Hemorragia Pós-parto

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Capítulo 25
Hemorragia Pós-parto
INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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INCIDÊNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CONDUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
■ Conduta inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
■ Hemorragia não responsiva a drogas uterotônicas . . . . . . . . . . .
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Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton) . . . . . . . . . . . . .
Reparo de lacerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Curagem e/ou curetagem uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tamponamento uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Embolização transarterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laparotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ligadura de artérias uterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sutura de B-Lynch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ligadura das artérias ilíacas internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Histerectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fator VII:a ativado recombinante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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HEMORRAGIA PÓS-PARTO SECUNDÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
RECORRÊNCIA E PREVENÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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INVERSÃO UTERINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
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INTRODUÇÃO
A esposa do Imperador Shah Jahan, da Índia, Arjumand Banu, teve 14 filhos e apresentou grave hemorragia pós-parto, falecendo em 1630. Tão grande era o
amor de Shah Jahan por sua esposa que ele ordenou a
construção do mausoléu mais belo do mundo, o Taj Mahal, em sua homenagem, finalizado em 1652 e admirado até os nossos dias. Essa história chama a atenção para
essa grave intercorrência obstétrica que, ainda hoje, consiste na maior causa de morte materna no mundo.1 A
hemorragia pós-parto, que pode suceder o parto vaginal
ou a cesárea, nos casos mais graves leva a sérias complicações, como choque hipovolêmico, coagulopatia, insuficiência renal, síndrome de Sheehan e síndrome do desconforto respiratório do adulto.
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
As alterações fisiológicas verificadas durante a gestação, incluindo aumento de 40% no volume plasmático e
de 25% no número de glóbulos vermelhos, ocorrem em
antecipação à perda sangüínea do parto. Com a separação da placenta, a hemostasia do sítio placentário se
processa por meio de vasoespasmo local e formação de
trombos nos vasos uterinos. Mais importantes ainda
para a hemostasia são a contração e a retração do miométrio, que comprime grande número de vasos.
Segundo a Federação Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia (FIGO), a hemorragia pós-parto pode ser
definida e diagnosticada clinicamente como sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (visão
turva, vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).1 Outras
definições propostas podem ser problemáticas. A mais
tradicional conceitua a hemorragia pós-parto como a
perda sangüínea maior ou igual a 500 mL após o término do terceiro período do parto.2 Estudos demonstraram que esta definição é inadequada, pois a perda sangüínea média relatada após o parto vaginal é de
aproximadamente 400 a 600 mL e depois de cesárea de
1.000 mL, havendo certa tendência a subestimar o volume de sangue perdido pelas pacientes.3-5
Outra definição clássica de hemorragia pós-parto
consiste na queda maior do que 10% do hematócrito
entre a admissão da gestante e o período pós-parto.6
Essa definição também não tem se mostrado útil, pois
clinicamente a perda de grande quantidade de sangue
pode caracterizar uma emergência antes da observação
da queda do hematócrito e a hemoconcentração verificada no período pré-parto (pré-eclâmpsia, desidratação) pode levar a maior queda do hematócrito depois
do parto, sem estar relacionada com perda sangüínea
excessiva.
A hemorragia pós-parto pode ser classificada em
primária, quando ocorre nas primeiras 24 horas após o
parto, ou secundária, quando acontece entre 24 horas e
6 semanas do pós-parto.
INCIDÊNCIA
Pela dificuldade em definir hemorragia pós-parto, a
sua incidência precisa não é conhecida. De acordo com
vários autores, ela é diagnosticada em 4 a 8% de todos
os partos vaginais.7-9 Se for usada a definição baseada no
hematócrito, Combs et al.8 relatam freqüência de 3,9%
em 9.500 partos vaginais. Quanto à cesárea, estima-se
que cerca de 6% dos casos, nas primeiras 24 horas, evoluam para hemorragia pós-parto.10
Sessenta por cento de todas as mortes maternas
ocorrem durante o período pós-parto, e 45% desses óbitos incidem nas primeiras 24 horas depois do parto.11 A
hemorragia pós-parto é responsável por cerca de 25%
de todas as mortes maternas registradas no planeta.12
O risco de óbito materno depende não somente da
quantidade de sangue perdida, mas também da saúde da
mulher.
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
As principais causas de hemorragia pós-parto são
atonia uterina, retenção de fragmentos placentários e lacerações do canal de parto. Como causa de hemorragia
pós-parto primária, a atonia uterina está presente em
cerca de 80% dos casos.8 Vale lembrar que o fluxo sangüíneo médio uterino durante o parto é de 600 mL/min
e, quando o miométrio é incapaz de contrair efetivamente, há sangramento profuso pela decídua levando rapidamente ao choque hipovolêmico. Além da atonia uterina,
outras complicações obstétricas associadas à hemorragia
pós-parto incluem:
■ Lacerações do períneo, da vagina ou do colo uterino.
■ Coagulopatia dilucional (descolamento prematuro de
placenta, placenta prévia).
■ Coagulopatia de consumo (descolamento prematuro
de placenta, sepse, embolia amniótica).
■ Retenção placentária ou acretismo placentário.
Inversão uterina.
■ Rotura uterina.
■ Deiscência de cicatriz da histerotomia.
■ Laceração da histerotomia com acometimento de vasos uterinos.
■ Hemostasia inadequada.
Em um estudo publicado por Sheiner et al.,13 avaliando 666 casos de hemorragia pós-parto e comparando-os com 645 controles, os fatores de risco obstétricos
significativamente associados a hemorragia primária,
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em ordem decrescente levando-se em consideração o
risco relativo, foram:
■ Retenção placentária (RR 3,5).
■ Dificuldade de progressão durante o segundo estágio
do parto (RR 3,4).
■ Acretismo placentário (RR 3,3).
■ Lacerações do canal de parto (RR 2,4).
■ Partos instrumentados (RR 2,3).
■ Macrossomia fetal (RR 1,9).
■ Doenças hipertensivas (RR 1,6).
■ Indução do parto com ocitocina (RR 1,4).
Outros fatores de risco que também têm sido associados à hemorragia pós-parto são obesidade, polidrâmnio, alta paridade, parto rápido ou prolongado, infecção intra-uterina, uso de inibidores da contração
uterina e coagulopatias.14 Ressalte-se, porém, que muitas
mulheres sem fatores de risco irão apresentar hemorragia pós-parto.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de hemorragia pós-parto em geral é
óbvio, exceto nos casos de acúmulo de sangue na cavidade uterina ou em alguns eventos de rotura uterina
com hemorragia intraperitoneal. Os efeitos da hemorragia na mulher dependerão do volume de sangue prévio
à gestação, do aumento desse volume durante a mesma
e do grau de anemia após o parto. Os sinais e sintomas
relatados pelas pacientes, de acordo com a perda sangüínea no período pós-parto, podem ser avaliados segundo
a Tabela I. Sinais de alerta, representados por alterações
da pressão arterial e do pulso maternos, poderão ocorrer tardiamente, quando grande quantidade de sangue
já houver sido perdida.
Pelo fato de a atonia uterina representar a maior causa de hemorragia pós-parto, deve-se inicialmente esvaziar a bexiga e realizar toque vaginal bimanual. O acha-
do de útero amolecido e pouco contraído sugere a atonia
como fator causal.
Se há persistência do sangramento e o útero se encontra bem contraído, outros fatores devem ser considerados.15 Devem-se descartar lacerações pelo exame minucioso do canal de parto.
Hematomas do trato genital também podem levar a
perda sangüínea significativa. Estes muitas vezes não são
reconhecidos por horas após o parto e, algumas vezes,
surgem mesmo na ausência de lacerações vaginais ou
perineais. Os sintomas mais freqüentes são pressão pélvica ou retal e dor.
A retenção de fragmentos placentários consiste em
outra causa de hemorragia pós-parto. A dequitação espontânea, a inspeção da placenta com aparente integridade dos cotilédones e a ausência de cirurgia uterina prévia
tornam o diagnóstico de retenção de restos placentários
menos provável. A ultra-sonografia (USG) da cavidade
uterina, porém, auxilia nesse diagnóstico, especialmente
quando detecta massa ecogênica intra-uterina.16
Menos comumente, a hemorragia pós-parto pode
ser causada por coagulopatia. Deve-se suspeitar de alterações da coagulação pelo antecedente pessoal ou familiar ou mesmo pelo quadro clínico. Situações associadas
à coagulopatia incluem: síndrome HELLP, descolamento prematuro de placenta, óbito fetal prolongado, sepse
e embolia amniótica. Também a hemorragia volumosa,
de qualquer origem, poderá levar ao consumo de fatores
de coagulação. Os seguintes exames laboratoriais devem
ser solicitados frente à suspeita de coagulopatia: hemograma com plaquetas, tempo de protrombina, tempo de
tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, produtos
de degradação da fibrina (PDF) e tipagem sangüínea.
Na impossibilidade de dosar o fibrinogênio, em situações de urgência, pode-se realizar o teste da formação e
dissolução do coágulo (teste descrito no Capítulo 40,
“Descolamento prematuro de placenta”, da Seção 5, “Intercorrências obstétricas”).
CONDUTA
Tabela I. Sinais e sintomas de acordo com a perda sangüínea no período pós-parto
Perda sangüínea
10 a 15% (500 a 1.000 mL)
Pressão arterial
(mmHg)
Normal
15 a 25% (1.000 a 1.500 mL)
Pouco diminuída
25 a 35% (1.500 a 2.000 mL)
70 a 80
35 a 45% (2.000 a 3.000 mL)
50 a 70
Sinais e
sintomas
Palpitações, vertigem,
taquicardia
Fraqueza, sudorese,
taquicardia
Agitação, palidez,
oligúria
Colapso, dispnéia, anúria
Tabela adaptada de Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14(1).
Para que o tratamento da hemorragia pós-parto seja
bem-sucedido é necessário um bom trabalho em equipe, que, além do obstetra, deve integrar enfermeiras,
anestesista, hematologista e banco de sangue. O obstetra
deve coordenar uma série de intervenções clínicas e cirúrgicas para o controle da hemorragia pós-parto e avaliar o sucesso ou insucesso de cada etapa, rapidamente
passando para a seguinte, quando necessário (Tabela II).
Se o tratamento for postergado, resultará em maior sangramento, o que aumentará o risco de coagulopatia dilucional, levando a maior taxa de histerectomia, aumento da morbidade por choque hipovolêmico e óbito
materno.
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Tabela II. Seqüência de procedimentos na conduta da hemorragia pós-parto
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina, misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
■
■
Conduta inicial
A seguir estão listados os procedimentos iniciais
após o diagnóstico de hemorragia pós-parto.
■ Massagem do fundo do útero.
■ Acesso venoso calibroso para a administração de líquidos, sangue e medicações.
■ Drogas uterotônicas (Tabela III):
■ Ocitocina (Syntocinon®): 10 a 40 UI em 1.000 mL de
solução salina endovenosa contínua. A ocitocina age
estimulando contrações na porção superior do corpo
uterino. Não se deve infundi-la em bolus, sem diluição,
pelo risco de hipotensão e arritmia cardíaca grave.
– Metilergometrina (Methergin®): 0,2 mg por via intramuscular (nunca endovenosa) a cada 2 a 4 horas.
Provoca contrações na porção superior e também
no segmento inferior do útero, com início de ação
em 2 a 5 minutos. A administração da metilergometrina em bolus, por via endovenosa, pode levar à hipertensão severa, evitando-se seu uso nos casos de
hipertensão prévia.
– Misoprostol/Prostaglandina E1 (PGE1, Prostokos®):
mostra-se também eficaz, apesar de os dados ainda
serem limitados e a melhor dose e via de administração ainda não terem sido definidas.17 As doses
mais comumente utilizadas são: 800 a 1.000 µg por
via retal;18,19 200 µg por via oral mais 400 µg por via
sublingual;20 e 200 µg por via oral mais 400 µg por
via sublingual mais 400 µg por via retal.21 Quando
administrado por via retal, o tempo médio de resposta é de 1,4 minuto, sendo seu emprego eficaz em
16 de 18 mulheres que não haviam respondido à
ocitocina.18,22 A temperatura materna deve ser monitorada, já que pode ocorrer febre acima de 40°C
com o emprego de misoprostol nessas doses. Pode
ser administrado em mulheres com história de
asma ou hipertensão.
Infusão de grande quantidade de cristalóides para
prevenir hipotensão.
Transfusão de hemoderivados de acordo com a necessidade, a fim de manter a perfusão tecidual adequada
e boa troca de oxigênio e prevenir a coagulopatia. A
administração de líquidos e sangue deve ser baseada
na estimativa da perda sangüínea e na probabilidade
de persistência do sangramento.
Hemorragia não responsiva a drogas uterotônicas
Caso as medidas iniciais não surtam efeito imediato
no controle da hemorragia, a paciente deve ser posicionada adequadamente para exame ginecológico, em sala
cirúrgica, sob supervisão de anestesista, para revisão do
canal de parto, e deve-se proceder às seguintes etapas
para controle da hemorragia.
Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton)
Uma das mãos fixa a porção posterior do útero, enquanto a outra é posicionada fechada pelo canal vaginal
(anteriormente ao colo uterino), de modo que as duas
paredes uterinas sejam comprimidas. Esse procedimento
costuma ser eficaz no controle da hemorragia (Figura 1).
Reparo de lacerações
Procede-se a avaliação da vagina e do colo uterino
para reparo de lacerações, se existentes. Esse exame deve
ser feito em boas condições, com a paciente bem posi-
Tabela III. Drogas uterotônicas para o controle da hemorragia pós-parto
Droga
Ocitocina (Syntocinon®)
Metilergometrina (Methergin®)
Misoprostol (Prostokos®)
Via/dose
EV: 10 a 40 UI em 1.000 mL de
solução salina ou Ringer lactato
IM: 0,2 mg
Via retal: 800 a 1.000 µg
Freqüência
Contínua
A cada 2-4 horas
A cada 2 horas
Comentários
Evitar infusão rápida sem diluição pelo risco de hipotensão
Contra-indicada para pacientes hipertensas
Pode haver febre
Tabela adaptada de Bonnar J.Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14(1).
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Também podem ser utilizados para o tamponamento a sonda de Foley ou o balão de Sengstaken-Blakemore.
Uma sonda de Foley número 24 com balão de 30 mL é
guiada para o interior da cavidade uterina e preenchida
com 60 a 80 mL de solução salina. Esta técnica propicia,
além do tamponamento uterino, a drenagem do sangue
da cavidade uterina. De modo semelhante pode ser utilizado o balão de Sengstaken-Blakemore, com maior capacidade de tamponamento.27-29 Qualquer um desses dispositivos pode ser deixado no interior do útero por 12 a 24
horas. Em um estudo com 17 pacientes com hemorragia
pós-parto importante, o balão de Sengstaken-Blakemore
reduziu a necessidade de cirurgia ou embolização, ou foi
de grande valia para o controle do sangramento enquanto a paciente aguardava por tais procedimentos.29
Embolização transarterial
Figura 1. Compressão uterina bimanual. (Figura adaptada de Cunningham FG, Leveno JK, Bloom MD, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Obstetrical hemorrhage. In: Williams obstetrics.22nd ed.New York:McGraw-Hill, 2005.)
cionada na mesa ginecológica, equipe preparada, boa
iluminação, instrumental de revisão adequado e anestesia. A anestesia local pode não evitar o desconforto causado pelo exame à paciente, devendo em alguns casos
ser empregada anestesia geral ou regional.
Curagem e/ou curetagem uterina
Se o sangramento tiver origem na cavidade uterina,
deve-se também realizar a curagem e/ou curetagem uterina, e qualquer fragmento placentário retido tem de ser
removido. A cavidade uterina também deve ser explorada em busca de soluções de continuidade que sugiram
rotura uterina.
Tamponamento uterino
Tampões uterinos também têm sido utilizados, com
sucesso variável. A técnica adequada requer a colocação
do tampão (compressa ou gaze) em toda a cavidade uterina.23,24 Apesar de ser considerada perigosa e ineficaz
por muitos obstetras, alguns estudos com pequeno número de casos relatam alta taxa de sucesso.25 Antes de
realizar o tamponamento, deve-se excluir definitivamente qualquer possibilidade de hemorragia secundária
a lacerações de colo e vagina. A taxa de hemoglobina e o
débito urinário também devem ser monitorados porque
grande quantidade de sangue pode acumular-se atrás do
tampão. Enquanto o tampão estiver posicionado na cavidade uterina (em geral por 24 horas), devem ser administrados antibióticos de largo espectro. Se não houver
sucesso no controle da hemorragia com essa técnica,
não é aconselhável nova tentativa de tamponamento.26
A embolização das artérias uterinas foi inicialmente
descrita por Heaston et al.30 para tratamento de hemorragia pós-parto não controlada pela histerectomia prévia e consiste em alternativa segura e efetiva à cirurgia
para o controle da hemorragia uterina.31-33 Se o procedimento não surtir efeito rápido, o passo seguinte será a ligadura de artérias uterinas. De modo contrário, a embolização pode ser extremamente difícil, ou mesmo
impossível, depois de ter sido realizada sem sucesso a ligadura das artérias uterinas.34,35 Deve-se levar em conta
que a decisão envolvendo a embolização demanda mais
tempo, mobilização de pessoal e equipamento apropriado, especialmente em situações de urgência. Se a paciente não estiver estável o suficiente para aguardar a embolização, deve-se realizar imediatamente a laparotomia. A
coagulopatia, se presente, deve ser corrigida antes do
início do procedimento, apesar de alguns radiologistas
realizarem a embolização, em situações de emergência,
ao mesmo tempo em que medidas são tomadas para a
correção da coagulopatia.
A embolização percutânea é realizada sob visão
fluoroscópica na sala de radiologia, sob anestesia apropriada. Devem ser administrados antibióticos de largo
espectro por via endovenosa para redução do risco de
infecção. Pela técnica de Seldinger,36 introduz-se um cateter angiográfico na artéria femoral, progredindo-se o
mesmo até a bifurcação da aorta e, desta, até a artéria hipogástrica ou uterina. Uma angiografia diagnóstica é
então realizada para a visualização do(s) local(is) de
sangramento, evidenciado(s) pelo extravasamento do
contraste radiológico. Um procedimento seletivo pode
ser feito quando um único vaso aparece como o local do
sangramento e este pode ser ocluído. Alternativamente,
quando a área do sangramento for difusa ou um vaso
único responsável pelo extravasamento não for identificado, uma artéria maior que supre múltiplos vasos menores na área em questão deve ser ocluída (Figura 2).
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Figura 2. A: Angiografia diagnóstica da artéria hipogástrica direita em caso de hemorragia pós-parto. A seta indica área de extravasamento do contraste radiológico. B: Angiografia diagnóstica da artéria uterina. A angiografia mostra a oclusão da artéria uterina direita (seta) após embolização seletiva da artéria uterina. Esse procedimento obteve sucesso para o controle do sangramento pós-parto.
Utilizam-se diferentes agentes embolizantes, como a
esponja de gelatina absorvível (gelfoam), o polivinil-álcool (PVA) e, mais recentemente, as microsferas.37 O
agente de escolha para a embolização das artérias uterinas ou hipogástricas é o gelfoam, material não solúvel
em água que provém de uma gelatina purificada (carboidrato não antigênico), já que a duração da oclusão é
temporária (2 a 6 semanas), mas suficiente para reduzir
a hemorragia. O desenvolvimento lento de circulação
arterial colateral se inicia após poucas horas da embolização, prevenindo a isquemia.32,38 Caso haja descompensação hemodinâmica durante o procedimento, a paciente
deve ser imediatamente encaminhada para laparotomia
de urgência. Se houver tempo, uma oclusão angiográfica por balão pode ser de grande valia para temporariamente ocluir as artérias hipogástricas ou ilíacas comuns
(ou até mesmo a aorta) em situações em que a cirurgia
seja inevitável. Foi realizada com sucesso a oclusão das
artérias hipogástricas com balão, sem embolização, por
48 horas, em dois casos para o controle da hemorragia,
já que essas pacientes se encontravam com instabilidade
hemodinâmica.39 Uma revisão descreveu taxa de sucesso de 95% para o controle da hemorragia pós-parto com
a embolização arterial das artérias uterinas (5% dos casos necessitaram de histerectomia).35
Complicações graves após este procedimento são
pouco freqüentes, com morbidade relatada de cerca de
6%, muito menor se comparado à laparotomia.35,40 A febre pós-embolização é a complicação mais comum; outras menos freqüentes incluem isquemia dos glúteos,
perfuração vascular e infecção. Em geral, há retorno das
ovulações e menstruações, já que útero e ovários foram
preservados. Há pouca informação disponível sobre o re-
sultado de gestação posterior à embolização de artérias
uterinas para controle de sangramento pós-parto.33,41,42
Laparotomia
De preferência, a laparotomia deve ser realizada por
meio de incisão mediana infra-umbilical, para melhor
exposição do campo cirúrgico. A atonia uterina e os locais de sangramento extra-uterino, se presentes, em geral podem facilmente ser identificados. Se um pequeno
vaso for responsável pelo sangramento, deve ser imediatamente clampeado e ligado com fio de sutura adequado. Tanto a atonia uterina como o sangramento adjacente ao útero de difícil controle devem ser tratados pela
ligadura de artérias uterinas, descrita a seguir.
Ligadura de artérias uterinas
A ligadura bilateral de artérias uterinas para o controle da hemorragia pós-parto tornou-se o procedimento inicial de escolha quando se decide pela laparotomia.43,44 Consiste em um procedimento mais atrativo,
quando comparado à ligadura de artérias hipogástricas,
pelo fato de as artérias uterinas serem de mais fácil acesso, o procedimento mais eficaz e o local de dissecção geralmente não tão próximo dos ureteres e dos vasos ilíacos.43,45 Após a identificação do ureter, um fio de sutura
com agulha curva (catgut cromado 0 ou Vicryl 0) é passado de cada lado da margem lateral do segmento inferior do útero, tão próximo quanto possível do colo uterino, retornando lateralmente pelo ligamento largo e
passando rente aos vasos uterinos. Após a sutura bilateral das artérias uterinas, observa-se o sangramento. Se
essa medida não for suficiente para contê-lo, os vasos
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CAPÍTULO 25 HEMORRAGIA PÓS-PARTO
uteroováricos (ramo ascendente da artéria uterina e
ramo da artéria ovariana) também devem ser ligados
distalmente ao corno uterino, passando o fio de sutura
pelo miométrio, medialmente a esses vasos (Figura 3). A
ligadura de todos os vasos tem sido eficaz no controle da
hemorragia em mais de 90% dos casos.44,46 Há apenas
um caso descrito de falência ovariana e desenvolvimento de sinéquias intra-uterinas após esse procedimento,47
mas não existem relatos de necrose uterina ou insuficiência placentária em gestações subseqüentes.
Trompa
Ligamento
redondo
B
Ligamento
largo
Ligamento
uteroovárico
Ramo da
artéria
ovariana
Ligadura
A
C
D E
F
4 cm
3 cm
3 cm
Artéria
hipogástrica
3 cm
Artéria
uterina
Ligadura
Figura 4. Sutura de B-Lynch. (Figura adaptada de Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000; 95(6 Pt 2).)
Figura 3. Ligadura das artérias uterinas. Ligadura do ramo ascendente da artéria uterina e do ramo anastomótico da artéria ovariana, bilateralmente.
Ligadura das artérias ilíacas internas
Sutura de B-Lynch
Esta sutura comprime o útero, com resultado semelhante àquele obtido por meio da compressão uterina
bimanual.48 Relatos de casos têm apresentado bons resultados no controle da hemorragia pós-parto secundária à atonia uterina, quando outros métodos falharam.48,49 A técnica é relativamente simples, de fácil
execução e preserva o futuro reprodutivo da paciente.
Uma agulha grande de catgut cromado 2 é usada para
entrar e sair lateralmente na face anterior do segmento
inferior do útero (Figura 4). O fio é levado posteriormente ao útero, sendo então dado um ponto convergindo de uma porção lateral à outra, agora na face posterior
do segmento inferior. Ao sair, o fio é levado novamente
para a porção anterior, passando pelo fundo uterino, e
ancorado na face anterior do segmento inferior, paralelo e do lado oposto ao ponto inicial. Os fios são ligados,
havendo efeito de compressão uterina. O sucesso dessa
técnica foi também alcançado em outros estudos.50
A ligadura bilateral das artérias ilíacas internas (hipogástricas) pode ser usada para controlar a hemorragia
uterina.51 A técnica não é simples, especialmente no caso
de útero grande, incisão transversa pequena, pelve com
grande quantidade de sangue e obstetra pouco habituado à exploração do espaço retroperitoneal. Por todas essas razões, a ligadura das artérias uterinas tem sido o
procedimento de escolha.
De cada lado, o folheto anterior do ligamento largo
é aberto com tesoura de Metzenbaum e o tecido retroareolar do retroperitônio é exposto. A artéria ilíaca externa é prontamente identificada na margem medial do
músculo psoas e é seguida até a bifurcação das artérias
ilíacas comuns. O tecido que envolve a artéria ilíaca interna é dissecado, até a bifurcação dessa artéria em troncos anterior e posterior, de maneira que o tronco anterior possa ser ligado seletivamente. Na prática, essa
etapa é tão difícil, que toda a artéria ilíaca interna geralmente é ligada cerca de 2 cm distalmente à sua origem.
Deve-se ter muito cuidado para não realizar a ligadura
da artéria ilíaca externa, pois haverá comprometimento
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Artéria vesical
superior
Artéria e veia
circunflexas
profundas
Ureter
Espaço
perivesical
Espaço
perivesical
Paramétrio
Vasos
ilíacos
internos
Artéria
ilíaca
interna
Incisão
peritoneal
anterior
Vasos
ilíacos
externos
Espaço
perirretal
Artéria e veia ilíacas externas
Ureter
Figura 5. Identificação do ureter e vasos ilíacos. A reflexão peritonial anterior está aberta e a bexiga deslocada em direção inferior. O ureter é identificado na margem medial do ligamento largo.
da irrigação de todo o membro inferior ipsilateral à ligadura. A veia ilíaca interna também deve ser identificada
antes de se realizar a ligadura arterial (Figura 5), já que
a laceração dessa veia durante a dissecção pode levar à
rápida perda de sangue.
A ligadura das artérias ilíacas internas deve ser considerada somente quando a ligadura das artérias uterinas não surtir o efeito desejado. Se o obstetra não tiver
muita experiência no manejo do retroperitônio, ele deverá omitir esse passo e realizar a histerectomia a seguir,
a não ser que possa consultar prontamente algum cirurgião oncológico ou outro cirurgião familiarizado com
essa técnica. Uma revisão de 49 gestações seguidas de ligadura das artérias ilíacas internas não mostrou aumento de complicações.52
Antes do fechamento da parede abdominal, a bexiga deve ser inspecionada e os ureteres identificados. Se
houver possibilidade de laceração vesical, pode-se fazer
infusão de uma solução de índigo-carmim (5 mL) e solução salina (200 mL) pela sonda de Foley. A integridade da bexiga estará demonstrada se não houver extravasamento do líquido pela serosa.
Os ureteres devem ser identificados antes do fechamento da cavidade abdominal, por transiluminação do
ligamento largo ou pela dissecção do retroperitônio.
Este tem curso horizontal pelo peritônio e se localiza 1 a
5 cm posteriormente aos vasos ovarianos e pode facil-
mente ser identificado quando passa anteriormente à
bifurcação da artéria ilíaca comum (Figura 5).
Histerectomia
Esse método consiste no último recurso, mas não
deve ser postergado nas situações mais graves, especialmente nos casos de coagulopatia e que requeiram imediato controle da hemorragia. Se houver indecisão para indicar esse procedimento, o sangramento excessivo poderá
causar coagulopatia dilucional, dificultando muito o controle da hemorragia e aumentando os riscos da histerectomia. A histerectomia pós-parto difere, em alguns aspectos, da histerectomia da não-grávida, tornando muitas
vezes o procedimento mais difícil. O colo uterino pode
ser de difícil identificação nos casos de dilatação e esvaecimento pronunciados. Os vasos pélvicos estão muito dilatados, e varizes são encontradas com muita freqüência
na mesossalpinge; se houver sangramento importante, o
campo operatório pode ser de exploração mais complexa.
O tamanho do útero e os tecidos mais friáveis também
podem dificultar o procedimento. A histerectomia subtotal deve ser o método de escolha na maioria dos casos de
histerectomia pós-parto, a não ser em situações em que
haja indicação específica para a retirada do colo uterino,
como neoplasia cervical, sangramento do colo uterino ou
placenta prévia com acretismo.53 As principais complicações associadas à histerectomia incluem lesões do trato
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urinário, coagulopatia e infecção. As complicações pósoperatórias relatadas em revisão de 5.185 casos foram
morbidade febril (35%), hemorragia pós-operatória
com nova intervenção (3,3%), fístulas urinárias
(0,57%), tromboembolismo (< 1,0%) e obstrução intestinal (< 1,0%).54 Em outra revisão, a lesão do trato urinário ocorreu em até 10% das histerectomias periparto
de emergência.55
Fator VII:a ativado recombinante
Apesar de não ter sido desenvolvido para este fim,
o fator VII:a ativado recombinante tem sido usado com
sucesso para o tratamento de hemorragias em algumas
situações, por exemplo na hemorragia pós-parto causada por atonia uterina.56 Há relatos de que a dose a ser
utilizada é de 60 µg/kg, com controle do sangramento
em cerca de 10 minutos. Já em outro relato de caso,
duas doses de 90 µg/kg em intervalo de 3 horas foram
usadas em caso de hemorragia pós-parto complicada
por coagulação intravascular disseminada.57 Outros estudos descrevem doses de 90 a 100 µg/kg para hemorragia pós-parto ou sangramento contínuo após histerectomia para este fim.58 Portanto, esse tratamento
parece promissor, nos casos de falha da terapia convencional.
HEMORRAGIA PÓS-PARTO SECUNDÁRIA
Define-se hemorragia pós-parto secundária quando
o sangramento uterino excessivo ocorre entre 24 horas e
6 semanas após o parto. Em países desenvolvidos a freqüência é de 0,5 a 2,0% dos casos. A patogenia parece estar associada com atonia uterina secundária a fragmentos placentários e/ou infecção, mas a causa exata em
geral não é identificada. A quantidade de sangramento
geralmente não é tão pronunciada quanto na hemorragia pós-parto primária, mas, assim como nesta, uma
história prévia de hemorragia pós-parto secundária predispõe a taxa maior de recorrência.59,60
Não há estudos controlados que possam ser de auxílio na conduta. A terapia inclui o uso de agentes uterotônicos (ver “Conduta inicial”, anteriormente) e/ou
antibióticos. A curetagem uterina é em geral eficaz,
mesmo quando não se identifica conteúdo representativo na cavidade uterina (fragmentos placentários,
membranas).61,62 As principais complicações descritas
com esse procedimento são a perfuração uterina e as
sinéquias intra-uterinas. A perfuração uterina ocorre
em 3% dos casos, segundo Hoveyda et al.61 Infelizmente, achados ultra-sonográficos de acúmulo de
fluido e debris na cavidade uterina são comuns no
útero em regressão e não diferenciam mulheres que
necessitam de terapia clínica daquelas que precisam de
cirurgia.61,63,64
RECORRÊNCIA E PREVENÇÃO
Mulheres com episódio prévio de hemorragia pósparto têm risco de recorrência de cerca de 10% em gravidez subseqüente.65,66
A conduta ativa do terceiro período do parto parece
reduzir o risco de perda sangüínea materna. Ela consiste em clampeamento umbilical precoce, tração controlada do cordão e administração de agente uterotônico. Em
um estudo clássico, foram selecionadas 1.795 pacientes
para conduta expectante versus ativa do terceiro período.67 As pacientes do grupo conduta ativa recebiam 5 UI
de ocitocina e 0,5 mg de ergometrina por via intramuscular, logo após a liberação da espádua anterior, seguida
de tração umbilical controlada. Em comparação ao grupo submetido à conduta expectante, no de conduta ativa foram relatadas diminuição significativa de hemorragia pós-parto (6% versus 18%) e duração média menor
do terceiro período (5 versus 15 minutos). Esses achados
foram confirmados por revisão da Cochrane Library, incluindo cinco estudos controlados e randomizados, os
quais compararam a conduta ativa com a expectante no
terceiro período do parto em mais de 6 mil mulheres.68 A
conduta ativa esteve associada a menores taxas de hemorragia materna, hemorragia pós-parto acima de 500 mL e
dequitação prolongada. Os autores concluíram que a
conduta ativa deveria ser o procedimento de escolha
após qualquer parto vaginal. Deve ser enfatizado que, se
essa for a opção, o agente uterotônico só deve ser administrado após a extração do ombro posterior, para assegurar que não haja distocia do bisacromial.
INVERSÃO UTERINA
A inversão uterina ocorre quando o fundo uterino se
move para o interior da cavidade endometrial. Pode ser
incompleta (o fundo se projeta para dentro da cavidade
uterina), completa (o fundo invertido ultrapassa o orifício externo do colo uterino) ou prolapsada (o corpo uterino invertido ultrapassa o intróito vaginal). Ela é classificada como aguda (até 24 horas após o parto), subaguda
(até 30 dias de período pós-parto) ou crônica (mais de
30 dias após o parto). Se não for adequadamente reconhecida e tratada, a inversão uterina pode levar a hemorragia grave e choque, resultando em morte materna.
A incidência da inversão uterina é bastante variável,
mas provavelmente é menor do que uma em 6 mil partos
vaginais.69-71 As duas principais causas são tração excessiva do cordão umbilical e pressão do fundo uterino, tipicamente ocorrendo nos casos de úteros relaxados e implantação fúndica da placenta.72 Fatores de risco incluem
macrossomia, cordão curto, uso de ocitocina ou sulfato
de magnésio, primiparidade, anomalias uterinas, remoção manual da placenta e acretismo placentário. A inver-
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são pode até ocorrer espontaneamente, mesmo em um
útero não puerperal. Neste último caso, há quase sempre
um tumor polipóide uterino, em geral um leiomioma.73
O diagnóstico da inversão uterina é em geral clínico.
Na inversão incompleta, um defeito na área do fundo
uterino pode ser percebido à palpação abdominal e o
fundo uterino pode ser palpado (pela vagina) no segmento inferior do útero ou visualizado pelo colo dilatado. Se a inversão for completa, o fundo uterino é palpado e/ou visualizado na vagina ou junto ao períneo.
Tanto hemorragia intensa quanto hipotensão severa podem ocorrer. Exames de imagem (ultra-sonografia e ressonância nuclear magnética – RNM) podem também
ser usados para confirmar a inversão uterina quando o
diagnóstico clínico for duvidoso e a paciente estiver hemodinamicamente estável.74
O tratamento consiste na administração de uterolíticos seguida de manobra para restituir o útero à sua posição normal (manobra de Taxe). Se não houver sucesso
com essa manobra, a terapêutica cirúrgica será o próximo
passo. Imediatamente após o útero voltar à sua posição,
agentes uterotônicos são administrados para a prevenção
da reinversão, diminuindo também a perda de sangue.
A demora no diagnóstico e início do tratamento
pode ser altamente prejudicial à paciente, com grande risco de choque. É necessário que haja apoio do anestesista
e equipe de enfermagem e reposição rápida de líquidos e
hemoderivados, de acordo com a necessidade. O relaxamento uterino pode ser conseguido administrando-se
drogas betamiméticas (p.ex., terbutalina). A nitroglicerina endovenosa possui um início de ação mais rápido (30
a 60 segundos) e um tempo de ação menor (60 a 120 segundos),75 o que pode ser útil, já que após a reposição do
útero à sua posição habitual será administrado um agente uterotônico. A dose necessária para o relaxamento uterino é variável (50 a 500 µg), com até três repetições de 25
a 250 µg por via endovenosa.76 A anestesia geral (p.ex.,
agente halogenado) pode levar ao relaxamento uterino
como recurso final, facilitando os casos em que o procedimento cirúrgico também for necessário.
Após ser conseguido o relaxamento uterino, rapidamente se tenta reposicionar o útero. O método mais
usado é aquele em que se procura mobilizar a parte uterina que inverteu por último, evitando-se múltiplas camadas de miométrio no orifício do colo uterino. O fundo uterino é pressionado com a palma da mão, com os
dedos em direção posterior e o polegar para cima, com
pressão exercida em direção à cicatriz umbilical na área
invertida. Não está estabelecido se a placenta deve ser removida antes do útero ser reposicionado, pois muitos
autores acreditam que esse procedimento resulta em
maior sangramento e descompensação hemodinâmica.
Se essa manobra não obtiver êxito, será necessário
realizar a correção cirúrgica. Os procedimentos de Hun-
tington e de Haultain são os mais utilizados. Quando se
opta pela técnica de Huntington, realiza-se laparotomia
e são posicionados clampes nos ligamentos redondos
cerca de 2 cm abaixo da depressão formada pelo útero
invertido. Realiza-se leve tração para cima, repetindo-se
esse procedimento até que toda a inversão esteja corrigida. Pelo método de Haultain, faz-se incisão na porção
posterior do útero invertido, aumentando seu tamanho
e permitindo a correção. Também foi relatado com sucesso o uso de ventosas para esse fim.77
Assim que o útero retorna à sua posição original e a
placenta é retirada, agentes uterotônicos são administrados (ver “Drogas uterotônicas” em “Conduta inicial”). O
punho deve permanecer dentro da cavidade uterina,
mantendo o útero em sua posição, até a ocorrência de
contrações uterinas. O risco de recorrência ainda não
está definido. Em uma série de 40 casos de inversão uterina aguda pós-parto, não foi relatada recorrência em 26
gestações subseqüentes.69
PONTOS-CHAVE
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A hemorragia pós-parto consiste na maior causa de morte materna no mundo.
As principais causas de hemorragia pós-parto são a atonia uterina,a retenção
de fragmentos placentários e lacerações do canal de parto.
Sinais de alerta, como alterações da pressão arterial e do pulso maternos poderão ocorrer tardiamente, quando grande quantidade de sangue já houver
sido perdida.
O obstetra deve coordenar uma série de intervenções clínicas e cirúrgicas
para o controle da hemorragia pós-parto e contar com o apoio de uma equipe multidisciplinar, incluindo enfermeiros, anestesista, hematologista e banco de sangue.
Para pacientes com hemorragia pós-parto após parto vaginal, deve-se inicialmente realizar massagem uterina, administrar drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina e, se necessário, misoprostol), proceder compressão
uterina bimanual,revisão do canal de parto para reparo de lacerações,se presentes, e curetagem uterina.
Deve-se considerar o tamponamento uterino (compressa, gaze, sonda de Foley, balão de Sengstaken-Blakemore), se as medidas iniciais falharem; caso
não haja sucesso no controle da hemorragia, não é aconselhável nova tentativa de tamponamento.
A embolização transarterial pode ser realizada antes da terapia cirúrgica em
pacientes hemodinamicamente estáveis, se houver tempo, equipe apropriada e equipamento adequado.
Os procedimentos cirúrgicos iniciais devem ser rápidos, relativamente fáceis
e efetivos: ligadura de artérias uterinas e sutura de B-Lynch. A coagulopatia,
se presente, deve ser corrigida o mais depressa possível.
Mesmo sendo a histerectomia o último recurso, esta não deve ser postergada, especialmente em pacientes graves, com coagulopatia e que requeiram
rápido controle do sangramento uterino.
A inversão uterina deve ser corrigida logo após o diagnóstico com o uso de
drogas uterolíticas seguido de tentativa manual de reposicionamento do útero. Se não houver êxito nessas medidas, a terapêutica cirúrgica deve ser empregada a seguir. Após o útero retornar à sua posição original é recomendada a utilização de drogas uterotônicas para prevenir a reinversão e diminuir a
perda sangüínea.
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