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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO E HOSPITALARES
COBERTURA DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS À SAÚDE
PLANO INDIVIDUAL / FAMILIAR
AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
[
] PLAMED STANDARD II – ENFERMARIA (REG. ANS: 412.781.99-1)
[
] PLAMED EXECUTIVO I C/P – APARTAMENTO (REG. ANS: 435.241.01-6)
1. CONTRATO
PROPOSTA Nº
2. CONTRATANTE
Beneficiário
Data Nascimento
R.G nº
Nome da Mãe
Endereço
Bairro
Cidade
Telefone
E-mail
3. CONTRATADA
Razão Social
Nome Fantasia
CNPJ n.º
Registro na ANS
Classificação na ANS
Endereço
DATA
/
/
/
/
CPF nº
Cartão do SUS
CEP
Estado
Telefone
Plamed – Plano de Assistência Médica Ltda
15.594.468./0001-29
34.346-3
Medicina de Grupo
Av. Barão de Maruim, 983 - Bairro São José - CEP 49015040 – Aracaju – Sergipe.
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SUMÁRIO
CLÁUSULA PRIMEIRA – Atributos do Contrato
CLÁUSULA SEGUNDA – Condição de Admissão de Beneficiários
CLÁUSULA TERCEIRA – Coberturas e Procedimentos Garantidos
CLÁUSULA QUARTA – Exclusões de Cobertura
CLÁUSULA QUINTA – Duração do contrato
CLÁUSULA SEXTA – Período de Carências
CLÁUSULA SÉTIMA – Doenças e Lesões Pré-existentes
CLÁUSULA OITAVA – Atendimento de Urgência e Emergência
CLÁUSULA NONA – Mecanismos de Regulação
CLÁUSULA DÉCIMA – Formação de Preço e Mensalidade
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – Reajuste
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – Disposição das Faixas Etárias
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – Condições da Perda da
Qualidade de Beneficiário
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – Motivos para Suspensão e Rescisão do
Contrato
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – Disposições Gerais
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – Do Registro
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – Eleição de Foro
ANEXO I – Definição de Termos Técnicos
CLÁUSULA
PRIMEIRA
ATRIBUTOS DO CONTRATO
–
1.1 - Constitui objeto do presente
contrato, a prestação continuada de
serviços ou cobertura de custos
assistenciais na forma de plano privado
de assistência médica hospitalar, prevista
no inciso I, do artigo 1º, da Lei
9.656/1998, visando assim, a cobertura
de todas as doenças listadas na
Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas relacionados com
a Saúde, da Organização Mundial de
Saúde, e do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, editado pela ANS,
vigente a época do evento.
1.2 - O presente contrato de adesão tem
natureza aleatória, sinalagmática e
bilateral, gerando assim, direitos e
obrigações para as partes e os
beneficiários regularmente inscritos, na
forma do disposto nos art. 458 a 461 do
Código Civil e, no que couber, nos
termos do que dispõe o Código de
Defesa do Consumidor.
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CLÁSULA
SEGUNDA
–
CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DE
BENEFICIÁRIOS
2.1 – Poderão ser admitidos como
beneficiários, para fins deste contrato, o
contratante, responsável legal pela
contratação, podendo ser ou não, na
qualidade de titular, beneficiário dos
direitos ora pactuados, e seus respectivos
dependentes, previamente qualificados e
inscritos na proposta de adesão.
2.1.1 – São passíveis de inclusão, na
qualidade
de
dependentes,
os
beneficiários que com o titular
mantenham um dos seguintes vínculos:
a) Cônjuge;
b) Filhos solteiros, menores de 18 anos;
c) Os tutelados e menores sob guarda,
por força de decisão judicial;
d) Companheiro, havendo união estável
na forma da lei, sem eventual
concorrência com o conjugue, salvo por
decisão judicial;
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2.1.1.1 – Será assegurada a inclusão do
filho recém nascido, de parto coberto por
este contrato, natural ou adotivo do
titular, com isenção dos períodos de
carência e cobertura parcial temporária
ou agravo, contanto que a sua inscrição
ocorra no prazo máximo de 30 (trinta)
dias, após o nascimento ou adoção.
2.1.1.2 – Poderá ainda, ser incluso, em
até 30 (trinta) dias, do respectivo termo
de adoção, o filho adotivo do titular,
menor de 12 (doze) anos, com
aproveitamento dos períodos de carência
já cumpridos pelo beneficiário titular ou
dependente adotante.
inscrição e, quando exigido, dos seus
dependentes, a saber: R.G., CPF e
Comprovante
de
Residência,
a
comprovação de vinculo parental dos
seus dependentes passíveis de inclusão,
no que couber, como: Certidão de
casamento, quando cônjuge; Certidão de
nascimento, quando filhos menores de
18 anos, Termo de Guarda Provisória e
Adoção, subscrito em decisão judicial,
para os Tutelados e Adotados,
respectivamente e, havendo união
estável, no caso de companheiro,
Decisão
Judicial,
mediante
documentação original e/ou em cópia
autenticada.
2.1.2 – O não cumprimento dos prazos
previstos nos subitens 2.1.1.1 e 2.1.1.2,
submeterá o novo beneficiário ao
cumprimento integral, a partir da
inclusão no contrato, dos períodos de
carência, previstos na cláusula sexta.
2.2.3 - A CONTRATADA poderá,
observado o disposto no item 7.6,
infra, no ato da contratação do plano,
ou inclusão do beneficiário, submetêlo a perícia prévia, consoante dispõe o
§ 1º da Resolução CONSU 08/1998.
2.2 – Movimentação Contratual –
Inclusão e Exclusão de Beneficiários
2.2.4 – Novas Inclusões
2.2.1 – O ingresso do beneficiário titular
e seus respectivos dependentes, neste
contrato, ocorrerá, obrigatoriamente,
mediante assinatura da proposta de
adesão, preenchimento da declaração de
saúde, da carta de orientação do
beneficiário e demais documentos que
integram o presente instrumento,
descritos na cláusula décima quinta,
infra, bem como efetivar o pagamento
antecipado
da
mensalidade,
conjuntamente com a taxa de inscrição,
devendo, inclusive, a critério da
CONTRATADA, realizar perícia prévia,
nos termos do item 2.2.3, submetendose as partes, ao disposto no item 1.2,
supra.
2.2.2 - O CONTRATANTE deverá no
ato de assinatura do contrato e, durante a
sua vigência, nos casos de pedidos de
novas inclusões, apresentar, além da
documentação cadastral básica para sua
2.2.4.1 – Poderá o CONTRATANTE, a
partir da assinatura deste contrato e
durante a sua vigência, solicitar por
escrito, na sede da CONTRATADA, a
inclusão
de
novos
dependentes,
elencados nas alíneas do item 2.1.1,
retro, desde que, para tanto, esteja
regularmente adimplente, apresente a
documentação exigida no item 2.2.2,
supra, efetue o pagamento antecipado da
respectiva mensalidade, vigente a época
do pedido, conjuntamente com a taxa de
adesão e, quando exigido pela
CONTRATADA, realizar perícia prévia,
conforme previsto no item 2.2.3.
2.2.4.2 – Observado o disposto nos
subitens 2.1.1.1 e 2.1.1.2, e a condição
estipulada na alínea “b”, do item 3.4,
infra, as novas inclusões firmadas no
caput,
submeterá
o
beneficiário
dependente ao cumprimento integral dos
períodos de carências e exclusões de
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cobertura previstas, respectivamente, nas
cláusulas sexta e quarta, infra.
2.2.5 – Pedidos de Exclusão
2.2.5.1 - Ressalvado os casos previstos
nas alíneas “a”, “b” e “c”, do item 13.1,
infra, o CONTRATANTE não poderá
excluir os beneficiários regularmente
inscritos neste contrato, durante a
vigência mínima estipulada na cláusula
quinta.
2.2.5.2 – Observado o disposto no item
anterior, a solicitação de exclusão de
beneficiário, contratualmente admitida,
deverá ser feita por escrito, na sede da
CONTRATADA, até a data de
vencimento deste contrato, assinalada na
proposta de adesão, desde que, para
tanto, o CONTRATANTE esteja
regularmente adimplente, sob pena de, o
fazendo posterior ao vencimento,
incorrer em inadimplência e respectivos
encargos da mora.
2.2.5.3 – São passíveis de exclusões
deste
contrato,
os
beneficiários
dependentes que se enquadrarem em
uma das seguintes hipóteses: a) Perda da
Condição de Solteiro, b) Atingir a
Maioridade Civil, e c) Morte.
2.2.5.3.1 – A CONTRATADA se
reserva no direito de exigir, no ato do
pedido, a respectiva comprovação legal
do fato que motivou a exclusão.
2.2.5.4 – Os beneficiários excluídos pela
perda da condição de dependente
poderão solicitar o seu ingresso no plano
individual compatível, em até 30 dias do
recebimento da notificação, com o
pagamento integral do valor da tabela
vigente a época da nova contratação,
assegurando para tanto, as carências já
cumpridas.
2.2.5.5 – Nos termos disposto nas alíneas
“a” e “b”, do item 14.1, infra, a exclusão
do beneficiário titular cancelará,
automaticamente, a permanência dos
beneficiários dependentes, se houver,
deste contrato.
CLÁUSULA
TERCEIRA
–
COBERTURAS
E
PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 - A CONTRATADA assegurará aos
beneficiários regularmente inscritos
neste contrato, através da rede própria,
contratada, referenciada ou credenciada,
vigente a época da contratação,
respeitada a área geográfica de
abrangência, as exclusões previstas na
cláusula quarta e os períodos de
carência, estipulados na cláusula sexta,
os serviços médicos, hospitalares,
obstétricos, auxiliares de diagnóstico e
terapia e atendimentos de urgência e
emergência, compreendendo assim, a
Segmentação
Ambulatorial
+
Hospitalar com Obstetrícia, conforme
respectivas coberturas, descritas nos
itens, 3.2, 3.3 e 3.4, infra:
3.2 – Ambulatorial
3.2.1 - O segmento ambulatorial
compreende os atendimentos realizados
em consultório ou ambulatório, definidos
e
listados
no
ROL
de
PROCEDIMENTOS, editado pela ANS,
através da Resolução Normativa de nº
167 de 09 de Janeiro de 2008, revisada
pela RN 211/2010 e suas posteriores
atualizações, não incluindo internação
hospitalar ou procedimentos para fins
de diagnóstico ou terapia que, embora
prescindam de internação, demandem
o apoio de estrutura hospitalar por
período superior a 12 (doze) horas, ou
serviços como de recuperação pós
anestésica, UTI, CETIN e similares,
observadas as seguintes exigências:
3.2.1.1 - Cobertura de consultas médicas,
em número ilimitado, em clínicas
básicas e especializadas (especialidades
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médicas), inclusive obstétrica para prénatal, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina - CFM;
3.2.1.2 - Cobertura de serviços de apoio
diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, incluindo
procedimentos cirúrgicos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente, ou
cirurgião-dentista
devidamente
habilitado, mesmo quando realizados em
ambiente hospitalar, desde que não se
caracterize como internação, nos termos
definido no caput;
3.2.1.3 – Cobertura de consulta/sessões,
por indicação do médico assistente,
conforme estabelecido no anexo da RN
211, editada pela ANS, e nas diretrizes
de utilização, na forma definida no art.
22 da referida norma, regulamentada
pela Instrução Normativa n.º 25/DIPRO,
para os seguintes procedimentos:
3.2.1.3.1 – Nutricionista – De até 12 por
ano;
3.2.1.3.2 – Fonoaudiólogo – De até 24
por ano;
3.2.1.3.3 – Terapia Ocupacional – De até
12 por ano;
3.2.1.3.4 – Psicólogo – De até 40 por
ano
3.2.1.4 – Cobertura de 12 sessões de
psicoterapia por ano, que poderão ser
realizadas tanto por psicólogo como por
médico devidamente habilitado;
3.2.1.5 – Cobertura de
registrados/regularizados
utilizados
nos
diagnósticos
e
contemplados no Anexo
da RN 211/2010;
medicamentos
na ANVISA,
procedimentos
terapêuticos
e dispositivos
3.2.1.6 – Cobertura das ações de
planejamento familiar, listadas no Anexo
da RN 211/2010, para segmentação
ambulatorial.
3.2.1.7 – Cobertura dos procedimentos
de reeducação e reabilitação física, em
número ilimitado de sessões por ano,
listados no anexo da RN 211/2010, que
poderão ser realizados por fisiatra como
por fisioterapeuta, conforme indicação
do médico assistente.
3.2.1.8 – Cobertura nos termos dos
critérios, previstos no art. 17, incisos X a
XV, da RN 211/2010, para os seguintes
procedimentos considerados especiais:
3.2.1.8.1 - Hemodiálise e diálise
peritonial - CAPD;
3.2.1.8.2 - Quimioterapia oncológica
ambulatorial;
3.2.1.8.3 – radioterapia ambulatorial;
3.2.1.8.4
–
Procedimentos
de
hemodinâmica ambulatoriais;
3.2.1.8.5 – Hemoterapia ambulatorial;
3.2.1.8.6 – Cirurgias oftalmológicas
ambulatoriais, conforme listados no
Anexo;
3.2.1.9 – Cobertura de atendimentos
caracterizados como de urgência e
emergência, limitada até as primeiras
12 (doze) horas do atendimento.
3.2.1.9.1 – Quando necessária, para
continuidade do atendimento de urgência
e emergência, a realização de
procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar, ainda que na mesma unidade
prestadora de serviços e em tempo
menor de 12 (doze) horas, a cobertura
cessará, sendo que a responsabilidade
financeira, a partir da necessidade de
internação,
passará
a
ser
do
CONTRATANTE, não cabendo ônus à
CONTRATADA.
3.2.1.10 – Cobertura para o tratamento
de transtornos psiquiátricos, nos
seguintes termos:
a)
Atendimento
às
emergências
psiquiátricas, assim consideradas as
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situações que impliquem em risco de
vida ou de danos físicos para o próprio
ou para terceiros (incluídas as ameaças e
tentativas de suicídio e auto-agressão)
e/ou em risco de danos morais e
patrimoniais importantes.
3.3.1.2 – Cobertura de internações
hospitalares, vedada à limitação de
prazo, valor máximo e quantidade, em
clínicas básicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina – CFM.
b) A psicoterapia de crise, entendida esta
como o atendimento intensivo prestado
por um ou mais profissionais da área da
saúde mental, com duração máxima de
12 (doze) semanas, tendo início
imediatamente após o atendimento de
emergência, e sendo limitada a 12 (doze)
sessões por ano de contrato, não
cumulativas.
3.3.1.3 - Cobertura de internações
hospitalares em centro de terapia
intensiva, ou similar, credenciados pela
CONTRATADA, vedados à limitação de
prazo, valor máximo e quantidade, a
critério do médico assistente.
c) tratamento básico, assim entendido
aquele prestado pelo médico assistente,
ou sob sua orientação, com número
ilimitado de consultas, cobertura de
serviços de apoio diagnóstico ou outros
procedimentos ambulatoriais.
3.2.1.11 – Cobertura de remoção, nos
termos do item 8.2.6, infra, depois de
realizados os atendimentos classificados
como de urgência ou emergência,
quando caracterizada pelo médico
assistente, a falta de recursos oferecidos
pela unidade para continuidade da
atenção ao paciente ou pela necessidade
de internação.
3.3 – Hospitalar
3.3.1 - O Segmento hospitalar
compreende os atendimentos em unidade
hospitalar definidos na Lei nº
9.656/1998, não incluindo atendimentos
ambulatoriais para fins de diagnóstico,
terapia ou recuperação, ressalvado o
disposto no item 3.3.1.12, infra,
observadas as seguintes exigências:
3.3.1.1 - Cobertura para atendimentos
hospitalares definidos e listados no ROL
DE PROCEDIMENTOS, editado pela
ANS através da RN de nº 211/2010 e
suas posteriores atualizações.
3.3.1.4 - Cobertura de despesas
referentes a honorários médicos, serviços
contratados ou credenciados, inclusive a
garantia da participação do profissional
médico
anestesiologista
nos
procedimentos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde,
vigente à época da contratação, caso haja
indicação clinica.
3.3.1.5 – Cobertura
referentes
serviços
enfermagem,
exceto
particular e domiciliar.
de despesas
gerais
de
em
caráter
3.3.1.6 - Cobertura de exames
complementares indispensáveis para o
controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de
medicamentos,
anestésicos,
gases
medicinais, transfusões e sessões de
quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o
período de internação hospitalar;
3.3.1.7 – Cobertura de toda e qualquer
taxa, incluindo materiais nacionais
utilizados,
restrito
aos
eventos
contratualmente cobertos.
3.3.1.8 – Cobertura da remoção terrestre
do
paciente,
comprovadamente
necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de
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abrangência geográfica previstos no
contrato.
3.3.1.9 – Cobertura de órteses e próteses
ligadas aos atos cirúrgicos listados no
Anexo da RN 211/2010, nos termos do §
2º, do art. 18º, da dita resolução.
3.3.1.10 – Cobertura de cirurgias
odontológicas
buco-maxilo-faciais,
quando necessário sua realização em
ambiente
hospitalar,
desde
que
realizadas por profissional habilitado por
seu conselho de classe, desde que,
restritos à finalidade de natureza
odontológica, incluindo o fornecimento
de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem e alimentação, ministrados
durante o período de internação
hospitalar.
3.3.1.11 – Cobertura da estrutura
hospitalar necessária à realização dos
procedimentos odontológicos passiveis
de realização em consultório, mas que
por imperativo clínico necessitam de
internação hospitalar, incluindo a
cobertura de exames complementares
solicitados
pelo
cirurgião-dentista,
habilitado pelo respectivo conselho de
classe, desde que restritos à finalidade de
natureza odontológica e o fornecimento
de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem e alimentação ministrados
durante o período de internação
hospitalar, nos casos de cirurgias bucomaxilo-faciais..
3.3.1.12 - Cobertura para os seguintes
procedimentos considerados especiais,
cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada à
nível de internação hospitalar:
a) Hemodiálise e diálise peritonial –
CAPD;
b)
Quimioterapia
oncológica
ambulatorial;
c)
Radioterapia,
incluindo
radiomoldagem,
radioimplante
e
braquiterapia;
d) Hemoterapia;
e) Nutrição parental ou enteral;
f)
Procedimentos diagnósticos e
terapêuticos em hemodinâmica;
g)
Embolizações
e
radiologia
intervencionista;
h) Exames pré-anestésicos ou précirúrgicos;
i) Procedimentos de reeducação e
reabilitação física listados no Anexo da
RN 211/2010.
J) Acompanhamento clínico no pósoperatório imediato e tardio dos
pacientes submetidos aos transplantes
listados no Anexo da RN 211/2010,
exceto fornecimento de medicação de
manutenção.
3.3.1.13 – O plano oferece diárias de
internação hospitalar em quarto
coletivo, padrão enfermaria, ou
quarto
individual,
padrão
apartamento,
conforme
opção
formalizada pelo CONTRATANTE no
início deste contrato e na sua Proposta
de Admissão assinada, desde que
justificada pelo médico assistente, a
necessidade de internação.
3.3.1.14 - Cobertura de acesso à
acomodação em nível superior, na
indisponibilidade de leito hospitalar nos
estabelecimentos próprios, contratados
ou credenciados pela CONTRATADA,
sem ônus para o CONTRATANTE.
3.3.1.15 - Alimentação específica ou
normal, fornecidas pelo hospital, até a
alta hospitalar, limitada aos recursos do
estabelecimento, desde que realizados ou
ministrados durante o período de
internação hospitalar.
3.3.1.16 – Cobertura das despesas
relativas a um acompanhante que
incluem:
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a)
Acomodação
e
alimentação
necessárias
à
permanência
do
acompanhante,
para
crianças
e
adolescentes menores de 18 anos;
b) Acomodação e alimentação, conforme
indicação do médico ou cirurgião
dentista assistente e legislações vigentes,
para acompanhantes de idosos a partir
dos 60 (sessenta) anos de idade, e
pessoas portadores de deficiências.
3.3.1.16.1 – A cobertura prevista neste
item se dará nas mesmas condições da
cobertura contratada pelo beneficiário,
conforme
indicação
do
médico
assistente, respeitadas as condições
estabelecidas pela entidade hospitalar.
3.3.1.17 – Cobertura dos atendimentos
nos casos de planejamento familiar,
observado para tanto, o disposto no
artigo 7º, da RN 211/2010.
3.3.1.18 – Cobertura de cirurgia plástica
reconstrutiva de mama, utilizando-se de
todos os meios e técnicas necessárias,
para o tratamento de mutilação
decorrente de utilização de técnica de
tratamento de câncer.
3.3.1.19 – Cobertura de cirurgia plástica
efetuada,
exclusivamente,
para
restauração de funções em órgãos,
membros e regiões atingidas em virtude
de acidentes pessoais e que estejam
causando problemas funcionais.
3.3.1.20 – Cobertura para saúde mental
dos
beneficiários
em
unidades
referenciadas pela CONTRATADA,
correspondentes ao tratamento de todos
os transtornos psiquiátricos codificados
na CID 10.
3.3.1.20.1 – A partir do 30º (trigésimo)
dia de tratamento, a cobertura para
internação psiquiátrica, definida no item
3.3.1.20 estará sujeita à co-participação
pecuniária no total das despesas, de
acordo com o número de dias de
internação, excedentes, não cumulativos,
nos últimos doze meses de vigência do
contrato, nos termos dispostos no item
9.7 e subitens, infra
3.3.1.21 – Cobertura de hospital-dia para
transtornos mentais, nos termos das
Diretrizes de Utilização na forma
estabelecida
pelo
artigo
22,
regulamentado pela Instrução Normativa
n.º 25/DIPRO.
3.3.1.22 – Cobertura de todos os
atendimentos clínicos ou cirúrgicos
decorrentes de transtornos psiquiátricos,
ai incluídos os procedimentos médicos
necessários ao atendimento das lesões
auto-infligidas.
3.3.1.23 – Cobertura de transplantes
listados no Anexo da RN 211/2010, bem
como
as
despesas
com
seus
procedimentos vinculados, isto é, todos
aqueles necessários à realização do
transplante, sem prejuízo da legislação
específica
que
normatiza
estes
procedimentos, incluindo:
a) As despesas assistenciais com
doadores vivos;
b) Os medicamentos utilizados durante a
internação;
c) O acompanhamento clínico no pósoperatório imediato e tardio, exceto
medicamentos de manutenção; e
d) As despesas com captação, transporte
e preservação dos órgãos na forma de
ressarcimento aos SUS.
3.3.1.23.1 - Os transplantes de córnea e
rim provenientes de doador cadáver,
conforme legislação específica, estarão
cobertos desde que o beneficiário esteja
cadastrado em uma das Centrais de
Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos, integrantes do Sistema Nacional
de Transplantes, sujeito ao critério de
fila única de espera e de seleção.
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3.3.1.23.2 - Qualquer outro modo de
aquisição de rins ou córneas, não
especificado neste artigo, não será
coberto pela CONTRATADA.
3.3.1.24 – Cobertura do atendimento por
outros profissionais de saúde, de forma
ilimitada durante o período de internação
hospitalar, quando indicado pelo médico
assistente.
3.3.1.25 – Cobertura para o tratamento
das lesões relacionadas a acidente de
trabalho, bem como às leões por esforço
repetitivo
(LER)
e
distúrbios
osteomusculares (DORT), relacionadas
ao trabalho.
3.3.1.26 – A cobertura será assegurada
independente da circunstância e do local
de ocorrência do evento, respeitada a
área de atuação e abrangência, a rede de
prestadores de serviços contratada,
credenciada
ou
referenciada
da
operadora de plano privado de
assistência à saúde e os prazos de
carência previstos na cláusula sexta,
infra.
3.4 – Obstétrica
3.4.1 - O segmento hospitalar com
obstetrícia compreende as seguintes
coberturas:
a) Todas as coberturas definidas no
segmento hospitalar, acrescida dos
procedimentos relativos ao pré-natal, da
assistência ao parto e puerpério,
definidos e listados no ROL DE
PROCEDIMENTOS estabelecido pela
Resolução Normativa de nº 211/2010, da
ANS e suas atualizações.
b) Cobertura assistencial ao recémnascido, filho natural ou adotivo do
beneficiário titular ou de seu dependente,
durante os primeiros 30 (trinta) dias,
após o parto; e
c) Opção de inscrição assegurada ao
recém-nascido, de parto coberto por este
contrato, filho natural ou adotivo do
beneficiário titular, como dependente,
isento do cumprimento dos períodos de
carência, desde que a inscrição ocorra,
impreterivelmente, no prazo máximo de
30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
d) Cobertura de um acompanhante
indicado pela mulher, durante o trabalho
de parto, parto e pós-parto imediato.
CLÁUSULA
QUARTA
EXCLUSÕES DE COBERTURA
–
4.1 - Estão excluídos da cobertura e
procedimentos
garantidos
pelo
presente
contrato,
na cláusula
terceira,
supra,
ALÉM
DOS
PROCEDIMENTOS
NÃO
CONSTANTES
NO
ROL
DE
PROCEDIMENTOS DA ANS, vigente
à época da solicitação, os seguintes
procedimentos:
I - Tratamentos clínico ou cirúrgico
experimental, e tratamentos ilícitos ou
antiéticos;
II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos
para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim;
III - Inseminação artificial;
IV - Fornecimento de equipamentos e
materiais (inclusive órteses e próteses),
importados com similar nacional, exceto
as próteses e órteses importadas
nacionalizadas com registro na ANVISA
e utilizadas no ato cirúrgico, nos termos
do disposto no 3.3.1.9, retro;
V - Fornecimento de medicamentos,
equipamentos ou materiais de uso
domiciliar, inclusive quimioterápicos;
VI - Fornecimento de próteses, órteses e
equipamentos de qualquer natureza, não
ligadas ao ato cirúrgico;
VII Atendimento
nos
casos
cataclismos, guerras, comoções internas
e calamidade pública, quando declarados
pela autoridade competente;
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VIII - Tratamentos em SPAs, casas
sociais, clínicas de emagrecimento, ou
ganho de peso, clínicas de repouso,
estâncias hidrominerais, clínicas para
acolhimento de idosos, internações que
não necessitem de cuidados médicos em
ambiente hospitalar;
IX - Consultas e atendimentos
domiciliares, mesmo em caráter de
emergência ou urgência;
X - Medicamentos e procedimentos não
prescritos pelo médico assistente, ou não
realizados no ambiente ambulatorial ou
hospitalar;
XI - Despesas decorrentes de serviços
prestados por médico não contratado, ou
hospitais e serviços não credenciado pela
CONTRATADA, exceto em casos de
urgência e emergência, nos termos do
item 8.2.7, infra;
XII - Consultas, tratamentos médicos
hospitalares e internações, efetuados
antes do início da cobertura ou do
cumprimento das carências estipulados
na cláusula sexta, infra;
XIII - Fornecimento de medicamentos
(inclusive
quimioterápicos),
equipamentos e materiais, que não sejam
utilizados durante internações ou durante
atendimentos ambulatoriais, ou ainda,
que não necessitem de supervisão
médica;
XIV - Fornecimento de medicamentos e
exames importados ou não reconhecidos
pela AGÊNCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA);
XV - Fornecimento de equipamentos ou
materiais de uso domiciliar, inclusive
quimioterápicos,
bem
como
medicamentos,
ressalvado,
neste
particular, o disposto no art. 13 da RN
211/2010.
XVI - Fornecimento de medicamentos
prescritos durante a internação hospitalar
cuja eficácia e/ou efetividade tenham
sido reprovadas pela comissão de
incorporação de Tecnologias do
Ministério da Saúde – CITEC.
XVII - Transplantes, à exceção dos
listados no Anexo, da Resolução
Normativa n. 211/2010;
XVIII - Despesas não relacionadas
diretamente com o tratamento médico
hospitalar;
XIX - Aluguel de equipamentos
hospitalares e similares, bem como
enfermagem em caráter particular, seja
em regime hospitalar ou domiciliar;
XX - Procedimentos, tratamentos e
exames realizados no exterior, ainda que
a coleta do material seja feita no Brasil;
XXI
Qualquer
atendimento
odontológico, exceto procedimentos
cirúrgicos buco-maxilares realizados por
médicos
credenciados
pela
CONTRATADA,
e
procedimentos
odontológicos passíveis de realização em
consultório, mas que por imperativo
clinico
necessite
de
internação
hospitalar, desde que realizados por
cirurgião dentista-dentista e restritos a
finalidade de natureza odontológica.
XXII - Tratamentos e cirurgias para
controle de natalidade, para infertilidade,
esterilidade e suas conseqüências, exceto
a cobertura dos atendimentos nos casos
de planejamento familiar, de que trata o
inciso III do art. 35-C da Lei 9.656/1998,
previstos no Anexo I da RN 192/2009,
bem como tratamento cirúrgico e exames
laboratoriais
diagnósticos,
salvo
embolização percutânea;
XXIII - Cirurgias plásticas, exceto
reparadoras reconstrutiva de mama, para
tratamento de utilização de técnica de
tratamento de câncer;
XXIV
Necrópsias,
medicina
ortomolecular, mineralograma do cabelo,
consultas e exames para piscina ou
ginástica, atestados médicos em geral, e
exames de DNA;
XXIII - Enfermagem em caráter
particular seja em regime hospitalar ou
domiciliar;
XXIV - Cirurgias para correção de
astigmatismo, hipermetropia e miopia,
salvo a cirurgia refrativa, nos termos das
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diretrizes dispostas no anexo II, da RN
167/2008;
XXV – Atendimento médico em área de
atuação e especialidade não reconhecida
pelo Conselho Federal de Medicina –
CFM;
XXVI – Doenças profissionais e
respectivos tratamentos de reabilitação,
exceto as lesões por esforço repetitivo
(LER) e distúrbios osteomusculares
(DORT), relacionadas ao trabalho;
XXVII – Não será coberto o parto a
termo, para os casos em que, embora
transcorrido o prazo de carência da
internação de 06 (seis) meses, a
beneficiária
gestante
não
tenha
cumprido, na integra, o prazo para
referida cobertura, que é de 10 (dez)
meses, a viger da comprovação do fato.
XXVIII – Demais procedimentos
decorrentes de eventos não cobertos pelo
plano,
salvo
as
complicações
consideradas como novo evento,
estipuladas e regulada na Súmula
Normativa n.º 10/2006, editada pela
ANS.
CLÁUSULA QUINTA – DURAÇÃO
DO CONTRATO
5.1 – O presente contrato terá vigência
inicial de um ano, a contar da sua
assinatura, ou da subscrição da proposta
de adesão, ou do primeiro pagamento, o
que ocorrer primeiro.
5.1.1 – Vencido o prazo inicial exigido
no caput, o referido contrato será
renovado automaticamente, por prazo
indeterminado, isento da cobrança de
qualquer taxa para os beneficiários já
inscritos.
CLÁUSULA SEXTA – PERÍODOS
DE CARÊNCIAS
6.1 - Os beneficiários inscritos neste
contrato, observado o disposto no item
2.2 e subitens 2.2.1, 2.2.2 e 2.2.3, retro,
cumprirão, a partir do inicio de
vigência do contrato e/ou respectivo
ingresso, os seguintes prazos de
carência:
6.1.1 – De 24 (vinte e quatro) horas para
os casos de Urgências e Emergências,
limitado até as primeiras 12 (doze) horas
do atendimento, nos termos da cláusula
oitava.
6.1.1.1 - Quando necessária, para
continuidade do atendimento de urgência
e emergência, a realização de
procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar, for efetuada no decorrer dos
períodos de carências, ainda que, na
mesma unidade prestadora de serviço e
em tempo menor que 12 (doze) horas, a
cobertura cessará, sendo que a
responsabilidade financeira, a partir da
necessidade de internação, passará a ser
do CONTRATANTE, não cabendo,
portanto,
nenhum
ônus
a
CONTRATADA.
6.1.1.2 – Para os casos de urgência,
decorrente de acidente pessoal, o
atendimento
será
garantido
sem
restrições, após decorridas 24 (vinte e
quatro) horas do início da vigência do
contrato.
6.1.2 – De 30 (trinta) dias para as
consultas médicas e exames laboratoriais
de rotina, aqui descritos: Parasitológico
de fezes, sumário de urina, hemograma e
raios x simples sem contraste.
6.1.3 - De 90 (noventa) dias para,
exclusivamente, os serviços de: Exames
anátomopatológicos,
endoscopias,
radiografias
contrastadas,
ultrasonografia
convencional,
exame
preventivo ginecológico, mamografia,
espermograma, dosagens hormonais,
imunologia,
culturas,
exame
otoneurológico, eletroencefalograma em
vigília, com foto estímulo e em sono e
vigília, pequenas cirurgias com anestesia
local (porte zero) por sedação ou
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bloqueio em ambulatório, procedimentos
de reabilitação e fisioterapia.
6.1.4 – De 180 (cento e oitenta) dias para
todos os serviços não descritos nos itens
6.1.2 e 6.1.3 e, desde que previstos no
Rol de Procedimentos – RN 211/10,
nestes inclusos, dentre outros, os
tratamentos clínicos e cirúrgicos em
regime de internação, ressalvado os
relacionados ao trabalho de parto, cuja
cobertura somente se dará, após
transcorrido o prazo disposto no item
6.1.5, infra, os exames especiais e
procedimentos de alta complexidade,
como: Ultra-sonografias com doppler e
coloridas,
endoscopia
digestiva,
ecocardiografias, teste ergométrico, teste
de
função
pulmonar,
bioimpedanciometria,
tomografias
computadorizadas, densitometria óssea,
medicina
nuclear,
ressonância
magnética,
cintilografia,
estudo
hemodinâmico,
angiografias,
arteriografias,
laparoscopia,
oxigenioterapia
hiperbárica,
quimioterapia,
radioterapia,
diálise
peritoneal, hemodiálise, neurofisiologia
clínica
(eletroneuromiografia,
polissonografia, mapeamento cerebral),
colangiografia endoscópica, litotripsias,
histerosalpingografia.
angiografia
arterial, radiologia intervencionista,
colonoscopia,
Embolizações
e
Radiologia Intervencionista.
6.1.5 – De 300 (trezentos) dias para
assistência ao parto a termo.
6.2 - Condições e Critérios para
Transferência
6.2.1 – Caracteriza-se por transferência
de plano, à opção do beneficiário titular
pela alteração das condições ou direitos
previsto no plano ora contratado.
6.2.2 – Observado o disposto no subitem
2.2.5.1, a CONTRATADA somente
admitirá a transferência do beneficiário
entre planos, após transcorridos a
primeira vigência deste contrato,
computado a partir do respectivo
ingresso do beneficiário no plano.
6.2.3 – De igual modo, efetivada a
transferência, o beneficiário transferido
somente poderá optar por nova mudança
de plano, após transcorridos 12 (doze)
meses da última transferência firmada.
6.2.4 - Ocorrendo à transferência de um
de plano de segmentação inferior para
outro de segmentação superior, o
CONTRATANTE, em nome do
beneficiário, pagará o novo valor da
mensalidade,
bem
como
este
(beneficiário) somente terá direito aos
novos
benefícios,
inclusive
de
atendimento na nova rede credenciada
após 180 (cento e oitenta) dias da
transferência, salvo no caso de parto,
que, para tanto, aquele terá cumprir 300
(trezentos) dias da efetiva transferência.
6.2.4.1 - Quando a transferência de plano
visar à mudança do padrão de
acomodação em internamento, de
enfermaria
para
apartamento,
o
beneficiário cumprirá, obrigatoriamente,
de igual modo, o prazo de 06 (seis)
meses de carência para o novo padrão de
acomodação, a partir da data de sua
efetiva transferência.
6.2.4.2 – Caso a referida transferência
seja de acomodação apartamento para
enfermaria, o beneficiário aproveitará
imediatamente, observado e cumprido o
disposto no item 6 e subitens, todas as
carências já cumpridas.
.
6.2.5 – A transferência do beneficiário
titular, implica, sem prejuízo dos prazos
descritos na cláusula sexta, na
transferência obrigatória e automática
dos dependentes, para o novo plano.
6.2.6 – No transcurso dos prazos
previstos no item 6.1.1 à 6.1.5 e 7.2.2, as
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despesas decorrentes da utilização dos
serviços durante os períodos de carência
serão de responsabilidade exclusiva do
contratante.
CONTRATADA não oferecerá a
cobertura total, porém, disponibilizará,
obrigatoriamente, a Cobertura Parcial
Temporária.
6.2.7 – Para efetivar qualquer mudança
e/ou transferência de plano, nessa seção
admitida, o CONTRATANTE deverá
solicitar por escrito, na sede da
CONTRATADA, a respectiva mudança,
até 05 dias antes do vencimento da
mensalidade, definido na proposta de
adesão.
7.2.2 – Para os casos dispostos no item
anterior, a CONTRATADA, através
da Cobertura Parcial Temporária
(CPT), suspenderá, por um período
ininterrupto de 24 (vinte e quatro)
meses, a partir da data da contratação
ou adesão ao plano, a cobertura de
procedimentos de alta complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos clínicos e cirúrgicos,
desde
que
relacionados
exclusivamente as doenças ou lesões
preexistentes,
declaradas
pelo
beneficiário ou seu representante
legal.
CLÁUSULA SÉTIMA – DOENÇAS E
LESÕES PREEXISTENTES
7.1 – As doenças e lesões preexistentes
são aquelas que o beneficiário titular, em
seu nome e de seus dependentes, saiba
ser portador ou sofra à época da
contratação do Plano de Assistência à
Saúde, nos termos do que dispõem os
artigos 11, da Lei 9.656/1998, o inciso
IX do art. 4º da Lei nº 9961/2000 e as
diretrizes estabelecidas na Resolução
Normativa nº 162/2007.
7.2 – O beneficiário titular no ato da
contratação, ou quando do pedido
inclusão de novo dependente, deverá,
previamente preencher a declaração de
saúde, acompanhada da Carta de
Orientação ao Beneficiário, assinalando
sobre a condição sabida de doença ou
lesão pré-existente em seu nome e de
seus dependentes, sujeitando-se em
caso de omissão, a suspensão ou
rescisão unilateral do contrato, nos
termos do inciso II, do § único do art.
13, da Lei 9.656/1998.
7.2.1 – Sendo constatada a existência de
doença ou lesão preexistente, quer seja
no ato da perícia, na entrevista
qualificada, ou através de declaração
expressa do beneficiário, que possa gerar
necessidade de eventos cirúrgicos, de
uso de leitos de alta tecnologia e de
procedimentos de alta complexidade, a
7.3 – Havendo indício de fraude pelo
beneficiário titular ou representante
legal,
alusivo
à
omissão
de
conhecimento de doença e lesões
preexistentes por ocasião da contratação
ou adesão ao plano, a CONTRATADA
deverá comunicar imediatamente a
alegação de omissão de informação ao
consumidor, através do termo de
comunicação
específico,
podendo,
entretanto, oferecer a cobertura parcial
temporária ou, a seu exclusivo critério,
pugnar pela abertura do processo
administrativo para julgamento da
alegação de informação de omissão na
declaração de saúde, ficando, portanto, o
beneficiário sujeito a suspensão ou
rescisão unilateral do contrato.
7.3.1 – Ressalvado as hipóteses ajustadas
no item 10.5.6, alíneas do 14.1, e
subitem
14.4.1.1,
infra,
a
CONTRATADA não poderá sob
qualquer alegação, negar a cobertura
assistencial avençada, assim como a
suspensão ou rescisão unilateral do
contrato, enquanto não houver a
publicação
de
encerramento
do
respectivo
processo
administrativo
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submetido à análise e deferimento da
ANS.
7.4 – O beneficiário tem o direito de
preencher a Declaração de Saúde
mediante
entrevista
qualificada,
orientada por um médico pertencente à
rede credenciada ou referenciada da
CONTRATADA, sem qualquer ônus.
7.5 – Caso o beneficiário opte por ser
orientado por médico não credenciado
ou referenciado pela CONTRATADA,
poderá fazê-lo, desde que assuma
integralmente o ônus financeiro para
tanto.
7.6 – A CONTRATADA, nos termos
do item 2.2.3, retro, quando da
admissão do beneficiário no plano,
submetê-lo a qualquer tipo de exame
ou perícia, não poderá alegar omissão
de informação de doença e lesão
preexistente.
CLÁUSULA
OITAVA
–
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
8.1 – Para fins
caracteriza-se como:
deste
contrato
8.2.1 – Garantia para os atendimentos
decorrentes de acidentes pessoais, sem
restrições, após decorridas 24 (horas) de
vigência do contrato.
8.2.2 – Assegurará, desde que,
cumpridas todas as carências e
decorrentes de eventos cobertos, a
cobertura para os atendimentos de
urgência e emergência, que evoluírem
para a internação da admissão até a alta,
ou que sejam necessários para a
preservação da vida, órgãos e funções.
8.2.3 - Para os planos com ou sem
cobertura obstétrica, a garantia para os
atendimentos de urgência e emergência,
relacionadas ao processo gestacional,
limitados às primeiras doze horas,
durante o cumprimento dos períodos de
carências.
8.2.4 – Garantia de atendimento,
limitado às primeiras doze horas, ou até
que ocorra a necessidade de internação,
para os casos firmados para Cobertura
Parcial Temporária e que resultem na
necessidade de eventos cirúrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de
alta complexidade, relacionadas às
doenças e lesões preexistentes.
a) Emergência - Os atendimentos
definidos como aqueles que implicarem
risco imediato de morte ou de lesões
irreparáveis
para
o
paciente,
caracterizada em declaração do médico
assistente, e;
8.2.5 – Cobertura de atendimento,
limitado às primeiras doze horas, ou
até que ocorra a necessidade de
internamento, nos casos em que o
atendimento de urgência e emergência
seja efetuado no decorrer dos períodos
de carência para internação.
b) Urgência - os atendimentos, assim
entendidos como resultantes de acidentes
pessoais ou complicações no processo
gestacional.
8.2.6 – Critérios e Condições de
Remoção
8.2 – A CONTRATADA, além das
coberturas e procedimentos previstos na
cláusula terceira, retro, garantirá as
seguintes coberturas:
A CONTRATADA garantirá a cobertura
de remoção, pela via, exclusivamente
terrestre, conforme condições abaixo:
a) Cobertura de remoção entre hospitais
credenciados, após realizados os
atendimentos classificados como de
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urgência ou emergência, dentro da área
geográfica
de
abrangência,
exclusivamente quando comprovada a
necessidade e, ainda assim, desde que,
caracterizada pelo médico assistente, a
falta de recursos oferecidos pelo
hospital, e a necessidade de internação
para continuidade do atendimento.
b) Cobertura de remoção, quando
comprovadamente
necessária
a
transferência definitiva para outro
estabelecimento hospitalar do SUS,
depois de realizados os atendimentos de
urgência emergência, nos casos em que
houver acordo de Cobertura Parcial
Temporária e que resultem na
necessidade de eventos cirúrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de
alta complexidade relacionados às
Doenças e Lesões Preexistentes.
C) Garantia de remoção para unidade,
depois de realizados os procedimentos
caracterizados como de urgência e
emergência, nos casos em que o
consumidor estar cumprindo período de
carência para internação;
8.2.6.1 – Havendo impossibilidade de
remoção, por risco de morte do paciente,
para os casos descritos nesta seção, o
CONTRATANTE e o prestador do
atendimento, deverão negociar entre si, a
responsabilidade
financeira
da
continuidade
do
atendimento,
desobrigando-se,
assim,
a
CONTRATADA, desse ônus.
a garantir a manutenção da vida, só
cessando sua responsabilidade sobre o
paciente quando efetuado o registro na
respectiva unidade hospitalar de destino.
8.2.6.4 – Havendo livre opção do
paciente ou de seu representante legal,
mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do
atendimento em unidade diferente
daquela definida na alínea “a” do caput,
a CONTRATADA ficará desobrigada da
responsabilidade médica e do ônus
financeiro da remoção, que, neste caso,
correrá as expensas do paciente.
8.2.7 - Critérios e Condições de
Reembolso
8.2.7.1 – Nos termos da área de
abrangência geográfica avençada e,
somente nos casos em que não seja
possível a utilização dos serviços
próprios, contratados ou credenciados
pela CONTRATADA, o presente
contrato assegura o reembolso das
despesas
com
atendimentos
caracterizados como de urgência ou
emergência, conforme previsto na
cláusula oitava e condições a seguir
descritas.
8.2.6.2 – Correrá por conta e
responsabilidade da CONTRATADA, a
remoção do paciente para uma unidade
do SUS que dispunha dos recursos
necessários a garantir a continuidade do
atendimento.
8.2.7.2 - O reembolso de que trata o item
anterior, devido apenas nos termos das
obrigações contratuais ajustadas, será
efetuado de acordo com os valores da
Tabela Referencial praticada pela
CONTRATADA, vigentes à data do
evento, no tocante a honorários médicos,
diárias e taxas hospitalares, e nos preços
médios de mercado, bem como materiais
e medicamentos, dentro do prazo
máximo de 30 (trinta) dias, após a
apresentação dos seguintes documentos
originais:
8.2.6.3
–
Para
remoção,
a
CONTRATADA deverá disponibilizar
ambulância própria, contratada ou
conveniada, com os recursos necessários
a) relatório do médico assistente,
atestando a urgência ou emergência,
declarando o nome do paciente,
descrição do tratamento e respectiva
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justificativa
dos
procedimentos
realizados, data do atendimento, e,
quando for o caso, período de
permanência no hospital, e data da alta
hospitalar;
b) conta hospitalar discriminando
materiais e medicamentos consumidos,
com preço por unidade, juntamente com
notas fiscais, faturas ou recibos do
hospital;
c) recibos individualizados de honorários
dos médicos assistentes, discriminando
funções e o evento a que se referem, e se
for o caso, a duração do ato anestésico;
d) comprovantes de documento fiscal e
respectivo recibo de quitação, relativos
aos serviços de exames laboratoriais, de
radiodiagnósticos, terapias e serviços
auxiliares, acompanhados do pedido do
médico assistente.
8.2.7.2.1 – O valor do reembolso, nos
casos de atendimentos de urgência e
emergência não poderá ser inferior ao
valor praticado pela CONTRATADA,
junto à rede credenciada do respectivo
plano.
8.2.7.3 – Somente serão reembolsáveis
as despesas vinculadas diretamente ao
evento, contratualmente coberto, que
originou o atendimento, e desde que
realizadas enquanto perdurar o estado de
urgência ou emergência.
8.2.7.4 – Não serão passíveis de
reembolso, em nenhuma hipótese, as
despesas apresentadas após decorridos
12 (doze) meses da data de realização
do evento, motivo pelo qual, o
beneficiário,
automaticamente,
perderá o direito de pleiteá-lo.
CLÁUSULA
NONA
–
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
9.1 - Para efetiva utilização da cobertura
ora contratada, a ser prestada
especificamente na rede credenciada
pela
CONTRATADA,
única
e
exclusivamente no Estado de Sergipe,
os beneficiários regularmente inscritos e
ativos neste contrato, além das
exclusões previstas na cláusula terceira
e cumprimento dos períodos de
carência, dispostos na cláusula sexta,
deverão observar e cumprir as seguintes
exigências:
9.1.1 - Para o atendimento das consultas
eletivas nas especialidades cobertas, os
beneficiários
poderão
dirigir-se
diretamente aos consultórios dos
médicos
credenciados
pela
CONTRATADA, conforme constantes
no guia médico, vigente a época do
atendimento, que poderá ser consultado
no site: www.plamed.com.br, ou retirado
na sede da CONTRATADA, em via
impressa.
9.1.2 - Quando da necessidade de
utilização dos exames de rotina,
complementares,
especializados,
tratamentos clínicos e cirúrgicos,
procedimentos de alta complexidade, o
beneficiário deverá, obrigatoriamente,
para fins de realização de perícia e,
ato contínuo, obtenção de autorização
prévia,
dirigir-se
a
sede
da
CONTRATADA, apresentando para
tanto, o relatório médico, o cartão do
plano válido e cédula de identidade
civil.
9.1.2.1 – O prazo para reposta da
CONTRATADA, à solicitação do
pedido de autorização prévia do
procedimento, feito pelo beneficiário
inscrito e ativo no plano, ou seu
responsável legal, será de, no máximo,
um dia útil, a partir do momento da
efetiva solicitação, ou em prazo inferior,
quando caracterizada a urgência.
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9.1.2.2 – Excetua-se a regra disposta no
caput, os atendimentos comprovados e
caracterizados como de urgência e
emergência, porquanto, nestes casos, o
beneficiário
poderá
dirigir-se
diretamente a unidade hospitalar de
atendimento
credenciada
pela
CONTRATADA, para o respectivo
plano, onde todo o trâmite operacional
de liberação ficará a cargo do referido
prestador.
9.1.2.3 – Para efetiva cobertura de
internação o beneficiário, obedecido ao
disposto no caput e, sem prejuízo do
disposto no item 9.1.2.1, deverá
apresentar
a
respectiva
unidade
hospitalar credenciada, a guia de
internação, ou de encaminhamento,
conforme o caso, prévia e devidamente
assinada
e
autorizada
pela
CONTRATADA.
9.1.2.4 – Para os atendimentos de
urgência e emergência, obedecido ao
disposto no subitem 9.1.2.1, o
beneficiário ou representante legal,
deverá até o 1º (primeiro) dia útil,
seguinte
ao
da
hospitalização,
providenciar a Guia de Internação junta
à CONTRATADA.
9.1.2.4.1 - Ultrapassado o prazo supra,
sem o seu regular cumprimento pelo
beneficiário, a CONTRATADA se
eximirá
de
toda
e
qualquer
responsabilidade
por
eventuais
procedimentos realizados, ficando estes,
a cargo exclusivo do beneficiário titular.
9.1.2.4.2 – Havendo necessidade de
prorrogação do prazo de internação
previamente autorizado, o beneficiário,
ou seu responsável legal, deverá
apresentar a CONTRATADA, a
solicitação de prorrogação emitida pelo
médico credenciado assistente, através
de laudo fundamentado, justificando o
pedido, que, para aprovação será
submetido à auditoria
CONTRATADA.
médica
da
9.2 – A CONTRATADA, nos casos de
internação do beneficiário, após a alta
médica, não se responsabilizará pelo
pagamento de nenhuma despesa
realizadas junto ao prestador, sobretudo,
na hipótese do beneficiário, ou quem
legalmente o represente, optar pela
continuidade do tratamento hospitalar,
motivo pelo qual, neste caso, o
beneficiário titular ou seu representante
legal ficará responsável pelo pagamento
de todos os custos decorrentes da
referida internação.
9.3 - Sem prejuízo do disposto no item
9.1.2, subitem 9.1.2.1 e, observado a
condição prevista na alínea “b”, do item
14.1, infra, o beneficiário, ou seu
responsável legal, para ter acesso a
qualquer atendimento, obriga-se perante
o
prestador
credenciado
pela
CONTRATADA, a apresentar, além do
comprovante de pagamento da última
mensalidade, o cartão de identificação
válido, cédula de identidade e, no que
couber, autorização prévia, emitida ou
validada pela CONTRATADA, para
realização
dos
respectivos
procedimentos
e/ou
tratamentos,
contratualmente cobertos.
9.4 – Não será permitida em nenhuma
hipótese, a utilização dos serviços ora
contratados por terceiros em nome dos
beneficiários, regularmente admitidos e
inscritos neste contrato.
9.4.1 – Configurado a infração disposta
no caput, às despesas decorrentes da
utilização indevida serão de exclusiva
responsabilidade do beneficiário titular
ou seu representante legal, ainda que, o
ato infracional praticado não seja do seu
conhecimento e, ou consentimento,
restando firmado que tais despesas
constituem dívida líquida certa e
exigível.
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9.5 – Os serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, poderão ser solicitados
tanto pelo médico assistente quanto pelo
cirurgião-dentista
devidamente
habilitado, pertencentes ou não a rede
credenciada, referenciada, ou contratada
da CONTRATADA.
9.5.1 – Havendo divergência de natureza
médica ou odontológica, esta adstrita as
hipóteses legais admitidas, a respeito de
autorização prévia, a definição do
impasse através de junta constituída pelo
profissional solicitante ou nomeado pelo
usuário, por médico da CONTRATADA
e por um terceiro, escolhido de comum
acordo pelos dois profissionais acima
nomeados, cuja remuneração ficará as
expensas da CONTRATADA.
9.6 - A CONTRATADA, desde que,
obedecido ao disposto no artigo 17 e
parágrafos, da Lei 9.656/1998, poderá a
qualquer tempo, alterar a relação de
prestadores contratados, referenciados
ou credenciados, mediante notificação ao
beneficiário titular ou seu responsável
legal, com antecedência de 30 (trinta)
dias. Ressalvando-se desse prazo
mínimo, os casos decorrentes de rescisão
por fraude ou infração das normas
sanitárias e fiscais em vigor;
9.7 – Caso esteja assinalado na primeira
folha deste Contrato, como também
indicado na Proposta de Admissão, para
um
dos
produtos
(PLAMED
EXECUTIVO
I
C/P
–
APARTAMENTO - ANS: 435.241.016), o mesmo prevê a cobrança da coparticipação, que é a participação na
despesa assistencial a ser paga pelo
beneficiário diretamente à operadora,
após a utilização dos serviços, nos
seguintes procedimentos:
9.7.1 – Segmento
Executivo I CP)
Ambulatorial
(
a) Consultas, no valor de 15,00 (Quinze
Reais).
b) Exames Básicos de Apoio
Diagnóstico, ISENTO.
c) Exames Especiais de Apoio
Diagnóstico, ISENTO.
d) Procedimentos Básicos a nível
ambulatorial, ISENTO.
e) Procedimentos Especiais a nível
ambulatorial, ISENTO.
9.7.2 - Segmento Hospitalar - Internação
Psiquiátrica (Executivo I CP):
9.7.2.1 – Ultrapassado o prazo
estipulado no item 3.3.1.20, retro, será
aplicado a co-participação nos seguintes
termos:
a) Para cada internação clínica, no
percentual de 50%.
b) Procedimentos Básicos a nível
hospitalar, no percentual de 30%.
c) Procedimentos Especiais a nível
hospitalar, no percentual de 40%.
9.7.3 - Os valores ou percentuais
referentes à co-participação estarão de
acordo com o normativo editado pela
ANS vigente, e serão devidamente
preenchidos no momento da contratação.
9.7.4 – O CONTRATRANTE, além da
mensalidade prevista no item 10.2, infra,
pagará à CONTRATADA, quando
devida, a co-participação definida no
item 9.7 e subitens, desde que tenha
optado por um dos produtos (PLAMED
EXECUTIVO
I
C/P
–
APARTAMENTO - ANS: 435.241.016) .
9.7.5 – Os valores da co-participação
definidos no item 9.7 e subitens serão
reajustados nos termos estabelecido no
item 11, infra.
9.7.6 - A cobrança da co-participação
avençada no item 9.7 e subitens,
devida pelo CONTRATANTE, poderá
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ser efetuada pela CONTRATADA,
juntamente com a fatura mensal, em
até 06 (seis) meses, após a data do
atendimento
realizado
pelos
beneficiários, vigente a época do
evento.
9.8 - O beneficiário titular ou seu
responsável legal responderá pela
devolução dos cartões de identificação,
emitidos pela CONTRATADA, sempre
que houver, nos termos avençados,
exclusão de beneficiário, ou no caso de
Rescisão Contratual.
9.12 – O beneficiário titular ou seu
representante legal se obriga a esclarecer
plenamente, aos seus dependentes,
inclusos neste contrato, sobre as
condições de utilização dos serviços ora
contratados, visando prevenir erros de
expectativa e interpretação levando ao
uso indevido dos serviços.
9.13 – A CONTRATADA não se
responsabilizará por qualquer acordo
ajustado
particularmente
pelos
beneficiários com médicos, hospitais ou
entidades, contratadas ou não.
9.8.1 – O descumprimento do disposto
no caput, sobretudo, quando houver uso
indevido dos cartões após a exclusão ou
rescisão,
obriga
os
referidos
responsáveis ao pagamento de toda e
qualquer despesas havidas.
9.14 - Havendo indisponibilidade de
leito hospitalar nos estabelecimentos
próprios, credenciados, referenciados ou
contratados pelo plano, é garantido ao
beneficiário o acesso à acomodação, em
nível superior, sem custo adicional.
9.9 - Em caso de extravio, roubo ou
dano, o beneficiário titular ou quem
legalmente o represente, poderá solicitar
junto a CONTRATADA, mediante o
pagamento da taxa prevista no item 10.3,
a emissão da 2ª via do cartão de
identificação do beneficiário, inscrito
neste contrato.
9.15 – Quando o beneficiário optar por
acomodação hospitalar superior àquela
contratada, o mesmo, ou seu responsável
legal, conforme o caso, deverá arcar com
o pagamento integral das diferenças dos
custos
médicos
e
hospitalares,
diretamente ao hospital credenciado,
desobrigando assim, a CONTRATADA
do pagamento de qualquer despesas
relacionadas à acomodação superior.
9.10 – Ressalvado a condição ajustada
no item 8.2.7 e subitens, a
CONTRATADA, em nenhuma hipótese,
autorizará as Internações em hospitais
não credenciados, que atendam através
de tabelas próprias e diferenciadas, cujos
valores ultrapassem os praticados pela
CONTRATADA com os demais
credenciados, considerando para efeito
de parâmetro, o plano ora contratado.
9.11 - As despesas extraordinárias
efetuadas
pelo
paciente
e/ou
acompanhante
que
não
estejam
relacionadas
diretamente
com
o
tratamento, serão de responsabilidade do
beneficiário titular ou seu representante
legal, sendo pagas diretamente ao
hospital.
9.15.1 – Na eventual hipótese do
beneficiário não assumir o ônus
avençado no caput, o beneficiário titular
ou seu representante legal, responderá
em nome daquele, pelo pagamento
integral das diferenças apuradas.
9.15.2 – Para ter direito ao benefício
retro grafado, o beneficiário, ou seu
responsável legal,
deverá firmar
negociação direta com o hospital,
médicos
e
demais
prestadores,
credenciados pela CONTRATADA, para
prestação dos serviços.
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CLÁUSULA
DÉCIMA
FORMAÇÃO
DO
PREÇO
MENSALIDADE
–
E
10.1 – A CONTRATADA define como
forma de pagamento, o regime préestabelecido, que se caracteriza pelo
pagamento
antecipado
do
CONTRATANTE.
10.2 – O CONTRATANTE pagará a
CONTRATADA, por cada beneficiário
inscrito neste contrato, para efeito de
mensalidade, o valor apurado no ato da
contratação, de acordo com a respectiva
faixa etária, acrescido, quando devido,
do valor da co-participação, prevista no
item 9.7 e subitens, conforme préestabelecido e firmado na proposta de
adesão.
10.2.1 – Caberá ao CONTRATANTE,
observado o disposto no item 10.3.1,
além da mensalidade definida no caput,
pagar em espécie, o valor de R$ 10,00
(Dez Reais), apenas no ato da
contratação ou inclusão, relativo a taxa
de inscrição cadastral.
10.3 - Para a emissão de 2ª vias do
cartão
de
identificação,
o
CONTRATANTE, pagará, em espécie,
diretamente a CONTRATADA, uma
taxa de R$ 6,00 (seis reais) por cada
cartão emitido, a ser pago no ato da
entrega do referido cartão.
10.3.1 – Não haverá cobrança da taxa de
inscrição
para
os
beneficiários
regularmente inscritos e ativos, quando
da renovação deste contrato.
10.4 – Nos termos do artigo 21 da RN
195, não haverá distinção quanto ao
valor da contraprestação pecuniária entre
os beneficiários que vierem a ser
incluídos no contrato e aqueles a este já
vinculados.
10.5.1 - O CONTRATANTE, observado
o disposto no subitem 10.5.1.1, obriga-se
a
pagar,
pontualmente
a
CONTRATADA,
o
valor
da
mensalidade apurada no item 10.2,
mensalmente, acrescido, quando devido,
do valor da co-participação prevista no
item 9.7 e subitens, até a data de
vencimento avençada na proposta de
adesão, ou no primeiro dia útil
subsequente,
quando
o
referido
vencimento
ocorrer
em
feriados
bancários.
10.5.1.1
O
pagamento
da
contraprestação pecuniária inicial e taxa
de adesão, neste caso, extensiva às novas
inclusões, que alude à primeira
mensalidade e o ato de inscrição,
respectivamente,
será
efetivado
diretamente pelo beneficiário titular ou
seu representante legal, em nome da
CONTRATADA.
10.5.2 - As mensalidades deverão ser
pagas através de boleto bancário, nos
estabelecimentos
indicados
pela
CONTRATADA, e serão enviadas ao
endereço
de
cobrança
do
CONTRATANTE, até 5 (cinco) dias
antes do vencimento.
10.5.2.1 – Caso o CONTRATANTE
não receba o referido boleto, até cinco
dias, antes do respectivo vencimento,
aquele, considerando a sua obrigação
de regularidade do pagamento, deverá
solicitá-lo diretamente na sede da
CONTRATADA, evitando assim,
incorrer nos efeitos da mora.
10.5.3 – O pagamento da mensalidade
após o vencimento, ficará sujeito a
cobrança dos juros de mora de 1% (um
por cento) ao mês, calculados
proporcionalmente ao tempo de atraso,
além da incidência de multa de 2% (dois
por cento).
10.5 - Condições de Pagamento
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10.5.4 – Nenhum pagamento da
mensalidade será reconhecido pela
CONTRATADA se o CONTRATANTE
não possuir comprovante devidamente
autenticado pela instituição bancária
autorizada.
10.5.5 – Em nenhuma hipótese, o
pagamento antecipado da mensalidade
não reduz, nem elimina, os períodos de
carência, exigidos na cláusula sexta.
10.5.6 – Havendo atraso no pagamento
da mensalidade por período superior a
60 (sessenta) dias, cumulativos ou não
nos últimos 12 meses de vigência, desde
que, neste caso, o beneficiário titular ou
o seu representante legal seja
comprovadamente notificado até o 50º
dia
de
inadimplência,
a
CONTRATADA, sem prejuízos dos
recursos legais, administrativos e
contratuais
cabíveis,
poderá
imediatamente, a seu exclusivo critério,
suspender a prestação dos serviços,
inclusive para os atendimentos de
urgência e emergência.
10.5.6.1 – Constatado o inadimplemento
previsto no caput, o CONTRATANTE,
não poderá realizar exclusões e/ou
inclusões, nos termos dos itens 2.2.4 e
2.2.5, retro.
10.5.7 – À CONTRATADA se reserva
no direito de cobrar em Juízo, pela via
executiva ou outra que melhor lhe
aprouver, o valor da mensalidade não
paga pelo COONTRATANTE, a contar
do
respectivo
inadimplemento,
independentemente de notificação ou
interpelação judicial ou extrajudicial.
10.5.8. À CONTRATADA é garantido
ainda, nos casos de inadimplemento
previsto no item 10.5.6, efetivar as
medidas restritivas em nome do
CONTRATANTE,
ou
do
seu
representante legal, junto aos órgãos de
proteção ao crédito, visando assim,
possibilitar o resgate das mensalidades
devidas.
10.5.9 – O fato de o CONTRATANTE
ou seu dependente, durante a vigência
deste contrato, não utilizar qualquer
serviço contratado, em nenhuma
hipótese, o exime do pagamento das
mensalidades, eventualmente vencidas
e/ou vincendas.
10.5.10 - O recebimento pela
CONTRATADA de parcelas em atraso
constituirá
mera
tolerância,
não
implicando em novação contratual ou
transação, bem como o pagamento da
mensalidade referente a um determinado
mês não implica na quitação de débitos
anteriores.
10.5.11 – O CONTRATANTE poderá
solicitar por escrito a CONTRATADA, a
mudança de vencimento do contrato,
originalmente avençado na proposta de
adesão, bastando para tanto, atender,
cumulativamente,
os
seguintes
requisitos: a) Estar adimplente, b)
Protocolar o pedido, até 5 (cinco) dias,
antes do vencimento original e, c)
Efetivar o pagamento da mensalidade na
data do vencimento alterado, acrescido
do valor da diferença, motivado pela
mudança e prorrogação do prazo,
calculado através do sistema de pro rata
die.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA –
REAJUSTE
11 – Nos termos da legislação vigente, o
valor
das
mensalidades
e
coparticipações definidos, respectivamente,
nos itens 10.2, 9.7 e subitens, serão
reajustados em periodicidade anual, de
acordo com a data de assinatura do
contrato, conforme índice máximo
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estabelecido e autorizado pelo Órgão
Regulador.
11.1 – Além do reajuste definido no
caput, e variação das contraprestações
pecuniárias, prevista no item 12.1, infra,
a CONTRATADA poderá, mediante
prévia
demonstração
e
expressa
autorização do Órgão Regulador, aplicar
a revisão técnica, visando assim o
reequilíbrio econômico atuarial do
contrato, tendo como parâmetro a
sinistralidade superior a 75%, aferida
sobre a carteira, no período de 12 meses
consecutivos, anteriores a data base do
contrato, através da seguinte fórmula: R
= S – 1, onde S= Sinistralidade Anual e
Sm = Meta de Sinistralidade expressa no
contrato.
VII) 44 (quarenta e quatro) a 48
(quarenta e oito) anos;
VIII) 49 (quarenta e nove) a 53
(cinquenta e três) anos;
IX) 54 (cinquenta e quatro) a 58
(cinquenta e oito) anos;
X) 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.
12.1 – Havendo alteração na idade de
qualquer dos beneficiários inscritos, que
importe em deslocamento para outra
faixa etária, o valor da contraprestação
pecuniária
será
modificado,
automaticamente, no mês seguinte ao do
aniversário do beneficiário, conforme os
percentuais pré-estabelecidos abaixo:
Disposição
das Faixas
Etárias
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou
mais
11.2 - Caso nova legislação altere os
critérios, até então, estipulados pelo
Órgão Regulador, ou autorize a
incidência do reajuste em período
inferior a 12 meses, tal condição será
aplicada ao presente contrato, conforme
regras vigentes à época.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA –
DISPOSIÇÃO
DAS
FAIXAS
ETÁRIAS
12 - As variações das contraprestações
pecuniárias, em virtude da mudança de
faixa etária do beneficiário, obedecerão,
conforme critérios estabelecidos na RN
63/2003, as seguintes faixas etárias:
I) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
II) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três)
anos;
III) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e
oito) anos;
IV) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e
três) anos;
V) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e
oito) anos;
VI) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e
três) anos;
Percentual
de
Aumento
0,00%
21,76%
33,32%
11,34%
9,78%
17,19%
6,92%
29,94%
30,85%
37,80%
12.2 – A CONTRATADA, para aplicar
os percentuais de variação por faixa
etária, deverá obedecer a seguinte regra:
a) O valor fixado para última faixa etária
não poderá ser superior a seis vezes o
valor da primeira faixa etária, e;
b) A variação acumulada entre a sétima e
a décima faixas não poderá ser superior à
variação acumulada entre a primeira e a
sétima faixas.
12.3 - Os aumentos decorrentes da
mudança de faixa etária, previsto no item
anterior, incidirão no momento em que o
beneficiário completar a idade limite e
sobre o preço da faixa etária anterior,
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sendo que, a referida variação não se
confunde com o reajuste anual, que será
aplicado de forma independente.
judicial ou extrajudicial, quando ocorrer
um dos seguintes motivos:
a) Fraude
comprovada,
nesta
inclusa, dentre outras, omissão de
informações,
pelo
CONTRATANTE, sobre doenças
e lesões pré-existentes ou por
qualquer outro meio, tentar obter
vantagens ilícitas;
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA –
CONDIÇÕES DA PERDA DA
QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
13.1 – A perda da condição de
beneficiário dependente poderá ocorrer
nas seguintes hipóteses:
b) Inadimplência
por
período
superior a 60 (sessenta) dias,
consecutivos ou não, nos últimos
12 (doze) meses de vigência do
contrato, desde que, neste caso, o
beneficiário titular ou o seu
representante
legal
seja
comprovadamente notificado até
o 50º dia de inadimplência.
a) Perda
da
condição
de
dependência, nos termos definido
no subitem 2.2.5.3, retro;
b) Infrações ou fraudes com
objetivos de obter vantagens
ilícitas;
c) Pelo cancelamento do presente
contrato, nos termos avençado
nas alíneas a e b, do item 14.1,
infra.
13.2. A extinção do vínculo do titular
não extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes já inscritos
o direito à manutenção das mesmas
condições contratuais, com a assunção
das obrigações decorrentes.
13.2.1. O disposto no item anterior não
se aplica às hipóteses de rescisão
unilateral do contrato por fraude ou nãopagamento da mensalidade, conforme
estabelecido nas alíneas a e b, do item
14.1, infra.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA –
MOTIVOS PARA SUSPENSÃO E
RESCISÃO DO CONTRATO
14.1 – Sem prejuízo do disposto nos
itens 10.5.7, 10.5.8 e subitem 14.4.1.1,
infra, o contrato ora avençado será
suspenso
ou
rescindido,
independentemente
de
notificação
14.2 - A suspensão ou rescisão do
contrato opera efeitos em relação a todos
os beneficiários inscritos e ativos no
referido instrumento.
14.3 – O Contratante, durante o prazo de
suspensão por inadimplemento, nos
termos da alínea “b”, supra, não poderá
realizar inclusão ou exclusão de
beneficiários, inclusive dependente
recém nascido.
14.4 – Concluso o cancelamento do
presente
contrato,
no
sistema
operacional da CONTRATADA, nos
termos da alínea “b”, supra, o
pagamento
das
mensalidades
pendentes, feito pelo CONTRATANTE,
em nenhuma hipótese, assegura-lhe o
direito a reativação do referido
contrato.
14.4 - Condições
Antecipada e Multa
para
Denúncia
14.4.1 – Ressalvado as condições
previstas nas alíneas do item 14.1, supra,
e o disposto no parágrafo primeiro, infra,
as partes deverão cumprir o prazo
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mínimo de vigência, estipulado no caput,
da clausula quinta.
14.4.1.1
–
O
CONTRATANTE
querendo, antes do término do prazo
fixado na cláusula quinta, poderá
rescindir o presente contrato, mediante
comunicação por escrito a ser
protocolada na sede da CONTRATADA,
com antecedência mínima de 60
(sessenta)
dias, sujeitando-se
ao
pagamento
de
multa
contratual
pecuniária, equivalente a 10% (dez por
cento) do valor das mensalidades
vincendas, até o término do referido
prazo.
14.4.1.2 – Superado o prazo de duração
mínima, previsto na cláusula quinta, o
CONTRATANTE,
desde
que,
regularmente
adimplente,
poderá
denunciar o presente contrato, por
escrito, na sede da CONTRATADA,
com 60 (sessenta) dias de antecedência,
sem a incidência da multa estipulada no
item anterior.
14.4.2 – Havendo a rescisão deste
contrato, o CONTRATANTE deverá
obrigatoriamente, além de informar aos
beneficiários inscritos sobre o referido
cancelamento, devolver os respectivos
cartões de identificação, inclusive de
seus dependentes, se houver.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA –
DISPOSIÇÕES GERAIS
15.1 – Constitui como parte integrante
deste contrato, para todos os fins de
direito, os seguintes documentos:
a) Proposta de adesão assinada pelo
CONTRATANTE, b) Declaração de
Saúde do titular e dependentes,
devidamente preenchida e assinada, c)
Carta de Orientação ao Beneficiário, d)
Guia Médico da Rede Credenciada, e)
Cartão Individual de Identificação, f)
Formulário de Entrevista Qualificada e
Exames Médicos, quando for o caso, g)
Manual de Orientação para Contratação
de Plano de Saúde (MPS), h) Guia de
Leitura Contratual (GLC) e i) Anexo I Definição de Termos Técnicos.
15.2 - A CONTRATADA, nos termos
ajustados no presente contrato, fornecerá
aos beneficiários regularmente inscritos,
o Guia de Leitura Contratual, no ato da
contratação ou inclusão, e o cartão de
identificação, em até 30 (trinta) dias, da
assinatura do contrato.
15.3
–
A
CONTRATADA,
disponibilizará na sua sede, em via
impressa, ou eletronicamente, através do
site: www.plamed.com.br, a versão
atualizada do guia médico, contendo a
relação com os respectivos dados, dos
prestadores e serviços próprios e
credenciados.
15.4 - Na hipótese de utilização do
cartão de identificação, por terceiros, que
não sejam o titular ou dependentes,
regularmente inscritos neste contrato, o
Contratante responderá por todas as
despesas que possam acontecer em face
de utilização indevida do cartão de
identificação, cuja cobrança será
concretizada por meio de fatura
específica.
15.5 - Ocorrendo o extravio, furto ou
roubo, do cartão de identificação, o
Contratante deverá comunicar por
escrito o fato à CONTRATADA, para
que esta proceda ao cancelamento do
mesmo.
15.6 - Os beneficiários com idade igual
ou superior a 60 anos, gestantes,
lactentes, lactantes e crianças até 5 anos,
terão prioridade no atendimento.
15.7 - O contratante reconhece como
dívida líquida, certa e exigível, em favor
da CONTRATADA, quaisquer despesas
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decorrentes de atendimento prestado aos
beneficiários por ele inscritos, quer por
estarem em cumprimento dos períodos
de carência, quer por suspensão do
contrato, ou após a rescisão do referido
instrumento.
15.7.1 – Eventual tolerância ou demora
da CONTRATADA em exigir do
contratante o cumprimento de quaisquer
das
obrigações
previstas
neste
instrumento contratual, não será
considerada
novação,
podendo,
conforme o caso, a qualquer tempo, ser
exigido seu regular cumprimento.
15.8 - O CONTRATANTE autoriza a
CONTRATADA a prestar todas as
informações solicitadas pelos órgãos de
fiscalização da assistência à saúde,
relativas ao fiel cumprimento deste
contrato.
15.9 - O CONTRATANTE obriga-se a
fornecer à CONTRATADA, declarações
de vinculo legal de seus beneficiários ao
contrato, para fins de instrução de
processos administrativos junto a órgãos
públicos.
15.10 – Observado o disposto no
subitem 2.2.5.1, supra, e item 13.1,
supra,
desde
que,
devidamente
comprovado, o CONTRATANTE, na
vigência deste contrato, não poderá
solicitar
a
exclusão
total
dos
beneficiários, nele inscritos.
15.11 – O presente contrato obriga as
parte por si, seus herdeiros e sucessores.
15.12 – Toda e qualquer modificação das
condições aqui pactuadas, somente serão
admitidas mediante termo aditivo, que,
após subscrito pelas partes, passará a
fazer parte integrante deste contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – DO
REGISTRO
16.1 – O presente contrato com todas as
suas cláusulas e estipulações, encontrase registrado no cartório de Títulos e
Documentos da Comerca de Aracaju, no
Estado
de
Sergipe,
e
o
CONTRATANTE
declara
ter
conhecimento do seu teor, pelo efetivo
recebimento de cópia do mesmo e todos
os seus anexos.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA –
ELEIÇÃO DE FORO
17.1 - As partes elegem o foro do
domicilio do CONTRATANTE, para
resolver quaisquer questões relativas ao
presente contrato, renunciando a
qualquer outro, por mais privilegiado
que seja.
ANEXO
DEFINIÇÃO DE
TÉCNICOS
I
TERMOS
I) Acidente pessoal - É evento
exclusivo, com data caracterizada,
diretamente
externo,
súbito,
imprevisível, involuntário, violento e
causador de lesão física que, por si só e
independente de toda e qualquer outra
causa, torne necessário o tratamento
médico.
II) Abrangência Geográfica - Trata-se
das localidades onde os beneficiários
ativos no contrato terão atendimentos,
conforme plano contratado.
III) ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar - Autarquia sob o regime
especial, vinculada ao Ministério da
Saúde, com competência nacional, para
atuar como órgão de regulação,
normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde.
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IV) Agravo - É o acréscimo no valor da
mensalidade do plano de assistência à
saúde, oferecido ao beneficiário como
alternativa à adoção de cláusula de
Cobertura Parcial Temporária para
doenças ou lesões preexistentes.
V) Ambulatório - Local onde se
realizam atendimentos de curativos,
pequenas cirurgias, primeiros socorros
ou outros procedimentos, que não exijam
uma estrutura médica mais complexa
para o atendimento dos beneficiários.
VI) Cálculo Atuarial - È o cálculo
efetuado com base na análise de
informações sobre a freqüência de
utilização, tipo de usuário, tipo de
procedimento, área de abrangência, com
vistas à manutenção da saúde financeira
do plano e cálculo de contribuições.
VII) Carência - É o prazo ininterrupto
durante o qual os beneficiários não têm
direito às coberturas contratadas, que
vigerá a partir da sua inclusão no plano.
VIII)
Cartão
Individual
de
Identificação - É a cédula onde se
determina a identidade do beneficiário e
também o comprovante de sua inscrição
no plano de saúde.
IX) CID - È a Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde.
X) Coberturas - È a assistência a saúde,
conforme segmentação contratada, que o
beneficiário tem direito.
XI) Cobertura Parcial Temporária Aquela que admite pelo prazo máximo
de 24 (vinte e quatro) meses, a
suspensão da cobertura de eventos
cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade,
relacionados às doenças e lesões
preexistentes.
XII) Consulta - Consiste no ato
realizado pelo médico, que avalia as
condições clínicas do beneficiário.
XIII) Declaração de Saúde Formulário, elaborado pela operadora
para registro de informações sobre as
doenças ou lesões de que o beneficiário
seja portador ou sofredor, e das quais
tenha conhecimento, no momento da
contratação, com relação a si e a todos os
dependentes integrantes de seu contrato.
XIV) Doenças ou Lesões Preexistentes
(DLP) - Aquelas que o beneficiário, ou
seu responsável, tenha conhecimento no
momento da assinatura do contrato.
XV) Emergência - Situação que importe
em risco de morte imediato ou de lesões
irreparáveis
para
o
paciente,
caracterizado em declaração do médico
assistente.
XVI) Evento - È o conjunto de
ocorrências ou serviços de assistência
médica, cobertos por este contrato, sendo
que, este se inicia com a comprovação
médica da ocorrência do dano e termina
com a alta médica concedida ao
paciente, inclusive quando efetivada a
pedido deste.
XVII) Exames - São os procedimentos
complementares solicitados pelo médico,
que possibilitam uma investigação
diagnóstica, para melhor avaliar as
condições clínicas do beneficiário.
XVIII) Empresa Contratada –
Operadora regularmente registrada na
ANS, responsável pela prestação dos
serviços de Assistência médica e
hospitalar,
conforme
segmentação
contratada.
XIX) Internação Hospitalar - È o
atendimento adstrito aos serviços
realizados em hospitais, não incluindo
atendimentos ambulatoriais para fins de
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diagnóstico, terapia ou remoção, mesmo
que complementares a uma internação.
XX) Órteses - Acessório usado em atos
cirúrgicos e que não substitui parcial ou
totalmente nenhum órgão ou membro,
podendo, ou não, ser retirado
posteriormente.
XXI) Procedimentos Exclusos - São
todos os serviços e eventos não previstos
no ROL de Procedimentos, editados pela
ANS, bem como aqueles exclusos no
contrato.
XXII)
Procedimentos
Médicos
Ambulatoriais - São aqueles executados
no máximo com anestesia local, que não
exijam a presença de médico anestesista
e que não ultrapassem o máximo de 12
(doze) horas entre o início do
procedimento e a alta do paciente.
XXXVII) Rol de Procedimentos Relação básica dos procedimentos
cobertos,
conforme
segmentação
contratada, nos termos da RN 211/2010,
editada pela ANS.
XXXVIII) Tabela de Referência - É a
tabela de preços dos serviços médicos,
diagnóstico, terapia e hospitalares, que
será aplicada às hipóteses em que seja
necessária a aferição de preços, para fins
de reembolso, previstos no contrato.
XXIX) Urgência - São os casos
decorrentes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional,
caracterizados de declaração do médico
assistente.
XXIII) Procedimentos de Alta
Complexidade - São aqueles definidos e
listados no anexo I da RN 211/2010,
pela AGENCIA NACIONAL DE
SAÚDE.
XXIV) Próteses - È a peça artificial
empregada em atos cirúrgicos, em
substituição parcial ou total de um órgão
ou membro, reproduzindo sua forma
e/ou sua função.
XXV) Rede Credenciada - Diz respeito
à relação dos prestadores contratados,
credenciados ou referenciados pela
operadora, colocados a disposição dos
beneficiários para efeito de atendimento,
conforme plano contratado.
XXVI) Rede Própria - É a rede de
serviços
médico-hospitalares
de
propriedade
da
CONTRATADA,
colocados a disposição dos beneficiários
para efeito de atendimento, conforme o
plano contratado.
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