faculdades integradas ipiranga curso de tecnologia em radiologia

FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA
CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA
EBERSON LUAN DOS SANTOS CARDOSO
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS
VASCULARES: estenose e aneurisma
Belém – PA
2013
FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA
CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA
EBERSON LUAN DOS SANTOS CARDOSO
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS
VASCULARES: estenose e aneurisma
Portfólio apresentado ao Curso de Tecnologia em
Radiologia das Faculdades Integradas Ipiranga como
requisito parcial para a obtenção do título de Tecnólogo
em Radiologia.
Orientador: Prof. Stanley Soares Xavier
Belém – PA
2013
EBERSON LUAN DOS SANTOS CARDOSO
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS
VASCULARES: estenose e aneurisma
Portfólio apresentado ao Curso de Tecnologia em
Radiologia das Faculdades Integradas Ipiranga como
requisito parcial para a obtenção do título de Tecnólogo
em Radiologia.
Orientador: Prof. Stanley Soares Xavier
Data: ____________________
Resultado: ________________
AVALIADORES
Prof. Stanley Soares Xavier
Faculdades Integradas Ipiranga
Assinatura ________________________________________
Prof. MSc. Dirceu Costa dos Santos
Assinatura ________________________________________
Faculdades Integradas Ipiranga
Aos meus pais, Edimar e Lúcia, cujos valores e
exemplos constituem os alicerces daquilo que eu sou
e de tudo o que eu faço.
RESUMO
As doenças vasculares apresentam grande incidência e prevalência dentre a população
ocidental, acometendo principalmente indivíduos acima de 60 anos, sendo explicadas, na
maioria das vezes, por hábitos alimentares inadequados, acarretando uma desordem de
lipídeos e colesterol na circulação sanguínea, responsável pela deposição de placas
ateromatosas na parede vascular das artérias. Temos como objetivo, no presente trabalho, a
apresentação dos meios de diagnóstico por imagem e tratamento endovascular (por meio de
stents) das doenças vasculares, tendo como foco aneurisma e estenose. Para tanto, utilizamos
como método o resumo e correlação de três trabalhos acadêmicos anteriormente apresentados
a disciplinas específicas do curso, e estes, unificados, nos dão a base para a elaboração desse
trabalho. O resultado da pesquisa mostrou que os métodos de imagem são conclusivos para o
diagnóstico, destacando a Angiografia como padrão ouro para diagnóstico e acompanhamento
de doenças vasculares, seguido da Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, e
em alguns casos, da Ultrassonografia. Além disso, mostrou que a terapia endovascular por
meio de stents é a mais indicada para tratar afecções vasculares. A discussão que permeia o
tema diz respeito a qual a melhor opção de tratamento para pacientes com alto risco cirúrgico:
o tratamento convencional (cirurgia aberta) ou o tratamento endovascular com angioplastia e
stents. Como considerações finais do tema, temos o tratamento endovascular como o mais
indicado para pacientes com alto risco cirúrgico, destacando também a Tomografia
Computadorizada como meio de diagnóstico em ascensão para doenças vasculares.
Palavras-chaves: Doenças vasculares. Diagnóstico por imagem. Endopróteses vasculares.
ABSTRACT
Vascular diseases have high incidence and prevalence among the western population,
primarily affecting individuals over 60 years and are explained in most cases by inadequate
eating habits, causing a disorder of lipids and cholesterol in the bloodstream, responsible for
plaque deposition atheromatous vascular wall of arteries. We aim, in this work, the
presentation of diagnostic imaging and endovascular treatment (through stents) of vascular
diseases, with the aneurysm and stenosis focus. Therefore, we use the method as abstract and
correlation of three academic papers previously submitted to specific course subjects, and
these, unified, give us the basis for the preparation of this work. The research result showed
that imaging methods are conclusive for the diagnosis, highlighting the angiography as the
gold standard for diagnosis and monitoring of vascular disease, followed by Computed
Tomography and Magnetic Resonance Imaging, and in some cases, the Ultrasonography.
Moreover, it showed that endovascular therapy using stents is more appropriate to treat
vascular disorders. The discussion that permeates the topic relates to what the best treatment
option for patients at high surgical risk: conventional treatment (open surgery) or
endovascular treatment with angioplasty and stents. As a final consideration of the topic, we
have the endovascular treatment as more suitable for patients with high surgical risk, also
highlighting the Computed Tomography as a diagnostic tool for vascular diseases on the rise.
Keywords: Vascular diseases. Diagnostic imaging. Endovascular stents.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................
7
2 OBJETIVOS .....................................................................................................................
9
2.1
OBJETIVO GERAL .......................................................................................................
9
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................................
9
3 REVISÃO TEÓRICA ...................................................................................................... 10
3.1
HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA TERAPIA ENDOVASCULAR ..............................
10
3.2
CARACTERIZAÇÃO PATOLÓGICA E DIAGNÓSTICA .........................................
11
3.2.1 Aneurisma ................................................................................................................... 11
3.2.2 Estenose Arterial ........................................................................................................
3.3
13
TERAPIA ENDOVASCULAR ...................................................................................... 15
3.3.1 Angioplastia Transluminal Percutânea ...................................................................
15
3.3.2 Endopróteses Vasculares ........................................................................................... 17
3.4
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO POR IMAGEM ...
22
4 METODOLOGIA ............................................................................................................
31
5 RESULTADOS ................................................................................................................
32
6 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 33
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..........................................................................................
34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 35
7
1 INTRODUÇÃO
As doenças vasculares apresentam grande incidência e prevalência dentre a
população ocidental, acometendo principalmente indivíduos acima de 60 anos, predominando
no sexo masculino (quatro vezes mais quando comparado ao sexo feminino), sendo
explicadas, na maioria das vezes, por hábitos alimentares inadequados, acarretando uma
desordem de lipídeos e colesterol na circulação sanguínea, responsável pela deposição de
placas ateromatosas na parede vascular das artérias (STEVES e LOWE, 2002). Acredita-se
que cerca de 2 a 5% dos homens, que se enquadram na faixa etária acima citada, sejam
portadores de doenças vasculares. Esses dados tem incentivado um programa de controle de
doenças vasculares a partir dos 50 anos, caracterizado pela realização de exames de imagem,
de início a Ultrassonografia, juntamente com exames clínicos para rastreio e posterior
tratamento de doenças vasculares (VARDULAKI et al., 1999).
Ao discutirmos sobre doenças vasculares de qualquer tipo ou causa, não podemos
deixar de considerar um risco maior agregado a elas e complicações que podem levar a óbito.
No caso de estenose, onde temos uma obstrução da luz do vaso por placas ateromatosas, o
estreitamento do vaso prejudica o fluxo sanguíneo, podendo causar dor ou outros danos nos
órgãos que ficam privados da circulação, o que pode ocasionar uma isquemia severa. Uma
intervenção angioplásticas, nesse caso, representa o tratamento menos invasivo possível,
apresentando poucas contraindicações e ótimos resultados. Em situações em que as vias de
acesso à lesão corram risco de serem ocluídas por trombos advindos do tratamento
(desprendimento de trombos/placa da parede vascular no momento de passagem do cateter),
aconselha-se o tratamento cirúrgico aberto convencional, prevenindo possíveis complicações
vasculares (ARAÚJO JUNIOR e GUIMARÃES, 2003).
Se tratando de aneurismas, a principal preocupação é a ocorrência da ruptura da
parede do vaso, que se encontra enfraquecida, ocasionando o chamado “aneurisma roto” e
com ele um quadro clínico de hemorragia interna, que se não forem tomadas medidas rápidas,
pode levar a morte. A probabilidade de rotura é diretamente proporcional ao tamanho do
aneurisma, mais especificamente ao seu diâmetro. Por todo o risco envolvido, não é de
admirar que as endopróteses vasculares sejam o tratamento mais comum para aneurismas,
tendo como função principal a selagem do vaso acima e abaixo da área comprometida,
permitindo a passagem do fluxo sanguíneo sem pressionar a parede enfraquecida do
aneurisma (ARAÚJO JUNIOR, 2003).
8
O diagnóstico por imagem desses tipos de distúrbios veio a contribuir muito para a
clínica médica, pois, sabe-se que, apesar de o diagnóstico físico ser na maioria das vezes
suficiente, nem sempre é conclusivo, haja vista que os sintomas costumam ser presentes
apenas em estenoses, ao contrário dos aneurismas, que podem permanecer assintomáticos por
muito tempo. O exame de imagem considerado padrão-ouro para diagnóstico de doenças
vasculares é a Angiografia, disponibilizando imagens e informações sobre o fluxo sanguíneo
local.
Entretanto,
a
Angiografia
tem
perdido
espaço
para
a
Angiotomografia
Computadorizada, um exame não invasivo que pode, além de proporcionar boas imagens,
gerar reconstruções que facilitam um planejamento angioplástico devido disponibilizar a
localização exata da afecção (THOMAZ et al., 2008).
Por conseguinte, o tratamento á base de endopróteses, apesar da baixa invasibilidade,
requer um planejamento terapêutico eficaz a fim de verificar o risco ligado ao paciente, haja
vista que não é indicado para todos, assim como prover o melhor tratamento ao tipo de
distúrbio apresentado. Todo o planejamento é feito pelo médico endovascular, o qual decide o
tipo de tratamento, o tipo de endoprótese a usar, assim como o material desta, além do
acompanhamento pós-operatório (FRANÇA e PEREIRA, 2008).
As limitações quanto à realização desses procedimentos estão geralmente
relacionadas ao custo agregado a eles e ao risco proibitivo de alguns pacientes ao tratamento.
Gastos relacionados à compra das endopróteses, procedimento cirúrgico, exames de imagem
para diagnóstico e acompanhamento, não são, muitas vezes, cobertos pelos planos
assistenciais de saúde, tendo o paciente que recorrer a procedimentos convencionais como
“cirurgias de peito aberto”, ocasionando altos índices de morbidade, tempo de recuperação
maior e risco cirúrgico elevado (PEREIRA e GRUDTNER, 2003).
Vale salientar que, apesar do tratamento de doenças vasculares com endopróteses ser
o mais indicado e obter, na maioria das vezes, resultados satisfatórios, pode também acarretar
distúrbios em longo prazo posteriores à cirurgia, ocasionando reestenoses por hiperplasia
intimal, movimentação indevida da endoprótese ou contrações resultantes do tratamento de
lesões fibroelásticas. Por essa razão, é aconselhável manter um acompanhamento pósoperatório regular, com o intuito de evitar qualquer complicação resultante do procedimento
cirúrgico endovascular (FANELLI e ARONOFF, 1990; ROSS, 1993).
O presente trabalho apresenta o tratamento endovascular das doenças vasculares com
a utilização endopróteses (stents) como sendo o mais indicado para estenoses e aneurismas e
caracteriza os métodos pelos quais são feitos o diagnóstico por imagem atualmente, assim
como a importância do acompanhamento pós-operatório clínico e por imagem.
9
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Apresentar, através de pesquisas anteriormente realizadas no âmbito acadêmico, as
principais formas de diagnóstico por imagem e tratamento de distúrbios vasculares, dando
ênfase no tratamento com uso de endopróteses por meio de angioplastia.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Resumir e correlacionar três trabalhos acadêmicos das disciplinas “Patologia e
Radiologia Básica”, “Radiologia Intervencionista” e “Tomografia Computadorizada”;

Caracterizar os exames de diagnóstico por imagem pelos quais é possível identificar
os distúrbios vasculares;

Apresentar o uso de endopróteses vasculares como tratamento preferencial, e
minimamente invasivo, para as afecções vasculares.
10
3 REVISÃO TEÓRICA
3.1 HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA TERAPIA ENDOVASCULAR
A partir da década de 60, o diagnóstico de afecções vasculares, feito até então por
meio de angiografia com fluoroscopia, teve o acréscimo de procedimentos radiológicos
intervencionistas, que permitiram, através de acesso por cateterismo percutâneo, o tratamento
de hemorragias em órgãos e estenoses arteriais por meio de angioplastia transluminal
percutânea (ATP). A primeira descrição desse procedimento foi feita por Dotter e Judkins, em
1964, o mesmo pesquisador que iniciou a angioplastia com cateter, prevendo e sugerindo a
possível colocação de um dispositivo no interior do vaso, dando sustentação à parede do vaso
recanalizado, a fim de manter o lúmen aberto até que a cicatrização fosse completa, partindo
do pressuposto que as endopróteses vasculares foram desenvolvidas inicialmente com o
objetivo de suporte mecânico à parede arterial (DOTTER e JUDKINS, 1964).
Em 1969, Dotter também foi o primeiro a relatar a utilização experimental de
endopróteses vasculares em artérias poplíteas de caninos da espécie Anima Villi, prevendo que
elas poderiam ser utilizadas em outras lesões arteriais. Foram implantadas seis endopróteses
naquela ocasião, onde três ocluíram precocemente e três mantiveram perviedade por mais de
dois anos (DOTTER, 1969). O interesse terapêutico no uso de endopróteses vasculares ficou
mais evidente apenas em 1983, quando houve maiores relatos do uso da técnica em modelos
experimentais, fazendo que atualmente a técnica tenha várias aplicações clínicas para o
tratamento de doenças vasculares (DOTTER et al., 1983; GRAGG et al., 1983).
Desde então, o extraordinário desenvolvimento desses métodos permitiu o avanço
sobre a árvore arterial, ocluindo, dilatando, influindo e introduzindo endopróteses vasculares
nas mais diversas artérias, sendo caracterizado hoje como a principal forma de tratamento,
tendo como vantagens: ser pouco invasivo, pois é realizado através de cateterismo percutâneo
com pequena incisão; ser realizado com anestesia local e sedação e baixo custo comparado ao
procedimento cirúrgico convencional (UFLACKER, 1987).
As limitações quanto à realização desses procedimentos estão geralmente
relacionadas ao custo agregado a eles e ao risco proibitivo de alguns pacientes ao tratamento.
Gastos relacionados à compra das endopróteses, procedimento cirúrgico, exames de imagem
para diagnóstico e acompanhamento, não são, muitas vezes, cobertos pelos planos
assistenciais de saúde, tendo o paciente que recorrer a procedimentos convencionais
(PEREIRA e GRUDTNER, 2003).
11
3.2 CARACTERIZAÇÃO PATOLÓGICA E DIAGNÓSTICA
As doenças vasculares têm se tornado a causa mais comum de óbitos em países
ocidentais, devido, principalmente, ao grande número de pessoas que não tem hábitos
alimentares saudáveis, se enquadrando na condição de obesidade. Nesses casos, em especial,
há prevalência de um processo patológico conhecido como ateroma, que pode desencadear
doenças como infartos (principalmente no miocárdio e cerebrais), isquemias, estenoses e
aneurismas, complicações essas explicadas pela formação de placas na parede vascular,
obstruindo a luz do vaso, gerando trombos e degeneração da camada íntima das artérias de
pequeno, médio e grande calibre (STEVES e LOWE, 2002).
Ainda outros distúrbios sistêmicos predispõem a aneurismas e agravamento do
processo ateromatoso, como o diabetes e a hipertensão sistêmica (LAGO, SINGH e NESTO,
2007). A seguir, temos a caracterização patológica de doenças vasculares, voltados para
aneurisma e estenose, respectivamente.
3.2.1 Aneurisma
Aneurisma é o termo designado para um alargamento ou dilatação permanente de um
segmento vascular, sendo essa dilatação maior que 50% em relação ao diâmetro normal do
vaso (Figura 1). É uma doença de grande risco, devido principalmente à possibilidade de
rompimento da parede vascular, ocasionando o chamado “aneurisma roto”, que é certamente a
complicação mais temida, pois gera uma grande perda de sangue e, na maioria das vezes,
óbito. Além da rotura, outras complicações possíveis são a trombose e a embolização, ambas
com graves repercussões para o organismo (BERGQVIST, 2008; SILVEIRA et al., 2002).
Figura 1 – Representação didática de aneurisma de aorta abdominal
FONTE: CARDOZO, 2013
12
A trombose é considerada comum em artérias, originária do processo fisiológico de
coagulação sanguínea, um mecanismo fisiológico que ocorre constantemente, restaurando
pequenos defeitos nos vasos sanguíneos e que logo após a reparação, é removida por
fibrinólise. Porém, a trombose é definida como patológica quando o trombo continua a
crescer, devido ao acúmulo excessivo de plaquetas e fibrina, gerando uma massa capaz de
obstruir o lúmen arterial e causar isquemia (STEVES e LOWE, 2002).
A embolia também representa um fator de risco, definida pela oclusão de um vaso
por elementos transportados pela circulação sanguínea, denominados êmbolos. Os fragmentos
mais comuns na circulação sanguínea são os tombos, sendo eles os responsáveis pela
embolização das artérias na maioria das vezes, ocasionando a tromboembolia, caracterizada
pelo desprendimento da massa de trombo da parede vascular onde foi formada e migração
para vasos menores em diâmetro, ocorrendo a oclusão parcial ou completa do vaso.
Consequentemente, assim como na trombose, pode haver isquemia tecidual e risco de perda
do membro (NETTO, SANTOS e MONTENEGRO, 2004).
Os aneurismas ocorrem em artérias de médio a grande calibre, sendo a grande
maioria assintomática até que se rompam, muitas vezes encontrados por acaso em exames de
imagem. O exame físico nesse caso não é muito sensível, podendo apenas se ouvir um sopro
na ausculta, indicando um fluxo sanguíneo turbulento dentro do aneurisma. Em casos de
aneurismas torácicos e abdominais, podem ser observados alargamento e expansão da
pulsação arterial. Sendo assim, são indicados exames complementares de imagem (Figura 2),
para providenciar o plano de intervenção e acompanhamento ao paciente (FERRO et al.,
2012).
Figura 2 – Reconstrução tomográfica para diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal
FONTE: CARDOZO, 2013.
13
3.2.2 Estenose Arterial
A estenose arterial é caracterizada como um estreitamento anormal da parede
vascular, acometendo principalmente artérias de pequeno calibre e que são tortuosas e/ou
sofrem bifurcações na sua trajetória. Similarmente ao aneurisma, é causada por acúmulo
gradativo de placas ateromatosas nos vasos, podendo causar obstrução parcial ou total do
fluxo sanguíneo (Figura 3). É comum, nesse caso, a apresentação de processo inflamatório
reagindo ao ateroma (aterosclerose). Complicações como derrame e isquemia podem ocorrer
devido à obstrução do fluxo sanguíneo, que se não forem tratadas a tempo podem levar a
consequências graves ao paciente (ARAÚJO JUNIOR e GUIMARÃES, 2003).
Figura 3 – Representação didática de placas ateromatosas nas artérias renais D e E
FONTE: CARDOZO, 2013.
Devido apresentar um quadro clínico e sintomatologia própria, a estenose pode ser
diagnosticada clinicamente, e como forma de exatidão diagnóstica, são feitos exames
complementares, preferencialmente por imagem. Os sintomas podem variar de acordo com a
localização da lesão. Por exemplo, quando a estenose é localizada em artérias ilíacas ou
poplíteas, pode levar o paciente à claudicação limitante, enfraquecimento dos músculos ou
ulcerações nos membros inferiores; quando em artérias renais, resulta, na maioria das vezes, a
uma hipertensão arterial severa (hipertensão renovascular) e/ou perda da função renal e
atrofia, pela falta de fluxo sanguíneo (FELDMAN et al., 2008; YOSHIDA et al., 2008).
Quando não há precisão diagnóstica, o médico responsável pode optar por exames
complementares como a determinação do Índice Tornozelo-Braquial (ITB), importante aliado
na identificação e quantificação do fluxo arterial, e exames por imagem como Angiografia,
Ultrassonografia (US) com Doppler, Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância
Magnética (RM). A angiografia (Figura 4) é considerada o padrão-ouro para avaliação de
14
fluxo sanguíneo no diagnóstico de estenoses, porém, em muitos centros tem sido substituída
pela TC (Figura 5), que apesar de também usar radiação ionizante, não é invasiva,
apresentando protocolo específico para vasos sanguíneos, com alta resolução e possibilidade
de reconstrução espacial da imagem, oferecendo alta sensibilidade e especificidade na
detecção de estenoses (ARAÚJO JUNIOR e GUIMARÃES, 2003).
Figura 4 – Angiografia evidenciando estenose na artéria renal D
FONTE: Endovascular SP
Figura 5 – Reconstrução tomográfica para diagnóstico de estenose de artéria renal D e evidência de
isquemia por diminuição do fluxo sanguíneo
FONTE: OMICS Publishing Group.
15
3.3 TERAPEUTICA ENDOVASCULAR
Os métodos terapêuticos atuais tem seguido a tendência da Medicina que é o da
menor invasibilidade possível. A terapia com uso de endopróteses vasculares tem seguido
essa tendência, se apresentando como um procedimento com baixo risco de reações adversas
e pouca invasibilidade, quando comparado aos métodos convencionais e possibilidade de
repetição, se destacando como o principal método de tratamento dos pacientes com doenças
vasculares (GRUDTNER, 2001; PEREIRA e GRUDTNER, 2003).
O procedimento cirúrgico endovascular utiliza um sistema de cateteres que são
introduzidos por via percutânea ou por dissecção cirúrgica no interior dos vasos sanguíneos,
podendo por meio deles obter imagens do interior dos vasos, e, se haver necessidade, intervir.
Com a introdução da ATP na clínica médica, a necessidade de dissecção cirúrgica tem
perdido aos poucos sua utilidade no tratamento de doenças vasculares, diminuindo a
morbidade advinda de um procedimento convencional cirúrgico (GRUDTNER, 2001).
3.3.1 Angioplastia Transluminal Percutânea
O desenvolvimento dos sistemas de guias e cateteres representa um avanço
importante na técnica da ATP, tornando o procedimento possível em situações anatômicas
desfavoráveis, quer seja pela configuração da lesão ou do calibre do vaso afetado, permitindo
o tratamento de diversas doenças que anteriormente só poderiam ser tratadas com o uso de
procedimentos cirúrgicos (PEREIRA e GRUDTNER, 2003).
Apesar de os resultados em longo prazo da ATP serem inferiores aos dos
procedimentos cirúrgicos convencionais, a angioplastia vem ganhando seu espaço como
método alternativo ou complementar em vários casos clínicos, principalmente em casos de
risco proibitivo da realização de dissecção cirúrgica. A associação de ATP e stents, da mesma
forma, também tem sido frequentemente indicada nas situações de falha da angioplastia, no
tratamento da reestenose pós-angioplastia e em certas lesões arteriais complexas (KERSTEIN
e WHITE, 1995).
É de extrema importância para esse estudo o entendimento do que seria um paciente
com alto risco cirúrgico, a ponto de tal risco tornar proibitiva a prática do procedimento
cirúrgico convencional. A literatura médica conta com várias definições a esse respeito, mas
entra no consenso de que pacientes que apresentam idade acima de 80 anos, instabilidade dos
níveis de creatinina sérica, insuficiência pulmonar, disfunção cardíaca e falência hepática se
enquadram no grupo considerado de alto risco cirúrgico e estão mais propensos à realização
16
do procedimento menos invasivo proporcionado pelo método endovascular de tratamento
(BREWSTER et al., 2003; MENARD et al., 2003).
A dilatação com balão nas lesões vasculares oclusivas tem como objetivo principal o
aumento do diâmetro do lúmen arterial, o suficiente para reestabelecer a adequada perfusão
tecidual (Figura 6). As vias de acesso ao sistema arterial dependem sempre da localização da
lesão, sendo escolhida a via mais próxima, e do padrão de doença oclusiva que o paciente
apresenta, facilitando o procedimento terapêutico. Os sítios de acesso mais comumente usados
são femoral, braquial e axilar, sendo o acesso femoral o mais comum dentre eles, tanto para
diagnóstico quando para terapia, devido principalmente à facilidade de punção proveniente do
diâmetro do vaso (CRIADO, 1999).
A ATP com balão é uma técnica de simples execução. Como ação primária, é
definida a via de acesso percutâneo e administrado um anticoagulante intravenoso (heparina
5000-7000 UI). A seguir, o cateter-balão é introduzido sobre a guia. Dependendo da
localização e característica da lesão a ser dilatada, um cateter guia pode ser selecionado para
facilitar o procedimento. No local da estenose ou oclusão, o balão é inflado mediante a
injeção de solução de contraste pelo cateter. Após o balão ser desinflado é realizada uma
arteriografia de controle para se avaliar o resultado do procedimento. Em caso de aneurismas,
não é necessário o uso de cateter balão (PEREIRA e GRUDTNER, 2003).
Figura 6 – (A) Posicionamento do cateter-balão no vaso ocluído parcialmente por placa ateromatosa.
(B) Balão dilatado, desobstruindo o vaso. (C) Fluxo sanguíneo normalizado.
FONTE: Saúde e Medicina
17
3.3.2 Endopróteses Vasculares
As endopróteses utilizadas no tratamento de afecções vasculares são estruturas
tubulares confeccionadas com metal, em forma de malha, que tem a propriedade de se
expandir, moldando-se à luz do vaso, mantendo o lúmen arterial aberto (por meio de pressão
mecânica) e evitando reestenoses em áreas submetidas à angioplastia com balão. O termo
nominal mais usado para referir-se às endopróteses vasculares é “stent”, que vem do epônimo
Charles Thomas Stent (1807-1885), um dentista que criou um material moldável com a
finalidade de manter, em uma determinada posição, um enxerto cutâneo (LOBATO, 2006;
PUECH-LEÃO, 2006).
As formas de inserção dos stents podem variar de acordo com o procedimento
indicado pelo médico e do tipo de lesão apresentado pelo paciente, e podem ser classificados
em: stent direto (inserido antes da expansão por balão), stent primário (inserção após ATP) e
implante seletivo de stent (inserido após resultado da ATP). A maioria dos stents é implantada
de forma seletiva, sendo indicados em casos de estenose residual, recuo elástico, ulcerações
de placa, oclusões e reestenose. Já o stent primário pode ser empregado em caso de oclusões,
lesões de alto risco para reestenose e lesões maiores que oito centímetros. Seu uso é limitado
em casos de tortuosidade acentuada do vaso e lesões muito calcificadas (SHNEIDER, 2003).
Os stents podem ser divididos e classificados em vários fatores, como: mecanismo de
implante (autoexpansivo, balão expansivo e memória térmica), formato dos anéis (células
abertas ou fechadas), desenho estrutural das malhas formadas pelas hastes de metal (tubular
ou espiral) ou quanto à composição metálica (NELKEN e SCHNEIDER, 2004).
Os stents autoexpansivos são caracterizados por serem comprimidos por fina
membrana de plástico sobre a circunferência externa de um cateter de pequeno calibre ou
comprimidos no interior de cateteres de maior diâmetro (Figura 7). Quando ejetados, do
cateter, expandem-se para o diâmetro da luz do vaso previamente dilatado por um balão de
angioplastia, assumindo seu diâmetro normal. Esses stents possuem alta flexibilidade, o que
permite a expansão a um limite predeterminado, após a remoção da bainha introdutora. São
relativamente fáceis de implantar, porém, apresentam baixa resistência à compressão radial.
Podem sofrer encurtamento e não são liberados com muita precisão quando comparados aos
stents expansíveis por balão. Tais stents são indicados nas seguintes localizações: eixos aortoilíaco e femoro-poplíteo, carótidas e lesões não ostiais da artéria subclávia. Como exemplos
desses tipos de stents, temos: Wallstent®, Graggstent® e Gianturco “Z” (ARAÚJO, CAIAFA
e WERNECK, 1996; LEUNG et al., 2003; NELKEN e SHNEIDER, 2004).
18
Figura 7 – Stent autoexpansivo comprimido por fina membrana plástica da marca Wallstent®
FONTE: Society for Study of Metallic Stents & Grafts.
Quanto aos stents expansíveis por balão, são montados sobre cateteres balão de
angioplastia e introduzidos até o local indicado, logo após ocorre a retirada da bainha e a
insuflação do balão com solução salina, via cateter, expandindo o stent até o tamanho
desejado (Figura 8). Esse mecanismo de implante permite que sejam colocados com maior
precisão e apresentem boa resistência à compressão radial, mas possuem pouca elasticidade e
pouca flexibilidade longitudinal. Devido à alta força radial, esses stents são indicados em caso
de lesões ostiais e em locais com calcificações e com compressão externa. Os locais
contraindicados para tais stents são os próximos às articulações, em volta de ossos e
ligamentos e junto a pontos de flexão. As chances de embolização são diminuídas devido os
stents se abrirem das pontas para o centro, fazendo com que o material aterosclerótico da
parede vascular se desloque da periferia para centro. Como exemplos de stents com esse
mecanismo de implante, temos: Palmaz®, Strecker® e Gianturco-Robin® (GRUDTNER,
2001; LEUNG et al., 2003; NELKEN e SHNEIDER, 2004).
Figura 8 – Modelo de stent expansível por balão
FONTE: TopNews Network
19
Os stents com memória térmica (Figura 9) assumem seus formatos originais se
expandindo após exposição à temperatura corporal. Essa característica se dá por se tratarem
de um composto de liga de níquel-titânio, chamada nitinol, que à temperatura corpórea se
enrijece, mas, ao alcançar a temperatura de 0° torna-se de consistência pastosa. Esse
fenômeno permite que ele seja acondicionado em cateteres de pequeno diâmetro, logo, podem
ser inseridos em vasos de pequeno calibre, quando comparado aos outros tipos. A irrigação
com soro gelado no momento da aplicação torna o stent amolecido, permitindo que ele seja
ejetado da luz do cateter. Ao entrar em contato com o sangue à temperatura corporal, o stent
volta ao seu estado rígido à medida que vai se expandindo e ocupando a área previamente
dilatada com balão de angioplastia. Podemos citar como exemplos: Gragg Nitinol,
Memotherm e VascuCoil® (GRAGG et al., 1983; HENRY et al., 1995; NELKEN e
SHNEIDER, 2004).
Figura 9 – Stent com memória térmica confeccionado em nitinol
FONTE: CORTEXMED
A arquitetura dos stents e a flexibilidade longitudinal têm um efeito importante na
resposta do paciente ao tratamento. O formato é composto de anéis que podem ser tanto de
montagem individual como por acumulação sequencial em um padrão de repetição. Os anéis
individuais podem ser simplesmente acoplados uns aos outros. O outro tipo é a junção
sequencial de anéis, utilizando uma variedade de conexões que também conferem
propriedades aos stents (NELKEN e SHNEIDER, 2004).
Os espaços entre os anéis são chamados de células, que podem ser fechadas ou
abertas. As células fechadas são conectadas entre si por conectores não flexíveis, o que
produz uma estrutura forte e durável em áreas que não estão sujeitas as forças de quebra ou
que não precisem de flexibilidade. Essa falta de flexibilidade pode causar problemas, não
apenas em áreas de tortuosidade, mas também em alvos retos com acessos difíceis (por
20
exemplo, bifurcação aórtica com ângulo muito agudo). Os stents com células abertas não
possuem junções e as conexões são deixadas abertas. Possuem maior flexibilidade, porém são
pouco eficientes em vasos tortuosos, pois a torção desse tipo de stent torna algumas células
mais abertas do que outras. Geralmente, os stents com células fechadas têm a vantagem de
obter uma cobertura mais uniforme do vaso (SHARTZ et al., 1991; LEUNG et al., 2003).
Os stents com malha do tipo “trançada” (braided stents) (Figura 10) apresentam boa
visibilidade e flexibilidade, porém, possuem muita rigidez e não se moldam bem às paredes
irregulares, se alargando gradualmente, deixando um espaço entre o stent e a parede arterial, o
que aumenta as chances de reestenoses. A grande limitação quanto ao uso dos stents trançados
é o encurtamento do comprimento original, que pode alcançar 50%, quando inseridos no vaso.
Para a minimização dessa limitação, são indicados stents traçados de nitinol com corte a laser,
que apresentam apenas cerca de 3% de encurtamento no comprimento original. Por outro
lado, a forma em espiral dos stents (coil stent) (Figura 11) minimiza o recuo elástico e sela os
pontos de dissecção, sendo indicado seu uso em pontos de flexão, havendo relatos de melhora
significativa no índice tornozelo/braquial e baixa taxa de complicação com seu uso. A escolha
do melhor stent a ser utilizado em cada caso depende da anatomia arterial e da morfologia da
lesão (ROUSSEAU et al., 1987; JAHNKE et al., 2002; LEUNG et al., 2003).
Figura 10 – Stent com malha trançada (braided stent)
FONTE: OptiMed.
21
Figura 11 – Stents com malha em espiral (coil stent)
FONTE: American Heart Association.
As endopróteses vasculares podem ser confeccionadas de diversos materiais, como o
aço inoxidável (séries 304 SS e 316 L SS), tântalo, elgiloy, platina, liga de cobalto e nitinol.
Os stents de aço inoxidável são constituídos de uma liga composta de ferro, cromo e
manganês, possuindo também traços de outros metais, como, por exemplo, molibdênio,
manganês, cobre e carbono. Um dos mais importantes constituintes dos dispositivos de aço
inoxidável utilizados para fins médicos é o cromo, sendo importante no revestimento externo
do metal, evitando a corrosão do metal na corrente sanguínea (GOTMAN, 1997; NELKEN e
SHNEIDER, 2004).
O nitinol, a liga de níquel e titânio com propriedades de memória térmica já citada
anteriormente, possui grande elasticidade e resistência à fratura. Entretanto, em stents de
nitinol ocorre a liberação de níquel, que é um dos responsáveis pela hiperplasia intimal,
podendo causar também sérios problemas respiratórios, reações alérgicas e inibição da
reprodução celular quando em níveis elevados no organismo. Da mesma forma que os stents
de aço inoxidável, os de nitinol, quando implantados dentro do sistema vascular, ficam
recobertos por uma fina camada de óxido. A liga de nitinol é resistente à oxidação do níquel,
impedindo o risco de reações adversas (BARRAS e MYERS, 2000; SHIH et al., 2000).
Embora o método terapêutico-vascular com o uso de endopróteses seja considerado o
mais eficaz em caso de doenças vasculares, várias complicações podem decorrer, como por
22
exemplo, migração do stent, trombose, expansão inadequada ou ausência de expansão, ruptura
arterial e hiperplasia intimal. Existem também as complicações consequentes à angioplastia e
arteriografia, nas quais é obrigatório o uso de meio de contraste iodado, que pode gerar uma
limitação em caso de pacientes alérgicos ou com insuficiência renal grave, muito embora os
índices de reação adversa ao contraste iodado sejam relativamente baixos (PEREIRA e
GRUDTNER, 2003).
Atualmente, como meio de controle para reestenoses e tromboses pós-operatórias
com uso de stents, foram desenvolvidos stents com propriedades farmacológicas, os quais
agem diretamente no mecanismo reparo do vaso em resposta ao trauma causado na parede da
artéria durante a angioplastia. O mecanismo usado nos stents farmacológicos é a liberação de
um fármaco inibidor da divisão celular local, a fim de reduzir o crescimento epitelial, e agindo
de forma antiplaquetária, impedindo que plaquetas e lipídeos se acumulem sobre o stent. Os
bons resultados do uso desses stents fez com que se difundissem de tal forma que seu uso, nos
Estados Unidos, chega a representar cerca de 80% nas cirurgias endovasculares, e já são
aprovados no Brasil desde 2003, auxiliando o tratamento endovascular (BRATS – Boletim
Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde, 2009).
3.4 DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO POR IMAGEM
O diagnóstico por imagem de doenças vasculares muitas vezes ocorre de forma
inesperada, pois, a existência dessas doenças pode se dar de forma assintomática, no caso da
maioria dos aneurismas, como também pode apresentar sintomas apenas quando já se
encontram em um estágio avançado, a exemplo da oclusão total dos vasos estenosados. A esse
respeito, os exames de imagem representam um complemento seguro ao diagnóstico físico,
sendo conclusivos na maioria dos casos (BUSUTTIL e BRIN, 1980) e são instrumentos
seguros na avaliação pós-operatória do paciente, provendo informações importantes para a
evolução do tratamento, como fixação e localização da endoprótese, se houve deslocamento
da mesma, se o fluxo sanguíneo foi normalizado e se há risco de reestenose. Para tanto, é
necessário planejamento médico com exames de imagem para controle e cuidados
relacionados a esforços físicos e repouso (PEREIRA, 1998).
A Angiografia com fluoroscopia, apesar de ser um procedimento de imagem invasivo,
ainda é usada em larga escala na medicina para diagnóstico de doenças vasculares (Figuras 12
e 13), sendo caracterizada por obter imagens em tempo real do contraste sendo injetado
(através de uma punção com agulha ou usando um cateter inserido percutaneamente até o
local a ser examinado) e circulando nos vasos sanguíneos do paciente através de raios-X,
23
gerando imagens com alta resolução temporal, sendo essas visualizadas durante a realização
do exame. Esse procedimento difere do raio-X convencional por apresentar uma tela
fluorescente que capta as imagens, não sendo usadas películas. É comum nesse tipo de exame
a utilização de um Intensificador de Imagem (também conhecido como arco cirúrgico), para
que haja a conversão de raios-X em luz visível, e que possa ser captada por um monitor de
vídeo a disposição do médico durante o exame (BUSHONG, 2010).
Figura 12 – Angiografia do aneurisma de aorta abdominal antes do tratamento endovascular
FONTE: Cirurgia Endovascular.
Figura 13 – Angiografia para diagnóstico de estenose das artérias renais
FONTE: Cirurgia Endovascular.
A interação do meio de contraste com o vaso lesado é o modo pelo qual se pode
prover o diagnóstico, ficando evidente a dilatação da parede vascular, em aneurismas, e o
24
estreitamento do lúmen arterial, em casos de estenose. Essa facilidade de visualização do
sistema arterial proporcionado pela Angiografia, fez com que essa seja usada como auxílio
nos procedimentos terapêuticos como cateterismo e angioplastia, assim como no
acompanhamento pós-operatório do paciente (Figuras 14 e 15), especialmente eficaz para
avaliação de normalidade de fluxo sanguíneo e diagnóstico precoce de reestenoses e
tromboses que podem comprometer o tratamento (BUSUTTIL e BRIN, 1980).
Figura 14 – Angiografia do aneurisma de aorta abdominal pós-tratamento endovascular
FONTE: Cirurgia Endovascular.
Figura 15 – Angiografia como suporte ao tratamento endovascular: (A) Stent posicionado na artéria
renal para posterior expansão com balão e (B) Angiografia de controle após a fixação do stent na
artéria renal, confirmando o sucesso do tratamento, sem estenose.
FONTE: Cirurgia Endovascular.
25
Ainda como método de obtenção de imagens a partir da radiação ionizante proveniente
dos raios-X, a TC se destaca como método não invasivo que vem ganhando mais espaço para
avaliação do sistema vascular (Figura 16). Atualmente, os aparelhos de TC de última geração,
também chamados helicoidais ou espirais, vêm permitindo exames ultrarrápidos,
minimizando os artefatos de movimento, otimizando o uso do meio de contraste e
possibilitando o estudo com cortes cada vez mais finos, obtendo-se imagens axiais (Figura 17)
e reconstruções multiplanares e tridimensionais com maior qualidade (HONG et al., 2004).
Os vasos sanguíneos podem ser destacados pelo uso do meio de contraste
endovascular iodado e pelo sistema de reconstrução por subtração de imagens, mantendo o
foco do exame no sistema vascular (angiotomografia). Novos programas de computação
permitem, inclusive, simular um exame endoscópico, seja de vísceras ocas, vias aéreas ou
mesmo de vasos sanguíneos, provendo informações detalhadas sobre a anatomia da região
estudada, assim como a localização exata das lesões, facilitando o planejamento de
procedimentos terapêuticos (LAUREANO, ZIRRETTA e KOCH, 2002).
A possibilidade de avaliar estruturas vasculares por um método menos invasivo que a
angiografia convencional agrada aos médicos, e parece ser uma tendência pela maior rapidez
do exame, menor risco para o paciente, custo reduzido e validade clínica, favorecendo as
condições de diagnóstico e acompanhamento (THOMAZ et al., 2008).
Figura 16 – Tomografia de abdome total, fase inicial sem contraste, para diagnóstico aneurisma de
aorta abdominal, que se estende para a porção proximal da artéria ilíaca comum direita
FONTE: X Ray 2000.
26
Figura 17 – Tomografia axial de abdome total para diagnóstico aneurisma de aorta abdominal
FONTE: X Ray 2000.
Nesse sentido, a angiotomografia permite a avaliação por meio do acompanhamento
das medidas das lesões vasculares (Figuras 18 e 19), auxiliando na identificação e
caracterização das principais complicações relacionadas ao procedimento, tais como a posição
e morfologia das endopróteses e da detecção de possíveis complicações, como vazamento,
migração da prótese, trombose, angulação da prótese, oclusão, dissecção, hematoma e
pseudo-aneurisma no sítio de tratamento. No acompanhamento pós-operatório de pacientes
submetidos a tratamento endovascular, a angiotomografia é considerada o exame de escolha
preferencial por ser a técnica de imagem mais sensível na detecção de suas complicações,
além de ser um método rápido, seguro e não invasivo (TILLICH et al., 2001).
Figura 18 – Reconstrução tridimensional de TC para controle pós-operatório estenose de artéria
esplênica e avaliação protética
FONTE: CARVALHO, 2012.
27
Figura 19 – Reconstrução de TC para controle pós-operatório de aneurisma de aorta abdominal e
avaliação protética
FONTE: CARVALHO, 2012.
Como meio de escape dos efeitos da exposição excessiva do paciente à radiação,
existem métodos de diagnóstico por imagem não invasivos que não tem como base o uso da
radiação ionizante, a saber, a US e RM. Tais métodos possuem boa sensibilidade ao
diagnóstico e possibilidade de acompanhamento de controle pós-operatório. A US utiliza o
eco produzido pela interação do som com os diferentes tecidos do organismo para gerar
imagens em tempo real dos órgãos internos, tecidos, rede vascular e fluxo sanguíneo (US com
Doppler). Este método é feito através de um transdutor que transmite ondas sonoras até a área
de estudo, as ondas por sua vez são convertidas em imagens (RAMAN et al., 2003).
O US com Doppler é a modalidade da US indicada para investigação de afecções
vasculares, e utiliza ondas sonoras para criar imagens e sons do fluxo sanguíneo das artérias e
veias. Ele é realizado com o objetivo de diagnosticar estreitamento e entupimentos das
artérias ou espasmos vasculares característicos de aneurismas. Por meio dele podem ser feitas
medidas das lesões vasculares como auxílio para o planejamento terapêutico (Figura 20),
sendo utilizados na maioria das vezes, exames de imagem complementares para conclusão
diagnóstica (CUNHA, 2012).
O acompanhamento de aneurismas tratados com endopróteses por meio de US se faz
quando se tem a suspeita de complicações pós-operatórias, como por exemplo, a existência de
vazamentos de fluxo sanguíneo ou da prótese ou de um ramo da aorta para dentro aneurisma,
mesmo a pós o procedimento endovascular, os chamados endoleaks, que pode contribuir para
o aumento do diâmetro do aneurisma e existência de trombose ou oclusão, necessitando de
monitorização periódica. Nesses casos, a hemodinâmica do fluxo sanguíneo pode ser estudada
28
pela modalidade da US chamada histologia virtual ultrassonográfica (Figura 21), que tem a
capacidade de detectar líquidos e trombos dentro do aneurisma, sendo estes destacados com
cores artificiais (SILVESTRE et al., 2011; CUNHA, 2012).
Figura 20 – Ultrassonografia para medida dos limites de aneurisma de aorta abdominal
FONTE: X Ray 2000.
Figura 21 – Histologia virtual ultrassonográfica aplicada a aneurisma da aorta tratado com
endoprótese. As cores vermelha, verde, azul escura e azul clara representam brilhos na imagem modo
B semelhantes às de sangue, lipídios, músculo e fibra
FONTE: CUNHA, 2012.
A RM se enquadra como sendo uma técnica de obtenção de imagens não invasiva e
sem o uso de radiação ionizante, que atua através de cortes tomográficos capazes de produzir
imagens das características e anatomia interna do corpo humano por meio da interação dos
29
sinais eletromagnéticos com os tecidos, gerando imagens de alta qualidade e contraste,
possibilitando uma diferenciação dos tecidos saudáveis e patológicos. Os sinais emitidos são
medidos externamente por meio de equipamentos adequados. As imagens geradas podem ser
configuradas em vários planos anatômicos e em até quatro dimensões (Figura 22)
(QUEIRÓS, 2011; STURZBECHER, 2006).
O diagnóstico de afecções vasculares por meio de RM é especialmente eficaz devido à
resposta hemodinâmica do organismo frente ao campo eletromagnético gerado pela máquina,
fazendo com que o sangue funcione como meio de contraste endógeno (efeito BOLD),
característica que se deve às propriedades magnéticas da hemoglobina determinados pelo
estado de oxigenação de seus 4 átomos de ferro, gerando um sinal maior a ser captado pelo
equipamento. Desse modo, preocupações com meio de contraste iodado são deixadas de lado,
sendo o sistema vascular bem evidenciado (QUEIRÓS, 2011).
Figura 22 – RM para diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal
FONTE: CARDOZO, 2013
O uso da RM após o tratamento endovascular tem sido alvo de controvérsias durante
muito tempo. Esta controvérsia tem importante implicação clínica porque pode surgir a
necessidade da realização de RM de urgência em um curto período após a angioplastia com
stent. O temor envolvido na realização da RM para acompanhamento pós-operatório em
pacientes tratados com stents, principalmente nas primeiras semanas após o seu implante,
consiste na possibilidade de haver um deslocamento do stent do local implantado, como
qualquer objeto ferromagnético quando colocado sob um forte campo magnético como o da
30
ressonância. Além disso, o deslocamento do stent pode, teoricamente, aumentar a exposição
do material metálico às plaquetas causando trombose do stent (GUALANDRO, SHIOZAKI e
ROCHITTE, 2008). Por estas razões, a RM era adiada por cerca de oito semanas, período de
tempo em que já ocorreu o processo de endotelização completa do stent, minimizando o risco
de deslocamento. Porém, não existem evidências literárias que suportem a teoria que a
endotelização previna o deslocamento do stent ou mesmo que este deslocamento possa
ocorrer antes da endotelização (GERBER et al., 2003). Estudos em modelos animais e in vitro
demonstraram que não ocorre deslocamento, distorção ou aquecimento do stent com os
protocolos atuais de RM (SCOTT e PETTIGRW, 1994).
Devido às controvérsias citadas acima, os fabricantes se adequaram e atualmente
todas as marcas de stent são compatíveis com aparelhos de RM de 1,5 T (Tesla). Os stents de
Nitinol e os farmacológicos são compatíveis com aparelhos de até 3,0T. Sendo assim, o
paciente pode realizar o exame de RM logo após ter colocado o stent, salientando que o
médico é o responsável por informar ao paciente sobre o material da endoprótese (STROM et
al.,1999).
Apesar de não ser contraindicado o exame, os stents são mal avaliados na RM, pois o
seu material gera um artefato de susceptibilidade magnética, anulando o sinal onde está fixado
e às vezes até na periferia do mesmo. Sendo assim, não é possível pesquisar de forma
adequada as estenoses intra-stents, podendo apenas verificar um sinal indireto, quando há
estenose significativa, que é a redução do calibre e sinal de fluxo do segmento vascular pós
stent, por isso recomenda-se o estudo dos stents por angiotomografia computadorizada.
31
4 METODOLOGIA
Para o desenvolvimento do tema, utilizamos pesquisas e trabalhos acadêmicos
anteriormente feitos e apresentados, como forma de avaliação, em disciplinas específicas ao
longo do curso, e estes, unificados, nos dão a base para a elaboração deste trabalho, amparado
pela tipologia Portfólio. A saber, as disciplinas correlacionadas e o tema abordado por cada
uma delas são respectivamente:

Patologia e Radiologia Básica: disciplina que se baseia na identificação das
características patológicas de diversas doenças em exames de imagem, que, em um
dos trabalhos apresentados, sob o tema “Distúrbios Vasculares”, expomos a
caracterização patológica básica de algumas afecções vasculares, juntamente com a
identificação nas imagens radiológicas obtidas por vários métodos e técnicas;

Radiologia Intervencionista: nessa disciplina, nos foi enfatizado o uso da radiologia
como auxílio e guia em procedimentos e intervenções cirúrgicas. Em um dos
trabalhos, sob a temática “Endopróteses”, apresentamos o método terapêutico
minimamente invasivo indicado para alguns distúrbios vasculares, com o uso dos
chamados stents ou endopróteses vasculares;

Tomografia Computadorizada: como forma avaliativa, foi apresentado o trabalho
“Protocolos de Angiotomografia”, tendo como destaque o método de realização do
exame com o uso de meios de contraste em pacientes com suspeita de afecções
vasculares, sendo estes bem visualizados por reconstruções de imagem, que são
características marcantes desse método de imageamento.
Após a análise dos três trabalhos acadêmicos acima citados, buscamos a relação entre
eles a favor do tema central e a discussão dos resultados com outros autores que escreveram
sobre o tratamento endovascular.
32
5 RESULTADOS
A pesquisa dos trabalhos acadêmicos proporcionou a obtenção da informação
necessária para a confecção desse trabalho. A caracterização clínica e radiológica das
patologias vasculares foi bem explanada, em sala de aula, sob o tema “Distúrbios
Vasculares”, abrindo espaço para os métodos de diagnóstico e tratamento das mesmas, espaço
esse que foi preenchido após a apresentação das temáticas “Protocolos de Angiotomografia” e
“Endopróteses”, respectivamente. O primeiro faz referência ao método de diagnóstico por
imagem que está em ascensão atualmente, assim como métodos usados para avaliar vasos. No
caso do segundo, o foco principal é o tratamento endovascular e seus resultados quando
comparados ao método cirúrgico convencional. Sendo assim, as correlações das temáticas
acima nos dão a base teórica para este trabalho e respondem o objetivo principal do mesmo.
A caracterização dos procedimentos de obtenção de imagens é baseada na rotina
padrão descrita nas fontes bibliográficas, nos hospitais, clínicas e centros especializados,
levando em consideração que o diagnóstico de afecções vasculares atualmente pode ser feito
por vários métodos de aquisição, além do convencional uso da angiografia. Métodos como
Ultrassom e Ressonância Magnética, que não utilizam radiação ionizante, têm sido
empregados com resultados favoráveis. Porém o principal, e mais indicado, método de
diagnóstico e acompanhamento clínico pós-operatório por imagens atualmente é a
Tomografia Computadorizada, usando protocolos específicos para a análise de estruturas
vasculares com o auxílio de meio de contraste endovenoso.
Como ação terapêutica para doenças vasculares, apresentamos o uso de
endopróteses, nos baseando inteiramente nas informações obtidas por pesquisa bibliográfica,
caracterizando o procedimento e destacando-o como o principal método terapêutico.
33
6 DISCUSSÃO
O advento da terapêutica endovascular para aneurismas e estenoses levantou um
grande debate sobre qual seria a melhor opção para os pacientes de alto risco cirúrgico: o
tratamento convencional (cirurgia aberta) ou tratamento endovascular? Existe a impressão que
o tratamento menos invasivo proporcionado pelo método endovascular seria particularmente
atrativa para pacientes de alto risco, os quais, teoricamente, teriam má resposta evolutiva ao
tratamento convencional. Entretanto, sérias dúvidas quanto à durabilidade, índice de
complicações em médio prazo e a necessidade de reintervenções nos pacientes submetidos ao
procedimento endovascular, têm diminuído esse entusiasmo inicial.
Segundo Blankensteijn et al (2005), há vantagem na sobrevivência pós-operatória
com stents se comparada a da cirurgia aberta, o que pode ser explicado pelo fato de o
tratamento endovascular ser menos invasivo e, portanto, resultar em menor resposta
hipermetabólica após estresse. Durante a cirurgia aberta, o clampeamento da aorta implica em
mudanças significativas nos parâmetros cardiovasculares tais como débito cardíaco, pressão
arterial média e resistência vascular sistêmica, o que pode causar instabilidade hemodinâmica
nos pacientes que apresentam cardiopatia prévia ou alto risco para doença cardiovascular. A
convergência da taxa de sobrevivência global no segundo ano após o reparo do aneurisma
pode estar relacionada ao fato de que os pacientes que sobreviveram ao estresse da cirurgia
aberta são menos propensos a morrer nos primeiros meses de pós-operatório do que aqueles
tratados pelo método endovascular.
Apesar das melhoras nas endopróteses, problemas com o endoleak tardio, migração
ou aumento do aneurisma podem ocorrer e estão claramente relacionados à falha do
tratamento endovascular em excluir o aneurisma e prevenir a ruptura.
Segundo Koning et al (2007), o tratamento endovascular apresenta menores taxas de
mortalidade hospitalar, permanência hospitalar, mortalidade por todas as causas, mortalidade
relacionada ao aneurisma, mortalidade pós-operatória e mortalidade em 1 ano. Entretanto,
apresenta maiores índices de complicações e reintervenção. A durabilidade do enxerto, real
vantagem na sobrevida e no custo-benefício são incertos, e outros estudos são necessários
para o seguimento em longo prazo.
34
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os principais métodos de diagnóstico por imagem de afecções vasculares usados
para complementação do diagnóstico clínico são a angiografia, Tomografia Computadorizada
e mais recentemente, a Ultrassom. Podemos citar também a Ressonância Magnética,
responsável por uma grande sensibilidade diagnóstica e imagens de muito boa qualidade,
porém demanda grandes custos e não é eficaz para avaliação pós-operatória de angioplastia
com stents.
A angiografia com meio de contraste endovenoso ainda é o exame de imagem mais
utilizado para diagnóstico de aneurismas e estenoses, e tem perdido espaço para a Tomografia
Computadorizada, que apesar de também usar radiação ionizante, não é invasiva e produz
imagens com qualidade superior às da angiografia, possibilitando reconstruções volumétricas.
Exames como Ultrassom e Ressonância Magnética, sem o uso de radiação ionizante, têm sido
empregados e obtido resultados favoráveis em pacientes intolerantes a contraste.
A terapia endovascular se encaixa como método preferencial de tratamento para
pacientes com alto risco cirúrgico, sendo minimamente invasiva, necessitando de um período
menor de recuperação e reduzindo os índices de morbidade pós-operatória.
35
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