Pé Diabético OK - DAB

Pé Diabético no Contexto da
Neuropatia Diabética e
Doença Arterial Periférica
Definição - Pé Diabético
• Infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos
associados a anormalidades neurológicas e vários graus de doença
arterial periférica nos membros inferiores
• Pé – estrutura do tornozelo ou abaixo dele
• Lesão no pé – bolha, erosão, pequeno corte ou úlcera no pé
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético.
Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convênio
com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
Epidemiologia
•
40-60% de todas as amputações não-traumáticas (MMII) são realizadas entre
pacientes diabéticos
•
85% das amputações são precedidas de úlceras
•
Quatro entre cinco úlceras são precipitadas por traumas externos
•
Prevalência das úlceras: 4 a 10%
•
Incidência anual: 2%
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé
Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de
Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
Neuropatia Diabética
• 50% - DM > 60 anos: ND presente
• 5-10% - Pré DM apresentam ND
• 39% - ND sem tratamento
• 25% - Pacientes com DM podem apresentar algum problema nos pés
durante a vida (lifetime incidence)
Singh N, Armstrong D, Lipsky B, JAMA 12; 293 No2, 2005. Abbot C, Carrington A, Ashe H, Bath S,
Every LC et al. Diabet Med 19: 377-384, 2002
DPP Group. Diabetes Care 24:1148-53, 2001
DPP Group Diabetes care 31:464-469,2008
Doença Arterial Periférica
50% DAP assintomática ou sintomas atípicos
- 20% claudicação presente
- 25% DAP sem claudicação (UKPDS, 1998)
DAP e DM: maior risco com idade, duração do DM, e presença de ND
Causa comum de amputações: DM e Não-DM
Murabito JM et al. Intermittent claudication: a risk profile from the
Framingham Study. Circulation 96;44-49, 1997. Hiatt WF. Medical treatment
of PAD and claudication. N Engl J Med 344:1608-1621, 2001. Criqui MH. PAD:
epidemiological aspects. Vascular Medicina 6 (Suppl 1): 3-7, 2001.
Via da Ulceração
Fator Permissivo Essencial
Biomecânica
Neuropatia
Diabética
Trauma
Deformidades
Úlcera, Amputação:
Pé Diabético
Doença Arterial
Periférica
(fator evolutivo)
Pedrosa HC, Boulton AJM. Em: Vilar, L (ed), Endocrinologia Clínica, 2009
Infecção
(fator complicador)
Deformidades: dedos em garra,
proeminência de metatatarsos,
calo, úlcera, infecção, osteomielite
= amputação
Dedo em
garra
úlcera
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé
Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de
Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
34% Neuroisquemia
10% Isquemia
55% Neuropatia
90% = ND Presente
Consenso Internacional, Versão Brasileira, 2001. Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991.
Úlceras Neuropáticas e (neuro) Isquêmicas
Características Clínicas
Neuropática
Isquêmicas
Indolor
Frequemtemente plantares
(ante pé – cabeças de metatarsos)
Calosidades presentes
Pele seca, rachaduras, fissuras
Veias dorsais dilatadas (shunts)
Hiperemia
Pulsos presentes - amplos
Deformidades
Pé quente
Sensibilidades alteradas
Reflexos diminuídos ou ausentes
Dolorosas ou indolores
Frequentemente em dedos ou
aspectos laterais – mediais dos pés
Pele cianótica
Unhas atrofiadas e micóticas
Margens irregulares
Necrose seca
Calos ausentes ou infrequentes
Palidez à elevação
Pulsos diminuídos ou ausentes
Snsibilidades preservadas
Veias colabadas
Epidemiologia – Fatores de risco
• Úlcera e ou amputação prévia
• Neuropatia sensitivo-motora
• Trauma (calçado inadequado, caminhar descalço, quedas, acidentes,
objetos no interior dos calçados)
• Biomecânica (LMA, proeminência ósseas, deformidades, calos,
osteoartropatia)
• Doença arterial periférica
• Condição sócio-econômica
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé
Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de
Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
Por quê fazer screening ?
DM – causa de amputação não-traumática (40-70%)
Risco de amputação: 10-15% e 10-30 X maior do que em Não-DM
15% das amputações: 1º ano de diagnóstico de DM
Intervenção e tratamento precoce podem reduzir a incidência de amputação
Mortalidade pós-amputação - aumento: 13-40% - 1º ano
40-80% - 5º ano
Mortalidade intra-operatória: 14-20%
Consenso Internacional sobre Pé Diabético, Versão brasileira. Pedrosa HC, Andrade A. Trads. SES-DF, 2001.
Resende KF et al. Predisposing factors for amputation of lower extremities in diabetic patients
with foot ulceration in the state of Sergipe. J Vasc Brás 2006; 5 (2): 123-30
Spiechler ER et al. Capture-Recapture method to estimate lower extremity amputation rates in Rio de Janeiro,
Brazil.
Rev Panam Salud Publica, 2001, 10(5): 334-340
Como diagnosticar?
Remoção obrigatória dos calçados
Exame dos pés
Deformidades
Neuropáticas +
Pressão Anormal
Valgismo: não
Característico
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético.
Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convênio
com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
Testes neurológicos das
sensibilidades
Temperatura (frio)
Cabo do diapasão 128 Hz,
Tubos frios/quentes
Dor
Pino, palito
Vibração
Diapasão - 128 Hz
Protetora plantar
Monofilamento - 10g
Reflexo
Martelo
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
VPT
Vibração
Dor
Bioestesiômetro
Novo Bio
Temperatura
Reflexos
Rastreamento
Instrumento
10 g monofilamento*
•Monofilamento brasileiro
• Uso pelo Programa de Hanseníase
Kumar S, Boulton AJM et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991
Pedrosa HC et al. Diabetes Monitor International, 2004
Monofilamento: áreas de testes*
Áreas - 4 áreas plantares:
Sensibilidade:
90- 100%
Especificidade:
60% - 1 área
80% - 4 áreas
* Força Tarefa ADA-AACE 2008;
Diretrizes: SBD 2009, ALAD 2010
Kummar S et al (1991) Rith-Najarian SJ et al (1992), Armstrong D et al (1998),
International Consensus, (1999), Pham H et al (2000), Young MJ et al (2000).
Força Tarefa ADA-AACE
Diretrizes SBD, ALAD
SP - Sensibilidade Protetora
Monofilamento
alterado
Monofilamento 10 g + 1 teste:
Vibração
1
ou
mais
Dor
Reflexos
LSVB (SE disponível)
+
testes anormais = PSP*
* Perda da Sensibilidade Protetora
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
Diretrizes SBD, 2009. Diretrizes ALAD, 1010. ADA Recommendations, 2010.
Ficha de Rastreamento*
História prévia:
•
Úlcera, amputação, morar sozinho,
educação terapêutica prévia,
acesso ao sistema de saúde
Calçados
•
Adequados
•
Inadequados
Exame clínico:
•
Pele (rachaduras, cianose, rubor,
pêlos)
•
Unhas
•
Deformidades
•
Sinal da prece
•
Úlcera ativa
Ação recomendada
* Consenso Internacional, 2001
Pressão plantar:
• Calosidades
• Sinal da prece
Teste neurológico:
• Monofilamento 10g + 01 teste de
sensibilidade (dolorosa, vibratória,
reflexos)
•
Perda da sensibilidade protetora:
dois testes alterados sensibilidade
Risco neuropático presente:
• Perda da sensibilidade protetora
DAP - pulsos:
• Tibial posterior
• Pedioso
Referência
Cartão do Pé
Áreas de teste – Consenso Internacional
Qualquer área insensível ao monofilamento 10g indica
sensibilidade protetora plantar alterada
Pedrosa HC, Mendes V, Sena FV, Saigg MA et al. Proceedings EASD-Diabetic Foot Meeting, Crieff,
UK, 2001
Como prevenir ?
Cuidados regulares
•
Inspeção diária dos pés
•
Não usar agentes químicos ou
emplastros
•
Pedir ajuda na impossibilidade
do auto-exame
•
Lavar os pés diariamente com
água morna, enxugar bem
especialmente entre os dedos
Usar hidratantes ou óleo vegetal
(evitando as áreas entre os
dedos)
•
Cortar as unhas em linha reta
•
Pedir exame anual dos pés
•
Comunicar quaisquer alterações
à equipe de saúde (bolhas,
arranhaduras, traumas)
•
•
•
Trocar as meias todos os dias e
não usar as com costuras
internas ou externas
Evitar auto-cuidados e andar
descalço
* Consenso Internacional, 2001
Classificação do Risco e Referência
Risco
Definição
Tratamento
recomendações
Seguimento
PSP ausente
Educação, calçados apropriados
Anual (generalista ou
especialista)
PSP + DEFORMIDADES
Calçados apropriados, Cirurgia
se indicado
Cada 3-6
meses
Cada 2-3 meses
(especialista)
Cada 1-2 meses
(especialista)
0
1
2
PSD + DAP
Calçados apropriados, Consulta
à Vascular
3
Úlcera,
Amputação
Prévia
Como em 1,
Combinar seguimento com
Vascular
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
ADA Recommendations, 2010.
Diretrizes SBD, 2009. ALAD, 2010.
Organização do cuidado
•
•
Estabelecer: sistema de referência e contra referência
Integração com a Atenção Básica
Risco 1 - 3
Risco 0
Centro de Saúde
Programa Saúde da Família
Hospital - Equipe especializada:
Ambulatório de Pé
Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic foot in South America:
progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot Project.
•Int Diabetes Monitor 2004; 16 (4): 17-24
Mensagens Finais
• Remoção dos calçados: exame pelos profissionais
(médicos, enfermeiros)
• Estímulo do auto-exame: pelos pacientes
Redução de risco subsequente de
úlceras = 58%
Fonte: Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Ann Inter Med 1993, 119:36-41
Realização
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA
COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES
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