a reabilitação fisioterapêutica no traumatismo crânio encefálico

Revista Expressão Católica 2012 jan-jun; 01(1)
A REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO TRAUMATISMO
CRÂNIO ENCEFÁLICO: ESTUDO DE CASO
Adélia Holanda Baia
Denilson de Queiroz Cerdeira
Laidiane Alves Holanda
Nayara Karine Castelo Viana
Priscilla Nara Sousa Santos
Thaís Teles Veras Nunes
RESUMO
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é uma causa comum de morte e
sequelas entre crianças e adultos jovens, mudando as habilidades e
perspectivas da vítima. A reabilitação fisioterapêutica visa à recuperação
funcional do paciente, objetivando o retorno das funções comprometidas póstrauma. Tratou-se de um estudo de caso, recrutado para intervenção
fisioterapêutica na Clínica Escola de Fisioterapia da FCRS, que sofreu um TCE
com sequelas graves, realizado no período de agosto a dezembro de 2010.
Paciente do sexo masculino, 21 anos, solteiro, vítima de acidente
automobilístico, politraumatizado, gravíssimo. O estudo constou de um termo
de consentimento e livre esclarecido que informou sobre objetivos, coleta dos
dados, riscos e benefícios do estudo. O estudo esteve em conformidade com a
Resolução 196/96 do CONEP, referente à pesquisa com seres humanos, com
parecer de aprovação nº 261/2009 CEP-UNIFOR. Após 64 atendimentos
fisioterapêuticos o participante foi reavaliado e apresentou apenas diminuição
de força para abdução do ombro esquerdo e hiporreflexia de calcâneo plantar direito e esquerdo, constatando-se melhoras consideráveis de sua
funcionalidade. A reabilitação fisioterapêutica em pacientes politraumatizados
expressa grande contribuição para vítimas de TCE, otimizando as atividades de
vida destes pacientes.
Palavras-chave: Reabilitação Fisioterapêutica; Traumatismo Crânio Encefálico;
Atividade da Vida Diária.
ABSTRACT
The traumatic brain injury (TBI) is a common cause of dead and sequelas
behind children and young adults, changing the victim’s skills and perspectives.
The physical therapy rehabilitation provides to recover patient's functional,
aiming to return from functions compromised post-trauma. It was a case
study recruited for physiotherapy intervention in School Clinic of Physical
Therapy FCRS, who suffered a head injury with severe sequelae, conducted
from august to december 2010. Male patient, 21 years, single, car accident
victim, traumatized, extremely serious. The study consisted of a consent form
that informed and enlightened free about goals, data collection, risks and
benefits of study. The study was in accordance with Resolution CONEP
196/96, concerning research on human beings, with seeming approval nº.
261/2009 CEP-UNIFOR. After 64 physical therapy attendances was the
participant reviewed and presented only to decrease in strength abduction of
the left shoulder and hyporeflexia of the calcaneus-plantar left and right,
having noticed improvements considerable functionality. The physical Therapy
rehabilitation in multiple trauma patients expressed great contribution to TBI,
optimizing life activities of such patients.
Keywords: Physical Therapy Rehabilitation; Traumatic Brain Injury; Life
Activities.
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1 INTRODUÇÃO
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é uma causa
comum de morte, incapacidades e sequelas,
principalmente em crianças e adultos jovens, sendo
considerado como um problema de saúde mundial, que
pode mudar permanentemente as habilidades e
perspectivas das vítimas e de seus familiares [1]. Nitrini
[2] conceitua TCE como qualquer agressão que acarreta
lesão anatômica ou comprometimento funcional do
couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. Souza [3]
comenta que o TCE encontra-se dividido, segundo sua
intensidade de sintomas, em grave, moderado e leve. É
considerado um processo dinâmico, já que as
consequências de seu quadro patológico podem persistir
e progredir com o passar do tempo.
Saback [1] afirma ainda que os sobreviventes de
TCE podem apresentar deficiências e incapacidades
temporárias ou permanentes, interferindo nas atividades
e habilidades normais. Por isso, a Fisioterapia visa a
recuperação funcional do paciente com TCE, garantindo
o retorno das funções comprometidas pós-trauma.
As incapacidades resultantes do TCE podem ser
divididas em três categorias: físicas, cognitivas e
comportamentais/emocionais. As incapacidades físicas
são diversificadas, podendo ser visuais, motoras, entre
outras; as incapacidades cognitivas incluem a diminuição
da memória, dificuldades de aprendizagem, entre outras;
e as comportamentais/emocionais são a perda de
autoconfiança, comportamento infantil, motivação
diminuída, e mais comumente, irritabilidade e agressão
[4].
Melo [5] cita os acidentes automobilísticos,
atropelamentos, acidentes ciclísticos e motociclísticos,
agressões físicas, quedas e lesões por arma de fogo como
as principais causas de TCE.
O TCE possui um agravante no prognóstico das
vítimas, visto que o sistema nervoso central é vulnerável
à agressão e sua capacidade de recuperação é bastante
limitada [6].
2 APRESENTAÇÃO DO CASO
Trata-se de um estudo de caso, recrutado para
intervenção fisioterapêutica em um paciente vítima de
TCE, com sequelas graves, atendido na Clínica Escola de
Fisioterapia da Faculdade Católica Rainha do SertãoFCRS. O estudo seguiu a Resolução 196\96 do CONEP,
referente a estudos com seres humanos, onde foi
garantido o sigilo e o anonimato ao participante. A
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da
Universidade de Fortaleza, sob o protocolo nº 261/2009.
Aplicou-se um termo de consentimento livre e
esclarecido informando os objetivos e métodos de coleta
dos dados da pesquisa, incluindo riscos e benefícios
relacionados à mesma.
A coleta de dados foi primária junto ao participante.
Foi utilizada a ficha de avaliação cinesiológica funcional
da Clínica Escola de Fisioterapia da FCRS, através das
evoluções diárias contidas no prontuário do paciente. A
ficha de avaliação é composta pelos dados de
identificação, queixa principal, história da doença atual,
exame físico e exames complementares.
Foi dado ênfase nos exames complementares, a fim
de traçar objetivos de tratamento que correspondessem
à extensão da lesão. Os objetivos fisioterapêuticos
foram: analgesia, ganho de amplitude de movimento
(ADM), fortalecimento da musculatura dos membros
superiores e inferiores, trabalho proprioceptivo, ganho
de equilíbrio, melhora da marcha, treino de
transferência, reexpansão pulmonar e treinamento da
musculatura respiratória.
J.A.N.S., 21 anos, solteiro, sexo masculino, vítima de
acidente automobilístico gravíssimo, com traumatismo
torácico fechado e traumatismo craniano. Foi
hospitalizado no Instituto Dr. José Frota (IJF) em
Fortaleza no dia 17 de maio de 2010.
A tomografia de crânio acusou pequenas contusões
bifrontais, os raios-X de tórax e o ultra-som revelaram
hemopneumotórax e fratura de arcos costais. Após
drenagem torácica foi encaminhado para UTI, onde
permaneceu sob ventilação mecânica. Outros exames
radiológicos revelaram fratura de clavícula direita e do
ombro esquerdo.
Permaneceu na UTI por 35 dias, apresentando
insuficiência respiratória, sendo intubado por 15 dias
evoluindo para traqueostomização, apresentando ainda
insuficiência renal aguda, trombose venosa profunda e
infecção generalizada.
Foi realizado a decanulação no dia 12 de junho e
após 10 dias recebeu alta da UTI, sendo encaminhado
para a enfermaria do mesmo hospital onde permaneceu
por 30 dias, recebendo alta hospitalar no dia 21 de julho.
Ainda foi submetido a uma cirurgia eletiva no braço
esquerdo e foi encaminhado ao serviço de fisioterapia.
Foi avaliado no dia 05 de agosto de 2010 na ClínicaEscola da FCRS. Referiu ser etilista e possuir
antecedentes familiares paternos de hipertensão e
diabetes. Neste período fazia uso de novalgina e
ciproplofloxacino.
No exame físico foram encontrados: PA: 120:80
mmHg, FC:60 bpm, FR:26 ipm, peso:79 kg e altura:1,71
m. Na avaliação do estado mental, encontrava-se
lúcido/alerta, atento e orientado. Sem alterações na
memória, apresentando fala lenta/arrastada (disartria de
expressão).
Apresentava leve hipotonia de MMSS, com
diminuição da amplitude de movimento para flexão e
abdução do ombro direito e esquerdo e dor ao realizar
extensão do quadril. Na inspeção apresentava pele
normal e cicatrizes na região occipital e região inferior da
mandíbula.
Na avaliação de força muscular, apresentava
diminuição em MMSS e MMII e hiporreflexia de calcâneo
plantar direito e esquerdo. As sensibilidades superficial e
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profunda apresentavam-se normal, bem como a
coordenação motora fina.
Na avaliação estática apresentou Romberg positivo,
desequilíbrio em bipedestação com os pés juntos. Na
avaliação
dinâmica
mostrou
dificuldade
leve,
desequilíbrio, marcha atáxica leve (risco de quedas).
Apresentava dificuldade nas atividades de rotina,
como alimentar-se sozinho, escovar os dentes, em
decorrência do déficit na coordenação motora fina.
Durante a inspeção foi observada dificuldade na
realização da marcha. Na palpação, o paciente sentiu dor
na região ântero-lateral do ombro esquerdo, referente a
contratura muscular do músculo deltóide; na
mobilização, apresentou movimentos restritos para
flexão e abdução do ombro esquerdo, diminuição da
ADM para flexão e abdução do ombro esquerdo.
Referia
cansaço
aos
mínimos
esforços,
apresentando padrão respiratório apical. Na ausculta
pulmonar foi detectado murmúrio vesicular diminuído
em bases, com roncos esparsos. Sua expansibilidade
torácica encontrava-se diminuída em ápice, lobo médio e
base. No teste de capacitância muscular torácica,
apresentou pressão inspiratória máxima (Pimáx) -150 e
pressão expiratória máxima (Pemáx) +70. Na avaliação
do fluxo expiratório, conseguiu um valor de 345, muito
inferior ao de sua meta em relação ao peso e altura, que
é de 594.
Apresentou como diagnóstico cinesiológico
funcional: déficit de força muscular e MMSS e MMII,
diminuição de ADM para flexão e abdução do ombro,
desequilíbrio estático, marcha atáxica leve, dificuldade
de transferência de decúbito lateral esquerdo para
decúbito ventral, diminuição de reflexo calcâneo plantar.
3 RESULTADOS
Foram realizados 64 atendimentos, distribuídos em
quatro sessões semanais, com duração de 50 minutos,
no período de agosto a dezembro de 2010.
Para motricidade fina foram realizadas atividades
lúdicas (lápis de cor, cortes de revistas, ábaco e dado
funcional).
Para hipotonia de MMSS foram realizados
exercícios passivos manualmente e ativo-resistivos com
auxílio de halteres, theraband e bastão. Para ganho de
ADM para flexão do ombro foram realizadas
mobilizações articulares e exercícios ativos livres e
mecanoterapia e para ganho de ADM para abdução de
ombro, exercício resistido com o theraband, realizando
abdução de ombro.
Medidas analgésicas (crioterapia por 20 minutos)
foram utilizadas no quadril e no ombro e em seguida na
mesma região o infravermelho com toalha úmida (15
minutos) em cada região para relaxamento muscular.
Foi realizado fortalecimento muscular com
exercícios ativo-resistidos manualmente e com halteres
de 1 Kg em MMSS e com caneleira em MMII inicialmente
de 1 Kg, aumentando a carga progressivamente; e ao
final do tratamento o mesmo realizava exercícios com
caneleira de 3 kg; exercício de ponte livre e resistido (3 x
15); foi realizado exercício de desestabilização manual na
barra paralela, exercício na pista visual com obstáculos e
treino no disco proprioceptivo; treino de equilíbrio
realizando movimento dos MMSS utilizando uma bola e
no tatame na posição de gatas com alternância de
membros; dissociação pélvica e escapular ativo-resistida,
treino de marcha (escada de canto, barra paralela,
esteira e bicicleta por 5 minutos cada); exercícios
respiratórios com bastão associado ao freno labial
(3x20), PEEP selo d’água (3x15), shaker (3x15), threshold
PEP (3x10) para inspiração e expiração.
Após as condutas fisioterapêuticas o paciente foi
reavaliado e apresentou apenas diminuição de força para
abdução do ombro esquerdo e hiporreflexia de calcâneo
- plantar direito e esquerdo. Mostrou-se cooperativo e
orientado durante todo o período de tratamento, evoluiu
com ausência da dor, apresentando uma melhora
significativa no padrão respiratório, aumento da
expansibilidade em ápice pulmonar, promovendo
condicionamento físico adequado, ganho da ADM,
exceto no braço esquerdo devido uma má consolidação
óssea, melhora do equilíbrio, marcha e transferência de
decúbito dorsal (decúbito lateral esquerdo para decúbito
ventral), voltando assim a realizar todas as suas
atividades de vida diária.
4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O paciente em estudo obteve uma evolução
significativa da marcha, boa coordenação, equilíbrio e
dissociação, demonstrando segurança na deambulação.
Para Scherer [8], as pessoas vítimas de TCE podem
apresentar dificuldades na marcha, instabilidade
postural, déficits de coordenação, função e controle
motor e encurtamentos. A melhora da marcha é um dos
principais objetivos da reabilitação destes pacientes,
sendo que é necessário controle postural, equilíbrio e
coordenação suficientes para permitir uma deambulação
segura.
Em relação ao controle da motricidade fina o
paciente conseguiu realizar algumas atividades que
outrora não conseguia realizar, como alimentar-se
sozinho e escovar os dentes, devido incapacidades de
coordenação.
Rees et al.[9] realizaram um estudo com um grupo
de 60 pacientes que sofreram TCE. Eles foram
submetidos a 30 minutos de reabilitação, cinco vezes por
semana por 18 sessões, onde foram realizadas tarefas
como: repetições diárias das AVDs, formulação de um
diário auto-instrucional, aparelho de celular préprogramado
com
eventos
individualizados
(compromissos,
lembretes
com
horários
de
medicamentos, datas de aniversário) e gravadores de
mão, com o objetivo de armazenar informações. Ao final
do tratamento foi observado diminuição dos problemas
de memória e melhora na aprendizagem.
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Sahgal e Heinemann [12] avaliaram os ganhos
funcionais de 189 pacientes com TCE que participaram
de um programa integrado de reabilitação. Ganhos
foram observados na mobilidade e no autocuidado. Em
outro estudo no ano de 1990, 66 pacientes obtiveram
melhora das habilidades para realização de atividades de
vida diária (AVD).
Observou-se uma rápida recuperação, com duração
de apenas quatro meses, onde foram realizados quatro
atendimentos por semana com assiduidade e
pontualidade do paciente, evoluindo cooperativo ao
programa de reabilitação.
Em um estudo feito por Silva et al. [10], através da
análise de prontuários de 60 indivíduos pós-TCE que
passaram por um programa de reabilitação, verificou-se
que 71,7% dos indivíduos retornaram à produtividade
(estudo, trabalho ou ambos). Em outro estudo realizado
por Sousa e Koizumi [4], foi relatado que 1 ano após o
trauma, 63,9% dos indivíduos retornaram a
produtividade mantendo o mesmo nível de desempenho
nas atividades que exerciam, 19,4% tiveram as atividades
alteradas devido ao trauma e 16,7% tiveram as suas
atividades ocupacionais interrompidas.
A não funcionalidade total do ombro do paciente
deu-se por uma não consolidação óssea do úmero
esquerdo devido o paciente não realizar o processo
cirúrgico e sim apenas o tratamento conservador,
resultando assim em uma pseudo- artrose.
Barbieri, Mazzer e Barros [1] chamaram a atenção o
fato de que o índice de consolidação obtido com o
tratamento cirúrgico (90,4%) foi superior ao conseguido
com o conservador (84,3%). Isso atesta que a fixação
interna é indicada, incluindo a técnica de colocação de
enxerto ósseo, constituindo um excelente método de
tratamento. Todavia, é necessário ressaltar que as
indicações desse método são restritas a um grupo
específico de fraturas, não devendo ser empregada
indiscriminadamente.
6 AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a colaboração e
disponibilidade do paciente pela participação na
pesquisa. A direção da Clinica Escola de Fisioterapia e a
Coordenação do curso de Fisioterapia pela autorização e
a realização desse estudo.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia vive um processo de ampliação da sua
atuação, através de suas técnicas e métodos, podendo
apontar novos caminhos e novas possibilidades para
contribuir na reabilitação de pacientes politraumatizados
por TCE.
Foram observados ganhos funcionais significativos
nas atividades diárias do paciente. É importante
ressaltar, que o tempo de tratamento proporcionou uma
integração do paciente no desenvolvimento do programa
fisioterápico proposto.
É necessária a realização de pesquisas futuras,
englobando a reabilitação fisioterapêutica em pacientes
politraumatizados, vítimas de TCE, a fim de obter outras
variáveis como comparação dos resultados entre grupos
de indivíduos para confirmar a importância da
fisioterapia na reabilitação funcional destes indivíduos.
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SOBRE OS AUTORES
Denilson de Queiroz Cerdeira
Mestre em Ciências da Educação (UTIC-PY), Orientador,
Fisioterapeuta e Docente dos Cursos de Fisioterapia,
Psicologia e Odontologia da Faculdade Católica Rainha do
Sertão - FCRS e do Curso de Fisioterapia do Instituto
Superior de Teologia Aplicada - INTA.
Thaís Teles Veras Nunes
Mestre em Saúde Coletiva (UNIFOR), Fisioterapeuta, Coorientadora, Docente do curso de Fisioterapia da
Faculdade Católica Rainha do Sertão – FCRS.
Adélia Holanda Baia
Graduada do Curso de Fisioterapia da Faculdade Católica
Rainha do Sertão – FCRS.
Laidiane Alves Holanda
Graduada do Curso de Fisioterapia da Faculdade Católica
Rainha do Sertão – FCRS.
Nayara Karine Castelo Viana
Graduada do Curso de Fisioterapia da Faculdade Católica
Rainha do Sertão – FCRS.
Priscilla Nara Sousa Santos
Graduada do Curso de Fisioterapia da Faculdade Católica
Rainha do Sertão – FCRS.