docHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
João Pessoa, 03 a 05 de julho de 2003 Hotel Tambaú Marcelo Germoglio DEFINIÇÃO / EPIDEMIOLOGIA HDA: qualquer sangramento proximal à flexura duodeno-jejunal (ângulo de Treitz) FLEXURA DUODENOJEJUNAL DEFINIÇÃO / EPIDEMIOLOGIA Causa freqüente de hospitalização EUA: 350.000/ano 1995, Longstreth: 102 / 100.000 hab/ano 2x UP > causa 3ª e 4ª décadas Mortalidade: 10% 30-40%: varizes esofágicas 70-80% dos sangramentos cedem espontaneamente 10% sangram continuamente 20% ressangram em 24-48h JBM, JBM, maio-2003 maio-2003 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 1. Hematêmese: vômito de sangue 2. Melena: eliminação anal de sangue digerido 3. Hematoquezia: sangue vermelho vivo nas fezes PRINCIPAIS CAUSAS DE HDA • • NÃO VARICOSA VARICOSA • • • • Úlcera duodenal Lesão aguda da Mucosa Gastroduodenal (LAMGD) – AINE Úlcera gástrica Fissura de Mallory-Weiss Esofagite Lesões vasculares - hemangiomas - lesão de Dieulafoy 1. Varizes esofagogástricas Esôfago de Barrett Varizes de Esôfago Úlcera Duodenal Corpo Estranho Úlcera Pré-Pilórica Gastrite CAUSAS RARAS DE HDA Septicemia Uremia Leucemia Púrpura Hemofilia Terapêutica anticoagulante CA de pâncreas Corpo estranho Queimaduras extensas Lesões neurológicas 8% causa desconhecida JBM, maio-2003 CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDA • História clínica • Exame físico • Avaliação laboratorial • Aspiração nasogástrica • Papel da endoscopia • Angiografia CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDA Em resumo: Confirmar sua presença Estimar a intensidade da perda sanguínea Pequena (20% volemia) Moderada (20-40% volemia) Maciça (> 40% volemia) PRESSÃO ARTERIAL PULSO PERDA deitado: normal de pé: 20 mmHg deitado: normal de pé 20 bpm < 1.000 ml 90 – 100 mmHg 100 bpm 1.500 ml < 90 mmHg 120 bpm > 2.000 ml Localizar sua origem I – ANAMNESE Feita com o próprio paciente Procedência Antecedente de dor epigástrica Uso de medicamentos Vômitos prévios Álcool Co-morbidades II – EXAME FÍSICO Permeabilidade das vias aéreas Estado hemodinâmico Sinais de doença hepática crônica Telangectasias Dor epigástrica Toque retal III – AVALIAÇÃO LABORATORIAL Hemoglobina Hematócrito Relação uréia / creatinina Testes de função hepática Coagulograma Plaquetas Leucócitos (6h: 10.000 – 20.000) Tipagem sanguínea Gasometria ECG IV – ASPIRAÇÃO NASOGÁSTRICA SNG Aspiração / lavagem • Melhor contração gástrica • Avaliação dinâmica da atividade do sangramento • Facilidade ao exame endocóspico • Desnecessária: EDA nas 1ªs 12h • Soro fisiológico gelado V – PAPEL DA ENDOSCOPIA NA HDA É o melhor método para o diagnóstico Diagnóstico etiológico preciso Prevê o ressangramento Orienta o manejo 1ª opção de terapia hemostática V – PAPEL DA ENDOSCOPIA NA HDA Qual Qual o o melhor melhor momento momento para para realizá-la? realizá-la? Controverso Controverso 1981, 1981, AAGE AAGE EDA << 12h: EDA 12h: sangramento sangramento ativo ativo em em 42% 42% >> 24h: 24h: sangramento sangramento ativo ativo em em 22% 22% precoce precoce (12h): (12h): HDA HDA pequena pequena ou ou moderada moderada imediata: imediata: situações situações de de alto alto risco risco para para HDA HDA SITUAÇÕES DE ALTO RISCO EM HDA • • • • • • • • • Idade acima de 70 anos Doenças graves associadas Sangramento em hospitalizados Hematêmese de vulto Melena persistente Enterorragia de vulto Hipotensão postural Pressão arterial sistólica < 100 mmHg e pulso > 100 bpm Ressangramento VI – ANGIOGRAFIA Sangramentos maciços não identificados pela EDA Desvantagens: débito > 0,5 ml/min disponibilidade alto custo do método TRATAMENTO A) MEDIDAS GERAIS Internamento hospitalar Dieta zero SNG 02 nasal Acesso venoso Sonda vesical Amostras sanguíneas Cirurgião geral B) REPOSIÇÃO DE FLUIDOS SF 0,9% Ringer lactato Expansores plasmáticos coloidal Atenção: ICC, IRC e CH TRATAMENTO C) HEMOTRANSFUSÃO Condição hemodinâmica Volume do sangramento e sua intensidade Presença de sintomas Níveis de Hb iniciais e subseqüentes Presença de co-morbidades D) MEDICAMENTOS Bloq. dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina e famotidina) IBP (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol) Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide) Vitamina K TRATAMENTO E) BALÃO ESOFÁGICO Sengstaken - Blakemore Indicações: - HDA maciças - Recidiva hemorrágica incontrolável EDA Paciente em DLE Balão gástrico: 100-300 ml de ar Balão esofágico: 30-40 mmHg 12-24h Complicações: - migração do balão gástrico - aspiração - hiperenchimento - necrose nasal, oral ou labial - ressangramento - lesões superficiais da mucosa gástrica TRATAMENTO F) ENDOSCOPIA HDA NÃO-VARICOSA 1. Fatores endoscópicos a) Características da lesão ulcerada tamanho: >2cm profundidade: >1cm base: sangramento em jato vaso visível coágulo aderido sangramento babando base limpa TRATAMENTO Estigma Incidência (%) Ressangramento (%) Sangramento em jato 8 a 15% > 90% Vaso visível vermelho 26 a 55% 30 a 51% Coágulo aderido 10 a 18% 25 a 41% Sangramento babando 10 a 20% 20 a 30% Coágulo plano 12% 0 a 5% Base limpa 36% 0 a 2% TRATAMENTO Classificação de FORREST Tipo de sangramento ou aspecto da base da úlcera Classificação Sangramento em jato Ia Sangramento “babando” Ib Coágulo sentinela II Vaso visível vermelho II a Vaso visível escuro ou branco – coágulo plano II b Base clara III TRATAMENTO 2. Métodos endoscópicos de hemostasia I – Por injeção Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina LESÃO DE MALLORY-WEISS TELANGIECTASIA TELANGIECTASIA DE DE OSLER-WEBER-RENDU OSLER-WEBER-RENDU TRATAMENTO 2. Métodos endoscópicos de hemostasia II – Térmicos Eletrocoagulção mono/bi/multipolar Eletrocoagulação com gás de argônio Laser TRATAMENTO 2. Métodos endoscópicos de hemostasia III – Mecânicos Hemoclipes Ligadura elástica TRATAMENTO HDA VARICOSA 1) Fatores de risco para ruptura de varizes esofágicas a - Função hepática (Child-Pugh) b - Ingestão continuada de álcool c - Parâmetros endoscópicos das varizes calibre cor manchas vermelhas TRATAMENTO HDA VARICOSA 2) Métodos Endoscópicos a - Escleroterapia TRATAMENTO HDA VARICOSA 2) Métodos Endoscópicos b - Ligadura elástica TRATAMENTO HDA VARICOSA 2) Métodos Endoscópicos c - Cianoacrilato TRATAMENTO G – CIRURGIA Indicações: sangramento ativo refratário ao tratamento endoscópico Situações especiais A abordagem da HDA é multidisciplinar, e o envolvimento do clínico, do endoscopista e do cirurgião em todas as fases do processo de avaliação do paciente, levarão a uma definição melhor da conduta a ser tomada e, conseqüentemente, o sucesso terapêutico.
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O mais breve possível, após estabilização clínica e hemodinâmica (de
preferência dentro de 12 horas do episódio de sangramento).
Deverá estar associado ao tratamento farmacológico.
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