Atualização terapêutica

Atualização terapêutica
O objetivo desta seção é trazer ao leitor, de maneira crítica e prática, uma análise das opções terapêuticas disponíveis e dos mais
recentes avanços terapêuticos em determinado campo. As atualizações serão elaboradas por especialistas nas diversas áreas da
saúde que terão a oportunidade de compartilhar com o leitor sua experiência aliada às melhores evidências científicas.
Marcia Regina Pinho Makdisse
Editora da seção
Pé diabético: tratamento
ortopédico interativo
Fábio Batista*
* Doutor; Médico-assistente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal
de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.
O pé diabético, principal causa de amputação do membro inferior (risco de 15 a 40 vezes maior), mais do que
uma complicação do diabetes, deve ser considerado uma
situação clínica bastante complexa, que pode acometer
os pés e tornozelos de indivíduos portadores de diabetes mellitus. Pode reunir características clínicas variadas,
tais como alterações da sensibilidade dos pés, presença
de feridas complexas, deformidades, limitação da mobilidade articular, infecções e amputações, entre outras.
A abordagem deve ser especializada e contemplar um
modelo de atenção integral (educação, qualificação do
risco, investigação adequada, tratamento apropriado
das feridas, cirurgia especializada, aparelhamento correto e reabilitação global), objetivando a prevenção e a
restauração funcional da extremidade(1).
Dados epidemiológicos demonstram que o pé diabético é responsável pela principal causa de internação
do portador de diabetes. A Organização Mundial de
Saúde (OMS) reconhece que a saúde pública se depara
com um sério problema em relação ao diabetes. A previsão para o ano de 2025 é de mais de 350 milhões de
portadores da doença. Destes, pelo menos 25% terão
algum tipo de comprometimento significativo nos pés.
Atualmente, estima-se que ocorram, mundialmente,
duas amputações por minuto à custa do pé diabético,
sendo que 85% dessas são precedidas por úlceras(1-2).
A tendência atual, em virtude da abordagem e resultados mais eficientes, vem apontando para a neces-
sidade da inserção de todos os pacientes portadores de
diabetes em centros integrados por multiprofissionais
capacitados no manejo especializado do pé diabético.
Estatisticamente, vale a pena ressaltar que 50% dos
portadores de diabetes desconhecem que têm esse
diagnóstico. Portanto, é de suma importância a busca
desses pacientes, que desconhecem totalmente serem
portadores da complicação, por meio de avaliação por
profissionais especializados. Aqueles que já conhecem
o diagnóstico devem ser categorizados em grupos de
risco. Existem pacientes que apresentam um cenário
podal de forma mais branda, no qual a sensibilidade
ainda está intacta, o estado vascular está preservado e
as deformidades não são tão intensas. Em contra partida, a identificação de cenários mais complexos, como
um pé acometido por ausência total da sensibilidade,
deformidades ósteo-articulares marcantes, antecedentes de úlceras ou amputação, artropatia de Charcot,
ou mesmo o comprometimento circulatório periférico,
levam o paciente a um pé de risco máximo, tendo a extremidade ameaçada caso não seja manejado de forma
integral e adequada(3-4).
Conceitos importantes:
mal perfurante plantar
Mal perfurante plantar é uma complicação podal caracterizada por uma úlcera profunda e crônica, gerada
em decorrência da alteração da sensibilidade ou perda
da sensibilidade protetora dos pés (neuropatia periférica) associada ao trauma repetitivo. Isso leva a uma
ruptura dos tecidos moles e à formação de uma lesão
característica que pode ou não ter comunicação com a
cavidade ósteo-articular. O risco de desenvolvimento
de úlcera no pé diabético em alguma época da vida é
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de 15%, e uma em cada cinco úlceras é resultado de
falhas de atendimento. O manejo deve ser especializado, feito por uma equipe multidisciplinar treinada, com
cirurgião de tornozelo e pé familiarizado com o contexto de prevenção e tratamento do pé diabético, endocrinologistas, nutricionistas, enfermeiras e educadores
em diabetes que visem não apenas ao manejo do mal
perfurante plantar, mas ao equilíbrio total das condições clínicas coadjuvantes encontradas no indivíduo
portador de diabetes(2).
Artropatia de Charcot
A artropatia de Charcot é considerada uma complicação bastante grave no portador de diabetes. Os típicos
pacientes portadores da artropatia de Charcot são indivíduos que se apresentam com diabetes de longa duração, sobrepeso, pés insensíveis, entre a quinta e a sétima
décadas de vida e que, comumente, demonstram deformidades graves e tentativas desorganizadas de remodelação óssea, associadas ou não a úlceras ou infecções
(risco elevado de ablação da extremidade). Segundo a
nossa recomendação, que condiz com a recomendação
de grandes centros mundiais especializados no tratamento do pé diabético, na eventual hipótese de artropatia de Charcot, o paciente deve ser encaminhado a
um profissional especializado, sem demora, para que o
tratamento efetivo seja instituído de forma integral e
adequada(3,5).
Tratamento
Academicamente, os pés diabéticos são divididos em
neuropáticos, angiopáticos e mistos predominantemente neuropáticos ou predominantemente angiopáticos. Os pés neuropáticos correspondem a 65 a 80%
dos casos. Assim, a estratégia terapêutica ortopédica é
apoiada em cinco grandes grupos conforme suas características clínicas sindrômicas: pé diabético com ferida,
pé diabético sem ferida, pé de Charcot, pé diabético
séptico e condições especiais (amputados parciais com
deformidade de coto e úlcera, fraturas do pé e tornozelo de diabéticos, indivíduos em estágio final de doença
renal, transplantados, extremidades angiopáticas não
revascularizáveis e não passíveis de intervenção endovascular associadas a úlcera, deformidade e pobre qualidade funcional entre outras).
Pé diabético com ferida: os cuidados locais, de
forma bastante sucinta, requerem o manejo da lesão
com o desbridamento dos tecidos desvitalizados, o
tratamento avançado de meio úmido da ferida, por
meio de soluções de cobertura (curativos primários)
que interajam com a personalidade da ferida em cada
momento de seu estágio evolutivo cicatricial (conceieinstein: Educ Contin Saúde. 2009;7(2 Pt 2): 97-100
to TIME: tipo de tecido, infecção/exsudato, umidade,
e perilesão), instrumentos ortésicos que facilitem a
descarga da lesão e que não permitam que o portador
do mal perfurante plantar pise literalmente na ferida
(gesso de contato total, órteses bivalvadas sob molde,
sandálias de cicatrização) e, eventualmente, a cirurgia
especializada reconstrutiva ou profilática que deve ser
feita, com o intuito de proporcionar o fechamento de
uma lesão complicada com infecção profunda, ou com
o intuito de proporcionar que a lesão crônica, uma vez
cicatrizada, não volte a ocorrer, melhorando substancialmente a biomecânica da marcha, a distribuição da
pressão plantar e a qualidade de vida dos pacientes
(Figura 1). Considerar biópsia óssea das lesões crônicas profundas e que não evoluem para a cicatrização, bem como biópsia das lesões de partes moles com
apresentação clínica incomum e que também não evoluem para cicatrização, apesar do controle de todas as
variáveis clínicas(2,4).
Pé diabético sem ferida: esse cenário talvez concentre o maior número de equívocos identificados no manejo do pé diabético, já que inúmeras vezes nos deparamos com pés não funcionais sendo orientados a programas fisioterápicos ou ao uso de palmilhas e calçados
ditos para diabéticos.
O pé diabético sem ferida precisa ser minuciosamente investigado e avaliado, buscando-se correlacionar os
achados clínicos típicos desse contexto a outras condições biomecânicas, sejam elas do aparelho locomotor
apendicular ou axial, que possam influenciar nas alterações funcionais precursoras de novas lesões, no aumento do gasto energético e nos prejuízos com a qualidade
da marcha. Assim, após a categorização apropriada do
risco, para os pés sem ferida e funcionais, fica sugerido
pelo médico assistente o uso de órteses e calçados apropriados, sendo que em alguns casos, há necessidade do
aparelhamento individualizado e ajustado. Para os pés
não funcionais, a cirurgia do pé, nas mãos de profissionais treinados para isso, passa a ser a opção conservadora e mais adequada, visando à restauração funcional,
à diminuição da recorrência de lesões, à diminuição dos
índices de amputação e à possibilidade do melhor aparelhamento ortésico possível (Figura 2)(1-2,4).
Artropatia de Charcot: o tratamento deve ser individualizado e pode reunir técnicas conservadoras, seja
por meio de ortetização apropriada, controle metabólico do diabetes, uso de neuro-imunomoduladores e
bifosfonatos sistêmicos, ao manejo cirúrgico oportuno
e especializado por meio de reconstrução ou realinhamento articular, utilizando-se placas e parafusos, hastes intramedulares ou fixadores externos. O período
pós-operatório é bastante criterioso, frequentemente utilizando-se gesso de contato total e órteses tipo
Clam Shell, e exige do paciente, dos familiares e do
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Figura 2. Reconstrução cirúrgica em pé neuropático não funcional
Figura 1. Tratamento cirúrgico em úlcera crônica complicada com osteomielite
crônica em pé de Charcot
cirurgião grande cumplicidade, disciplina e interatividade. O objetivo ao final do manejo é a obtenção
de um pé plantígrado, estável, funcional, livre de lesões e que possa ser aparelhado, sob molde, de forma
satisfatória(2,4-5).
Pé diabético séptico: a infecção no pé diabético
deve ser considerada uma situação de urgência ou mesmo de emergência. O manejo intra-hospitalar muitas
vezes se faz necessário. O ponto crucial no tratamento
deve ser o desbridamento cirúrgico agressivo de tecidos desvitalizados. A tomada de material profundo
para cultivo, administração de antibioticoterapia de
amplo espectro (empírico inicialmente e, posteriormente, ajustado à cultura e antibiograma), eventual
técnica coadjuvante no processo de cicatrização (evidência clínica e científica comprovada para esse cenário) que acelere a formação do tecido de granulação,
proporcionando, com mais rapidez, a cobertura de
tecidos nobres sem que eles se desvitalizem, além de
serem um bom suporte clínico, frequentemente complementam a ação terapêutica(2,6).
Condições especiais: nesse contexto, várias combinações de procedimentos se fazem necessários. Desde
o rebalanceamento miotendíneo de cotos de amputação parcial não fisiológicos e não anatômicos, passan-
Figura 3. Tratamento cirúrgico minimamente invasivo em paciente de alto risco
(diabético, transplantado, pés neuro-angiopáticos e tabagista) portador de lesão
plantar pré-ulcerativa do antepé
do por cirurgias percutâneas e minimamente invasivas
para indivíduos considerados de alto risco (Figura 3),
osteossíntese rígida e pós-operatório diferenciado nas
fraturas do diabético, manejo orto-protésico repleto
de detalhamento técnico-científico, sempre prescrito e
monitorado pelo médico assistente e, eventualmente,
em situações especiais, amputação primária dita fisiológica com coto anatômico-funcional, além da inserção
do indivíduo em um programa de reabilitação global
para o diabético(2,4).
Considerações finais
Um verdadeiro “Programa de prevenção e tratamento
do pé diabético” não se restringe à troca de curativos,
ao corte adequado das unhas e à sugestão do uso de
calçados, tampouco é contemplado por opções terapêuticas isoladas e ditas milagrosas.
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Obrigatoriamente, deve ser um programa extremamente abrangente e complexo, e que envolva uma
equipe efetivamente treinada, integrada e literalmente
comprometida com a saúde e qualidade de vida do indivíduo e da sociedade.
Referências
1. Batista F, Pinzur MS. Disease knowledge in patients attending a diabetic foot
clinic. Foot & Ankle Int. 2005;26(1):38-41.
einstein: Educ Contin Saúde. 2009;7(2 Pt 2): 97-100
2. Richardson EG. Pé Diabético. In: Crenshaw AH, Daugherty K, editors. Cirurgia
ortopédica de Campbell. 10 ed. São Paulo: Manole; 2006. p. 4111-27. 3. Batista F. Pie de Charcot. In: Martinez-Jesus F, editor. Pie diabético: atención
integral. 3 ed. Veracruz: McGraw-Hill; In press 2009.
4. Batista F, Magalhães AAC, Nery C, Monteiro AC, Kobata S. Cirurgia profilática
no pé diabético. Tobillo y Pie. 2008;1(1):16-9.
5. Pinzur MS, Sostak J. Surgical stabilization of nonplantigrade Charcot
arthropathy of the midfoot. Am J Orthop. 2007;36(7):361-5.
6. Boykin JV. Wound environment: future trends in clinical wound healing.
Symposium on advanced wound care and medical research forum on wound
repair. Main Conference Syllabus. 2006; C16.