor
84000139
Atividade educativa em saúde bucal
Boca total
Ou orientação de higiene bucal Consiste em informar e motivar o (a)
paciente, quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo
ser fornecida orientação quanto ao uso da escova, fio dental, creme
dental e habitos alimentares
Aumento de coroa clínica
Consiste em intervenção cirúrgica para recuperação do espaço
biológico ( com osteotomia)-aproximadamente 3 mm a partir da crista
ósseo alveolar até a borda do dente. Inclui os espaços interproximais
contíguos.
Dente
82000336
Cirurgia odontológica a retalho
É uma cirurgia de inspeção para obter um diagnóstico
Dente
Cirurgia periodontal a retalho
84000163
Controle de biofilme (placa bacteriana)
Consiste na redução de bolsas periodontais infra-ósseas por meio de
retalho mucoperiostal e subsequente debridamento da superfície
Segmento
radicular e correção de irregularidades das cristas ósseas.
Consiste no uso de substâncias evidenciadoras, para identificação da
presença de biofilme nas superfícies dentárias.
PART.
VALOR
Não incluír junto os procedimentos:
consulta odontológica (81000030) e/ou
consulta odontológica de urgência (81000049).
10%
R$ 43,61
Não incluír junto os procedimentos:
consulta odontológica inicial (81000065)
e/ou
consulta odontológica de urgência (81000049).
10%
R$ 39,03
Única
10%
R$ 190,74
Só para molares.
Não incluír junto o procedimento:
cirurgia periodontal a retalho ( 82000417)
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
Única
10%
R$ 143,92
À partir de 3 anos
Não incluír junto os procedimentos:
dessensibilização ( 85300012),
remineralização (84000201) e/ou
aplicação de cariostático (84000031).
180 dias
10%
R$ 36,53
À partir de 15 anos
Liberado só para especialistas em periodontia. Instrução teórica e
individualizada.
180 dias
10%
R$ 39,03
3 anos
10%
R$ 104,33
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
82000212
82000417
EXIGÊNCIAS
Boca total
OBSERVAÇÕES
Necessário para posterior tratamento do dente(finalidade protética) ou sorriso
gengival (aumento de coroa clínica estética).
Só para dentes permenentes e anteriores até os 1os. pré-molares.
Requer laudo justificativo no
Não incluir junto com:
campo 47 da GTO e radiografias
procedimento a cunha proximal ( 82000557),
para diagnóstico
cirurgia periodontal a retalho ( 82000417),
gengivectomia (82000921) e/ou
gengiviplastia (82000948).
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
CARÊNCIA
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Consiste numa incisão cirúrgica para diagnosticar fraturas dentárias,
perfurações e/ou outros processos.
365 dias
10%
R$ 70,00
Requer laudo no campo 47 da
GTO
Liberado à partir de 15
anos
Só liberado 60 dias após a conclusão do tratamento da
periodontite avançada (71010162).
Não incluír junto os procedimentos de
profilaxia (84000198),
gengivectomia (82000921) e/ou
gengivoplastia (82000948).
Já está incluído a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
365 dias
10%
R$ 149,43
Considera-se nesse valor 3 sessões.
180 dias
10%
R$ 51,78
1/4
P E R I O D O N T I A
CODIGO
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
REGIÃO
EXIGÊNCIAS
OBSERVAÇÕES
CARÊNCIA
PART.
VALOR
Dentes molares.
Não incluir junto os procedimentos:
alveoloplastia (82000034),
exodontia permanente com indicação ortodôntica (82000832),
exodontia de permanente (82000875),
exodontia a retalho (82000816),
remoção de dente incluso (82001286),
aumento de coroa clínica (82000212) e/ou
ulectomia (82001707).
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
Carência única
10%
R$ 58,22
180 dias
10%
R$ 36,53
82000557
Cunha proximal
Consiste em tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito
ósseo angular nas superfícies proximais de molares que dispõem de
gengiva inserida reduzida.
Dente
85300012
Dessensibilização dentária
Consiste na aplicação de dessensibilizante após raspagem radicular
Segmento
81000197
Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética
Consiste no tratamento clínico e sintomático
Requer laudo no campo 47 da
GTO
Só liberado após apresentação de laudos justificativos realizados por
periodontistas.
365 dias
40%
R$ 119,57
81000200
Diagnóstico e tratamento de estomatite por
candidose
Consiste no tratamento clínico e sintomático
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Só liberado após apresentação de laudos justificativos realizados por
periodontistas.
365 dias
40%
R$ 119,57
81000219
Diagnóstico e tratamento de halitose
(hipossalivação)
Consiste no tratamento clínico e sintomático
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Só liberado após apresentação dos resultados do fluxo salivar e halitometria
realizados por periodontistas que comprovarem a formação e treinamento
específicos para halitose e, portanto dispõem do HALÍMETRO (aparelho
necessário).
365 dias
40%
R$ 320,00
81000235
Diagnóstico e tratamento de xerostomia
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Só liberado após apresentação dos resultados do fluxo salivar e halitometria
realizados por periodontistas que comprovarem a formação e treinamento
específicos para halitose e, portanto dispõem do HALÍMETRO (aparelho
necessário).
365 dias
40%
R$ 200,00
Dente
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Não incluír junto os procedimentos de:
enxerto gengival livre (82000662),
enxerto pediculado (82000689) e/ou
regeneração tecidual guiada (82001243).
Já econsiderado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
365 dias
10%
R$ 189,04
Não incluír junto os procedimentos de:
enxerto conjuntivo sub-epitelial (82000646),
enxerto pediculado (82000689) e/ou
regeneração tecidual guiada (82001243).
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
365 dias
10%
R$ 189,04
Não incluír junto os procedimentos de:
enxerto gengival livre (82000662),
enxerto conjuntivo sub-epitelial (82000646) e/ou
regeneração tecidual guiada (82001243).
365 dias
10%
R$ 122,30
Consiste no tratamento clínico e sintomático
Pacientes com disfunção dos padrões salivares.
Não incluír junto os procedimentos:
aplicação tópica de flúor (84000090) e/ou
remineralização (84000201).
Enxerto conjuntivo sub-epitelial
Técnica usada em recessões gengivais, utilizando retalho de tecido
conjuntivo sub-epitelial. Inclui a área doadora e receptora.
82000662
Enxerto gengival livre
Técnica usada em casos de recessão gengival, ausência ou
deficiência de tecido queratinizado. Também usada como aliada à
técnica dos implantes.
Dente
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
82000689
Enxerto pediculado
Técnica usada para casos de recessão gengival, por delizamento
lateral do retalho.
Dente
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
82000646
2/4
P E R I O D O N T I A
CODIGO
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
REGIÃO
EXIGÊNCIAS
OBSERVAÇÕES
CARÊNCIA
PART.
VALOR
Não incluir junto com:
profilaxia (84000198),
cunha proximal (82000557),
cirurgia periodontal a retalho (82000417) e/ou
gengiviplastia (82000948).
Já está incluído a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
365 dias
10%
R$ 129,43
82000921
Gengivectomia
Consiste na redução de bolsas periodontais profundas
Segmento
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
82000948
Gengivoplastia
Consiste em refazer contornos gengivais anormais tais como
crateras e hiperplasias gengivais
Segmento
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Não incluir junto com:
procedimento a cunha proximal (82000557),
cirurgia periodontal a retalho (82000417) e/ou
gengivectomia (82000921).
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
365 dias
10%
R$ 129,43
85300020
Imobilização dentária em dentes permanentes
Consiste na imobilização de elementos dentais que apresentam alto
grau de mobilidade, provocado por doença periodontal ou trauma.
Dente
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Necessário a apresentação de radiografia para diagnóstico
365 dias
10%
R$ 39,03
82001073
Odonto-secção
Consiste na transformação de dentes multirradiculares em
unirradiculares, por meios cirúrgicos.
Dente
Requer radiografia
Só para molares permanentes.
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
Carência única
10%
R$ 143,92
85400246
Ortese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)
Aparelho removível (acrílico) utilizado com o objetivo de reduzir a
atividade muscular e proteger os dentes e o periodonto dos hábitos
parafuncionais
Por arcada
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Não incluír junto o procedimento de
placa oclusal resiliente ( 85400270).
Já considerado o ajuste da placa e reembasamento da mesma.
365 dias
20%
R$ 176,03
85400270
Placa oclusal resiliente
Aparelho removível (silicone)
Por arcada
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Não incluír junto o procedimento de ortese miorrelaxante(85400246)
365 dias
20%
R$ 130,79
84000198
Profilaxia
Consiste no polimento, por meios mecânicos da superfície coronária
do dente.
(Tratamento básico preventivo e não cirúrgico)
Segmento
Não incluír junto os procedimentos de:
tratamento não cirúrgico da periodontite avançada ( 73010162),
raspagem sub-gengival (85300039) ,
raspagem supra-gengival ( 85300047) e/ou cirurgias periodontais.
180 dias
10%
R$ 10,19
85300039
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
Consiste na raspagem de cálculos supra e infra coronários,
curetagem de bolsas supra e infra óssesa com alisamento e
descontaminação radicular.
(Tratamento da periodontite leve e/ou moderada).
Segmento
É obrigatório o preenchimento
do periograma
Liberado à partir de 15 anos
Considerar raspagem sub gengival somente os segmentos que apresentarem
bolsas de 3 a 5 mm.
No mesmo segmento não incluir os códigos:
profilaxia (84000198),
raspagem supra-gengival (85300047) e/ou
pacote do tratamento não cirúrgico da periodontite avançada ( 73010162).
180 dias
10%
R$ 40,87
85300047
Raspagem supra-gengival
Procedimento para tratamento da gengivite
Segmento
Liberado à partir de 12 anos
No mesmo segmento não incluir os códigos:
profilaxia (84000198)
raspagem sub-gengival (85300039),
pacote do tratamento não cirúrgico da periodontite avançada ( 73010162)
180 dias
10%
R$ 36,00
3/4
P E R I O D O N T I A
CODIGO
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
REGIÃO
EXIGÊNCIAS
OBSERVAÇÕES
CARÊNCIA
PART.
VALOR
82001243
Regeneração tecidual guiada - RTG
Tratamento para defeitos periodontais e lesões de furca
Segmento
Requer laudo no campo 47
Liberado à partir de 15 anos
As etiquetas das membranas
utilizadas devem estar anexada
à GTO
Já incluídos nesse código os biomateriais utilizados, bem como:
profilaxia ( 84000198),
raspagem sub-gengival (85300039) ,
raspagem supra-gengival ( 85300047) e/ou cirurgias periodontais.
Já está incluído a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
365 dias
10%
R$ 393,02
85300055
Remoção de fatores de retenção da placa
bacteriana
É o antigigo desgaste seletivo
Segmento
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Necessario a identificação do segmento .
2 anos
10%
R$ 38,44
82001464
Sepultamento radicular
Consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual
(com tratamento endodontico e sem lesão periapical) à crista óssea e
subsequente reposicionamento do retalho.
Dente
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Necessário radiografia para diagnóstico. Já incluído nesse código:
cirurgia periodontal a retalho (82000417).
Carência única
10%
R$ 122,30
84000228
Teste de capacidade tampão da saliva
Avaliação do Ph da saliva usando métodos específicos
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
365 dias
40%
R$ 39,20
84000236
Teste de contagem microbiológica
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
365 dias
40%
R$ 39,20
84000244
Teste de fluxo salivar
Consiste num teste em que se observa a saliva com relação ao
volume secretado, sob estímulo mecânico (que é o fluxo salivar).
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
365 dias
40%
R$ 39,20
85300071
Tratamento da gengivite necrosante aguda- GNA
Consiste no tratamento clínico e sintomático
Segmento
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Não incluír nesse código:
profilaxia (84000198),
raspagem sub-gengival (85300039) ,
raspagem supra-gengival (85300047) , periodontite avançada (73010162) e /ou
as cirurgias periodontais
180 dias
10%
R$ 81,75
85300063
Tratamento de abscesso periodontal agudo
Consiste na drenagem cirúrgica com ou sem antibióticoterapia
Dente
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Não incluír nesse código:
cirurgia periodontal a retalho (82000417)
365 dias
10%
R$ 55,02
85300080
Tratamento de pericoronarite
Consiste na cirurgia a retalho com a remoção do excesso de gengiva
que recobre o dente semi-incluso, com ou sem antibióticoterapia.
Dente
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Não incluír nesse código:
cirurgia periodontal a retalho (82000417) e/ou
cunha proximal (82000557).
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
365 dias
10%
R$ 122,62
82001669
Tratamento odontológico regenerativo com enxerto
de osso autógeno
ROG
Procedimento usado quando do uso de membranas para
regeneração e defeitos do rebordo alveolar
Segmento
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Não incluír nesse código:
regeneração tecidual guiada (82001243),
enxerto com osso autógeno de linha oblíquua (82000581) e/ou
enxerto com osso autógeno do mento (82000603).
Já está incluído a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
2 anos
10%
R$ 392,02
82001685
Tunelização
Opção terapêutica para lesões de furca classe III
Dente
Requer laudo justificativo no
campo 47 da GTO
Só molares.
Não incluir nesse codigo:
cirurgia periodental a retalho (82000417).
Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.
Carência única
10%
R$ 189,04
4/4