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Qualidade dos serviços de medicina familiar para as
pessoas idosas do sudeste da Cidade do México
Quality of Family Medicine Services According to Older Adults in Southeastern
México City
Campos-Navarro R,* Afganis-Juárez EN,** Torrez D.***
* Médico Familiar, Mestre e Doutor em Antropologia. Departamento de História e Filosofia da Medicina.
Faculdade de Medicina. Universidade Nacional Autônoma do México (UNAM). ** Doutora em
Antropologia. Departamento de História e Filosofia da Medicina. Faculdade de Medicina, UNAM. ***
Socióloga. Universidade de Colorado, em Colorado Springs. EUA.
Correspondência: [email protected]
RESUMO
Objetivo: Conhecer a opinião dos usuários (pessoas idosas) sobre a qualidade do atendimento médico
familiar para oferecer-lhes uma maior satisfação no serviço. Projeto: Estudo qualitativo usando pesquisas e
entrevistas individuais. Material e Métodos: Foi realizado um estudo qualitativo com um grupo de 50
pensionistas maiores de 60 anos, inscritos em uma Unidade de Medicina Familiar situada no bairro de
Iztapalapa, ao sudeste da Cidade do México. Resultados: Ainda que a maioria tenha considerado bom o
atendimento médico recebido, nas entrevistas, as principais queixas estão relacionadas com o tratamento
oferecido ao paciente: destaca-se a falta de comunicação com os médicos durante a consulta, além de que
foram apresentados outros problemas, como maus tratos do pessoal administrativo, falta de reativos no
laboratório, falta de abastecimento de medicamentos e funcionamento inadequado nos aparelhos de
diagnóstico. Conclusões: A má relação entre o médico e o paciente, e as dificuldades nos aspectos
administrativos e técnicos, são os principais problemas detectados, de maneira que recomenda-se estabelecer
um tratamento com qualidade e calidez para melhorar o atendimento.
Palavras-chave: Medicina Familiar, Qualidade em Saúde, Indicadores de Qualidade em Saúde.
Objective: We attempted to gain insight into the opinions of our clinic’s patients regarding services in order
to offer more satisfactory services. Design: We conducted a qualitative study that utilized questionnaires and
personal interviews. Materials and Methods: Data were collected by means of a qualitative study with a
sample of 50 beneficiaries 60 years of age and older and who received services at a Mexico City-based
Family Clinic located in Iztapalapa, Federal District. Results: Although the majority of interviewees
considered the medical care received to be adequate, complaints were voiced. Complaints emerging in the
interviews were primarily concerned with treatment provided, while patient complaints comprised lack of
communication with physicians during the medical visit, problems encountered with the administrative staff,
lack of laboratory results, lack of medication supplies, and non-functioning or malfunctioning diagnostic
equipment. Conclusions: The negative relationship between physicians and patients, difficulties with the
administrative staff, and technical problems comprised the principal problems noted by interviewees. These
are the areas that need to be addressed if the quantity and quality of services are to be improved.
Key words: Family Practice, Quality of Healthcare, Quality Indicators Health Care
1
Introdução
Durante as últimas décadas, tem se apresentado no México o fenômeno demográfico conhecido como
‘envelhecimento populacional’, isto é, um aumento na população maior de 60 anos, que adquiriu uma grande
relevância quanto às suas características e suas condições de saúde, já que em grande medida se veem
afetados por doenças crônicas, como a hipertensão, diabetes, osteoartrite degenerativas e outras. Esse fator
faz com que seja um dos principais grupos de usuários dos serviços médicos 1. Esta situação foi reconhecida
pelo setor de saúde, tanto que no Instituto Mexicano do Seguro Social (IMSS) foi implantado o Programa de
Atendimento à Saúde do Adulto Idoso, que busca oferecer aos pensionistas desse grupo de idade um
atendimento de qualidade que cumpra com suas expectativas de serviço.
A qualidade deve ser considerada em duas dimensões: a técnica e a interpessoal. Ou seja, não só devemos
considerar os aspectos da tecnologia médica mas também é necessário analisar as interrelações entre os
usuários e os prestadores de serviços2, assim como o contexto espacial no qual o atendimento médico é
desenvolvido. Para os pacientes, um dos fatores mais importantes na qualidade do atendimento é a relação
médico-paciente, que é o sustento de uma boa estrutura diagnóstica e terapêutica 3.
Os estudos realizados com usuários das instituições de saúde puseram em evidência a grande variedade de
opiniões com respeito à qualidade e satisfação pelos serviços recebidos 4-9. Diversos autores indicam que a
opinião individual sobre os serviços de saúde depende de vários fatores, entre os quais destacam-se as
características dos serviços recebidos10.
Entre as pessoas idosas descobriu-se que os aspectos da qualidade no atendimento médico considerados
como prioritários foram o tratamento amável, a melhoria do padecimento e o curto tempo de espera 7-9. Os
pacientes desse grupo de idade que sofrem de doenças crônicas precisam de tratamentos pelo resto de suas
vidas, de maneira que a necessidade de apoio institucional aumentou11. Por serem usuários frequentes dos
serviços de saúde, passam por uma série de problemas no atendimento. Ou seja, algumas vezes suas
expectativas em relação ao atendimento não podem ser cumpridas nas unidades de medicina familiar. Dessa
maneira, é preciso conhecer essa problemática para oferecer-lhes uma maior satisfação no serviço.
Material e Métodos
De 1998 ao ano 2000 foi realizado um projeto de pesquisa etnográfica com metodologia qualitativa,
utilizando uma amostra não probabilística por quotas, de acordo com a proporção demográfica na população
de pensionistas. Para tal, realizou-se um procedimento de seleção conforme à decisão do pesquisador.
Embora os dados não podem ser generalizados para toda a população, este tipo de amostra é utilizada nas
pesquisas qualitativas nas quais o objetivo é a riqueza, profundidade e qualidade na informação, e não a
quantidade nem a padronização 12.
Este trabalho é um relatório preliminar que faz parte de uma pesquisa mais ampla e complexa sobre a
qualidade dos serviços médicos institucionais, relativos a doenças crônicas normais entre os adultos idosos.
Depois de uma revisão dos expedientes clínicos, estabeleceu-se uma amostra de 50 pessoas, com
diagnósticos de hipertensão, diabetes mellitus tipo 2 e osteoartrite, correspondendo a porcentagens de
pensionistas enfermos da Unidade de Medicina Familiar 160, do IMSS no sudeste da Cidade de México.
Os critérios de inclusão foram: pensionistas do IMSS com diagnósticos de hipertensão, diabetes e
osteoartrite, que estiveram em suas casas e que aceitaram participar da pesquisa. Os critérios de exclusão
foram pessoas que tiveram outro diagnóstico, que não estiveram em suas casas ou que não aceitaram
participar da pesquisa. Foi feita uma pesquisa domiciliar na qual lhes foi perguntado sobre temas como os
sintomas, tipos de tratamento, cujos resultados apresenta em outros artigos 13-14. Além disso, foi perguntada a
2
sua opinião sobre o atendimento recebido. Para aprofundar nesses temas, foram feitas visitas domiciliares
aos pacientes que aceitaram ser entrevistados; as entrevistas foram de maneira estruturada, centrando em
temas relativos ao atendimento médico, os tratamentos recebidos, os apoios sociais e familiares, assim como
as expectativas sobre o atendimento institucional em geral. Foi usado um gravador e caderno de notas, com
transcrição e análise posterior da informação proporcionada pelos pacientes.
Resultados.
As respostas das pessoas idosas nos indicam o seguinte: 44 % deles têm ido à unidade de medicina familiar
há mais de sete anos; nesse tempo, 34 % foram atendidos por quatro médicos ou mais. 26 % foi atendido
pelo mesmo médico há menos de um ano, de maneira que não têm a certeza de quem vai estar no consultório
quando eles forem à consulta.
Um total de quarenta (80%) das pessoas idosas interrogados (AME) considerou que o atendimento que
receberam era bom, e inclusive indicaram que recebiam um bom serviço, não só na Unidade de Medicina
Familiar mas também nos hospitais de especialidades:
Acho que o atendimento oferecido no Seguro é bom. Estive no Centro Médico (Centro Médico Nacional
Siglo XXI) e na Clínica 47 (Hospital de Especialidades) e me atenderam bem. De verdade não me queixo.
(Homem, 66 anos)
Consideraram que recebiam um atendimento médico ruim a 10 AME (20 %). As principais queixas se devem
à falta de comunicação com os médicos durante a consulta e que sentem o pessoal de atendimento de saúde
como agentes autoritários, que querem impor sua vontade e conhecimentos:
Se não fossem tão desumanos, se atendessem um pouco melhor... Uns são muito déspotas, outros, devido a
tantos pacientes que têm que atender, nem revisam os pacientes. (Mulher, 69 anos)
10 AME (20 %) manifestaram sua vontade de trocar de médico. Preferem àqueles que os atendiam
anteriormente. Valoram de maneira significativa uma boa relação médico-paciente:
O médico que me atende é de poucas palavras, não o entendo. Quase não fala comigo e quando fala usa
termos médicos. Quando me atende na consulta não me olha nos olhos... o anterior que tinha, esse sim me
explicava bem. (Homem, 68 anos)
Gostaria de trocar de médico. Queria que fosse uma médica, porque assim me sinto mais em confiança.
Da última vez que fui, meu médico não estava e outro me atendeu, mas ele não me quis me receitar
remédios, porque ele não era meu médico familiar. E nem sei por quê, se aí estava meu expediente. (Mulher,
64 anos)
Toda hora trocam o nosso médico. Às vezes dura um mês, dois meses, e logo depois, já me atende outro. Um
ou outro médico me trataram bem, assim mais ou menos (move a mão direita de um lado para outro). Da
outra vez, eu disse ao médico que me falasse de outra maneira, porque era sua obrigação atender a gente. A
gente vai e lá e nos tratam mal. (Homem, 70 anos)
56 AME (28 %) disseram que existe a percepção que o tratamento recebido não é adequado. Há queixas de
que não recebem alguns complementos, como cálcio, e que não dão medicamentos para certos problemas,
como a pressão ou que sempre lhes dão o mesmo. De fato, existe uma percepção negativa sobre os
medicamentos institucionais. Para 28 AME (14 %) mencionam sua ineficácia, pois continuam sentindo-se
mal, enquanto 56 AME (28 %) se queixam dos efeitos secundários, quase sempre de gastrite.
3
Gostaria que tivessem remédios suficientes para que a gente se curasse de verdade. Fica sempre a ideia de
que o remédio vem em pouca quantidade. (Mulher, 67 anos)
O controle médico de doenças crônicas como a diabetes exige a realização de exames clínicos constantes.
Isso implica enfrentar uma série de situações difíceis para o pensionista idoso enfermo; significa ter
dinheiro para o transporte e solicitar o apoio de algum familiar para enfrentar o tráfego cotidiano, além de
que os resultados adversos podem levar a situações de conflito com os médicos.
O único problema é quando tenho que fazer exame. Como vou eu sozinha e tenho que ir cedo, não enxergo
bem e fico com medo de eu cair. Além disso, de manhã tem muitos carros e a gente tem que ir correndo para
chegar cedo. (Mulher, 67 anos)
Existe uma avaliação diferente dos exames clínicos. 78 % dos AME estão convencidos que os exames são
efetivos e 22 % considera que não:
Eu acho que os exames que são feitos no Seguro [Social] não servem. Imagino que as máquinas que eles
usam já estão muito velhas. Eu ia fazer exame e sempre saía com 350; o médico reclamava comigo e dizia
que meu açúcar não diminuía. Então, decidi ir a um particular e estava com 125. Levei esse resultado ao
médico para que ele visse e já não me enchessem de conversas. (Mulher, 65 anos)
Com relação à opinião de outros serviços, 70% dos AME foram às conversas de trabalho social e nutrição.
30 % restante disse que não iam “porque custa caro”, “tenho problemas de tempo e dinheiro para ir”, “não
tenho quem me leve” ou “tenho que cuidar dos meus netos”. 88 % dos que participaram das conversas
consideram que a informação oferecida foi útil, que aprenderam as causas e complicações de sua
enfermidade. No entanto, 12 % não pensou o mesmo, e disseram que a informação: “não serve, não é clara, é
chata ou que isso que dizem não è verdade”.
A informação foi bonita. Me falaram muitas coisas e me ajudaram. Mas eu não tenho interesse de ir outra
vez, porque já sei que devo me cuidar e eu não gosto de sair. (Mulher, 65 anos)
90 % dos AME indicaram que eles gostariam de conhecer mais sobre suas doenças, as causas, consequências
e complicações, ou seja, como viver com esse padecimento. 10 % considerou que a informação que foi dada
é suficiente e não querem ir a outras sessões.
14 % mencionou outros problemas que vão além da relação médico-paciente: maus tratos do pessoal
administrativo na área de arquivo e farmácia; falta de reativos no laboratório; falta de abastecimento nos
medicamentos; mal funcionamento dos aparelhos de diagnóstico e muito tempo esperando por ser atendido.
Queria que não fossem tão rígidos quando nos atrasamos com o horário da consulta e dos exames. De
manhã cedo eles não esclarecem isso, e eu fico chateada com isso. Ando correndo como louca de um lado a
outro e quando vejo já ficou tarde e depois até brigam com a gente e nos desrespeitam dizendo coisas feias.
É uma desconsideração para nossa velhice. (Mulher, 69 anos)
Discussão
O uso da metodologia qualitativa permite aprofundar nas opiniões dos pacientes e identificar alguns dos
principais problemas que encontram em relação ao atendimento médico, algo que é um elemento
fundamental para estabelecer propostas, visando a melhoria da qualidade do serviço.
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Ainda que não seja uma amostra representativa em termos estatísticos, identificou-se que 80 % de usuários
estão satisfeitos. Em outras pesquisas, mencionaram graus de satisfação de 64,8 % em usuários do IMSS 8,
que sobem até 88 % em hospitais de segundo e terceiro nível 4. Os resultados dependem de múltiplos fatores,
como o nível de atendimento médico avaliado, as variáveis por pesquisar, o contexto sociodemográfico e o
instrumento de medição utilizado.
20 % dos AME que estão insatisfeitos com o atendimento, destacam a relevância da relação médicopaciente, já que as queixas indicam que não existe contacto visual, notam o profissional como uma pessoa
distante, consideram que não recebem uma explicação adequada sobre o problema de saúde que eles têm ou
que usam um vocabulário técnico ao qual o paciente não entende. Além disso, eles são tratados com
recriminações por não cumprirem as medidas terapêuticas.
Dessa maneira, as pessoas idosas com doenças crônicas demandam uma comunicação mais efetiva, falam da
necessidade de sentir-se escutados e compreendidos pelos médicos; eles pensam que a indiferença com a que
muitos médicos os tratam não os ajuda a ter um tratamento adequado. Esses dados concordam com outros
estudos que indicaram que o tratamento amável é uma das principais expectativas em relação à qualidade de
atendimento médico que os usuários esperam 3,6,9.
As respostas manifestam uma série de opiniões negativas sobre os remédios institucionais, porque os
consideram ineficazes e por indicar que os aparelhos de diagnóstico não são de boa qualidade. No entanto, os
resultados nos mostram uma porcentagem menor de insatisfação em relação a outras pesquisas 8. Por outro
lado, tem-se uma valoração positiva sobre as sessões recebidas nos serviços de trabalho social e nutrição,
ainda que seria necessário encontrar a maneira de ampliar a assistência dos pensionistas e de melhorar as
técnicas didáticas para fomentar uma melhor educação para a saúde.
Ainda que os problemas em outras áreas sejam menores, também são motivo de preocupação para o usuário,
o qual enfrenta dificuldades como a falta de um tratamento adequado por parte do pessoal administrativo,
problemas técnicos nos equipamentos que funcionam na área de laboratório clínico, assim como a falta de
abastecimento dos medicamentos, fato que os obriga a ir várias vezes à unidade de medicina familiar.
Com relação ao tempo prolongado de espera, isso está vinculado com a falta de marcação de consulta prévia.
Devido a que essas pessoas idosas têm problemas crônicos degenerativos de saúde, de maneira geral eles vão
ao médico com consulta marcada. No entanto, costumam chegar cedo para sair o mais rápido possível, fato a
que leve que algumas vezes a espera se prolongue durante mais de 30 minutos, situação comum em outras
unidades do primeiro nível de atendimento9.
Conclusões
Os resultados desta pesquisa têm similaridade com aqueles encontrados em outros estudos. No entanto,
conhecer da própria voz dos interessados a perspectiva dos pacientes nos permitem refletir sobre a
importância de recuperar essas experiências a partir de metodologias qualitativas que são usadas em outras
disciplinas.
A má relação entre o médico e o paciente e em menor grau as dificuldades nos aspectos administrativos são
os principais problemas detectados, de maneira que a proposta é que a equipe de saúde estabeleça uma série
de medidas para oferecer um tratamento com qualidade e gentil, que permita a melhora do atendimento
médico.
Referências
5
1. Borges-Yañez SA, Gómez-Dantés H. Uso de los servicios de salud por población de 60 años y más en
México. Salud Publica Mex 1998;40:13-23.
2. Donabedian A. La calidad de la atención Médica. México: La Prensa Médica Mexicana; 1995.
3. Gómez Alcalá A. “Médicos y pacientes ¿fe o suspicacia?” Rev Med IMSS 2004; 42 (1): 1-3.
4. Bronfman M, Castro R, Zúñiga E, Mirando V, Oviedo J. Del cuánto al por qué: la utilización de los
servicios de salud desde la perspectiva de los usuarios. Sal Pub Mex 1997; 39:442-450.
5. Aguirre GH. Evaluación de la calidad de la atención médica, expectativas de los pacientes y de los
trabajadores de las unidades médicas. Sal Pub Mex 1990;32:170-180.
6. Morales F, García Peña C, Satisfacción de usuarios en unidades de primer nivel de atención medica. Rev
Med IMSS, 1997;35(2):139-143.
7. Ramírez-Sánchez TJ Majera Aguilar P, Migenda-López G. Percepción de la calidad de la atención de los
servicios de salud en México: perspectiva de los usuarios. Sal Pub Mex 1998: 40:3-12.
8. Maldonado-Islas Orrico TSE, Fragoso B.JS, Pérez P:JHM. Calidad en la atención del adulto mayor en
medicina familiar. Rev Med IMSS, 2000; 38 (3): 125-129.
9. Hernández LB, García PC, Anzurez CR, Orozco LM. Satisfacción de usuarios en unidades de Medicina
familiar. Rev Med IMSS, 2002; 40(5):373-378.
10. Maldonado IG, Fragoso B, Orrico T, Flores V, Quiroz P, Sandoval P.Tiempo de espera en el primer nivel
para la población asegurada por el IMSS. Rev Med IMSS 2002;40(5); 421-419.
11. Reyes FS,Beaman P, Paredes ChA,Cortes N,Cárdenas A,De León AR. Opinión positiva acerca de los
servicios de salud en el IMSS. Adultos de 60 años y más. Rev Med IMSS, 2002; 40 (2): 145-152.
12. Hatchett L.,Friend R., Symister P., Wadhwa N. 1997. Interpersonal expectations, social support, and
adjustment to chronicillness. Journal of Personality & Social Psychology. 73(3):560-73.
13. Hernández SR, Fernández CC, Baptista LP. Metodología de la investigación. México: MacGraw Hill;
1998.
14. Campos-Navarro R, Torrez D, Arganis E.N. Sabido C. 2001, Autoterapias complementarias de adultos
mayores con enfermedades crónicas degenerativas. Rev Med IMSS, 2001, 39 (1): 15-19.
15. Campos-Navarro R, Torrez D, Arganis E.N. Las representaciones del padecer en ancianos con
enfermedades crónicas. Cadernos de Saúde Pública, 2002;18 (5): 1271-1280.
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