HEMORRAGIA PUERPERAL

OBSTETRÍCIA
HEMORRAGIA PUERPERAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
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CAUSAS, FATORES DETERMINANTES E PREDISPONENTES
HEMORRAGIA PRECOCE
• Hipotonia Uterina – polidramnia, macrossomia fetal, gestação múltipla, multiparidade, trabalho
de parto prolongado, restos ovulares, anestesia geral.
• Traumatismos e lacerações do canal de parto – macrossomia fetal, parto a fórcipe, versão e
grande extração pelvipodálica.
• Retenção placentária – hipoatividade uterina, inserção cornual da placenta, placenta baixa,
interrupção prematura da gravidez, cirurgia uterina anterior (operação cesariana, cirurgias
ginecológicas, curetagens repetidas).
• Inversão uterina aguda – hipotonia uterina, conduta inadequada na assistência ao período
expulsivo e ao secundamento.
HEMORRAGIA TARDIA
• Restos Ovulares – aderência placentária anormal, como na acretização, formas placentárias
anormais, como a sucenturiada, descuido na assistência ao secundamento.
• Infecção puerperal – operação cesariana, baixo nível socioeconômico, contaminação da
cavidade amniótica (amniorrexe precoce ou prematura, parto prolongado com múltiplos exames
vaginais, manipulação intra-uterina), estados carenciais nutricionais, anemias, doenças crônicas
debilitantes, doenças infecciosas intercorrentes.
• Subinvolução uterina – restos ovulares, polidramnia, macrossomia fetal, gestação múltipla,
multiparidade.
• Hematoma da ferida cirúrgica. – distúrbios da coagulação, descuido na hemostasia da ferida
operatória.
• Coagulação intravascular disseminada – descolamento prematuro da placenta, feto morto,
embolia por líquido amniótico, pré-eclampsia, septicemia.
CONDUTA
• Revisão sistemática do canal de parto.
• Em dependência da gravidade do quadro:
à Acesso venoso adequado.
à Sonda vesical de demora para controle do débito urinário.
à Exames laboratoriais:
l Hematócrito e hemoglobina.
l Coagulograma.
l Amostra sangüínea para prova cruzada em vista à eventual necessidade de transfusão
de sangue.
à Expansão de volume com cristalóides (Ringer lactato ou soro fisiológico) e/ou expansores
plasmáticos sintéticos.
à Transfusão de sangue fresco caso hemoglobina < 7g%.
l Na falta de sangue fresco utilizar concentrado de hemácias e corrigir adequadamente
os distúrbios de coagulação, caso presentes.
HIPOTONIA UTERINA
• Ultra-sonografia pode auxiliar no diagnóstico de restos placentários.
• Massagear o fundo uterino.
• Ocitocina: 20 a 40mU/minuto em perfusão venosa.
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Ergometrina: 0,2mg IM.
Misoprostol: 200mcg por via retal (para a administração, dividir o comprimido ao meio).
Insucesso na conduta clínica indica histerectomia.
Conduta alternativa à histerectomia é a ligadura das artérias uterinas em primíparas jovens que
desejam outras gestações.
LACERAÇÕES DO CANAL DE PARTO
• Hemostasia e síntese cuidadosa da lesões.
• Compressa de gelo na região perineal.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA
• Manobra de Harvey.
• Manobra de Credé.
• Ocitocina: 20 a 40mU/minuto em perfusão venosa.
• Ergometrina: 0,2mg IM.
• No insucesso das condutas referidas:
à Extração manual da placenta sob anestesia.
à Curetagem.
à Histerectomia.
INVERSÃO UTERINA
• Correção manual via vaginal (manobra de Taxe).
• Cirurgia de Huntington (via abdominal).
RESTOS OVULARES
• Ultra-sonografia pode auxiliar no diagnóstico de restos placentários.
• Ocitocina: 20 a 40mU/minuto em perfusão venosa.
• Ergometrina: 0,2mg IM.
• Curagem e curetagem uterina sob anestesia.
• Insucesso nas condutas referidas indica histerectomia.
INFECÇÃO PUERPERAL
• Ver rotina específica
SUBINVOLUÇÃO UTERINA
• Ocitocina: 20 a 40mU/minuto em perfusão venosa.
• Ergometrina: 0,2mg IM.
• Manter com metilergometrina: 0,125mg VO de 6/6 horas.
• Não havendo diminuição do sangramento, admite-se a existência de restos ovulares, estando
indicadas:
à Ultra-sonografia para auxilio no diagnóstico.
à Curagem e curetagem uterina sob anestesia.
HEMATOMA DA FERIDA OPERATÓRIA
• No geral, os pequenos hematomas perineais e abdominais resolvem-se espontaneamente.
Nesses casos a conduta é expectante, estando indicados:
à Compressa morna no local.
à Paracetamol: 500 a 750mg VO de 6/6 horas.
• Nos grandes hematomas, nos subaponeuróticos ou naqueles que cursam com quadro álgico
importante:
à Abertura e exploração da ferida operatória, sob anestesia.
à Lavagem exaustiva com soro fisiológico.
à Ligadura dos vasos sangrantes.
à Drenagem da região afetada (dreno de Penrose).
COAGULAÇÃO INTRA-VASCULAR DISSEMINADA
• Ver rotina específica
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